CODIGO: MDN-SSMA-FM-024

FORMULARIO FECHA EMISION: 20/10/2016

PAG: 1 de 2
SECCION EMISORA:
SSMA

PTE – PERMISO DE TRABAJO REVISION 2

Recomendaciones Generales
1 – Recomendaciones relativas a las ejecuciones de las actividades, deberán seguirse rigurosamente.
2 – Inspeccionar los servicios antes de su inicio, verificando el lugar de trabajo, el AST y asegurándose que todos los recaudos fueron adoptados.
3 – Este PTE es valido solamente si está firmado por el Emisor y un representante de MDN

MDN Gerencia: Fecha:

CONTRATISTA (Nombre):

Hora Inicio: Hora Final:

Tipo de Trabajo Especial (completar con anexos):
Trabajo en Altura Movimiento de cargas Estabilización de taludes Trabajos con electricidad
Trabajo en
Equipos Móviles Espacios Confinados Explosivos y detonación caliente
Bloqueo y Rotulado Proteccion de Maquinas Productos químicos Otros:
Trabajo(s) que será(n) realizado(s):

EPP necesario y obligatorio para realizar la(s) actividad(es):

Lugar / Equipamiento donde será(n) realizado(s) el(los) trabajo(s):

Nombre del Solicitante: Firma

Responsable de Ejecucion de tarea Firma(s)

01)
02)
Responsable AUTORIZANTE de Area a intervenir: Firma

observaciones

01)
02)
03)
04)
05)
06)
07)
08)
09)
FIRMAS DE REVALIDACIÓN - (de la segunda jornada en adelante)
AUTORIZACIÓN: AUTORIZACIÓN:
FECHA:_____/_____/_____ NOMBRE/FIRMA SOLICITANTE: __________________ FECHA:_____/_____/_____ NOMBRE/FIRMA SOLICITANTE: ________________

HORARIO: _________NOMBRE/FIRMA Responsable De AREA:________________ HORARIO: _________NOMBRE/FIRMA Responsable de AREA:________________

AUTORIZACIÓN: AUTORIZACIÓN:
FECHA:_____/_____/_____ NOMBRE/FIRMA SOLICITANTE: __________________ FECHA:_____/_____/_____ NOMBRE/FIRMA SOLICITANTE: ________________

HORARIO: _________NOMBRE/FIRMA Responsable De AREA:________________ HORARIO: _________NOMBRE/FIRMA Responsable de AREA:________________

CHECK LIST DE CIERRE

Otras áreas / equipos informados sobre la finalización de la actividad Aislamiento y señalización removidos Energías reconectadas
Equipamiento / instalación inspeccionada Área desobstruída
Protecciones recolocadas Área limpia y organizada
Rótulos y candados de bloqueo retirados Residuos acondicionados e identificados
Equipamientos e instalaciones probadas Comando/botoneras en posic. apagado
FIRMAS DE CIERRE / COMENTARIOS DEL EJECUTANTE

FECHA: _________________ NOMBRE/FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN: ______________________

Comentarios:
 Lista de Control para el PTE
MARQUE CON UNA “X” EN EL RECUADRO SEGÚN CORRESPONDA - PAG 2 de 2
1. PROTOCOLO DE ACTIVIDADES CRITICAS
SI NO N/A 2. HERRAMIENTAS O EQUIPOS CRÍTICOS SI NO N/A
RELACIONADOS
Respuesta ante Emergencias    Generador eléctrico portátil   
Conducción de Vehiculos Livianos    Equipos de oxicorte   
Conduccion de Vehiculos Pesados y Especiales    Soldador Electrico   
Seguridad en el Manejo de Cubiertas y Llantas    Andamio / Plataforma / Escalera   
Resguardos y Protecciones de Maquinas    Tableros eléctricos portátiles / extensiones   
Bloqueo de Equipos (Lock Out - Tag Out)    herramientas Electricas   
Movimientos de Cargas y Trabajos de Izajes    herramientas neumáticas   
Espacios Confinados y ambientes Nocivos    Herramientas de corte   
Seguridad en el Manejo de Quimicos    Compresores   
Seguridad en Operaciones con Explosivos    Equipos Especiales   
Incendios y Explosiones    Elementos de Izajes   
Fallas de Terreno y Estratos    Herramientas Manuales   
Seguridad con la Electricidad    Otras Herramientas (Especificar):
………………………………...………………………….   
Seguridad en los Trabajos en Altura   
3. EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCION 4. SITUACIONES ESPECIALES DE CONDICIONES Y
SI NO N/A SI NO N/A
PERSONAL ADICIONALES MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO (CyMAT)
EPP Soldador (Campera, Pantalon, Mascara, etc)    ¿Fueron informados de los riesgos o tienen conocimiento del
  
EPP Esmerilador (Guantes, Lentes, Mascara Facial)    Procedimiento de Trabajo?.

EPP Rigger (Chaleco Reflectivo)    ¿Se usara algún producto quimico?. (Especificar)
………………………………………………………   
EPP Electricista (Guantes y Calzado Dielectricos)   
EPP Trabajos en altura (Arnes de Seguridad/Cola de Amarre)    ¿Requiere iluminación adiciona?   
EPP Trabajos Químicos (Mameluco Quimico, Antiparras, etc)    ¿El personal de seguridad esta informado de la planificacion
  
EPP Trabajos cerca/sobre fuentes de agua    del trabajo?.

Guantes (Tipo): ………………………………………………………    ¿Se realizaron las verificaciones correspondientes de los

  
Protección Auditiva (Endoaural, Copa)    equipos y herramientas?.

Protección Respiratoria (Semi Masc./Masc. completa/ERA)    ¿Las condiciones del tiempo (Clima) pueden afectar el
  
EPP Temp. extremas (Especificar)……………………………….    normal desarrollo de las tareas?.

Otros:………………………………………………………………….    ¿El personal tiene conocimiento del plan de evacuación?   

RECOMENDACIONES GENERALES DE SEGURIDAD
1. NUNCA opere equipos si no cuenta con las autorizaciones y/o certificaciones necesarias.
2. NUNCA utilice herramientas sin inspección, en mal estado o alternativas (hechizas).
3. NUNCA ponga las manos en partes o componentes que puedan girar, desplazarse, moverse intempestivamente, calientes.
4. NUNCA se acerque en distancias cortas a equipos en movimiento y sin ser advertido por el operador.
5. NUNCA trabaje sin equipo de protección personal y sistemas anti caídas al estar a una diferencia de nivel mayor de 1,8 metros
6. NUNCA hable por celular caminando o conduciendo, DETENGASE y hágalo en zonas seguras.
7. Ejerza su derecho a decir “NO” Cuando la tarea asignada ponga en riesgo su vida , la de sus compañeros u otras personas.
8. Utilice los vigías necesarios para ingreso y salida de equipos en Talleres y para tareas en Espacios Confinados.
9. Instalar Letrero de EQUIPO EN PRUEBA cada vez que tenga que realizar ajustes o pruebas con el motor en funcionamiento.
10. Utilice escaleras y plataformas apropiadas para trabajos de mantenimiento de equipos.
11. No realice trabajos de pulverizado y pintura en paralelo con otras actividades de mantenimiento.
12. Mantenga el ORDEN Y LA LIMPIEZA, y transite por las zonas peatonales y señalizadas.
“La Seguridad es Responsabilidad de Todos – Si no es seguro no lo haga”
N° Nombres y Apellidos Legajo Firma N° Nombres y Apellidos Legajo Firma

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20
Observaciones:

Firma Supervisor o Capataz Aclaración/Sello