CÓDIGO REG-SST-05

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES VERSIÓN 01

LABORALES Y ACCIDENTES CON LESIÓN MENOR PÁGINA 1 de 7
FECHA 02-ene-15

ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE MORTAL ACCIDENTE CON LESIÓN INCIDENTE __X___
_______ _________ MENOR________
INCIDENTE AMBIENTAL INCIDENTE CON EQUIPO INCIDENTE CON INCIDENTE CON VEHÍCULO
_______ ___X____ MAQUINARIA_________ ________

SOLO EN CASO DE ACCIDENTE DILIGENCIE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: _____ FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:
/ ____ / ______ MM/DD/AA _____ / ____ / ______ MM/DD/AA
COORDINADOR DELEGADO: CARGO:

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO

SEGURO SOCIAL SI NO

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
X
SEDE PRINCIPAL
COINES SAS
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA: CONSTRUCCIONES OBRA CIVIL CÓDIGO:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO:

NIT X CC CE NU PA

DIRECCIÓN: TELÉFONO FAX

AVENIDAD 5B Norte Numero: 25n-13

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

VALLE DEL CAUCA CALI
U x R

SOLO EN CASO DE ACCIDENTE DILIGENCIE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN

II. CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO:

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE SI NO SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES
PRINCIPAL? CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE
TRABAJO

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U RX

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

16897184
CC CE NU TI PA D D M M A A A A F M
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
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DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

OCUPACIÓN HABITUAL: CÓDIGO OCUPACIÓN HABITUAL: TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
Obrero de la construcción de edificios ACCIDENTE/INCIDENTE

D D M M

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

(1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNO
D D M M A A A A

II. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE/INCIDENTE

HORA DEL ACCIDENTE/INCIDENTE DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL
FECHA DEL ACCIDENTE/INCIDENTE
(0-23 HRS) ACCIDENTE/INCIDENTE
1 4 0 9 2 0 1 6 H H M M LU MA MI JU VI SA DO
X

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo): COD

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO PROBANDO UN EQUIPO DE LLAMA CON GAS PROPANO
X X

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL

TIPO DE ACCIDENTE/INCIDENTE
ACCIDENTE/INCIDENTE

H H M M (4) RECREATIVO O (5) PROPIOS DEL X

1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO
CULTURAL TRABAJO

CAUSÓ LA MUERTE AL DEPARTAMENTO DEL MUNICIPIO DEL ZONA DONDE OCURRIÓ

FECHA DE LA MUERTE ACCIDENTE/INCIDENTE: EL
TRABAJADOR? ACCIDENTE/INCIDENTE:
ACCIDENTE/INCIDENTE
SI NO D D M M A A A A VALLE YUMBO U R
X X
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL
ACCIDENTE/INCIDENTE:CARVAJAL PULPA Y (1) DENTRO DE LA EMPRESA X (2) FUERA DE LA EMPRESA
PAPEL

SOLO EN CASO DE INCIDENTE DILIGENCIE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE INCIDENTE (MARQUE CON UNA X
LUGAR/SITIO/PERSONAS AFECTADAS
CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS X (1) FALLA MECÁNICA DE EQUIPO (1) INSTALACIONES DE EMPRESA CLIENTE

(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (2) FALLA MECÁNICA DE MAQUINARIA (2) CARRETERAS

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (3) FALLA DE VEHÍCULO (3) AREAS PÚBLICAS Y/O ZONAS COMUNES

(4) TRABAJADORES DEL ÁREA (EMPRESA

(4) CORREDORES O PASILLOS (4) DERRAME DE HIDROCARBURO X
CLIENTE)

(5) ESCALERAS (5) INCENDIO (5) TRABAJADORES DE LA EMPRESA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN

(6) EXPLOSION (6) COMUNIDADES
VEHICULAR

X (7) OFICINAS (7) DESASTRE NATURAL (7) OFICINAS DE LA EMPRESA

(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (Especifique) (8) FALLA HUMANA (Especifique) (8) OTRO. (Especifique)

(9) OTRO. (Especifique) (9) OTRO. (Especifique)

SOLO EN CASO DE ACCIDENTE DILIGENCIE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA
ALERGIA

(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO

(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN
RELACIONADO CON EL AMBIENTE
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(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA

(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o

(4) CORREDORES O PASILLOS (81) ASFIXIA
pérdida del ojo)

(5) ESCALERAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño,

(90) LESIONES MÚLTIPLES
VEHICULAR punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)

(7) OFICINAS (55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO

99) OTRO. (Especifique)
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES
(9) OTRO. (Especifique) (60) QUEMADURA

AGENTE DEL ACCIDENTE/INCIDENTE: (CON QUÉ SE

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE/INCIDENTE
LESIONÓ EL TRABAJADOR)

(1) CABEZA (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (1) CAÍDA DE PERSONAS

(1.12) OJO (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (2) CAÍDA DE OBJETOS

(2) CUELLO (3) APARATOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O

(4) ATRAPAMIENTOS
médula espinal, pélvis) UTENSILIOS

(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO

(3.32) TÓRAX (4) MATERIALES O SUSTANCIAS
MOVIMIENTO

6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA

(3.33) ABDOMEN (4.4) RADIACIONES
EXTREMA

(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de

(4) MIEMBROS SUPERIORES tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
interior o subterráneos)

(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS

(4.46) MANOS (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

(5) MIEMBROS INFERIORES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)

(5.56) PIES (9) OTRO. (Especifique)

(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES DATOS
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE/INCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL

ACCIDENTE/INCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE/INCIDENTE. QUÉ LO HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL SI
ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, NO
ACCIDENTE/INCIDENTE? X
cómo y por qué)
EL DIA
EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE CC CE
EVELIO TRUJILLO IDENTIDAD:

FIRMA:
DECLARACION:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE

CC CE
IDENTIDAD:

DECLARACION:

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME.

(REPRESENTANTE O DELEGADO
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOC. DE IDENTIDAD:
CC CE NU TI PA
LUZ KELLY JORDAN GONZALEZ
31321480
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CARGO: FIRMA:
COORDINADORA DE SSTA

V.OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE INVESTIGACIÓN)

VI. ILUSTRACIÓN, MAPA O GRÁFICO EXPLICATIVO

VII. CAUSAS DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS

Actos Sub-estándar Condición Sub-estándar

1 X Operará equipos sin autorización 1 Protección o barreras inadecuadas

2 No señalar o advertir
3 No usar los EPP adecuadamente
4 Operar a velocidades inadecuadas
5 Dejar inoperables los dispositivos de seguridad
6 Eliminar los dispositivos de seguridad
7 Usar equipos defectuosos
8 Usar inadecuadamente los equipos
9 No usar o usar inadecuadamente el equipo de protección
10 Instalar la carga en forma inadecuada
11 Almacenar de manera incorrecta
12 Levantar objetos en forma incorrecta
13 Posición inadecuada para la tarea
14 Realizar mantenimiento al equipo en operación
15 Bromas
2 Equipo protector inadecuado o inapropiado
3 X Equipos, herramientas o materiales defectuosos
4 Espacios limitados para desenvolverse
5 Sistema de advertencia deficiente
6 Peligro de incendio y explosión
7 Orden y limpieza deficiente en tuberías
8 Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, etc
9 Exposición a ruido
10 Exposición a radiación
11 Exposición a temperaturas extremas
12 Iluminación deficiente o excesiva
13 Ventilación deficiente
14 Métodos o procedimientos peligrosos
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16 Trabajar bajo influencia de alcohol o drogas

CAUSAS BÁSICAS

Factores Personales Factores Del Trabajo

1 Capacidad inadecuada: física – mental 1 Liderazgo / supervisión inadecuados
2 X Falta de conocimiento 2 Ingeniería deficiente
3 Falta de habilidad 3 Adquisiciones inadecuadas
4 Tensión: física – mental 4 Mantenimiento inapropiado
5 Motivación deficiente 5 Herramientas / equipos inadecuados
Normas de trabajo inadecuadas: estándares(chequeo
6 Confianza en procedimiento 6
constante)tuberías

FALLAS EN EL INCUMPLIMIENTO DE ESTANDARES ADECUADOS

1 Liderazgo y administración 11 Equipo de protección personal

2 Entrenamiento de la administración 12 Control de salud
3 X Inspecciones planeadas 13 Sistema de evaluación del programa
4 Procedimientos y análisis de tareas 14 Controles de ingeniería
5 Investigación y análisis de accidentes / incidentes 15 Comunicaciones personales
6 Observaciones de tareas 16 Reuniones de grupo
7 Preparación para emergencias 17 Promoción general
8 Reglas de la organización 18 Contratación y colocación
9 Entrenamiento de empleados 19 Seguridad fuera del trabajo
10 Controles de compra 20 Otro, ¿Cuál? _______________________________________.
VIII. OTRAS CAUSAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA FECHA EJECUCION TIPO DE CONTROL
RESPONSABLE
PRIORIZADA DE CAUSAS DD/MM/AA FUENTE MEDIO PERSONA

INSPECCION DE EQUIPOS ANTES DE

LLEVARSE AL AREA DE TRABAJO

X. CAMBIOS EN EL SISTEMA SSTA

MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN, VALORACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE ASPECTOS E IMPACTOS SI NO
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AMBIENTALES, MAT-GA-01
EN CASO AFIRMATIVO DESCRIBIR EL CAMBIO:

MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS, MAT-SST-01 SI NO

EN CASO AFIRMATIVO DESCRIBIR EL CAMBIO:

XI. ANEXOS
ÍTEM NÚMERO OBSERVACIÓN
Fotos
Incapacidad
formula médica
Informe ARL
Fotocopias
Otros

XII. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA:DD/MM/AA HORA (0-23 H) MUNICIPIO
DEPARTAMENTO DIRECCIÓN
NOMBRE CARGO FIRMA DOC. IDENTIF.

EN CASO DE ACCIDENTE/INCIDENTE GRAVE O MORTAL, DILIGENCIAR LOS SIGUIENTES CAMPOS:

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
REPRESENTANTE LEGAL

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA POR FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. COLMENA NO SE HACE

RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DE LA

PROTECIÓN SOCIAL

(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___

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