Curso

Soporte Nutricional y Metabólico en

Pacientes Adultos y Pediátricos.
Nutrición Enteral y Parenteral

Unidad 5:
Nutrición Enteral I

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 Indice de contenido

Contenido de la unidad 5 ............................................................................ - 3 -

¿Cuáles con las cuestiones que aborda la Unidad 5? .........................................- 3 -
1.- Aspectos generales ................................................................................ - 3 -
1.1.- Un poco de historia .................................................................................- 4 -
1.2.- Nociones generales de las funciones del aparato digestivo.........................- 6 -
2.- Beneficios de la nutrición enteral .......................................................... - 8 -
2.1.- ¿Cuáles son los beneficios de la nutrición enteral?.....................................- 8 -
3.- Objetivos de la nutrición enteral ........................................................... - 9 -
4.-Indicaciones de la nutrición enteral .....................................................- 10 -
4.1.- ¿En quiénes se debe indicar? ................................................................. - 10 -
5.- Contraindicaciones de la nutrición enteral..........................................- 12 -
6.- Momento de inicio................................................................................- 12 -
6.1.- Nutrición enteral precoz ........................................................................ - 14 -
7.- Elección de la vía..................................................................................- 16 -
7.1.- Vía Pre-pilórica...................................................................................... - 16 -
7.2.- Vía Post-pilórica .................................................................................... - 16 -
8.- Métodos de administracion..................................................................- 18 -
8.1.- Infusión en bolos .................................................................................. - 18 -
8.2.- Infusión continua .................................................................................. - 19 -
8.3.- Infusión intermitente............................................................................. - 19 -
9.- Inicio y progresión de la nutrición enteral ..........................................- 19 -
9.1.- Inicio.................................................................................................... - 19 -
9.2.- Progresión ............................................................................................ - 20 -
10.- Accesos Enterales: Tipos. Características y Cuidados .......................- 22 -
10.1.- Tipos de sondas .................................................................................. - 26 -
11.- Accesos Enterales en Pediatría:.........................................................- 35 -
12.- Puntos claves .....................................................................................- 37 -
13.- Bibliografia Recomendada.................................................................- 38 -

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CONTENIDO DE LA UNIDAD 5

¿Cuáles con las cuestiones que aborda la Unidad 5?

En esta Unidad aprenderemos qué es la Nutrición Enteral, sus principales características, cuáles
son los beneficios de su utilización, en qué pacientes la indicamos y cuál es el momento más
apropiado para comenzar a administrarla.
Y una vez que la indicamos…¿Por qué vía administrarla? Describiremos los tipos de accesos
enterales, las técnicas de colocación, los cuidados de enfermería y la prevención de las
complicaciones.

ASPECTOS GENERALES

En esta Unidad seguimos avanzando en nuestro proceso de cuidado nutricional, ya evaluamos

nutricionalmente a nuestro paciente y ahora seguimos con el diseño del plan nutricional,
veremos de qué se trata la nutrición enteral y en qué casos está indicada …

FIGURA 1: El proceso de Soporte Nutricional en pacientes hospitalizados

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Un poco de historia

Los primeros datos sobre la alimentación enteral datan de 3500 años atrás. En papiros egipcios
se describe el aporte de nutrientes (leche, cereales cocidos, etc.) a través de enemas, por
medio de dispositivos similares a jeringas.

Recién en el año 1598 se reporta el aporte de alimentación buco-gástrica o bien faríngea

mediante un conducto.

Podríamos decir que a finales del siglo XVIII, comienza la era del apoyo nutricional en forma
similar a la alimentación enteral “moderna”, cuando se empieza a administrar comida mezclada
en el estómago, a través de un catéter hueco y una jeringa. Luego, se inventó la primera
bomba gástrica. Sin embargo la vía rectal era la que más se seguía utilizando.

A comienzos del siglo XX, se comienza a cuestionar y criticar el uso de la vía rectal. Se empieza
a utilizar la alimentación duodenal y se desarrolla un tubo de alimentación de caucho o cloruro
de polivinilo (PVC) con peso en el extremo distal.

A mediados del siglo XX se desarrollan tubos de polietileno con perforaciones pequeñas con un
globo lleno de mercurio atado a la punta como una ayuda de inserción, se emplea además la
primera bomba de alimentación y se publica el primer libro de texto que aborda la alimentación
enteral por tubo. En 1980 se efectúa la primera gastrostomía endoscópica percutánea.

La aparición de sondas de alimentación de materiales mejor tolerados por los pacientes, el

perfeccionamiento adquirido para la colocación de los mismos en distintos sitios del aparato
digestivo y las distintas fórmulas de alimentación adecuadas a las patologías presentes, forman
parte de los avances observados en el manejo del soporte nutricional de nuestros pacientes.

Como vemos, tanto los dispositivos como la técnica de alimentación enteral han ido
evolucionando, tornándose cada vez más sofisticados. De la instilación rectal a la infusión en el
estómago, duodeno o yeyuno; de los tubos rígidos a las sondas de siliconas, de las mezclas de
alimentos a las fórmulas industrializadas de composición definida, adecuadas a distintas
situaciones clínicas. Estos cambios acompañaron al mayor conocimiento de la estructura y
fisiología del aparato digestivo y han hecho posible que la alimentación enteral sea hoy en día

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una terapéutica médica segura y eficaz en el tratamiento de los pacientes que no pueden
alimentarse por vía oral total o parcialmente.

La Nutrición Enteral (NE) es la administración de nutrientes a través de

la vía digestiva en forma diferente de la alimentación oral convencional. Los
nutrientes llegan a un determinado sector del aparato digestivo (estómago,
duodeno o yeyuno) a través de una sonda u ostomía.

Otra definición de Nutrición Enteral es: ”Asociación de técnicas y procedimientos terapéuticos

mediante los cuales se administran por vía digestiva los nutrientes esenciales y específicos”

Las dos características básicas de la NE (exceptuando la suplementación oral) son:

• La supresión de las etapas bucal y esofágica de la digestión (masticación, salivación,

regulación térmica).
• El empleo de dispositivos especiales para su administración.

Podríamos concluir que la Nutrición Enteral es un tipo especial de

alimentación en la cual los nutrientes llegan a un determinado sector del aparato
digestivo (estómago, duodeno, yeyuno) a través de una sonda u ostomía.

Pero...

Para que este tipo de nutrición pueda llevarse a cabo es necesario que el aparato digestivo
pueda utilizarse…. ¿Qué queremos decir con esto?

Repasemos la fisiología del aparato digestivo y allí encontraremos la respuesta

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Nociones generales de las funciones del aparato digestivo

El aparato digestivo aporta al organismo el suministro continuo de agua, electrolitos y

elementos nutritivos. Para esto es importante:

• El movimiento de los alimentos a lo largo del tubo digestivo

• La secreción de jugos digestivos y la digestión de los alimentos
• La absorción de los productos digeridos, el agua y los electrolitos
• El transporte de los mismos hacia el torrente sanguíneo

¿Qué es la digestión?

Digestión es el proceso mediante el cual los alimentos ingeridos se

descomponen en sus unidades constituyentes hasta conseguir elementos simples para ser
absorbidos. Esto es realizado por enzimas secretadas por células glandulares de la boca, del
estomago, células acinares del páncreas y enzimas secretadas por las células mucosas del
intestino delgado.

El proceso de la digestión comienza en la boca, donde la amilasa salival y la lipasa lingual se

mezclan con los alimentos durante la masticación. En el estómago la pepsina y la lipasa
gástrica, las cuales se activan en el pH ácido del estomago, contribuyen en dicho proceso. La
principal parte de la digestión ocurre en el intestino delgado, donde actúan las enzimas
exocrinas pancreáticas. El paso final de la digestión es llevado a cabo por las enzimas del borde
en cepillo de los enterocitos.

¿Cómo se digieren y absorben los macronutrientes?

Empecemos por los hidratos de carbono:
Alrededor del 50% de los carbohidratos ingeridos son almidón, y el 30% sucrosa; en el
porcentaje restante están incluidos la lactosa, maltosa, glucosa, fructosa y carbohidratos no
digeribles tales como celulosa y hemicelulosa.

La digestión del almidón comienza en la boca con la acción de la amilasa salival, continuando
en el intestino delgado, donde la acción de la amilasa pancreática produce maltosa, maltriosa y

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alfa-dextrinas. El paso final es realizado por enzimas ubicadas en las membranas del borde en
cepillo de las micro vellosidades de los enterocitos: lactasa, sacarasa, maltasa y alfa-dextrinasa;
capaces de degradar los disacáridos lactosa, sacarosa, maltosa y pequeños polímeros de
glucosa en los monosacáridos que los forman. La lactosa se degrada en una molécula de
galactosa y otra de glucosa. La sacarosa lo hace en fructosa y glucosa. Y la maltosa en dos
moléculas de glucosa.

La absorción de la glucosa y la galactosa es llevada a cabo por un co-transportador dependiente

de sodio (GLUT-1). La fructosa es transportada dentro del enterocito por difusión facilitada
(GLUT-5).

Ahora es el turno de las proteínas…

Las proteínas de la dieta están formadas por largas cadenas de aminoácidos unidas por enlaces
peptídicos. La pepsina es una importante enzima peptídica del estómago, cuya actividad se
realiza con valores de pH de 2 a 3. Esta “endopeptidasa” hidroliza el interior de las uniones
peptídicas de las proteínas. La mayor parte de la digestión proteica se produce en duodeno y
yeyuno, donde actúan las enzimas proteo líticas de la secreción pancreática, tripsina,
quimiotripsina, carboxipolipeptidasa y proelastasa.

El paso final de la digestión proteica se realiza en la luz intestinal por las peptidasas del ribete
en cepillo; el producto final son dipéptido, tripeptidos y aminoácidos libres, quienes serán
absorbidos al interior del enterocito. Allí las peptidasas citoplasmáticas hidrolizan los dipéptidos
y tripéptidos en aminoácidos libres, los cuales ingresan al torrente sanguíneo por
transportadores ubicados en la membrana baso lateral.

Y por último, las grasas…

Las grasas de la dieta son los fosfolípidos, esteres de colesterol, colesterol, triglicéridos y
vitaminas liposolubles. El primer paso en la digestión de las grasas consiste en reducir el
tamaño de los glóbulos lipídicos, con el fin que las enzimas digestivas hidrosolubles puedan
actuar sobre su superficie. Este proceso se conoce como emulsión y es llevado a cabo por la
bilis, que contiene sales biliares y un fosfolípido, la lecitina. La función de los mismos es reducir
la tensión superficial y permitir que los glóbulos de grasa se fragmenten con mayor facilidad.

La digestión comienza en el estómago con la acción de la lipasa lingual y gástrica, ambas

actúan en el medio ácido del estómago sin embargo la enzima mas importante es la lipasa
pancreática., quien degrada los triglicéridos en ácidos grasos libres y 2- monoglicéridos.

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Las sales biliares forman micelas constituidas por un grupo esteriol muy liposoluble y un grupo
polar hidrosoluble, estas actúan como medio de transporte de los monoglicéridos y ácidos
grasos a través del ribete en cepillo de las células epiteliales. Cuando termina este proceso las
sales biliares vuelven al quimo para ser reutilizadas.

La “colesterol-ester-hidrolaza” hidroliza el colesterol, vitaminas A, D, E. La actividad de esta

enzima aumenta en presencia se las sales biliares. Los fosfolípidos son digeridos en el intestino
por la fosfolipasa A2, la cual es secretada por le páncreas.
Dentro del enterocito los ácidos grasos y monoglicéridos son captados por el retículo
endoplasmático liso, donde son recombinados para formar nuevos triglicéridos; los cuáles pasan
al aparato de Golgi y forman glóbulos junto con fosfolípidos y colesterol. Además el retículo
endoplásmico sintetiza apoproteínas que cubren la superficie de cada glóbulo; dichos glóbulos
son llamados quilomicrones. Finalmente se liberan por exocitosis del Golgi hacia el espacio baso
lateral que rodea a la célula y desde allí se dirigen hacia la linfa. El 80- 90% de las grasas
absorbidas en el intestino siguen este proceso y llegan al torrente sanguíneo a través de la linfa
torácica en forma de quilomicrones. Los ácidos grasos de cadena corta y media se absorben
directamente hacia la sangre portal. Esto es posible gracias a que son más hidrosolubles.

BENEFICIOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

¿Cuáles son los beneficios de la nutrición enteral?

La nutrición enteral es la vía de nutrición artificial más frecuente por:

• Ser más fisiológica,
• Ser menos costosa,
• Tener menos complicaciones que la nutrición parenteral y
• Mantener la función de barrera intestinal, con lo que disminuye las complicaciones
infecciosas.

En USA se excluye de esta definición al uso de suplementos orales, es decir a aquellos casos en
que el paciente toma por boca las mismas fórmulas que se usan para alimentación por sonda u
ostomía.

La escuela europea, en cambio considera que la suplementación oral es una forma más de
alimentación enteral.

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La nutrición enteral respeta las funciones digestivas y tiene menos riesgos de complicaciones.

• Favorece el trofismo de la mucosa por:

o Aumento del flujo sanguíneo intestinal

o Estimulación de factores tróficos intestinales
o Activación neural
o Efecto directo de los nutrientes sobre el intestino.

Los nutrientes en la luz intestinal producen vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo
intestinal. Los responsables son péptidos, carbohidratos simples y ácidos grasos de cadena
larga. Las dietas completas con proteínas, hidratos de carbono y lípidos producen mayor
aumento del flujo sanguíneo intestinal.

Contribuye al mantenimiento de la respuesta inmune por:

• Estimular la síntesis de Inmunoglobulina A

• Mantener la Integridad de las células de la mucosa GALT

• Modular el crecimiento y adherencia bacteriana

• Disminuye la posibilidad de traslocación bacteriana

Además la nutrición enteral aumenta la motilidad y la producción de moco y estimula

mecanismos neuro-endócrinos (intra y extraluminales).

Por último no necesita de técnicas de esterilidad complejas, puede ser utilizada en

centros de menor complejidad y es menos costosa, por lo tanto cualquiera de nosotros, aún
aquellos que trabajan en centros alejados y de baja complejidad, podrían implementar un
soporte nutricional por vía enteral en sus pacientes, ya sean niños o adultos.

OBJETIVOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

• Mantener un adecuado estado nutricional cuando la ingesta oral es imposible (Ej.

Postoperatorio de esófago), no recomendada (Ej. Disfagia/disglusia) o insuficiente (Ej.
Hiporexia)

• Cubrir los requerimientos calóricos y proteicos en particular cuando no se logra con

ingesta oral

• Mantener la barrera intestinal

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INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

¿En quiénes se debe indicar?

Ya sabemos que es y que ventajas tiene, ahora deberíamos precisar cuál es la población de
pacientes que se favorecería con la nutrición enteral.

Todo paciente que no puede, no quiere o no debe alimentarse por vía

oral o no le alcanza para cubrir sus requerimientos, tiene indicación de alimentarse
por vía enteral.

Se puede aprovechar una superficie anatómica o funcional menor que la normal pero aún
efectiva, gracias a los distintos tipos de accesos y de dietas que existen hoy en día. Pacientes
que antes debían ser alimentados por vía parenteral exclusivamente, actualmente pueden
nutrirse por vía enteral con eficacia y seguridad (por ejemplo los pacientes con pancreatitis
aguda).En este caso se sustituye la vía oral.

Hay pacientes que si bien pueden comer por boca no lo hacen en forma adecuada para sus
requerimientos calóricos proteicos, ya sea porque estos están aumentados (hipermetabolismo)
o por disminución de la ingesta, secundaria a hiporexia o por ayunos obligados debido a
procedimientos quirúrgicos frecuentes. En estos casos la nutrición enteral está indicada como
suplemento de la vía oral.

Entonces, indicamos nutrición enteral en todo paciente que no come, o

no lo hace suficientemente por boca pero conserva la capacidad digesto- absortiva.

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Pero es más práctico utilizar un criterio clínico y por lo tanto indicamos la nutrición enteral en
aquellos pacientes donde se deba sustituir la vía oral porque:

• No pueden comer por boca

- Intubación endotraqueal
- Prematurez (menor a 34 semanas)
- Coma
- Deterioro del sensorio
- Trastornos neurológicos
- Tumores, malformaciones, lesiones o anormalidades de la cara, boca o esófago
- Traumatismo Facial
- Disglusia
- Cirugía maxilo facial
- Imposibilidad de uso del tracto digestivo alto (con acceso yeyunal):
o esofagectomía,
o pancreatitis moderada a severa

• No deben comer por boca

- Con digesto-absorción alterada, algunos pacientes con:

o Diarrea crónica
o Intestino corto
o Enfermedad inflamatoria intestinal
o Pancreatitis
o Seudo-obstrucción

• Pacientes que no pueden o no quieren comer lo suficiente por boca

- Hiporexia secundaria
- Ayunos por cirugías frecuentes (con acceso yeyunal)
- Aumento del requerimiento calórico-proteico, por Aumento de las necesidades
metabólicas
- Desnutrición previa
- Anorexia Nerviosa
- Trastornos psicológicos

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CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

En algunas situaciones la nutrición enteral puede ser perjudicial para el paciente, por lo tanto
no debe utilizarse.

Las contraindicaciones básicamente son los estados de hipoperfusión intestinal, (por ej: shock e
isquemia intestinal) y las alteraciones graves del tránsito intestinal. A continuación detallamos
las más frecuentes:

• Inestabilidad hemodinámica (es una contraindicación del soporte nutricional en general)

• Obstrucción intestinal
• Íleo intestinal
• Vómitos incoercibles (que no permitan mantener en posición un acceso yeyunal)
• Intestino corto (con una superficie remanente incapaz de absorber los nutrientes)
• Fístulas intestinales de alto débito ( siempre que no se pueda alimentar por debajo de
la fístula )
• Isquemia de la mucosa del intestino

MOMENTO DE INICIO

Para decidir el momento de inicio de la nutrición enteral se evaluarán tres factores:

Inicio de la
Nutrición Enteral

Grado de Estrés
Metabólico Estado Nutricional Adecuación de la
Ingesta Oral

FIGURA 2. Factores que determinan el inicio de la Nutrición Enteral

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En base a estos tres ítems (que fueron tratados en las Unidades previas) se definirá no sólo el
inicio sino también la modalidad con la que implementará la nutrición enteral.

El siguiente algoritmo es una guía útil para decidir el inicio de la alimentación enteral, aunque
no marca normas absolutas y se podrá modificar en situaciones clínicas particulares. (Figuras 2
y 3)

PACIENTE CON ESTRÉS METABÓLICO LEVE

Normonutrido o Desnutrido
“En riesgo” (enf. Neurológicas crónicas, neoplásicas, etc.)

ALIMENTACION ORAL NUTRICION ENTERAL TEMPRANA

(entre las 48 y 72 hs.)
SI NO
(pac. Intubados, comatosos, POP de
cirugía máxilofacial o abdominal, etc.)
Ingesta Ingesta
adecuada inadecuada
Posibilidad de alimentacion
(>70% de (<70%
oral en prox. 5 a 7 días
requerimientos requerimientos
calóricos-proteicos calóricos-proteicos
SI NO

NUTRICION ENTERAL Se espera NUTRICION

SUPLEMENTARIA inicio V.O. ENTERAL

FIGURA 3. Flujograma de “Momento de Inicio de nutrición enteral”

en pacientes con estrés metabólico leve

FIGURA 4: Flujograma de “Momento de Inicio de nutrición enteral”

en pacientes con estrés metabólico moderado a severo

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Nutrición enteral precoz

Se denomina nutrición enteral precoz cuando la infusión comienza dentro de las 36 hs de la

producida la injuria. Este concepto comienza a fines de la década de 1980 y está basado en
estudios experimentales que demostraron que, la precocidad en el comienzo de la nutrición
enteral mantenía el trofismo intestinal y la función de barrera intestinal, evitando la traslocación
bacteriana y atenuando el incremento del catabolismo.

Los nutrientes y las secreciones bilio-digestivas tienen una acción trófica sobre la mucosa
intestinal actuando en forma directa (el solo contacto físico de un nutriente con la mucosa
produce aumento de la proliferación y diferenciación celular en la vellosidad intestinal) y a
través del aumento del flujo mesentérico y de la activación neural. (Fig. 4)

NUTRICION ENTERAL

Vasos Secreció
Secreción Entero-
Entero-
Provisió
Provisión sanguí
sanguíneos biliopancreá
biliopancreática hormonas
directa de
energí
energía y
SNA
contacto Vasodilatació
Vasodilatación
mecá
mecánico
Efectos
endocrinos
DIFERENCIACION paracrinos
Y PROLIFERACION
CELULAR INTESTINAL

FIGURA 5: Efectos tróficos de la nutrición enteral sobre el intestino

La atrofia intestinal secundaria a injurias severas se observó principalmente en animales de

experimentación a los pocos días de ayuno; sin embargo, en humanos, este fenómeno dio
lugar a controversias y se concluyo que éste no era el único beneficio del comienzo precoz de la

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nutrición enteral. La barrera intestinal es un concepto más amplio, involucra no solo a la
mucosa intestinal sino que también comprende al tejido linfoide asociado al intestino (GALT), la
flora saprofita intestinal, la motilidad intestinal, entre otros.

Veamos, ¿por qué es importante mantener el GALT?

El ayuno digestivo disminuye el GALT, que cumple una función en la protección inmunológica
no sólo del intestino sino también de las mucosas extraintestinales, ya que es el responsable de
la captación y presentación de antígenos para la activación de linfocitos B que luego migran a
sitios extraintestinales y producción de Ig A en todas las mucosas. También afecta a la flora
intestinal que al verse privada de nutrientes presenta cambios génicos que aumentan su
adhesividad e incluso les permiten secretar toxinas que incrementan la permeabilidad intestinal
favoreciendo la traslocación (pasaje de bacterias o toxinas desde la luz intestinal hacia la
circulación sistémica).

La nutrición enteral precoz mantiene los mecanismos que intervienen

en la barrera intestinal y preserva su función

Se ha demostrado una disminución de las complicaciones infecciosas en los pacientes con

lesiones graves y estrés metabólico severo (ya sean normonutridos o desnutridos) con nutrición
enteral. Además la disminución del hipercatabolismo y mejoría del balance nitrogenado
acumulativo positivo en comparación con la nutrición enteral de comienzo más tardío, pero
faltan estudios clínicos con mayor cantidad de pacientes para evaluar si los beneficios inciden
en la mortalidad.

Una vez que hemos diseñado nuestro plan nutricional y hemos decidido indicar nutrición
enteral, pasamos al próximo paso que sería su implementación que comienza por elegir la vía
de acceso y comenzar la infusión…

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ELECCIÓN DE LA VÍA

Ya indicamos la Nutrición Enteral, y ahora debemos elegir por donde la suministraremos

La nutrición enteral puede realizarse en distintos puntos del tubo digestivo:

• Pre-pilórico, es decir en el estómago, y

• Post-pilórico, en el duodeno o en el yeyuno

Vía Pre-pilórica

Las ventajas de la vía gástrica son:

• Más fácil acceso

• Permite el uso de sondas de mayor calibre
• Es posible usar dieta artesanales o industrializadas
• Se puede indicar distintos regímenes de infusión (en bolos, continuo o intermitente) Eso es
debido a la función de reservorio del estómago con regulación del pasaje del quimo al
intestino por el píloro y la presencia del ácido clorhídrico que sirve como primer paso de
digestión química y como bactericida.

Las desventajas de la vía gástrica son:

• Debe suspenderse cuando el paciente deba permanecer con la cabecera a 0° o previo a

procedimientos quirúrgicos
• La dificultad de implementarla en pacientes con retardo del vaciamiento gástrico ,por
ejemplo en los pacientes críticos

Vía Post-pilórica

Las ventajas de la vía post-pilórica son:

• Requiere la utilización de las sondas de calibre fino, de mayor longitud y de material menos
rígido.
• Las sondas deben colocarse con técnicas definidas de inserción que requieren
entrenamiento especial o con la ayuda de radioscopía o endoscopía.

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• No puede administrarse el alimento en bolos, sólo en infusión continua o intermitente y
debe utilizarse bombas de infusión para un pasaje seguro y eficaz, lo que la hace más
compleja de implementar
• Presenta como ventaja que se puede administrar en pacientes con gastroparesia,
• Otra ventaja es que no debe suspenderse con los cambios de decúbitos y sólo
se suspende minutos antes de una cirugía (si es yeyunal) lo que permite nutrir
a pacientes con anestesias frecuentes, que de otro modo recibirían menores
aportes.
• Disminuye los riesgos de bronco-aspiración

Las desventajas de la vía post-pilórica son:

• El desplazamiento del sitio post-pilórico, principalmente en los niños

• La oclusión más frecuente de las sondas de fino calibre
• La imposibilidad del pasaje en bolos

En resumen:

¿Qué factores tendremos en cuenta para la vía de acceso?

• La presencia de dismotilidad gástrica

• La posibilidad de utilizar el tracto digestivo superior aunque la motilidad gástrica esté
conservada (pancreatitis, fístulas esófago, gástricas, fístulas duodenales)
• Presencia de factores que predisponen a la bronco-aspiración

La elección de la vía de administración debe hacerse en virtud de evaluar cada uno de estos
factores a fin de categorizar el riesgo de cada paciente para implementar la nutrición enteral
con la menor posibilidad de complicaciones aprovechando las ventajas que cada una de ellas
puede ofrecer. A manera de guía es de utilidad el siguiente algoritmo:(Fig. 5)

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 NUTRICION ENTERAL

Posibilidad de uso del TDS (*)

Riesgo de aspiración (varios factores de riesgo)

Si No

YEYUNO ESTOMAGO

Alto residuo gástrico

Vómitos

Si No
No mejora
Mejor
Continúa NE
Proquinéticos
gástrica

FIGURA 6: Decisión de la vía de nutrición enteral

*TDS : tubo digestivo superior

MÉTODOS DE ADMINISTRACION

Para la infusión de la fórmula se pueden elegir distintos métodos:

Infusión en bolos

El volumen total diario se fracciona para administrarse en corto tiempo, varias veces al día. Esto
permite tener intervalos post-prandiales como en la ingesta oral normal. Puede realizarse por
goteo por gravedad (“gavage”), jeringas o bombas de infusión si están disponibles.
En pacientes pediátricos tiene además la ventaja de dejar más tiempo libre de conexión al
paciente y así favorecer el desarrollo neuromotor al permitirle la deambulación y el
desplazamiento.

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Infusión continua

Se administra el volumen diario estipulado a una velocidad constante durante las 24 horas, con
bombas de infusión para que el pasaje sea óptimo, principalmente si la vía es post-pilórica.
Los niños que reciben nutrición enteral continua, igualmente puede ser alzados y estar sentados
para jugar.

Infusión intermitente

Se administra el volumen diario a velocidad constante en períodos menores de 24 horas (en

general 12 a 18 hs.), lo que permite uno o varios intervalos libres de infusión en el día. Es decir,
que el paciente está “conectado” al sistema de alimentación algunas horas y otras no.
En especial en los niños, se prefiere la infusión nocturna, para aprovechar las horas de sueño
para infundir y además para que las horas del día estén libres de aporte enteral para favorecer
la ingesta oral. Esta modalidad se usa mucho en pacientes con patologías crónicas que se
alimentan por boca pero no son capaces de ingerir la cantidad suficiente de nutrientes.

INICIO Y PROGRESIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Inicio

¿Cómo sabemos que el paciente puede iniciar la nutrición enteral a través de la

sonda? Tomamos en cuenta algunos signos clínicos
• Síntomas respiratorios
• Auscultación
• Características visuales del líquido aspirado a través de la sonda
• PH del líquido aspirado

Pero lo más importante es el CONTROL RADIOLOGICO; A continuación mostramos como se

visualiza una sonda ubicada en estómago en una radiografía de abdomen. La sonda se
contrastó para poder definir con mayor precisión la ubicación:

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La motilidad y por consiguiente, el vaciamiento gástrico están comprometidos en los enfermos
críticos, especialmente cuando reciben drogas para sedación y analgesia como por ejemplo los
derivados opioideos (morfina). Esto provoca un aumento del residuo gástrico y potencialmente
un mayor riesgo de bronco-aspiración, que debemos tratar de minimizar. A continuación
enumeramos las principales herramientas para lograrlo:

• Cabecera de la cama del paciente a 30° grados

• Utilización de drogas proquinéticas
• Monitoreo del residuo gástrico
• Administración continua con bomba de infusión

Progresión

Para iniciar la nutrición enteral se recomienda comenzar la infusión con el 30 al 50% de los
objetivos calóricos calculados durante el primer día, y evaluar la tolerancia. Luego aumentar
progresivamente 10 a 20 ml/h cada 8 hs, monitorizando la tolerancia en cada etapa. Si el

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paciente no presenta intolerancias debe llegarse a los objetivos calóricos a las 72 hs como
máximo, sin embargo en pacientes con mucho tiempo de ayuno puede tener que progresarse
más lentamente.

Veamos, a continuación, un ejemplo de un esquema tipo de progresión, aplicable en pacientes

adultos, con indemnidad del tubo digestivo y de sus funciones:

• Se trata de un paciente adulto, en quién nos propusimos como meta, aportar 2400
calorías por día a través de nutrición enteral. Para ello, elegimos una fórmula enteral
con una concentración = 1 caloría por ml de preparado. Entonces, nuestro objetivo
será:
2400 calorías = 2400 ml

• Decidimos realizarlo mediante infusión continua (durante las 24 horas). Para

programar la velocidad de infusión de la bomba, dividimos el volumen total a infundir
(en ml.) por la cantidad de horas que durará la infusión (en este caso, 24 horas)
2400 ml = 100 ml/hora Æ esta es nuestra meta a alcanzar al finalizar la
24 hs. progresión.

• A los fines de evaluar la tolerancia a la nutrición enteral, comenzaremos la infusión a

bajo flujo y luego si la tolerancia es óptima, progresamos hasta alcanzar la meta (en
nuestro ejemplo será=100 ml/hora). Elegimos una velocidad de arranque de = 20
ml/hora

• Un esquema de progresión en pacientes con buena tolerancia podría ser el siguiente:

Progresión de 10 a 20 ml/hora cada 8 horas

1° día 2° día 3° día

20 ml/h 50 ml/h 80 ml/h

30 ml/h 60 ml/h 90 ml/h
40 ml/h 70 ml/h 100 ml/h = logramos los objetivos!

Para decidir los días que tomaremos hasta lograr el 100% de los objetivos (tiempo total de
progresión) tendremos en cuenta:

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 • Los días de ayuno previo

• La presencia de alguna patología en el abdomen (por ejemplo: pancreatitis,

enfermedad inflamatoria intestinal, etc.)

• Cirugías abdominales recientes

• La tolerancia del paciente a la nutrición enteral durante la última evaluación

En el caso de los pacientes pediátricos, se calcula el volumen que aportaremos considerando el

peso del paciente y la edad (como vimos en la Unidad 4). Si el paciente lo tolera también puede
alcanzarse la meta progresivamente en 3 días. Si la infusión se realizará en bolos y nuestro
paciente es pequeño (aprox hasta 25 kg), debemos comenzar con un aporte de 5-10 cc/kg de
peso por toma. Si es continua, podemos indicarle de inicio 30-40 ml/kg/día y luego progresar
hasta completar los requerimientos. Siempre hay que hacer una cuidadosa evaluación clínica e
ir ajustando las indicaciones en cada caso en particular.

ACCESOS ENTERALES: TIPOS. CARACTERÍSTICAS Y

CUIDADOS

Por más que resulte obvio, la obtención del acceso enteral es esencial para el inicio de la
nutrición enteral; entonces es necesario conocer los distintos accesos enterales, sus
características y los cuidados que debemos realizar para la prevención de complicaciones.

En el momento de la elección de la sonda la primera pregunta que nos hacemos es:

¿por cuánto tiempo va a necesitarla este paciente?

La respuesta será según la patología que motiva el soporte nutricional y fundamentalmente del
tiempo que estimamos que durará la nutrición enteral. Si el paciente permanecerá con soporte
nutricional por más de 4-6 semanas (por ejemplo, enfermos neurológicos con trastornos de la
deglución) la administración del nutriente se hará a través de una ostomía, ubicada en el
estómago o en el yeyuno. ¡Durante el desarrollo de esta unidad van a reconocer que es un
ostoma, así que a no apurarse!

- 22 -
Si en cambio el tiempo de permanencia de la nutrición enteral es menor a 6 semanas, y esto en
general sucede en la mayoría de los pacientes hospitalizados, la administración se hará a través
de sondas que pueden estar ubicadas en el estómago o más allá del píloro (post-pilóricas).

¿Qué es una sonda?

Es un dispositivo cilíndrico (Fig.6) de diversos materiales, calibres y longitudes, que posee en el
extremo proximal un punto de conexión con salida única o doble, conocido como conector en Y
(fig. 7); la otra punta, la distal, es roma (redondeada) con un determinado número de
perforaciones por donde se administra el alimento en sustitución de la vía oral.

FIGURA 7: Sondas para la nutrición enteral

FIGURA 8: Componentes de una sonda enteral

Las sondas utilizadas para pacientes adultos poseen una guía metálica también denominada
mandril (Fig. 8) que facilita el posicionamiento inicial.

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 FIGURA 9. Guía metálica o “mandril “

FIGURA 10: Guía metálica con punta “protegida”

Las sondas utilizadas para pacientes pediátricos no poseen esta guía porque el trayecto naso-
faríngeo u oro-faríngeo es de menor longitud; además los niños de corta edad conservan el
reflejo de la succión con lo cual se favorece el pasaje de la sonda al aparato digestivo y las vías
aéreas son de muy pequeño calibre, por lo tanto la posición incorrecta (no digestiva) de las
sondas en pediatría es poco frecuente. Sin embargo se sugiere la colocación de este tipo de
acceso enteral por un operador experimentado para evitar complicaciones.

Veamos que es lo que pasa con las guías metálicas…

- 24 -
Estas guías generalmente tienen su extremo distal protegido o poseen unextremo distal o
punta roma ; sin embargo, esto no garantiza que una presión brusca o excesiva pueda dañar
mucosas u órganos . Observen lo que puede ocurrir (Fig. 11)

FIGURA 11: Salida accidental de la guía metálica

¿Dónde se ubican las sondas?

Las sondas ubicadas en el

estómago las denominaremos
Sonda nasogástrica (SNG)

Las sondas ubicadas en el duodeno o yeyuno las

denominaremos sonda nasoduodenal (SND) o
sonda nasoyeyunal (SNY). En general, son
identificadas como sondas transpilóricas (TP)

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¿En qué consiste la “prueba de residuo gástrico”?

Consiste en la administración de aprox. 200 ml de solución de dextrosa, clampear la sonda

por 90 minutos y aspirar el contenido gástrico. Si lo que se aspira es menor al 50 % de la
cantidad administrada se podría inferir que la motilidad gástrica está conservada lo cual nos
habilitaría para comenzar la nutrición enteral con sonda en estómago.

También podemos tomar como referencia el débito de la SNG, si es que la tuviera colocada
durante las 24 hs previas. Para pacientes adultos, si es menor a 600 ml/día se establece como
válida la nutrición enteral gástrica. Recordá que no significa que un paciente que tenga RG
negativo o debito de SNG inferior a 600 ml en 24 hs, cuando se inicia la nutrición enteral no
pueda presentar mediciones elevadas de RG durante la progresión o cuando se alcancen los
requerimientos calóricos y proteicos.

Tipos de sondas

Existen en nuestro mercado sondas para nutrición enteral de distintos materiales, longitudes y
diámetros. A continuación haremos referencia a las características más sobresalientes de cada
tipo. Entonces, de acuerdo al material con la que fueron fabricadas podemos decir que, para la
nutrición enteral, disponemos de sondas de:

Sondas de cloruro de polivinilo (PVC):

Son las sondas comúnmente elegidas para drenaje gástrico. Cuando se utilizan para la
administración de la nutrición enteral es por corto plazo. En general, son de grueso calibre, y se
ubican con exclusividad en el estómago. Existen de distintos calibres: para adultos las hay de
9, 10 y 11 french (cada “french” equivale a 0.33 mm); poseen una longitud promedio de 90
cm, son fáciles de colocar y su posición se controla clínicamente por auscultación y/o aspiración
de líquido gástrico. En la tabla 1 se detallan las principales características de estas sondas.

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Las ventajas que poseen residen en la rigidez del material y en su diámetro interno,
propiedades que permiten medir el residuo gástrico con más precisión ya que no se colapsan
durante la aspiración y a una colocación más sencilla. Además son de bajo costo.
Las hay de grueso calibre por las que se puede administrar cualquier tipo de fórmulas, inclusive
alimentos licuados o dietas artesanales, además de medicación, todo esto con menor riesgo de
oclusión del acceso.

La mayor desventaja está asociada a la elevada incidencia de lesiones por decúbito en la narina
y mucosa traqueo-esofágica; por lo tanto si se prevé la prolongación de la nutrición enteral se
sugiere cambiarla por una sonda de menor calibre, de poliuretano o silicona y evaluar la
necesidad de realizar una gastrostomía.

Denominación Longitud Diámetro French Marcas cada 10 cm.

exterior

K9 125 cm. 4 mm. 12 Desde 45 a Hasta 75

cm.

K 10 125 cm. 5,3 mm. 16 Desde 45 a Hasta 75

cm.

K 11 125 cm. 6 mm. 18 Desde 45 a Hasta 75

cm.
TABLA 1: Características de las sondas de PVC

Sondas de poliuretano y de goma de silicona (silastic):

Son las comúnmente utilizadas para la nutrición enteral. Por lo general, son de calibre fino; en
pacientes adultos suelen utilizarse las de 8 y 9 french. Sus longitudes oscilan entre 90 y 130 cm.
Debido a su pequeño diámetro interno se deben tener en cuenta los cuidados para prevenir la
obstrucción y el desplazamiento accidental. Las sondas de goma de silicona son las más flexibles.

La diferencia entre el poliuretano y la goma de silicona reside en el espesor del material; el

poliuretano es más delgado y posee casi el mismo diámetro interno que externo. En cambio la goma
de siliconas es porosa y a un determinado calibre externo le corresponde uno interno bastante más

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pequeño. Estas sondas pueden tener lastre (o peso) en la punta, habitualmente de tungsteno, que
facilita su pasaje.

Estas sondas pueden ser colocadas en el estómago o en el intestino delgado. En el primer caso, en
general, reemplazando a la sonda de grueso calibre cuando se lograron los objetivos nutricionales o
como primera elección para mayor confort cuando se inicia la nutrición enteral. Debido a que son más
flexibles, las lesiones de decúbito son menos frecuentes en relación a las sondas de PVC.

Gastrostomías

Las gastrostomías son accesos indicados cuando se prevé un largo período de

nutrición enteral; su colocación se realiza mediante técnicas de punción percutánea o técnica
quirúrgica. Las técnicas percutáneas son de elección, ya que presentan menos complicaciones
que las quirúrgicas y no requieren de anestesia general. Las desventajas son que son
procedimientos más costosos y requieren de personal entrenado para su colocación.

Existen en el mercado sets especialmente diseñados de goma de silicona y de poliuretano. Si

bien se utilizan también sondas de látex, este material no es recomendado dado que produce
reacciones alérgicas en la piel circundante, se puede acodar, migrar espontáneamente, obstruir
o romper fácilmente.

Poseen diferentes longitudes y calibres (Fig. 11), pueden ser de perfil reducido (botón)
asociándose a menor riesgo de desplazamiento, salida accidental y mayor confort para el
paciente (Fig. 12). El botón está diseñado para ser insertado en el estómago a través de la
pared abdominal. Es un pequeño tubo para nutrición enteral, de material de silicona, que posee
un botón en un extremo y una base en el otro. Posee ocho orificios laterales, un extremo
abierto con doble vía y un prolongador. Es radio opaco. Los tamaños son de 18 a 24 French.

A continuación, damos unos ejemplos distintas medidas:

18 French: diámetro de 6 mm y longitud desde 1.2 cm a 3.4 cm
24 French: diámetro de 8 mm y longitud desde 1.2 cm a 3.4 cm

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 FIGURA 12: Set de gastrostomía

FIGURA 13: Botón de gastrostomía

Los botones se colocarán dos o tres meses posteriores a la colocación de la gastrostomía para
evitar colapso, deformación o cierre del trayecto

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Yeyunostomías
La nutrición enteral post-pilórica se puede realizar mediante una yeyunostomía quirúrgica. Por
lo general este acceso se indica cuando el paciente no puede alimentarse en el tracto digestivo
superior y además, requiere una cirugía por algún motivo. Por ejemplo: en pacientes con
cáncer de esófago que son intervenidos quirúrgicamente se recomienda realizar una
yeyunostomía para alimentarlo por vía enteral en el postoperatorio hasta que puede reiniciar la
vía oral sin dificultades. Las yeyunostomías deben realizarse con sondas de fino calibre; en
adultos, habitualmente se utilizan las de PVC, tipo K30 o K31.

Técnica de colocación de sondas transpilóricas en la cabecera

(“BEDSIDE”)

Junto con esta unidad encontraran un video ilustrativo donde podrán ver la
técnica de colocación y la visualización de una radioscopía

Los accesos post-pilóricos pueden ser colocados mediante asistencia endoscópica o radioscópica
o por técnicas “a ciegas” a la cabecera de la cama de los pacientes. Se han descripto una serie
de maniobras para posicionar las sondas en el intestino delgado, con diversos porcentajes de
éxitos. A partir de estudios realizados en pacientes críticos, se consideraron diversas técnicas a
ciegas con resultados poco recomendables, pero desde hace algunos años se utiliza una técnica
originalmente desarrollada por Gary Zaloga (Chest 1991; 100: 1643-1646).

En nuestro hospital es usada de rutina, con algunas pequeñas modificaciones, y con muy
buenos resultados (porcentaje de éxito del 70 al 85 %), por lo cual es para nosotros, la más
recomendarla. Es importante tener en cuenta que el éxito en la técnica (alcanzar la posición TP)
está estrechamente ligada a la experiencia del operador.

A continuación describimos los detalles de la técnica mencionada (los invitamos a visitar el

video ilustrativo donde podrán ver la técnica y el seguimiento radioscópico de la progresión de
la sonda en el tubo digestivo):

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MATERIALES:
1.- Sonda de Poliuretano: El diámetro puede variar entre 8 y 10 French (2,64 a 3 mm.) pero
con una longitud mínima de 110 cm. Las sondas deben tener un mandril o guía de metal
trenzado. Es importante informar que las sondas con mandril demasiado flexible no son
apropiadas para este tipo de técnica, dado que aumenta la posibilidad de que se enrosquen en
la boca o en el estómago imposibilitando el pasaje post-pilórico; además, la mínima presión o
movimiento derivado de la técnica en sí puede provocar su acodamiento, no solo dificultando la
ejecución y éxito, sino también que complica o imposibilita la extracción del mandril una vez
posicionada la sonda. También deben tener un peso en el extremo distal (tungsteno u otro
material), cuyo calibre no sea demasiado superior al de la sonda para evitar la lesión de las
narinas. Los costos varían según la marca del laboratorio que la fabrica y el material.
2.- Jeringa de 60 ml (preferentemente, si no hay, de una de 20 ml puede reemplazarla)
3.- Jalea de xylocaína
4.- Gasas
5.- Guantes

La administración de fármacos proquinéticos (metoclopramida, cisapride o eritromicina) para

aumentar la motilidad gastrointestinal y favorecer el pasaje transpilórico de las sondas, ha
mostrado resultados muy variables en estas técnicas. Particularmente, no creemos que sean de
utilidad, debido a que el éxito dependerá del entrenamiento del personal que las coloca.

A continuación escribimos el procedimiento.

Recuerden que podrán ver la técnica de colocación dcompleta junto con la visualización
radioscópica

1.- Posición del paciente y maniobras iniciales: colocar al paciente en decúbito dorsal, con la
cabeza levemente elevada (aproximadamente 30º). Introducir la sonda hasta la posición
gástrica y comprobar su ubicación aire inyectado con la jeringa en el estómago y auscultando
en el abdomen.
2.- Insuflación gástrica y avance de la sonda: una vez posicionada la sonda en estómago se
inyecta aire, en general entre 8 a 10 ml/kg de peso (promedio aproximado de 600 ml de aire).
Evitar la fuga, para ello se colapsará el conector cada vez que se desconecte la jeringa con la
que se administró el aire. En aquellos casos en los cuales el paciente tenga colocada una sonda
para el drenaje gástrico y no haya sido removida antes de iniciar la técnica, se cerrará para
evitar que el aire introducido por la sonda fina se escape por la gruesa.

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 Considerar que si el acceso enteral no progresa, no realizar una presión
excesiva o maniobras bruscas, dado que pueden provocarse lesiones de la mucosa,
perforaciones e incluso pasaje a la vía aérea.

Cuando la sonda se encuentre ubicada en el estómago, decubitar al enfermo hacia el lateral

derecho a fin de obtener el beneficio adicional de la configuración anatómica del aparato
digestivo. Una vez ubicado al paciente en esta posición, rotar la sonda mediante una suave
maniobra en sentido de las agujas del reloj. Concomitantemente, se realiza una lenta
introducción de la sonda de 5-10 cm cada vez. Cuando la sonda se haya introducido como unos
90 cm aspirar con la jeringa; si viene aire o líquido gástrico, la sonda estará ubicada en el
estómago. En el caso de que la aspiración sea negativa, haga vacío, o se obtenga bilis es
probable que se encuentre en posición transpilórica. Puede ocurrir que la sonda esté acodada y
enrollada en el estómago por lo cual provoca cierta resistencia a la aspiración. En estos casos
se recomienda inyectar 5 o 10 ml de agua y aspirar para ver si el agua adopta una coloración
determinada según el posicionamiento de la sonda.

La auscultación puede ser orientativa y de utilidad para confirmar la presunción de la ubicación

post-pilórica dado que la entrada del aire en el estomago se asemeja al “gorgoteo” del agua
hirviendo y el pasaje del aire en el intestino delgado puede compararse a un “suave silbido o
graznido” localizado en el flanco derecho o izquierdo del abdomen a la altura del ombligo
(lateral derecho de la columna).
El líquido intestinal tiene un PH alcalino (mayor de 5) pero la medición del PH del líquido
aspirado con tiras reactivas no garantiza la confirmación de la situación de la sonda, debido a
que algunos pacientes tienen reflujo duodeno gástrico, reciben fármacos que alcalinizan el
líquido gástrico o inhiben la secreción ácida del estómago lo cual obviamente impacta en el
valor de la medición.

La confirmación definitiva de la posición de la sonda se realiza a través de una

radiografía de abdomen

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Es aconsejable la administración de contraste iodado a través de la sonda para que se “dibuje”
la imagen del intestino, dado que en reiteradas oportunidades la sola visualización de su
contorno no garantiza la correcta interpretación de la localización del acceso enteral en el
aparato digestivo. Además la auscultación del aire insuflado por la sonda es un método que
induce a errores en una cierta cantidad de pacientes debido a que el aire también llega al
estómago, aunque la sonda esté ubicada en el esófago; asimismo una sonda alojado en la
base del pulmón izquierdo o la pleura dan un sonido que puede llegar a confundir al operador.
Las tiras reactivas para medición de PH pueden arrojar también mediciones no confiables.

FIGURA 14: Control radiológico contrastado- Sonda transpilórica

Identificación de la posición inicial: se reconoce con una marca indeleble o con un pequeño
trozo de tela adhesiva a 2 cm de la narina con las iniciales correspondientes Y (yeyuno) o D
(duodeno).
Durante la colocación de una sonda con mandril se han descrito perforaciones del esófago, de
los bronquios (sondas que ingresan a tráquea en vez del esófago) y de la pleura mediastinal
con infusión de nutrición enteral en dicha cavidad.

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Las complicaciones se minimizan cuando las sondas son colocadas por operadores
entrenados y que tengan control radiográfico con contraste iodado.

En cuanto al monitoreo y prevención de complicaciones de la nutrición enteral, nos hemos

referido a este tema previamente en esta Unidad, pero agregamos a continuación otros
aspectos prácticos que deben tenerse en cuenta:

En pacientes con SNG es necesario asegurarse que se realicen periódicamente (cada 4 a 6 hs)
las mediciones de residuo gástrico, si bien tal como hemos mencionado es un tema en el cual
no se posee amplia evidencia científica ni consenso establecido, la medición del RG es una de
las medidas de monitoreo de la tolerancia gástrica a la formula enteral. Ustedes se preguntarán
cuándo se considera RG elevado. Si bien en este tema tampoco hay unanimidad de criterio en
nuestra practica cotidiana toleramos una medición de hasta 200 ml o dos o más mediciones
superiores a 150 ml independientemente de la velocidad de infusión de la nutrición enteral.

Las Sondas TP se reservan en caso de contraindicación de la vía gástrica en aquellos casos en

que la motilidad y por consiguiente el vaciamiento gástrico están comprometidos
(gastroparesia) en los enfermos críticos, con ventilación mecánica, especialmente cuando
además reciben drogas para sedación y analgesia como por ejemplo los derivados opioideos
como la morfina, esta situación provoca aumento del RG y potencialmente mayor riesgo de
broncoaspiración, lo cual obviamente debemos minimizar. En neonatos y pacientes pequeños
con riesgo de reflujo gastroesofágico puede considerarse la colocación de una sonda
transpilórica.

¿Qué hacemos para prevenir o minimizar el riesgo de bronco-

aspiración?

• Elevar la cabecera de la cama del paciente a 30 grados como mínimo

• Utilizar drogas proquinéticas

• Colocar Sondas TP

• Utilizar bomba de infusión a goteo continuo

• Medir RG periódicamente

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Para recordar…

La nutrición enteral post-pilórica es recomendada en pacientes con persistente

elevado residuo gástrico y que no responden al uso de drogas estimulantes de la motilidad
gástrica, en pacientes con reflujo gastro-esofágico clínicamente significativo o con episodios
documentados de bronco-aspiración y en pacientes con cirugías intra-abdominales mayores con
altas probabilidades de gastroparesia prolongada. En estos casos o ideal es que el acceso
yeyunal sea colocado durante la cirugía.

Todo lo expresado sigue siendo temas de debate, y cada uno de nosotros deberá elegir la ruta
de aporte en cada paciente en particular, evaluando exhaustivamente costo-beneficio y
experiencia en el manejo de la misma.
Ya que hasta el momento no se han hallado diferencias estadísticamente significativa en los
resultados clínicos o en la aparición de eventos adversos, entre el uso de nutrición gástrica o
nutrición yeyunal.

ACCESOS ENTERALES EN PEDIATRÍA:

Existen diferentes tipos de sondas, sus características están relacionadas con la

finalidad y el tiempo de permanencia.

Diámetro
Se seleccionará según:
• El tipo de paciente: adolescente, pediátrico o neonato.
• Viscosidad de la solución de alimentación a administrar.
• Forma de administración: por gravedad o gavage o por bomba de infusión.
• Patología del paciente.

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Recordar que las sondas de PVC requieren un cambio periódico (cada 48 o 72 hs).
Las sondas permanentes son de poliuretano o silicona, el diámetro varía entre 5 a 7 French, son
muy flexibles. Se colocan con mandril y duran colocadas semanas o meses.

Las sondas de alimentación transitorias son de polietileno o polivinilo, el diámetro es de 5 a 10

French. Son rígidas, se colocan sin mandril la duración es de pocos días no más de siete y se
endurecen con el tiempo, es por eso que requieren un cambio periódico.

La sonda nasogástrica cuyo material es PVC tiene las siguientes presentaciones, según el
tamaño:
Tipo K30. 8 mm 105 cm.
Tipo K31. 6 mm 105 cm.
Tipo K33. 2mm 45cm.
Tipo K35. 1.4 mm 45 cm.

Las puntas de la sonda en general son suaves y fáciles de insertar.

El peso de acero inoxidable es el más utilizado actualmente.
Las sondas Nasogástricas más utilizadas en la pediatría son las siliconadas. Son radiopacas que
permiten la visualización radiográfica.
Marcado a 20, 30 40 y 50 cm. Del extremo distal; que está cerrado con dos orificios laterales
(tipo Levine).

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PUNTOS CLAVES

• La nutrición enteral es la administración de nutrientes a través de la vía digestiva en

forma diferente de la alimentación oral convencional. Los nutrientes llegan a un
determinado sector del aparato digestivo (estómago, duodeno o yeyuno) a través de
una sonda u ostomía.

• La nutrición enteral está indicada en todo paciente que no come, o no lo hace

suficientemente por boca pero conserva la capacidad digesto- absortiva.

• Los beneficios de la nutrición enteral están en relación a los efectos de los nutrientes
sobre lo denominado “barrera intestinal” además de requerir menor complejidad y ser
de menor costo comparada con la nutricion parenteral. Su uso está contraindicado
durante estados de shock y obstrucción intestinal.

• Respecto al momento de inicio se tendrá en cuenta el estado nutricional, el grado de

estrés metabólico y la adecuación de la vía oral.

• Se denomina “nutrición enteral precoz” a la que comienza dentro de las 36 primeras

horas de producida la injuria; se le otorgan efectos benéficos en pacientes con
enfermedades críticas

• La nutrición enteral puede administrarse en estómago o más allá del píloro, La elección
del sitio de infusión dependerá de motilidad gástrica, la posibilidad de utilizar el tracto
digestivo superior (pancreatitis, fístulas esófago, gástricas, fístulas duodenales) y de la
presencia/ausencia de factores que predisponen a la bronco-aspiración

• La administración podrá realizarse en bolos, continua o intermitente. Se recomienda

hacerlo utilizando de bombas de infusión

• Para la progresión se tendrá en cuenta: el tiempo de ayuno previo, patologías

presentes en el abdomen (por ejemplo: pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal,
etc.), cirugías abdominales recientes y la tolerancia del paciente a la nutrición enteral
durante la última evaluación

• Los accesos enterales poseen distintos materiales, longitudes y diámetros. Las más
usadas son las sondas de fino calibre, de poliuretano o silicona. Las gastrostomías son
de uso preferencial en las nutrición enteral de larga duración

• Las técnicas de colocación de sondas transpilóricas son la radiológica, endoscópica y a

“ciegas”. La primera es la de elección.

• La confirmación de la posición del acceso enteral en pacientes adultos debe ser

realizado mediante radioscopia.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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Factors impeding adequate delivery. Critical Care Medicine. 1999. Vol. 27, Nº 7.
2.- Heyland, D.; Dhaliwal, R.; et al. Canadian Clinical Practice Guideness for Nutrition Support in
Mechanically Ventilated, Critically ill Adult Patients. JPEN 2003 Vol. 27(5) 355-384.
3.- Rombeau, J., Rolandelli, R. Nutrición Clínica. Alimentación Enteral. McGraw-Hill L-
Interamericana. 2000.
4.- Zaloga; G.; Bedside method for placing small bowell feeding tubes in critically ill patients. A
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5.- Zaloga, G. and Roberts, P. Bedside placement of enteral feeding tubes in the intensive care
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Invited Review. Nutrition in Clinical Practice 21:40-55

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