HISTORIA, TEORÍAS Y TÉCNICAS DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA

SEMERARI

ORIGEN Y DESARROLLO DEL COGNITIVISMO CLÍNICO

Se puede distinguir actualmente unos 20 enfoques en terapia cognitiva. Lo que los une es el
énfasis común que conceden a las estructuras de significado y los procesos de elaboración de la
información. Lo que diferencia es un conjunto bastante heterogéneo de cuestiones de teoría
general y clínica.
El origen de la terapia cognitiva estándar
Los orígenes se desarrollo a partir de las terapias comportamentales al trasladar el ámbito clínico
el cambio vivido entre los años 60 y 70 en los enfoques cognitivos de las teorías comportamentales
en el ámbito de la psicología básica.
La terapia cognitiva de la formación psicoanalítica de Beck y Ellis, asi como la crisis del
psicoanálisis en Estados Unidos, son hechos fundamentales. El trabajo de estos dos autores se
considera como una reacción de esta crisis. La crisis consistió en una problemática en dos niveles:
la teoría clínica y la metapsicología.
Las respuestas a este problema fueron de diversa índole. Algunos autores se esforzaron por
construir una teoría clínica al margen de la metapsicología. Otros se dedicaron a renovar la practica
clínica y a buscar tratamientos mas próximos a la experiencia vivida realmente por el paciente. Lo
que se buscaba era renovar la teoría y la praxis clínica a partir de lo que piensa y siente
concretamente el paciente.
La solución de Ellis y Beck
La realidad clínica es siempre una construcción recíproca entre terapeuta y paciente donde se
establecen fácilmente lazos de mutua convalidación. Para analizar la experiencia concreta de un
paciente, un terapeuta necesita, en cualquier caso, una teoría y un método con los que ordenar y
establecer grados de importancia en el conjunto desorganizado de daros que el paciente transmite.
La forma con que estos autores habían considerado resuelto este problema era mediante la
indagación sistemática en las representaciones consientes o preconscientes que preceden
acompañan o siguen inmediatamente a un estado emocional problemático. Estas representaciones
conscientes permiten comprender las razones de muchos sufrimientos emocionales y su duración,
Beck las llamo: pensamientos automáticos. Asi Beck comenzó a instruir a los pacientes a prestar
tensión los pensamientos que precedían y acompañaban a la vivencia emocional. Debido a que
estos pensamientos parecían surgir automáticamente en la mente de los pacientes y que poseían
además una admisibilidad sin distancia critica (el sujeto tiene la impresión de captar, gracias a
ellos, el mundo tal y como es, sin la impresión de que se trata de valoraciones e inferencias
subjetivas susceptibles de discusión y opinión). Otra característica importante de estos
pensamientos es el modo constante y característico de atribuir significado a los acontecimientos.
Las recurrencias en esto, muestra la existencia de reglas de inferencia y de estructuras de
significado estables que engloban los procesos de pensamientos y la actividad imaginativa. Los
términos mas usados para designar dichas estructuras son los de: modelo cognitivo o esquema
cognitivo. Por medio de estos últimos, podemos diferenciar y codificar la información. El concepto
de esquema es la base de las diferencias psicológicas entre las personas, así como de las
semejanzas de la persona consigo misma. En este sentido, pasa a constituir el fundamento de las
teorías cognitivas de la personalidad, puesto que responde a 2 cuestiones fundamentales: que
hace a dos personas psicológicamente diferentes entre si y que convierte a una persona en
psicológicamente igual a si misma con el paso del tiempo.
Según la aproximación estándar, un esquema se considera disfuncional, porque estos pueden
describirse como reglas de indiferencia implícita que dan lugar a falsos silogismos, los cuales
gobiernan a su vez la producción de los pensamientos automáticos.
Una concepción ligeramente diversa de la aproximación estándar, es la de Ellis y su terapia
emocional comportamental, en donde va a sostener que existen convicciones irracionales
correspondientes a un objeto concebido en términos absolutos y dogmáticos. Por ejemplo, una
convicción irracional puede ser: “siempre tengo que parecer interesante a todas las personas que
conozco para evitar la catastrófica posibilidad de ser rechazada por alguien”. Estas reglas tan
absolutas van a modificar el contacto con los acontecimientos de la vida real (va a tratar de verificar
esta predicción de ser rechazada siempre).
Características de la terapia cognitiva estándar
Beck sostiene que las creencias del paciente se asumen como hipótesis que han de sostenerse a
una seria verificación con el fin de corregir y reducir la tendencia al predominio y al absolutismo de
las creencias negativas, en lugar de sustituirlas por creencias optimistas.
En la aproximación cognitiva estándar, el terapeuta considera que posee a priori datos muy
precisos sobre lo que hay de disfuncional y distorsionado en los procesos cognitivos del paciente.
El estilo socrático y la actitud de búsqueda tienen mas la función de técnicas persuasivas y de
consolidación de la alianza terapéutica que de una actitud de búsqueda realimente abierta.
Principios técnicos de la terapia cognitiva estándar
La aproximación estándar ha creado diferentes técnicas tanto te tiempo cognitivo como de tipo
comportamental para favorecer el proceso de concienciación, el distanciamiento crítico y el cambio
de los esquemas disfuncionales del paciente.
Estas técnicas se pueden atribuir a 3 principios: el empirismo colaborativo, el usos sistemático del
dialogo socrático y el descubrimiento guiado.
1. El empirismo colaborativo y alianza terapéutica. Para una terapia fuertemente estructurada
como es la terapia cognitiva estándar es indispensable que el paciente se comprometa
verdaderamente en la aplicación de las técnicas previstas. Esto es muy improbable si no
existe una profunda confianza en las posibilidades del tratamiento y si no se comparten los
objetivos que deben alcanzar conjuntamente el terapeuta y el paciente.
Cualquier enfoque terapéutico tiene que comprender 3 elementos: 1) el acuerdo respecto a
los objetivos, 2) el acuerdo respecto a las tareas específicas y 3) el desarrollo de una unión
interpersonal compuesta por sentimientos positivos recíprocos.
Los proceso interpersonales en la terapia son el elemento esencial para una mejora
progresiva de las funciones cognitivas del paciente y para favorecer un incremento en la
complejidad cognitiva.

2. El dialogo socrático. La mayor parte las intervenciones que el terapeuta cognitivo hace
durante las sesiones tienen forma de pregunta, y mediante estas busca perseguir los
objetivos de la terapia: la identificación de los pensamientos automáticos y de los esquemas
subyacentes, la toma de distancia crítica y la valoración de las posibles alternativas.
Para que el dialogo pueda llevarse a cabo, el terapeuta tiene que hacer preguntas claras y
de fácil comprensión. Y en segundo lugar, se tiene que recordar que el objetivo no es
convencer al paciente de algo, sino solamente desarrollar una capacidad crítica respecto al
carácter avasallador de los propios esquemas disfuncionales.
 3. El descubrimiento guiado. Representa en cierto modo “el alma” de la terapia cognitiva
estándar. Después de que el paciente y terapeuta hayan acordado el problema presentado,
el terapeuta explica los principios y métodos de la terapia y conseja registros de
autobservación.
- En primer lugar, se invita al paciente a que apunte cuales son las emociones principales
relacionadas con la experiencia problemática. A menudo también se le indica que valore
una escala numérica de la intensidad de esas emociones problemáticas.
- En segundo lugar se pide al paciente que señale la situación las circunstancias en que
se inscribe la experiencia problemática
- Y en tercer lugar se le invita a escribir de qué modo ha alorado estas circunstancias y,
en concreto, cuales son las representaciones en términos de pensamientos o imágenes
que han precedido, acompañado y seguido a la emoción implicada.
Sin embargo en todos los casos, el terapeuta debe ayudar al paciente a fijar la atención en los
pensamientos automáticos que preceden y acompañan la emoción. Por medio del análisis de estos
informes, en especial el análisis de las valoraciones y los pensamientos que contienen, el terapeuta
y el paciente ponen de manifiesto los esquemas modelos implicados en el sufrimiento emocional.

SURGIMIENTO DE LOS MODELOS INTEGRATIVOS DE PSICOTERAPIA

Aristein
En un principio se habla solo del modelo psicoanalítico como el único capaz de ayudar a disminuir
el padecimiento, luego vinieron las variantes del psicoanálisis y a esta se fueron agregando las
propuestas de la psicología humanista- existencial, del conductismo, de la psicología de Gestalt,
etc., generando un campo de propuestas, no solo diversificadas sino en muchos casos enfrentadas
entre sí.
A comienzos de la década del 80, distintos relevamientos sobre técnicas de psicoterapia informan
acerca de la existencia de muchos procedimientos alternativos, disponibles para operar en todo
tipo de perturbaciones, situaciones vitales y condiciones sociales, en donde se comienza a hablar
de las psicoterapias, en lugar de “la psicoterapia”. A lo largo de esta década, comienza el creciente
desarrollo de los modelos integrativos. Esta inquietud teórica, surge de lo que sucedía en la
práctica profesional del momento, donde las psicoterapias utilizaban de forma progresiva, formas
de abordajes que incluían elementos provenientes de distintos enfoques teóricos.
Las razones que han llevado a construir los modelos integrativos se pueden atribuir a dos factores:
clínicos y teóricos. Los clínicos, están relacionados a la creciente diversificación de las ofertas de
tratamiento, tanto en lo referente a los objetivos como a las técnicas utilizadas. Y las troicas, se
refieren a la progresiva multiplicidad de los modelos y sus variantes.
Opazo R. explica que aunque resulte esperable, legítimo y lógico la discrepancia entre
profesionales, en especial cuando el objeto de estudio es tan complejo en nuestra disciplina, la
tendencia a discrepar entre los psicoterapeutas excedió todo limite, sobre todo a comienzos del
siglo XX. Discrepancias en el territorio epistemológico (si la realidad existe o no, si e una
construcción de nuestro mundo psicológico o no, etc.) metodológico (es observable o no, método
cualitativo o caso único) teoría (procesamiento de la información, incc).
Modelos integrativos: ¿Cómo surgieron? REDUCCIONISMO E INTEGRACIÓN
Los profesionales en su práctica se vieron impulsados a la necesidad de responder a las nuevas
situaciones creadas, antes expuestas. Frente a este contexto surgieron diferentes posiciones
asumidas: la primera es el reduccionismo, adquirida por científicos y profesionales radicales.
Desde esta perspectiva las diferencias de procedimientos fueron interpretadas como desviaciones
incorrectas de las técnicas. Esta postura se observa en 2 tipos de actitudes:

- Se tradujo en una actitud que discriminaba modos de acción, lo que dio lugar a exclusiones y
expulsiones, de la mano de grupos ortodoxos y heterodoxos en el seno de grupos científicos y
profesionales.
- La segunda, fue una actitud que cimentó la competencia salvaje y rivalidad entre diferentes
enfoques (el mas habitual entre psicoanálisis y conductismo). Esta lucha se oriento a una lucha
de poder mas que a la búsqueda de la verdad científica.

Mientras tanto, los pacientes sin estar al tanto de la situación que el mundo científico atravesaba,
recurrían a las distintas posibilidades terapéuticas en pos de obtener un alivio a su padecimiento.
Basada en esta realidad, los profesionales y científicos generaron una segunda propuesta, las
técnicas mixtas, en donde la mayor cantidad de terapeutas fueron empezando en sus prácticas,
algunas formas de combinación de técnicas originadas en enfoques diferentes, aunque los
profesionales no estaban formados en la teoría que sustentaba a todas las técnicas que aplicaban.
Por como se estaba planteando la realidad, se vio la necesidad de adoptar una postura que
superara los planteos reduccionistas y los procesamientos mixtos, dando lugar a la formalización
de esta nueva situación creada y demandada.
Surge entonces 2 nuevas posturas:
- Los modelos eclécticos que consistieron en la elaboración de nuevas formas de intervención,
utilizando técnicas provenientes de diferentes enfoques, que habían probado ser eficaces en su
implementación original. Un criterio fundamental de este modelo, es si se conoce la eficacia de
una técnica, por ser implementada con anterioridad, es posible de ser aplicada aunque no
concuerde con el conocimiento adecuado del profesional por tener distinto marco teórico, que
aquel que sustenta la técnica. No era requisito que el profesional conociera en profundidad el
marco teórico para que pueda utilizar una técnica.

- En contra de este, surgen los modelos integrativos. Sus referentes no coincidían en aplicar
las técnicas sin una teoría subyacente que le diera consistencia y sustento. Se originaron sobre
la base de una perspectiva equivalente, pero con una mentalidad diferente. En principio
fundamental donde se sustentan estos modelos, es que las aportaciones de los distintos
enfoques terapéuticos pueden combinarse no por la yuxtaposición armónica de diferentes
procedimientos sino que pueden integrarse en un nivel superior de elaboración conceptual en
donde pueden basarse.
Por tanto, adquieren una completa reformulación en términos de la nueva estructura teórica y
clínica generada. Este modelo entonces, supone una nueva construcción epistemológica que
debe ser justificada y no se agota en la mera yuxtaposición de conceptos ya existentes. A partir
de esto, se habla de modelos integrativos en plural, ya que la elaboración de uno de los
modelos no implica la construcción de un único y totalizador sistema de psicoterapia.
“juntos somos mas”: ello involucra identificar y rescatar lo aportativo proveniente de autores y
enfoques, para configurar una nueva totalidad que le aporte a los hallazgos un nuevo contexto
teórico clínico (“el ecléctico selecciona entre diversos platos para configurar una cena, el
interaccionista crea nuevos platos a través de la combinación de los diferentes ingredientes”).
La integración pasa a nutrirse deben ser impresionamente formulado como un sistema abierto, sin
elaboraciones absolutas y totalizadoras, como las formulaciones reduccionistas que intentan
superar.
En la tarea cotidiana se observa que los pacientes que consultan son personas que padecen de
variados trastornos, y el origen de los mismos responden a muy diversas circunstancias. Tales
pacientes pueden obtener alivio por medio de diferentes recursos terapéuticos.
Modelo integrativo de psicoterapia y Psicología Cognitiva. HISTORIA
No es nuevo leer que la psicología cognitiva ha reaccionado contra el paradigma conductista E-R,
estableciendo la necesidad de centrar el estudio en las variables mediadoras es decir, otorgando
importancia a los fenómenos situados en la mente del sujeto quien regula la transición entre
estímulo y respuesta. Pero esta psicología cognitiva reactiva justamente contra la certeza de a
objetividad empirista, es decir, contra una visión de sujeto cognoscente como mero reproductor de
una realidad exterior. Desde esta moderna visión influenciada con el constructivismo, el sujeto se
resitúa como un ser activo y capaz de influir en la elaboración de la realidad que el toca vivir.
La psicología cognitiva plantea la necesidad de adentrarse en la intimidad del sujeto, en la
privacidad de su mente, en su subjetividad, para tratar de responder el mejor modo posible a la
pregunta ¿Cómo llegamos a conocer lo que conocemos? ¿Cómo llegamos a creer lo que
creemos?.
 Primer periodo de la psicología cognitiva: estuvo marcado por el paradigma del
procesamientos de la información.
 El segundo periodo o revolución cognitiva: se inició cuando fue notable que este primer
modelo resultaba insuficiente para dar cuenta de la manera como operan los seres
humanos a diferencia de las computadores, despliegan sus conductas en secuencias no
lineales sino recursivas y, además, por el hecho que la informaciones que los individuos
procesas están determinados por la esfera social. Acá se destacan los aportes de Bandura
(modelo cognitivo-social) y Vigotsky.
A comienzo de los años 70 surgieron las primeras formulaciones de la terapia cognitiva, de la mano
de Beck y Ellis. Aunque con sus diferencias, ambos plantearon un intento de ofrecer un nuevo
modo de tratamiento. La formulación central se centraba en que los pensamientos históricos
erróneos o irracionales caracterizan a las personas que padecen de desordenes psicológicos y que
el efecto de estos pensamientos erróneos operan afectando negativamente el estado emocional de
las personas. El objetivo central de esta terapia era modificar dichos pensamientos, y por lo tanto,
el sistema de creencias asociadas, sosteniendo que dicha modificación y la sustitución por modos
mas funcionales de pensar/creer, se traduciría en un mejoramiento de las condiciones de las
personas perturbadas.

La cognición es la unidad operatoria con que describimos las acciones llevadas a cabo por las personas,
con el fin de adquirir conocimientos, en la medida en que resulta indispensable para el despliegue de la
experiencia vital y, como tal, toda cognición implica el mismo tiempo una forma de organización
intelectual, así como una forma de organización emotiva.

Por consiguiente, el estudio de las cogniciones no puede realizarse prescindiendo de los factores
motivacionales, puesto que estos contribuyen decididamente a la composición de las estrategias
que sostienen nuestros conocimientos de la realidad.
A psicología cognitiva crea conceptos nuevos para su análisis, como es esquemas, planes,
guiones, con el fin de proveer una representación de la manera de operar la mente. Esta psicología
implica una gran oportunidad de expansión del campo de la psicología clínica en general. Sus
postulados se pueden resumir en:
- Recentramiento del sujeto como propulsor activo de las condiciones que hacen posibles el
conocimiento de la realidad
- Consideración se su tarea cognoscente como fruto de procesar información
- Provisión de un nuevo conjunto de conceptos (esquemas, planes, etc) capaces de operar como
herramientas eficaces para lograr una nueva manera de describir los fenómenos psíquicos.
- Énfasis en el análisis de procesos por sobre análisis de contenidos, pero sin olvidarse de los.
- Profundiza en el examen del “como” ocurren los fenómenos antes de “porque”.

FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO EN PSICOTERAPIA

HÉCTOR FERNÁNDEZ ÁLVAREZ
Capítulo 3
LA PSICOLOGÍA COGNITIVA Y LA PSICOTERAPIA
La evolución de la psicología cognitiva
Existe una significativa expansión de la psicología cognitiva y que esto ha modificado el panorama
de la psicología cognitiva y que esto ha modificado el panorama de la psicología en los últimos
años. esta renovación ha llegado a afectar también profundamente al campo de la psicoterapia.
Nociones fundamentales de la nueva psicología cognitiva:
 La psicología cognitiva ha reaccionado contra el paradigma E-R, estableciendo la
necesidad de centrar el estudio en las variables mediadoras (es decir fenómenos ocurridos
en la mente del individuo), oponiéndose a los presupuestos empiristas y su continuación
natural, el positivismo. Es decir que reacciona contra la certeza de la objetividad empirista,
contra la metodología positivista y del sujeto como un mero reproductor de la realidad
externa.
El conductismo sentó las bases no solo en la teoría general oficial de la psicología, sino que
estableció pautas directrices de los campos de aplicación de mayor relevancia social: la educación
y la actividad laboral.
Pero, mientras tanto en la clínica, la salud mental estuvo dominada por el biologismo y la
psiquiatría conservadora, a la que se opuso gradualmente el renovador pensamiento psicoanalítico.
 Al reacción contra el dominio teórico del conductismo la naciente psicología cognitiva
estableció la necesidad de contar nuevamente el estudio del sujeto en el campo de la
psicología. El sujeto fue considerado como alguien que participa activamente en la
conformación de sus actos y su experiencia fue concebida como un acto de construcción de
la realidad. Se vuelve a plantear la necesidad de adentrarnos en la intimidad del sujeto, en
la privacidad de su mente, en los espacios secretos de la subjetividad, para tratar de
responder del mejor modo posible a la pregunta acerca de como tiene lugar el
conocimiento.

 Primera Revolución cognitiva: el primer periodo de la psicología cognitiva estuvo marcada

principalmente por el empleo del paradigma del procesamiento de la información. Los
comportamientos habían llegado a poder ser descritos y explicados en términos del modo en
que los seres humanos se comportan como sistemas u organismos capaces de operar con la
realidad, procesando secuencialmente la información recibida.
 El segundo periodo o revolución: se inicio cuando se hizo fuerte la observación de que tal
enfoque, valido para describir el funcionamientos de las maquinas, resultaba insuficiente para
dar cuenta de la manera como operan los seres humanos, ua que estos, a diferencia de las
computadoras, despliegan sus conductas en secuencias no lineales sino recursivas y, además,
por el hecho de que las informaciones que los individuos procesan están determinadas por la
esfera de lo social.
El universo de la psicología cognitiva se fue constituyendo de un modo altamente complejo por las
aportaciones de pensadores que, partiendo de diferentes enfoques y disciplinas, convergieron en la
lucha por esclarecer las condiciones de operatividad de la mente.
El impacto de la revolución cognitiva en la psicología clínica
Semejante expansión alcanzo también el ámbito de la clínica. A mediados de la década del 60,
pero sobre todo a partir de comienzos de la del 70, surgieron las primeras formulaciones de terapia
cognitiva. Dos autores han sido destacados: Beck y Ellis: el objetivo central de su terapia fue
modificar los pensamientos irracionales o erróneos y así modificar el sistema de creencias
asociados.
Pero no tardaron mucho tiempo en plantearse 2 cuestiones críticas respecto de estas nuevas
formas de tratamiento. Por un lado, estos procedimientos abundaban en la propuesta de
indicaciones asignadas a los pacientes no solo durante la sesión sino también en el tiempo
transcurrido entre las sesiones; pero, por el contrario, parecerían carentes de una fundamentación
solida desde el punto de vista teórico. Por otra parte, el papel de los pensamientos erróneos y de
los sistemas de creencias reducía las emociones a un papel secundario en la determinación de la
conducta
Es aquí cuando se crea el concepto de cognición, y los conceptos de esquemas, guiones y planes.

La psicología cognitiva se ofrece como un marco conceptual, que al centrarse en un análisis

procesal, profundiza el examen acerca de “como” ocurren los fenómenos antes del “porque”.

La psicología cognitiva no ha contribuido hasta el momento a elaborar una nueva psicopatología,

en el sentido de configurar un nuevo sistema de ordenación y una taxonomía particular. Pero ha
hecho importantes contribuciones, permitiendo una nueva lectura de los trastornos, generando
profundas repercusiones en el campo asistencial.

Capítulo 4
PRIMERA ETAPA: EMPLEO DEL PARADIGMA DE PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN
En los últimos años ha habido un creciente interés por desarrollar intentos de integración entre
diferentes modos de abordaje de la psicoterapia. Son dos las modalidades predominantes:
1. Eclecticismo: se basa en la necesidad de articulación de recursos técnicos, basados en el
principio de la eficacia empírica. Estos terapeutas reunian distintos modelos de intervención
combinando diferentes técnicas provenientes, a veces, de enfoques teóricos bastantes
alejados entre si en su versión original. Los terapeutas eclécticos tienen un afirmación
basada en un modelo dominante, y a ello adicionan diferentes métodos de intervención
provenientes de otros enfoques en la medida que se considera justificable su empleo
conjunto, en una determinada situación.
 2. Abordaje integrativo: consiste en una elaboración teórica que postula la construcción de un
nuevo modelo que, permita referir las elaboraciones provenientes de los enfoques
tradicionales en un metanivel que los resinifique. No consiste en la adición de técnicas sin
en la conformación de un enfoque de otro orden, susceptible de ser utilizado para dar
cuenta de los diferentes fenómenos abordados y al cual puedan remitirse las construcciones
de primer nivel que se consideren convenientes, redefinidas en función de esta nueva
construcción.
Pero hay 2 problemas fundamentales: bebe probarse la concordancia teórico- clínica de diferentes
procedimientos terapéuticos, y en segundo lugar, encontrar una nueva forma de conceptualización
capaz de operar integrando otros abordajes.
Es imprescindible admitir que pueden existir múltiples abordajes integrativos posibles y que ello es
algo que no solo posible sino recomendable. Pensamos en un modo integrativo de practicar la
psicoterapia no como una manera de cerrar un campo sino como una síntesis necesaria en este
momento de su evolución.
CARACTERIZACIÓN DEL PARADIGMA DE PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN
En nuestra trayectoria hacia un modelo integrativo, en un primer momento, estuvo caracterizado
por la utilización del paradigma de procesamiento de información, como estructura conceptual
básica: “la conducta de los seres humanos puede ser analizada como la actividad de un organismo
procesador de información”.
1. Vivimos en un universo de información
Todos los fenómenos y, en consecuencia, todos los organismos están requeridos de procesar la
información que habita en ellos. Nuestra experiencia transcurre en una realidad atravesada de
forma permanente por un flujo incesante de información (cuya circulación ocurre en diferentes
niveles y grados, según la cantidad y la complejidad de la información de los emisores y de las
cualidades procesadoras de los receptores). Todos los organismos operan simultáneamente como
receptores y emisores, y la necesidad de procesar la información es un requisito básico de la
adaptación.
2. El ingreso de información en un sistema tiene un efecto doble
La información puede definirse en relación con la incertidumbre capaz de movilizarse dentro de un
sistema; por lo tanto, toda información genera, al ingresar en un sistema, un monto de
incertidumbre que deberá ser procesada; el cumplimiento de ese procesamiento equivale a su
resolución. Pero simultáneamente esa misma información puede operar resolviendo una
incertidumbre existente previamente en el sistema. (por ejemplo: si una persona con fobia a las
cucarachas percibe que algo se esta moviendo en la cocina, la información que entra al campo
genera incertidumbre de que puede tratarse del animal temido. Esta incertidumbre tiene que sr
procesada dando un resultado. Al mismo tiempo nace la incertidumbre de que si la empresa
fumigadora que había contratado ha tenido eficacia, resolviendo una incertidumbre previa).
3. El ingreso de información en un sistema genera una puesta en marcha de una secuencia
destinada a su resolución
La resolución de la incertidumbre que toda información genera se realiza por medio de un
mecanismo de procesamiento que es equivalente para cualquier información, pero que difiere de
acuerdo con su cantidad y complejidad. El esquema de dicho procesamiento responde a la clásica
secuencia:
Es una información que ingresa en un sistema de procesamiento y que será resulta de acuerdo con
el modo particular de procesar que operamos en esa circunstancia.
1- Las vías de entrada: son receptos de los que disponemos para incorporar información. Son
mecanismos activos que operan para permitir el ingreso de múltiples informaciones.
2- Los mecanismos de clasificación: una vez ingresada toda información filtrada por los
mecanismos de clasificación, mediante los cuales tienen lugar una operación de
ordenamiento, que permite contrastar la información recién ingresada con las que
disponemos en nuestra memoria. Este ordenamiento implica una selección de datos que
conduce a una clasificación en categorías. La clasificación vuelve disponible a la
información para su resolución, basada en las operaciones que realizan los esquemas
centrales de procesamiento.
3- Esquemas nucleares: estos esquemas constituyen el núcleo del procesamiento y contienen
los programas que, al resolver la incertidumbre, convierten a información en elementos
potenciales de una acción concreta en la conducta.
El uso del paradigma del procesamiento de información permitió:
- Elaborar un esquema formal de análisis de los comportamientos humanos
- Analizar los comportamientos enfatizando la dinámica de los procesos antes que la función
de los contenidos.
- Prescindir de hipótesis fuertes sobre la supuesta motivación de los comportamientos como
paso previo para la compresión del modo de operar en una situación determinada.
- Investigar los mecanismos interiores del sujeto que organizan la experiencia
- Aplicar un esquema de descripción común a todas las formas de comportamiento y a todos
los organismos capaces de procesar información.
Esto abrió las puertas a un esquema descriptivo y explicativo de las conductas humanas. Este
paradigma si constituyo en un modelo que permitió contar con un esquema común para abordar
todos los trastornos psicológicos, admitiendo al mismo tiempo un examen diferencial por medio del
empleo de distintos niveles de análisis correspondientes a cada uno de los momentos, y
atendiendo a las variables de cantidad y complejidad de la información procesada.

Aplicaciones en psicopatología y psicoterapia

El paradigma del procesamiento de información inicio una nueva etapa en el campo de la salud
mental, tanto en los estudios psicopatológicos como en el diseño de estrategias de intervención. A
partir de su empleo, comenzamos a pensar que toda situación conduce a un malestar puede
describirse como el resultado de ciertos modos específicos de procesar en cada uno de los 3
momentos principales que conforman el sistema:
1. Primer momento. Trastornos atribuibles a las vías de entrada
Aparecen cuando el individuo selecciona de modo equivocado las informaciones requeridas para
enfrentar una situación determinada, cuando permite ingresar más información de la que puede
procesar o cuando ingresa información de una complejidad mayor a los esquemas disponibles. Los
errores en este nivel se corresponden con las fallas de focalización.
Se detectan ciertos fenómenos que ocurren en la entrada de la información al sistema, y se los
identifica con los que ocurre en determinados proceso patológicos.
La ansiedad puede describirse como un fenómeno relativo a la manera como los seres humanos
procesan información. En estos términos, la ansiedad puede definirse como el estado basal de
cantidad y complejidad de información que un organismo procesa habitualmente, y lo que
llamamos “estados normales” son aquellos en los que dichos valores oscilan dentro de
determinados limites. Sin embargo, en determinadas situaciones se producen fenómenos a raíz de
los cuales la cantidad y/o complejidad de información ingresada al sistema superan los límites
habituales, excediéndolos. En estos casos se produce un estado que denominamos “ansioso” (las
diferencias entre ansiedad difusa, focalizada o generalizada de los estados oscilatorios, fóbicos o
de ataques de pánico corresponden a distintas particularidades de los modos de procesar) .
2. Segundo momento. Trastorno atribuibles a los mecanismos de clasificación
Nuestra memoria consiste no en un mero receptáculo de info procesada, sino que constituye un
complejo aparato de operaciones, mediante las cuales las informaciones se relacionan entre si y se
disponen en secuencias listas para ser utilizadas, como tal operan correctamente cuando es capaz
de proveer los indicios adecuados para responder a una nueva información, pero también podrá
operar negativamente si falla en eses propósito.
En muchos casos cuando una información no puede ser resulta, de debe al hecho de que choca
con mecanismos como la represión y la tarea del terapeuta debe entonces centrarse en realizar
una actividad destinada a su levantamiento, con la finalidad de restaurar el recuerdo y proveer
entonces las condiciones necesarias para elaborar la incertidumbre generada.
El fenómeno de la ansiedad puede ponerse en marcha por distintas disfunciones en las
operaciones clasificatorias. En ese caso, la cantidad de información ingresada es adecuada, pero
algunos problemas en las operaciones que permiten recuperar ciertos recuerdos almacenados para
disponer la resolución de incertidumbre en el presente, conducen a un fracaso de esos
mecanismos.
3. Tercer momento. Trastorno en los esquemas nucleares de procesamiento
A veces, lo que nos lleva a procesar negativamente la información es el hecho de que operamos
con un sistema de creencias inadecuado para resolver la situación planteada. La ansiedad también
puede ser el resultad de ciertas operaciones que ocurren en los esquemas centrales de
funcionamiento. La creencia de un peligro muy grande se cierne sobre algunas personas cuando
se encuentran frente a una importante cantidad de gente, la sensación de que serán invadidos por
un descontrol, es un disparador que conduce a la activación desmedida del circuito que propicia un
inmediato incremento de la incertidumbre, produciendo los síntomas característicos de un ataque
de angustia.

Para los déficits identificados en el primer momento, encontramos convenientes un desdoblamiento

en 2 niveles: a) cuando el déficit en el ingreso de información resulta de problemas en la
focalización o en la orientación de la atención, y b) cuando el déficit en el ingreso resulta de un
equivocado encuadramiento de la naturaleza de los datos.
Un tercer nivel corresponde a los trastornos del segundo momento, del proceso de clasificación. Un
cuarto momento es el de la difusión de los esquemas nucleares, ello es, las situaciones donde el
déficit es el resultado de problemas en la operación de los mecanismos centrales. Y agregamos un
quinto nivel, correspondientes a aquellos trastornos cuya comprensión exige estudiar las
circunstancias por las cuales una operación procesalmente adecuada se convierte en una acción
disfuncional.

El dispositivo ubicado por niveles describe la existencia de distintos grados de severidad de los
trastornos implicados y, por consiguiente, la complejidad entre las intervenciones terapéuticas para
ayudar a estas personas. Los trastornos ubicados en los 2 primeros niveles describen las formas
mas simples, donde le grado de implicación es menos.
En el nivel I, se llevaran técnicas destinadas a favorecer cambios en como el paciente focaliza u
orienta su atención. En el nivel II, se realizaran procedimientos que ayuden a convertir el modo de
representación de los datos en una forma asequible para un adecuado funcionamiento del sistema.
Cuando el trastorno muestra un compromiso de niveles del sistema mas central, deberá utilizarse
un tipo de psicoterapia mas extendida, como una gama mas variada de recursos y con un
tratamiento mas prolongado, del mismo modo el trabajo en el nivel IV deberá implementar recursos
aun mas complejos, dispuestos a favorecer la reestructuración cognitiva del paciente.
La terapia tiene que ser abierta en sus objetivos y prolongada en su extensión, si nos proponemos
impulsar procesos de cambio en el nivel V, ya que no es el cerebro sino la totalidad de la estructura
personal, operando en el contexto de decidir su proceso vital.

Capítulo 5
SEGUNDA ETAPA: ENFOQUE COGNITIVO-SOCIAL Y CONSTRUCTIVISMO
LAS LIMITACIONES DEL PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN
La analogía entre los organismos humanos y los organismos maquina se revelo, como una
comparación que no daba cuenta de muchas de las características peculiares del modo como las
personas operan con la información.
Hay un necesidad de un modelo que pueda explicar la manera como las operaciones de
procesamiento son controladas y controlan, a su vez, los distintos sectores del sistema, asi como
las condiciones en las cuales ciertas operaciones se traducen en acciones. La cuestión radica en
poder dar cuenta de porque los procesamientos se continúan en conductas explicitas y otros
permanecen como procesos interiorizados, lo que equivale a estudiar no solo como los seres
humanos procesan una información que ingresa en un sistema sino la forma en que operamos para
organizar nuestro propio sistema.
Necesitamos un enfoque que de cuenta de procesos que en lugar de ser lineales, tienen una
propiedad intrínsecamente retroactiva, que en lugar d operar en un solo nivel de organización están
sometidos a principios evolutivos progresivos y, finalmente, necesitamos una explicación que tenga
en cuenta el carácter constructivo de la experiencia, ligada a la producción de la cultura.
El movimiento de la psicología cognitiva se abrió en 2 direcciones:
 Se conectó con los desarrollos de la inteligencia artificial y con las formulaciones que se
vinculan a la elaboración de modelos racionales y formales
 Como un enfoque cognitivo-social. La dimensión cognitiva se encuadra como expresión de la
actividad social del hombre, entroncado con una visión de este como constructor de la realidad.
Entonces, hablamos de un enfoque cognitivo-constructivista, que retoma y continua la
preocupación inicial de la revolución cognitiva, en el sentido de reencontrar al sujeto como
mediador de la experiencia.
En lugar de ello, esto que se ha dado a llamar “segunda revolución cognitiva” se centra en el
examen de la conducta en función de operaciones llevadas a cabo por un sujeto que organiza su
realidad, construyendo su mundo y respondiendo a las vicisitudes de una evolución que lo
constituye. Pasamos a observar los procesamientos como operaciones activas de construcción, en
lugar de la descripción, fuertemente pasiva, que suponía el modelo secuencial original del
paradigma del procesamiento de la información.
Procesos retroactivos y proactivos
Complementando las acciones retroactivas, los seres humanos desarrollamos poderosas
operaciones proactivas que tienen la finalidad de estructurar sistemas de significado prefigurantes
de situaciones que todavía no han ocurrido mas que en la mente y que se sitúan en un futuro.
Abarca una descripción de los procesos de cambio humano que tenga en cuenta los procesos
proactivos requiere centrarse en un análisis del carácter autoorganizante de la experiencia, y ello
supone un giro epistemológico de importancia.
No solo procesamos información sino que construimos la realidad donde esta información es
procesada. Nuestra capacidad de operar como sistemas autoorganizantes pone de manifiesto que
el tipo de procesamiento que realizamos no es pasivo en relación con la información que circula,
sino que es activo en la selección de información. No solo procesamos información, sino que
somos creadores de nuestros programas y, por lo tanto, la realidad que vivimos no es algo externo
a nosotros sino que formamos parte de ella. El tipo de procesamiento que realizamos no es
solamente lineal sino es circular, en el sentido que intervienen los antecedentes de la información,
asi como las anticipaciones que realizamos en cada momento.
En resumen:
- Procesamos en forma circular antes que lineal
 - El procesamientos no utiliza solo mecanismos retroactivos sino también proactivos
- Seleccionamos la información en forma activa
- Procesamos activamente debido a que intervienen ciertas motivaciones para ello.

Un perspectiva cognitivista de los procesó de cambio debe atender a este carácter constructivo de
nuestra experiencia. Entonces, se centra en el análisis del orden de las representaciones que
somos capaces de elaborar, con la convicción de que no solo se trata de representación formales,
racionales y cc, sino de representaciones cuya producción extraer sus materiales de los procesos
incc, mediante los cuales realizamos buena parte de nuestro trato con la realidad.
Desarrollos constructivistas en psicología y psicoterapia
La concepción “constructivista” no es algo nuevo en el campo de la psicología ni de la psicoterapia.
En realidad tiene muchos y muy importantes antecedentes:
 Geroge Kelly (1995) el cual considera al ser humano visualizado como un sujeto activo, cuya
tarea estaba destinada a la implementación de constructos personales, destinados a diagramar
las anticipaciones necesarias para la conformación de un proyecto personal. Su obra es un
representativo de la psicoterapias humanístico- existencial.
 En Piaget podemos encontrar muchos de los conceptos que serán posteriormente materia
corriente de autores cognitivo- constructivistas: en primer lugar, el papel de la acción dialéctica
entre las 2 invariantes funcionales: organización y adaptación, y en segundo termino, la
importancia de concebir la adaptación como una tarea eminentemente activa, desplegándose
en la búsqueda de un equilibrio entre la asimilación y la acomodación.
 Rychlak, Bruner y Vigotsky también son destacados como antecedentes.

El constructivismo contemporáneo, que apenas acaba de nacer, se ha dividido en 2 grandes

ramas: uno radical y el otro moderado. Los constructivistas radicales se inclinada por la
imposibilidad de afirmar ningún grado de consistencia en eso que llamamos “realidad”. En su forma
mas extrema, concluyen que se trata de una invención. Los constructivistas moderados, piensan
que la realidad existe, aunque no este a nuestro alcance lograr un conocimiento cabal de ella. El
autor prefiere el termino relativo en vez de moderado, para oponerlo a radical o absoluto, en el
sentido que habla de la existencia de una realidad que no toca, que nos oprime por momentos, y
que nos asecha y brinda posibilidades cuando todo parecía perdido.
Creemos que en la clínica en general y la psicoterapia el empleo de un enfoque constructivista
puede ayudar a la elaboración de un modelo integrativo.

EL MODELO DE TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONCIENCIA PLENA

(MINDFULNESS)
Karman- garay
En las últimas décadas, han surgido un novedoso conjunto de modelos dentro de la orientación
cognitivo-conductual. El foco de estas nuevas formas de tratamiento está dado por la utilización de
estrategias de aceptación, ejercicios de conciencia plena y técnicas metacognitivas. Dentro de los
nuevos modelos podemos citar:

- La terapia cognitiva basada en la conciencia plena- MBCT

- La terapia dialéctica conductual- DBT
- La terapia de aceptación y compromiso- ACT
- La terapia meta cognitiva- MCT
- El sistema de psicoterapia de análisis cognitivo-conductual- CBASP y
- La psicoterapia analítico funcional- FAP
La aparición de estos nuevos modelos ha estado acompañada de intensos debates, en la
actualidad estamos viviendo la aparición de una tercera ola dentro de la terapia cognitiva. En la
primera fase, los fundamentos estuvieron dados por la teoría del aprendizaje, cuyos principios
fueron aplicados conllevando al desarrollo de tratamientos conductuales específicos para los
trastornos mentales. La segunda fase se da a partir de la aparición de la terapia cognitiva, cuyo
principal eje se ubica en el rol de la cognición, la atención y la memoria. La tercera ola es la que se
estaría desarrollando en la actualidad, en la que no se discute el contenido del proceso cognitivo
sino que lo que se busca es trabajar sobre el proceso general.
Algunos autores plantean que la principal característica en torno a estos últimos modelos es el
lugar en el que se focalizan las estrategias terapéuticas: mientras que el modelo cognitivo basa sus
técnicas principalmente en la relación existente entre pensamiento, emoción y conducta; los
modelos de aceptación y conciencia plena tienen su eje en la respuesta a la emoción o al
pensamiento como forma de estrategia terapéutica, donde el énfasis se ubica en la aceptación.
Esto significa que hay un desplazamiento del énfasis puesto en el cambio cognitivo hacia la
capacidad de aceptación en los modelos de la “tercera ola”.
La depresión recurrente
El desarrollo de la MBCT nace de las características especificas de la depresión. Una importante
cantidad de investigaciones han demostrado que la terapia cognitiva (TC) para la depresión es
superior a la medicina farmacológica. Así, surge la importancia de desarrollar una terapia de
mantenimiento que podría servir para tratar el problema de la recurrencia en este trastorno. La
MBCT es una de las propuestas de este sentido.
¿Por qué modificar la TC para un tratamiento de mantenimiento de la depresión recurrente?
Beck, desarrolla su hipótesis teórica a partir de la observación del pensamiento de los sujetos
deprimidos: el razonar negativamente distorsionando la “realidad” se expresa en 3 áreas
configurando la “triada cognitiva”: visión negativa de si mismo, del mundo y del futuro. La existencia
de esta triada da lugar a los pensamientos automáticos que son cogniciones que pueden ser
automonitoreadas y comunicadas por el paciente. Beck denomina “distorsiones cognitivas” a estas
numerosas formas características de elaboración.
Beck y sus seguidores postulan que estas cogniciones distorsionadas son causadas por la base de
un esquema disfuncional. Es por ello que la etapa final del tratamiento busca la modificación de las
creencias básicas subyacentes que predisponen al paciente a un pensamiento despresogeno.
El problema de los esquemas disfuncionales implícitos
La explicación de Beck para la recurrencia de la depresión es concreta: una vez que se desarrolló
un tratamiento cognitivo exitoso se modificó el esquema de la persona. De allí se desprende que lo
que lleva a que una persona recaiga seria la persistencia de alguna actitud disfuncional; esto hace
que la persona esté en riesgo de volver a deprimirse.
Por lo tanto, las recidivas no podían atribuirse a la persistencia de actitudes disfuncionales
cristalizadas en esquemas depresogenicos latentes. Se produce una asociación entre el ánimo
depresivo y los patrones de pensamiento negativo, y de esta manera hay una mayor probabilidad
de re activación de pensamientos automáticos disfuncionales. Esto significa que menos estrés
ambiental puede reactivar patrones de pensamientos disforicos.
La persistencia de actitudes disfuncionales no puede explicar por qué las personas sean
vulnerables a la depresión. Nolen- Hoeksema y Morrow señalaron que las personas con
vulnerabilidad a la depresión no solo difieren en lo atinente al contenido de su cognición, sino
también en el modo en que enfrenta el ánimo depresivo. Algunas personas enfrentan la tristeza
llevando el foco sobre ellos mismos mientras que otros lo retiran fuera de si mismos. Se llamó
estilo de respuesta rumiativo a la tendencia a focalizar la atención sobre si ante el estado de ánimo
negativo.
 Los pacientes que llevaron un tratamiento cognitivo aprenden a descentrarse, es decir, a tomar
sus pensamientos como hipótesis, no como la realidad. Un pensamiento es solo un
pensamiento.
Lo que reduce la recurrencia en las personas que llevaron un tratamiento cognitivo para la
depresión seria la toma de conciencia de que los pensamientos no son la realidad. Al tomar noticia
de este hecho se responde de una manera distinta a los pensamientos automáticos negativos, que
en las personas que han sufrido depresión se encuentran asociado con el cambio de ánimo y los
pensamientos negativos. Las personas que tienen riesgo de recurrencia deben aprender a
reaccionar de manera distinta ante los pensamientos y emociones evitando reaccionar con largas
cadena de pensamiento. La respuesta rumiativa es peligroso para personas que han padecido
depresión.
Esta toma de conciencia no es elaborativa, no es prejuiciosa y está centrada en el presente en
donde cada pensamiento, emoción o sensación que se nos presenta son aceptados tal y cual son.
En la conciencia plena, los pensamientos, sensaciones y emociones son tomados como eventos
que acontecen sin más anoticiamientos que su existencia y sin reaccionar a ellos, evitando de este
modo la respuesta automática.
El formato de tratamiento de la MBCT
El formato del MBCT es el de un tratamiento breve que incluye una entrevista individual inicial y un
trabajo en sesiones de grupo durante 8 semanas. El programa combina prácticos tradicionales de
meditación, tales como el escaneo corporal, enteramiento en respiración y técnicas tradicionales de
la terapia cognitiva como la psi coeducación. El entrenamiento tiene por objetivo que los
participantes puedan tomar a los pensamientos y sentimientos como eventos en la conciencia. El
propósito es mantener distancia sobre ellos sin reaccionar, detener el funcionamiento automático
de la mente.
Conclusiones
 La MBCT está bien establecida para la depresión recurrente con 3 o mas episodios
 Existen estudios en las formas resistentes y crónicas de depresión, incluyendo la depresión
bipolar
 La sintomatología depresiva actual parece no afectar la habilidad del paciente depresivo para
realizar prácticas de meditación
 La aplicación de la MBCT está en clara expansión y podemos agregar que existen además
autores que aplicaron este método en pacientes depresivos con trastorno de ansiedad
comorbidos así como en el tratamiento de ansiedad generalizada y en pacientes con problema
de salud.

¿Por qué no soy un terapeuta MINDFULNESS?

Martin Orgiles- Sevilla Gasco
¿Qué es el Mindfulness?
En los últimos años, los profesionales dedicados al bienestar psicológico estamos asistiendo a un
fenómeno creciente: la incorporación de técnicas de meditación oriental al tratamiento de los
trastornos emocionales y el consiguiente aumento de publicaciones en la literatura científica que
describen dichas intervenciones.
Tal es su grado de expansión, que se ha apuntado como una de las características definitorias de
la llamada tercera generación de terapia de conducta.
Mindfulness nace en la filosofía budista hace 2500 años, para aliviar el sufrimiento humano, la cual
es una forma de prestar atención que consiste en ser consiente de cada instante y lo define como
“la conciencia que emerge al prestar atención intencionalmente, en el momento presente y sin
juzgar”. Con lo que se espera ser menos reactivo a las experiencias diarias, de forma que el nivel
de sufrimiento global se reduzca y aumente la sensación de bienestar. Siendo conscientes de todo
lo que sucede, observando nuestros pensamientos, sensaciones y sentimientos, aceptando todo lo
que acontezca, sin cambiar nada y, en el momento en que se percibe que la atención se ha
desplazado a otro lugar, reconocer donde se ha ido y devolverla al objeto de conciencia.
Nos sumergimos en una experiencia y la vivimos plenamente, dejándonos llevar, dejando que
nuestros sentidos se impresionen.  La práctica de Mindfulness pretende desarrollar esta
capacidad de permanecer en el aquí y ahora.

Principios teóricos

 El budismo que habla de 4 nobles verdades: 1. La vida está llena de sufrimiento, 2. Esté está
causado por el apego a las vivencias agradables y la aversión o evitación de las desagradables,
3. Existe un modo de salir de ese sufrimiento y 4. El camino para ello e seguir el octulo sendero.
 Kabat-Zinnjustifica el empleo del Mindfulness:
- en primer lugar, describe cómo funciona la mente: busca mantener la satisfacción y reducir
el malestar. Para lo que constantemente esta ideando en el futuro, estresado por cosas que
deben hacerse.. es lo que se denomina el modo “hacer”. Estas reacciones son automatizas,
en los que los pensamientos se disparan y buscan rápidamente formas de acabar con ese
malestar. Una de las consecuencias al perderse en el pasado o futuro, es que se pierde una
gran parte de sus riquezas vivenciales. Al centrarnos en las experiencias presentes, nos
ayuda a vivir más plenamente y al ser conscientes de estas reacciones automáticas,
podemos elegir si nos dejamos llevar por ellas o si no.
- Por otro lado, “los pensamientos son solo pensamientos”. En la meditación se tratan todos
los pensamientos por igual, con independencia de su contenido. Estos son solo el resultado
de automatismos, donde puede ser de gran utilidad aprender a desvincularse de ellos.
De esta forma, además de dejar de sufrir por ellos, se gana objetividad para elegir lo que es
más conveniente a la hora de enfrentar una situación en particular. Así, se habla de
“responder” ante el estrés, más que “reaccionar automáticamente” ante el. Y el camino para
ello es a través de la práctica del mindfulnesss.
- Un último aspecto a reconocer, es el concepto de inpermanencia: este es un fenómeno que
se observa al practicar la conciencia plena es que nada permanece, todo es cambiante (lo
que en cierto modo también resulta tranquilizador, dado que una de las ideas que más
sufrimiento produce es pensar que estamos en una situación “insoportable” y que esta “no
tendrá fin”). Al prestar atención consciente, uno se da cuenta de que todo está en continuo
movimiento, por lo que ni siquiera en los momentos de mayor desesperación, se está
continuamente desesperado.

Evolución del Mindfulness en la Terapia Cognitivo-Conductual

 En 1979 Kabat-Zinn funda la clínica para la reducción del estrés y establece el primer programa
de entrenamiento de habilidades de conciencia plena para manejar el estrés asociado a
enfermedades y trastornos emocionales de naturaleza crónica.
Reducción del Estrés Basada en la Consciencia Plena- REBCP (Kabat-Zinn, 1982): en
esta, re realizan ejercicios de exploración corporal (que consiste en un repaso mental del
cuerpo para aumentar la conciencia de cada zona); meditación basada en la respiración, en
el cuerpo, en la conciencia y en los sonidos (empleando estiramientos y la marcha
consiente); y yoga (para mejorar la flexibilidad y realizar un completo trabajo respiratorio
mediante posturas concretas). Todo esto se combina con dialogo, psicoeducación sobre
estrés, lectura de poesía, tareas, etc

 Hayes, es su Terapia Contextual (1987), más tarde como Terapia de Aceptación y

Compromiso ACT. Esta se basa en la teoría del Marco Relaciona, que da cuenta de los
mecanismos que rigen el lenguaje y la cognición, para desarrollar técnicas que puedan
manipular el comportamiento humano. Entiende que la sociedad transmite la idea de
normalidad destructiva, al proclamar la felicidad como la ausencia de malestar. Pero cuando las
personas, influidas por estas ideas, se empeñan en no sufrir se puede desarrollar un trastorno
de evitación experiencial.
La meta de esta terapia es generar flexibilidad psicológica para alterar esa evitación
experiencias destructivas, que aleja a las personas de la vida que realmente querrían vivir si
no tuvieran ocupadas en intentar no sufrir.
A lo largo de la terapia se pretende reducir la influencia de las ideas de la cultura; se hace
ver al cliente como sus intentos de eliminar el sufrimiento han sido inútiles, que estos han
sido, precisamente, el problema; y como alternativa se presenta la aceptación, con una
actitud de complacían ante la reacciones emocionales y los pensamientos, minimizando su
importancia.
Como método utiliza metáforas, paradojas y ejercicios experienciales. El papel del
mindfulness queda reflejado en ejercicios de contemplar sin reaccionar, en el entrenamiento
para renunciar al control.

 Marsha Linehan crea la Terapia Dialéctica Conductual- TDC (1993). Esta desarrolla una
terapia cognitivo-conductual para tratar a clientes con Trastornos Limite de la personalidad,
otorgándole un papel relevante a las habilidades de conciencia plena.
Esta terapia se desarrolla en 4 fases: en la primera se aborda el descontrol conductual
grave durante un año; las metas son reducir las conductas suicidas y para suicidas, los
comportamientos que interfieren tanto en la terapia como en la calidad de vida en general y
aumentar las habilidades psicosociales. En las siguientes fases se trabaja el estrés
postraumático, el respeto por su mismo y el planteamiento de metas vitales, y finalmente, se
acomete el desarrollo de un sentimiento de satisfacción sostenido.
Lineham redefinió el trastorno límite de personalidad como un patrón de inestabilidad y
desregulación emocional, interpersonal, conductual, cognitivo y del sentido del yo, t
desarrollo la teoría biosocial para explicar el origen de estos trastornos.
La idea de incorporar habilidades mindfulness surgió del intento de resolver una de las
principales dialécticas que están las personas: la resistencia a cambiar y a seguir como
están. La síntesis de estos 2 opuestos se logra al integrar estrategias d cambio con
estrategias de aceptación.

 Segal, Williams y Teasdale elaboran la Terapia Cognitiva Basada en la Consciencia Plena-

TCBCP (2002). Este es el primer programa cognitivo-conductual para la prevención de recaídas
en depresión.
 Estos autores vieron en el mindfulness una herramienta que podría ayudar a estas personas
a desvincularse de las reacciones mentales que se ponen en marcha de manera automática
cuando el estado de ánimo empieza a bajar de forma sutil y que puede desencadenar un
nuevo episodio depresivo. Así, se desarrollando habilidades de conciencia plena se podría:
detectar de forma temprana cuando su estado de ánimo empieza a cambiar, observar su
pensamientos negativos como eventos mentales y no como reflejos fieles de la realidad,
centrarse en experiencias presentes, etc. Y desde esta postura de distanciamiento, poder
elegir la mejor acción para abordar la situación en la que se encuentran.

¿Qué beneficios aporta el entrenamiento de la conciencia plena?

Los beneficios son: disminuye el estrés, produce relajación, permite disfrutar más de las cosas,
aumenta la tolerancia a la aversión, rebaja el dolor físico e incrementa la capacidad para manejarlo,
reduce el nivel global de sufrimiento y la sensación de bienestar aumenta, ayuda a salir del proceso
de rumiacion y ver las cosas tal como son, cambia la relación la ansiedad, lleva a una mayor
libertad psicológica y emocional, etc.
También se ha detectado efectos positivos en los terapeutas: se sienten más “presentes”, relajados
y receptivos con sus clientes, puede aumentar la atención indirecta, fomentan estado de reflexión y
disponibilidad emocional, cultiva cualidades beneficiosas, etc.
Refutaciones
 En la búsqueda sistemática aparecen cientos de referencias sobre el mindfulness. Lo que es
una clara evidencia de cuan de moda esta. Sin embargo, la gran mayoría de las publicaciones
no tienen ningún interés científico por su carencia de rigor.
 De los estudios aceptados, son criterios, en algunos casos, poco exigentes, la mayoría de los
trabajos tienen una importante debilidad metodológica: muestras demasiado pequeñas,
ausencia de grupo control o lista de espera, poblaciones muy dispares, instrumento de
evaluación débiles, etc.
En todas las revisiones citadas se insiste en la falta de rigor de los estudios disponibles y se hace
un llamamiento da la necesidad de futuras investigaciones metodológicamente solidas; muchas de
ellas también señalan la falta de estudios comparativos con las técnicas ya demostradas eficaces.
Podemos afirmar que estamos aún en un periodo pre científico en términos de la eficacia del
mindfulness. Sería necesario, por lo tanto, una mayor cantidad de estudios con una metodología
rigurosa. Afinar y definir que es el mindfulness, para sacar conclusiones solidad a cerca de su
utilidad y eficacia.
Mindfulness y terapia cognitivo-conductual
La practica de mindfulness implica focalizar y mantener la atención en un determinado estimulo con
una actitud de aceptación y no evaluación ante cualquier fenómeno psicológico que puede
aparecer: pensamientos, emociones o sensaciones fisiológicas.
Desde este punto de vista el mindfulness sería una forma diferente, de enseñar y practicar
exposición a los pensamientos.
Terapia cognitiva
Segal apunta a la habilidad más potente que se puede aprender en el mindfulness es la habilidad
meta cognitiva. Es decir, ser capaz de diferenciar los pensamientos del propio yo, etiquetando los
pensamientos perturbadores como lo son, solo pensamientos.
Autocontrol
La práctica constante de mindfulness a través de la meditación, aumenta la habilidad de
autobservación e, y como esta es el primer paso para el autocontrol o el autogobierno (esta
habilidad podría utilizarse para notar los primeros pasos de una recaída y actuar en consecuencia).
Relajación
El mindfulness no intenta conseguir un estado de relajación, aunque indirectamente lo consigue.
La diferencia entre el mindfulness y la terapia cognitivo- conductual (TCC) es el objetivo. En el
primero el cambio que se persigue es indirecto y general. Se trata de desarrollar una actitud distinta
ante la dificultad de ni reactividad, de aceptación, sin evaluar o juzgar, romper las reacciones
automáticas, etc. En el TCC también se busca cambiar esas respuestas inadecuadas del cliente,
pero de forma más directa, estableciendo objetivos de trabajo claros y a través del entrenamiento
específico en técnicas validadas para ganar autocontrol.

NUEVAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS: LA TERCERA OLA DE TERAPIAS DE CONDUCTA O

TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN
ISRAEL MAÑAS
Hayes (2004) emplea la expresión “la Tercera Ola de Terapias de Conducta”, para referirse a un
grupo especifico de terapias, dentro de un amplio espectro de terapias surgidas recientemente
desde la tradición conductual, que comparten algunos elementos y característica comunes.
La primera y la segunda ola de terapias de conducta
Los resultados aplicados provenientes de la tradición conductual, cuyo exponente principal fue e
Análisis Aplicado del Comportamiento, conformo la denominada “Primera Ola” de las Terapias de
Conducta (ya en el siglo XX, los llamados conductistas y psicólogos conductuales estaban en
oposición al modelo freudiano que impero a finales del siglo XIX. En este contexto se mencionan a
Watson, Skinner).
El principal propósito e interés de esta primera ola o movimiento fue el de romper y superar las
limitaciones e inconvenientes de las tradicionales posiciones clínicas imperantes en ese momento:
principalmente, las del modelo psicoanalítico. Como alternativa, y en contraste con el modelo
vigente, enfatizaron la necesidad de crear una aproximación clínica cuya teoría y tecnología
estuvieran basadas en los principios y las leyes del comportamiento humano establecida
científicamente.
No obstante, y a pesar del avance que supuso esta primera ola de la terapia de conducta, ni el
modelo del aprendizaje asociacionista o paradigma estimulo-respuesta ni el análisis experimental
de la conducta fueron eficaces en el tratamiento de determinados problemas psicológicos que
presentaban los adultos. Estas dificultades unidas al hecho de que ninguna aproximación ofreció
un análisis empírico adecuado del lenguaje y la cognición humana supuso un punto de inflexión
cuya expresión una vez más, se desarrolló a través de un segundo movimiento u ola: la
denominada “Segunda Ola” de terapias de conducta o “terapias de segunda generación” (surgidas
en la década de los 60).
Lo que caracterizó a esta segunda ola, fue el hecho de considerar el pensamiento o a la cognición
como cauda principal de la conducta y, por ende, como causa y explicación de los fenómenos y
trastornos psicológicos. Las variables de interés fueron trasladadas a los eventos cognitivos,
considerándolos, ahora, como la causa directa del comportamientos y, por o tanto,
transformándose el pensamiento en el objetivo principal de intervención. Así, muchas de las
técnicas se centrador en la modificación, eliminación, reducción o alteración de los eventos
privados (cogniciones o pensamientos propiamente dichos, así como también al conjunto de
emociones, recuerdos, creencias).
 La asunción o premisa general que se estableció durante este periodo: “si la causa de la
conducta es el pensamiento (o emoción, esquema mental, creencia, etc), se ha de cambiar
el pensamiento (emoción, esquema, etc) para cambiar la conducta”

- Este planteamiento se adaptó perfectamente a lo establecido socialmente como correcto o lo que

ha de hacerse dadas ciertas circunstancias.
- Otra de las conclusiones, derivadas de la filosofía anterior es que: todo aquello que genere
malestar o nos produzca dolor ha de ser rápidamente erradicado o eliminado a través de todos los
medios disponibles; especialmente, enfatizando el empleo de estrategias o técnicas de control
(eliminación, supresión, evitación, etc.) de los eventos privados.
- Dentro del amplio abanico de terapias de segunda generación se encuentran las más utilizadas:
la Terapia Cognitiva de Beck, la Terapia Racional Emotiva de Ellis y la Terapia de
Autoinstrucciones de Meinchenbaum.
Limitaciones de la segunda ola:
 Estas terapias continúan empleando las técnicas y procedimientos generados por la terapia
de la primera generación, por lo que resulta difícil contrastar el valor real y efectivo que de
forma independiente podrían tener aquellos elementos o componente novedosos que utilizan.
Es mas, la efectividad de estas terapias se han relacionado más con los componentes
conductuales que con los componentes cognitivos propiamente dichos.

 Los datos experimentales disponibles actualmente que indican que los intentos de control,
reducción o eliminación de los eventos privados producen paradójicamente efectos contrarios
o efectos rebotes (se han notado incrementos tanto en la intensidad, como en la frecuencia o
duración de los eventos privados no deseados).

 En resumen, Hayes ha subrayado las razones que han propiciado la Tercera Ola:
- El desconocimiento sobre él porque resultan exitosas o efectivas o, por el contrario, el por
qué fracasan las terapias cognitivas actuales
- La gran cantidad de resultados recientes de numerosas investigaciones básicas sobre el
lenguaje y la cognición desde una perspectiva analítica y funcional y
- El hecho de que actualmente existan concepciones y modelos cuya aproximación
mantienen una perspectiva radicalmente funcional al comportamiento humano.

La tercera “ola” de terapias de conducta o terapias de tercera generación

Hayes: “la tercera ola es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos
psicológicos, y no solo a las forma, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en la
experiencia y en el contexto además de otra más directas o didácticas. Estos tratamientos tienden
a buscar la construcción de repertorios amplios, flexibles y efectivos en lugar de tender a la
eliminación de los problemas, resultando cuestiones que son relevantes tanto para el clínico como
para el cliente. La tercera ola reformula y sintetiza las generaciones previas de las terapias
cognitivas y conductuales y las conduce hacia cuestiones dirigidas por otras tradiciones”
Las terapias de tercera generación provienen de la tradición de la terapia del comportamiento pero
estas nuevas terapias se diferencian con respecto a las anteriores en:
 - Abandonan el compromiso de utilizar exclusivamente cambios de primer-orden
- Adoptan asunciones de corte mas contextualista
- Utilizan estrategias de cambio mas experimentales por la persona en lugar de emplear
exclusivamente estrategias de cambio de primer-orden
- Amplían y modifican de forma considerable el objeto a tratar o cambiar

Estas nuevas terapias no se centran en la eliminación, cambio o alteración de los eventos privados
con el objetivo de alterar o modificar la conducta de la persona, en lugar de esto, se focalizan en la
alteración de la función psicológica del evento, en particular, a través de la alteración de los
contextos verbales en los cuales los eventos cognitivos resultan problemáticos. Se le hace ver a la
persona que los intento de control que mantiene sobre sus eventos privados, lo que cree que ha de
hacerse (lo que socialmente se considera correcto) no es la solución de su problema sino que
dichos intentos de control forman parte intrínseca del problema mismo.
El grupo de terapias que conforman la tercera generación son:
- La terapia de Aceptación y Compromiso- ACT
- La Psicoterapia Analítica y Funcional- FAP
- La Terapia de Conducta Dialéctica- DBT
- La Terapia integral de Pareja- IBCT y
- La Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness- MBCT

Estas terapias contextuales han sido aplicadas a una gran variedad de problemas psicológicos,
como la ACT que ha sido aplicada con eficacia en trastornos como: ansiedad, alcoholismo,
trastornos alimentarios, dolor crónico, trastornos obsesivos compulsivos, fobia social, etc.
Las TTG (terapias de tercera generación) conectan directamente con otras terapias o
aproximaciones no científicas de corte más experiencial y existencialistas, conectan con: procesos
relacionados con la aceptación psicológica, los valores, un proceder dialectico durante el curso de
la terapia, cuestiones relacionadas con la espiritualidad y la trascendencia, asuntos que abordan el
“yo” o el “self” y el autoconocimientos, el estar en contacto con el momento del aquí y ahora.
Los métodos de intervención y técnica que utilizan las TTG se basan en la experiencia por parte de
los clientes, es decir, son técnicas mas experimentales (del experimentar, sentir, vivir en uno
mismo) que dialécticas o directas, como en el caso de las terapias de la primera y segunda
generación. Las TTG utilizan técnicas de intervención in-directos en lugar de limitarse
exclusivamente al uso de técnicas basadas en cambios de primer-orden o técnicas directas.

El lenguaje (el pensamiento) como el agente causal del sufrimiento humano y la generación de repertorios
conductuales (discriminaciones especificas) para solucionar los problemas. La solución, es interferir o alterar
de algún modo el flujo del pensamiento, es decir, más que alterar la forma del pensamiento (su contenido) se
trataría de alterar el flujo o el surgimiento del pensar mismo. La alteración del propio movimiento del pensar
se produce a través de un descondicionamiento progresivo hacia otra y, este descondicionamiento y
posterior condicionamiento, puede programarse como ocurre en el caso de la meditación.

¿POR QUE NO SE MUEVEN LOS CONTINENTES? ¿POR QUE NO CAMBIAN LAS

PERSONAS?
JAMES PROCHASKA Y JANICE PROCHASKA
El cambio es un proceso que ocurre durante un largo periodo de tiempo, normalmente
imperceptible, aunque a veces de forma notoria. La gente puede estar cambiando incluso cuando
parece que esta parada.
¿Por qué no cambia la gente?
Porque:
a) No puede
b) No quiere hacerlo
c) No sabe cómo hacerlo
d) No sabe que cambiar
e) Todo junto

Porque no puede cambiar

Los cambios a lo que nos referimos son cambios intencionales a los cuales los individuos aplican
procesos psicológicos con el fin de mejorar su propio funcionamiento psicosocial, incluyendo los
comportamientos observables, las experiencias ocultas y otros patrones de la personalidad.
No se puede cambiar los aspectos propios de lo que no somos conscientes, “la gente no puede
cambiar si no se cree que se puede cambiar”.
Si se considera que las conductas problemáticas particulares están bajo un control biológico, la
conclusión mas probable es que no se puede controlar este tipo de comportamientos. De la misma
forma que la gente desplaza toda la responsabilidad del propio comportamiento a los procesos
biológicos, también puede proyectar todos los controles sobre las fuerzas exteriores. Si se
considera que los problemas propios están bajo control social, se puede concluir que no se tiene
suficiente fuerza para controlar las fuerzas sociales que están causando el problema.
Una de las cuestiones intrigantes del campo de la psicopatología y psicoterapia son las fuerzas
relativas de los controles biológicos, los controles sociales y los autocontroles.
Porque no quiere cambiar
Hay menos probabilidades de querer el cambio cuando se deben dejar de lado los beneficios
inmediatos, como el placer o la reducción del estrés, a cambio de reducir unos riesgos a largo
plazo, como la enfermedad o muerte. Se puede comprender esto, desde una perspectiva
psicoanalítica que considera el principio de placer primero y más poderoso que el principio de
realidad, o desde una perspectiva conductual en la cual las consecuencias inmediatas ejercen
mucho mas control sobre el comportamiento que las consecuencias tardías.
Porque no sabe como cambiar
Se puede querer cambiar pero no saber cómo. Incluso con la ayuda de las mejores terapias, la
mayoría de alcohólicos, drogadictos, obsesos, etc recaerán en su adicción en un año o dos
después de su tratamiento.
Desafortunadamente, muchos pacientes llegan a la terapia creyendo que los terapeutas tienen el
conocimiento para ayudarles a cambiar rápidamente sus problemas crónicos. Los problemas
concretos se pueden resolver con rapidez. Pero en el caso de los problemas crónicos se necesita
mucho mas tiempo para cambiar. Si no sabe cambiar, incluyendo el tiempo que necesita para esto,
es poco probable que se recuperen de los problemas conductuales crónicos.
Porque no sabe que cambiar
Los terapeutas cognitivos animaran a los clientes a analizar las cogniciones claves o creencias
relacionadas con su adicción. Para los terapeutas cognitivos, lo básico no son los hechos
precedentes o posteriores al consumo sino como se procesan o se consideran estos hechos.
Una integración transteorica de por qué no se cambia
Creeemos que se puede desarrollar una interpretación más sistémica de por qué no se cambia,
examinando un modelo integrador de cómo se cambia.
El modelo transteorico ha surgido de la investigación acerca de cómo cambia la gente por si
misma. Este modelo se ha aplicado para comprender como se cambian los comportamientos
relacionados con la salud (como el alcoholismo, fumar, obesidad, etc), también los relacionados a
salud mental (como ansiedad, depresión, etc).
Nuestro primer descubrimiento fue que se cambiar progresando a través de una serie de estadios.
Los estadios identificados son la Precontemplación, la Contemplación, la Preparado, la Acción y el
Mantenimiento.
a) El estadio de la precontemplación
Esta es la fase en la cual no se intenta cambiar el comportamiento en un futuro previsible. Se
puede estar en este estadio porque no se es consciente de que los comportamientos son
problemáticos. Esta falta de conciencia se debe a la ignorancia. Los precontempladores que
empiezan la terapia generalmente están de acuerdo con la siguiente afirmación: “no soy yo quien
tiene problemas, ni tengo por qué estar aquí”.
Está claro que muchas de las personas se desmoralizan con respeto a sus habilidades para
cambiar. Probablemente han intentado cambiar, pero han fracasado. No creen que puedan
cambiar.
Muchas de las personas en el estadio de precontemplacion no pueden cambiar. La ignorancia, la
actitud defensiva y la desmoralización son barreras muy significativas para el cambio. Muchas de
estas pueden ser auto-derrotistas, ya que hace que muestren resistencias a la ayuda exterior que
podría facilitar el cambio. La mayoría de los precontempladores acuden a terapia porque se ven
presionados por la pareja, familia, etc. La mayoría de personas que abandonan la terapia están en
este estadio.
No solo muchos precontempladores no pueden cambiar, sino que muchos no quieren cambiar.
Como grupos que consideran que los pros de sus conductas problemáticas pesan mas que los
contras. Este desequilibrio también puede surgir de la desmoralización respecto a la disonancia
cognitiva o puede derivarse de una actitud defensiva. Por otro lado, hay algunos que creen que
pueden cambiar pero no quieren ya que los beneficios del comportamiento pesan más que los
costes.
b) Estadio de contemplación
En este estadio se intenta cambiar los problemas en un futuro previsible, generalmente en 6
meses. La autoeficacia o confianza respecto a lo que pueden cambiar es significativamente mucho
más elevada que la de los precontempladores. Aunque los contempladores intentan cambiar y
tienen confianza en que pueden hacerlo, muchos no cambian.
¿Por qué no cambian los contempladores? Generalmente estos evalúan los pros de su problema
igual que los contras. Por eso, aunque son mas conscientes o admiten más los aspectos negativos
de su comportamiento que los precontempladores, los contempladores se muestras ambivalentes
con respecto al cambio. Dudan de que los beneficios de cambio tengan más peso que los costes. Y
“si dudas, no cambies”.
No quieren arriesgarse a iniciar la acción y dejar los beneficios inmediatos de su conducta
problemática. Aquellos que “piensan en lugar de actuar” reciben el nombre de contempladores
crónicos.
c) Estadio de preparación
La preparación es el estadio en el que se pretende emprender la acción es un futuro cercano,
normalmente dentro del plazo de un mes. Las personas se hallan mas preparadas para la acción.
Tienen mas confianzas en su mismas. Los pros del cambio, pesan mas que los contras. Y en los
próximos 6 meses la mayoría de quienes están en el estadio de preparación emprenderán la
acción del cambio. Pero, igual que con muchos otros problemas, la mayoría de los que empiezan a
actuar fracasaran. Los pros del cambio pesan mas que los contras.
Uno de los secretos del éxito es que se deben utilizar los procesos adecuados de cambio para
progresar a través de los estadios particulares del cambio. El progreso de la precontemplacion a la
contemplación entraña la aplicación de unos procesos cognitivos y afectivos. El movimiento de la
contemplación a la preparación implica el uso de los procesos cognitivos y evaluativos como la
toma de conciencia o la auto-reevaluación.
d) Estadio de acción
Para progresar hacia el estadio de acción, se deben aplicar procesos mas existenciales como la
auto-liberación, procesos mas humanísticos como las relaciones de ayuda, y procesos mas
conductuales como el contraconcicionamiento, el control de estímulos y el control del refuerzo. En
este estadio se utilizan estos procesos para modificar abiertamente la conducta problemática, y en
este se utilizan la mayor cantidad de procesos particulares de cambio. Este estadio dura
generalmente 6 meses de esfuerzos.
Si se pasa de la preparación a la acción y se continua dependiendo de la toma de conciencia o de
la auto-reevaluación existe mayor probabilidad de que fracase. En este caso no sabe cómo
cambiar.
Los terapeutas conductuales que aplican el contra condicionamiento y el control de estímulos con
los precontempladores o los contempladores probablemente generan resistencia en lugar de
progreso.
No solo deben aplicarse adecuadamente los procesos de cambio sino que deben aplicarse con la
frecuencia y la duración necesarias si se quiere obtener éxito. Los que siguen la terapia durante
menos de 6 meses tienen menos posibilidades de obtener el beneficio completo de la terapia. Con
6 meses de terapia podemos ayudar al cliente a actuar de forma más eficaz y a reducir, en gran
parte, los riesgos de la recaída.
Mucha gente se ve forzada a depender de un aprendizaje basado en el tanteo para descubrir como
cambiar. Creemos que esta es la razón del por que las recaídas son mas una regla que una
excepción en lo que se refiere al cambio de los patrones y problemas crónicos. La recaída se
considera una oportunidad excelente para aprender, no para ser considerada causa del fracaso. De
hecho, la gente que entra en acción y fracasa tiene el doble de posibilidades de tener éxito durante
los siguientes 6 meses que aquellos que no emprenden ninguna acción.
e) Estadio de mantenimiento
El mantenimiento es el estadio en el cual las personas trabajan la consolidación de las ganancias
que han conseguido durante la acción con el fin de evitar los riesgos de la recaida. El
mantenimiento empieza después de 6 meses de acción concretada. Las personas continúan
aplicando procesos particulares de cambio, tales como el contracondicionamiento y el control de
estímulos para evitar las recaídas.
El criterio que utilizamos para determinar la terminación es el momento en que la persona logra la
máxima auto-eficacia o confianza y la mínima tentación de volver a producir las conductas
problemáticas en cualquier situación considerada de peligro.
Integración de los estadios y las razones para no cambiar
Para integrar las razones mas comunes por las cuales la gente no cambia podemos utilizar el
modelo de los estadios.

Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento

No puede cambiar
No quieren
No quieren cambiar
No sabe como
No sabe que

El modelo trasteorico utiliza los niveles de cambio como la dimensión que organiza el contenido de
la terapia. La dimensión del estadio presenta cuando se pueden lograr los tipos particulares de
cambio. La dimensión de los procesos representa como se pueden lograr los cambios particulares.
Y la dimensión de los niveles representa que tipo particular de cambio se necesita conseguir.
La dimensión de los niveles organiza las causas psicológicas y los controles de las conductas
problemáticas en una jerarquía que va del mas al menos consciente y del mas al menos próximo
en origen.
1. Nivel situacional o del síntoma
2. Creencias inadecuadas
3. Conflictos interpersonales
4. Conflictos con la familia de origen
5. Conflictos intrapersonales
¿Cuál es el nivel clave en que tiene que focalizarse una psicoterapia? La respuesta depende de la
teoría de personalidad y de la psicopatología preferida por el terapeuta y/o de la teoría implícita del
paciente acerca de sus problemas. Lo importante que es cada nivel varié para cada tipo de cliente
incluso si presenta el mismo tipo de problema. Mientras que los terapeutas de diferentes enfoques
teóricos pueden presentar un caso atribuyendo los problemas al menos a 5 niveles diferentes, los
clientes atribuyen los problemas solo a uno o dos niveles de causalidad.
 Las personas que atribuyen incorrectamente los problemas de un nivel a causas
pertenecientes a otro distinto experimentan dificultades para cambiar.
Si los clientes están convencidos de que sus problemas son interpersonales y su terapeuta intenta
cambiar los conflictos intrapersonales, entonces es posible que se origine resistencia.
Ante la falta de consenso sobre las causas de la mayoría de las condiciones clínica ¿Cómo puede
proceder el terapeuta de forma más sistemática y eficaz? Hay 3 estrategias:
1. La primera es la estrategia del nivel clave. En esta estrategia las evaluaciones clínicas se
utilizan para determinar si hay un nivel clave que causa o está controlando los problemas
particulares del cliente. Si la evidencia clínica disponible apunta a un origen interpersonal
del problema, los esfuerzos terapéuticos serán mas efectivos si se centran en resolver los
conflictos interpersonales. Esta estrategia funciona mejor si el cliente esta de acuerdo o se
le puede convencer de que los problemas son de origen interpersonal.
2. La estrategia del nivel cambiante. Acá se interviene en los niveles
sintomáticos/situacionales o cognitivos. Es mejor intervenir en estos niveles ya que el
 cambio tiende a ocurrir mas rápidamente en los niveles mas conscientes y actuales. A partir
del modelo trasteórico hemos predicho que cuanto mas inferior sea el nivel que necesita
cambiarse, tanta mas larga y compleja será la terapia. Resulta mas apropiado empezar por
los niveles mas fáciles de cambiar.
3. La estrategia de máximo impacto. Utilizada con los problemas causados o controlados
claramente por variables situadas a múltiples niveles de cambio. Los procesos de cambio se
aplican de forma diseñada para facilitar el progreso en cada nivel relevante de cambio.
La estrategia de máximo impacto tiene la capacidad de ayudar a los clientes a procesar el
cambio a cada nivel de su existencia. Al ser consciente del cambio que ocurre en cada
nivel, pueden desarrollar un sentido mas profundo de si mismos y de la complejidad de sus
problemas. Al producirse cambios en cada nivel, tienen menos probabilidades de recaer
cuando se enfrentan a situación de peligro.
Una de las reglas del enfoque trasteórico es utilizar las atribuciones menos amenazantes
que se pueden justificar, ya que nuestras formulaciones clínicas tienen el potencial de
producir resistencia así como el poder de facilitar el cambio.
La gente puede cambiar:
1. Cuando pasa de un estadio a otro en el momento que esta preparada
2. Cuando aplica los problemas adecuados a su estadio actual de condiciones
3. Cuando sigue una terapia que encaja con su estadio de cambio
4. Cuando mas que desmoralizarse por sus recaídas, aprende de ellas
5. Cuando entiende las complejidades del cambio en vez de reducirlo todo a un solo proceso
6. Cuando trabaja en los niveles mas próximos que se adecuen a sus problemas
7. Cuando se centra en los niveles mas profundos si necesita superarlos
8. Cuando comprende su incapacidad de cambiar debido a la atribución incorrecta de niveles de
cambio
9. Cuando entiende que la resistencia al cambio se debe a correspondencias erróneas entre los
estadios y/o niveles de cambio del terapeuta y del cliente
10. Cuando tiene mejores orientaciones y modelos que le guíen a través de los estadios y niveles
de cambio.

UNIDAD 2 – PSICOLOGIA COGNITIVA CONDUCTUAL.

LA PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA: MARCELA SALVETTI.
Con el objetivo de determinar la eficacia de los tratamientos psicológicos en función del tipo de
trastorno psicológico y elaborar guias de tratamiento adecuadas a cualquier situacion clínica
concreta, la división 12 del apa presidida por Barlow, creo en 1993 un grupo de trabajo para el
desarrollo de criterios que delimiten con claridad los tratamientos psicológicos con validez empírica,
para recomendar su utilización clínica.
Los psicoterapeutas debemos tomar a diario decisiones sobre el diagnostico, el pronóstico o la
intervención psicológica más adecuada para quien nos consulta. Deben tener en cuenta tanto el
juicio clínico o experiencia de experto como la evidencia que aportan los datos y las preferencias
del paciente concreto que además se encuentra inmerso en un contexto sociocultural determinado.
Para establecer si la práctica de un psicólogo clínico se basa en la ciencia o no, habría que
observar si se evalúa los resultados de la intervención de manera externa.
El psicólogo posee un perfil científico-practico tanto en el orden de la estrategia profesional como
en el de los contenidos aplicados. Como estrategia, el psicólogo tiene mas capacidad de
adaptación ante las demandas de la clínica si cuenta con una formación basada en la capacitación
practica en escenarios reales, basada en la aplicación del método científico mas que en la teoría.
Si el clínico pretende realizar su práctica de acuerdo al método científico, deberá tener una
aproximación metódica hacia el paciente, lo que le permitirá juzgar sus acciones en base a los
resultados. Podemos llamar a este tipo: INTERVENCION EFICAZ.  Se debe distinguir entre
intervención EFICAZ y EFICIENTE:
Eficacia: alude a la comprobación de los resultados de las intervenciones clínicas de acuerdo con
la metodología de investigación
Eficiencia: apunta al éxito social y satisfacción del cliente.

TRATAMIENTO DE APOYO EMPIRICO: se comparan un grupo terapéutico contra un grupo de

control, en condiciones de máximo control experimental. Si los pacientes del grupo terapéutico
logran mejores resultados de manera consistente que los del grupo control, entonces queda la
intervención identificada como apoyo empírico.
Existen dos líneas de investigación para ver qué es lo que sirve, que hace que la psicoterapia sirve
desde el terapeuta:
1- De aspectos generales como la alianza terapéutica: la empatía (Jerome Franck) “factores
comunes no específicos”
2- “factores específicos”: las intervenciones. De esta se obtuvo: A) la relación terapéutica es
eficaz; B) manuales, como guía que tiene que ser flexible e ir adaptándose a cada paciente.
Las diferencias culturales y el sentido común nos señalan que la aplicación de un tratamiento debe
adaptarse a las características propias de esa población en particular. Otro elemento a tener en
cuenta es la presencia de ciertos FACTORES COMUNES Y NO ESPECIFICOS de un tratamiento
en particular como los responsables de un resultado terapéutico eficaz (las expectativas ante el
tratamiento, el efecto del terapeuta y la relación terapéutica propiamente dicha).
En la división 29 de la APA, concluyeron que la relación terapéutica contribuye de manera
sustancial y consistente al resultado de la psicoterapia independientemente del tipo específico de
tratamiento. Tiene un carácter emocional y relacional particular, difícil de estimar.
TERAPAIAS PSICOLOGICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA: LIMITACIONES Y RETOS DE
FUTURO- ECHEBURÚA, SALABERRIA, CORRAL, POLO-LOPEZ.
-INTRODUCCION
En los últimos 20 años se produjeron 3 avances en el campo de los trastornos mentales:
1º: grandes adelantos en la comprensión de las bases biológicas de muchos cuadros clínicos
2º: nueva generación de psicofármacos
3º: se han creado tratamientos psicológicos breves y efectivos para una amplia variedad de
trastornos.

La sanidad pública solo debe ofertar terapias efectivas y en igualdad de condiciones, breves. Es
decir, acortar el sufrimiento del paciente y ahorrar gastos y tiempo a los centros parecen objetivos
prioritarios. Por esto, las ventajas de la psicología clínica basada en la evidencia son claras.
 - ¿QUE SON LAS TERAPIAS PSICOLOGICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA?

Tratan de evaluar tratamientos eficaces para trastornos concretos en muestras clínicas claramente
especificadas.
La determinación de la eficacia de un tratamiento viene evaluada por la presencia de 3 criterios:
A- Estar respaldado por la existencia de dos o mas estudios rigurosos de investigaciones
distintos con diseños experimentales intergrupales.
B- Contar con un manual de tratamiento claramente descrito
C- Haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequívocamente identificados.
Chambless y Hollon se han referido a la existencia de 3 tipos de eficacia:
a- Tratamiento eficaz y especifico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o que un
placebo.
b- Tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia en al menos, dos
estudios independientes.
c- Tratamiento probablemente eficaz: aquel que obtiene resultados positivos pero que no ha
sido replicado todavía.
TABLAS:
Tratamiento psicológicos efectivos para:
A-Trastorno de ansiedad: terapia cognitivo conductual (tcc) para el trastorno del pánico; terapia de
exposición para las fobias y para el trastorno de estrés postraumático; terapia cognitivo conductual
para el trastorno de ansiedad generalizada; T. de exposición y prevención de respuesta para el
TOC.
B-Depresion: T. cognitiva para la depresión; T. conductual para la depresión; psicoterapia
interpersonal para la depresión; T. dinámica breve.
C-Trastorno sexuales y de pareja: T. de pareja conductual: T. de conducta para las disfunciones
sexuales; tratamiento conductual cognitivo con ofensores sexuales.
D-Trastornos de la conducta alimentaria: t. cognitivo conductual para la bulimia; psicoterapia
interpersonal para la bulimia
E-Trastorno adictivo: tcc multicomponente para dejar de fumar; tcc para la dependencia de cocaína
y de opiáceos; t. dinámica breve para la dependencia de opiáceos; t. de conducta multicomponente
en el tratamiento de alcoholismo.
F-Trastornos psicóticos: programas de educación familiar para la esquizofrenia; entrenamiento en
habilidades sociales para mejorar la adaptación social en la esquizofrenia.
G-Trastornos infantiles: T. de conducta para la enuresis; programa de entrenamiento para padres
de nulos con problemas de conducta; técnicas de control de hábitos inadaptativos; tcc para niños
ansiosos; análisis aplicado de la conducta para intervenciones tanto globales como especificas
para el autismo; tcc para la depresión infantil; terapia de la conducta para la depresión adolescente;
tcc para los miedos y fobias; terapia combinada para la hiperactividad
-LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS SOBRE EFICACIA TERAPEUTICA O DE LAS
INVESTIGACIONES CLINICAS:
Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar los
resultados obtenidos en la investigación (sometida a un riguroso control u en condiciones optimas)
a las situaciones clínicas reales.
Las terapias empíricamente validadas han concedido una gran importancia a la clasificación de los
trastornos mentales. Esta preocupación por el enfoque científico ha llevado a sobrevalorar el
OBJETO de la psicología (los cuadros clínicos) y a desatender, al menos hasta cierto punto, al
SUJETO de la psicología clínica (el ser humano sufriente)  hay una tendencia a una cierta
cosificación del paciente.
-RETOS DE FUTURO:
La toma de decisiones terapéuticas requiere conocer ‘la mejor’ evidencia empirica disponible,
permitiendo con ello seleccionar las técnicas psicológicas que tengan el mayor respaldo científico:
hacer que lo útil sea utilizado se convierte en una prioridad de actuación.
Mejorar la calidad de la intervención, formar profesionales clínicos que comprendan y empleen la
metodología de investigación y la tengan un espíritu crítico para depurar la información científica a
la que tienen acceso son también objetivos o retos de futuro de lo que podemos denominar la
psicología clínica basada en la evidencia.
-CARCATERISTICAS PERSONALES DE LOS PSICOLOGOS CLINICOS:
Los psicólogos clínicos deben aprender a observar y a escuchar, empatizar, comprender y analizar.
Ésta es la única manera de comunicarse adecuadamente con otras personas y de ayudar a
resolver los problemas planteados.
Realizar terapia psicológica no es solo una mera aplicación de técnicas, sino que requiere
previamente de habilidades para establecer una relación que sirva para aliviar el sufrimiento, de
destrezas para obtener información, ordenarla y devolverla al paciente, de modo que le permita
una comprensión de las causas y mantenimiento de sus problemas. Solo posteriormente se puede
pasar a la aplicación de técnicas que conduzcan a la modificación de pautas de comportamiento,
cognitivas y emocionales. Por lo tanto, lo terapéutico no es solo la técnica, sino también la relación,
el modo de evaluar, el modo de explicar los problemas y el modo de realizar nuevos aprendizajes.
Se requieren en el psicólogo clínico unas habilidades personales que faciliten el establecimiento de
una alianza terapéutica con el paciente.
Características básicas que facilitan la alianza terapéutica: equilibrio y control emocional,
sentido común, capacidad de empatía, ausencia de rigidez y ganas genuinas de prestar ayudar,
habilidades interpersonales que faciliten el trabajo en equipo o al menos, el contacto con otros
profesionales, saber utilizar un lenguaje común, ser flexibles, a tener unas habilidades de
comunicación, a marcarse objetivos concretos y a contar con un modelo integrador de salud.
La inteligencia emocional, la autoestima apropiada y las habilidades interpersonales constituyen
una herramienta fundamental para el desempeño adecuado de la psicología clínica.
-NUEVAS DEMANDAS TERAPEUTICAS: Además de por los cuadros clínicos tradicionales, ahora
consultan por problemas menores que sin constituir propiamente trastornos mentales, reflejan una
patología del sufrimiento o de la infelicidad (duelo, conflictos de pareja, dificultad de convivencia,
educación de los hijos, conductas violentas, problemas de estrés laboral, dolor crónico).
Los psicólogos clínicos tienen que adaptarse a esta nueva realidad, evitar la tendencia a establecer
diagnósticos psiquiátricos y desarrollar unas estrategias de intervención que no son exactamente
las mismas que ha mostrado éxito en el tratamiento de los trastornos mentales propiamente dicho.
APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA: LA APROXIMACION INICIAL – FEIXAS Y MIRO.
Definiciones de psicoterapia:

 Es el uso de cualquier técnica en el tratamiento de trastornos mentales o inadaptaciones. El

término no implica la gravedad del desorden, la duración o intensidad del tratamiento o la
orientación teórica del terapeuta. Se reserva para el tratamiento llevado a cabo por un
profesional: psicólogo clínico, psiquiatra o trabajador social psiquiátrico: diccionario de
términos psicológicos y psicoanalíticos 1958.

 Todo tratamiento de naturaleza psicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o

físicas de sufrimiento humano, promueve el logro de cambios o modificaciones en el
comportamiento, la adaptación al entorno, la salud física y psíquica, la integridad de la
identidad psicológica y el bienestar bio-psico-social de las personas y grupos tales como la
pareja o la familia. Comprende las actuaciones en todos los niveles de edad de las
personas. El término psicoterapia no presupone una orientación o enfoque científico
definido, siendo considerado denominativo de un amplio demonio científico-profesional
especializado, que se especifica en diversas y peculiares orientaciones teóricas, prácticas y
aplicadas: federación española de asociaciones de psicoterapeutas 1992.
Todas las definiciones concuerdan que:

 Es un tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicológicos

para ayudar a resolver problemas humanos, en el contexto de una relación profesional.
Algunas definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal entre cliente y terapeuta
como característico de la psicoterapia. Tras destacan fines específicos en términos de la
modificación de la personalidad del cliente, o de sus pautas de comportamiento.
ELEMENTOS COMUNES DE LA PSICOTERAPIA:
El cliente:
Es la persona que acude a los servicios psicoterapéuticos. Tiene en común que experimentan
algun tipo de dificultad, malestar o trastorno, que es lo suficientemente importante en sus vidas
como para provocar un deseo cc de cambio. Por lo general, antes de acudir a un psicoterapeuta,
los individuos han intentado solucionar sus dificultades recurriendo a otras fuentes. Los clientes
expresan conflictos con otras personas y síntomas (tales como ansiedad, desesperanza,
incomunicación con su compañero, conducta de evitación, insomnio, ideas obsesivas, amnesia,
sentimiento de hostilidad, jaquecas, pérdida de apetito, falta de concentración). Esos sentimientos
se expresan como algo extraño a si mismos, desconocido y que no pueden controlar, en
consecuencia, acuden a la terapia con expectativas poco realistas, es decir, buscando que el
terapeuta les de “la” solución a sus problemas: “el proceso de la terapia se diseña no para cambiar
a los pacientes sino para ayudar a los paciente a que se cambien a sí mismo”.
Es cualquier persona que siente la necesidad de realizar cambios en su forma de relacionarse
consigo mismo y con el mundo, cambios que no puede realizar por si mismo, ni recurriendo a las
fuentes naturales de ayuda existentes en la comunidad, y que requieren la ayuda de una persona
especialmente preparada.
Éste se halla en una posición muy particular. Por un lado, tiene que poder admitir que ella no puede
resolver la situación por si sola, lo cual supone el reconocimiento de un cierto fracaso personal, por
otro lado, va a ingresar en un proceso en el que lo que interesa es incrementar el sentimiento de
competencia personal.
Se debe distinguir entre:
DEMANDANTE: aquel que determina que es necesaria la intervención de un profesional de la
psicoterapia
PACIENTE IDENTIFICADO: el portador de síntoma o problema.
Cuando demandante y paciente identificado no coinciden, la psicoterapia resulta mucho mas
compleja.
La figura del cliente no se refiere únicamente a un individuo concreto sino que puede incluir
también a una pareja, familia, grupo.

El psicoterapeuta:
La psicoterapia tiende en la actualidad a consolidarse como una profesión autónoma. La formación
de los psicoterapeutas tiende a consolidarse en el marco de la psicología científica. Para poder
desempeñar su labor, necesitan poseer conocimientos específicos sobre los procesos de
aprendizajes, la dinámica de la personalidad, los procedimientos y técnicas de la evaluación
psicológica, la psicopatología, los principios de la interacción social, los procesos cognitivos y
emocionales, el desarrollo durante el ciclo vital.
El nivel de competencia no depende tanto de las cualidades personales del psicoterapeuta, como
de su formación y practica en el manejo de las técnicas psicoterapéuticas.
Se entiende a sistema terapéutico como entidad que puede incluir mas elementos que el terapeuta.
Muchas psicoterapias, especialmente de grupo o familiares, contemplan el rol de co-terapeuta. Se
trata de una figura que trabaja de forma coordinada con el terapeuta, pudiendo ser su relación muy
variada. Esto lleva a plantar un concepto mas amplio, el de EQUIPO TERAPEUTICO, se
caracteriza por compartir parte de la responsabilidad terapéutica, bien asesorando al terapeuta a
partir de sus comentarios acerca del estado de caso, observando el proceso directamente, y
eventualmente participando de modo simultaneo en dicho proceso.
La figura de la SUPERVISION es un ingrediente necesario no solo para los terapeutas principiantes
sino que resulta un recurso importante a lo largo de la trayectoria de un psicoterapeuta. Consiste
en una consulta de un caso a n terapeuta considerado mas experto.

La característica mas relevante del papel de terapeuta es que intenta ayudar al paciente. Para esto
tiene que:
a-formular hipótesis acerca del problema del cliente
b-tomar decisiones acerca de qué hay que hacer primero y qué hay que hacer después.
Ambos, funcionando a partir de un modelo terapéutico.

 La relación terapéutica:
Uno de los elementos distintivos esenciales de toda psicoterapia. Para que la relación sea
verdaderamente terapéutica, debe ser diferente de otras relaciones en la vida del cliente. La
diferencia esencial reside en que se trata de una relación profesional: el terapeuta se interesa
genuinamente por el cliente, pero no forma parte de sus relaciones interpersonales cotidianas.
Sus características son la asimetría, el carácter retributivo y su encuadre.
-Asimetría: porque se inicia a partir de la demanda del cliente y se centra en sus necesidades,
ademas al terapeuta se le retribuye por su trabajo.
-Encuadre: conjunto de reglas fijadas por el terapeuta para hacer viable la psicoterapia. Incluyen
los honorarios, duración, frecuencia de sesiones, lugar, vacaciones. La relacion terapéutica resulta
mas útil cuando se establece con un encuadre preciso que contribuya a alejar la confusión de roles.

Es recomendable que no mantengan ningun otro tipo de relacion, ya sea comercial, profesional, o
personal, fuera de las sesiones terapéuticas. Resulta desaconsejable que el terapeuta acepte como
cliente a un familiar, amigo o conocido, con quien mantiene una relacion previa.
Desde el modelo cognitivo se propone una relacion de guía orientador. Bordin: el desarrollo de una
adecuada alianza terapéutica es un factor de cambio esencial en todas las formas de psicoterapia,
aunque su naturaleza particular varie según la modalidad de terapia  componentes de esta
alianza:
1- VINCULO: establecido entre cliente y terapeuta. La calidad de este vinculo determina el
tono emocional de la vivencia que el cliente tiene del terapeuta, que influye en su
colaboración en el proceso terapéutico.
2- GRADO DE ACUERDO DE LOS OBJETIVOS: se trata de si se orientan sus esfuerzos en la
misma dirección.
3- ACUERDO DE LAS TAREAS: los medios que son adecuados para conseguir los objetivos
propuestos.
Los tres se influyen mutuamente, no son independientes.

Orlinsky y Howard proponen: la cualidad positiva del vinculo relacional, ejemplificado en las
conductas interpersonales reciprocas de los participantes, esta mas claramente relacionado con la
mejora del paciente que cualquiera de las técnicas de tratamiento particulares usadas por los
terapeutas.

 El proceso terapéutico:
Conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio al fin de la psicoterapia. La
concepción depende del modelo psicoterapéutico que se adopte.
Rogers propuso un modelo general del proceso terapéutico que constaba de 3 etapas básicas:
catarsis, insight y acción.
Carkhuff toma este modelo pero enfatiza en la tercera fase y plantea que el cliente sigue 3 fases en
el proceso terapéutico:
a- Exploración de la situacion
b- Comprensión de la situacion en relacion con los objetivos
c- Actuación para conseguir los objetivos
Apunta a que la terapia centrada en el cliente tiene su foco de aplicación en la primera fase, el
psicoanálisis en la segunda y la modificación de conducta en la tercera.
FASES DEL MODELO DE EGAN DEL PROCESO TERAPEUTICO:
PRIMERA FASE: el terapeuta tiene que responder al cliente de modo que facilite la exploración de
su problema. Una vez explorado el problema, el cliente debe comprender sus implicaciones hasta
conseguir una valoración adecuada de su situacion. Este esquema simpe esta pensando para
compaginar dos estilos terapéuticos, el directivo y el no directivo. El terapeuta totalmente no
directivo terminaría el proceso al final de esta fase o comienzo de la próxima.
SEGUNDA FASE: a medida que el proceso terapéutico avanza, el terapeuta necesita recurrir a
habilidades de un nivel superior para facilitar la comprensión del problema en todas sus
dimensiones y para planificar la acción.
TERCERA FASE: el terapeuta totalmente directivo inicia en esta fase. Este terapeuta olvida que la
acción solo es posible cuando se ha vito su necesidad y se han comprendido todas sus
implicaciones.
La especificación del CONTRATO es un aspecto esencial del proceso terapéutico. Se basa en un
acuerdo acerca del problema a considerar y la forma de tratarlo, supone un plan de la terapia para
poder construir el proceso posterior.

LA RELACION TERAPEUTICA EN TERAPIA COGNITIVA – BEATRIZ GOMEZ.

La psicoterapia no se podría concebir sin el establecimiento de una relación entre el paciente y el
terapeuta. La relacion terapéutica (RT) es el canal a través del cual transcurre la psicoterapia y por
lo tanto es la condicion de posibilidad de tratamiento.
El termino alianza terapéutica fue utilizado por primera vez por Greenson. Posteriormente Bordin
propone 3 componentes interdependientes:
a- Acuerdo de las tareas
b- Acuerdo de las metas
c- Vinculo positivo
La fortaleza depende del grado de acuerdo entre el paciente y el terapeuta sobre las metas y
tareas terapéuticas y de la calidad del vinculo entre ambos. Es por lo tanto, multidimensional por
naturaleza, es el mejor predictor de los resultados en psicoterapia. Es decisivo en cuanto a las
resultados que pueden lograrse.

QUE ES LA TERAPIA COGNITIVA?:

Se funda en la concepción según la cual la actividad específica del ser humano depende de que
posea un sistema mental.
“la mente es un sistema procesal que tiene la propiedad de permitirle al ser humano organizar su
despliegue vital y sus conductas en la forma de una experiencia, lo que implica establecer su
posición en el mundo por medio de una intensa y compleja labor gnoseológica. Es un órgano de
conocimiento que se despliega frente a las cambiantes condiciones que rodean la existencia. Es
asi que la mente cumple una tarea eminentemente cognitiva.” Todas las cogniciones implican
operaciones que expresan modos de procesar o maneras de concebir la realidad. Estan
organizadas en esquemas mentales, que forman la trama sobre la que se apoya tanto la conducta
como la orientación de las relaciones interpersonales.

Según Beck, es un tipo de psicoterapia basada en un modelo de los trastornos psicológicos, que
sostiene que la experiencia de las personas se organiza en términos de significados que dan
sentido a la vida actual, al pasado y a las expectativas futuras. La estructura de las experiencias de
los individuos determina sus sentimientos y conductas perturbadas.
Consiste entonces:
En un proceso destinado a promover cambios en el sistema mental, toda vez que su
funcionamiento da lugar a un padecimiento psicológico persistente, para el que las
personas no encuentran un sentido en el mapa de su universo de significación personal. El
tratamiento esta destinado a la búsqueda de alternativas en la organización de la
información que resulten mas satisfactorias para el desarrollo del plan de vida. Pueden ser
muy breves, intermedios y prolongados en su duración y variar significativamente en el
grado de complejidad necesario. Puede tener un formato individual, vincular, familiar o
grupal, dependiendo de los objetivos y la identificación de los caminos mas adecuados para
lograrlo. Se interviene cuando el paciente no le encuentra sentido a su padecimiento, es
decir, hay una desorganización, donde la Terapia Cognitiva (TC) propone una
reestructuración.
Fernandez Alvarez plantea los principios genéricos de la TC:
1- El objetivo central de la terapia es la promoción de cambios cognitivos (de ideas, emociones
y evaluaciones)
2- Todo tratamiento debe estar diseñado de acuerdo con el principio de promover la menor
cantidad de cambios necesarios para alcanzar los objetivos deseados.
3- Las metas a alcanzar deben estar ordenadas gradualmente de menor a mayor grado de
complejidad
4- La terapia utiliza un procedimiento que se ajusta a la forma del metodo socrático
5- El terapeuta cumple un rol activo en relacion con los cambios que se buscan.
6- El proceso terapéutico requiere de una activa colaboración entre el paciente y el terapeuta
7- El tratamiento incluye, habitualmente, tareas intersesion.
El nucleo de las intervenciones se basa en el desarrollo de estrategias conducentes a la
resignificacion y a la reestructuración cognitiva. Los cambios surgen de un dialogo con el paciente,
ya que el tratamiento se apoya en la premisa de que las alternativas mas favorables de
procesamiento forman parte del universo mental del paciente y el terapeuta lo asiste en el proceso
de descubrirlas y volverlas disponibles para la acción.

DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE LA RT:

En un primer momento, el modelo cognitivo comportamental puso menor énfasis en la calidad de la
RT a través del desarrollo del modelo y los resultados de la investigación, se fue poniendo el foco
en la relación terapéutica de manera mas sistemática. Actualmente, la RT es un componente
central. Al iniciar el tratamiento, el terapeuta debe enfocarse en el desarrollo de una relacion calida,
segura y de aceptación. Desde la perspectiva cognitiva la empatía promueve la exploración y la
creación de significados y facilita el reprocesamiento emocional.
La empatía constituye la orientación hacia el intento de comprender a la otra persona en
términos de su propio marco de referencia. Permite establecer un terreno en común, ya que
constituye la base para entender que piensa o siente otra persona. Involucra los procesos básicos
de lectura de la mente del otro y el esfuerzo por comprender qué significa para ellos lo que dicen.
Esta intención guía al terapeuta en:
a- Tratar de aprehender los significados del paciente
b- Constatar si el paciente percibe y comprende lo que el terapeuta le comunica. Asi se
experimenta la resonancia con el paciente.
Beck destaco la importancia del “empirismo cooperativo”, o sea, la necesidad de que los terapeutas
entablen relaciones cooperativas con los paciente para ayudarlos a descubrir las percepciones que
son incongruentes con la realidad. Junto con Young sostienen que los terapeutas deben ser
auténticamente calidos, empáticos, sinceros y atentos y no representar el papel de “experto
absoluto”, no ser críticos o reprobados y por mostrar una actitud segura y profesional, que
contribuya a inspirar confianza y a contrarrestar la desesperanza que inicialmente puede tener el
paciente. Parte del proceso de entablar una buena relacion cooperativa, implica trabajar junto con
el paciente para fijar objetivos terapéuticos, determinar prioridades y acordar un orden del día para
cada sesión. Obtener sistemáticamente retroalimentación del paciente ayudara al terapeuta a
determinar si el paciente esta cumpliendo con sus indicaciones o instrucciones. Se trata de un
abordaje en equipo para la solución del problema.
Beck y Emergy puede fortalecerse a través de los siguientes métodos:
1- Desarrollar la relacion sobre una base reciproca. Ninguno de los participantes tiene un rol
superior.
2- Evitar agendas escondidas. Todos los procedimientos son abiertos y se explican claramente
al paciente.
3- Diseñar tareas intersesion de un modo colaborativo.
4- Admitir errores
5- Mantener un ambiente colaborativo, en referencia al lugar en que se desarrolla la terapia.
Paciente y terapeuta deben acordar los términos de su contrato terapéutico. La primera tarea del
terapeuta es desarrolla un sentido de colaboración y establecer expectativas realistas. Para ello es
fundamental que pueda transmitir que los objetivos constituyen responsabilidades compartidas, a
los que deberán ajustarse a lo largo del proceso.
El buen resultado de la terapia, consiste en proporcionarle una conceptualización de su problema
especifico y un fundamento convincente del tratamiento especifico empleado.
La intervención del terapeuta debe ser entendida por el paciente. Esta cognición en apariencia
sencilla es decisiva, ya que es uno de los componentes del sentimiento de autoeficacia de los
pacientes y es determinante de la sensación de ser participes en la construcción del proceso. El
paciente “sabe” lo que esta sucediendo y se suma activamente a la tarea. En la terapia cognitiva un
componente central es la psicoeducacion. Se trata de una intervención psicológica destinada a
facilitar el aprendizaje sobre las dificultades emocionales, sus efectos y las estrategias para
modificarlas. La psicoeducación consiste en la explicación de la lógica que subyace al malestar y
su finalidad es promover la comprensión del malestar.
El elemento crucial no es solo el intercambio de información, sino el examen de la naturaleza de las
expectativa que paciente y terapeuta tienen acercad e sus riles y responsabilidades. Su principal
valor reside en la construcción de un nexo entre la lógica del paciente y la lógica del terapeuta. La
PSICOEDUCACION apunta a favorecer un encuentro entre las creencias del paciente acerca de su
padecimiento y las del terapeuta, fundamental para desarrollar la alianza de trabajo. Como
resultado, el paciente no solo aumenta su comprensión sino la experiencia de sentirse
comprendido, lo que incrementa la confianza en el terapeuta y al mismo tiempo la motivación para
el cambio. El desarrollo de una relacion debe promoverse desde el principio y durante todo el
proceso.
El éxito en lograr esta tarea se basa en 6 claves centrales que promueven la relacion terapéutica:
1-Una actitud terapéutica consistente en una disposición a ser respetuoso, amable y cuidadoso. Un
terapeuta con estas características esta en sintonía con logros del paciente y no solo con sus
problemas y debilidades.
2-Conocimiento terapéutico que promueve el poder de la alianza terapéutica e incluyen la
comprensión de cómo las personas se forman impresiones, responden y se toman motivados a
iniciar y sostener los cambios.
3-Las herramientas terapéuticas son los vehículos utilizados para traducir el conocimiento
terapéutico en una estructura que mejore la visión del paciente acerca de la relacion. Las
herramientas incluyen el ambiente en que tiene lugar la terapia, evidencia la actitud favorable y el
conocimiento del terapeuta.
4-Lastecnicas terapéuticas incluyen una variedad de procedimientos verbales y no verbales
diseñados para reducir los síntomas y problemas. Las técnicas se aplican de manera que
demuestren capacidad para sostener la RT.
5-El timing se ve en el desarrollo de la relacion a través de una adecuada correspondencia entre la
preparación del paciente para cambiar y la intervención terapéutica.
6-La imaginación creativa se refleja en todas las etapas en que el terapeuta organiza las variadas
intervenciones para adaptarlas a las características únicas y especificas del paciente. Contribuye a
la comprensión y sensitividad de ponerse en el lugar del otro.

La RT varia en función de la etapa del tratamiento, es esperable que haya un mayor grado de
complementariedad en la etapa inicial, un menor grado de la etapa intermedia cuando los patrones
del paciente son confrontados para promover el cambio. En la etapa de terminación es que
reaparezca un mayor grado de complementariedad que refuerce los logros adquiridos.

EL ROL DEL PACIENTE:

Su disposición a participar del proceso terapéutico y de trabajar en pos de los objetivos y en un
buen nivel de motivación son fundamentales para desarrollar u sostener una buena alianza
terapéutica.
La TC apunta fuertemente a promover en cada individuo su agencia personal. Bandura aborda la
pregunta de cómo las personas realizan acciones sobre las que tienen control personal, con la
finalidad de llevar a cabo a sus intenciones y aspiraciones.los cambios que promueve la terapia
aumento de los grados de libertad, en la medida en que las personas experimentan su propia
participación como decisiva en la producción de los cambios que los benefician. El paciente es por
lo tanto un agente auto-curador activo y un agente primario del cambio en psicoterapia. El
terapeuta es un adjunto beneficioso siendo la empatía la base desde la cual promueve su
asistencia.
Los pacientes crean el cambio a través de un proceso cíclico de pensamiento, exploración y
experiencia que conduce a la creación de nuevos significados y de una nueva manera de ser y de
comportarse. El terapeuta intenta proveer lo que el paciente necesita mas que lo que dice su teoría
que el paciente necesita. Las interacciones del terapeuta deben ser empáticamente compatibles
con el proceso auto-curativo del paciente. Lo que conduce al cambio es el descubrimiento de
nuevos significados por parte del paciente.
Duncan y Miller destacan que un aspecto central para el proceso es identificar la teoría del cambio
terapéutico del paciente, es decir la propia teoría del consultante sobre sus problemas y de cómo
pueden llegar a resolverse. En el momento de establecer el contrato terapéutico, solicitar al
paciente la descripcion lo más precisa posible de las expectativas que tiene el tratamiento de
tiempo total, frecuencia, tipo de acciones, suele tener mucho valor en el momento de precisar el
diseño. La importancia de identificar la atribución que hace el paciente de su problema y llegar a un
acuerdo acerca de la teoría explicativa del malestar que lo lleva a la consulta.  el acuerdo entre
las creencias y las expectativas del paciente y las del terapeuta es fundamental.

EL ROL DEL TERAPEUTA:

La RT puede ser comprendida como una negociación intersubjetiva entre las identidades y
necesidades de paciente y terapeuta que comparten un fin común. Cuando el terapeuta atiende a
las preocupaciones del paciente y las reformula e manera que las clarifica, favorece por un lado el
acuerdo de los objetivos del tratamiento y prepara el terreno para un proceso compartido en cuanto
a la toma de decisiones durante la psicoterapia. A lo largo del tratamiento el terapeuta participa en
la selección de las tareas, en el mantenimiento o la reorientación de los objetivos y en la regulación
del dispositivo, calibrando la emocionalidad del paciente y registrando su propio estado emocional y
sus efectos en la relacion.

Las habilidades mentales o teoría de la mente como fundamentos de la empatía. La habilidad de

inferir estados mentales en otra persona, posibilita utilizar la información para interpretar: A) ¿Qué
dicen?, B) ¿por qué lo dicen?, C) predecir que puede pasar a continuación.
El terapeuta deberá tener un adecuado nivel de funcionamiento metacognitivo. Entendidas como el
conjunto de habilidades que permiten comprender los fenómenos mentales, operar sobre ellos para
la resolución de tareas y para controlar los estados mentales. Incluye las operaciones de
conocimiento de la mente propia y ajena y las operaciones de regulación, control y afrontamiento
de los estados mentales. Estas habilidades desempeñan una función esencial no únicamente para
poner en acción la empatía sino para autorregular la interacción del terapeuta con su paciente.
Para llevar a cabo una terapia efectiva es fundamental la sensibilidad por las diferencias de los
mundos de los pacientes, sus necesidades relacionales y expectativas.
La compatibilidad entre el estilo personal del terapeuta y las características del paciente, es
probablemente un predictor de la calidad de la alianza terapéutica.

IMPASSES Y RUPTURAS:
Mantener la relacion supone comprender que la terapia se desarrolla a través de un proceso de
rupturas y reparaciones. Con cada intervención el terapeuta crea una posibilidad de ruptura en la
relacion a la que deberá seguir un proceso de restauración de la relacion.
Bordin: negociación entre paciente y terapeuta tanto de las metas como las tareas terapéuticas de
una manera dinámica y mutua. Por lo tanto, conceptualizar las rupturas en la alianza terapéutica en
función de los desacuerdos sobre las tareas, metas o problemas en la dimensión del vinculo.
Fernando Alvarez: los obstáculos que se plantean en la relacion terapéutica representan una
alteración en la atribución reciproca de confianza entre los protagonistas del tratamiento.
Safran y Muran: definen la ruptura como “deterioros en la relacion entre terapeuta y paciente”
indicados por “conductas o comunicaciones del paciente que son marcadores interpersonales e
indican los puntos críticos para su exploración”. Son puntos de desconexión emocional entre
paciente y terapeuta que crean un cambio negativo en la calidad de la alianza terapéutica. Es
aconsejable chequear con los pacientes sus sentimientos y percepciones sobre la interaccion
terapéutica. Las operaciones de disciplina interior consisten sustancialmente en operaciones
empáticas por las cuales el terapeuta focalizando sobre su propio estado problemático se pregunta
cuales aspectos de él mismo son similares o complementarios a aquellos que el paciente
experimenta o refiere haber experimentado.
Las rupturas en la terapia cognitivo conductual como resultado de la adherencia rígida a modelos
de tratamiento. Cuando los terapeutas responden a tensiones en al relacion con la persistencia
dogmatica de la aplicación de una técnica terapéutica, en lugar de explorar las dificultades en la
experiencia emocional de paciente y su impacto.
Ofrecen tanto amenazas como oportunidades para los logros terapéuticos. La atención constructiva
de las rupturas en la TC tiene un impacto positivo en los resultados.
La propuesta de que la ruptura y reparación de la relacion es lo que fortalece y conduce al cambio
en el paciente. Es una parte esencial y esperable en el proceso terapéutico. Uno de los
mecanismos para la construcción y reparación de la relacion terapéutica es el procesamiento de la
relacion, que consiste en una comunicación directa acerca de ella.
Las estrategias terapéuticas necesarias para resolver una ruptura son: explorando, validando,
colaborando y buscando la retroalimentación.
Un peligro potencial es que los terapeutas puedan interpretar las reacciones negativas del paciente
o el abandono de forma personal y responder con ansiedad, redoblando los efectos por aplicar una
técnica teóricamente correcta. En lugar del proceso es probable que perpetúe la ruptura.
Las rupturas pueden tener consecuencias positivas si son exitosamente resueltos y esto depende
en parte de que el terapeuta identifique la fuente que le da lugar y se involucre en su participación,
diferenciando los factores del paciente que deberán ser trabajados, de los propios que deberán ser
reconocidos y expresados de una manera provechosa para el vinculo.

La relacion terapéutica apunta a generar colaboración por parte del paciente y se logra
proveyendo evidencias de cuidado y apoyo tanto como un ambiente seguro. Las estrategias mas
aceptadas son las de proveer estructura, reforzar la naturaleza cognitiva del esfuerzo terapéutico y
asegurar que el terapeuta se comporte de un modo consistente y no ejuiciador. La calidad de la
relacion es tanto un producto del éxito terapéutico, como la condición de posibilidad de los
resultados beneficiosos.
SELECCIÓN SISTEMATICA DE TRATAMIENTO, UN MODELO DE PSICOTERAPIA BASADA
EN LA EVIDENCIA: ANTECEDENTES Y DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE VALIDACION
EN LA ARGENTINA – GAGLIESI, LARDANI, SALGUEIRO.
La investigación en psicoterapia de 1970 y 80, enfatizó la necesidad de:
1- Identificar de manera confiable los componente de los tratamientos psicoterapéuticos
2- Homogeneizar los grupos de pacientes a los cuales se aplicaban los tratamientos
3- Comparar modelos de diferentes premisas teoricas.
De esto modo, aparecieron las terapias manualizadas, estandarizadas y transformadas en
manuales. Estos manuales se aplican a grupos homogéneos de pacientes, tomando en cuenta el
diagnostico. Son una manera de aumentar la confiabilidad, el control, y la eficacia de la
capacitación en la practica clínica. Aumenta la adherencia del terapeuta a las técnicas de un
modelo, suponiendo que esto redundara en un incremento de la efectividad del tratamiento. Sin
embargo, 3 problemas que no han sido resueltos:
1- Los manuales resultaron rigidos e inflexibles: impiden que el terapeuta se adapte a multiples
estados y necesidades particulares del paciente, no relacionados específicamente con el
diagnostico.
2- El entrenamiento en terapias manualizadas aumenta las actitudes negativas del terapeuta,
como la disminución de la motivación y un menor nivel de empatía con el consultante.
3- Diferentes tratamientos producen efectos similares. Esto genera una nueva serie de
preguntas sobre qué hace realmente eficaz una psicoterapia.
 Estas tres criticas aluden fundamentalmente a los problemas potenciales en el uso de manuales,
su inflexibilidad y el hecho de no haber sido probados para los tipos de problemas complejos que
se enfrentan usualmente en la practica clínica.

El campo de la investigacion en psicoterapia queda asi dividido en dos grupos:

a- Uno de ellos orientado hacia las técnicas, que sostiene que la mejor manera de optimizar la
practica es identificar aquellos modelos de tratamiento que efectivamente funcionan para un
grupo de pacientes con un diagnostico dado y estimula a los clínicos a aprender y usar
estos tratamientos expresados en un manual.
b- El otro orientado hacia los procesos interpersonales, sostiene que son los factores que
facilitan el desarrollo de la relacion terapéutica. Sostienen los tratamientos efectivos pueden
ser identificados en términos de cómo paciente y terapeuta interactúan para generar y
sostener una buena alianza de trabajo.
Bautler y Clarkin: los manuales sirven para:

 Incentivar el uso de la terapia estructurada

 Permitir a la vez el desarrollo del juicio intuitivo

 Tener validez empirica

 Tomar en cuenta las diferencias que existen entre distintos pacientes

Ellos, supusieron que la investigacion debía focalizarse en estudiar el problema de la planificación
del tratamiento de una manera mas compleja, en lugar de buscar un tratamiento eficaz para un
diagnostico particular. Desarrollaron asi un modelo dimensional para seleccionar el tratamiento,
considerando 5 dimensiones de los pacientes, en lugar de los diagnosticos:
1- Nivel de severidad o deterioro funcional
2- Estilo afrontativo
3- Complejidad
4- Nivel de malestar o distres
5- Nivel de resistencia.
Sobre la base de la evaluación del paciente, se determinan:

 EL CONTECTO del tratamiento, LA INTENSIDAD, LA MODALIDAD Y EL FORMATO

 EL TIPO DE INTERVENCIONES recomendadas que hayan demostrado ser eficaces para

esas características.
Cada dimensión puede ser evaluada, tiene un formato de evaluación clinica. Tienen dos
modalidades: una a completar por el paciente, otra a completar por el clínico.  esto es lo que se
denomina SELECCIÓN SISTEMATICA DE TRATAMIENTO (STS) de Bautler y Clarkin. Se trata de
preguntas que debe hacerse el clínico para generar datos sobre las dimensiones:
1- Nivel de severidad o deterioro funcional:
¿Cuál es el nivel de deterioro del paciente en su funcionamiento diario y can necesitado esta de
obtener nuevas fuentes de apoyo?
La primera decisión a tomar esta relacionada con la intensidad del tratamiento y esta basada en el
nivel de deterioro funcional del paciente y en sus posibilidades de acceder a fuentes de apoyo
social. El grado de severidad con que el problema interfiere en la vida del consultante. El eje V
(escala de evaluación de la actividad global) del DMS IV es útil para evaluar esto.
2- Estilo afrontativo:
¿Cuál es la modalidad típica del paciente para interactuar con otros y para afrontar o manejar
eventos estresantes?
Los estilos de afrontamiento utilizado por el paciente para adaptarse a los cambios, y éste es mas
obvio frente a las situaciones de estrés, amenaza y perdida. Este patrón se mantiene estable
durante la vida adulta de una persona y puede considerarse como un continum en uno de cuyos
extremos se ubica a las personas externalizadoras (individuos que tienden a ser impulsivos,
socialmente activos agresivos, presentan dificultades interpersonlaes relacionadas mas con un
exceso de conducta que con la inhibición. Cognitivamente temen ponerse en contacto con las
emociones fuertes. Se recomienda con ellos la modificación de síntomas y problemas) y, en el otro,
a las internalizadoras (tienden a la autocritica y el autocontrol excesivo. Se recomienda con ellos
trabajar poniendo énfasis en la toma de conciencia y el insight), no como variables dicotómicas,
sino utilizarlas en combinatorias de ambos estilos. Las subescalas de MMPI-2 es útil para evaluar
esto.
3- Complejidad:
¿El consultante refiere que el problema que lo tare a la consulta es algo recurrente en diferentes
momentos de su vida o es algo situacional?
La dimensión es una variable dicotómica, o presentan como:
Problemas complejos: son tematicos, recurrentes en distintas situaciones de la vida, los conflictos
actuales son expresiones del pasado. Se relacionan con el principio de rasgo, que se definen como
un estilo, habito o modo de ser “es ansioso”. Se utiliza el esquema de Young para evaluar.
Necesitan abordajes mas narrativos.
Problemas no complejos: son mas sintomáticos que tematicos, tienden a ser restringido o
discretos, vinculados con un evento disparador, mantenido por refuerzo positivo o por conocimiento
inadecuado. Son reactivos o adaptativos, se relacionan con el principio de estado “esta ansioso”.
Necesitan abordajes mas focalizados, tratados con métodos de resolución de conflictos o reducción
sintomática.
4- Nivel de malestar o distres:
¿El paciente es proclive a resistirse a la influencia y a las intervenciones terapéuticas?
Dimensión relacionada con la resistencia y/u oposición a las intervenciones del terapeuta. El tono
de voz, la intensidad de la expresión verbal, la expresión facial y la postura, son indicadores
confiables para identificar el nivel de receptividad a la influencia terapéutica del paciente. Esta
dimensión define la posibilidad de directividad de una terapia. Por lo tanto, cuanto mayor sea el niel
de resistencia del paciente, menos deberá ser nivel de directividad del terapeuta y viceversa. Se
evalúa con la escala de resistencia de Dowd y se puntua con el MMPI-2.
5- Nivel de resistencia:
¿Cuál es el nivel de malestar emocional del consultante?
Se describe como el nivel de angustia subjetiva, malestar o distrés respecto del problema que
presenta el consultante. Puede cambiar con frecuencia y requiere ser evaluada de sesión a sesión.
Variable de un continum donde los extremos son alto o bajo. El nivel de malestar define la
intensidad de la sesión e incide en la motivación al cambio. Un bajo nivel de malestar viene
acompañado de poca motivación al cambio y los esfuerzos deberán dirigirse a aumentar el nivel de
excitacion. Si el malestar es demasiado alto, disminuye la capacidad del paciente para focalizar en
la resolución del problema o es un síntoma en sí mismo, el terapeuta deberá intentar reducir el
nivel de distres o malestar. Es evaluado con la escala de depresión de Beck.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO:

Beutler: son afirmaciones de carácter general que identifican las condiciones, las conductas del
terapeuta y los tipos de intervención que producen cambios para cierto tipo de consultantes. Las
características:
 Son suficientemente flexibles como para ser aplicados desde diferentes modelos teoricos
 Se basan en la evidencia empirica
 Guian al terapeuta en el uso de estrategias y permiten seleccionar las técnicas con las que
este mas familiarizados.
 Principios descriptivos generales.
Los 18 principios de tratamiento fueron divididos en dos clases: óptimos y básicos.
Principios óptimos: predicciones sobre la relacion entre la variable del consultante y ciertas
clases de intervenciones psicoterapeutas.
1- El cambio terapéutico es mayor cuando el terapeuta es hábil y provee al consultante
confianza, aceptación, reconocimiento, colaboración y respeto en un medio ambiente que al
mismo tiempo tolere el riesgo y otorgue máxima seguridad: durante las primeras sesiones el
terapeuta debe dedicar al menos la mitad del tiempo al desarrollo de la relacion terapéutica.
Desarrollar una relacion calida, de aceptación y seguridad es fundamental para lograr y
mantener tanto la colaboración como la motivación durante el tratamiento para aumentar la
probabilidad de cambio. Cada intervención del terapeuta crea un potencial quiere de la
relacion.
2- El cambio terapéutico es mas probable cuando los procedimientos terapéuticos no evocan
la resistencia del paciente: la resistencia aparece cuando al sensación de libertad,
autoimagen, seguridad, integridad psicológica o autodeterminación del paciente se ven
amenazadas. Indica que el consultante intenta revenir dichas amenazas o repara las
perdidas. Se manifiesta como rasgo duradero y como estado situacional. La regla básica es
que el terapeuta debe evitar los desacuerdos y tratar de incrementar los niveles de
percepción de autonomía y capacidad para autodirigirse. A los pacientes no resistentes se
los debe guiar y dirigir.
3- El cambio terapéutico es mas probable cuando se expone al paciente a objetos o blancos
de evitación conductual o emocional
4- El cambio terapéutico es mayor cuando se estimula al paciente a la expresión emocional en
un ámbito seguro, hasta que sus respuestas problemáticas disminuyan o se extingan: la
terapia prescripta esta diseñada para reducir las consecuencias positivas de las conductas
indeseadas, llevando al paciente a la confrontación repetitiva con consecuencia externa o
procesos internos que provocan miedo, infelicidad y evitación. Como regla general las
personas evitan dos tipos de experiencias: por un lado, las circunstancias externas que
provocan distrés (externalizadores), y por el otro, las sensaciones internas de distrés,
incomodidad o temor (internalizadores).  En ambos casos el tratamiento debe centrarse
en la exposición y extinción.
5- El cambio terapéutico es mas probable si los esfuerzos iniciales de cambio se centran en
desarrollar nuevas habilidades y alertar síntomas disruptivos: una regla fundamental es que
durante las primeras etapas de tratamiento, los procedimientos deben centrarse en la
eliminación de síntomas disruptivos con todos los pacientes por igual. Se centrara en la
eliminación de los síntomas problemáticos o las conductas que ponen al paciente en riesgo
de continuar con esos síntomas. La meta es la eliminación de los síntomas y el desarrollo
de nuevas habilidades. Se deben seguir dos pasos: uno, organizar y priorizar los síntomas
que se van a modificar, otro, identificar qué habilidades le faltan para tolerar el distrés o para
interactuar con otros. las técnicas mas utilizadas incluyen los tres aspectos siguientes:
1)automonitoreo de la conducta problemática para identificar las consecuencias positivas de
los síntomas, las consecuencias temidas y los efectos de las intervenciones. 2)incentivación
de los pacientes a intentar nuevos comportamientos. 3) oportunidades para autoevaluación
y feedback.
6- El cambio terapéutico en los consultantes externalizadores es mayor cuando el balance
relativo de intervenciones favorece el desarrollo de habilidades y procedimientos de
remoción e síntoma. En los internalizadores es preferible el uso de intervenciones
orientados al insight: la tarea de ajustar las intervenciones según el estilo de afrontamiento,
implica seleccionar el foco y el objetivo del tratamiento. Para los externalizadores del
tratamiento preferencial consiste en la modificación de los síntomas y el desarrollo de
habilidades para facilitar conductas alternativas. Las estrategias y métodos son:
procedimientos que ayuden al paciente a identificar metas positivas incentivando la
 motivación al cambio, análisis de costos y beneficios de la conducta problemática,
programas de doce pasos, provisión de comportamientos alternativos, registro de
pensamientos diarios, control de estimulo y tareas graduales. Si el estilo de afrontamiento
es internalizador el tratamiento preferencial si se focalizara en el insight y la toma de cc de
las emociones evitadas. La meta es la exposición a conocimientos y emociones evitadas.
Técnicas de reflejo emocional, interpretaciones, preguntas, procedimientos experienciales.
7- El cambio terapéutico es mayor cuando la directividad la intervención es inversamente
proporcional al nivel de resistencia actual del paciente. Si la resistencia es muy alta, es útil
prescribir la continuación de la conducta sintomática.
8- La probabilidad del cambio terapéutico es mayor cuando el nivel de malestar emocional del
paciente es moderado, ni muy algo bajo: el nivel de malestar emocional tiene propiedades
motivacionales. El terapeuta debe identificar la intensidad del malestar para saber si está
contribuyendo al cambio o si, al contrario, esta interfiriendo con el cambio. Cuando es alto,
las estrategias se deben centrar en proveer de estructura, apoyo y procedimientos para el
manejo de distrés. Técnicas de sensación de control son la relajación, hipnosis,
autoinstruccion, catarsis y técnicas cognitivas conductuales. Para aumentar el nivel de
malestar, las estrategias se deben centrar en procedimientos de confrontación, exposición y
poca estructura, el terapeuta intentara aumentar el nivel de excitación para motivar el
cambio.

Principios básicos: predicciones sobre cualidades del consultante que predisponen al uso de
diferentes modalidades, formatos e intensidades de tratamiento.
1- La probabilidad de mejoría es una función positiva del nivel de apoyo social y una función
negativa del deterioro funcional
2- El pronostico tiende a empeorar en el caso de cronicidad-complejidad y en ausencia del
malestar del paciente. Facilitar el apoyo social aumenta la probabilidad de buen resultado
entre pacientes con problemas crónico-complejos.
3- La medicación psicoactiva ejerce sus mayores efectos entre consultantes con alto deterioro
funcional y alta complejidad-cronicidad.
4- La probabilidad u la magnitud de la mejoría se incrementan en los consultantes con
problemas complejo-cronicos para la aplicación de terapia multipersonal.
5- Aquellos con alto deterioro funcional los beneficios se corresponden con la intensidad del
tratamiento.
6- El riesgo se reduce por la evaluación cuidadosa de las situaciones de riesgo al confeccionar
la historia clínica y establecer el diagnostico
7- El riesgo se reduce y el cumplimiento del consultante aumenta cuando el tratamiento incluye
la intervención familiar
8- El riesgo baja y el nivel de retención mejora cuando se informa al consultante de manea
realista sobre la probable duracion y efectividad del tratamiento, y cuando tiene una clara
comprensión de los roles y actividades que se espera de él durante el curso del tratamiento.
MODELO DE ABORDAJE Y DISEÑO DE TRATAMIENTOS – FERNANDEZ ALVAREZ, PEREZ Y
FRAGA MIGUEZ.
-¿QUE LO TRAE A CONSULTA?
Es bastante eficaz, y la respuesta que obtenernos es una buena manera de introducirnos en el
motivo que llevo a esa persona a consultar. Sin embargo, algunas personas se sientes perturbadas
o confundidas frente este pregunta.
La pregunta con la que introducimos el primer encuentro suele combinarse con otra: ¿en que
puedo ayudarlo?. Preguntarle eso a alguien es una señal de nuestra disposición para con él y eso
mismo es lo que se espera de nosotros. Es preferible conocer que es lo que el otro espera
conseguir con su visita. En cada consulta tienden a confundirse muchas cosas, tanto desde el
punto de vista del paciente como del admisor. En el consultante se entremezclan las razones que
lo impulsan a consultar con la ayuda que desea y espera recibir, asi como la actitud y la disposición
para sobrellevar la carga del tratamiento. En el profesional pueden confundirse la voluntad de
ayudar al paciente dentro del limte de lo posible con el deseo de satisfacer sus propias
expectativas de logro. La superposición de estos diferentes planos puede conducir a error, que no
se evitara multiplicando los esfuerzos para brindar ayuda sino operando del modo mas preciso en
la identificación de las condiciones que rodean la demanda. En nuestro desempeño es fundamental
tener presente que para cuidar de otros es imprescindible que seamos capaces de cuidar de
nosotros mismo.

EVOLUCION DE LA DEMANDA:
Los resultados de las terapias anteriores influyen en la conformación de la demanda, aunque dicha
influencia no funciona de manera lineal. Tratamientos exitosos pueden ser un motivador positivo
para la nueva consulta, pero también pueden ser un modelo del que es difícil despegarse, los
fracasos anteriores son un buen estimulo para intentar algo nuevo y constituyen en una pesada
carga de frustraciones difícil de superar. Este modelo asistencial procura obtener datos relevantes
sobre esa evolución antes de la primera entrevista con el paciente mediante un sistema de pre-
admision. Los terapeutas que realizan esa tarea integran el equipo de admisión centralizado y su
labor consiste en solicitar, a la persona que consulta, información respecto a aquellas variables que
permiten una orientación preliminar sobre la evolución de la demanda. Estos datos se recaban por
teléfono e incluyen: información básica personal, motivo por el que solicita la entrevista, tiempo
trascurrido desde que surgió la necesidad, persona que facilito el contacto y el grado de relacion,
tratamientos recibidos o en curso.
Esta pre-admision es de gran utilidad, tanto para los pacientes como para el equipo de admisión.
Sirve para que un consultante despeje confusiones en torno a cual es la ayuda que necesita,
permitiendo una orientación hacia otro destino mas adecuado. Si la consulta resulta pertinente
ayudan a ordenar y secuenciar las entrevistas de admisión según la urgencia de la demanda y la
severidad del problema, de modo que resulte funcional para los requerimientos institucionales.
Constituye el primer paso para mejorar la eficacia de las prestaciones.
Las personas consultan luego de haber padecido por cierto tiempo alguna dolencia o perturbación
que fue deteriorando progresivamente su calidad de vida. Tambien hay personas que consultan
inmediatamente después que se ha desatado una fuerte crisis en sus vidas a consecuencia de
haber padecido un evento traumático.  La evolución de la demanda permite realizar, identificar la
referencia que el consultante selecciona para situar el origen de sus padecimientos.
-Cuando el paciente organiza su consulta en torno a una representación mental tan extendida en el
tiempo, por lo general estará acompañada por una multiplicidad de situaciones que se habran ido
agregando paulatinamente. La demanda estará envuelta por una gran complejidad y el admisor
deberá realizar un cuidadoso trabajo para desagregar sus componentes.
-Otro elemento es el tiempo transcurrido desde el registro de la necesidad de recibir ayuda y el
movimiento concreto de realizar la consulta. Esto puede servir para estimar el grado de urgencia
experimentado por el paciente y también como una manera de ponderar el grado de resistencia
para solicitar ayuda.
Los tratamientos psicoterapéuticos realizados previamente tienen elementos influyentes: observar
una fuerte adherencia al tratamiento se ha superpuesto a la necesidad terapéutica, que la cantidad
de estrategias ya utilizadas reduce la capacidad para absorber los aportes de un nuevo
procedimiento, que el paciente ha perdido de vista la capacidad de recursos propios para enfrentar
sus dificultades.
Los tratamientos farmacológicos: sienten el temor a suspender el uso de los medicamentos aun
cuando hayan perdido su efecto original. Suele estar acompañado por una buena cuota de
fragilidad para enfrentar las dificultades.
Recomendaciones para encarara la entrevista inicial:
 no toda persona que consulta necesita alguna forma de terapia
 no siempre mas tratamiento es mejor
 a veces el paciente tiene muchos recursos propios que no reconoce
 no iniciar un tratamiento puede ser mejor que empezar uno malo.

EL EQUIPO DE ADMISION:
Servicio colectivo que se brinda a través de una estructura articulada de equipos de trabajo.
Funciona con varios profesionales que cubren diversos roles:
A- entrevistador: debe tener suficiente experiencia clínica, a que de él dependen las
decisiones iniciales relativas a estimar el grado de urgencia de la demanda, e
diagnostico preliminar y las primeras indicaciones terapéuticas.
B- observador: constituye una gran ayuda para chequear las primeras hipótesis del
entrevistador.
C- evaluador: contempla un plan básico de rutina que se administra a todos los pacientes
admitidos empleando instrumentos que registran las variables funcionales mas
generales, cuadro sintomático, y perfil de la personalidad. Tres formas de evaluación: A)
estudios de pruebas psicológicas que son los mas frecuentes; B) estudios
neurobiológicos, que son exámenes necesarios en aquellos casos donde existen dudas
diagnosticas sobre el eso eventual de disfunciones orgánicas; C) evaluación social de
los consultantes, llevada a cabo por asistencia social, sirve para tomar varias decisiones
(como la posibilidad de incluir al paciente en programas becados o de ayuda
comunitaria).
La tarea del equipo se vuelca en una ficha donde quedan registrados los datos relevantes del
proceso con el fin de realizar los estudios de seguimiento y facilitar la labor del equipo de
investigacion, sirve para admisiones individuales, vinculares y familiares.
La perturbación y los sintomas referidos operan como un organizador para la admisión y el equipo
sigue una ruta diagnostica procurando determinar los detalles de la experiencia del padecimiento,
el momento de aparición y las circunstancias que rodearon su inicio, las alternativas ocurridas a lo
largo de su evolución, las estrategias intentadas para resolverlo, la manera en que afecto su vida y
las consecuencias que ocasionan en los distintos planos y niveles de su experiencia.
Los pacientes que se presentan en la entrevista impulsados por el deseo o la necesidad de otros
nos plantean máximas dificultades durante el proceso de admisión hasta lograr ordenar la
demanda.
La exploración inicial tiene como finalidad saber si la persona que tenemos frente a nosotros puede
ser considerada como un paciente, ofrecerle nuestra asistencia o es preferible derivarlo a otro
centro asistencial. El consultante tiene que aportar pruebas para convencernos que requiere el
trato de un paciente. Debe transmitirnos no solo una determinada necesidad sino también una
disposición para cumplir con ese rol. Las principales competencias de un admisor es tener
sensibilidad y rapidez para decidir cuando un consultante debe ser derivado. Es necesario calibrar
la disposición que muestra el paciente para cumplir con los requerimientos de un eventual proceso
terapéutico.
Los factores mas relevantes a los que apunta la exploración inicial son:

 la estimación del grado de malestar subjetivo

 la severidad del trastorno

 el grado de urgencia con que vive el paciente su situacion

 las estrategias de afrontamiento dominantes

 el nivel de resistencia

 la red social de apoyo con que cuneta

 las experiencias terapéuticas previas

se exploran tres funciones cognitivas en especial en el curso de todo proceso diagnóstico:
ROTULACION, ATRIBUCION Y BUSQUEDA.

-ROTULACION:
Cada paciente le da un nombre a lo que lo aqueja. En esa designación reúne y sintetiza sus
conocimientos sobre su malestar o sobre aquello que lo motiva a consultar. Utiliza aportes de la
psicología popular y vuelca las observaciones que ha realizado sobre si y las que ha recogido de
los otros en su interacción cotidiana. Esta operación cognitiva refleja el intento por organizar una
situacion que le plantea incertidumbres. Cuando el motivo de consulta esta vinculado con un
fenómenos situacional, el paciente suele tener mas facilidad para rotularlo.
La dificultad de un paciente para rotular su problema suele presentarse cuando la condición clínica
es mas compleja. Los pacientes mas severos tiene grandes inconvenientes para denominar su
malestar.
Se sienten sobrepasados por su padecimiento y el desequilibrio que experimentan es tan marcado
como para impedirles, darle una forma lógica a su sufrimiento. Ocurre en situaciones donde
predomina un estado confusional o la obnubilación de la cc que podemos encontrar en situaciones
consecutivas a un hecho traumático muy grave o a un proceso de degradación psicótica.
Al escuchar el relato de un paciente también necesitamos definir de que se tarta su motivo de
consulta. Rotular lo que plantea la persona que tenemos en frente es una acción que supone
diversos movimientos: buscamos determinar si tiene o no un problema para el que pueda ser útil
nuestra ayuda y en caso afirmativo, procuramos identificar el trastorno, el problema o el conflicto
que lo aqueja y sus cualidades o componentes.
Diversas concepciones han levantado fuertes objeciones a la rotulación: sostiene que si se
confirma al paciente la rotulación con que el y sus semejantes se refieren a su dificultad, tiende a
reforzarse el carácter negativo de la experiencia y el paciente corre el riesgo de quedar atrapado
por la representación que su rotulación le impone. Es preferible que el paciente aprenda a
reconocer que su situacion es la de alguien que tiene ciertos sentimientos pero que ello no anule su
acceso a la observación de qué acciones acompañan esos sentimientos y qué efectos producen
sobre los demás.
La rotulación según el autor tiene como fin:
- bucear en la operación que todo sistema mental realiza, procurando darle un nombre a su
experiencia, en un primer intento por lograr organizarlo
- el paciente en el acto de pedir ayuda y nosotros en el afán por comprender, expresamos el firme
propósito de encontrar un puente que permita acortar la distancia inicial que media entre ambos.
- lo fundamental es testear, desde un primer momento el nivel de congruencia que existe entre el
sistema mental del paciente y el del terapeuta.
[Al terminar el primer encuentro el admisor no debe olvidar transmitir al paciente su propia
definición del problema que les ha presentado. Esto constituye una primera intervención que brinda
por si sola mucho sosten, especialmente, cuando la persona se ve abrumada por una compleja
situacion emocional]

-ATRIBUCION:
Todos atribuyen cada cosa que le ocurre a algo. Recurrimos a principios causalistas como
finalistas, pero lo importante es poder depositar en algun modelo explicativo las razones que
supuestamente dan cuenta de nuestras acciones. Cuento más difícil le resulta precisar la atribución
de sus acciones y de sus estados, mas probable es que nos encontremos frente a alguien que
tiene serias dificultades para organizar su actividad psíquica.
La hipótesis atribucional se formulan en torno a 3 operaciones principales:
1- el LOCUS se refiere al ámbito o procedencia que da origen a una situacion, cuyos extremos
oscilan entre lo interno y externo. El externo señala que la persona atribuye lo que le ocurre
a algo que él situa en el ámbito exterior (antisocial, paranoide), proyectan la amenaza, la
responsabilidad y la culpa en algun agente del mundo exterior. Los internos manifiestan
intensa disposición autoacusadora (melancolicos), son un indicador de resultados mejores.
2- La ESTABILIDAD describe la percepción que tiene el paciente respecto al curso que siguen
los fenómenos que son responsables de su malestar (ansiedad generalizada). Son
personas que dicen que su padecimiento “es de toda la vida”, que “sufren desde la infancia”
(trastorno de la personalidad, obsesivos, esquizoides). Su sufrimiento oscila de acuerdo con
las circunstancias o varian con el transcurso del tiempo (bipolares).
->La presencia de sesgos atibucionales extremos de inestabilidad respecto de su malestar suelen
indicar una elevada resistencia al cambio, operan como obstáculos para la consolidación de una
buena relacion terapéutica
->el estilo altamente estable es recomendable recurrir a la aplicación de dispositivos interaccionales
(vincular o familiar).
->para el estilo altamente inestable conviene considerar el empleo de un formato terapéutico que
puede implementarse con una frecuencia flexible de sesiones.
3- La CONTROLABILIDAD refiere al grado de dominio que el paciente cree tener sobre su
situacion disfuncional. Los pacientes que tiene sensaciones mas marcadas de falta de control
sobre su disfunción estarán mas inclinadas a recibir asistencia por via de medicamentos.

-LA BUSQUEDA:
Las personas comienzan relatando la naturaleza de su malestar e ingresan luego en la narración
de su historia personal y de las vicisitudes que la atravesaron.
¿qué buscan? Debemos prestar mucha atención a esta búsqueda, nos marcara el rumbo, en ella
nos apoyaremos para fijar los objetivos y dentro de su marco evaluaremos los recursos disponibles
en el paciente para intentar los cambios necesarios.
La declaración del motivo de consulta y la manifestación de lo que se espera conseguir con esa
consulta y con un tratamiento posterior, constituyen el marco dentro del cual el clínico deberá
proceder a elaborar un diagnostico y un pronostico que marquen el camino de la intervención y del
diseño terapéutico. La columna vertebral de ese proceso será la elaboración de un juicio clínico 
¿con qué elementos los componemos?:
1º: la psicopatología del paciente puede darnos una buena idea de la condicion disfuncional que lo
atraviesa.
2º: la variable socio-demográfica ayudaran a confeccionar un cuadro de situacion sobre qué y cómo
le pasa al paciente y qué seria bueno para él en términos genéricos.
3º: Sus oportunidades para mejorar estarán sujetas a su disponibilidad, mas alla de lo que nos
parezca deseable a nosotros.
Por esto, los objetivos que adoptará su terapia estarán condicionados por los limites de las
posibilidades y del esfuerzo que este dispuesto a realizar para modificar su situacion.

DEVOLUCION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA:

El paciente que vino a consultarnos ha depositado sobre nosotros la responsabilidad de interpretar
lo que le ocurre para saber qué camino tiene que seguir. Las estrategias son multiples.
Independientemente del camino que elijamos para cada caso, cada paciente estará a la espera de
una devolución de nuestra parte. Debemos transmitirle nuestra impresión diagnostica y pronostica.
El paciente necesita saber que pensamos que le pasa y que perspectivas vemos para su futuro. Se
debe convertir en términos del lenguaje cotidiano. Transmitirle al paciente un diagnostico vinculado
con areas especificas de la conducta mas que disfunciones que afectan la personalidad en general.
La transmisión de esa evaluación constituye un primer acto psicoeducativo que precede a las
intervenciones propiamente terapéuticas. Ese acto tiene un alcance terapéutico muy potente y el
paciente reduce la ansiedad provocada por su disfunción gracias a las señales de que el
entrevistador lo ha comprendido y que esta dispuesto y en condiciones de ayudarlo a resolver su
problema. Si puede transmitirle que ese problema es algo frecuente y que ningun modo algo
inusual, el paciente tenderá a reducir su inquietud inicial.
Poder transmitirle un diagnostico y que éste lo acepte, es el primer paso para poder formular
objetivos terapéuticos. Debe ir seguida con la exposición del pronóstico correspondiente, toda
presentación de una disfunción implica el conocimiento de lo que el paciente puede esperar de un
tratamiento y de las eventuales circunstancias de no iniciarlo. LO PRIMERO QUE EL PACINETE
NECESITA SABER ES LA EXPECTTIVA DEL TERAPEUTA DE CURARLO. Los pacientes sienten
alivio cando escuchan la perspectiva de mejoría que percibe el terapeuta, refuerza su motivación y
es un estimulo para intentar los cambios.
Si el panorama no es muy positivo, son pobres en resultados y el camino promete ser duro, el
terapeuta debe buscar el modo de enfrentar la cuestión ya que eso puede darle al paciente una
visión realista de su situacion y ayudarlo así a reunir fuerzas para mejorar su condición. Siempre
transmitiendo la evaluación dentro de márgenes tolerables y cuidando de no traspasar el límite de
lo que el paciente puede asimilar. LA CLAVE ES INSPIRAR ESPERANZA.

INDICACIONES: PSICOTERAPIA Y/O PSICOFARMACOS:

El momento de indicarle al paciente cuál será el tratamiento mas adecuado para él.
Los psicofármacos, como primera línea terapéutica son una indicación en el tratamiento de
episodios psicóticos, ideaciones suicidas sostenidas, procesos agudos de desregulación emocional
y trastornos críticos del estado de animo consecutivos a experiencias traumáticas. En esos casos,
la psicoterapia puede resultar un componente beneficioso ADICIONAL, pero sus resultados estarán
sujetos a la efectividad obtenida con la medicación.
La administración combinada de fármacos y psicoterapia como indicación primera, se da en el
tratamiento de los trastornos bipolares, formas breves de los trastornos obsesivos-compulsivos y
en las reacciones de estrés postraumático intensas.
Se debe considerar:

 Intensidad y urgencia del problema

 Significado atribuido al motivo de consulta

 Presencia o ausencia de drama

 Capacidades psicológicas del paciente

 Actitud activa o pasiva

 Ideología, entendía como rechazo especifico por uno de esos recursos

 Relacion ente costos en sentido amplio (esfuerzos, posibles dependencias) y resultado

obtenido.
Parece no existir una conexión lineal ente una hipótesis etiológica y la indicación terapéutica
correspondiente. La hipótesis etiológica nos permite comprender el trastorno y realizar el diseño
mas conveniente. Pero la indicación no debe quedar determinada linealmente por el contenido
desea hipótesis y tendrá eu elegirse en función de la eficacia comprobada.
LA APLICACIÓN DE DISEÑOS EXPERIMENTALES DE CASO UNICO AL CONTEXTO CLINICO
– CAZABAT.
La investigación desarrollada sobre las psicoterapias ha tenido tradicionalmente dos focos
diferentes, aunque relacionados.
1- investigación del proceso de la psicoterapia: Abarca temas como las conductas del
terapeuta, del paciente y la interacción entre ambos.
2- Investigación de resultados: centrado en los efectos de la psicoterapia, a corto y largo plazo
en los motivos de consulta, en la calidad de vida y funcionamiento interpersonal. Puede
encararse tanto desde el punto de vista de la eficacia (refiere a los resultados alcanzados
en estudios controlados) como el de la efectividad (refiere a los resultados alcanzados en el
mundo real, es decir hasta qué punto el tratamiento es eficaz en el ámbito de los diferentes
terapeutas y pacientes reales que se encuentran en la clínica diaria).

[El texto se centra en las investigaciones sobre los resultados y en particular, en la efectividad de la
psicoterapia].

-PRIMEROS ESTUDIOS SOBRE EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA:

Levados a cabo por Eysenck en 1952 y se centraron en las psicoterapias psicodinamicas, sus
conclusiones fueron que las psicoterapias no arrojaban mejores resultados que la mejora
espontanea.
En 1977 Smith y Glass, demostraron la posibilidad de realizar estudios cuantitativos sistematicos
acerca de los resultados de la psicoterapia.
En 1995 Seligman determino que las psicoterapias eran efectivas, y que todas lo eran por igual, no
dependiendo de la teoría sustentada por el psicoterapeuta ni de la profesión del mismo. Los
beneficios de la psicoterapia parecían estar en directa relacion con la duración de la misma.

-PSICOTERAPIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA:

La APA formularon criterios para considerar la validez empirica de un tratamiento como bien
establecida:

1- Al menos dos experimentos con diseño entre-grupos que demuestren eficacia en una o mas
de las siguientes manera:
 Superior a fármacos o placebo fisiológico o a otro tratamiento
 Equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con adecuado poder
estadístico

2- Una serie de experimentos de diseño de caso único demostrando eficacia.

3- El experimento debe ser realizado con un tratamiento manualizado

4- Las características de la muestra de consultantes deben estar claramente especificadas

 5- Los efectos deben haber sido demostrados por al menos dos diferentes investigadores o
equipos de investigacion.
Para establecer la probable eficacia de un tratamiento los requerimientos son:
1- Dos experimentos que muestren que el tratamiento es mas efectivo que una lista de espera
como grupo de control
2- Uno o mas experimentos que cumplen con los criterios 1,3 y 4 pero no 5 de los tratamientos
bien establecidos.
3- Una serie pequeña de experimentos de diseño de caso único que cumplan con 2,3 y 4.
El concepto de psicoterapia basada en la evidencia tiene su origen en los años 90 y sus
antecedentes en el movimiento de medicina basada en la evidencia.
Este modelo busaca dar respuesta a las siguientes preguntas: A) si la psicoterapia es efectiva y
causa efectos benéficos en quien la recibe y B) qué es lo que funciona mejor.
En Estados Unidos se orienta a enfatizar qué formas de tratamiento tiene buena evidencia de
eficacia. Según este enfoque, cada psicoterapia, con su teoría y técnicas debe ser comparado con
placebo o la practica estándar, en pruebas clinicas aleatorizadas, para establecer su eficacia. Éstas
privilegian la validez interna del estudio, basándose en el control, la comparación y la
aleatorizacion.
De esta manera, el movimiento de la psicoterapia basada en la evidencia propone al clínico
optar por las intervenciones que cuentan con apoyo en investigaciones que cuentan con
apoyo en investigaciones serias, independientemente de su propia experiencia y
entrenamiento. La mas reciente definición de psicoterapia basada en la evidencia contempla
tanto el proceso de ubicar y evaluar la evidencia creíble para la toma de decisiones como la
manera de identificar ciertas intervenciones que cuentan con apoyo empírico bajo ciertas
circunstancias. Esta aproximación incluye el juicio del clínico tanto como las preferencias y valores
del consultante, de tal manera que es entendida como algo mas que un conjunto de intervenciones
“aprobadas”, que puede incorporar la evidencia novedosa.
La APA define la psicoterapia basada en la evidencia como: la integración de la mejor investigación
disponible con la pericia clínica en el contexto de las características, la cultura y las preferencias
del paciente.

DISEÑOS EXPERIMENTALES DE CASO UNICO (DECU):

El propósito es evaluar el efecto de una intervención sobre el paciente. Son un manera de unir la
actividad científica con la practica clínica, permitiendo la integración de métodos formales de
investigacion con la practica diaria, dado que permite abordar lo particular de lo individual y su
complejidad. Es aplicable a sujetos individuales, grupos o cualquier otro sistema, siempre y cuando
se lo considere como una unidad de análisis.
En la clinica cotidiana, los psicoterapeutas estan centrados en casos individuales y su resolución.
Para ello estan especialmente indicados los DECU, desarrollados para ser usados en ámbitos
clínicos. Con los DECU se puede estudiar tanto el proceso psicoterapéutico, como evaluar
resultados, intervenciones y al mismo tiempo mantener el control experimental. Ponen el acento en
lo que es de primordial importancia para el paciente individual. Por este motivo son mas fácilmente
adaptables a la practica clínica. Pueden ser llevados a cabo en el ámbito de la practica clínica
diaria, y pueden dar respuestas a preguntas mas amplias: “por qué mejora el paciente, cual es la
intervención que provoca el cambio”  permiten saber no solo que un tratamiento funciona, sino
también por qué funciona.
En el DECU cada individuo sirve como su propio control por medio de mediciones repetidas que
permiten monitorear minuciosamente cualquier cambio. La APA afirmo que con 3 estudios con
DECU se puede establecer la probable eficacia de un tratamiento y con 9 se lo considera un
tratamiento bien establecido.
- pueden ser utiles para estudiar fenómenos poco frecuentes
-cuando un clínico quiere poner a prueba una nueva intervención o abordaje, y hacerlo conocido
por medio de su publicación
- estudiar los casos resistentes a los tratamientos.
El elemento clave son las medidas repetidas de las variables más importantes tales como
resultados, variables de proceso y variables teoricas.
La repetición permite observar las variaciones a lo largo del tiempo, que para cada caso deberá ser
establecido. La efectividad de la intervención surge de la comparación de esas medidas repetidas,
tomadas antes, durante y después de la misma.
Los criterios para aplicar este tipo de diseño son:
a- El paciente debe presentar un problema relativamente crónico y relativamente estable,
como para que cualquier variación pueda ser atribuida sin dudas al tratamiento instituido
b- El tratamiento debe tener efectos mas o menos inmediatos, asi como también su retirada
debe tener efectos mas o menos inmediatos
c- El resultado esperado debe ser claro, objetivo y medible.
FASES DE LOS DECU:
1º: LINEA DE BASE: se establece el nivel de frecuencia y severidad del problema presentado, asi
como la manera de evaluarlos y se formulan los objetivos. La duración esta en relacion directa con
el problema presentado, y deber extenderse el tiempo necesario como para determinar una
tendencia estable en sus valores. No suele ser menor a 3 semanas. A esta fase se la denomina
con la letra A y constituye el valor con el cual deberá compararse el resultado luego de la
intervención. Esta es la condicion control equivalente a la condicion “no tratamiento” en los diseños
de grupo. Puede emplearse en la confección de la historia clínica, desarrollar la evaluación
necesaria y establecer el rapport necesario para la alianza terapéutica.
2º: TRATAMIENTO O INTERVENCION: se aplica la intervención clínica a evaluar. En el caso de
que luego de la aplicación del tratamiento se observe un cambio significativo en el comportamiento
según lo establecido en la fase A, se puede concluir que la intervención ha sido efectiva.

DIFERENTES TIPOS DE DECU:

A-B: descripto en el párrafo anterior. Puede ser útil para evaluar el impacto de intervenciones que
provocan cambios relativamente rapidos y duraderos.
A-B-A-B: útil en aquellos casos en que el mantenimiento del cambio observado depende de la
continuidad de la aplicación del tratamiento, y el cambio obtenido inicialmente no es permanente.
Es el mismo diseño de A-B con una tercera fase A en la que se retira el tratamiento, y una cuarta B
donde se reinstaura el tratamiento (técnicas de relajación para el control de estrés y ansiedad).
DISEÑOS DE TRATAMIENTOS ALTERNANTES: cuando existen dos posibles tratamientos para
el mismo paciente, es posible utilizar este diseño, en el que se alternan rápidamente dos
tratamientos (cada uno o dos días) observándose los resultados.
MULTIPLE LINEA DE BASE A TRAVES DE CONDUCTAS: se aplica cuando un paciente
presenta varios problemas o síntomas. En tal caso se obtienen lineas de base para cada problema
y se aplican secuencialmente los tratamientos para cada uno. En caso de resultar efectivo, solo el
problema al cual iba dirigido debería cambiar y los demás permanecer estables.
MULTIPLE BASE A TRAVES DE CONTEXTOS: cuando el mismo problema se presenta en
diferentes contextos, de tal manera que el tratamiento se aplica secuencialmente a la conducta
problema en cada contexto.
PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS: el análisis a realizar es de tipo visual de los datos
presentados gráficamente. Se basa especialmente en detectar cambios marcados o inmediatos en
los síntomas crónicos previos o problemas estables a posteriori de la investigación.

La significación clínica se define usualmente considerando dos aspectos:

a- Los paciente tratados mejoran confiablemente como resultado del tratamiento
b- Los pacientes tratados pueden ser distinguidos empíricamente de los sujetos normales
luego del tratamiento.
Las areas principalmente evaluadas son la de los síntomas, el funcionamiento interpersonal y el
desempeño del rol social.

COFERENCIA DEL V CONGRESO IBEROAMERICANO DE EVALUACION PSICOLOGICA: LOS

MULTIPLES ROSTROS DE LA EVALUACION EN PSICOTERAPIA – FERNANDEZ ALVAREZ.
La evaluación psicológica suele entenderse como un procedimiento que puede servir para:
1- Distinguir conductas duraderas
2- Predecir la forma en que una persona habrá de responder en determinadas situaciones
3- Encontrar eventos o tratamientos que pueden ayudar a una persona a cambiar algo que le
genera dificultades.
Los terapeutas recurren a ella para cubrir diversas necesidades. Dos son los contextos en los que
surgen esas necesidades: la clínica y la investigación
Para los clínicos, las necesidades de una evaluación dependen del momento del tratamiento
que este en consideración. En la FASE INICIAL sus preocupaciones estan vinculadas con la
confección del diseño terapéutico. DURANTE EL TRATAMIENTO, el terapeuta recurre a la
evaluación para estimar la marcha de la terapia y realizar ajustes en el diseño empleado. En EL
FIN DEL TRATAMIENTO, ponderar los logros alcanzados y facilitar una toma de decisión sobre el
tratamiento.
Para la investigación, los pacientes resultan evaluados para explorar, por un lado el peso
relativo de las variables que forman parte del tratamiento, y por otro, conocer la eficiencia que
posee un determinado procedimiento. En el primer caso, la investigación puede enfocarse sobre el
estudio de las funciones que explican los resultados obtenidos, o bien, dirigirse a la exploración de
cómo se comportan las variables a lo largo del proceso. En el segundo caso, intenta conocer la
magnitud de los cambios registrados, al alcance de los beneficios que cada psicoterapia produce
para el paciente. Este estudio de la eficiencia se ha distribuido hasta la actualidad en dos grandes
grupos de programas de investigación, unos centrados en la eficacia, otros en la efectividad.
Los clínicos necesitan encontrar respuestas a corto plazo, movidos por fuertes urgencias de parte
de los pacientes. Y la investigación suele ser muy lenta.

EVOLUCION DE LA EVALUACION EN PSICOTERAPIA:

En la época clásica de la psicoterapia, a la evaluación le correspondió el denominado
psicodiagnostico. Se trataba no solamente de la evaluación de ciertas variables o aspectos del
paciente sino de un estudio completo sobre el funcionamiento mental del paciente, particularmente
orientado a disecar las condiciones psicopatológicas del mismo. Implicaba un proceso largo y
complejo que solía terminar con un dictamen amplio, el cual podía desprenderse la recomendación
para la puesta en marcha de una psicoterapia. En ese periodo, dominaba el psicoanálisis, las
pruebas proyectivas tenían un papel preponderante, servían como herramienta fundamental para
explorar el universo de las fantasías icc del paciente (rorschach). Con el surgimiento de nuevas
perspectivas de tratamiento comenzaron a incorporarse a los diagnósticos cuestionarios e
inventarios de personalidad (MMPI).
El siguiente paso estuvo marcado por la aparición de una fuerte corriente que propicio el empleo de
terapias breves y focalizadas. Esto determino un cambio radical en la concepción del clásico
psicodiagnostico.
A mediados de la década del ’70, la investigacion empirica en psicoterapia comenzó a levantar
vuelo de manera definitiva, surgió la necesidad de contar con instrumentos agiles y muy
específicos que fueran acordes a los requerimientos de la investigacion: brevedad en la aplicación,
posibilidad de replicación, elevada transferencia. De esto modo comenzaron a proliferar las
pruebas psicológicas destinadas a evaluar aspectos particulares de la actividad mental, con un
número reducido de ítems, permitiendo una administración en poco tiempo y de manera reiterada.

DISPOSITIVO DE LA EVALUACION EN PSICOTERAPIA:

El dispositivo que se requiere para llevar a cado adecuados procesos de evaluación en este campo
está condicionado:
1- por el volumen de la demanda que debe atenderse. Una de las primeras destrezas que
debe aprender todo psicoterapeuta es saber seleccionar los elementos mas significativos en
el flujo del dialogo que mantiene con sus pacientes.
2- También influyen las condiciones subjetivas de cada paciente y los interrogantes que se
plantea quien construyen el diseño de la psicoterapia para ese paciente. Influyen en la
cantidad de entrevistas y el tipo de instrumentos.
3- Factores que mas inciden en esta selección es el destino que habrá de darse a ese informe.
Diferencias entre los objetivos clínicos y de investigación.
La búsqueda clínica es mas abarcadora (incluir la necesidad de establecer un diagnostico de
establecer un diagnostico diferencial) y prospectiva (se espera que tenga alto valor pronostico), la
investigacion es mas focal y debe estar expuesta a condiciones de control mas firmes.
El primer contacto que tiene un paciente que busca ayuda es con un admisor, sea o no éste el
terapeuta quien luego lo asistirá.
En muchas oportunidades, el admisor y el terapeuta consideran necesario la intervención de un
especialista en evaluación. Un manejo superior en el uso de instrumentos específicos. El punto
mas difícil a resolver en ese caso es el dialogo entre terapeuta y evaluador.

LA EVALUACION AL INICIO EL TRATAMIENTO:

La evaluación inicial consiste en una serie de procedimientos dirigidos a examinar determinadas
variables del paciente identificado. Deberá contener los elementos necesarios en relacion con 4
puntos principales:
a- Extensión del tratamiento: estimar la duración total asi como la frecuencia de las sesiones y
el tiempo de éstas, será muy útil saber si el tratamiento será breve intermedio o prolongado.
b- Formato de la terapia: lo conveniente es emplear un dispositivo individual, familiar, vincular,
grupal.
c- Recursos que podrán aplicarse: tipo de intervenciones y técnicas que serán mas adecuadas
para facilitar los procesos de cambio que el paciente necesita.
d- Pronostico estimado: secuenciar del mejor modo el diseño de la psicoterapia.
La Selección Sistematica de Tratamiento provee una lista de las principales variables a tener en
cuenta para la selección de un diseño terapéutico:
1- Malestar subjetivo del paciente
2- Severidad del trastorno
3- Complejidad y cronicidad del problema
4- Red social de apoyo
5- Resistencia al cambio
6- Estilo de afrontamiento
Existen dos cuestiones adicionales a considerar:
1- Puede ser necesario que ademas de estudiar al paciente identificado, se requiera realizar
alguna evaluación sobre otras personas significativas vinculadas con el paciente.
2- El proceso de evaluación puede servir en muchos casos como una intervención. Informarle
al paciente los resultados preliminares de una evaluación ayudan muchas veces para
reducir su ansiedad ante los síntomas que manifiesta.

LOS INSTRUMENTOS:
Existen diferentes métodos para evaluar las variables seleccionadas:
 las entrevistas clínicas
 las pruebas psicológicas (permiten conocer rápidamente datos sobre la severidad del
trastorno).
  Cuestionarios e inventarios generales (sirven para confeccionar perfiles disfuncionales
sobre dimensiones o respecto de las manifestaciones sintomáticas del paciente)
 Cuestionario especifico (son pruebas utilizados para explorar un aspecto clínico particular,
como la depresión, la ansiedad o la esquizopatia)
 Tests objetivos de conducta (sirven para obtener datos cuando no es posible acceder
mediante autodescripciones)
 Pruebas proyectivas.

EL INFORME DE EVALUACION:
El juicio clínico que se nutre fundamentalmente de los datos de las entrevistas, aporta al informe
material referido al malestar subjetivo del paciente, la complejidad y cronicidad del problema, la res
social de apoyo y el nivel de resistencia. Las pruebas aportan información relevante sobre el daño
funcional y la severidad del trastorno, estilo de afrontamiento.
El resultado final del informa suele conducir a un diagnóstico que puede ser de carácter
dimensional y/o categorial. Obedecen a distintos propósitos institucionales, pero el diagnostico
dimensional tiene mucho mayor validez. Como elemento complementario, puede incluir también un
diagnostico diferencial (que es de suma importancia, no se lo entiende solamente como la
discriminación entre categorías sino que sirve para efectuar distinciones entre las diferentes
condiciones que conforman la demanda). El elemento conclusivo será la formulación de un
pronostico sobre la terapia.

Los trastornos de los que nos ocupamos no son sino expresiones de fenómenos interaccionales y
lo que vemos como síntomas en un paciente es una manifestación focal de un fenómeno mas
amplio que abarca las relaciones de ese paciente en contextos interpersonales. La psicoterapia se
basa en una nueva perspectiva, sistémica.

LA PSICOTERAPIA COMO PROCESO INTERPERSONAL:

La psicoterapia no es una manera de establecer cambios sobre alguien, es una actividad
relacional y evaluando al paciente conocemos solo una parte de lo que ocurre con el
proceso terapéutico. Podemos realizar una correcta evaluación inicial del paciente y en base al
informe respectivo realizar un buen diseño de tratamiento. Sin embargo, puede ocurrir que eso nos
ilustre pobre o erróneamente sobre el curso de la terapia, pues ésta dependerá de lo que pase en
la relacion entre paciente y terapeuta.
Dicha realcion es un componente fundamental de la alianza terapéutica, siendo ésta el mejor
predictor de los resultados de un tratamiento. Por un lado necesitamos evaluar al terapeuta, ya que
de sus características y condiciones singulares dependerá la posibilidad de encontrar un buen
ajuste en la relacion con el paciente.
El fin primordial de la evaluación de la alianza terapéutica está relacionada con prevenir la
presencia de impasses en la relacion terapéutica que puedan conducir a una ruptura de la alianza.

LA EVALAUCION DURANTE EL CURSO DE LA TERAPIA:

El punto de partida para este tipo de estudio es:
- contar con una buena elaboración de registros que permitan disponer de la información necesaria
para observar el curso del tratamiento.
- la evolución de las tareas intersesion. Los pacientes que cumplen, de manera regular y
sistemática con las tareas suelen ser los que obtienen mejores resultados con el tratamiento,
evaluar de qué manera el paciente va cumpliendo.
- extraerse utilizando instrumentos.
Existe un estudio para evaluar la marcha de la terapia: OQ-45, consta de 45 ítems con 3
dimensiones (sintomático, relaciones sociales e interpersonales), permite conocer en qué medida el
paciente cambia efectivamente en el curso de tratamiento y cuanto es el grado de mejoría que
obtiene, para decidir si el curso de una terapia es el correcto o si es conveniente pensar en
modificar algo del dispositivo o la derivación.
La psicoterapia vista como un acontecimiento narrativo requiere de métodos de evaluación
centrados en el análisis del discurso y en explorar la manera en que evoluciona dicho discurso a lo
largo de las sesiones.

VARIABLES MEDIADORAS DE LA PSICOTERAPIA:

¿Qué puede considerarse una intervención que altera el funcionamiento habitual de una persona
que padece de una disfunción? Esta pregunta dirige todos los esfuerzos por conocer de que
manera lo que ocurre en el curso de la psicoterapia puede considerarse responsables de la
mejoría, o el empeoramiento, del paciente.
Evaluar un diseño de psicoterapia significa ingresar al territorio donde se explora la consistencia de
los modelos.

LA EVALUACION AL FINAL DEL TRATAMIENTO:

Asociada con el estudio de los resultados alcanzados.
Condiciones a las que se les ha otorgado mayo importancia: síntomas, vivencia de satisfacción del
paciente, juicios externos y juicios del terapeuta.
Los instrumentos aplicados pre y pos tratamiento se constituyeron en una pieza clave para evaluar
los cambios producidos por la terapia. Demostraron utilidad para conocer las modificaciones
sintomáticas.
Preocupa también conocer cuál es la estabilidad de los logros obtenidos

LA EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA:
Estudios de:
- EFICACIA: para aplicarse sobre muestras sometías a control y su propósito principal es conocer
la significación de las diferencias.
-EFECTIVIDAD: para operar con muestras naturalistas y su objetivo estuvo en buscar la
significación clínica de las intervenciones. Nos informan principalmente de la validez externa y el
grado de generalizar una terapia.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES TERAPEUTICAS: SITUACIONES ESPECIALES DE LA

CLINICA – MUSSI.
-PACIENTE ANGUSTIADO:
Los terapeutas con frecuencia intervienen para asegurar que al menos, algo de la angustia este
presente para aumentar la motivación al cambio. Existe un nivel de angustia o tono optimo, el cual
debería mantenerse para que el tratamiento progrese positivamente.
Los procedimientos utilizados para reducir los niveles de angustia del paciente, se destacan
aquellos que permitan expresar y desahogar su carga de infelicidad, acompañados de una escucha
empática, de parte del terapeuta, ofreciendo reflejos y apoyo. Se recomienda utilizar los dos
métodos de la terapia de la voz: el cognitivo y el catártico, los cuales pueden ser aplicados en
varias fases de la terapia, para optimizar su efectividad. La terapia de la voz se refiere al proceso
de ponerle palabras al marco de pensamientos negativos internalizados, el cual consiste en 3
pasos:
1- Identificar patrones de pensamientos negativos liberando el afecto asociado
2- Debatir las reacciones emocionales o provocar el insight verbalizando las voces. Los auto-
dialogos negativos, los mandatos familiares y atribuciones erróneas, pueden adquirir la
propiedad de “voces internas” que condicionan y regulan la experiencia subjetiva y el
comportamiento del individuo. El terapeuta puede solicitar al paciente que exprese las
razones o motivos de su pensamiento negativo.
3- Neutralizar o contrarrestar los auto-diálogos alimentados por las voces, a traves de la
planificación participativa y aplicación de una experiencia correctiva apropiada. Se buscan
evidencias y alternativas de pensamientos cuestionando su sistema de creencias.
Los procedimientos conductuales basados en la relajación dirigida y las técnicas de respiración
diafragmática, son utiles después de un periodo de descarga y expresión emocional (en situaciones
de miedo y de ansiedad anticipatoria, se puede trabajar con una visualización agradable asociada a
sugerencias para aumentar la relajación y para introducir pensamientos que enfaticen y refuercen
la habilidad del paciente para afrontar situaciones estresantes). Las sugerencias brindadas por el
terapeuta en la etapa de pos-relajacion, también pueden resultar de ayuda. Del mismo modo, la
auto-instrucción constituye una ayuda adicional, para que el paciente maneje su angustia usando
técnicas de autocontrol del estrés.
En situaciones de crisis, el monto de angustia suele estar muy incrementado, debido a que la
persona presenta un estado de mayor desorganización, incertidumbre, confusión y desorientación.
Es conveniente que el terapeuta asista a la paciente en crisis, que le permita hablar acerca de lo
que le esta pasando, y adoptando una actitud de aceptación y comprensión. Mantener una escucha
activa y proceder al mismo tiempo de un modo muy directivo.

-PACIENTE APATICO:
El terapeuta deberá aplicar procedimientos tendientes a incrementar el monto de angustia para que
pueda servir como palanca motivacional para facilitar el cambio, los cuales varian en función de las
diferentes formas de presentación clínica que tiene la conducta apática.

-PACIENTE QUE LLORA:

La manera como el terapeuta decodifica el sentido del llanto del paciente condiciona las
intervenciones posteriores. Deberá preguntarse cual es el significado que el paciente otorga al
llanto y significarlo dentro de su contexto de vida. El significado de ese comportamiento, en el
contexto de la relacion terapéutica. Cuando el llanto expresa un acontecimiento vital doloroso, de
alto contenido emocional, el silencio por parte del terapeuta, mostrando actitud empática ayuda a
que el cliente pueda sentirse comprendido y apoyado en su pena y en su necesidad de manifestar
su dolor. Tratar de interrumpir el llanto prematuramente, suele responder mas al malestar o
incomodidad que le genera al terapeuta, que a la pertinencia de aliviar rápidamente el dolor y el
malestar del cliente.
Individuos que muestran un excesivo control de sus emociones, debido a que presentan
dificultades de expresión emocional o porque consideran al llanto como una conducta inadecuada
se aconseja, favorecerlo.
Por otra parte, puede representar un recurso o medio para bloquear o controlar el proceso
terapéutico. Algunos lo utilizan a fin de protegerse de tener que hablar de ciertos temas o de
situaciones no deseadas o el propósito de manipular al terapeuta y de ponerlo a prueba de sus
propias competencias. La sugerencia es no reforzar o estimular el llanto con especial actitud
empática, sino facilitar que el cliente exprese las razones que lo han desencadenado.
Cuando es de tipo incontrolado, involuntario y frecuente, como expresión de una experiencia de
malestar no deseado (llora pero no quiere hacerlo), se aconseja técnicas de relajación y
respiración.

-PACIENTE VERBORRAGICO:
Pacientes que dificultan de manera significativa a la tarea del terapeuta. Se exceptúa pacientes que
se encuentran en un estado de euforia maniaca o hipomaniaca o intoxicados por sustancias.
Se sugiere como norma general, que el terapeuta interrumpa al cliente con una actitud firme y
cordial, para luego dedicarse a redirigir la entrevista hacia aquellos aspectos que se consideren
mas relevantes para la definición del problema y para el logro de los objetivos terapéuticos. Una
manera simple, útil y efectiva para frenar el discurso: “perdón, pero me resulta muy difícil de
entenderla”, “perdón, me cuesta mucho seguirla”, acompañados por movimientos firmes con las
palmas de la manos hacia adelante, tipo stop, ay que el uso del lenguaje analógico resulta mucho
mas apropiado en estos casos.
Ademas interrumpen constantemente al terapeuta, se debe dejar curiosidad en el paciente,
dejándolo hablar y diciendo que la próxima sesión nosotros como terapeutas le diremos lo que
pensamos, esto actua como freno inhibitorio sobre el comportamiento disruptivo.
Donde el discurso verborragico se acompaña de un estilo cognitivo disperso y ramificado, el
terapeuta puede intentar modificarlo.
Requiere del terapeuta mucha paciencia y de un comportamiento activo durante todo el proceso, ay
que el paciente demanda de tiempo y de apoyo constante, de manera tal que los objetivos mas
importantes, que el paciente llegue a comunicarse en forma mas pausada y al mismo tiempo, mas
concreta pueden ser conseguidos.

-PACIENTE QUE NO HABLA:

Lo primero que el terapeuta tiene que averiguar es si:
-> no puede: los pacientes deprimidos e inhibidos, intoxicados, organicos y psicóticos se
encuentran incapacitados de poder expresarse abiertamente.
-> no quiere hacerlo: pacientes fóbicos, timidos, desconfiados, obligados, enojados, se niegan a
hablar porque no les agrada ventilar aspectos personales e intimos con personas desconocidas.
La premisa mas importante consiste en tratar de controlar su necesidad de tener que hacer alfo
como forzar o presionar, para que hable. Cuanto mas empeño e insistencia poner le terapeuta mas
oposición y resistencia encuentra en el paciente. La habilidad mas importante que el terapeuta
deberá entrenar, consiste en controlar su propia urgencia y necesidad, en dirección de intentar
cambiar al paciente.
Las recomendaciones son: que la entrevista se realice con la participación de otras personas; la
prescripción del síntoma, el terapeuta se dirige al paciente de forma cordial y le solicita que se
mantenga en silencio mientras conversa sobre él con el resto de sus familiares; inferencia por lo
absurdo, desde el enfado y la provocación resulta mas probables que el paciente se habilite a
dialogar con el terapeuta y de seste modo, concederle la posibilidad de poder ayudarlo a salir de su
situacion problemática; la comprensión empática del paciente en relacion a los aspectos implicados
en el contexto de la entrevista, pueden contribuir al cambio de actitud; la técnica del cuchicheo,
consiste en susurrar con el propósito de despertar un estado de curiosidad en el paciente, de modo
que habilite al paciente romper con su silencio; técnica del chismorreo, consiste en poner a hablar a
otros sobre la persona que se niega a hacerlo, generando reacciones provocativas.

-PACIENTE AGRESIVO:
Puede presentarse como expresión de rasgo de la personalidad (patrón mas estable) o como
estado (la cual es mas episódica y aparece en el contexto de la terapia). El descontrol impulsivo
puede originarse en cuadros psicopatológicos, los cuales deberías ser diagnosticado
adecuadamente, ya que su manejo requiere habitualmente de la indicación psicofarmacológica.
Desde los primeros pasos de la entrevista inicial, lo mas importante, consiste en indagar, cual es el
grado de perturbación que el estallido provoca en el consultante. Evaluar en qué medida el
comportamiento hostil representa algun tipo de problema para si para terceros. Por consiguiente,
si el estallido resulta indiferente o no tiene ninguna consecuencia negativa o indeseable para la
vida del consultante, entonces será muy difícil que el tratamiento prospere. El foco de la entrevista
podría estar puesto en tratar de ayudar al consultante a tomar cc de su patrón destructivo.
Cuando la consulta se realiza por problemas de agresividad, el trabajo terapéutico debería estar
dirigido hacia el logro de dos objetivos principales:
a- Establecimiento de una buena relacion terapéutica
b- Diseñar un contrato terapéutico, claro, explicito y consensuado. Si el comportamiento
colérico del paciente, se presenta en varios contextos, también es probable que pueda
ocurrir en el ámbito de la terapia. Por consiguiente, se sostiene que el acuerdo pactado,
 ejerce sobre el paciente un marcado efecto estructurante, en el sentido de proporcionarle
mayor control interno de sus tendencias impulsivas.
En el contrato tomar en consideración:
-Establecer de antemano cuales han de ser los limites permitidos dejando muy en claro que tipo de
conductas y expresiones se van a tolerar y cuales no.
-Definir y explicitar con el paciente, cuales serán las consecuencias toda vez que esos limites
hayan sido transgredidos. Esa advertencia actua como una suerte de freno inhibitorio del
comportamiento, siguiendo el modelo del condicionamiento operante. Se pretende que las
sanciones no sean impuestas sino consensuadas, entre terapeuta y paciente, a fin de favorecer su
cumplimiento.
-El terapeuta debe acordar con el paciente para que este le comunique, cada vez que registre
sentimientos de ira, enojo y hostilidad, ya que esa tarea, ayuda significativamente al consultante, a
poder desarrollar un estado de autocc de sus estados emocionales negativos, los cuales preceden
a sus episodios de violencia. También el proceso de verbalizar sus sentimientos permite introducir
en al mente del paciente una variable cognitiva, mediatizadora, entre el plano emocional y la
conducta manifiesta de la agresión. Si el paciente se compromete con el terapeuta a verbalizar sus
sentimientos, resulta menos probable que aquel pueda actuarlos. Asimismo, contribuyen a que el
paciente se sienta parte activa del tratamiento, condicion que permite el desarrollo progresivo de
diversos recursos de autocontrol personal.
Otra intervención consiste en ayudar al paciente a que pueda reconocer diferentes sensaciones
corporales o físicas, de activación. Su reconocimiento permite al individuo desarrollar nuevas
estrategias de afrontamiento. Las conductas violentas suelen ser conductas compensatorias de
sentimientos de inseguridad, temor, autoestima disminuida y estados de frustración. Al conocer
estos móviles el terapeuta puede orientar sus intervenciones de manera mas especifica, con el
propósito de remover las motivaciones primarias de las conductas violentas.
Las técnicas de autocontrol emocional como el entrenamiento en la respiración cc y la relajación
autógena. El terapeuta puede expresarse en un tono de voz firme y respetuoso, transmitiendo
tranquilidad desde lo no verbal, sirviendo de este modo al paciente de espejo para el remodelado
del comportamiento. El control del terapeuta ayuda a promover el control del paciente.

-PACIENTE QUE AMENAZA CON SUICIDARSE:

La tarea mas importante consiste en evaluar el riesgo real de la situación. Es necesario conocer
que existen una variedad de trastornos mentales, los cuales tiene mayor probabilidad de que la
amenaza pueda traducirse en un acto suicida consumado (esquizofrénico, depresivo,
desesperanzado, bipolar, descompensado).
Bergman sostiene desde una perspectiva familiar, que la amenaza de suicidio puede representar
por una parte, una falsificada maniobra para inmovilizar al terapeuta y por otra, la de tratar de evitar
que determinados cambios evolutivos personales y del ciclo familiar, puedan desplegarse. Resulta
antiterapeutico e insalubre para el terapeuta hacerse responsable de mantener con vida al
paciente, por lo que la alternativa mas valida consiste en establecer una serie de condiciones
terapéuticas, de modo tal que el paciente pueda aprender a cuidar de si mismo.
El terapeuta debería indicar una internación o instalar un ritual de alerta al suicidio, consiste en
poner a toda la familia a cuidar del paciente suicida durante las 24 horas del dia, hasta evaluar, que
el riesgo suicida haya disminuido considerablemente o desaparecido.
-PACIENTE QUE EXIGE RESERVA DE LA INFORMACION:
El terapeuta puede quedar entrampado en una situacion de doble vinculo terapéutico, al ser
depositario de un tipo de demanda, caracterizada por un pedido explicito de mantener absoluta
reserva respecto de cierto material, que pacientes han expresado o quisieran comunicar al
terapeuta. Un verdadero pacto de complicidad al silencio es sellado por el paciente, que de no
advertirlo, el terapeuta encontrara cercenada seriamente su capacidad de maniobra. Asimismo, el
terapeuta también puede ser fácilmente conducido a tener que violar las expectativas de confianza
del paciente. Una posible salida de esa situacion de entrampamiento, consiste en actuar antes de
que el paciente exponga su pedido, expresando que, por ahora es conveniente que mantenga
reserva respecto de aquellos temas que él prefiere ocultar a sus padres por ejemplo.

-PACIENTE QUE RESERVA INFORMACION HASTA EL FINAL:

Verbalizar temas muy relevantes en los minutos finales de la sesión. La actuación del terapeuta
dependerá sobre todo de la relevancia que tenga esa información para el proceso terapéutico. Se
recomienda como norma general, comunicar al paciente que, debido a la importancia del tema
planteado y también, considerando los escasos minutos que restan de la sesión, no es posible
disponer del tiempo suficiente para tratarlo en detalle y profundidad, por consiguiente seria
conveniente que lo traiga como tema a conversar al inicio de la próxima entrevista.

-PACIENTE SEDUCTOR:
Las actitudes seductoras pueden tener su origen en un estilo de personalidad histriónico, cuyo
rasgo habitual se caracteriza por una excesiva necesidad de gustar y agradar. Por otro lado, puede
representar una modalidad de la resistencia. Es común que el terapeuta experimente una
sensación de irritabilidad, ansiedad, enojo e incomodidad.