“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA

PSIQUIATRÍA

ALUMNA:
Llamo Hoyos, Gaby Lisbeth
AÑO DE ESTUDIO:
6°
DOCENTE:
Dra. Portilla Velarde, Karla

PROMOCIÓN LVII

TRUJILLO – PERÚ

2023
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FACULTAD DE MEDICINA

PSIQUIATRÍA

PRÁCTICA: REVISIÓN DE CASOS CLÍNICOS. TEMA: FARMACODEPENDENCIA Y

EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

De acuerdo al siguiente caso clínico proponga el diagnóstico y manejo más adecuado.

CASO 1:

1. Paciente varón de 35 años es llevado a emergencia por su esposa, quien informa que éste
sufrió una caída hace 3 días fracturándose la pierna durante estado etílico y luego de ello
inicia con conducta “extraña”. Al examinarlo, su discurso era desordenado e incoherente.
Pensaba que aún estaba en la fábrica y que tenía que terminar un trabajo. A veces
reconocía algunos médicos y enfermeras que lo habían atendido los días anteriores, pero otras
veces creía que eran compañeros de la fábrica. En varias ocasiones sacaba insectos que veía
en su sábana. Estaba desorientado con relación al tiempo y se asustaba del menor ruido que
proviniera de afuera de su habitación. Transpiraba abundantemente y no podía sostener un
vaso sin volcar casi todo su contenido. Constantemente trataba de salir de la cama y no se
daba cuenta de que su pierna derecha estaba enyesada. Esposa informa que desde hace 3
años el paciente bebe alcohol etílico diariamente hasta embriagarse. Fecha de último
consumo fue 3 días antes de haber ingresado a emergencia.
• DIAGNÓSTICO: DELIRIUM TREMENS

Es principalmente un trastorno de la conciencia, de la atención, de la cognición y de la percepción.

Es una urgencia médica que precisa derivación y tratamiento hospitalario urgente. La tríada
clásica es: disminución del nivel de conciencia y desorientación temporoespacial, alucinaciones
visuales y temblor.

Los criterios de diagnóstico del DSM-5 para la abstinencia de alcohol son los siguientes:

A. Cese (o reducción) del consumo de alcohol que ha sido intenso y prolongado.

B. Dos (o más) de los siguientes, que se desarrollan dentro de varias horas a unos pocos días
después del cese (o reducción) del consumo de alcohol descrito en el criterio A:
1. Hiperactividad autonómica
2. Aumento del temblor de manos
3. Insomnio
4. Náuseas o vómitos
5. Alucinaciones o ilusiones visuales, táctiles o auditivas transitorias
6. Agitación psicomotora
7. Ansiedad
8. Convulsiones tónico-clónicas generalizadas
C. Los signos o síntomas del criterio B causan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explican mejor
por otro trastorno mental, incluida la intoxicación o la abstinencia de otra sustancia.
• MANEJO MÁS ADECUADO
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Sin olvidar que los pacientes que padecen un delirium tremens requieren atención urgente en
medio hospitalario, el tratamiento debe ir dirigido al control de síntomas y alteraciones
metabólicas, y a identificar posibles complicaciones médicas.

Tratamiento de los síntomas

Condiciones externas

• Facilitar al paciente una habitación tranquila con tenue iluminación para moderar en lo
posible la hiperestimulación.
• Favorecer información periódica sobre la hora, el día y el lugar, mitigar así la
desorientación témporo-espacial.
• En caso de agitación o importante inquietud, contención física del paciente para evitar
que se lesione o que lesione a terceras personas (familiares, personal sanitario), y facilitar
la implantación de tratamiento invasivo (vías, sondas, etc.).

Constantes

• Control de constantes cada 2-4 horas: presión arterial, temperatura, frecuencia

cardíaca y diuresis.

Déficits vitamínicos

• Prevenir síndrome de Wernicke-Korsakoff y restituir posibles déficits vitamínicos:

tiamina, 100 mg cada 24 horas por vía intramuscular durante 3 días.
• Administrarla siempre antes de pautar el suero glucosado, la glucosa produce un
hiperconsumo de la misma.

Reposición hidroelectrolítica

Reposición hídrica adecuada (en el delirium tremens se producen grandes pérdidas de líquidos
por la intensa sudoración). Puede requerir de 4-8 litros de suero al día.

• Sueroterapia inicialmente de 3.000-4.000 cc cada 24 horas (suero glucosado al 5% y

suero salino al 0,9%). Siempre tener en cuenta que se deben ajustar los sueros en función
de la patología de base (cardiopatía, insuficiencia renal, etc.).
• Realizar una reposición adecuada de potasio, magnesio (se requiere que las
concentraciones séricas de potasio sean mayores de 4 mEq/l) y fósforo.

Sedación

Para la agitación se establecen pautas de sedación:

1. Benzodiacepinas como tratamiento de elección. Preferencia de vida media larga. La dosis

se ajustará en función del grado de sedación obtenido y valorando la situación del paciente
con frecuencia (cada 1-2 horas). Se recomienda el empleo de diazepam 20 mg intravenoso,

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seguido de 5 mg intravenosos cada 5 minutos hasta conseguir que el paciente se encuentre

“tranquilo pero despierto”.
2. Tiapride vía intravenosa. Se administran 1-2 ampollas cada 4 horas hasta una dosis máxima
de 1.600 mg/día. Mantener la dosis durante 2 ó 3 días e ir descendiendo de manera paulatina.
Ante la presencia de alteraciones sensoperceptivas o alteraciones del pensamiento,
administrar haloperidol 1-2 mg cada 8 horas por vía intravenosa lenta o intramuscular.

CASO 2

2. Mujer de 45 años que relata consumo diario de alcohol de 8-10 UBEs, desde hace 20
años. Soltera, con cinco relaciones sentimentales previas, todas ellas concluidas de forma
conflictiva. Vive con su madre. Como motivo habitual de consumo refiere la necesidad de
afrontar no sentirse adecuadamente atendida, a nivel emocional, por sus familiares y
amigos. Su madre relata episodios esporádicos -tres en el último año- de "ausencias" de un
par de minutos de duración, en los que se queda con los ojos en blanco, sin reaccionar a
estímulos, en ausencia de convulsiones. La paciente refiere que en ocasiones siente como se
le paralizan distintas zonas del cuerpo (brazos, manos, piernas), con remisión espontánea
posterior. Desde adolescente se ha caracterizado por presentar una irritabilidad excesiva al
contradecirle, estado de ánimo lábil y excesivamente teatral al manifestar sus emociones.
Cuando refiere haberse abandonado en su cuidado físico, su madre comenta que le gustaba
arreglarse mucho y que era bastante seductora.
• ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha en el paciente del caso?
Trastorno de la personalidad limite

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• Realice un diagnóstico diferencial

Trastorno de identidad disociativo: la alteración de la identidad es común tanto al
TLP como al trastorno de identidad disociativo. La característica distintiva es que el
trastorno de identidad disociativo se caracteriza por dos o más identidades distintas
o estados de personalidad, cada uno con su propio patrón duradero de
comportamiento, mientras que el trastorno de identidad en el TLP consiste en un
sentido del yo inestable y fluctuante, con cambios repentinos en el yo. -imagen,
objetivos y valores.
• ¿Qué exploraciones complementarias realizaría?
A. Electroencefalograma para descarte de crisis epilépticas de ausencia
B. TAC/RM craneal
C. Concentración B12 y ácido fólico
D. Tóxicos en sangre
E. Hormonas tiroideas
F. Bioquímica (glucosa, urea, creatinina, Na, K, Cl, Mg, Ca, CPK, GOT, GTP, GGT)
• ¿Cuál sería su actitud terapéutica?
Descartar organicidad
Valorar el tratamiento y necesidad de derivación a atención especializada
Considerar derivación a atención especializada: urgente o programada

CASO 3

3. Paciente fue persuadido por su hermano para que busque ayuda en un hospital psiquiátrico
porque tenía reacciones violentas y pensamientos suicidas. Es llevado por emergencia porque
había atacado a su madre sin advertencia y pegándole salvajemente, hasta que su hermano
fue en su ayuda. Durante las semanas previas tuvo una cantidad de explosiones agresivas y
varias veces amenazó con quitarse la vida. Explicó el ataque a su madre diciendo que ella había
tratado de perjudicarlo y que había recibido instrucciones de una fuerza extraterrestre para
pegarle. A menudo hablaba solo aun cuando otras personas estuvieran alrededor. A veces su
familia tenía la impresión que escuchaba voces que otras personas no podían oír. Le dijo a su
hermano mayor que tenía miedo de atacar a alguien, o de matarse; temía perder control de
sus propios actos.
• ¿Qué diagnóstico presuntivo plantea?

DIAGNÓSTICO: Esquizofrenia paranoide (F20.0)

El paciente muestra un conjunto de síntomas característicos, que corresponden al diagnóstico

de esquizofrenia, con duración de la enfermedad superior a un mes. Los síntomas incluyen
inserción de pensamientos, alucinaciones auditivas con voces que discuten y dan órdenes, delirios
de persecución, delirio de control de pensamientos y de estar en comunicación con fuerzas
extraterrestres, y comportamiento catatónico en forma de excitación y conductas violentas.
Como las alucinaciones y los delirios son prominentes, el diagnóstico es esquizofrenia paranoide
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con un carácter agregado debido al curso incierto, por ser el periodo de observación demasiado
corto.

• Proponga el abordaje terapéutico en emergencia:

En la actualidad, el pilar fundamental del tratamiento de la esquizofrenia y los demás trastornos

psicóticos lo constituye el uso de fármacos antipsicóticos.

✓ Descartar organicidad
✓ El episodio agudo debe ser tratado en régimen de hospitalización.
✓ En la elección del antipsicótico, se debe implicar al paciente lo máximo posible,
estableciendo una fuerte alianza terapéutica que logre la mayor adherencia posible al
tratamiento.
✓ Recomiendan comenzar con un antipsicótico atípico en la dosis mínima eficaz y valorar la
respuesta en 2-3 semanas.

✓ En caso de que no haya respuesta, lo primero es asegurar que ha habido buena adherencia,
porque la principal causa de no respuesta al tratamiento es la falta de adherencia. Si la
respuesta es parcial, se puede aumentar la dosis y valorar en 2-3 semanas.
✓ En casos de buena respuesta, pero regular tolerancia, se deben considerar los riesgos y
los beneficios de cambiar de medicamento. Si existe una buena respuesta al tratamiento,
esta suele ocurrir en las 2-4 primeras semanas.
✓ La administración intramuscular en dosis equivalentes a la oral se realiza tanto en el caso
de que la paciente la prefiera sobre la vía oral como en el caso de riesgo de incumplimiento.

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✓ No suele recomendarse durante la fase aguda pasar de medicación oral a inyectable de

depósito, porque en caso de que se quisiera suspender por alguna razón (por intolerancia
o efectos adversos, por ejemplo) sus efectos se mantendrían un tiempo hasta eliminarse.
• Manejaría al paciente en hospitalización psiquiátrica o daría de alta luego de atención
en emergencia para manejo ambulatorio. Fundamente su respuesta.

el tratamiento de la psicosis debe llevarse a cabo en el entorno menos restrictivo donde se

pueda mantener la seguridad. La hospitalización psiquiátrica es necesaria cuando el paciente
corre el riesgo de hacerse daño a sí mismo o a otros. Otras consideraciones incluyen la
capacidad del paciente para asegurar las necesidades básicas, como comida y refugio, para
protegerse a sí mismo del daño, y la presencia de familiares u otros apoyos que puedan
monitorear al paciente y alertar a los servicios de emergencia si es necesario.

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