EVALUACIÓN DE APTITUD MÉDICA

Fecha:

Proyecto - Localidad

Puesto

Persona evaluada

Documento

Tipo de examen (marcar con una cruz) (X) Resultado

X APTO A, B, C , C1 O D
Preocupacional

Periódico

Post-ocupacional

Posterior a ausencia prolongada

Previo a cambio de tareas

Ingreso a dependencias del cliente

Otros (especificar)

Observaciones:
(hallazgos, restricciones, recomendaciones, derivaciones,
visado u homologación)
Fecha, Firma, Sello del Médico del Trabajo

Firma, Aclaración y Documento del Trabajador

 Código

Departamento Médico Emisión

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR PATOLOGÍA PRE-EXISTENTE Revisión

Yo 0 identificado con C.I.: 0

colaborador a la Empresa CPP en el cargo de: 0

Conozco mi diagnóstico médico de: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Por lo cual no haré responsable de tratamientos posteriores por esta patologia a CPP

Firma del colaborador

Nombre: 0

C.I.: 0

Fecha: 12 de marzo de 2018

Médico
 Código

Emisión
CERTIFICADO APTO MÉDICO PARA INDUCCIÓN
Revisión

Quito 12 de marzo de 2018

Certifico que la persona: 0 con C.I.: 0

empleado de la empresa:

X EMPRESA XXX GRUPO SANGUINEO

Subcontratista

Se le efectuaron las pruebas reglamentarias contempladas en la valoración médica ocupacional de la empresa XXX , mismas
que demuestran que el candidato:

X Se encuentra en buenas condiciones de salud y no presenta enfermedad infecto contagiosa

No se encuentra en buenas condiciones

Presenta enfermedad infecto contagiosa.

Motivo por el cual se lo considera:

X Apto para el trabajo

No apto para el trabajo

Adicionalmente la persona cuenta con las siguientes vacunas:

Difteria/Tétanos Fecha Lote Hepatitis A y B Fecha Lote

1er. Dosis 1er. Dosis
2da.Dosis 2da.Dosis

3ra. Dosis 3ra. Dosis

Refuerzo Refuerzo

Fiebre Amarilla Antitífica

Refuerzo Refuerzo

Atentamente,

Servicio Médico

Sello