FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES

PUNTOS ANTERIORES:

- IVABRADINA en cardiopatía isquémica.

- POLIPILL: RAMIPRILO (IECA), ATORVASTATINA Y AAS (TRINOMIA). Asociar en una misma forma
farmacéutica estos tres principios que son incompatibles de forma fisicoquímica. Gran avance.
- Tabaco, experiencias “antiguas”. Anecdótico.

ORIGEN

¿Por qué la necesidad de disminuir los niveles de lípidos? Se sospechaba que participaban en fenómenos trombogénicos.
Debido a estas sospechas se inició el ESTUDIO FRAMINGHAM, en 1947: se demostró que el uso del tabaco tenia
efectos nocivos en el organismo relacionados con los lípidos. Más tarde se vio que existía una relación entre accidentes
cardiovasculares y lípidos (lipemia, o hipercolesterolemia).Se obtuvo el CLOFIBRATO (NEO- ATROMID), fármaco
que disminuía la cantidad de lípidos totales. Se tuvo que suprimir el uso de Clofibrato porque, aunque bajaba muchos los
niveles de lípidos producían la muerte de los pacientes.

Las CIFRAS NORMALES O NIVELES ADECUADOS:

- VLDL-Triglicéridos < 150 mg/dL.

- Colesterol total < 2000 mg/dL. DEPENDERÁ DE LA RELACIÓN HDL/LDL
- Colesterol LDL: 100-160 mg/dL. Difiere en prevención secundaria. Para prevención secundaria es necesario
disminuir el LDL por debajo de 70 mg/dl. Colesterol malo.
- Colesterol HDL < 40 mg/dL.” Colesterol bueno”. Son protectoras.

En un principio se buscaba disminuir los niveles de LDL.

Cuando se descubren las estatinas se produce una revolución. Se descubrieron a partir de Aspergillus Terreus y
Monascus Ruber (levadura roja del arroz). La investigación tenia como objetivo encontrar antibióticos pero en su lugar se
obtuvieron distintas estatinas.

La primera obtenida fue la LOVASTATINA (cabeza de serie). A partir de ella, se descubrieron las demás estatinas.

Destaca el ensayo escandinavo 4S (Scandinavian Study Simvastatin Survival). Se realizó en 4.444 pacientes, en el año
1994. Se consiguió reducir la mortalidad un 42% en pacientes que han sufrido un evento CV, y un 30% si no han sufrido
un evento CV.

El problema es que con las estatinas se produce RABDIOMIOLISIS, que empeora con la ASOCIACIÓN DE
FIBRATOS + ESTATINAS. Por ello no se deben asociar nunca. Cuando se produce rabdomiólisis hay una destrucción
del músculo y un aumento de CPK y MIOGLOBINA, estas obstruyen los túbulos renales produciendo la muerte.

V. Fuster dice que las LDL deben estar por debajo de 100 mg/dl. Para disminuir los niveles de colesterol se asocian una
ESTATINA MUY POTENTE + EZETIMIBA (Inhibe la absorción del colesterol de la dieta, sufre una circulación
enterohepática lo que impide la absorción de compuestos esteroídicos).

*Algunas consideraciones:

- Es lo mismo decir placa lipídica que placa aterogénica

- El profesor V.Fuster habla de las cifras de LDL en prevención secundaria. El otro día dijimos que el colesterol
LDL, según fuster, debe estar por debajo de 100mg/dl, pero este hombre fue más allá y dijo que si bajamos de 70
mg/dl, la placa volvía a aparecer poco a poco, pero llegar a esa cifra tan baja es muy difícil. Se cree que la placa
vuelve a aparecer porque la vasa vasorum, que son vasos sanguíneos que irrigan las paredes de los vasos sanguíneos
de gran calibre, a veces funciona como pies chupadores de la capa media a la íntima y con el paso del tiempo hace
 que regrese la placa lipídica. Esta placa lipídica tiene un componente inflamatorio que favorece que la vasa vasorum
actúe como pies chupadores.
- Las hipercolesterolemias importantes no se deben solo a la dieta, sino también a desviaciones genéticas, por lo que
es una desviación endógena, y si además la desviación es homocigota da hipercolesterolemia homocigótica familiar
que es muy grave.
- El control del HDL: el HDL es protector, y hay líneas de investigación tendentes a la obtención de fármacos para
que suban las cifras de HDL, pero no han dado buenos resultados clínicos y no se sabe por qué.

FÁRMACOS

ESTATINAS****
A partir de la LOVASTATINA surgieron otras ESTATINAS: *SIMVASTATINA, *FLUVASTATINA,
**PRAVASTATINA, ****ATORVASTATINA, ****(con matices) ROSUVASTATINA, ****(con matices)
PITAVASTATINA (donde pone “con matices” el profe ha dicho como que tienen 4* pero tienen matices, que no ha
dicho cuáles son).

La LOVASTATINA ya no se utiliza porque por hemisíntesis se mejoró introduciendo un metilo y surgió la

*SIMVASTATINA, que es como la LOVASTATINA, pero con un metilo, por lo que aumenta su potencia
hipocolesterolemiante. Es el más usado y más barato.

La ATORVASTATINA**** era muy potente, pero surgieron EA, en concreto la RABDOMIÓLISIS (este EA se
produce con dosis altas de estatinas casi siempre).

Las estatinas que tienen 2 y 4* las usamos para hipercolesterolemias muy graves. La ****ROSUVASTATINA Y la
****PITAVASTATINA tienen un efecto dual ya que bajan LDL y TG. TODAS bajan la tasa de colesterol LDL.

Las estatinas tienen una propiedad específica que son los efectos pleiotrópicos, que significa efectos variados, por
ejemplo, el efecto antiinflamatorio en arterias. Si un paciente tiene hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, para
tratarlos a la vez se le da ATORVASTATINA+FIBRATOS. Esta asociación dará siempre rabdomiólisis

- Mecanismo de acción de estatinas:

Se vio que tenían una estructura relacionada con el enzima que cataliza la conversión de acetil-CoA en ácido mevalónico.
Esta enzima es la HMG CoA-Reductasa. La cadena sigue y luego el ácido mevalónico se convierte en escualeno y este
en colesterol. Las estatinas lo que hacen es actuar competitivamente con la enzima e impiden que el acetil-CoA se
convierta en ácido mevalónico.

Si la conversión está muy acelerada es cuando el paciente tiene la hipercolesterolemia endógena. En este caso habría que
controlar la dieta.

Con las estatinas más potentes no conseguimos los objetivos del profesor V.Fuster, por lo que hacen falta
ASOCIACIONES: por eso surge el grupo 2: **EZETIMIBA

**EZETIMIBA
Inhibe la reabsorción del colesterol de forma bastante potente, por lo que se contribuye a que no suba el colesterol. Si
esta la asociamos a las ESTATINAS, conseguiremos que alguno de los pacientes rocen los 70 mg/dl que decía el
profesor V.Fuster.

*FIBRATOS
Se han mejorado algunos y tenemos GEMFIBROZILO y FENOFIBRATO, que bajan muy bien los TG. Si hay que
asociarlo con estatinas porque el paciente tenga glucosa, se puede hacer.
*RESINAS IÓNICAS
Tenemos COLESTIRAMINA, COLESTIPOL, COLESEVELAM

Son resinas que están cargadas positivamente. Se administran vía oral, no se absorben pero se unen con los ácidos
biliares precursores del colesterina que están cargados negativamente en el intestino delgado, de forma que precipitan.
No tiene nada que ver con las ESTATINAS Y EZETIMIBA

CONJUNTOS DE OTROS QUE CONTRIBUYEN ALGO A BAJAR LA HIPERCOLESTEROLEMIA

PERO NO TIENEN UN EFECTO EN SÍ
Consiste en adaptar la dieta. ÁCIDOS INSATURADOS OMEGA 3, PROBUCOL (comercializado pero no se usa),
ÁC NICOTÍNICO (tiene EA, por lo que es mejor usar otras alternativas), LECITINA DE SOJA (retiene el ciclo
enterohepático, por lo que no tiene mucho efecto)

****PCSK9
Es la proproteína-convertasa-subtilisina-kexina-9 es un enzima que degrada los receptores hepáticos LDL. Estos
receptores hepáticos interiorizan la LDL y la destruyen. Si por la razón que sea la PCSK9 está sobreexpresada y hay
hipercolesterolemia intensa, si bloqueamos la PCSK9 estamos permitiendo mayor presencia de receptores de LDL y
entonces habrá mayor capacidad de destrucción de LDL y bajará intensamente la cifra de colesterol.

Los fármacos son: EVOLOCUMAB, ALIROCUMAB son anticuerpos monoclonales fabricados para bloquear esa
sobreexpresión que hemos dicho.

La dosis puede ser mensual o semanal. 100 mg semanales o 400 mg mensuales, se prefiere dosis mensual para mayor
adherencia.

¿HASTA DÓNDE SE PUEDE LLEGAR? los primeros ttos hasta 40 mg/dl. Hay un estudio en el que está participando el
profe que están en 25 mg/dl de colesterol LDL. Si se baja a 0 mg/dl, no hay LDL para sintetizar membranas y hormonas.
>Sin embargo, de momento con 25 mg/dl no se han observado EA y el organismo funciona a la perfección.

Con estos fármacos los efectos trombóticos se reducen muchísimo.

También tenemos el INCLISIRÁN que interfiere con el ARN para limitar la producción de PCSK9. Se queda en el
ribosoma de la célula sin acceder al núcleo. Desde el ribosoma se dan órdenes al núcleo de forma que el ARNt pequeño
da órdenes para inhibir la expresión del PCSK9, de forma que disminuirán los niveles de LDL. Aquí hablamos de
especificidad e inocuidad. La administración es de una dosis cada 6 meses, cosa que es muy ventajosa