PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

CARRERA DE MEDICINA

INTEGRANTES:

● Karla Solorzano
● Flor Ordoñez
● Ivonne Garcia
● Melany Pillahuaje
● Melany Acevedo
● Milena Reyes
● Luis mario Andrade

CURSO:

SEXTO SEMESTRE“H”

TAREA:

CASO CLINICO DE CEFALEA

CÁTEDRA:

SALUD INTEGRAL DEL ADULTO

DOCENTE:

MARIUXI BRIONES ZAMBRANO

 Caso clínico para ABP

“Luis tiene dolor de cabeza”

Información de apertura del caso:

Don Luis de 51 años de edad, trabaja administrando un Hotel, acude para valoración al
Centro de Salud tipo A en Portoviejo, por presentar desde hace diez meses dolor de cabeza y
fotofobia; él cree se debe a cefalea tensional ya que su madre también lo presentó. Luis es
casado, tiene tres hijas y está preocupado por problemas en el trabajo y en su casa.

Términos Desconocidos:

● Fotofobia: Es una molesta condición visual que puede generar intolerancia a la

claridad, a la luz solar o artificial. Esta sensibilidad es ocasionada por algún
padecimiento no diagnosticado y no es posible obviar, debido a que produce dolores
de cabeza.

Ocumed, C. O. (2020, 16 junio). Fotofobia o sensibilidad a la luz, todo lo que debes

saber. Ocumed. https://ocumed.es/fotofobia-sensibilidad-a-la-luz-lo-que-debes-saber/

● Cefalea Tensional: Es el tipo más común de dolor de cabeza. Es el dolor o molestia

en la cabeza, el cuero cabelludo o el cuello que a menudo está asociado con tensión de
los músculos en estas zonas.

Cefalea tensional: MedlinePlus enciclopedia médica. (s. f.).

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000797.htm

Lista de problema:

● Dolor de cabeza desde hace 20 meses.

● Problemas de trabajo y casa.
● Fotofobia.

Factor de Riesgo:

● Cefalea Tensional de la madre.

Jerarquización de problema:

1. Dolor de cabeza.
2. Fotofobia
3. Problema de trabajo y casa

Biológico Psicológico Social

Dolor de cabeza Problema de trabajo y casa. Problema de trabajo y casa.

Fotofobia

Necesidad de Aprendizaje:

● Tipos de Cefalea.
● Que es la cefalea.

Objetivos de aprendizaje:

● Conocer los tipos de cefalea.

● Analizar la fisiopatología de la cefalea.
● Identificar manifestaciones clínicas de los tipos de cefalea.
● Conocer qué músculos originan la cefalea tensional.
● Determinar los signos de alarma.

SEGUNDA REUNIÓN

Caso Clínico 2
Enfermedad Actual: Refiere que dolor de cabeza se presenta desde hace diez meses como
fecha real y aparente, en inicio era leve la molestia y actualmente tiene una intensidad de
6/10, sin causa aparente, no identifica desencadenantes o modificadores que mejoren o
empeoren el dolor, se ubica en toda la cabeza sin irradiación, inicia en ocasiones en región
temporal, dolor sordo, dura 3 horas y en promedio se presenta 2 veces por semana, indica
náuseas de leve a moderada intensidad que no llegan al vómito, y se acompaña de fotopsia en
algunas ocasiones, en raras aumenta el dolor con las actividades que realiza, no lo despierta
en la noche, y toma diclofenaco 50 mg y paracetamol 750 mg con lo que mejora; al momento
presenta el dolor.
Además, menciona que parece que ha bajado de peso ya que la ropa le queda un poco floja
Revisión de aparatos y sistemas: Generales: no fiebre; neurológico: no síncope, no debilidad,
no parálisis, no problemas de coordinación o temblores; cara: no dolor, no disfunción o dolor
en articulación temporomandibular; oídos: no fonofobia; visual: agudeza visual disminuida ;
cuello: dolor cervical; mental: no tristeza, no angustia.

Antecedentes personales patológicos:

● Antecedentes clínicos: Hipertensión arterial diagnosticada hace 3 años en tratamiento
con losartán
● 50 mg diarios.
● Enfermedades de transmisión sexual: No refiere. En su trabajo le realizaron una
prueba de VIH hace 1 año y fue negativo.
● Antecedentes quirúrgicos: No refiere
● Traumas y caídas: No refiere
● Alergias: No refiere
● Medicamentos: Diclofenaco 50 mg cada 8 horas y paracetamol 750 mg cada 6 horas
tiene algún dolor, en promedio 4 veces a la semana.
● Antecedentes personales no patológicos:
● cuando
● Tabaco: 5 unidades por día; drogas: no; alcohol: 1 cerveza tamaño personal, ocasional
cuando come ceviche, en promedio dos veces por semana; café diario 3 tazas.
● Alimentación: Dieta hipercalórica; fruta ocasional, 1 en promedio cada 3 días;
verduras y vegetales en pequeña cantidad, 1 vez por semana.
● Ejercicio: no realiza.
● Sueño: 4 horas aproximadamente.
● Antecedentes familiares:
● Antecedentes patológicos: Madre con migraña y padre con hipertensión arterial,
ambos están vivos.
Condición socioeconómica:
● Juan tiene un hogar con tres hijas de 10 años, 16 años y 20 años y tienen un ingreso
mensual de 700 dólares, su esposa no trabaja y él mantiene su hogar. Refiere conflicto
con esposa por crianza de sus hijas, no se pueden poner de acuerdo para abordar
relación de su hija de 16 años con una pareja que no consideran sea adecuada, tiempo
aproximado hace 1 año. En su hogar tiene todos los servicios básicos. En el trabajo
tienen poco trabajo y tiene presión por no alcanzar las metas que le imponen sus jefes,
tiempo aproximado hace seis meses.

Exploración física:
● Peso 60 Kg; talla 167 cm; IMC: 27,61; perímetro abdominal 104 cm; TA: 160/92
brazo derecho, brazo izquierdo 162/90 (sentado); FC: 80 latidos por minuto;
temperatura: 36,4 °C
● Paciente consciente, orientado, se lo observa intranquilo.
● Examen neurológico: pares craneales normal; marcha y equilibrio normal;
sensibilidad, fuerza y reflejos normal
● Cabeza: dolor a la palpación en cuero cabelludo, zona frontal y temporal derecha e
izquierda. Fondo de ojo: inviable por presencia de catarata
● Cuello: dolor a la palpación , movilidad normal.
Lista de problemas:

● Dolor presente leve 10 meses, sordo, 3 horas 2 veces a la semana, moderado.

● Náuseas, Fotopsia y fotofobia.
● Toma de medicamentos discriminadamente (paracetamol y diclofenaco).
● Problemas de trabajo y casa.
● Tabaco: 5 unidades por día

Jerarquización de problemas:
● Náuseas, Fotopsia y fotofobia.
● Dolor presente leve 10 meses, sordo 3 horas 2 veces a la semana moderado.
● Toma de medicamentos discriminadamente.
● Tabaco 5 unidades por día
● Problemas de trabajo y casa

Biológico Psicológico Social

Dolor presente leve 10 Problemas de trabajo y casa. Problemas de trabajo y casa.

meses, sordo, 3 horas 2
veces a la semana,
moderado

Náuseas, fotopsia y Toma de medicamentos Toma de medicamentos

fotofobia discriminadamente. discriminadamente.

Tabaco 5 unidades por día

Hipótesis
● Paciente masculino de 51 años con dolor de cabeza por migraña con aura. Se
sospecha este diagnóstico por los días de evolución que tiene el paciente, que va
acompañado de fotopsia en varias ocasiones.
● Paciente masculino de 51 años presenta vómitos y náuseas por la combinación de
diclofenaco y paracetamol. Ya que al ser una dosis alta ocasiona vómitos, dolor de
cabeza y hormigueo.
● Paciente masculino de 51 años con sospecha de sobrepeso por IMC con valor de
27,61.
Diagnóstico:

Paciente de 52 años de edad con diagnóstico de migraña crónica por signos y síntomas
acompañados Hta mal controlada y a su vez presenta factores de riesgo cardiovascular y con
familia disfuncional en plataforma de lanzamiento.

Tratamiento Farmacológico.

En nuestro paciente haremos el uso de:

● TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (TXBtA)

Recomendaciones para la utilización de (TXBtA).

Se recomienda como una opción para la profilaxis de dolores de cabeza en los adultos con
migraña crónica.
Con diagnóstico previo de MC, la TXBta debe administrarse exclusivamente bajo la
supervisión de neurólogos expertos en el tratamiento de la migraña crónica.
Las inyecciones deben dividirse en siete zonas musculares.
 ● No farmacológico
Como punto principal se debe restaurar la vida del paciente para que se mantengan una vida
normal, como punto principal cuando comienza presentar síntomas de la migraña con aura,
intenta ir a una habitación silenciosa y oscura.

Es por ello que es necesario:

● Cerrar los ojos y descansar o tomar una siesta.

● Colócate un paño frío o una bolsa de hielo envuelta en una toalla en la frente.

Otras prácticas que podrían aliviar el dolor de la migraña con aura incluyen:

● Técnicas de relajación.
● Desarrolla una rutina para dormir y comer en este caso se recomienda no dormir
demasiado o muy poco, se debe establecer y seguir un horario de sueño y
vigilia constante todos los días. Trata de comer a la misma hora todos los días.
● Beber mucho líquido es decir, mantener al paciente hidratado especialmente
con agua.

Plan educacional:
● Educar al paciente sobre el abuso de fármacos y tabaco
● Realizar actividad física 30 min
● Educar a la familia sobre el uso del tabaco y sus consecuencias
● Educar a la familia sobre el uso indiscriminado de fármacos.
● Hacer la consulta en dos partes hablar con el paciente y luego con el esposo para
derivar a psicología
● Dieta DASH

Plan de Seguimiento:

● Acudir a consulta cada 2 meses

REFERENCIAS.

Libro de texto de fisiología médica de Guyton y Hall (ClinicalKey)