Razón social: Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente E.S.

E Numero de factura: 00001

Nit: 900959048-4
Código de habilitación: 1100130296-1 Fecha: 06/11/2022
Dirección: TV 74 F # 40 B 54 SUR
Telefono: 4480030 - 4480700
RESOLUCION DE LA DIAN
Entidad: Allianz seguros de vida Nit: 860026182-5
Dirección: Avenida 19 #102-31 Teléfono: 601 5941133
Contrato: 52617371537161 Plan de beneficios: SOAT
Municipio: Bogotá Fecha de vencimientos: 10/6/2023
Observaciones: Paciente victima de accidente de transito en bus intermunicipal en via socha- bogota, trasladada de BOSA II Nivel en ambulancia del municipio,
valorada por medico de urgencias e interconsulta por ginecologia al ver la gravedad del paciente.

Paciente: Estefania Charro Cardenas Identificación: 52786945 Fecha de nacimiento: 04/11/1977

Dirección: Crr 7 este #48-14 Teléfono: 312653872 Edad: 44 Años Cama: CIN205
Ingreso: 6325 Tipo de ingreso: Urgencias Tipo de egreso: manejo ambulatorio
Fecha de ingreso: 11/6/2022 Fecha de egreso: 11/6/2022 Estancia: 65 dias
Periodo de facturación: Desde: 11/6/2022 Hasta: 1/13/2023

Diagnostico principal:
Diagnostico secundario: T07X TRAUMATISMO MULTIPLE, NO ESPECIFICADOS
Diagnostico de egreso:
FECHA CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL
11/6/2022 898702 Consulta de urgencias por otras especialidades medicas 1 65700 $ 65,700
11/6/2022 890450 Interconsulta por especialista em ginecologia y obstectricia 1 63700 $ 63,700
11/6/2022 881431 Ecografia obstectrica transabominal 1 87,700 $ 87,700
11/6/2022 907106 Uroanálisis 1 17,700 $ 17,700
11/6/2022 902209 Hemograma III{Hemogoblina 1 27,700 $ 27,700
11/6/2022 902045 Protrombina, tiempo PT 1 40,300 $ 40,300
11/6/2022 902949 Tromboplastina tiempo parcial (PTT) 1 39,300 $ 39,300
11/6/2022 903866 Transaminasa glutamicopirubica o alamino transferasa 1 29,000 $ 29,000
11/6/2022 903856 Nitrogeno Ureico(BUN) 1 13,300 $ 13,300
11/6/2022 903859 Potasio en suero y otros fluidos 1 39,700 $ 39,700
11/6/2022 903864 Sodio en suero y otros fluidos 1 32,700 $ 32,700
11/6/2022 890480 Intercunsulta por especilaista de ortopedia y traumotologia 1 63,700 $ 63,700
11/6/2022 879421 Tomografia computadora de cadera 1 519,300 $ 519,300
11/6/2022 879520 Tomografia computadora de mienbros inferiores y articulaciones 1 476,000 $ 476,000
Participacion en junta medica por equipo interdicciplinario o medicina
11/6/2022 890502 especializada y casa (paciente ginecobstetricia, medicina interna,ortopedista,
nefrologia) 4 116,300 $ 465,200
11/6/2022 897011 Monotoreal fetal anteparto 1 30,000 $ 30,000
11/6/2022 740001 Cesarea segmentaria trasperitoneal(grupo 8) 1 $ -
11/6/2022 39006 Honorario de cirujano 1 348000 $ 348,000
11/6/2022 39106 Honorario de anestesiologia 1 205,700 $ 205,700
11/6/2022 39119 honorario de ayudante 1 91,300 $ 91,300
11/6/2022 2DS001 Derechos de sala 1 617,000 $ 617,000
11/6/2022 39303 Materiales 1 330,700 $ 330,700
11/6/2022 B05BA03 Dextrosa+sodio cloruro solucion inyectable(5 + 0,9)% 500ml 12 2,600 $ 31,200
11/6/2022 B01AA03 Warfarina sodica Tableta 5 mg 1 780 $ 780
11/6/2022 B01AE020704 Enoxeparina (heparina de bajo peso molecular) solucion inyectable 80 mg 1 57,720 $ 57,720
11/7/2022 815102 REEMPLAZO PROTESICO TOTAL CON ARTRODESIS DE CADERA 1 10,821,000 $ 10,821,000
11/7/2022 B05BA03 Dextrosa+sodio cloruro solucion inyectable(5 + 0,9)% 500ml 12 2,600 $ 31,200
11/7/2022 B01AA03 Warfarina sodica Tableta 5 mg 1 780 $ 780
11/7/2022 B01AE020704 Enoxeparina (heparina de bajo peso molecular) solucion inyectable 80 mg 1 57,720 $ 57,720
11/7/2022 NO280026701Dipirona magnesica disolucion inyectable 2g/5 ml 4 1,430 $ 5,720
11/7/2022 110A01 Internacion en unidad cuidado intensivo adulto 1 1,657,000 $ 1,657,000
11/7/2022 935305 Aplicación o cambio de yeso en pie 1 62,700 $ 62,700
11/7/2022 865101 Sutura de herida unica, en area general (Grupo 5) $ -
11/7/2022 39003 Honorarios cirujanos 1 195,300 $ 195,300
11/7/2022 39103 Honorarios de anestesiologia 1 127,700 $ 127,700
11/7/2022 2DS001 Derechos de sala 1 348,300 $ 348,300
11/7/2022 39302 Materiales 1 142,300 $ 142,300
11/7/2022 110A01 Internacion en unidad cuidado intensivo adulto 1 1,657,000 $ 1,657,000
11/7/2022 B05BA03 Dextrosa+sodio cloruro solucion inyectable(5 + 0,9)% 500ml 12 2,600 $ 31,200
11/8/2022 B01AA03 Warfarina sodica Tableta 5 mg 1 780 $ 780
11/8/2022 B01AE020704 Enoxeparina (heparina de bajo peso molecular) solucion inyectable 80 mg $ -
11/8/2022 NO280026701 Dipirona magnesica disolucion inyectable 2g/5 ml 1 2,600 $ 2,600
11/8/2022 110A01 Internacion en unidad cuidado intensivo adulto 1 1,657,000 $ 1,657,000
11/9/2022 B05BA03 Dextrosa+sodio cloruro solucion inyectable(5 + 0,9)% 500ml 1 2,600 $ 2,600
11/9/2022 B01AA03 Warfarina sodica Tableta 5 mg 1 780 $ 780
11/9/2022 B01AE020704 Enoxeparina (heparina de bajo peso molecular) solucion inyectable 80 mg 1 57,720 $ 57,720
11/9/2022 NO280026701 Dipirona magnesica disolucion inyectable 2g/5 ml 4 1,430 $ 5,720
11/10/2022 110A01 Internacion en unidad cuidado intensivo adulto 1 1,657,000 $ 1,657,000
11/10/2022 B05BA03 Dextrosa+sodio cloruro solucion inyectable(5 + 0,9)% 500ml 12 2,600 $ 31,200
11/10/2022 B01AA03 Warfarina sodica Tableta 5 mg 1 780 $ 780
 11/10/2022 B01AE020704 Enoxeparina (heparina de bajo peso molecular) solucion inyectable 80 mg 1 57,720 $ 57,720
11/10/2022 NO280026701Enoxeparina (heparina de bajo peso molecular) solucion inyectable 80 4 1,430 $ 5,720
11/10/2022 107M01 Internacion en unidad cuidado intensivo adulto 1 891,300 $ 891,300
11/11/2022 B05BA03 Dextrosa+sodio cloruro solucion inyectable(5 + 0,9)% 500ml 12 2,600 $ 31,200
11/11/2022 B01AA03 Warfarina sodica Tableta 5 mg 1 780 $ 780
11/11/2022 B01AE020704 Enoxeparina (heparina de bajo peso molecular) solucion inyectable 80 1 57,720 $ 57,720
11/11/2022 NO280026701Dipirona magnesica disolucion inyectable 2g/5 ml 4 1,430 $ 5,720
11/10/2022 107M01 Internacion en unidad cuidado intensivo adulto 1 891,300 $ 891,300
11/11/2022 B05BA03 Dextrosa+sodio cloruro solucion inyectable(5 + 0,9)% 500ml 12 2,600 $ 31,200
11/11/2022 B01AA03 Warfarina sodica Tableta 5 mg 1 780 $ 780
11/11/2022 B01AE020704 Enoxeparina (heparina de bajo peso molecular) solucion inyectable 80 1 57,720 $ 57,720
11/11/2022 NO280026701Dipirona magnesica disolucion inyectable 2g/5 ml 4 1,430 $ 5,720

11/11/2022 $ -
VALOR EN LETRAS : VALOR NETO: $ 24,284,380
RECARGO: $ -
DESCUENTO: $ -
IMPUESTO: $ -
TOTAL OTROS CONCEPTOS: $ 24,284,380
PAGOS: $ -
TOTAL OTROS CONCEPTOS DE PAGO $ -
VALOR TOTAL: $ 24,284,380
 Razón social: Numero de factura:
Nit:
Código de habilitación: Fecha: DD/MM/AAA
Dirección:
Telefono:
RESOLUCION DE LA DIAN
Entidad: Nit:
Dirección: Teléfono:
Contrato: Plan de beneficios:
Municipio: Fecha de vencimientos:
Observaciones:

Pacientes: Identificación: Fecha de nacimiento:

Dirección: Teléfono: Edad: Cama:
Ingreso: Tipo de ingreso: Tipo de egreso:
Fecha de ingreso: Fecha de egreso: Estancia:
Periodo de facturación: Desde: Hasta:

Diagnostico principal:
Diagnostico secundario:
Diagnostico de egreso:
FECHA CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
VALOR EN LETRAS : VALOR NETO: $ -
RECARGO: $ -
DESCUENTO: $ -
IMPUESTO: $ -
TOTAL OTROS CONCEPTOS: $ -
PAGOS: $ -
TOTAL OTROS CONCEPTOS DE PAGO $ -
VALOR TOTAL: $ -
 Unidad De Servicios De Servicios Bosa Centro Numero de factura: USSBC00001
NIT 990959048-4
Codigo de habilitacion 1100130296-01 Fecha: 06/11/2022
Calle 65 sur No 80 H
7764003
RESOLUCION DE LA DIAN
Entidad: Aseguradora Solidaria De Colombia Entidad Cooperativa Nit: 860.524.654-6
Dirección: Calle 100 No. 9A-45 Teléfono: 646 43 30
Contrato: 2538967589261 Plan de beneficios: SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO
Municipio: Bogota D.C Fecha de vencimientos: 11/6/2023
Observaciones: Paciente que ingresa por accidente de transito se estabiliza y se remisiona a nivel de complejidad superior

Pacientes: Estefania Charro Cardenas Identificación: 52786945 Fecha de nacimiento: 04/11/1977

Dirección: Cra 22 N° 53-62 Teléfono: 3126538712 Edad: 44 años
Ingreso: 1243578 Tipo de ingreso: Urgencias Tipo de egreso: Remision hospitalaria
Fecha de ingreso: 11/6/2022 Fecha de egreso: 11/6/2022 Estancia: Urgencias
Periodo de facturación: Desde: 10/1/2022 Hasta: 12/30/2022

Diagnostico principal: V795 Pasajero de autobus lesionado por colision con otros vehiculos de motor y con los no especificados, en accide
Diagnostico secundario: T029 Facturas multiples no especificados
Diagnostico de egreso: T888 Otras complicaciones especificadas de la atencion medica y quirurgica, NCOP
FECHA CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD VALOR UNITARIO
11/6/2022 602T01 Traslado asistencial medicalizado terrestre primario 1 333,333
11/6/2022 890702 Consulta de urgencias por otras especializades medicas 1 65,700

VALOR EN LETRAS : TRESCIENTOS NOVENTA Y NUEVE MIL TREINTA Y TRES PESOS VALOR NETO:
RECARGO:
DESCUENTO:
IMPUESTO:
TOTAL OTROS CONCEPTOS:
PAGOS:
TOTAL OTROS CONCEPTOS DE PAGO
VALOR TOTAL:
 de factura: USSBC00001

6/11/2022

DE ACCIDENTES DE TRANSITO
11/6/2023

Cama:

con los no especificados, en accide

OP
VALOR TOTAL
$ 333,333
$ 65,700
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ 399,033
$ -
$ -
$ -
$ 399,033
$ -
$ -
$ 399,033
 Razón social: Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente E.S.E Numero de factura:
Nit: 900959048-4
Código de habilitación: 1100130296-1 Fecha: DD/MM/AAA
Dirección: TV 74 F # 40 B 54 SUR
Telefono: 4480030 - 4480700
RESOLUCION DE LA DIAN
Entidad: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBC Nit: 800130907-4
Dirección: CRR 20 #109-15 Teléfono: 6296660 al 70
Contrato: Eventio Plan de beneficios: plan de beneficios del paln contributivo
Municipio: Bogotá D.C Fecha de vencimientos: 10/6/2023
Observaciones: Paciente hijo de la SR Estefania Charro Cardenas identificada CC.52.786.945 hijo 5, nacimiento por cesarea en urgencias

Pacientes: Hijo de Stefania Charro Cardenas Identificación: 51398265/5 52786945 Fecha de nacimiento: 6/11/2022
Dirección: Crr 7 este #48-14 Teléfono: 3214589672 312653872 Edad: puerperio
Ingreso: 6325 Tipo de ingreso: Unidad gineco Urgencias Tipo de egreso:
Fecha de ingreso: 11/6/2022 Fecha de egreso: 11/6/2022 Estancia:
Periodo de facturación: 4 trimestre Desde: 1/10/2022 11/6/2022 Hasta: 12/30/2022

Diagnostico principal: O821 Parto por cesarea de emergencia

Diagnostico secundario: P240 Aapiracion neonatal de meconio
Diagnostico de egreso:
FECHA CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD VALOR UNITARIO
11/6/2022 108A01 Internacion en unidad de cuidado intensivo neonatal 1 410,300

VALOR EN LETRAS : VALOR NETO:

RECARGO:
DESCUENTO:
IMPUESTO:
TOTAL OTROS CONCEPTOS:
PAGOS:
TOTAL OTROS CONCEPTOS DE PAGO
VALOR TOTAL:
ero de factura:

a: DD/MM/AAA

el paln contributivo

Cama:

VALOR TOTAL
$ 410,300
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ -
$ 410,300
$ -
$ -
$ -
$ 410,300
$ -
$ -
$ 410,300