HIPOLIPEMIANTES

La dislipemia constituye una causa fundamental de enfermedad cardiovascular

ateroesclerótica (coronaria, cerebrovascular isquémica, vascular periférica),
principal causa de muerte a nivel global.
Por su carácter hidrofobico los lipidos circulan en plasma unidos a proteinas.
Al metabolismo de lipoproteínas lo podemos dividir en uno endógeno y otro
exógeno.
Metabolismo exógeno de lipoproteínas
Los lípidos provenientes de la dieta son digeridos en la luz gastrointestinal, se
absorben a nivel intestinal, y dentro de los enterocitos se reensamblan asociándose
a la APO-B-48 y a la A1, así es que se forma el quilomicrón naciente que se vierte a
la circulación linfática y de ahí pasa a la sangre, por ende, inicialmente no es
metabolizado en el hígado, y en su composición tiene mayor proporción de
triglicéridos que de otros lípidos.
Una vez en sangre interactúa con la HDL convirtiéndose en quilomicrón maduro y
adquiere la apoC2 que le permite ser sustrato de la lipoproteinlipasala cual
degrada los triglicéridos y libera ácidos grasos libres a tejidos como muscular y
adiposo (de ubicación endotelial la LPL) y el quilomicrón maduro pasa a ser
quilomicrón remanente con menor contenido de triglicéridos pero mayor
contenido de colesterol que el quilomicrón naciente y es el hígado el encargado de
metabolizar finalmente a los quilomicrones remanentes.
Metabolismo endógeno de lipoproteínas
Los triglicéridos sintetizados en el hígado son ensamblados en forma de VLDL junto con
fosfolípidos, colesterol y APO B100 entre otras. Las VLDL son secretadas y en el plasma
maduran adquiriendo la APO C2proveniente de las HDL, son entonces sustrato de la LPL y
posteriormente se convierten en lipoproteínas de densidad intermedia IDL ricas en APO E.

Las IDL pueden ser captadas a nivel hepático por receptores de APO E (en menor parte), la
mayor parte continua su degradación por la enzima lipasa hepática transformándose en
LDL (lipoproteínas de baja densidad) que tienen mayor contenido de colesterol
proporcional y APO B100 característica. La función de las LDL es llevar el colesterol a los
tejidos, por lo tanto sus valores aumentados y sus modificaciones oxidadas tienen valor
aterogénico y en una dieta normal, mas de la mitad se catabolizan en el hígado por el
receptor de LDL, de acá nace la importancia de la regulación de este receptor que puede
modular los niveles plasmáticos de colesterol LDL.

¿Qué pasa cuando una célula hepática capta LDL?

Hay en consecuencia un aumento del colesterol libre dentro de la célula, este aumento
entre otras cosas va a inhibir la síntesis de receptores de LDL por un mecanismo de
retroalimentación negativa, frenando así la captación de mas LDL. Entonces si una droga
pudiera disminuir la cantidad de colesterol libre dentro de la célula, aumentaría la
expresión del receptor LDL aumentando así la depuración plasmática de colesterol LDL,
esto es algo que se logra con las estatinas.
   el colesterol total
 LDL-C
  o no  las HDL-C
 Baja incidencia de efectos adversos
  mortalidad en enfermedad cardiovascular
CLASIFICACION
 FARMACOS que disminuyen ldl-c

 SIMVASTATINA  ATORVASTATINA
 LOVASTATINA  ROSUVASTATINA
 PRAVASTATINA
 FLUVASTATINA
 PITAVASTATINA

Atorvastatina y Rosuvastatina son las de mayor vida media y por ende mayor eficacia
hipocolemiante

Las estatinas inhiben de manera competitiva a la enzima HMG-CoA reductasa que

cataboliza el paso limitante de la síntesis de colesterol hepático, por ende hay una
disminución de esta y un aumento de la expresión del receptor LDL aumentando así la
depuración plasmática del colesterol LDL.

EFECTOS

✓  colesterol total Dosis dependiente

✓  LDL-C
✓  TAG (cuando los valores son >250 mg%)
✓  moderado de HDL-C

EFECTOS CARDIOPROTECTORES PLEIOTROPICOS

Las estatinas ejercen acciones además de su efecto hipocolesterolemiante, estos se

localizan principalmente en el endotelio vascular teniendo consecuencias beneficiosas
como la mejoría de la disfunción endotelial, la reducción de las respuestas inflamatorias y
trombógenas, la estabilización de las placas ateroescleróticas y hasta la reducción de su
tamaño

 Propiedades antiinflamatorias: proteína C reactiva

 Propiedades inmunomoduladoras:  Respuesta Th1
 Actividad macrófagos
 IL-6, IFNƴ y TNFa

 Efectos en la coagulación y agregación plaquetaria:  fibrinógeno, activación

plaquetaria y coagulación
  Efectos en la placa de ateroma:Metaloproteinas y colágeno
 Promotor de la función endotelial: biodisponibilidad de NO y  radicales libres de
O2

La prevención primaria es el uso en pacientes SIN antecedentes de enfermedad coronaria,

ACV isquémico o enfermedad vascular periférica clínica y la secundaria el uso en px que
ya los padecieron.

Las estatinas reducen la mortalidad en enfermedad cardiovascular post-IAM.

oral y absorción variable (30-85%). Extenso paso hepático (OATP1B1 es el transportador

en el polo sinusal del hepatocito que capta estatinas)

Unión a proteínas elevado

hepático (CYP 3A-4: Simvastatina, lovastatina y atorvastatina. CYP 2C9: Rosuvastatina y

Pitavastatina yglucuronidación)

biliar y muy escasa por riñón (Pravastatina 20%)

1-4 hs en general.

Simvastatina 12 hs. Rosuvastatina y Atorvastatina 20 hs

A mayor vida media, mayor eficacia hipocolesterolemiante.

Las estatinas se administran una vez por día, la síntesis hepática de colesterol es máxima
ente la medianoche y las 2 am, por lo tanto las estatinas con vida media de 4 hs o menos
(todas menos Atorvastatina y Rosuvastatina) deben tomarse por la noche
Estatinas de intensidad ALTA
Estatinas de intensidad Estatinas de intensidad
MEDIA BAJA
Reducen LDL-C un 50% o más Reducen LDL-C entre 30% Reducen LDL-C menos del
aproximadamente hasta menos de 50% 30% en promedio
aproximadamente
ATORVASTATINA 40-80mg ATORVASTATINA 10-20 mg FLUVASTATINA 20-40 mg
ROSUVASTATINA 20-40 mg FLUVASTATINA 40 mg dos LOVASTATINA 20 mg
veces al día PITAVASTATINA 1mg
FLUVASTATINA XL 80mg PRAVASTATINA 10-20 mg
LOVASTATINA 40 mg SIMVASTATINA 10 mg
PITAVASTATINA 2-4 mg
PRAVASTATINA 40-80 mg
ROSUVASTATINA 5-10 mg
SIMVASTATINA 20-40 mg

 Gastrointestinales, cefaleas, HS (erupciones, prurito)

 IMPORTANES: MIOPATIAS y HEPATOTOXICIDAAD

MIOPATIAS

Se incluyen las mialgias que son dolores musculares sin elevación de CPK, miositis
síntomas musculares con elevación de CPK y la rabdomiólisis (excepcional) donde hay
síntomas musculares, elevación de CPK y daño renal.

El riesgo de desarrollo de miopatías está asociado al aumento de la concentración de

estatinas, entonces cualquier situación que inhiba el metabolismo de estas va a ser un
factor de riesgo, estos son:

• Edad avanzada (mayores de 80 años)

• Insuficiencia renal o hepática
• Hipotiroidismo no tratado
• Interacciones farmacológicas

CRITERIOS DE SUSPENSIÓN RELACIONADOS A LAS MIOPATIAS

 Elevación de CPK 5 veces por encima del valor normal con síntomas
 Elevación de CPK 10 veces por encima del valor normal sin síntomas
EFECTO NOCEBO

Este efecto a diferencia del placebo ejerce una influencia negativa sobre el sujeto que se
siente peor si tiene la expectativa de que un tratamiento puede hacerle daño.

HEPATOTOXICIDAD

Mucho menos frecuente que las miopatías

Criterio de suspensión: transaminasas elevadas 3 veces mas que el valor normal

 Resinas de intercambio, antiácidos: disminuyen la absorción de estatinas

 Inhibidores del CYP: ciclosporina, azoles, eritromicina, amiodarona, etc. Me
aumentan las estatinas
 Fibratos: inhiben OATP1 aumentando las estatinas MIOPATIAS

 Se potencia el descenso de LDL-C con otros hipolipemiantes como Resinas,

Ezetimibe, inhibidores de PCSK9

 Embarazo y lactancia
 Hipersensibilidad
 Niños: Pravastatina (mayores de 8 años), Lovastatina, Atorvastatina y Simvastatina
(mayores de 11 años para el tto de hipercolesterolemia familiar)

 Prevención primaria
 Prevención secundaria

RESINAS DE INTERCAMBIO
 COLESTIRAMINA
 COLESTIPOL
 COLESEVELAM

Son moléculas de gran tamaño que se administran por vía oral y tienen cargas positivas, se
ligan a los ácidos biliares (AB). No se absorben y favorecen la eliminación de AB.
 Al favorecer la eliminación de ácidos biliares, el hígado responde aumentando la síntesis de
estos. Como los ácidos biliares provienen del colesterol entonces va a haber un descenso
del colesterol dentro de los hepatocitos, esto va a generar por un lado el efecto terapéutico
que es el upregulation del receptor de LDL y aumenta la eliminación de LDL plasmática
similar a lo que sucede con estatinas. Por otro lado, algo no beneficioso es que se fortalece
la síntesis de colesterol hepático porque en este caso no está inhibida por las estatinas y la
síntesis de ácidos biliares se acompaña también de un aumento de síntesis de TAG por
ende EL USO DE RECINAS DE INTERCAMBIO ESTA CONTRAINDICADO EN PX CON
HIPERTRIGLICERIDEMIA.

Pk y efectos adversos
▪ Habitualmente las resinas de intercambio vienen en preparados de polvos que
requieren mezclarse con un líquido antes de ingerirse.
▪ Se administran por vía oral, NO se absorben y se eliminan por heces
▪ Tienen feo sabor y consistencia pastosa lo que limita la adherencia
▪ EFECTOS ADVERSOS: Flatulencias, náuseas, estreñimiento, a veces diarrea o
esteatorrea.

Interacciones
CINETICAS: las resinas de intercambio disminuyen la absorción de muchos fármacos como
tiazidas, furosemida, propanolol, tiroxina, Warfarina e incluso estatinas.

DINAMICAS: aumentan el efecto hipolipemiante de las estatinas.

Son drogas seguras para usar en poblaciones como embarazadas, lactancia y niños, por el
hecho de que no se absorben.

CONTRAINDICACION en pacientes con hipertrigliceridemia.

Es el inhibidor de la absorción intestinal de colesterol. Evita la captación del colesterol al

inhibir la internalización en la membrana apical del enterocito de un complejo
compuesto por: colesterol y la proteína 1 de tipo Niemann-Pick C1 este es su blanco
farmacológico NPC1L1
 ✓  quilomicrones residuales (aterogénicos) y la disminución de la entrega de
colesterol hepática (porque estos QM son metabolizados a nivel hepático) producen
una:
✓ UP- regulation de receptores de LDL-C a nivel hepático
✓ Reduce LDL-C plasmática casi un 20%
✓ INCREMENTO COMPENSATORIO DE SINTESIS DE COLESTEROL
✓ Debe asociarse con estatinas

Reacciones alérgicas raras

: Embarazo y lactancia
Las resinas de intercambio DISMINUYEN SU ABSORCION (no asociar!!)

Son anticuerpos anti pro-proteina convertasa subtilisina/ kexina tipo 9. MUY alto costo

Son ALIROCUMAB y EVOLOCUMAB

AUSENCIA DE PCSK9

En ausencia de la producción de PCSK9 el receptor de LDL es sintetizado y se inserta en la

membrana donde posteriormente se adhiere la LDL, se forma entonces el complejo Rc-LDL
que se endocitan y dentro del endosoma se disocian, la LDL entra dentro de la ruta
lisosómica para su posterior degradación y el receptor es reciclado nuevamente a la
membrana.
PRESENCIA DE PCSK9

En presencia de biosíntesis de PCSK9 esta proteína es exportada a la circulación y en la

superficie del hepatocito interactúa con el complejo Rc-LDL, penetran en el endosoma y
evita la separación de estos dos, como consecuencia los 3 componentes penetran en la ruta
lisosómica para la degradación. El reciclaje del receptor de LDL es poco o nulo y la futura
captación de LDL se reduce.
PRESENCIA DE PCSK9 y ALIROCUMAB

El alirocumab interactúa con su blanco farmacológico y este permite que el destino del
complejo Rc-LDL retorne a lo descrito en la primera imagen (degradación lisosómica para
LDL y reciclaje del receptor a la membrana)

INHIBIDORES DE PCSK9 + ESTATINAS

Complementan a la estatina sin aumentar el riesgo de miopatías

ADMINISTRACION: subcutánea

 Reacción en el sitio de inyección

  riesgo de infecciones
 Efectos Neurocognitivos

FARMACOS QUE BAJAN LOS TAG

• GEMFIBROZIL • FENOFIBRATO
• CLOFIBRATO • CIPROFIBRATO
• BEZAFIBRATO
Se unen a los PPARa que son los receptores activados por proliferadores de peroxisomas
alfa en diversos tejidos (hígado y tejido adiposo). Cuando interacciona con este receptor:

✓  síntesis de LPL (lipoproteína lipasa) --- TAG

✓  producción hepática de APO C3---- VLDL Modificación del perfil lipídico
✓  expresión de APO A1 Y A2---  HDL

Oral, mayor absorción con las comidas.

Alta unión a proteínas, volumen de distribución elevado, concentran en el hígado, riñón e

intestino

Hepático, conjugación con glucoronido

Principalmente renal

En líneas generales son bien tolerados, solo en el 5% aparecen efectos adversos

gastrointestinales y estos son los más frecuentes. Los menos frecuentes son:

 Urticaria
 Alopecia
 Mialgias
 Fatiga
 Cefaleas
 Anemia
  GOT, GTP y FAL
 Litogenicidad biliar

o Potencian la acción de la Warfarina por eso se sugiere un control cuidadoso

mediante mediciones del RIN
o Aumentan el riesgo de desarrollo de miopatías de las estatinas ya que los fibratos
por un lado inhiben la captación hepática y por otro lado también pueden competir
por la conjugación a nivel hepático. El que menos interacciona a este nivel y podría
asociarse a las estatinas es el FENOFIBRATO

 Hipertrigliceridemia
 Hiperlipoproteinemia tipo III
  Insuficiencia renal
 Insuficiencia hepática
 Niños y embarazadas

ACIDO NICOTINICO

La niacina es una vitamina del complejo B cuya carencia produce pelagra.

MECANISMO DE ACCION

▪ Inhibe a la lipasa hormono sensible (ubicada dentro de los adipocitos) al inhibirse

disminuye la oferta de ácidos grasos libres al torrente sanguíneo y por ende al
hígado.
▪ Intensifica la acción de LPL
▪ Reduce la eliminación de APO A1

MODIFICACION DEL PERFIL LIPIDICO

✓ TAG
✓  LDL
✓  HDL (droga que más las aumenta)
✓ Lp (a) única capaz de esta función. La lipoproteína a es un derivado oxidado y
aterogénico de la LDL

EFECTOS ADVERSOS
 Dispepsia
 Enrojecimiento Puede evitarse asociando un AINES a la terapia
 Prurito de cara y tronco
 Sequedad de piel
 Acantosis nigricans

 Reactivación de ulcera péptica

 Hepatotoxicidad
 Resistencia a la insulina
 ácido úrico
 Teratogénesis en animales

CONTRAINDICACIONES
 Ulcera péptica
 Hepatopatía
 Diabetes
 Gota
 Embarazo y lactancia
 DIURETICOS
Son aquellas drogas que actuando sobre determinadas estructuras renales tienen la
capacidad de aumentar el volumen urinario.

Existen también otras drogas, como por ejemplo la dopamina, que al mejorar la
hemodinamia renal producen un efecto diurético. También hay sustancias, como los
medios de contraste que se usan en los estudios por imágenes o algunos hipoglucemiantes
que estimulan la glucosuria que por un efecto osmótico aumentan el volumen urinario
pero estas drogas NO son diuréticos propiamente dichos.

 Todos los diuréticos (excepto la espironolactona) actúan desde la luz tubular y

presentan una concentración intratubular 20-100 veces mayor a la plasmática y
esto es lo que les da la SELECTIVIDAD DIURETICA

La reabsorción de cloruro de sodio ocurre a lo largo de todo el túbulo renal, el efecto

diurético de estas drogas se consigue favoreciendo la natriuresis al disminuir esta
reabsorción. Esto se asocia a un aumento en las perdidas urinarias de: agua, sodio y de
iones acompañantes con un mayor volumen urinario, de esta forma disminuye el volumen
circulante, aumenta la presión oncótica, hay pasaje del líquido intersticial a la sangre con
la consiguiente disminución de los edemas.

El cloruro de sodio se reabsorbe a lo largo de distintos segmentos del túbulo, tengo que
tener presente que con el uso crónico de los diuréticos es que todo el cloruro de sodio que
no se reabsorbe a nivel proximal se va a reabsorber con mayor avidez en los segmentos
distales, esto suele ocurrir más o menos a las 5-7 días del uso de diuréticos principalmente
la furosemida administrada por vía oral  esto se conoce como RESISTENCIA AL EFECTO
DIURETICO.
DISMINUCION DE LA TASA DE FILTRADO GLOMERULAR

Se relaciona con el uso de determinados diuréticos, y se produce principalmente por una

mayor liberación de solutos hacia la macula densa que gatillan un mecanismo de
retroalimentación túbulo-glomerular. Finalmente ocurre un aumento de la resistencia de
la arteriola aferente con una disminución del flujo sanguíneo renal.

CLASIFICACION
Según el sitio de acción que tienen estas drogas en el túbulo, de proximal a distal

 INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA (AC)

 DIURETICOS OSMOTICOS
 DIURETICOS DE ASA
 TIAZIDAS Y COMPUESTOS RELACIONADOS
 DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO

Estos actúan a nivel del túbulo contorneado proximal.

o ACETAZOLAMIDA
o METAZOLAMIDA
o DORZOLAMIDA

La dorzolamida es una droga que no tiene efecto diurético y que se utiliza a nivel local para
el tto del glaucoma en forma de gotas oftalmológicas.
Repaso de fisio renal: a nivel del túbulo contorneado proximal:

▪ Reabsorción del 75% del Na, K, Cl, Ca y H2O filtrados

▪ Reabsorción del 90% del bicarbonato a través de la anhidrasa carbónica
▪ Reabsorción de aa, glucosa y ácidos orgánicos en un % elevado
▪ Secreción de ácidos y bases: que me van a permitir la eliminación de drogas que
tienen una dinámica renal para su excreción

Aquellos px que tienen un daño en el TCP ya sea primario o secundario a algún tipo de
drogas como quimioterápicos o antibióticos yo voy a tener una perdida en orina de
glucosa, proteínas y electrolitos con una diuresis que va a estar aumentada y esto se
conoce como SINDROME DE FANCONI

El paso inicial lo da la bomba de Na/K ATPasa que se encuentra en relación al captar

peritubular, ahí se va a generar el gradiente de concentración necesario para la
reabsorción de sodio desde la luz del túbulo, este sodio se reabsorbe a través de un
contratransporte que permite la eliminación de un protón desde el interior de la célula, este
protón surge de la reacción generada por la anhidrasa carbónica intracelular de tipo 2.

El protón en la luz del túbulo se va a unir a un bicarbonato y va a formar acido carbónico,

este por acción de la anhidrasa carbónica de tipo 4 que se encuentra en la luz del túbulo se
va a disociar en agua y CO2 ambos difunden hacia el interior de la célula en forma libre y
van a formar nuevamente acido carbónico el cual es finalmente disociado por la AC
intracelular de tipo 2 en protón y bicarbonato. Este protón es el que va a participar en la
reabsorción del sodio a través de su eliminación por un contratransporte a la luz del túbulo
y el bicarbonato formado finalmente va a egresar hacia el capilar peritubular por un
cotransporte que permite también la reabsorción de sodio.
Con el uso de la Acetazolamida se inhibe la acción de las AC, fundamental para la
reabsorción del HCO3, Na+ y Cl- y esto va a generar una orina rica en bicarbonato, sodio
y cloro.

La diuresis neta no aumenta en forma significativa su volumen por dos motivos:

 La mayor parte del exceso de líquido que sale por el TCP se reabsorbe en
segmentos distales (asa de Henle)
 La acción diurética se atenúa progresivamente en la acidosis metabólica. Con el uso
crónico, el paciente que recibe Acetazolamida va a tender a la acidosis metabólica
y esto disminuye el efecto

• Excreción de Na+: NATRIURETICO POBRE. El Na+ que se elimina es el que debería

absorberse en el TCD y no lo hace por la presencia de HCO3 (3-5% de la carga
filtrada)
• Excreción de HCO3: AUMENTA HASTA EL 30% del bicarbonato filtrado. Se
produce una alcalinización urinaria
• Excreción de K+: AUMENTA HASTA EL 70% por el mayor aporte de Na+ y HCO3 en
el área de intercambio Na+/K+ aldosterona dependiente
• Aumento escaso de volumen urinario DIURETICO DEBIL
• Acidosis metabólica hiperclorémica: en acidosis, el efecto de los inhibidores de
la AC se disminuye o es nulo

✓ Buena Bd por vía oral

✓ Unión a proteínas 90-95%. Amplia distribución tisular
✓ Vida 1/2 plasmática de 6-9 hs
✓ NO se metaboliza
✓ Excreción urinaria, filtración escasa, secreción por sistemas de ácidos en el TCP
EFECTOS OCULARES: interfieren con las AC de estructuras intraoculares. Reducen la
velocidad de formación del humor acuoso, disminuyendo la presión ocular. Es importante
para el tto del glaucoma. (La Dorzolamida también forma parte del tto del glaucoma
actuando de la misma manera)

EFECTOS EN EL SNC: reduce la velocidad de la formación de LCR en los plexos coroideos.

Esto va a ser beneficioso para el tto de entidades como el pseudo tumor cerebral.

 Alteraciones del medio interno: hipokalemia, acidosis metabólica

hiperclorémica
 Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, dermatitis, nefritis, depresión de la MO
 Inhibición de la captación tiroidea de yodo
 Litiasis por precipitación de fosfato cálcico (orinas alcalinas)
 Teratogénesis en animales
  Glaucoma de ángulo estrecho
 Alcalinización urinaria
 Pseudotumor cerebral
 Mal de montaña
 Edema con alcalosis metabólica
 Poca utilidad como diurético

 Hipersensibilidad
 Embarazo
 Todas aquellas situaciones que me predispongan a la acidosis tanto metabólica
como respiratoria.
 EPOC (paciente con acidosis respiratoria)
 Acidosis metabólica
 DBT (acidosis metabólica; diskalemias)
 Hiponatremia
 Hipocalemia

Tienen su efecto a nivel de la luz de todo el túbulo

✓ Son solutos NO reabsorbibles de bajo peso molecular que actúan en la luz

tubular a lo largo del nefrón que generan, por su poder osmótico, una diuresis
acuosa por acción principalmente en el TCP en la porción delgada del asa de Henle
donde van a retener el agua: MANITOL, GLICERINA, UREA, MEDIOS DE
CONTRASTE
✓ Acción intratubular: Son filtrados, no se reabsorben ni se secretan. Actúan a nivel
del TCP y del asa de Henle con su poder osmótico reteniendo H2O
✓ Atraen agua y aumentan la eliminación de fluidos, NaCl y otros iones; aumentan el
flujo sanguíneo medular: eliminación del 10% de la carga filtrada de Na+ y 20%
de carga filtrada de H2O
✓ Diuresis acuosa porque impide osmóticamente la reabsorción de H2O en aquellos
segmentos del nefrón permeables a ella

La droga principal de este grupo es el MANITOL que se administra de forma endovenosa.

En una primera etapa, luego de su administración, el manitol presenta un efecto expansor

del intravascular, esto puede generar por efecto osmótico un edema agudo de pulmón o
una IC congestiva en pacientes predispuestos, sobre todo en aquellos que tienen falla renal
o trastornos cardiológicos preexistentes.
  Expansión aguda del LEC (edema agudo de pulmón, ICC)
 Poliuria. Deshidratación. Depleción de volumen tengo que ser muy cauto y
realizar un balance de ingresos y egresos estricto para eventualmente reponer en
caso de que sea necesario un % del volumen urinario que presenta el px y evitar
este riesgo
 Disnatremias: podemos ver 2 fases distintas. En la primera fase cuando hay
expansión del intravascular puedo tener una hiponatremia induccional. En la
segunda etapa, cuando tengo la acción del manitol sobre el túbulo, puede surgir
hipernatremia por diuresis acuosa dada la mayor pérdida de agua libre por el
túbulo. Esto NOO ocurre siempre, pero hay que tenerlo en cuenta.
 Acidosis metabólica por perdida de HCO3
 Hipokalemia
 Cefalea
 HTA

ACCION DE LOS DIURETICOS OSMOTICOS SOBRE EL FILTRADO GLOMERULAR

AUMENTO
✓ Aumentan el flujo sanguíneo renal por dilatación de la arteriola aferente
DEL FG!!
✓ Aumento de la presión hidrostática en capilares glomerulares
✓ Por efecto osmótico la dilución del plasma con una disminución en la presión
coloidosmótica en capilares glomerulares y hacia la macula densa

 Edema refractario en pacientes no hipovolémicos con FG normal. Esto

permitiría, por efecto osmótico, pasar el líquido el extravascular hacia el
intravascular y de esta forma disminuir los edemas. Debo tener en cuenta que el
px tenga edemas secundarios a una mayor cantidad de líquidos en el
extravascular no en el intravascular (ej: síndrome nefrítico)
 Disminuir toxicidad de pigmentos a nivel del túbulo: en caso de situaciones
como, por ejemplo: lisis tumoral, rabdomiólisis donde la mioglobina y la
hemoglobina pueden estar aumentadas y generar impacto negativo sobre el
túbulo por su obstrucción
 Aumento del flujo urinario: permiten forzar la diuresis en la IRA oligúrica y
disminuir el riesgo de obstrucción tubular por cilindros en casos de NTA. EL
PACIENTE NO DEBE PRESENTAR IRA SECUNDARIA A DHT!!!
 Evitar síndrome de desequilibrio osmolar durante sesión hemodialitica: lo
utilizo en las primeras sesiones de hemodiálisis en px que están muy urémicos.
En estos casos el manitol se pasa durante la sesión para que no baje de forma
brusca la urea y el px presente desequilibrio osmolar con daño neurológico
 Edema cerebral
  Hipersensibilidad
 Anuria: donde yo no puedo garantizar una respuesta diurética. El riesgo por
expansión del intravascular por el efecto osmótico me puede generar edema agudo
de pulmón o una ICC
 Insuficiencia cardiaca descompensada
 Hemorragia cerebral: por los cambios osmóticos que pueden sufrir
 Edema agudo de pulmón con IRA oligoanúrica

DIURETICOS DE ASA
Actúan a nivel de la porción ascendente gruesa de asa de Henle y son los que más vamos a
utilizar probablemente en la práctica diaria y son los que tienen mayor efecto sobre el
volumen urinario, porque son los que permiten tener una mayor natriuresis

• FUROSEMIDA
• BUMETANIDA
• TORASEMIDA
• ACIDO ETACRINICO

La Furosemida es la que se consigue en nuestro país

MECANISMO DE ACCION
El asa ascendente gruesa de Henle es el lugar donde se diluye el líquido tubular. Es una zona
que es impermeable al agua y al urea, pero es muy permeable a los electrolitos.

Funcionamiento de una célula del asa de Henle en su porción gruesa ascendente

A través de la bomba Na+/K+ ATPasa que se encuentra en relación con el capilar

peritubular se genera el gradiente de concentración necesario para la reabsorción de Na+.
El sodio se reabsorbe desde la luz tubular por un simporte que involucra al Cl-, al Na+ y al
K+, existen canales que están relacionados con la luz del túbulo y permiten el pasaje de K+
desde el interior de la célula a la luz del túbulo por gradiente de concentración y canales
que van a permitir la reabsorción de Na+ y Cl- por gradiente de concentración hacia el
capilar peritubular.

También podemos ver el pasaje de calcio y de magnesio por el gradiente de concentración,

que difunde a través del espacio transcelular.

La FUROSEMIDA actúa inhibiendo el simporte de Na+, Cl- y K+ compitiendo por el sitio

de acción del cloro lo que va a generar, en este sector del túbulo, una orina rica en
cloruro de sodio y también de iones acompañantes como calcio, magnesio y potasio.
Por el poder osmótico de estos electrolitos también vamos a tener una mayor
concentración de agua.
Si hablamos de un defecto a nivel del asa de Henle en su porción ascendente estamos
hablando del SINDROME DE BARTTER donde en forma característica vamos a encontrar:
alteraciones del medio interno: alcalosis metabólica, hipokalemia e hipomagnesemia. En
estos casos vamos a tener una concentración en orina de calcio aumentada es

FUROSEMIDA
importante ya que hace a la diferencia con otros grupos de diuréticos.

✓ Actúan en la porción ascendente gruesa del asa de Henle

✓ Acción sobre el simporte Na+/2Cl-/K+: inhibición de la reabsorción de Na+, Cl- y K+.
se genera un ambiente osmolar que retiene H20
✓ Se excreta hasta el 25% de la carga filtrada de Na+ y Cl- (salurético)
✓ Excreción aumentada de K+,H+, Ca+++ y Mg++
✓ Excreción aumentada de H20 por efecto osmótico
✓ Generación de alcalosis metabólica por perdida de Cl-
✓ Aumento en la capacitancia venosa sistémica mediada por PG: disminuye la
presión de llenado del VI (ventaja en el edema agudo de pulmón)
✓ Disminución de la resistencia vascular renal con aumento del FSR: lavado y
reducción de la tonicidad medular. Por este motivo NO se modifica el filtrado
glomerular
✓ Ototoxicidad por alteración de transporte electrolítico endolinfa. En asociación con
otras drogas que presentan también potencial ototóxico puede ocasionar una
hipoacusia de carácter irreversible

ADME
Administración por vía oral o endovenosa: por vía oral se absorbe rápidamente y alcanza
concentraciones plasmáticas pico en 1-2 hs, conservando su acción por 6-8 hs. Por ahí es
un poco más errático predecir su efecto

EV: se puede hacer tanto en bolo como en infusión continua. Comienzo de acción a la
media hora, el pico ocurre a los 90´y la duración de efecto de 3-5 hs

UPP 90-95% esto es importante ya que para llegar a su sito de acción la furosemida
necesita esta unión proteica. En un px con hipoalbuminemia la dosis que yo voy a necesitar
de furosemida para causar el mismo efecto va a ser superior.

Lo que se puede hacer en px con síndrome nefrótico o px con hipoalbuminemia de causa

hepática es administrar en primer lugar albumina y luego se indica la dosis de furosemida.
Esto tiene un doble efecto beneficioso sobre el paciente donde el intravascular suele estar
bajo por el efecto de la hipoalbuminemia si yo le administro un diurético como la
furosemida, más allá de que su respuesta va a ser menor, en primera instancia lo que voy a
generar es una mayor depleción del intravascular (voy a deshidratar al px) al administrar
albumina en una primera etapa consigo pasar el líquido del extravascular al intravascular y
con la furosemida garantizo el aumento en el volumen urinario en forma efectiva y sin tanto
efecto secundario sobre el px.

Metabolismo hepático 40%: el resto se elimina activo por orina por transporte de ácidos
orgánicos en el TP, llegando a su sitio de acción.

La furosemida tiene un efecto DOSIS DEPENDIENTE  llegado un punto, por mas de que yo
aumente la dosis administrada, la respuesta que voy a alcanzar llega a su techo.

Cuando uno alcanza la respuesta diurética máxima por mas de que uno siga aumentando
la dosis eso no se va a ver reflejado en el aumento del volumen urinario pero se puede
relacionar con los efectos adversos a nivel sistémico.

HEMODINAMIA RENAL
 Genera cierto aumento del flujo sanguíneo renal mediado por un efecto sobre las
PG (ojo con interacciones cuando uso AINES concomitantemente)
 Si se evita el balance negativo agresivo (que el px pierda mucho volumen) es un
efecto beneficioso
 Bloquean la retroalimentación túbulo-glomerular: No disminuyen el filtrado
glomerular gracias a este bloqueo

EFECTOS ADVERSOS
 Alteraciones hidroelectrolíticas: depleción de volumen, alcalosis metabólica,
hipokalemia, hiponatremia, depleción de Mg, hipocalcemia.
  Alteraciones metabólicas: hiperuricemia al competir por la eliminación de ácidos
a nivel del túbulo, hiperglucemia por efecto sobre el potasio y la insulina en forma
indirecta.
 Ototoxicidad
 Hipersensibilidad: exantemas, leucopenia, trombocitopenia, depresión medular,
vasculitis necrotizante, neumonitis alérgica, síndrome lúpico.
 Reacciones idiosincráticas: disfunción hepática, parestesias, alteraciones GI,
fotosensibilidad.

Indicación: hiperkalemia, hipercalcemia

INTERACCIONES

 Ototoxicidad: aminoglucidos, cisplatino (SINERGISMO)
 Antihipertensivos: se pueden utilizar en conjunto lo que mejora los registros de TA
sobre todo en px que tienen HTA secundaria a sobrecarga de volumen (síndrome
nefrítico o edemas secundarios a depleción del intravascular)
 Digitálicos y antiarrítmicos: pueden presentar toxicidad en relación a valores
bajos de potasio
 Litio:toxicidad mayor en situaciones de hiponatremia
 Sulfonilureas:discalemias que genera la utilización de furosemida sobre todo la
hipokalemia
 Tiazidas: efecto sinérgico
 Competencia por secreción tubular (TCP): AINES, probenecid, B- lactamicos
 AINES: por la acción que tiene la furosemida sobre la capacitancia venosa
secundaria a su acción sobre las PG

CONTRAINDICACIONES
 Alergias a la droga
 Deshidratación severa
 Anuria sin respuesta a una primera dosis
 Discrasias sanguíneas
 DBT en tto con sulfonilureas
 Alcalosis metabólica

INDICACIONES
 Tratamiento del edema
 ICC descompensada – edema agudo de pulmón (mejora la disnea aunque no
haya efecto diurético todavía)
 Hipercalcemia sintomática; hiperkalemia (en px con función renal conservada o
residual presente
  Insuficiencia renal aguda: en px que no se encuentren deshidratados, para tratar
de forzar el aumento del volumen urinario
 Sihad (secreción inadecuada de ADH): a dosis bajas pueden ayudar a una mayor
eliminación de agua libre.
 Intoxicaciones
 Hipernatremia: si uno es cauto se puede indicar una dosis superior de furosemida
para forzar la natriuresis y reponer el volumen urinario que presenta el px como
respuesta con líquidos hipotónicos. Uno busca que el px elimine sodio, entonces
reponemos el volumen con estos líquidos para que el px no se deshidrate.

BOLO INTERMITENTE

o La administración en bolo iv (forma tradicional) genera una respuesta rápida,

caracterizada por un enérgico aumento en el ritmo diurético. Si el px se exfolia
mucho de volumen y en un tiempo corto esto puede gatillar un estimulo en el
SRAA en forma compensatoria y así perder la respuesta.
o Mayor fluctuación del volumen intravascular: si es en un px critico, este se
puede hipotensar lo cual tampoco resulta beneficioso.
o Concentraciones en plasma elevadas se relacionan con mayor riesgo de
toxicidad: ototoxicidad
o Dosis elevadas y repetidas pueden generar tolerancia a la droga
o Mayor desequilibrio del medio interno

Ante el ingreso fijo de sodio se produce un equilibrio entre la perdida de sal y su ganancia
luego de una semana de uso de furosemida (punto de equilibrio de sal): en este momento,
la fracción de Na+ reabsorbida en el TCD aumenta y se reduce la excreción neta de sal, con
disminución de la respuesta diuréticaRESISTENCIA AL EFECTO DIURETICO

INFUSION CONTINUA

• Diuresis relativamente constante, similar a la fisiológica, con menor fluctuación en

el volumen intravascular (beneficiosos en px inestables)
• El uso de una menor dosis previene la acumulación de niveles tóxicos de la droga,
disminuyendo la frecuencia y gravedad de efectos adversos (ototoxicidad)
• Esta forma de administración permitiría la interrupción rápida de una diuresis
excesivamente enérgica, si aparece como efecto secundario
• En los pacientes refractarios a las dosis convencionales de diuréticos, la
administración intravenosa continua puede permitir el aumento gradual de la
velocidad del goteo, hasta que se alcanza el efecto diurético por hora aconsejable.

La infusión continua de furosemida genera un aumento gradual en sus niveles plasmáticos

(se alcanza punto máximo varias horas después de comenzada su administración): suele
indicarse una dosis de carga en caso de requerirse un inicio de acción inmediato.

TIAZIDAS
Actúan a nivel del túbulo contorneado distal

• HIDROCLOROTIAZIDA
• CLORTALIDONA
• INDAPAMIDA

MECANISMO DE ACCION
CELULA DEL TUBULO CONTORNEADO DISTAL

Una bomba de Na+/k+ ATPasa que se encuentra en la mm basolateral de la célula genera el

gradiente de cx necesario para la reabsorción de Na+ desde el túbulo renal. El Na+ se
reabsorbe a través de un simporte por su gradiente de cx junto al Cl-, existen también
canales del lado de la mm basolateral de la célula que permiten la difusión del Cl- por
gradiente de cx.

Las TIAZIDAS bloquean este simporte que permite la reabsorción de Na+ y Cl-, lo que me
genera una orina rica en Na+, Cl- y K+.

Cuando un px presenta una afectación tubular a nivel del túbulo distal puede manifestarse
por un cuadro de alcalosis metabólica, hipokalemia, hipomagnesemia (NO HAY
HIPERCALCIURIA) SINDROME DE GITTELMAN

 Las tiazidas son compuestos sintéticos de tipo sulfonamidico que actúan a nivel del
TCD, por inhibición del simporte Na+/Cl

OTROS MECANISMOS DE ACCION

▪ Inhibición de la AC proximal y distal

▪ Inhibición de un simporte Na+/Cl- en la porción final del TCP
▪ Inhibición de la fosfodiesterasa
▪ Inhibición del consumo mitocondrial de O2
▪ Aumento de la reabsorción tubular de Ca++

Si bien tiene un efecto sobre la eliminación del cloruro de sodio no tienen un efecto
natriurético muy importante y es por esto que el aumento del volumen urinario con
respecto a otras drogas como la furosemida y el manitol es menor. No alteran la
osmolaridad celular

La excreción urinaria de calcio se encuentra disminuida, esto diferencia a las tiazidas de

la furosemida. Por esto las tiazidas forman parte del tto para la hipercalciuria (px con
cálculos renales por mayor eliminación de Ca en orina), también para el tto de las
hipocalcemias o del manejo del calcio en por ejemplo mujeres menopáusicas. Ca no se
reabsorbe porque el gradiente no lo permite

HEMODINAMIA RENAL

 No afectan el flujo sanguíneo renal

 La respuesta diurética no suele gatillar el SRAA
 Tienen poca influencia sobre la retroalimentación túbulo-glomerular porque actúan
en un sitio distal a la macula densa
 Hay cierta disminución del FG por aumento de presión intratubular

FARMACOCINETICA
✓ Adecuada absorción por vía oral
✓ El efecto diurético se inicia a las 2 hs, alcanzando el máximo a las 3 hs y persistiendo
durante 6 o más. También tiene un efecto hipotensor (independientemente al
diurético) máximo ocurre dentro de los 3 a 4 días de iniciado el tto
✓ Eliminación renal por mecanismos de secreción tubular de ácidos en el TCP

EFECTOS ADVERSOS
 Alteraciones hidroelectrolíticas: hipokalemia, hiponatremia, HIPERCALCEMIA,
hipofosfatemia, hipocloremia
 Alteraciones metabólicas: hiperglucemia (en relación a las discalemias),
hiperuricemia (por competencia de eliminación con el ac. Úrico), dislipidemias
 Reacciones de hipersensibilidad: exantemas, fotosensibilidad, depresión medular,
vasculitis necrotizante, nefritis intersticial
 Alteraciones GI: náuseas, vómitos, cólicos, ictericia colestásica, colecistitis,
pancreatitis

INTERACCIONES
 Digitálicos y antiarrítmicos: mayor predisposición a presentar intoxicación
digitálica y efectos adversos severos en relación a la hipokalemia
 Litio: la hiponatremia potencia su toxicidad
 Sulfonilureas: hipokalemia
 Diuréticos: efecto sinérgico con los que actúan en otros sectores del
túbulo
 Vitamina D
 AINES, probenecid, B-lactamicos: por misma vía de excreción

CONTRAINDICACIONES
  Alergias a la droga
 Deshidratación severa
 Anuria
 Discrasias sanguíneas
 Alcalosis
 DBT en tto con sulfonilureas

INDICACIONES
 Edemas
 Hipertensión arterial esencial
 Diabetes insípida nefrogénica: uno busca el efecto que tienen sobre la disminución
del filtrado glomerular
 Hipercalciuria
 Acidosis tubular de tipo II

DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO

Actúan a nivel de la porción distal del TCD y del túbulo colector

 Sitio de acción en el sitio de intercambio Na+/K+ inducido por la aldosterona e la

porción terminal del TCD y en el inicio del TC, con inhibición del mismo
 Antagonistas de la aldosterona: ESPIRONOLACTONA (esteroide análogo de la
aldosterona)
 Bloqueante del canal de Na+ apical: AMILORIDE (base orgánica), TRIAMTIRENO
(pteridina)

MECANISMO DE ACCION
La bomba de Na+/K+ ATP asa que se encuentra en la mm basolateral de la celula del tubulo
genera el gradiente de concentración necesario para que se reabsorba el Na+ desde la luz
del túbulo hacia el interior de la célula por los canales apicales de Na+, también ocurre la
eliminación del K+ en la luz del túbulo por gradiente de concentración a través de canales
específicos de K+

El Amiloride y el Triamtireno actúan desde la luz del túbulo inhibiendo el canal apical de
Na+ lo que no permite la reabsorción de este catión

La Espironolactona actúa a nivel genómico inhibiendo la síntesis de proteínas inducidas

por la aldosterona que básicamente son los canales apicales de Na+ y la bomba Na+/K+
ATPasa que se encuentra a este nivel y de esta forma también van a interferir con la
reabsorción de Na+

El resultado final es una orina con menos concentración de K+ por esto su nombre.
Cuando hablamos de selectividad diurética es que todos los diuréticos a excepción de la
espironolactona actuaban a nivel del túbulo, pero esta actúa a nivel GENOMICO por esto
también hay cierta latencia en su acción.

 Generan un discreto aumento en la excreción de Na+, Ca++, Mg++, Cl- y H2O, con
disminución de la excreción de K+
 Leve alcalinización urinaria

La espironolactona es un inhibidor de la biosíntesis de andrógenos a nivel periférico

por esto pueden generar efectos endocrinológicos

ADME: se administra por vía oral con amplia unión a proteínas plasmáticas. Su inicio de
acción es a las 24 hs de iniciado el tto, con efecto máximo entre los 2-4 días.

Metabolito activo: CANRENONA (vida media 16.5 hs)

EFECTOS ADVERSOS

 Trastornos del medio interno: hiperkalemia, hiponatremia, acidosis

metabólica
 Trastornos metabólicos: hiperuricemia
 ESPIRONOLACTONA: nauseas, gastritis, HDA, alteraciones endocrinológicas
(ginecomastia, disminución de la libido, impotencia, irregularidades
menstruales, hirsutismo)
 TRIAMTIRENO:calambres, desvanecimientos, intolerancia oral a la glucosa,
déficit de folatos, nefrolitiasis, IRA no oligúrica, litiasis renal.
CONTRAINDICACIONES

 Insuficiencia renal (por riesgo de hiperkalemia)

 Insuficiencia hepática (espironolactona y Triamtireno)

INDICACIONES

 Como ahorrador de potasio en combinación con otros diuréticos

 Espironolactona: hiperaldosteronismo primariO (Sme. Conn) o secundario (cirrosis,
sme nefrótico, ICC) también para el hirsutismo primario.

Muchas veces los px que presentan hiperaldosteronismo secundario están deplecionados

de volumen a nivel del intravascular y esto genera estimulación del SRAA y entra en un
círculo vicioso donde el px retiene más líquido, ese líquido pasa al intersticio generando
más edema y el intravascular sigue estando deplecionado, entonces podes prescribir la
espironolactona por su efecto contrario a la aldosterona para cortar este círculo vicioso y
de esta forma mejorar los edemas, pero NO por su efecto diurético porque en este sentido
el efecto no es tan bueno.

Estimula la fibrosis y el remodelado cardiaco en px con HTA e hipertrofia del VI

Hay algunas drogas que se pueden administrar en la IC que resultan beneficiosas:

espironolactona y Eplerenona.

Eplerenona: bloqueante selectivo de recetores de mineralocorticoide. Sin efecto

antiadrógeno ni progestágeno (menos EA desde el punto de vista endocrinológico).
Metabolismo hepático por citocromos

Tanto la espironolactona como la Eplerenona previenen la fibrosis y la hipertrofia de la

capa media y aumento del grosor de la neoíntima, provocados por el exceso de la
aldosterona
Ejercen un efecto antihipertensivo: capaces de revertir la hipertrofia ventricular
izquierda (mejor con enalapril)

ANTIARRITMICOS
BLOQUEO DE LOS CANALES DE CALCIO
Las principales células afectadas van a ser las marcapaso, en ellas van a generar 3
cambios:

1. Se va a enlentecer la fase 0 del potencial de acción, es decir que el ascenso va a

ser más paulatino, esto es más marcado sobre todo en las células del nodo AV
(figura 24-13)
2. Aumento del umbral de despolarización: va a costar más despolarizar a las
células disminuyendo así su frecuencia de disparo (desplazamiento positivo del
umbral)
3. Disminución de la pendiente de fase 4: esta va a ser más plana y va a tardar más
en llegar al umbral (velocidad de despolarización disminuida)

Esto se va a ver manifestado como una disminución de la velocidad de conducción, un

aumento de la refractariedad auriculo-ventricular principalmente, por ende, va a haber
menos pasaje de aurícula a ventrículo y por estos dos puntos va a haber una disminución
de la frecuencia ventricular muy importante en situaciones como aleteo o fibrilación
auricular.

Mas allá del poder antiarrítmico de los bloqueadores de Ca++, va a haber también en los
miocardiocitos un efecto inotrópico negativo

BLOQUEO DE LOS CANALES DE POTASIO

Efecto se va a ver evidenciado principalmente en las células no marcapaso, es decir, en las
fibras sódicas o de conducción rápida. Afecta principalmente la fase 2 y la fase 3 del
potencial de acción

Al bloquear el potasio el fin de la fase 2 y el inicio de la fase 3 se va a prolongar dando como

resultado un aumento de la duración del potencial de acción, ya que al bloquearlo
continúa perpetuándose el efecto de la entrada de Na+ y de Ca++ por ende la fase 2 se va a
prolongar y el inicio de la fase 3 va a tardar más en llegar

Concomitantemente a esto se van a prolongar los periodos refractarios tanto el absoluto

como el relativo, esto puede ser muy útil en arritmias por REENTRADA a costa de aumentar
las probabilidades de post-despolarizaciones tempranas

Remarcar que siempre que hablamos de prolongación del potencial de acción siempre va a
estar involucrado el bloqueo de los canales de K+ es el principal y prácticamente el
único bloqueo en el cual se prolonga la duración del potencial de acción, esto en el ECG
lo vamos a ver como PROLONGACION DEL INTERVALO QT  si este intervalo se
prolonga demasiado aumenta el riesgo de una arritmia que es la TORCION DE PUNTAS

BLOQUEO DE CANALES DE SODIO

Este bloqueo afecta tanto a las células marcapaso como a las no marcapaso

En las primeras lo que va a generar es un aumento del umbral de despolarización (que está
relacionado tanto al sodio como al calcio) este umbral al aumentar va a generar una
disminución de la frecuencia de disparo, a su vez va a disminuir la despolarización
diastólica espontanea o la pendiente porque el bloqueo de sodio regula la corriente funny.
Si bloqueamos los canales de sodio se va a afectar la corriente funny y por ende la
pendiente va a ser más plana y finalmente va a disminuir la velocidad de conducción

En las células no marcapaso va a afectar principalmente la velocidad de la fase 0 que va a

disminuir (grafico línea punteada) y generalmente si solo se bloquea el sodio lo que va a
pasar con el potencial de acción puede ser que quede de la misma longitud o inclusive más
corto. Esto se ve con la lidocaína que es el único antiarrítmico PURO que únicamente
bloquea sodio, y al bloquear los canales inactivos acortan la fase final de la fase 2 y por
ende dura menos el potencial de acción.
CONCLUSION:

 Prolongación del potencial de acción: bloqueo de canales de POTASIO

 Menor duración del potencial de acción: bloqueo de canales de SODIO

GENERALIDADES DE ANTIARRITMICOS
Hay 4 mecanismos de acción generales  pueden cumplir al menos 1 o los 4

1Disminución de la pendiente de la fase 4 (imaginando que es una célula de Purkinje o

una marcapaso) es decir, la despolarización diastólica espontanea, esto va a generar que
haya una menor tasa de despolarización o que esta sea más lenta

2Aumento del umbral: va a costar más que la célula se despolarice

3 Potencial diastólico máximo más negativo (células de Purkinje o marcapasos)
cuanto más negativo sea este potencial diastólico máximo mayor va a tener que ser la
pendiente para poder llegar al umbral de despolarización

4Incremento de la duración del potencial de acción: asociado al bloqueo de los

canales de potasio

Lo que cumplen TODOS los antiarrítmicos y es una norma general es que el principal
efecto adverso de un antiarrítmico es la generación de ARRITMIAS
 GRUPO III
Principal bloqueo de POTASIO!! Esto les da su característica de grupo 3

 AMIODARONA
 SOTALOL
 DRONEDARONA
 VERNAKALANT
Bloqueo de canales de Potasio= PROLONGACION DEL POTENCIAL DE ACCION y de los
periodos refractarios

AMIODARONA
Es el más importante y al que más hay que prestarle atención

MECANISMO DE ACCION

✓ Bloqueo de los canales de K+

✓ Bloqueo de los canales de Ca++
✓ Bloqueo de los canales de Na+ inactivos
✓ Bloqueo B adrenérgico
✓ Bloqueo a adrenérgico

EFECTOS

 Prolongación del potencial de acción con aumento de los periodos refractarios

efectivos y relativos
 Al bloquear de manera homogénea los 3 canales de K+ que se encuentran en la fase
3 del potencial de acción es el que MENOS TORSION DE PUNTAS PRODUCE
 Aumenta la refractariedad y disminuye la velocidad de conducción AV
 Disminuye la frecuencia de disparo del nodo SA
 Vasodilatación sistémica
A: Todo normal

B: paciente con fibrilación auricular por REENTRADA por esto el bloquo de los canales de
potasio que prolonga tanto el potencial de acción como los periodos refractarios puede ser
útil para revertir esta fibrilación

C: px tratado con AMIODARONA, vemos que en el corazón ya no están esos focos

arrtimogénicos y si nos centramos en el ECG vamos a ver que su principal manifestación
es la prolongación del intervalo QT. En el grafico del potencial de acción vamos a ver que
se prolonga a expensas de la fase 2

FARMACOCINETICA
A: vira oral o vía IV

D: amplia, droga muy liposoluble. 95% UPP. Se acumula en pulmón, tejido adiposo e hígado

M: hepático CYP 3A4 metabolito activo DESETILAMIODARIONA. Este fármaco inhibe al

CYP 3A4 y al 2C9

E: biliar, saliva, sudor, semen. NO POR VIA RENAL

Vida media: 25-110 DIAS. Este último valor se alcanza en ttos prolongados ya que la
amiodarona inhibe su propio metabolismo y disminuye su propia velocidad de eliminación

En ciertas situaciones como una urgencia, como por ejemplo una fibrilación ventricular sin
compromiso del estado hemodinámico no hay tiempo necesario para llegar a la meseta
por via oral entonces una estrategia seria administrar una dosis de carga por via IV (solo
en situaciones de emergencia)
EFECTOS ADVERSOS
AGUDOS: cuando es administrado a altas dosis y por vía IV
 Hipotensión: por bloqueo a adrenérgico
 Depresión miocárdica: por el bloqueo B adrenérgico y el bloqueo de los canales de
Ca++

CRONICOS: en terapias más prolongadas

 ARRITMIAS (es el que menos torsión de puntas produce del grupo)
 Neumonitis al principio reversible (hay que recordar que el pulmón es sitio de
acumulación) FIBROSIS PULMONAR (efectos se ven en el <3% pero es MUY grave
pudiendo llevar a la fibrosis) el uso de Rx constante no lo detecta a tiempo ahora
se usa la prueba de difusión del monóxido para ver si el px tiene una neumonitis o
fibrosis. EN CASO DE QUE EL PX DESARROLLE ALGUNA DE LAS DOS SE SUSPENDE EL
TTO
 Hepatitis medicamentosa (acá se acumula y se metaboliza) FIBROSIS HEPATICA
(15% de los px: hacer hepatograma al menos cada 6 meses) evitar en px con
hepatopatía de base
 HIPER/HIPO TIROIDISMO: La amiodarona es un análogo estructural de la hormona
tiroidea y contiene altas cantidades de yodo. Hipo 20%: no suspendo tto pero
administro HT. Hiper < 5%: SI APARECE SE DEBE SUSPENDER EL TTO. Hago análisis
tiroideo previo al administrarla
 Neuropatía periférica, debilidad muscular proximal, ataxia, cefaleas
 Fotosensibilidad, tinte gris- azulado en la piel: se recomienda uso de protector
solar por el riesgo de la fotosensibilidad
 Microdepósitos cornéanos en el 100% de los px: no generan ningún cambio de
conducta. Hay que evitarlo en px con antecedentes de neuritis óptica
 Disfunción testicular
 GI: náuseas, vómitos, diarrea, constipación
Recordar que en px que tienen riesgo de prolongar el QT como por ejemplo en la
hipopotasemia o en la hipomagnesemia o que tomen drogas que ya de por si prolonguen el
QT la toma de amiodarona es otro factor de riesgo para producir torsión de puntas (se da
en el menos del 1%)

INTERACCIONES
 Anticoagulantes orales, digoxina y estatinas: relacionadas a la inhibición del CYP
3A4 y 2C9 que conllevan al aumento de cx de estos fármacos
 Potencia a los bloqueantes cálcicos y B-bloqueantes
 Fármacos que prolongan QT o en caso de Hipo/hiperK+ o hipomagnesemia:
puede haber más riesgo de torsión de puntas
INDICACIONES
 Reversión de fibrilación o aleteo auriculares y mantenimiento del ritmo sinusal: esto
ocurre aprox en un 50% de los px
 Taquicardia ventricular
 Fibrilación ventricular: cuando NO haya compromiso hemodinámico
 Arritmia post- IAM

PRIMERA GENERACION: no selectivos

SEGUNDA GENERACION: B1 selectivos
TERCERA GENERACION: Carvedilol- labetalol( bloqueantes B1y2 y a1) CELIPROLOL
(bloqueante B1 y agonista B2) NEVIBOLOL (bloqueante B1 y productor de NO)

Recordar que estas drogas además de ser antiarrítmicas son: antihipertensivas y anti
anginosas

MECANISMO DE ACCION
Las principales células afectadas van a ser las del nodo AV y secundariamente las del
nódulo SA.
En el nodo SA va a generar una disminución de la pendiente de fase 4, es decir, que va a
estar más aplanada. Esto se debe a que los B- bloqueantes afectan a la corriente funny que
está regulada por el Na+ y por los estados de hiperpolarización, pero a su vez tiene una
regulación por el tono adrenérgico
A nivel del nodo AV va a disminuir la velocidad de conducción y aumentar la
refractariedad del mismo, esto se debe porque altera las corrientes de Ca++ y de K+. Por
ende hay un aumento de la duración del periodo refractario absoluto pudiendo cortar
ciertos circuitos de reentrada
A su vez los B- bloqueantes disminuyen las despolarizaciones de focos ectópicos y por
ende son muy útiles en px que hayan sufrido un IAM
Recordar que todos los B-bloqueantes disminuyen todas las propiedades cardiacas y a su
vez el propranolol es estabilizador de membranas, esto es que tiene capacidad de
disminuir la excitabilidad celular y por ende disminuir la cantidad de potenciales de acción

EFECTOS ADVERSOS
 Bradicardia asintomática
 Falta de respuesta al ejercicio
 Enmascaramiento de síntomas de hipoglucemia
 Disminución de la libido, impotencia
 Broncoconstricción
 Extremidades frias
 Claudicación intermitente
CONTRAINDICACIONES
 Asma: podemos usar Celiprolol que es agonista B2
 Bloqueo AV 2 (mobitz 2) y 3 grado
 Cardiopatía descompensada
 Diabetes: podemos usar carvedilol y celiprolol que se demostró que tienen mejor rta
 Embarazo: podemos usar Labetalol
 Fenómeno de Reynaud: podemos usar Carvedilol
 Glomerulopatas
 Hipersensibilidad
 Insuficiencia hepática/renal

En cardiopatía COMPENSADA el B- bloqueante es tto de primera línea, mientras que en

una descompensada es una contraindicación ABSOLUTA

USOS
 Control de frecuencia en fibrilación auricular
 Profilaxis post IAM: esto lo comparte con la Amiodarona
 Taquicardia ventricular por catecolaminas
  Arritmias supraventriculares por catecolaminas: estrés, ejercicio, feocromocitoma,
tirotoxicosis

Centrándonos en la quinidina es un antiarrítmico del grupo 1 ya que su principal bloqueo

es el de los canales de Na+ en estadio abierto.
Se clasifica como IA porque su velocidad de disociación es intermedia.
Este bloqueo va a afectar principalmente a los miocardiocitos en la fase 0 donde hay una
mayor densidad de canales de sodio en estadio abierto por ende el ascenso de la fase 0
va a ser más paulatino
A nivel del nodo SA va a afectar la corriente funny esto se traduce a un enlentecimiento del
ascenso de la fase 4, recodemos que esta corriente está regulada por la corriente de Na+
A su vez va a aumentar el umbral de despolarización que estaba regulado tanto por la
corriente de Na+ como de Ca++
Otros bloqueos adicionales que presenta la Quinidina son los bloqueos de los canales de
K+ lo que va a generar una prolongación del potencial de acción y a su vez se van a
prolongar los periodos refractarios tanto absoluto disminuyendo el riesgo de reentradas
como el relativo aumentando el riesgo de POST DESPOLARIZACIONES TEMPRANAS
Efectos NO buscados por los cuales se la está dejando de usar: EFECTO VAGOLITICO por
bloqueo muscarínico⇨ esto va aumentar la velocidad de conducción auriculo-ventricular
por ende hay más estímulos que pasen de aurícula a ventrículo
Bloqueo a1 adrenérgico: genera vasodilatación sistémica con consiguiente taquicardia
refleja

La principal diferencia entre Quinidina y Procainamida es que esta última NO presenta ni el

bloqueo muscarínico ni el alfa adrenérgico y es mejor tolerada por vía IV pero su tto por vía
oral no es muy bien tolerado por sus EA
 DIARREA30-50%: OJO con hipokalemia que es un factor de riesgo para la torsión
de puntas
 Arritmias: TORSION DE PUNTAS (es el antiarrítmico que MAS probabilidades tiene
de causarla), taquicardia ventricular (por efecto vagolítico- Quinidina), exacerbar
una IC que puede llegar a descompensar.
 Reacciones inmunológicas: trombocitopenia, hepatitis, LUPUS farmacológico,
depresión medular. DOSIS INDEPENDIENTE TODOS
 CINCONISMO: TODOS DOSIS DEPENDIENTE ⇨ Cefalea, mareos, visión borrosa,
trastorno de percepción de colores, tinnitus, trastornos de audición, confusión,
delirio, náuseas, vómitos.
 Hipotensión y taquicardia refleja: quinidina
GRUPO I B
LIDOCAINA: también se usa como anestésico tópico
FENITOINA: se utiliza principalmente como anticonvulsivante
MEXILETINA
Se dice que son antiarrítmicos PUROS ya que únicamente presentan bloqueos de canales
de Na+

MECANISMO DE ACCION
Bloqueo de canales de Na+ en estadio abierto, pero principalmente a los de estadio
INACTIVO son los únicos del grupo Ios afectan en este estado. Lo que generan es una
velocidad de pasaje más rápido del estadio inactivo al estadio cerrado y a su vez son del
grupo IB porque tienen una rápida velocidad de disociación de estos canales
El efecto que se ve en el PA va a ser que va a reducir la duración de la fase 2 por afección
de los canales de Na+ en estadio abierto e inactivo y a su vez va a haber una entrada
masiva de K+ que va a cortar el periodo refractario relativo e hiperpolarizar a la célula,
llevándola a un potencial diastólico máximo más negativo esto es MUY UTIL EN
SITUACIONES DE ISQUEMIA en las cuales por afección de distintos canales, sobre todo un
canal de K dependiente de ATP, el NERST de K+ va a ser más positivo y recordando que el
potencial de reposo de membrana es similar al NERST de K+ por lo tanto al ser este más
positivo vamos a tener una mayor tasa de despolarización, lo que haría la Lidocaína es una
hiperpolarización y por ende el tejido isquémico se asemeja al normal

Es muy eficaz la lidocaína en miocardio isquémico y tiene muy poco efecto en el

miocardio sano

FARMACOCINETICA
A: vía intravenosa (dosis de carga embolo primero y luego se continua con un goteo
continuo)
D: amplia y rápida
M: hepático por el CYP 3A4 (metabolito de menor actividad que compite)
E: Renal y heces

EFECTOS ADVERSOS
 Nistagmos, parestesias peribucales: nos dan una idea de una posible intoxicación
con lidocaína
 temblor, disartria, alteración de la conciencia.
 Si se la da rápido por vía IV puede dar convulsiones

INDICACIONES
 ARRITMIAS VENTRICULARES (sobre todo post IAM)
 NO son útiles en arritmias supraventriculares
GRUPO IC
• FLECAINIDA
• PROPAFENONA

MECANISMO DE ACCIÓN
Al ser un antiarrítmico del grupo 1 van a bloquear principalmente a los canales de Na+ en
estadio abierto, lo que le da característica de grupo 1C es porque tienen una velocidad de
disociación muy lento
A su vez van a tener otros bloqueos como por ejemplo el bloqueo de los canales de K+ y
Ca++
MODIFICACIÓN DEL PA
El bloqueo de los canales de Na + va a afectar principalmente el ascenso de la fase lenta
del PA lo que se va a ver marcado principalmente en los miocardiocitos y en las células de
Purkinje. A su vez en estas por tener unos canales de sodio con apertura tardía se va a
acortar la duración del potencial de acción
Por el bloqueo de potasio esto va a afectar más que nada a los miocardiocitos ventriculares
donde va a prolongar la duración del potencial de acción por ende se va a prolongar el
QT y también HAY RIESGOS DE GENERAR ARRITMIAS POR REENTRADAS
El bloqueo de calcio va a generar un bloqueo de la liberación de calcio del retículo
sarcoplasmático disminuyendo el riesgo de post-despolarizaciones tardías y a su vez este
va a generar un efecto inotrópico negativo

En la imagen vemos que en la imagen de la derecha que es una célula de Purkinje se ve

afectada principalmente la fase 0 donde hay un ascenso mucho más lento de esta fase
debido al bloqueo de los canales de sodio en estadio abierto y estas células tienen canales
de apertura tardía por ende la fase 0 va a estar aún más afectada. Vemos como se acorta
la duración del potencial de acción o incluso se mantiene igual
En cuanto a los miocardicitos ventriculares la afección de la fase 0 va a ser marcada pero
no tanto y se va a prolongar la duración del potencial de acción ya que afecta a las
corrientes de potasio de la fase 3

Lo malo de la Flecainida y la Propafenona es que tienen altas chances de generar como

efecto adverso una ARRITMIA, es decir, que en un 25% de los pacientes se genera una
arritmia y se vio que aumentaban la mortalidad en px post IAM por esto se dan
únicamente en px que presentan un miocardio sano sin alteración estructural

USOS
 fibrilación auricular sin alteración estructural
 taquicardia ventricular sostenida
 segunda línea en taquicardias ventriculares por catecolaminas que no responden a
B-bloqueantes

EFECTOS ADVERSOS
 Aumentan el riesgo de descompensar una IC
 Alteran la conducción
 confusión
 Efectos GI: náuseas, vómitos, diarrea
 Alteración del sabor y de la visión

GRUPO IV
Su principal bloqueo es el de canales de calcio
2 grandes grupos:

DIHIDROPIRIMIDINICOS
En los cuales van a bloquear principalmente los canales en los vasos generando
VASODILATACIÓN, por lo tanto, no van a ser considerados tanto como antiarrítmicos sino
como antihipertensivos y antianginosos
• AMLODIPINA
• NIFEDIPINA
• NICARDIPINA
• NIMODIPINA

NO DIHIDROPIRIMIDINICOS
Estos afectan principalmente a los canales de calcio ubicados en el miocardio por lo tanto
su principal efecto va a ser tanto como antiarrítmico y como antianginoso

• FENILALKILAMINAS: VERAPAMILO
• BENZOTIACEPINAS: DILTIAZEM
MECANISMO DE ACCIÓN
Afectan principalmente a los tejidos nodales SA y AV y va a tener poco efecto sobre las
fibras de conducción rápida
En los nodos vamos a ver un enlentecimiento de la fase 0 y de la fase 4.es decir que
enlentece el ascenso de la pendiente o la despolarización diastólica espontanea. En
el nodo AV va a disminuir la conducción y aumentar la refractariedad por lo tanto
van a pasar menos estímulos de aurícula a ventrículo
Al bloquear los canales de calcio van a presentar un efecto inotrópico negativo

FARMACOCINETICA
A: vía oral o IV en fx de la urgencia y la necesidad clínica
M: hepático. metabolito activo norverapamilo
E: renal

EFECTOS ADVERSOS
 Hipotensión por vía IV: esto se debe a que a pesar de que su principal bloqueo es
en los canales de calcio a nivel del miocardio, cuando se dan dosis altas por vía IV
se afectan también los canales de calcio a nivel vascular produciendo
vasodilatación con la consiguiente hipotensión y posible taquicardia refleja
 Estreñimiento por vía oral
 Hepatotoxicidad
 Bloqueos AV, bradicardia
 Pueden exacerbar una IC

CONTRAINDICACIONES
 Intoxicación digitálica
 Wolf parkinson white: ya que al bloquear el nodo AV permitimos que todos los
impulsos sean conducidos por el haz accesorio y pasen de aurícula a ventrículo

INDICACIONES
 Control de frecuencia en fibrilación auricular
 Por via IV en taquicardia supraventricular paroxística
 Taquicardia supraventricular por reentrada auriculo ventricular
ADENOSINA
MECANISMO DE ACCIÓN
Se une al receptor de adenosina A1 acoplado a proteína G. Esto genera la activación de los
canales de potasio sensibles a Ach tanto en la aurícula, nodo SA y nodo AV
Su principal manifestación va a ser que el potencial diastólico máximo se torna más
negativo
En el nodo AV bloquea las corrientes de calcio
Como resultado en los nódulos vamos a encontrar que:
✓ SA: disminuye su automaticidad
 ✓ AV: aumenta la refractariedad e inhibe las post despolarizaciones tardías
La adenosina se puede utilizar tanto como DIAGNÓSTICA como para DIAGNOSTICO Y TTO.
Es muy útil en arritmias supraventriculares y para diferenciar arritmias regulares e
irregulares.
En las irregulares lo que puede ocurrir es que no genere efecto o que las enlentezca como
por ejemplo en el caso de una fibrilación auricular o en un aleteo auricular
En las arritmias supraventriculares regulares las corta volviéndolas al ritmo sinusal.
Por lo tanto, en las arritmias regulares son tanto diagnósticas como tto

VERNAKALANT
Es un antiarrítmico que actúa preferentemente en la aurícula, retrasa la conducción
frecuencia dependiente y prolonga la refractariedad. La selectividad auricular es relativa,
actúa sobre las corrientes ultra rápidas rectificadoras de potasio y la corriente
dependiente de Ach(estas específicas de la aurícula) también actúa sobre los canales de
sodio dependientes de voltaje presentes en los ventrículos
Se administra por vía IV, se metaboliza por el CYP 2D6 y su excreción es por vía renal
Se utiliza en fibrilaciones auriculares de menos de 48 hs de evolución

EFECTOS ADVERSOS
 Disgeusia
 estornudo
 parestesia
 nauseas e hipotensión
No se debe dar Vernakalant a pacientes que recibieron antiarrítmicos de clase I o II
entre 4 horas y 25 horas antes. NO administrar antiarrítmicos clase I o III
con menos de 2 horas del uso de Vernakalant
TORSION DE PUNTAS
Es una arritmia ventricular POTENCIALMENTE MORTAL

FACTORES DE RIESGO
 HIPOPOTASEMIA
 HIPERPOTASEMIA
 HIPOMAGNESEMIA
 Edad mayor a 60 años
 Cardiopatía estructural
 drogas que prolongan el QT: grupo IA (Quinidina) grupo 3
 Síndrome de QT largo
DROGAS QUE PROLONGAN EL QT
 Psicofármacos: ATD tricíclicos, haloperidol, risperidona
 Proquineticos: cisapride
 ATB: Macrolidos, Trimetoprima/Sulfametoxazol, Quinolonas
 Antiarrítmicos: Ketoconazol, Fluconazol, Itraconazol
 Bloqueantes H1: Astemizol, Terfenadina, Difenhidramina
 Antipalúdicos: Quinidina, Cloroquina, Hidroxicloroquina
TRATAMIENTO: SULFATO DE MAGNESIO IV

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA FIBRILACION AURICULAR

CONTROL DE LA FRECUENCIA
 B- bloqueantes: primera línea. Al tener un receptor B1 el nodo AV va a aumentar su
refractariedad y disminuir su velocidad de conducción
 BLOQUEANTES CALCICOS NO DHP: ya que al bloquear los canales de calcio
vamos a generar el mismo efecto
 DIGOXINA (solo FA + IC): siempre y cuando las dos primeras opciones fallaran.
Tiene control de la frecuencia ya que tiene un efecto vagal y va a actuar
principalmente en el nodo AV

CONTROL DEL RITMO

Revertir el ritmo de fibrilación a uno sinusal, esta revisión tiene una tasa de éxito del 50%
 AMIODARONA!!!!
 FLECAINIDA (px sin daño estructural)
 PROPAFENONA (px sin daño estructural)
 VERNAKALANT: FA de menos de 48 hs de inicio

Se vio que ninguna de las estrategias dos mostro superioridad en cuanto a disminuir la
mortalidad por lo tanto en px con FA oligosintomático o prácticamente asintomático se
prefiere realizar un control de frecuencia. En aquellos que presenten mayor sintomatología
y estén más descompensados se prefiere el CONTROL DE RITMO ya sea farmacológico o
eléctrico (este tiene más eficacia)
Hay que tener en cuenta que un px fibrilado de larga data va a tender a generar trombos
en la AI por lo tanto al revertir el ritmo sinusal, estos trombos formados en la aurícula
pueden ser liberados y generar una embolia sistémica entonces es importante que antes
de realizar un control de ritmo hay que realizar un tto ANTICOAGULANTE para evitar
esta complicación

Drogas sin evidencia de ser teratogénicas que a la vez son seguras durante la lactancia
• ADENOSINA
• DIGOXINA
• VERAPAMILO
• PROCAINAMIDA
• QUINIDINA: OJO que a altas dosis puede inducir el trabajo de parto

PROPRANOLOL: NO es teratogénico ni está asociado a afecciones en el crecimiento

uterino, pero su uso cercano al nacimiento se asocia con bradicardia fetal
SOTALOL: Se concentra en grandes cantidades en la leche materna, por lo cual puede
haber síntomas como bradicardia, hipotensión, distrés respiratorio e hipoglucemia fetal

B-BLOQUEANTES
No hay evidencia de que aumenten el riesgo de teratogénesis, pero están asociados, sobre
todo el Atenolol a restricción del crecimiento intrauterino cuando se utilizan durante el
segundo y el tercer trimestre. A vez cerca del parto pueden provocar hipoglucemia y
bradicardia fetal
Se pueden usar en la lactancia, pero siempre vigilando que no desarrollen signos ni
síntomas del bloqueo b-adrenérgico. El único que NO está recomendado utilizar es el
Atenolol

AMIODARONA: NO se utiliza durante el embarazo o se trata de evitar ya que está

asociada a bocio congénito, hipotiroidismo e hipertiroidismo y pueden prolongar el
intervalo QT en neonatos. Tampoco se recomienda durante la lactancia por el riesgo de
desarrollar hipotiroidismo fetal
Abajo a la derecha en el grafico vemos los factores que determinan un aumento del gasto
de O2

MODULACION NEURORMONAL

 IECA
 ARA II
 BB
 AGONISTAS DE ALDOSTERONA
 ANTAGONISTAS DE AII
 INHIBIDORES DE NEPRISILINA

REDUCCION DE FC

 IVABRADINA

REDUCCION DE PRECARGA

 DIURETICOS DE ASA
  TIAZIDAS
 DIURETICOS AHORRADORES DE K VASODILATADORES

REDUCCION DE POSCARGA

 VASODILATADORES
 NITROPRUSIATO DE NA+
 IECA
 ARA II

AUMENTO DE CONTRACTILIDAD

 INOTROPICOS

INSUFICIENCIA CARDIACA

FACTORES QUE DESCOMPENSAN UN IC

Se altera el consumo de oxígeno del miocardio generando un desbalance entre la oferta y la
demanda y esto puede generar una isquemia
Uno de los principales factores descompensadores son las trasgresiones alimentarias.

El paciente en el que vamos a usar inotrópicos es aquel con SHOCK CARDIOGENICO para
mejorar la fx contráctil y por ende el volumen minuto
CONTEXTO CLINICO DEL USO DE INOTROPICOS Y VASOPRESORES
Estas drogas son de bajo índice terapéutico y se deben usar por el mínimo tiempo posible
porque NO han demostrado aumentar la sobrevida ni disminuir la mortalidad

Vamos a utilizarlos en aquellos pacientes donde a pesar de haber corregido su enfermedad

de base no mejoran ni su hemodinamia ni su clínica y también en aquellos px donde a
pesar de corregir las condiciones de carga no mejoran su función cardiaca.

Esto nos hace pensar en una IC aguda, IC crónica descompensada asociada a la

hipotensión. También hay que considerar que hay situaciones avanzadas o terminales de
IC donde van a ser necesarios el uso de estas drogas, y también como soporte previo a un
transplante cardiaco

OBJETIVOS DE LA TERPIA INOTROPICA Y VP

- Tensión arterial media (TAM) >70 mmHg
- Mantener una perfusión coronaria adecuada
- Disminución del ácido láctico <4 mEq/L o saturación venosa mixta O2>65
mm Hg
- Índice cardiaco mayor de 2,2 litros por minuto

Esto con el fin de asegurar una buena actividad contráctil, una buena perfusión cerebral y
una buena perfusión periférica

DEFINICIONES

INOTROPICO Aquel fármaco que aumenta la fuerza de contracción del corazón y

consecuentemente aumenta el VMC

VASOPRESOR  fármaco que aumenta la presión arterial, actúa modificando la resistencia

periférica
INOPRESOR  fármaco que aumenta la presión arterial, actúa modificando la resistencia
periférica y también aumenta la contractilidad miocárdica

INODILATADOR  fármaco que disminuye la presión arterial, actúa modificando la resistencia

periférica y también aumenta la contractilidad miocárdica

CARDIOTONICO  fármaco que aumenta la eficiencia de la mecánica cardiaca,

aumentado la fuerza de contracción sin aumento proporcional del consumo de oxígeno del
miocardio CM02 (es decir de forma no significativa)

• DIGOXINA Y DIGITOXINA

MECANISO DE ACCION: GLUCOSIDOS CARDIACOS

Actuando a nivel de la bomba Na+/K+ ATPasa donde se unen de forma REVERSIBLE.

En el miocardiocito la digoxina se va a unir a la subunidad alfa en estado DESFOSFORILADO
de la bomba Na+/K+ ATPasa lo que va a generar que la bomba NO actúe generando un
aumento de la concentración de sodio intracelular que va a alterar el gradiente químico de
sodio que activaba el intercambiador sodio-calcio  de esta manera NO puede ingresar
sodio ni salir calcio. Hay menor extrusión de Ca++ y se va a generar un aumento en la
concentración de calcio intracelular que va a ser recaptado por el retículo
sarcoplasmático por la bomba SERCA y de esta manera vamos a tener una mayor
concentración de calcio disponible para las próximas contracciones cardiacas.

De esta manera los digitalicos generan su efecto inotrópico positivo SIN aumento del
consumo de oxígeno significativo
Con el agregado de digoxina se genera un aumento del volumen minuto cardiaco.

EFECTOS DE DIGOXINA SOBRE LAS PROPIEDADES CARDIACAS

Tejido o variable Efectos en dosis terapéuticas Efectos en dosis toxicas

Nodo SA  frecuencia
(cronotropismo -)
Musculo auricular  periodo refractario
Nodo AV  velocidad de conducción
periodo refractario
(dromotropismo -)
Sistema de Purkinje Moderada  del periodo
refractario
(batmotropismo +)
ECG  intervalo PR
 intervalo QT
 frecuencia
 periodo refractario
Arritmias
 periodo refractario
Arritmias
Extrasístoles, taquicardia,
fibrilación
Taquicardia, fibrilación
Paro en dosis muy altas

CRONOTROPISMO (-) DROMOTROPISMO (-) BATMOTROPISMO (+)

INOTROPISMO (+) LUISITROPISMO (sin cambios)

- Prolongación del PR
- Acortamiento del QT
 - Descenso ST que puede estar asociado o no a un aplanamiento o inversión
de la onda T con ondas U prominentes

Cuando se ve el descenso del ST se denomina cubeta digitálica o –en bigote de salvador

Dalí y al ver este trazado característico uno puede decir que está en presencia de una
IMPREGNACION DIGITALICA, es decir que el digitálico alcanzo niveles terapéuticos y está
ejerciendo su acción

Ambas pueden ser administradas tanto por VO como por VI

La digitalización puede ser por VO o por VI y también puede ser rápida y lenta.

Recordemos que la Digoxina es una droga de bajo índice terapéutico y necesitamos con el
concepto de digitalización llegar a la meseta, es decir a las 4 vidas medias de forma rápida,
donde se puede observar el fenómeno de acumulación

Debido a su bajo índice terapéutico los EA y la intoxicación están íntimamente

relacionados.

Se los divide en cardiacos y extra-cardiacos.

Bajo índice terapéutico: 0,5-0,8 ng/mL

➢ 1,2 ng/ml >>>>MORTALIDAD!!

ECG:

 Bloqueos de primer grado

 Bloqueos AV de 2do y 3er grado
 Bradicardia sinusal
 Taquicardia supraventricular
 Fibrilación y aleteo auricular
 Extrasístoles ventriculares
 Extrasístoles supraventriculares
 Taquicardia y fibrilación ventricular

Carbón activado, colestiramina, dietas ricas en fibras, antiácidos,

neomicina, salvado: DISMINUYEN su absorción
Eritromicina y tetraciclinas: estos ATB alteran la flora bacteriana de los px y
en aquellos que son portadores de heobacterium ventium (¿) que en
condiciones normales va a generar metabolismo de la digoxina de manera
que DISMINUYE si biodisponibilidad. Entonces al administrar estos ATB voy a
AUMENTAR esa biodisponibilidad
Bloqueantes de canales de calcio, prazosina y quinidina: AUMENTAN
las cx de Digoxina
Rifampicina, fenobarbital y difenilhidantoina: inductores enzimáticos
que aumentan su metabolismo, DISMINUYENDO su vida media y su
efecto terapéutico

Diureticostiazidicos y de asa: al generar hipokalemia pueden favorecer la

intoxicación digitálica
Glucocorticoides: por su efecto mineralocorticoide también pueden generar
hipokalemia y esto aumenta el riesgo de intoxicación
Bloqueantes de canales de calcio y succinilcolina: junto con la digoxina son
PROARRITMOGENICOS
B-bloqueantes: pueden agravar las bradicardias y generar bloqueos AV
Patologías: hipotiroidismo, EPOC, afecciones cardiovasculares

INDICACIONES

Actualmente se usan cada vez menos!!

 Px con IC Fracción de eyección reducida y fibrilación auricular: para el control de la

frecuencia VENTRICULAR DE ALTA RESPUESTA
 Px con IC con fracción de eyección reducida y RITMO SINUSAL a pesar de tto con
diuréticos y IECA
 NO disminuye la mortalidad, solo disminuye las hospitalizaciones
INOTROPICOS NO DIGITALICOS
 SIMPATICOMIMETICOS
 INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA III
 SENSIBILIZADORES DE MIOFIBRILLAS AL
CA++

INOCONSTRICTORES INODILATADORES
 DOPAMINA  DOBUTAMINA
 NORADRENALINA  ISOPROTERENOL
 ADRENALINA  MILRINONA
 AMRINONA
 ENOXIMINONA
 LEVOSIMENDAN

Los inoconstrictores son aquellos fármacos que aumenta la fuerza de contracción del
miocardio y también aumentan la resistencia periférica

Los inodilatadores son aquellos que aumentan la fuerza de contracción del miocardio y
que también generan vasodilatación periférica

SIMPATICOMIMETICOS
• NORADRENALINA
• DOPAMINA
• DOBUTAMINA
• ISOPROTERENOL
• ADRENALINA
• FENILEFEDRINA
 Distinta afinidad y
selectividad de los
simpaticomiméticos
sobre los receptores
adrenérgicos

Mecanismo de acción
Cuando se unen a un receptor adrenérgico va a generar acción a través de proteína G y
por segundos mensajeros generando una señalización intracelular. Por ejemplo los
receptores B1 ubicados en el miocardio (especialmente en tejido nodal) están acoplados a
proteína Gs, al unirse activa la adenilato ciclasa que va a generar, a partir del ATP, AMPC
cuando llega a niveles necesarios va a activar a la proteína quinasa A que comienza una
serie de fosforilaciones dentro de la célula entre ellos los canales de calcio tipo L para
mayor ingreso de calcio, fosforila al receptor de rianodina para la liberación de calcio desde
el retículo sarcoplasmático y también genera fosforilación de la bomba SERCA para la
recaptación de calcio durante la relajación.

De esta manera al aumentar la disponibilidad de calcio genera un aumento en la fuerza de

contracción del miocardio y al aumentar la receptación por la bomba SERCA aumenta la
velocidad de relajación
A nivel vascular los agonistas se unen a los receptores a1 que están acoplados a proteínas
Gq el cual va a movilizar calcio generando vasoconstricción del musculo liso vascular
aumentando así la resistencia periférica y la TA. Si los agonistas actúan a través de
receptores B2 acoplados a proteína Gs del musculo liso vascular van a generar
vasodilatación aumentando el radio arteriolar y disminuyendo la resistencia periférica

NORADRENALINA
✓ Agonista a1 y B1
✓ Agonista débil B2
✓ CRONOTROPICO +
✓ INOTROPICO +
✓ Genera vasoconstricción ( RPV)
Gracias a su efecto b1 son cronotrópicos e inotrópicos positivos. De esta manera aumentan
la FC y la fuerza de contracción del miocardio.

Por el estímulo a1 genera vasoconstricción y aumento de la poscarga aumentando así la

presión arterial sistólica, diastólica y la media
DOPAMINA

La dopamina tiene un efecto terapéutico DOSIS DEPENDIENTE, es decir que en función a la

cantidad de droga administrada uno puede esperar determinado efecto en los distintos
órganos efectores

DOBUTAMINA
ISOPROTERENOL

ADRENALINA

por su efecto a1

Rápida absorción por vía IM y también se lo puede administrar por

vía IV. Eliminación de metabolitos por vía renal

✓ Mayor efecto sobre la frecuencia cardiaca que la dobutamina

✓ Efecto metabólico: generando un aumento en la glucemia y en el lactato
✓ Droga de primera línea en shock anafiláctico y en el paro cardio-respiratorio
✓ Droga alternativa para el tto de las bradiarritmias
✓ De última elección en px refractarios a noradrenalina/vasopresina

FENILEFEDRINA
generando VC y aumento de la TA

INDICACIONES:
  Hipotensiones refractarias
 Shock
 Midriatico y descongestivo (otros sitios de administracion)

Vasopresor NO simpaticomimetico. Es un análogo estructural de la ADH interactuando con

sus receptores V1 y V2

Los receptores V1 van a estar ubicados en musculo liso vascular, miocardio, hepatocito,
plaquetas y útero. En cambio los receptores V2 se encuentran en riñon. Cuando
interaccionan con su receptor, este esta acoplado a proteina Gq va a movilizar calcio a
traves de sus segundos mensajeros, de esta manera al tener disponibilidad de calcio va a
generar vasoconstricción lo que reduce el diametro arteriolar generando un aumento de
la resistencia periferica y un aumento de la TA

Esta droga no es de primera linea pero es util en shock septico o en situaciones donde hay
hipotensiones refractarias a reposicion de volumen y pueden ser usada
concomitantemente con NA para disminuir la dosis de esta

• AMRINONA
• MILRINONA
• ENOXIMINONA

MECANISMO DE ACCION

Originalmente el AMPc era degradado o convertido a AMP lineal por la fosfodiesterasa III
todo esto dentro de la célula. Los inhibidores de fosfodiesterasa III inhiben esta degradacion,
permiten que se mantengan los niveles de AMPc y esto va a permitir que se continue
activando la proteina quinasa A que va a fosforilar a los canales de calcio de tipo L para
mayor ingreso de calcio, tambien va a fosforilar al receptor de rianodina para mayor
liberacion de calcio desde el reticulo sarcoplasmatico, de esta manera al tener mayor
calcio disponible este va a ser utilizado para la contraccion y acortamiento del sarcomero,
de esta manera va a generar su efecto inotropico positivo sin aumentar el consumo de
oxigeno del miocardio, al mismo tiempo va a fosforilar a la bomba SERCA para aumentar
la recaptacion de calcio durante la relajacion y de esta manera tambien tiene un efecto
lusitrópico positivo.

Estas drogas estan caracterizadas como inodilatadores debido a que generan

vasodilatacion porque disminuyen la resistencia periferica y disminuyen las resistencias
pulmonares. En otras palabras, disminuyen la precarga y aumentan la capacitancia
venosa.

Van a aumentar el VM sin aumentar la FC y son ideales para px descompensados que

eran tratados previamente con BB debido a que estos interaccionan con otro blanco de
accion
SENSIBILIZADORES DE MIOFIBRILLAS AL CALCIO

• LEVOSIMEDAN
• PIMOBENDAN

MECANISMO DE ACCION DE LEVOSIMENDAN

Se va a unir al dominio N-terminal de la troponina C en donde va a generar un cambio

conformacional generando un aumento de la afinidad de las miofibrillas al calcio. De esta
manera aumenta la fuerza de contraccion y el acortamiento del sarcomero

Otras acciones: inhibe a la fosfodiesterasa III, inhibe a citoquinas pro-inflamatorias, tiene

efecto antioxidante, a nivel periferico genera una vasodilatacion por activacion de canales
de K+ ATP dependientes en el musculo liso vascular

Todo esto lo caracteriza como un inotropico +, lusitropico +, tiene un efecto inodilatador.

Aumenta la contractilidad del miocardio sin aumentar el consumo de O2 y no va a
modificar las concentraciones de calcio a nivel intracelular
 pueden agravar la hipotensión

INDICACION: pacientes con IC sistolica o ICC descompensada de clase funcional III o IV

con fraccion de eyeccion disminuida. Ideal para px descompensados que eran tratados
previamente con BB

NO aumenta la cantidad de calcio intracelular  diferencia con dobutamina y dopamina

CONSLUSIONES DE VASOPRESORES E INOTROPICOS

 Indicaciones acotadas
 Riesgo de ARRITMIAS E ISQUEMIA
 NO se indican de rutina en px no seleccionados
 Usos por periodos cortos
 Contexto mas acertrado para indicarlos: IC aguda, hipotension arterial
pronunciada, congestion y deterioro de la fx renal progresica
 A veces (muy recomendable) puede asociarse a vasodilatadores
  MILRINONA Y LEVOSINMEDAN: fármacos convenientes para aquellos pacientes que
reciben terapia cronica con beta bloqueantes

La hipertensión en adultos dada por las diferentes entidades se puede decir que prevalece
en más del 35%

Es la principal causa de:

 AVC
 IAM
 Muerte súbita
 Isquemia coronaria

Su tratamiento disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad ulterior

 B-BLOQUEANTES
 BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO
 INHIBIDORES DE LA ECA
 ARA II
 DROGAS DE ACCION SIMPATICA
 VASODILATADORES DIRECTOS
 NITROPRUSIATO
 DIURETICOS

SRAA
Ante una disminución de la TA el aparato yuxtaglomerular secreta renina que es una
enzima que transforma el angiotensinógeno formado en el hígado en angiotensina I que es
sustrato de la hormona convertidora de angiotensina, la ECA que la transforma en
angiotensina II que es un poderoso vasoconstrictor estimulante de la aldosterona al
interactuar con los receptores AT

ACCIONES DE LA ANGIOTENSINA II

✓ Inhibidores de la renina
✓ Inhibidores de la ECA
✓ Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII)
✓ Antagonistas de los receptores de aldosterona (espironolactona)

IECA
Droga mas utilizada  ENALAPRIL

MECANISMO DE ACCION
Inhibe la conversión de angiotensina I en angiotensina II y también INHIBE la degradación
de bradiquinina

La disminución de los niveles de angiotensina II produce:

✓ Vasodilatación arterial:  de la TA y de la resistencia periférica total

✓  reabsorción de Na+ y secreción de aldosterona: Natriuresis,  de la precarga,
aumento del VFG, NEFROPROTECCION
✓  del tono simpática y normaliza el barorreflejo
✓  tensión en el miocardio y remodelado ventricular: BAJA MORTALIDAD EN IC

Eficacia de los IECA en la hipertensión arterial

  Normaliza la TA en mas de un 50% de los pacientes: actúa no solamente en px que
tienen el SRAA aumentado sino que en px que lo tienen normal también bajan la TA
 Disminuye la resistencia periférica
 Disminuye la presión sistólica y diastólica
 Efecto natriurético
 Efecto vasodilatador renal
 No modifica la glucemia ni el colesterol
CLASIFICACION

FARMACOCINETICA

Estas drogas son PRO-DROGAS que se activan a nivel hepático

EFECTOS ADVERSOS
 Tos seca e irritativa 20%
 Angioedema: grave pero poco frecuente, se da en la cara y en las vías respiratorias
 Hipotensión arterial
 Hiperkalemia
 IRA en estenosis de A. Renal: cuando el px tiene hipovolemia o esta consumiendo
AINES
 TERATOGENESIS
 Otros: glucosuria, neutropenia, disgeusia, Rush cutáneo, hepatotoxicidad

INDICACIONES
 Fármacos de primera línea en el tto de casi todos los grados y tipos de HTA
 HTA complicada o refractaria
 Urgencia hipertensiva
 Cardiopatía hipertensiva
 Nefropatía hipertensiva
 HTA y diabetes
 IC: demostró aumentar la sobrevida

 LOSARTAN
 VALSARTAN
 CANDESARTAN
 IRBESARTAN
 TELMISARTAN
 OLMESARTAN

El mecanismo de acción de los ARA II dentro de la cascada del SRAA es posterior al de los
IECA ya que actúan bloqueando al receptor ATI de la angiotensina II y de esta manera
disminuyendo la vasoconstricción y la liberación de aldosterona
 ANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA II
ECA
AT I Vasoconstricción

Liberación de aldosterona
ANGIOTENSINA II
AT II Vasodilatación  Daño endotelial
 Stress oxidativo
Antiproliferativo
 Remodelado y fibrosis
Antiapoptótico  CV
 Liberación de NA
 Retención de Na+

 Vasodilatación arterial
 Inhibe la respuesta vasopresora rápida y lenta
 Disminuye la ADH y la aldosterona
 Inhibe la liberación de NA y A SR y presinápticas
 Disminuye el tono simpático
 Efectos antiproliferativos
 A DIFERENCIA DE LOS IECA NO AUMENTAN LA BRADIQUININA por lo cual NO
producen tos irritativa ni angioedema

Son fármacos con efecto paulatino  se necesitan 4 semanas para que comience a
actuar por lo cual no se utilizan en urgencias

Se administran por VO, tienen baja biodisponibilidad y alta unión a proteínas. Metabolismo
hepático y eliminación renal

Similares a los de los IECA pero menor incidencia de tos y angioedema

 HTA
 IC: en el cual el Telmisartán ha demostrado disminuir la incidencia de infarto y de
muerte a los mismos niveles que los IECA con menor incidencia de EA
  IRBESARTAN, LOSARTAN: DBT (nefroprotectores)

 Embarazo
 Estenosis de arteria renal bilateral
 NO COMBINAR IECA CON ARA II

ANTIHIPERTENSIVOS DE ACCION CENTRAL

La secreción de adrenalina y noradrenalina a través de las neuronas presinápticas hacen
que estos receptores interactúen con los receptores a1 postsinápticos, sin embargo cuando
hay altos niveles en la brecha sináptica estos NT interactúan con los receptores
presinápticos los a2 los cuales producen un feedback negativo disminuyendo la
liberación de NT

ALFA METIL DOPA droga patrón. La única que es utilizada en nuestro país que bloquea el
barorreflejo.

α METIL- DOPA
Es un antihipertensivo derivado de la fenilalanina en el cual después de las
metabolizaciones se transforma en α- metil noradrenalina que interactúa con receptores
presinápticos alfa2 disminuyendo la salida de NA y de A a nivel central disminuyendo el
barorreflejo

ACCIONES FARMACOLOGICAS

 Disminuye la resistencia periférica

 Hipotensión ortostática
 No modifica flujos coronario ni cerebral
 Disminuye la actividad de la renina
 Aumenta la retención de Na+ y agua
 Disminuye la resistencia vascular placentaria en la preeclampsia y en la HTA del
embarazo

EFECTOS ADVERSOS
 Sedación
 Xerostomía
 Edemas
 Aumento de peso

ANTIANGINOSOS
La cardiopatía isquémica es la causa mas frecuente de mortalidad en todo el mundo
Dentro de las consecuencias de la aterotrombosis la ruptura de placa, fisura y/o trombosis tienen
como determinantes finales sindromes coronarios agudos como la angina inestablle y el IAM,
tienen tambien como consecuencias finales el ACV isquemico o el ataque sistemico transitorio, la
isquemia critica de miembros inferiores y hasta la muerte cardiovascular.

Las instancias intermedias la constituyen la angina estable y la claudicacion intermitente

FARMACOCOLOGIA ANTIISQUEMICA
 Fármacos que actúan sobre la coagulación, activación y fibrinolisis: AAS,
fibrinolíticos, heparina
 Drogas que actúan sobre la perfusión coronaria: ANTIANGINOSOS
CARDIOPATIA ISQUEMICA

La angina de pecho es la manifestación primaria de la cardiopatía isquémica. Es causada

por un episodio transitorio de isquemia del miocardio que es consecuencia del desequilibrio
entre el aporte y la demanda de oxígeno.

Tal desequilibrio entonces puede provenir de un aumento de la demanda de oxígeno, por

disminución del aporte de oxigeno al miocardio o en ocasiones por ambos factores

 Aporte de oxígeno: depende de la circulación coronario y el contenido sanguíneo

 Demanda de oxígeno: depende de la poscarga, la contractilidad y la frecuencia
cardíaca
Recordemos de fisiología que las arterias epicardicas son las que están por fuera del
pericardio, dan las ramas perpendiculares que van entrando en el miocardio, en la parte
subepicárdica hasta llegar al miocardio propiamente dicho y de ahí a la zona mas
profunda que es el subendocardio.

También recordemos que durante la sístole es el momento en el cual los vasos

intramurales intramiocardicos se ven aplastados por el masaje cardiaco, de tal manera
que las manifestaciones isquémicas se van a ver principalmente en la sístole a nivel
subendocárdico

¿QUE LLEEVA AL SINDROME CORONARIO AGUDO?

EL ACCIDENTE DE LA PLACA ATEROESCLEROTICA

TRATAMIENTO DE LA ANGINA ESTABLE

El tratamiento de los factores de riesgo cardiacos aminora la evolución e incluso permite la
regresión de la ateroesclerosis, en sujetos con isquemia de miocardio se utiliza
sistemáticamente el acido salicílico y su consumo diario aminora la incidencia de trastornos
clínicos agudos.

Se ha demostrado que otros antiplaquetarios como el clopidogrel oral y antiintegrinas IV

(como el tirofibán) aminoran la morbilidad en individuos como angina a quienes se le
coloca una endoprótesis en la arteria coronaria.

Los hipolipemiantes como las estatinas disminuyen la cifra de mortalidad en individuos con
hipercolesterolemia, con arteriopatía coronaria identificada o sin ella. Y los IECA también
disminuyen la cifra de mortalidad en individuos con coronariopatía y se recomiendan en
particular en enfermos que también muestran afección concomitante de la función sistólica
cardiaca

DROGAS ANTIANGINOSAS
• BLOQUEANTES CALCICOS
• NITRATOS/NITRITOS
• BETA BLOQUEANTES
 • NUEVOS ANTIANGINOSOS

TODOS mejoran el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno por el miocardio y

mejoran la irrigación al dilatar los vasos coronarios, disminuir la demanda al aminorar el
trabajo cardiaco o ambas acciones.

Otros medicamentos que son también eficaces para tratar las forma estable o inestable de
la angina incluyen los antiplaquetarios y también las estatinas que posiblemente
intervengan para estabilizar la placa vulnerable.

Incrementar la extracción de oxigeno desde la sangre por parte del miocardio NO es un

objetivo terapéutico practico ya que los fármacos utilizados contra la angina típica actúan
más bien al aminorar la demanda de oxigeno por parte del miocardio y para ello reduce la
frecuencia cardiaca, disminuyen la contractilidad del miocardio, la presión parietal del VI o
ejercen ambas funciones.

BLOQUEANTES CALCICOS
Constituyen un grupo heterogéneo de drogas que interfieren en el funcionamiento de
algunos canales de calcio voltaje dependientes, de tal manera que reducen la entra del ion
hacia el interior celular.

Los principales bloqueantes cálcicos inhiben la acción de canales de calcio de tipo L

✓ Vasodilatación del musculo liso por disminución de la entrada de calcio al citosol. Se

puede ver tanto a nivel de Musculo liso vascular, GI y uterino
✓ Depresores de las propiedades cardiacas

Excepto AMILODIPINA
 Acción miocárdica Acción vascular
VERAPAMILO +++++ ++
DILTIAZEM +++ ++
DIHIDROPIRIDINAS +/0 +++

DIHIDROPIRIDINAS
NIFEPIDINA

o Mejora el flujo coronario de manera directa al vasodilatar

o Disminución de la resistencia periférica, baja la TA (liberación prolongada)
o Taquicardia refleja  aumenta la contractilidad y el gasto cardiaco
o EA: edema pretibial (resistente a diuréticos), hipotensión, enrojecimiento cutáneo,
cefaleas, palpitaciones, taquicardia refleja.

El resultado final es que aumenta el consumo de oxígeno miocárdico

En conclusión, las dihidropiridinas NO SON BUENOS ANTIANGINOSOS, pero si buenos

antihipertensivos

VERAPAMILO Y DILTIAZEM

o Menos potente como vasodilatadores

o No aumentan la frecuencia cardiaca debido al efecto cronotrópico negativo directo
o Disminución de la resistencia vascular periférica y de la presión arterial sin cambios
de la frecuencia cardiaca
o Verapamilo tiene mayor efecto inotrópico negativo
o EA: insuficiencia cardiaca, hipotensión, bradicardia, BLOQUEO AV

NO DIHIDROPIRIDINAS
BEPRIDIL

 Inhibe al canal lento de calcio y rápido de sodio: inotrópico negativo

 Disminuye la frecuencia cardiaca, baja la TA, enlentece la conducción AV y prolonga
el intervalo QT
  Efectos adversos importantes: ARRITMIAS severas, agranulocitosis
INDICACIONES
 Hipertensión arterial: AMLODIPINA, NIFEDIPINA por efecto directo y por
disminución de respuesta vascular a angiotensina II
 Angina crónica estable: DILTIAZEM, verapamilo
 Angina por vasoespasmo
 Taquicardias supraventriculares: DILTIAZEM, VERAPAMILO clase IV de
antiarrítmicos
 Fenómeno de Raynaud: NIFEDIPINA
 Hemorragia subaracnoidea: NIMODIPINA

Angina inestable: AAS (que disminuye la cifra de mortalidad) y los NITRATOS bloqueantes
del receptor beta y la HEPARINA (eficaces para controlar los episodios isquémicos y la
.
angina) en algunos individuos surge vasoespasmo y por ello los antagonistas del calcio
podrían ser una estrategia más para tratar este tipo de angina sin embargo no hay
pruebas suficientes para valorar si el tto disminuye la mortalidad, excepto cuando el
mecanismo primario es el vasoespasmo

IAM: no existen pruebas de que los antagonistas del calcio sean beneficiosos en el tto
temprano o la prevención secundaria. El verapamilo y el Diltiazem pueden reducir la
incidencia de infartos a repetición en sujeto con infarto de miocardio que no son candidatos
para recibir un antagonista beta siendo estos los fármacos de primera elección .

INTERACCIONES
 Por inhibición del metabolismo hepático por CYP3A4
 Alteración de la cinética de la digoxina (verapamilo)

• NITROGLICERINA
• DINITRATO DE ISOSORBIDE
• MONONITRATO DE ISOSORBIDE

La nitroglicerina es un líquido volátil mientras que los derivados del isosorbide son sólidos.

Si bien estas drogas causan una vasodilatación directa, lo hacen mas bien a nivel venoso y
NO en el coronario por ello es mejor llamarlos nitro-vasodilatadores.
Su nombre se debe a que liberan óxido nítrico y actúan como fuente externa y
suplementaria de este para el árbol vascular, en particular cuando su producción esta
disminuida por disfunción endotelial

Los nitratos son formas oxidadas de óxido nítrico que, en presencia de nitrorreductasas
intracelulares, se reducen y desprenden óxido nítrico. Su mecanismo de acción es igual al
del ON por ende se genera la activación de la guanil-ciclasa soluble del musculo liso con
formación del GMPc y subsecuente actuación de este por la proteína quinasa G enzima
que induce la relajación al fosforilar las cadenas livianas de la miosina

ON
GMPC

RELAJACION

A bajas concentraciones:

✓ Dilatación venosa
✓ Disminuyen la precarga Mejor irrigación
✓ Disminuyen el volumen ventricular y la tensión parietal miocárdica sin
✓ Disminuyen la demanda de oxigeno modificar la TA
✓ Aumentan el flujo arterial subendocárdico

PREPARADOS DE ACCION CORTA

Nitroglicerina y dinitrato de isosorbide VIA SUBLINGUAL

 Nitroglicerina previa (y durante) al episodio anginoso

 Dinitrato de isosorbide previo a la actividad física en px con angina crónica
estable

PREPARADOS DE ACCION PROLONGADA

Mononitrato de isosorbide VIA ORAL

Nitroglicerina VIA TRANSDERMICA (parches) prácticamente en desuso

  El uso de regímenes de prescripción que conserven un intervalo libre de droga (10-12
hs) permite evitar este fenómeno

 Cefalea pulsátil
 Náuseas y vómitos
 Hipotensión ortostática y taquicardia
 Metahemoglobina
 Relaja otros músculos lisos

Los nitratos, los betabloqueantes y los antiplaquetarios constituyen los elementos básicos
de la terapia del síndrome coronario agudo, la aspirina inhibe la agregación plaquetaria y
prolonga la supervivencia, la heparina al parecer también disminuye la frecuencia de
angina y evita el infarto

NITRATOS EN SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

Son útiles para disminuir el vasoespasmo y disminuir el consumo de oxigeno por el

miocardio al aminorar la presión parietal ventricular y la administración intravenosa de
nitroglicerina permite que se alcancen rápidamente concentraciones grandes del fármaco.
La nitroglicerina es degradada rápidamente y por esa razón hay que ajustar las dosis en
forma rápida y segura por medio de la administración intravenosa, de existir vasoespasmo
coronario es posible que la nitroglicerina intravenosa sea eficaz, aunque a veces se necesita
agregar un antagonista del calcio para tener control completo en algunos pacientes.

Ante el posible riesgo de hipotensión profunda va a ser mejor NO usar los nitratos y recurrir
a otra terapia antianginosa si las personas han consumido en un lapso dentro de las 24 hs
previas un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 como el sildenafil

✓ Como antianginosos
✓ Utilizados para descartar vasoespasmo en cara de supra ST

Lo doy entonces excepto:

 Ante la sospecha de IAM derecho

 Presión sistólica menor a 90 mmHg
 Sildenafil 24 hs antes

 Síndrome de hipertensión endocraneana: porque aumentan la presión

endocraneana
 Embarazo
  Hipovolemia
 Insuficiencia cardiaca derecha
 Taponamiento cardiaco
 NO SUSPENDER BRUCAMENTE por el riesgo de rebote

Nitroprusiato de sodio
Es un nitrato distinto, tiene una acción vasodilatadora arterial predominantemente con
disminución de la resistencia periférica por ende provoca taquicardia refleja, por esto
mismo NO ES ANTIANGINOSO. También hace vasodilatación en el territorio venoso y al
disminuir la precarga y la poscarga mejora el volumen minuto cardiaco pero su riesgo
de hipotensión severa limita bastante su uso

Es una molécula inestable, libera oxido nítrico sin la necesidad de una reductasa y también
libera iones cianuro

o USO: emergencias hipertensivas

o NO es activo por vía oral ya que se degrada muy rápido
o La liberación del ON desde el nitroprusiato ocurre casi de inmediato en todos los
tejidos especialmente eritrocitos, endotelio, musculo liso vascular lo que lleva a un
rápido metabolismo de la molécula
o La degradación espontanea del mismo genera un ion muy toxico que es el cianuro
que es convertido en tiocianato (150 veces menos toxico que el cianuro). Ni el
cianuro ni el tiocianato producen vasodilatación
o EA: taquicardia refleja, palpitaciones, cefalea, hipotensión extrema,
trombocitopenia. El ion cianuro causa una intoxicación aguda que debe
diferenciársela de la toxicidad crónica producida por el tiocianato.

La toxicidad aguda resulta del ENVENENAMIENTO por cianuro que se observa con dosis
altas del fármaco donde se altera la respiración celular, se inhibe la cadena respiratoria,
acidosis láctica, taquipnea, taquicardia, compromiso hemodinámico, convulsiones, coma y
paro cardiorrespiratorio  antídoto: HIDROXICOBALAMINA y dadores de azufre como el
tiosulfato de sodio

Mientras que la intoxicación crónica es debida a la acumulación de tiocianato en especial

por el uso de más de 96 horas y se caracteriza por: debilidad muscular, desorientación,
psicosis, espasmos musculares, convulsiones e hipotiroidismo  síntomas que se agravan
en la insuficiencia renal

 Son las únicas drogas antianginosas que aumentan la sobrevida y disminuyen el

riesgo de reinfarto
MECANISMO DE ACCION

Son un grupo de fármacos antagonistas o agonistas parciales de los receptores

betaadrenérgicos derivados del isoproterenol, por consiguiente, reducen o suprimen las
acciones de las catecolaminas y de otras aminas simpático miméticas que ejercen sobre
estos receptores.

✓ Bloquean receptores B1 disminuyen la FC, contractilidad y poscarga los tres

determinantes del consumo de oxígeno miocárdico  DISMINUYE DEMANDA DE
OXIGENO  prolongan la diástole  mejoran la perfusión cardiaca

CARDIOVASCULARES

1-Reducen el consumo de oxígeno miocárdico: aumentando el tiempo de perfusión

diastólica, mejorando el flujo sanguíneo subendocárdico. Estos efectos son consecuencia de
una menor poscarga por una disminución da la presión arterial y de una menor actividad
simpática que produce la caída del inotropismo y de la frecuencia cardiaca.

En ciertos casos la menor actividad simpática aumenta el tiempo de eyección y la

precarga lo que resulta contraproducente porque podría aumentar el consumo de oxígeno,
además si el betabloqueante usado NO es cardioselectivo puede, por efecto vasodilatador
directo, disminuir la circulación coronaria.

2-Reducen la frecuencia sinusal y la despolarización de marcapasos ectópicos por

menor automatismo espontaneo en las fibras de Purkinje. Retardan la conducción auricular
y AV, aumentan la refractariedad del nodo AV y reducen la excitabilidad miocárdica
general pues aumentan el umbral y el periodo refractario de tal manera que se los puede
utilizar como antiarrítmicos

3-Reducen la presión arterial: por lo cual podemos denominarlos antihipertensivos. Lo

hacen al descender el volumen minuto por la disminución de la presión sistólica
principalmente y la resistencia periférica por la disminución de la presión diastólica aun
cuando algunos, los NO cardioselectivos, son vasoconstrictores de los lechos esplácnico y
muscular por bloqueo adrenérgico esto se debe a fenómenos complejos que compensan
esta acción vasoconstrictora directa, entre ellos participan la acción central inhibitoria de la
carga simpática, el bloqueo de los autorreceptores presinápticos, la disminución de la
secreción de renina y la mejoría de la función de los baroreceptores.

Algunos betabloqueantes presentan actividad intrínseca que contribuye directamente al

descenso de la presión arterial en hipertensos sin comprometer el flujo sanguíneo visceral
por ejemplo el LABETALOL y el CARVEDILOL que producen bloqueo alfa o el CELIPROLOL
que es un agonista B2.

Por último, los betabloqueantes reducen el tono simpático reflejo aumentado en ciertas
patologías como la IC congestiva reestableciendo por up-regulation el numero de
receptores beta miocárdicos.
Los antagonistas NO selectivos como el PROPRANOLOL bloquean los receptores B2 en el
musculo liso bronquial lo que tiene poco efecto en individuos normales, pero en px con
asma o EPOC este bloqueo puede llevar a una broncoconstricción que compromete la vida.
Por otro lado, a nivel GI enlentecen el transito produciendo constipación y en el musculo liso
uterino aumentan el tono.

Desde el punto de vida metabólico las catecolaminas promueven la glucogenólisis y la

movilización de glucosa en respuesta a una hipoglucemia por lo cual los betabloqueantes
NO selectivos pueden enmascarar la sintomatología de la hipoglucemia y afectar la
capacidad de recuperación de esta en pacientes diabéticos insulinodependientes.

Otras acciones:

▪ Antagonizan el temblor muscular producido por catecolaminas

▪ Inhiben la desgranulación de mastocitos inducida por catecolaminas
▪ Reducen la presión intraocular al disminuir la formación del humor acuoso
▪ Efectos sobre la función plaquetaria

CARDIOSELECTIVOS SON AVTIDAD SIMPATICA

• ACEBUTOLOL
• CELIPROLOL

CARDIOSELECTIVOS SIN ACTIVIDAD SIMPATICA

• ATENOLOL
• METOPROLOL
• ESMOLOL
• NEBIVOLOL

NO CARDIOSELECTIVOS CON ACTIVIDAD SIMPATICA

• CARTELOL

NO CARDIOSELECTIVOS SIN ACTIVIDAD SIMPATICA

• CARVEDILOL
• PROPRANOLOL

o CARVEDILOL o SOTALOL
o METOPROLOL o ATENOLOL
o LABETALOL o NADOLOL
o PROPRANOLOL
LIPOSOLUBLES

✓ Buena absorción por vía oral

✓ Gran primer paso hepático
✓ Gran unión a proteínas plasmáticas
✓ Gran volumen de distribución
✓ Atraviesan BHE
✓ Metabolismo hepático: CYP 2D6
✓ Eliminación renal y biliar
✓ NO los doy en insuficiencia hepática, pero si en insuficiencia renal

HIDROSOLUBLES

✓ Absorción irregular por vía oral

✓ NO primer paso hepático
✓ Bajo volumen de distribución
✓ Baja unión a proteínas
✓ NO atraviesan adecuadamente BHE
✓ Eliminación casi exclusiva por vía renal sin metabolizar
✓ NO los doy en insuficiencia renal, pero si en hepática

FRECUENTES

 Bradicardia asintomática
 Extremidades frías
 Fatiga

OCASIONALES

 Broncoconstricción
 Reducción del flujo sanguíneo periférico  síndrome de Reynaud
 Constipación
 Claudicación de extremidades
 Impotencia, disminución de la libido
 Constipación
 Modificación de la respuesta a hipoglucemia
 Hipertrigliceridemia
 Alteraciones del sueño, pesadillas, depresión

RAROS

 Bradicardia sintomática
 Hipotensión arterial
 Paro y bloqueos AV
 SMA/EPOC  ABSOLUTA

LOQUEOS AV 2DO Y 3ER GRADO ABSOLUTA

ARDIOPATIA DESCOMPENSADA ABSOLUTA

IABETES  Relativa

MBARAZO/LACTANCIA  relativa: se usa labetalol

ENOMENO DE RAYNAUD  ABSOLUTA

LOMERULOPATIAS

IPERSENSIBILIDAD  ABSOLUTA

NSUFICIENCIA RENAL/HEPATICA relativa

 CUIDADO NO suspendo bruscamente los betabloqueantes porque puedo tener un

SINDROME POR SUPRESION que genera rebote

NUEVOS ANTIANGINOSOS
o TRIMETAZIDINA
o IVAVRADINA
o NICORANDIL
o RANOLAZINA
o PERHEXILINA y ETOMOXIR
o ESTATINAS
o FASUDIL

RANOLAZINA
Actúa sobre la corriente de fase 0 sobre la corriente de sodio en su ultima parte “tardía”
que se encuentra principalmente alterada en pacientes con cardiopatía isquémica e
insuficiencia cardiaca.

Es una droga bien tolerada, se administra por VO y sus efectos adversos mas frecuentes
son: nauseas, mareos, astenia y constipación

FARMACOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO 

Tiene ciertas particularidades en el sentido de que podemos utilizar medicación sistémica
pero también tenemos la capacidad de utilizar medicación que actúe a nivel de la biofase.
Medicamentos que administramos de forma local: sobre la laringe y la tráquea
prácticamente no van a tener efecto excepto los corticoides, y van a actual principalmente
sobre los bronquiolos, el musculo liso respiratorio y la mucosidad.

El musculo liso respiratorio va a ser el principal blanco para todos los medicamentos que
actúen de forma tópica, así como también los sistémicos.

PARTICULAS

 Preparados mayores a 10 micrones: no van a poder llegar a los bronquiolos

 Preparados de 2 a 5 micrones: van a llegar casi hasta los bronquiolos distales
 Preparados de menos de 1 micrón: van a poder atravesar todo el árbol bronquial
bornquiolar

Distintos dispositivos se idearon para poder logar partículas de pequeño tamaño y poder
administrarlas de esta manera sobre la vía respiratoria, el sentido es que con menores
dosis se pueda llegar a la biofase sin la necesidad de tener EA sistémicos por ejemplo con la
nebulización, el puff, y para los niños la aerocámara.
CLASIFICACION por el profesor
BRONCODILATADORES PUROS

• Agonistas B2 adrenérgicos

ANTIINFLAMATORIOS

• Glucocorticoides
• Modificadores de los leucotrienos
• Cromoides
• Anticuerpos monoclonales (ej: Omalizumab)

MECANISMOS COMBINADOS: BRONCODILATACION+ ANTIINFLAMATORIOS

• Anticolinérgicos
• Metilxantinas
DROGAS QUE ACTUAN SOBRE EL MUCUS O MECANISMO DE LA TOS

• Mucolíticos
• Antitusivos
• Expectorantes

AGONISTAS B2

Broncodilatadores adrenérgicos
Saba
ACCION RAPIDA

SALBUTAMOL
Acción pico: 30-60 min

Duración: 3-8 hs

METAPROTERENOL
Acción pico: 30-60 min
Duración: 2-6 hs

LABA
ACCION PROLONGADA

SALMETEROL
Acción pico: 3-5 minutos

Duración: 12 hs

FENOTEROL
Acción pico: 60-120 min

Duración: 8hs

FORMOTEROL
Acción pico: 5-10 min

Duración: 10-14 hs

CLENBUTEROL
Acción pico: 1-3 min

Duración: 8-12 hs

INDACATEROL (ultra-long)
Duración: más de 24hs

Vida media aprox: 85hs. Estado estacionario se logra recién a los 14 días

Acción pico: 5-20 minutos

Duración: 1-3 hs

Acción pico: 5-60 min

Duración: 0,5 a 3hs

EFECTOS ADVERSOS

 Taquicardia: mas común de todos

 Temblor
 Nerviosismo
 Cefalea
 Nauseas
 Hipokalemia: debido a que el agonismo b2 introduce el potasio dentro de las células

 Disminuyen la hiperreactividad e inflamación de la vía aérea

 Inhibición de la respuesta inmune retardada a un estímulo antigénico
 Posiblemente disminuirían el remodelamiento de la vía aérea
 Regulan al alza la expresión y la afinidad de los receptores B2
 Disminución en la frecuencia de recaídas, severidad de los síntomas

• FLUTICASONA
• BECLOMETASONA
• MOMETASONA
• BUDOSENIDE
• TRIAMCINOLONA
• FLUNISOLIDE

Efectos adversos que pueden existir con log GC por vía topia/oral

 Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales: NO existe riesgo importante

 Resorción ósea: efectos pequeños pero importante
 Metabolismo de carbohidratos y lípidos: cambios menores sin importancia clinica
 Cataratas: muy raras con GC por vía tópica
 Purpura: incremento en la aparición del trastorno relacionado con la dosis de
beclometasona
 Disfonía: común, de poca trascendencia
 Candidiasis: incidencia en <5% que disminuye con empleo de un dispositivo
espaciador y lavado bucal
 Retardo del crecimiento: no hay efectos discernibles
 VIA ORAL: PREDNISONA

VIA INTRAVENOSA: METIL PREDNISOLONA

INTRAMUSCULAR: TRIAMCINOLONA- BETAMESONA

FOSFOLIPIDOS DE MEMBRANA

FOSFOLIPASA A2
ACIDO ARAQUIDONICO
COX 5-LIPOOXIGENASA

PG
LEUCOTRIENOS

CISTEINIL LEUCOTRIENOS (CD4-D4-E4)

1. Contracción del musculo liso bronquial

2. Aumento de la secreción de mucosa
3. Prolongación de la vida de los eosinófilos
4. Posible modulación de cambios estructurales que llevan a la remodelación

LEUCOTRIENO B4

1. Quimiotaxis de neutrófilos y eosinófilos

2. Activación de neutrófilos
3. Aumento de la adhesión y migración celulares a través del endotelio

Inhibidor especifico de la 5-lipooxigenasa

 MONTELUKAST: droga patrón

 ZAFIRLUKAST
 PRANLUKAST

EFECTOS ADVERSOS- MONTELUKAST

Generalmente es bien tolerado. La incidencia de EA colaterales suele ser baja

 Dolor abdominal
 Cefalea
 Rush
 Temblor
 Empeoramiento de crisis asmática

Disponibles tanto en nebulizadores como en dispositivos de disparo.

Tienen menor intensidad del efecto que los B2 en lo que respecta a la broncodilatación

 Bloqueo de receptores muscarínicos M1, M2 y M3 (mayor selectividad) a nivel de las

vías respiratorias
 Bloqueo de m3 BRONCODILATACION POR DISMINUCION DEL TONO
COLINERGICO A NIVEL BRONQUIAL

Droga patrón. AMONIO CUATERNARIO  no atraviesa BHE

Se administra por nebulizadores o dispositivos de disparo

Comienzo de acción: 30 minutos

Duración de acción: 4-6hs

Dosis: 40 a 80 mcg cada 6 horas

IMPORTANTE: variabilidad interindividual la respuesta a los mismos

PROPIEDADES FARMACOLOGICAS

✓ Efectos semejantes a la atropina

✓ Broncodilatación e inhibición de la secreción salival
✓ Disminución vagal
✓ Carece de efecto apreciable en el SNC, ocurren pocos cambios en la frecuencia
cardiaca, presión arterial, función vesical, presión ocular o diámetro de la pupila
✓ Falta relativa de acción sobre la depuración mucociliar

FARMACOCINETICA
Se absorbe menos del 1% de la dosis inhalada (se deglute un 90%, no se absorbe en su
mayo parte y aparece en el excremento)

Acción máxima en el plazo de 30 a 90 minutos y persiste por más de 4 hs

INDICACIONES

 EPOC
 ASMA

Duran 12 hs  ACLIDINIO – DAROTROPIO

Duran 24 hs  TIOTROPIO- GLICOPIRRONIO- UMECLIDINIO

Los mas usados son el bromuro de glicopirronio y tiotropio por su vida media

 Son amonios cuaternarios

 NO atraviesan BHE
 Poca selectividad, pero a nivel clínico se ve que tienen cierta preferencia sobre los
M3 sobre todo en las glándulas salivales
 Administración ENDOVENOSA, TOPICA O INHALATORIA (breezhaler)
 Una administración diaria

EFECTOS ADVERSOS

 Rinofaringitis (muy frecuente)

 Insomnio
 Cefalea
 Sequedad de boca
 Gastroenteritis
 Dolor musculo esquelético
 Infección del trato urinario
  Broncodilatación mayor y más duradera
 Anticolinérgicos  vía aérea central preferentemente
 Agonistas B2  vía aérea distal preferentemente
 Producen broncodilatación por mecanismos diferentes

• CROMOGLICATO
• NEDOCROMIL

El cromoglicato disódico inhibe la liberación de histamina, leucotrienos y otras sustancias

que producen reacciones de hipersensibilidad, al interferirse el transporte de calcio a través
de la membrana del mastocito.

NO deben ser utilizadas en el asma agudo porque pueden exacerbar las crisis asmáticas,
se utilizan para el asma crónico y su eficacia es moderada

• METILXANTINAS: TEOFILINA- TEOBROMINA

Derivados de plantas.

MECANISMO DE ACCION

1. Antagonizan receptores de adenosina (a1 y a2a)

2. Inhibición de las fosfodiesterasas; incremento del AMPc
3. Efectos directos e indirectos sobre la concentración de calcio

Tienen efectos directos sobre:

 ✓ Musculo liso: broncodilatación (en los bronquios), vasodilatación (en los vasos)
✓ SNC: estimulación
✓ Aparato cardiovascular: aumentan las propiedades cardiacas, la fuerza de
contracción
✓ Musculo estriado
✓ Acciones diuréticas

La contra es que tienen un ESTRECHO RANGO TERAPEUTICO (5-15 mg/l) por lo cual hay
que monitorearlo por un “monitoreo teofilinemia” lo que hace que estas drogas tengan un
menor uso

EFECTOS ADVERSOS DE LA TEOFILINA

 Nauseas, vómitos
 Cefaleas
 Molestias abdominales
 Diuresis
 Trastornos de la conducta
 Arritmias cardiacas
 Convulsiones
Síntomas tempranos: insomnio, inquietud, excitación, tensión muscular, taquicardia,
taquipnea, emesis

Síntomas profundos de la intoxicación: cefaleas, mareos, náuseas, hipotensión,

convulsiones, dolor precordial, arritmias

FARMACOCINETICA

Se pueden administrar por vía oral-endovenosa. Absorción rápida y completa

Se distribuyen en todos los compartimientos corporales. Unión proteica 60%

Vida media de teofilina: 20-36 hs

INDICACIONES

 Tto del asma: refractario a agonistas B2 y corticoides

 Apnea en niños pretérmino
 Aplicaciones diversas vinculadas a la ventilación invasiva en unidades de cuidados
críticos

• OMALIZUMAB (Ac monoclonal Anti IgE)

Tiene indicación para el asma alérgico que no responde a la medicación clásica. Si bien
están aprobadas continúan en fase 4
La tos es uno de los síntomas mas comunes en la consulta médica, es una respuesta
fisiológica normal por la que el organismo intenta defenderse de una noxa externa.

ETIOLOGIA DE LA TOS

 Asma bronquial
 EPOC
 Reflujo gastroesofágico
 Rinitis y síndrome de goteo postnatal Etiologías por la que la tos
 Infecciones virales, micoticas o bacterianas es fisiológica y en la cual la
tos sirve
 TBC, sarcoidosis
 Cuerpos extraños
 Fármacos
 Neoplasias, tumores de mediastino
 Aneurisma de aorta Tos inútil
 IC

Estos fármacos SOLO se usan para inhibir la tos en los casos donde es inútil, por lo tanto,
NOOO en asma, EPOC, etc.

CLASIFICACION del profesor

1. Actúan sobre el centro de la tos:

 OPIOIDES: Codeína- Dextrometorfano- Noscapina

 No opioides: CLOFEDIANOL
2. Actúan sobre la rama aferente del reflejo de la tos

 Anestésicos locales: LIDOCAINA- BENZOCAINA

3. Modifican factores mucociliares o actúan sobre la rama eferente del reflejo de la tos

 DIFENHIDRAMINA, IPATROPIO

Son modificadores de las características de la secreción bronquial cuyo objetivo es

facilitar la expulsión
MUCOLITICOS: modifican las propiedades físico-químicas de las secreciones
traqueobronquiales, para que la expulsión sea más eficaz y cómoda
EXPECTORANTES: estimulan los mecanismos de expulsión del moco, porque
aumenta el movimiento ciliar, o el reflejo tusígeno o el volumen hídrico del moco.

• N-ACETILCISTEINA
• ERDOSTEINA

FD: ruptura de los puentes disulfuro que estabilizan las glicoproteínas del moco de las
secreciones bronquiales

FC: posología oral en pastillas efervescentes (N-acetilcisteína), capsulas (erdosteína) y

suspensión extemporánea. Rápida absorción. Metabolismo hepático y excreción renal

EA: gastralgias, náuseas, rinorrea, broncoespasmo

INDICACIONES

 EPOC
 Bronquiectasias
 Estados catarrales broncopulmonares
 Bronconeumonías
 La acetilcisteína ha sido utilizada en la intoxicación hepática por paracetamol

Otros mucolíticos

• BROMHEXINA Y AMBROXOL

Actúan por despolimerización de las sialomucinas, con reducción de la viscosidad.

Ambroxol es metabolito de la Bromhexina. Absorción oral o inhalatoria, difunden a tejidos,

incluido el epitelio bronquial. Causan molestias GI

Favorecen la expulsión del moco por acción directa sobre la mucosa bronquial o por
mecanismo de irritación de la mucosa gástrica.

Su eficacia clínica es bastante discutible.

TREPTENOS drogas más comunes

• EUCALIPTOL
• MENTOL
• HIDRATO DE TREPINA
• IPECACUANA: antitóxico
• TOLÚ: bálsamo
ANTIHISTAMINICOS
La histamina es un mediador de la inflamación y la alergia, actúa por sus receptores H1 y H2

ANTIHISTAMINICOS: drogas antagonistas de los receptores H1

USOS: cuadros alérgicos dermatológicos, cuadros riníticos

Son escasamente efectivos para cuadros bronquiales o shock anafiláctico

Clásicos
DIFENHIDRAMINA- PROMETAZINA- CLORFENIRAMINA

✓ Inespecificidad receptorial: por lo cual pueden ser antagonistas histaminérgicos,

pero también colinérgicos, adrenérgicos, serotoninérgicos lo que implica una serie
de efectos adversos
✓ Atraviesan BHE

MODERNOS
LORATADINA- FEXOFENADINA- CERITIZINA

✓ Son selectivos H1
✓ No atraviesan BHE