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TIVA EN CIRUGIA DE TUMOR CAROTDEO

RESUMEN Mujer de 18 aos operada en Junio 2011 por el Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital XXXXXXX, por una tumoracin cervical izquierda. La tomografa en fase angiogrfica mostro un tumor estadio Shamblin III en bifurcacin carotidea

(infiltracin de pared arterial y nervios craneales). Programada para exceresis de Gloms Carotideo, con anestesia infusin de Remifentanil; se general intravenosa con Propofol modo TCI e

monitoriza profundidad anestsica continua (ndice

Biespectral). Por antecedentes de secuelas neurolgicas postquirrgicas de este estadio, se elige TIVA con Propofol por su propiedades de proteccin cerebral (disminucin de flujo sanguneo cerebral, ndice metablico cerebral y consumo de oxigeno). En el transoperatorio se lacera nervios craneales y Cartida Comn, se clampa la arteria durante 5 horas con liberacin intermitente del cabo distal para evidenciar circulacin cerebral colateral; se coloca bypass con injerto de safena externa y exceresis final de tumor. Paciente hemodinmicamente estable con despertar Ramsey 2 luego de 11 horas de anestesia. (Palabras claves: Gloms, TIVA, ndice Biespectral

Seudonimo: POISON

INTRODUCCIN Los tumores del cuerpo carotideo (Gloms carotideo) son neoplasias raras originadas de los rganos quimiorreceptores localizados en la adventicia de la bifurcacin de la arteria cartida, son observados en pacientes que habitan en altitudes elevadas o sometidos a hipoxia crnica.3 Se presentan entre la quinta y sexta dcadas de la vida, tanto en hombres como en mujeres con la misma frecuencia. Hasta 1990, menos de mil casos haban sido reportados en la literatura mundial y su incidencia ha sido estimada en 1 de cada 30,000 personas. Su presentacin clnica es como masa asintomtica en la cara lateral del cuello. Cuando son de gran tamao, pueden causar sintomatologa por efecto de compresin; su tratamiento es quirurgico.4,5 El uso de agentes anestsicos intravenosos como el Propofol con efecto protector cerebral y el uso de equipos de monitoreo de profundidad anestsica (ndice biespectral) y el control de perfusin cerebral (saturacin venosa mixta) durante el acto quirrgico han favorecido una disminucin en su morbimortalidad. Los estudios de imgenes definen las caractersticas de estos tumores y compromiso vascular, que permiten preveer alteraciones en el hemodinamia cerebral y planificar el manejo anestesico.6,7

REPORTE DEL CASO Mujer de 18 aos, con antecedente de anemia moderada, ASA II, evaluada por el Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital XXXX. Al examen fsico tumoracin cervical izquierdo 9 x 8 cm. El AngioTEC cervical, evidencia un tumor ubicado a nivel de la bifurcacin carotidea izquierda, provocando efecto de masa y desplazando las arterias cartida externa e interna. El estudio de catecolaminas urinarias, cortisol y pruebas tiroideas para descartar tumor funcionante, fueron normales. Paciente ingresa a quirfano, se procede a monitorizar pulsooximetra, presin arterial invasiva y no

invasiva, electrocardiografa, sensor BIS. Se canaliza va perifrica y se administra pre medicacin: Midazolam 0.04mg/kg, Atropina 0.02 mg/kg, Dexametasona 0.02 mg/kg, Ranitidina 50 mg. Se programa la bomba de infusin Diprifusor Modelo Graseby con edad 18 y Peso 40 kg ,diana objetivo de induccin: 4 mcg/ml. Bomba de infusin volumtrica, modelo Alaris para Remifentanil 0.25 mcg/kg/min, rocuronio (RMND) 0,6 mg/kg. Luego se coloca va Central en Vena Femoral, y va perifrica con Abocat N 16, adems de sonda uretral Foley. A 3.30 hs de ciruga se lacera la cartida comn , momento en que se clampa y se solicita la presencia de cirujano vascular que acude 1 hora despus, procediendo la reparacin quirrgica y colocacin de injerto, donde se restablece la circulacin carotidea izquierda a las 17:30 hs (05 hs despus) . Se culmina la ciruga a las 19:05 hs, con un periodo anestsico de 11 hs. Se extuba paciente, responde a rdenes verbales, Ramsey 2, BIS 75. DISCUSIN 1. El monitoreo con ndice biespectral permiti administrar dosis adecuadas para mantener una profundidad anestsica ptima, as como no sobredosificar. 2. El monitoreo de presin arterial invasiva permiti manejar la PAM para asegurar el flujo sanguneo cerebral y mantener el mecanismo de autorregulacin. 3. Por la zona operatoria se presento eventos de bradicardia severa que fue restablecida con cese de manipulacin mas anticolinrgicos. 4. Las perdidas sanguneas fueron repuestas con balance estricto que permiti mantener la hemodinamia estable. 5. El transoperatorio fue con diana de Propofol 2.5- 2.8 ug/ml y Remifentanil 0.3- 0.4 ug/kg/min, las cuales dependieron de los diferentes estmulos quirrgicos. 6. El tiempo decremental en la bomba de infusin era de 25 min. Sin embargo la paciente despert a los 15 min con una concentracin sitio efecto de 1.8 ug/ml.

7. El Propofol total: 2,122 mg. y Remifentanilo total: 6.22 mg. 8. La anestesia con Propofol y Remifentanil con monitoreo de profundidad anestsica y bombas de infusin sitio efecto permiti optimizar los anestsicos intravenosos.

CONCLUSIONES 1. La Anestesia Total Endovenosa con Propofol en modo TCI e infusin de Remifentanil resulta ser una tcnica segura, de fcil manejo, que brinda estabilidad hemodinmica durante el transoperatorio. 2. El despertar se mostr rpida, predecible y agradable al paciente. 3. El monitoreo continuo del BIS permiti el manejo del nivel de profundidad anestsica con ajuste preciso de las concentraciones sitio efecto del Propofol. 4. El conocimiento e importancia del Shamblin (estadio III) para el planeamiento del manejo anestsico y quirrgico. 5. El consumo de Propofol y Remifentanilo fueron resultados de un uso racional acorde a las variables hemodinmicas y del BIS.

RECOMENDACIONES
1. Acto quirrgico de la patologa con manejo multidisciplinario. 2.

Paciente con evaluacin pre quirrgica de polgono de Willis funcional, para asegurar buena circulacin colateral.

3.

Monitoreo neurosensorial, monitoreo de saturacin venosa de yugular y monitoreo presin arterial invasiva.

4. Iniciar el acto quirrgico con profesional entrenado en ciruga vascular. 5. Monitorizacin contina y personalizada del paciente para preveer y responder a

eventos crticos.

AGRADECMIENTOS A Dios por su bondad infinita. A la paciente por permitirnos conocer e ilustrarnos de su patologa. Al personal del Centro Quirrgico por su compromiso y entrega BIBLIOGRAFIA 1. Iafrati M, ODonnell T. Adjuvant techniques for the management of large carotid body tumors. A case report and review. Cardiovasc Surg 1999; 7: 139-45. 2. Mitchell R, Richardson J, Lambert G. Characteristics, surgical management, and outcome in 17 carotid body tumors. Am Surg 1996;62: 1034 7. 3. Pellitteri P, Rinaldo A, Myssiorek D, Jackson C, Bradley P, Devaney K, et al. Paragangliomas of the head and neck. Oral Oncol 2004; 40: 56375. 4. Myssiorek D. Head and neck paragangliomas: An overview. Otolaryngol Clin North Am 2001; 34: 829-36. 5. Maxwell J, Jones S, Wilson E, et al. Carotid body tumor excisions:adverse outcomes of adding carotid endarterectomy. J Am Coll Surg 2004; 198: 36-41. 6. Cheng H, Chu C, Lu C, Wang P, et al. Color Doppler Sonography of the Neck in a patient with Bilateral Carotid Body Tumors. J Med Ultrasound 2009;17(2):114-9. 7. Patetsios P, Gable D, Garrett W, Lamont J, et al. Management of carotid body paragangliomas and review of a 30-year experience.Ann Vasc Surg 2002; 16:3318. 8. Martinez Aguilar E, March-Garca J, Haro-Miralles J, Flrez-Gonzlez A, Acn F. Paraganglioma carotdeo familiar. Angiologa 2008; 60 (2): 127-133. 9. Dongyang M, Lanzhong L, Hong Y, Yongjie H, Tong J, Xiacheng L, et al. A retrospective study in management of carotid body tumour. July 2009 461-5. 10. Soto S, Valds F, Krmer A, Marin L, Bergoeing M, et al. Tumor del cuerpo carotdeo: Apropsito de 10 casos tratados. Rev Md Chile 2007; 135: 1414-20.

Tabla 1. Monitoreo Intraoperatorio. Se presento 2 breves episodios de bradicardia por reflejo vagal a las 12:15 y 17:45 hs que no se registraron en la presente tabla. Ntese la estabilidad hemodinmica en el resto del transoperatorio.

Tabla 2. Registro de Anlisis de Gases Arteriales y electrolitos de 3 muestras. En la 2da muestra se observa acidosis metablica compensada, y en la 3era muestra anemia severa, luego de haber transfundido dos paquetes globulares.

Figura 1. Campo quirrgico en donde observamos reseccin subadventicial del tumor de cuerpo carotideo izquierdo, antes de producirse laceracin de paquete vasculonervioso. 11:30 hs 16/06/2011.

Figura 2. Campo quirrgico en donde observamos interposicin de injerto de vena safena externa en cartida comn izquierda, 17:45 hs 16/06/2011.

Seudnimo: POISON