Evidencia Casos 360

DANIELA GUZMAN MEDINA
Evidencia GA3-230101280-AA2-EV02: Análisis de casos en admisión del usuario
a los servicios de
salud.
Daniela Gabriela Guzmán Medina
Técnico Administrativo en Salud.
Ficha 2404884
Profesora
MONICA MARIA BARAJAS FONTECHA
CENTRO DE SERVICIOS EMPRESARIALES Y TURÍSTICOS
SENA
BUCARAMANGA
2022
INTRODUCCIÓN
El ingreso de un usuario a los servicios de salud requiere de la comprobación de

derechos, pero especialmente de una trazabilidad completa desde que es ingresado
hasta su salida del sistema, esto permite una adecuada facturación que conlleva a
una racionalización de gastos en el sistema. El manual tarifario de SOAT es una
buena herramienta que debe ser usada para la facturación y dar así una correcta
liquidación de los servicios.
La solicitud de autorización de servicios se hace en el anexo 3 de la Resolución 3047

de 2008 y la respuesta o autorización como tal de los servicios autorizados se realiza
en el anexo 4. Los topes máximos por copagos o cuotas moderadoras se estipulan
en el acuerdo 260.
Caso A
Daniela Guzmán, de 32 años afiliado a Vida salud EPS, beneficiario categoría A; consulta por
presentar cuadro clínico de dolor abdominal de tres días de evolución, asociado a vómito y fiebre de
39°C. Asiste al servicio de urgencias del Hospital San Pedro de II nivel de atención. En el servicio de
urgencias, el médico solicita ecografía abdominal, cuadro hemático, BUN, creatinina, parcial de orina
y solicita interconsulta por cirugía general. El cirujano diagnostica apendicitis y lo lleva a cirugía,
donde encuentran apéndice perforado más peritonitis generalizada. El cirujano realiza
apendicetomía más drenaje peritonitis, posteriormente lo hospitalizan en habitación bipersonal por
tres días y le dan salida.
Valores de la atención: AIU $45.000, ecografía abdominal $180.000, cuadro hemático $18.000, BUN
$14.000, creatinina $15.000, parcial de orina $12.000, interconsulta cirugía $55.000, apendicectomía
$1.100.000, drenaje peritonitis generalizada $980.000, hospitalización $675.000.
1-Realice comprobación de derechos caso A
2-Diligencie datos de identificación del paciente para la historia clínica caso A.
HISTORIA CLINICA caso A

ANEXO 1. ACTUALIZACIÓN DE DATOS CASO A

ANEXO 2. INFORME DE ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

ANEXO 3. SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

Anexo 4. Respuesta a la solicitud de autorización de servicios.

4-Genere cobro de pago compartido caso A
COPAGO 2022
Nombre del Usuario: DANIELA GABRIELA GUZMAN MEDINA
Tipo documento: PPT Direccion y Telefono: TV 30 A 33 73
Numero de documento: 5.181.466 Edad: 32 Fecha de nacimiento: 23/03/1990
Ubicación del usuario: HOSPITALIZACION
Fecha de ingreso: 3/06/2022 Fecha de Egreso: 6/06/2021
EPS: SALUDVIDA Tipo de Afiliado: CONTRIBUTIVO
Sexo: FEMENINA No. Autorizacion: 7562
Descripcion
Codigo Detalle Cantidad Valor unitario Total
7730 APENDICEPTOMIA 1 $ 1.449.100
7142DRENAJE PERITONITIS GENERALIZADA $ 1.818.900
39012 Honorarios Cirujano 1 $ 847.700
39112 Honorarios Anestesiologo 1 $ 49.500
39125 Honorarios Ayudantia 1 $ 231.300
39216 Derechos de Sala 1 $ 1.160.700
39140 INTERCONSULTA CIRUGIA $ 63.700
ESTANCIA
36102 AIU $ 29.700
38122 Habitacion Bipersonal 3 280000 $ 840.000
LABORATORIOS
19304 Cuadro Hematico 1 $ 27.700
903856 BUN 1 $ 19.749
19289 Creatinina 1 $ 25.700
19775 Parcial de orina 1 $ 17.700
RADIOLOGIA
31109 Ecografia 1 $ 259.000
$0
Subtotal $ 6.523.555
VALOR TOTAL SERVICIOS $ 6.250.631
Cuota moderadora o copago $ 272.924
Valor COPAGO DOSCIENTOS SETENTA Y DOS MIL NOVECIENTOS VEINTICUATRO
OBSERVACIONES: SEÑOR USUARIO EN VIRTUD DEL ACUERDO 260 , calculado de conformidad con lo
establecido en el artículo 49 de la Ley 1955 del 2019, con base en su equivalencia en términos de la unidad
de valor tributario (UVT), actualizados al 4,67 %.
Datos del responsable: DANIEL GUZMAN Firma: DANIELG

5-Factura de venta de servicio Caso A
E.S.E. HOSPITAL SAN PEDRO

NIT: 8912002093
Direccion: CALLE 16 CARRERA 43 ESQUINA Tel: 6027336000
No. de Factura: 7523 Fecha de Factura:06/06/2022 Hora: 4:00PM

Nombre del Usuario: DANIELA GABRIELA GUZMAN MEDINA
Tipo documento: PPT Direccion y Telefono: TV 30 A 33 73
EPS: SALUDVIDA Tipo de Afiliado: CONTRIBUTIVO
Descripcion
7730 APENDICEPTOMIA 1 $ 1.449.100
7142DRENAJE PERITONITIS GENERALIZADA $ 1.818.900
39012 Honorarios Cirujano 1 $ 847.700
39112 Honorarios Anestesiologo 1 $ 49.500
39125 Honorarios Ayudantia 1 $ 231.300
39216 Derechos de Sala 1 $ 1.160.700
39140 INTERCONSULTA CIRUGIA $ 63.700
ESTANCIA
36102 AIU $ 29.700
38122 Habitacion Bipersonal 3 280000 $ 840.000
LABORATORIOS
19304 Cuadro Hematico 1 $ 27.700
903856 BUN 1 $ 19.749
19289 Creatinina 1 $ 25.700
19775 Parcial de orina 1 $ 17.700
RADIOLOGIA
31109 Ecografia 1 $ 259.000
$0
TOTAL $ 6.250.631
SEISdocientos
Valor en letras: Diez millones MILLONES QUINIENTOS
setenta y tres milVEINTITRES
seiscientosMIL QUINIENTOS
veinticuatro pesosCINCUENTA
m/cte Y CINCO
OBSERVACIONES: SE LE INFORMA A LA EPS QUE LOS PAGOS SE DEBEN REALIZAR A LA CUENTA

ESTABLECIDA PARA EL CASO EN UN PLAZO MÁXIMO DE 30 DÍAS CALENDARIO

6-Valor y responsable de pago caso A

El valor del pago es de $6.250.631 y el responsable de este pago es la EPS.
7-Entregue la factura caso A

8- Genere RIPS caso A
CODIGO DEL CODIGO

PRESTADOR DE SERVICIOS FECHA DE DEL TOTAL DE
DE SALUD REMISION ARCHIVO REGISTROS
113546789945 3/06/2022 676889 14
RAZÒN SOCIAL
O APELLIDOS Y TIPO DE
CODIGO DEL NOMBRE DEL IDENTIFICACION
PRESTADOR PRESTADOR DE DEL PRESTADOR NUMERO DE
DE SERVICIOS SERVICIOS DE DE SERVICIOS IDENTIFICACION
DE SALUD SALUD DE SALUD DEL PRESTADOR
113546789945 HOSPITAL SAN PEDRO NIT 8912002093
FECHA DE
NUMERO LA
DE EXPEDICION CODIGO DE NOMBRE
LA DE LA FECHA DE FECHA ENTIDAD ENTIDAD
FACTURA FACTURA INICIO FINAL ADMINISTRADORA ADMINISTRADORA
7523 6/06/2022 03/06/202206/06/2022 564723 SALUDVIDA
VALOR NETO
VALOR TOTAL A PAGAR
NUMERO NUMERO DEL PAGO VALOR DE VALOR TOTAL POR LA
DEL PLAN DE DE COMPARTIDO LA DE ENTIDAD
CONTRATO BENEFICIOS LA POLIZA (COPAGO) COMISION DESCUENTOS CONTRATANTE
CATEGORIA
A 272924 0 0 6250631
NUMERO DE PRIMER SEGUNDO PRIMER

TIPO DE IDENTIFICACION CODIGO APELLIDO APELLIDO NOMBRE
IDENTIFICACION DEL USUARIO ENTIDAD TIPO DE DEL DEL DEL
DEL USUARIO DEL SISTEMA ADMINISTRADORA USUARIO USUARIO USUARIO USUARIO
PE 222318 1,13547E+11 CONTRIBUTIVO GUZMAN MEDINA DANIELA
CODIGO DEL
CODIGO DEL MUNICIPIO
SEGUNDO UNIDAD DE DEPARTAMENTO DE ZONA DE
NOMBRE DEL MEDIDAD EN DE RESIDENCIA RESIDENCIA RESIDENCIA
USUARIO EDAD LA EDAD SEXO HABITUAL HABITUAL HABITUAL
GABRIELA 32 AÑOS FEMENINA 2500 25754 URBANA
Caso b
Carolina Medina de 22 años, afiliada a Su salud EPS-S, nivel I del Sisbén, consulta a urgencias del
hospital San Marino III nivel por presentar dificultad respiratoria, expectoración purulenta y fiebre.
El médico de urgencias, valora a la paciente y solicita radiografía de tórax, cuadro hemático,
glucosa, proteína C reactiva, Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) y requiere interconsulta
por medicina interna. El internista analiza los exámenes y diagnostica neumonía atípica, decide
hospitalizarla y realizarle tratamiento antibiótico, terapia respiratoria y nebulizaciones cada 6 horas.
Después de cuatro días de hospitalización le dan salida y control en 8 días.
Valores de la atención: AIU $45.000, radiografía de tórax $52.000, cuadro hemático $18.000,
glucosa $16.000, proteína C reactiva $22.000, VSG $19.500, interconsulta medicina interna
$55.000, hospitalización $830.000, tratamiento antibiótico $450.000, terapia respiratoria y
nebulizaciones $385.750
Comprobación de derechos
Diligencie datos de identificación del paciente para la historia clínica

ANEXO 1. ACTUALIZACIÓN DE DATOS CASO A
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
NUMERO INFORME 0 1 Fecha: 2 0 2 2 - 0 6 - 2 0 Hora: 1 8 : 0 0

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre N IT 8 2 4 0 0 0 2 0 4 - 1
HOSPITAL SAN MARINO CC Número DV
Código Dirección prestador:
1 3 1 0 0 0 4 5 CARRERA 87 132-20
Teléfono:
indicativo número
Departamento: BOGOTA DC Municipio: BOGOTA
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) Su salud EPS-S CODIGO: 9 0
Tipo de inconsistencia X El paciente no existe en la base de datos

Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificación presentado
DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)
GUZMAN MEDINA CAROLINA SALOME
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de identificación
Registro Civil Pasaporte 9 1 1 0 0 1 8 0
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 2 0 0 0 - 0 5 - 1 3
Dirección de Residencia Habitual: TV 30 33-73 Teléfono: 3 1 7 4 1 6 7 5 0
Departamento: BOGOTA Municipio: BOGOTA
Cobertura en salud
Regimen Contributiv o Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro
INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico)
Primer Apellido Primer Apellido:
Segundo Apellido Segundo Apellido:
Primer Nombre Primer Nombre:
Segundo Nombre Segundo Nombre:
Tipo Documento de Identificación Tipo Documento de Identificación:
Número Documento de Identificación Número Documento de Identificación:
X Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento: 2 0 0 0 - 0 5 - 1 3
Observaciones
SE INGRESA A LA BASE DE DATOS
INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA
Nombre de quien reporta Teléfono

DANIEL GUZMAN indicativo número extensión
Cargo o actividad: TECNICO ADMINISTRATIVO EN SALUD Teléfono celular: 3 1 3 4 2 5 5 6 5 2

ANEXO 2. INFORME DE ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
NUMERO ATENCION 1 0 0 Fecha: 2 0 2 2 - 0 5 - 2 0 Hora: 1 8 : 0 0

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nom bre NIT X 8 2 4 0 0 0 2 0 4 - 1
CARRERA 87 132-20
Teléfono:
Departam ento: BOGOTA D.C Municipio: BOGOTA D.C
indicativo número
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) Su salud EPS-S CODIGO: 9 0

DATOS DEL PACIENTE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nom bre 2do Nom bre
Tipo Docum ento de Identificacion
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificacion
Cédula de extranjería Fecha de Nacim iento 2 0 0 0 - 0 5 - 1 3
Dirección de Residencia Habitual: TV 30A 33-73 Teléfono: 3 1 7 4 1 6 7 5 0
Departam ento: BOGOTA Municipio: BOGOTA D.C
Cobertura en salud
X Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro
INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito x 2. Amarillo
3. Verde
Ingreso a Urgencias
Fecha: 2 0 2 2 - 0 6 - 2 0 Hora: 1 8 : 0 0 Paciente Viene Rem itido Si x No
Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código
Departam ento: Municipio:
Motivo de consulta:
Dificultad respiratoria, expectoración purulenta y fiebre
Im presión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal J 1 8 8 NEUMONIA ATIPICA MICROORGANISMO NO ESPECIFICADO
Diagnóstico relacionado 1
Destino del Paciente

Domicilio X Internación Contrarremisión
Observación Remisión Otro
INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA
Nom bre de quien inform a Teléfono

DANIEL GUZMAN indicativo número extensió n

MPS-AIU V5.0 2008-07-11
ANEXO 3. SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
NUMERO DE SOLICITUD 3 6 0 Fecha: 2 0 2 2 - 0 6 - 2 2 Hora: 1 8 : 0 0
INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)

Nom bre NIT X 8 2 4 0 0 0 2 0 4 - 1
CARRERA 87 132-20
Teléfono:
Departam ento: BOGOTA DC Municipio: BOGOTA
indicativo número
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) CODIGO: 9 0

DATOS DEL PACIENTE
Tipo Docum ento de Identificación
Tarjeta de identidad Adulto sin identif icación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identif icación
Departam ento: BOGOTA Municipio: BOGOTA
Teléfono celular 3 1 3 4 2 5 5 6 5 3 Correo electrónico carolinasalomeguzman@gmail.com
Cobertura en salud
x Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro
INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Tipo de servicios Prioridad de la
Origen de la atención solicitados atención
x Enf ermedad General Accidente de trabajo Evento Catastróf ico Posterior a la atención inicial de urgencias Prioritaria
Enf ermedad Prof esional Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria
Ubicación del Paciente al m om ento de la solicitud de autorizacion:

Consulta Externa Hospitalización Servicio urgencias Cama 1 3
x Urgencias
Manejo integral según Guía de :
Código CUPS Cantidad Descripción
1 8 7 1 1 2 1 1 RADIOGRAFIA DE TORAX PA O AP Y LATERAL DECUBITO LATERAL OBLICUAS O LATERAL CON BARIO

2 1 9 3 0 4 1 CUADRO HEMÁTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
3 9 0 3 8 4 0 1 GLUCOSA EN ORINA
4 I 0 0 0 9 0 1 PROTEINA C REACTIVA-PCR
5 9 0 2 2 0 4 1 ERITROSEDIMENTACION [VELOCIDAD SEDIMENTACION GLOBULAR - VSG]
6 3 9 1 4 0 1 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIA O INTRAHOSPITALARIA
7 9 9 1 1 0 2 1 6 INFUSION ANTIBIOTICO
8 9 3 9 4 0 3 1 6 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL
9 9 3 9 4 0 2 1 6 NEBULIZACIÓN
10 S 1 1 2 0 2 4 INTERNACION EN SERVICIO COMPLEJIDAD MEDIANA HABITACION BIPERSONAL
11
12
Justificación Clínica:
TRATAMIENTOS REQUERIDOS POR EL MEDICO INTERNISTA
Im presión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal J 1 8 8 NEUMONIA ATIPICA MICROORGANISMO NO ESPECIFICADO
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre de que solicita Teléfono

Cargo o actividad: TECNICO ADMINISTRATIVO SALUD Teléfono celular: 3 1 2 4 5 6 7 8 9 0

MPS-SAS V5.0 2008-07-11
Anexo 4. Respuesta a la solicitud de autorización de servicios.
AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
NUMERO AUTORIZACION 8 7 0 Fecha: 2 0 2 2 - 0 6 - 2 2 Hora: 1 2 : 5 0 m m
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Su salud EPS-S CODIGO: 9 0
INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Nom bre NIT 8 2 4 0 0 0 2 0 4 - 1
CARRERA 87 132-20
Teléfono:
indicativo número Departam ento: BOGOTA Municipio: BOGOTA DC
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Docum ento de Identificación
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
Departam ento: BOGOTA DC Municipio: BOGOTA
Teléfono celular 3 1 3 4 2 5 5 6 5 3 Correo electrónico carolinasalomeguzman@gmail.com
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al m om ento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa Hospitalización Servicio TRATAMIENTO NEUMONIA Cama 1 3
X Urgencias
Manejo integral según Guía de :
Código CUPS Cantidad Descripción
1 8 7 1 1 2 1 1 RADIOGRAFIA DE TORAX PA O AP Y LATERAL DECUBITO LATERAL OBLICUAS O LATERAL CON BARIO

2 1 9 3 0 4 1 CUADRO HEMÁTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
3 9 0 3 8 4 0 1 GLUCOSA EN ORINA
4 I 0 0 0 9 0 1 PROTEINA C REACTIVA-PCR
5 9 0 2 2 0 4 1 ERITROSEDIMENTACION [VELOCIDAD SEDIMENTACION GLOBULAR - VSG]
6 3 9 1 4 0 1 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIA O INTRAHOSPITALARIA
7 9 9 1 1 0 2 1 6 INFUSION ANTIBIOTICO
8 9 3 9 4 0 3 1 6 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL
9 9 3 9 4 0 2 1 6 NEBULIZACIÓN
10 S 1 1 2 0 2 4 INTERNACION EN SERVICIO COMPLEJIDAD MEDIANA HABITACION BIPERSONAL
11
12
NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: 3 6 0 Fecha: 2 0 2 2 - 0 6 - 2 0 Hora: 1 9 : 0 0
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos
Cuota moderadora
X Copago 1 0 4 7 5 4 7 7
Cuota de recuperación
Otro
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nom bre de quien autoriza Teléfono
5-Factura de venta de servicio Caso B
E.S.E. HOSPITAL SAN MARINO

NIT: 824000204
Direccion: CARRERA 87 132-20
No. de Factura: 7523 Fecha de Factura:06/06/2022 Hora: 4:00PM

Nombre del Usuario: CAROLINA SALOME GUZMAN MEDINA
Tipo documento: CC Direccion y Telefono: TV 30 A 33 73
EPS: SU SALUD EPS Tipo de Afiliado: SUBSIDIADO
Descripcion
RADIOGRAFIA DE TORAX PA O AP Y
LATERAL DECUBITO LATERAL
871121 OBLICUAS O LATERAL CON BARIO 1 $ 268.300 $ 268.300
CUADRO HEMÁTICO O
HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y
19304 LEUCOGRAMA 1 $ 27.700 $ 27.700
903840 GLUCOSA EN ORINA 1 $ 16.700 $ 16.700
I00090 PROTEINA C REACTIVA-PCR 1 $ 56.300 $ 56.300

ERITROSEDIMENTACION
[VELOCIDAD SEDIMENTACION
902204 GLOBULAR - VSG] 1 $ 6.300 $ 6.300
INTERCONSULTA MEDICA
ESPECIALIZADA AMBULATORIA O
39140 INTRAHOSPITALARIA 1 $ 63.700 $ 63.700
991102 INFUSION ANTIBIOTICO 1 $ 450.000 $ 450.000
939403 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 16 $ 25.700 $ 411.200
939402 NEBULIZACIÓN 16 $ 16.700 $ 267.200
INTERNACION EN SERVICIO
COMPLEJIDAD MEDIANA
S11202 HABITACION BIPERSONAL 4 $ 280.000 $ 1.120.000
TOTAL $ 2.248.582
DOS MILLONES
Valor en letras: Diez millones DOSCIENTOS
docientos setenta CUARENTA
y tres mil Y OCHO
seiscientos MIL QUINIENTOS
veinticuatro pesos m/cteOCHENTA Y DOS
OBSERVACIONES: SE LE INFORMA A LA EPS QUE LOS PAGOS SE DEBEN REALIZAR A LA CUENTA

ESTABLECIDA PARA EL CASO EN UN PLAZO MÁXIMO DE 30 DÍAS CALENDARIO

6-Valor y responsable de pago caso A

El valor del pago es de $2.248.582 y el responsable de este pago es la EPS.
7-Entregue la factura caso A
RIPS
CODIGO DEL
PRESTADOR DE SERVICIOS FECHA DE CODIGO DEL TOTAL DE
DE SALUD REMISION ARCHIVO REGISTROS
113546789945 18/06/2022 676889 10
RAZÒN SOCIAL
CODIGO DEL O APELLIDOS Y TIPO DE
PRESTADOR NOMBRE DEL IDENTIFICACION
DE SERVICIOS PRESTADOR DE DEL PRESTADOR NUMERO DE
DE SALUD SERVICIOS DE DE SERVICIOS IDENTIFICACION
SALUD DE SALUD DEL PRESTADOR
HOSPITAL SAN
113546789945
MARINO NIT 824000204
NUMERO FECHA DE LA
DE EXPEDICION CODIGO DE NOMBRE
LA DE LA FECHA DE FECHA ENTIDAD ENTIDAD
FACTURA FACTURA INICIO FINAL ADMINISTRADORA ADMINISTRADORA
1123 22/06/2022 18/06/2022 22/06/2022 564723 SU SALUD
VALOR NETO
VALOR TOTAL A PAGAR
NUMERO NUMERO DEL PAGO VALOR DE VALOR TOTAL POR LA
DEL PLAN DE DE COMPARTIDO LA DE ENTIDAD
CONTRATO BENEFICIOS LA POLIZA (COPAGO) COMISION DESCUENTOS CONTRATANTE
CATEGORIA
0 A 475477 0 0 2248582
UNIDAD
NUMERO DE PRIMER SEGUNDO PRIMER SEGUNDO DE
TIPO DE IDENTIFICACION CODIGO APELLIDO APELLIDO NOMBRE NOMBRE MEDIDAD
IDENTIFICACION DEL USUARIO ENTIDAD TIPO DE DEL DEL DEL DEL EN
DEL USUARIO DEL SISTEMA ADMINISTRADORA USUARIO USUARIO USUARIO USUARIO USUARIO EDAD LA EDAD SEXO
CC 222524 1,13547E+11 CONTRIBUTIVO GUZMAN MEDINA CAROLINA SALOME 22 AÑOS FEMENINA
CODIGO DEL
CODIGO DEL MUNICIPIO
DEPARTAMENTO DE ZONA DE
DE RESIDENCIA RESIDENCIA RESIDENCIA
HABITUAL HABITUAL HABITUAL
2500 25754 URBANA
NUMER CODIGO DEL CODIGO FINALIDA

O DE PRESTADOR TIPO DE NUMERO DE FECHA DE DE D DE
LA DE IDENTIFICACI IDENTIFICACI LA NUMERO DE LA LA CAUSA
FACTUR SERVICIOS ON ON CONSULT AUTORIZACI CONSULT CONSULT EXTERN
A DE SALUD DEL USUARIO DEL USUARIO A ON A A A
1135467899 22/06/20
1123 CC 91100180 7650 890701 10 13
45 22
CODIGO CODIGO CODIGO

DEL DEL DEL VALO
CODIGO DIAGNOSTI DIAGNOSTI DIAGNOSTI VALOR VALOR DE R
DEL CO CO CO TIPO DE DE LA NETO
DIAGNOSTI RELACIONA RELACIONA RELACIONA DIAGNOSTI LA CUOTA A
CO DO DO DO CO CONSUL MODERAD PAGA
PRINCIPAL No. 1 No. 2 No. 3 PRINCIPAL TA ORA R
NEUMONIA
ORGANISM
NEUMONI NEUMONIA
O NO 0 0 0
A ATIPICA
IDENTIFICA
DO
CODIGO DEL NUMERO DE

PRESTADOR DE TIPO DE IDENTIFICACION
NUMERO DE SERVICIOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO FECHA DEL NUMERO DE
LA FACTURA SALUD DEL USUARIO EN EL SISTEMA PROCEDIMIENTO AUTORIZACION
1123 113546789945 CC 91100180 20/06/2022 7650
AMBITO DE
REALIZACION PERSONAL
CODIGO DEL DEL FINALIDAD DEL QUE DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO ATIENDE PRINCIPAL RELACIONADO
471300 HOSPITALIZACION TERAPEUTICO DB10.0 DB10.00
FORMA DE
REALIZACION
DEL ACTO VALOR DEL
COMPLICACION QUIRURGICO PROCEDIMIENTO
NEUMONIA UNILATERAL 2248582
CODIGO DEL
NUMERO PRESTADOR NUMERO DE FECHA DE HORA DE
DE DE TIPO DE IDENTIFICACION INGRESO DEL INGRESO DEL
LA SERVICIOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO USUARIO A USUARIO A
FACTURA SALUD DEL USUARIO EN EL SISTEMA OBSERVACION OBSERVACION
113546789945
7523 PE 222524 3/06/2022 18:00
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

RELACIONADO RELACIONADO RELACIONADO
NUMERO DE CAUSA DIAGNOSTICO Nro 1 A LA Nro 2 A LA Nro 3 A LA
AUTORIZACION EXTERNA DE LA SALIDA SALIDA SALIDA SALIDA
ENFERMEDAD NEUMONIA NEUMONIA

7650 GENERAL NEUMONIA ATIPICA ATIPICA
CAUSA
BASICA
DESTINO DEL DE FECHA DE LA HORA DE LA
USUARIO A LA ESTADO A MUERTE SALIDA DEL SALIDA DEL
SALIDA DE LA EN USUARIO EN USUARIO EN
OBSERVACION SALIDA URGENCIAS OBSERVACION OBSERVACION
CONTINUA
CON
HOSPITALIZACION DOLOR 22/06/2022 15:00
CODIGO DEL TIPO DE FECHA DE

NUMERO PRESTADOR DOCUMENTO NUMERO DE VIA DE INGRESO DEL
DE DE DE IDENTIFICACION INGRESO USUARIO A
LA SERVICIOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO A LA LA
FACTURA SALUD DEL USUARIO EN EL SISTEMA INSTITUCION INSTITUCION
7523 56787 CC 222524 URGENCIA 18/06/2022
HORA DE
INGRESO DIAGNOSTIC
DEL DIAGNOSTIC O
USUARIO A O RELACIONAD
LA NUMERO DE CAUSA PRINCIPAL DIAGNOSTICO O
INSTITUCIO AUTORIZACIO EXTERN DE PRINCIPAL DE Nro 1 DE
N N A INGRESO EGRESO EGRESO
SIN NOVEDAD- CONTROL 8
18:00 7650 NEUMONIA DIAS NEUMONIA
FECHA DE HORA DE
DIAGNOSTICO EGRESO DEL EGRESO DEL
DIAGNOSTICO ESTADO A DE LA USUARIO A USUARIO DE
DE LA LA CAUSA BASICA LA LA
COMPLICACION SALIDA DE MUERTE INSTITUCION INSTITUCION
NEUMONIA ESTABLE 22/06/2022 15:00
Código del Número de

prestador de Tipo de identificación
Número de servicios de identificación del usuario en Número de Tipo de
la factura salud del usuario el sistema autorización servicio
1123 113546789945 CC 91100180 7650 ESTANCIAS
Valor Valor total

unitario del del
Nombre material e material e
del servicio Cantidad insumo insumo
ESTANCIA 4 280.000 1.120.000

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DANIELA GUZMAN MEDINA

Evidencia GA3-230101280-AA2-EV02: Análisis de casos en admisión del usuario

Daniela Gabriela Guzmán Medina

Técnico Administrativo en Salud.

MONICA MARIA BARAJAS FONTECHA

CENTRO DE SERVICIOS EMPRESARIALES Y TURÍSTICOS

El ingreso de un usuario a los servicios de salud requiere de la comprobación de

La solicitud de autorización de servicios se hace en el anexo 3 de la Resolución 3047

1-Realice comprobación de derechos caso A

2-Diligencie datos de identificación del paciente para la historia clínica caso A.

HISTORIA CLINICA caso A

ANEXO 1. ACTUALIZACIÓN DE DATOS CASO A

ANEXO 2. INFORME DE ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

ANEXO 3. SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

Anexo 4. Respuesta a la solicitud de autorización de servicios.

4-Genere cobro de pago compartido caso A

39140 INTERCONSULTA CIRUGIA $ 63.700

Datos del responsable: DANIEL GUZMAN Firma: DANIELG

5-Factura de venta de servicio Caso A

E.S.E. HOSPITAL SAN PEDRO

Direccion: CALLE 16 CARRERA 43 ESQUINA Tel: 6027336000

No. de Factura: 7523 Fecha de Factura:06/06/2022 Hora: 4:00PM

39140 INTERCONSULTA CIRUGIA $ 63.700

OBSERVACIONES: SE LE INFORMA A LA EPS QUE LOS PAGOS SE DEBEN REALIZAR A LA CUENTA

Datos del responsable: DANIEL GUZMAN Firma: DANIELG

6-Valor y responsable de pago caso A

7-Entregue la factura caso A

8- Genere RIPS caso A

CODIGO DEL CODIGO

NUMERO DE PRIMER SEGUNDO PRIMER

Diligencie datos de identificación del paciente para la historia clínica

ANEXO 1. ACTUALIZACIÓN DE DATOS CASO A

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO INFORME 0 1 Fecha: 2 0 2 2 - 0 6 - 2 0 Hora: 1 8 : 0 0

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) Su salud EPS-S CODIGO: 9 0

Tipo de inconsistencia X El paciente no existe en la base de datos

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta Teléfono

Cargo o actividad: TECNICO ADMINISTRATIVO EN SALUD Teléfono celular: 3 1 3 4 2 5 5 6 5 2

ANEXO 2. INFORME DE ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION 1 0 0 Fecha: 2 0 2 2 - 0 5 - 2 0 Hora: 1 8 : 0 0

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) Su salud EPS-S CODIGO: 9 0

Fecha: 2 0 2 2 - 0 6 - 2 0 Hora: 1 8 : 0 0 Paciente Viene Rem itido Si x No

Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código

Departam ento: Municipio:

Im presión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Destino del Paciente

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nom bre de quien inform a Teléfono

Cargo o actividad: TECNICO ADMINISTRATIVO EN SALUD Teléfono celular: 3 1 3 4 2 5 5 6 5 2

ANEXO 3. SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 3 6 0 Fecha: 2 0 2 2 - 0 6 - 2 2 Hora: 1 8 : 0 0

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) CODIGO: 9 0

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Ubicación del Paciente al m om ento de la solicitud de autorizacion:

Manejo integral según Guía de :