Anafilaxia - Tratamiento de Emergencia - UpToDate

14/6/23, 19:47 Anafilaxia: tratamiento de emergencia - UpToDate
Anaphylaxis: Emergency treatment

AUTORES: Ronna L. Campbell, MD, PhD, John M. Kelso, MD
EDITORES DE SECCIÓN: Ron M Walls, MD, FRCPC, FAAEM, Adrienne G. Randolph, MD, MSc
REDACTOR ADJUNTO: Dra. Anna M. Feldweg
Divulgaciones de contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por
pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: mayo de 2023.

Última actualización de este tema: 04 de agosto de 2022.
INTRODUCCIÓN
La anafilaxia es un trastorno potencialmente mortal que no se reconoce ni se trata

adecuadamente. Esto puede deberse en parte a la falta de apreciación de que la anafilaxia es
un síndrome mucho más amplio que el "shock anafiláctico", y el objetivo de la terapia debe
ser el reconocimiento temprano y el tratamiento con epinefrina para prevenir la progresión a
síntomas y signos respiratorios y/o cardiovasculares potencialmente mortales . , incluido el
choque.
Este tema discutirá el tratamiento de la anafilaxia. Las manifestaciones clínicas y el

diagnóstico de la anafilaxia, la fisiopatología y las características únicas de la anafilaxia en
grupos específicos de pacientes se revisan por separado:
● (Consulte "Anafilaxia: diagnóstico agudo" .)

● (Consulte "Anafilaxia bifásica y prolongada" .)
● (Consulte "Fisiopatología de la anafilaxia" .)
● (Ver "Anafilaxia fatal" .)
● (Consulte "Anafilaxia: confirmación del diagnóstico y determinación de la(s) causa(s)" .)
● (Consulte "Anafilaxia en bebés" .)
● (Consulte "Anafilaxia en mujeres embarazadas" .)
Las recomendaciones para la dosificación y la prescripción de epinefrina para el uso de

pacientes y cuidadores en el entorno comunitario se proporcionan por separado. (Consulte
"Prescripción de epinefrina para el autotratamiento de la anafilaxia", sección "Dosificación" .)
https://www.uptodate.com/contents/anaphylaxis-emergency-treatment?search=choque anafiláctico&source=search_result&selectedTitle=1~150&usa… 1/38

GESTIÓN INMEDIATA
La evaluación y el tratamiento oportunos son fundamentales en la anafilaxia, ya que pueden

producirse un paro cardíaco o respiratorio y la muerte en cuestión de minutos [ 1-9 ]. También
es importante tratar la anafilaxia con prontitud porque parece responder mejor al tratamiento
en sus primeras fases, según la observación de que la inyección tardía de epinefrina se asocia
con muertes [ 10-15 ].
Las tablas brindan una descripción general rápida de la evaluación inicial y el manejo de
emergencia de la anafilaxia en adultos ( tabla 1 ) y en niños ( tabla 2 ).
Los pilares del manejo inicial son los siguientes [ 16-21 ]:
● Eliminación de la causa desencadenante, si es posible (p. ej., detener la infusión de un

medicamento sospechoso).
● Llame para pedir ayuda (llame a un equipo de reanimación en un entorno hospitalario o

llame al 911 o un número equivalente de servicios médicos de emergencia en un
entorno comunitario).
● Inyección intramuscular (IM) de epinefrina en la primera oportunidad, seguida de

epinefrina adicional por IM o inyección intravenosa (IV) según sea necesario.
● Colocación del paciente en decúbito supino con las extremidades inferiores elevadas, a
menos que haya una inflamación importante de las vías respiratorias superiores que
obligue al paciente a permanecer erguido (ya menudo inclinado hacia adelante). Si el
paciente está vomitando, puede ser preferible colocarlo en posición semirrecostada con
las extremidades inferiores elevadas. Coloque a las pacientes embarazadas sobre su
lado izquierdo.
● Oxígeno suplementario.
● Reanimación de volumen con líquidos IV.
En una serie de 164 muertes por anafilaxia, el intervalo de tiempo medio entre el inicio de los
síntomas y el paro cardíaco o respiratorio fue de 5 minutos en la anafilaxia iatrogénica, 15
minutos en la anafilaxia inducida por veneno de insectos y 30 minutos en la anafilaxia
inducida por alimentos [ 1 ]. Una revisión más detallada de la anafilaxia fatal se presenta por
separado. (Ver "Anafilaxia fatal" .)

Evaluación y gestión iniciales : es necesario instituir una serie de componentes críticos en
la gestión inicial de forma concomitante [ 22-27 ]. Se proporcionan tablas de resumen rápido
que resumen intervenciones importantes en los primeros minutos de tratamiento para
adultos ( tabla 1 ) y para lactantes y niños ( tabla 2 ):
● La atención debe centrarse primero en las vías respiratorias, la respiración y la

circulación, así como en la idoneidad de la actividad mental. Se evalúan los labios, la
lengua y la faringe oral en busca de angioedema, y se le pide al paciente que diga su
nombre para evaluar la inflamación periglótica o glótica. Se examina la piel en busca de
urticaria o angioedema, que (si está presente) es útil para confirmar el diagnóstico.
● La epinefrina debe inyectarse IM en la parte media externa del muslo ( tabla 1 y

tabla 2 ) [ 10,17-21,28,29 ]. Si los síntomas son graves, se debe preparar una infusión
de epinefrina IV en caso de que sea necesario. (Consulte 'Inyección intramuscular de
epinefrina (preferida)' a continuación).
● Si la vía aérea superior no está edematosa, la paciente debe colocarse en decúbito, con
las extremidades inferiores elevadas para maximizar la perfusión de los órganos vitales
(y las pacientes embarazadas sobre su lado izquierdo para minimizar la compresión de la
vena cava inferior por el útero grávido) [ 30 ]. La posición reclinada también ayuda a
prevenir la hipotensión grave, el llenado cardíaco inadecuado subsiguiente y la actividad
cardíaca sin pulso. Si los pacientes se mantienen erguidos o se mueven a una postura
erguida en el marco de hipoperfusión, la muerte puede ocurrir en cuestión de segundos
(es decir, "síndrome de ventrículo vacío") [ 21 ]. Sin embargo, es posible que las personas
con dificultad respiratoria o vómitos no toleren la posición reclinada y deben colocarse
en una posición cómoda, con las extremidades inferiores elevadas, si es posible. (Ver
"Anafilaxia fatal" .)
● Se debe administrar oxígeno suplementario, utilizando inicialmente una máscara sin

reinhalación a una velocidad de flujo de 15 litros/minuto o máscaras comerciales de
oxígeno de alto flujo (que proporcionan al menos un 70 por ciento y hasta un 100 por
ciento de oxígeno).
● Se deben insertar dos catéteres intravenosos de gran calibre (idealmente de calibre 14 a

16 para la mayoría de los adultos) en preparación para la administración rápida de
líquidos y medicamentos. Debe obtenerse un acceso intraóseo si no se puede obtener
fácilmente un acceso intravenoso.
● En adultos normotensos, se debe infundir solución salina isotónica (0,9 %) a una

velocidad de 125 ml/hora para mantener el acceso venoso. En niños normotensos, se
debe infundir solución salina isotónica a una tasa de mantenimiento adecuada para el
peso a fin de mantener el acceso venoso. (Ver "Mantenimiento de la fluidoterapia
intravenosa en niños" .)
● Se requiere una monitorización electrónica continua del estado cardiopulmonar,

incluidas mediciones frecuentes de la presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca y la
frecuencia respiratoria, así como la monitorización de la saturación de oxígeno mediante
oximetría de pulso, durante la duración del episodio.
Manejo de las vías respiratorias : los pasos iniciales en el manejo de la anafilaxia implican
una evaluación rápida de las vías respiratorias del paciente [ 22-25,27 ]:
● La intubación debe realizarse de forma urgente si hay estridor o dificultad respiratoria

debido al compromiso de las vías respiratorias superiores.
● Deben hacerse preparativos para la intubación temprana si hay compromiso de las vías
respiratorias o edema significativo de la lengua, los tejidos orofaríngeos, incluida la
úvula, o si se ha producido alteración de la voz, especialmente si ha transcurrido poco
tiempo desde la exposición. La presencia temprana de edema en las vías respiratorias
superiores representa un compromiso de las vías respiratorias que se desarrolla
rápidamente, lo que requiere una acción inmediata.
● En una minoría de casos, puede ser necesaria una cricotiroidotomía de emergencia para
asegurar la vía aérea si el edema severo de la vía aérea superior impide el acceso a la
abertura glótica, incluso con el uso de un videolaringoscopio.
La intubación puede ser difícil en personas en las que el edema distorsiona los puntos de
referencia anatómicos de las vías respiratorias superiores. La intubación temprana con
endoscopio flexible despierto o la intubación despierto con un videolaringoscopio rígido con
sedación y anestesia tópica/vasoconstricción son los métodos de elección, a menos que la
intubación ocurra temprano cuando haya una alteración mínima de la anatomía de las vías
respiratorias superiores. En este último caso, una intubación de secuencia rápida de "doble
configuración", preferiblemente con un videolaringoscopio y respaldo quirúrgico de la vía
aérea, son alternativas razonables. Los intentos fallidos de intubación pueden provocar una
obstrucción completa de las vías respiratorias y la muerte. Por lo tanto, el cierre de las vías
respiratorias superiores en el contexto de la anafilaxia debe ser manejado por el médico más
competente disponible. Esto puede requerir la colaboración inmediata entre un especialista
en medicina de emergencia y un anestesiólogo, otorrinolaringólogo o intensivista con
entrenamiento y experiencia en el manejo de la vía aérea difícil, pero no debe ocurrir demora
mientras busca consulta. Si la asistencia de las vías respiratorias no está disponible de
inmediato, debe procederse a la intubación. (Ver "Intubación de alcance flexible para

anestesia" y "Abordaje de la vía aérea difícil en adultos para medicina de emergencia y
cuidados intensivos" y "La vía aérea difícil pediátrica para medicina de emergencia" .
Líquidos intravenosos : se debe obtener un acceso intravenoso (IV) en todos los casos de
anafilaxia. Los cambios masivos de fluidos pueden ocurrir rápidamente debido al aumento de
la permeabilidad vascular, con una transferencia de hasta el 35 por ciento del volumen
intravascular al espacio extravascular en cuestión de minutos [ 17 ] . Cualquier paciente cuya
hipotensión no responda rápida y completamente a la epinefrina IM debe recibir reanimación
con grandes volúmenes de líquidos [ 22-25,27 ]. Los siguientes principios deben guiar la
terapia:
La reanimación con líquidos debe iniciarse de inmediato en pacientes que presenten

ortostasis, hipotensión o respuesta incompleta a la epinefrina IM .
● Los adultos deben recibir de 1 a 2 litros de solución salina normal con el flujo más rápido
posible en los primeros minutos de tratamiento. Es posible que se requieran grandes
volúmenes de líquido (p. ej., hasta 7 litros).
● Los niños deben recibir solución salina normal en bolos de 20 ml/kg, cada uno durante 5
a 10 minutos, y repetir según sea necesario. Es posible que se requieran grandes
volúmenes de líquido (hasta 100 ml/kg) [ 31 ].
La solución salina normal es preferible a otras soluciones en la mayoría de las situaciones

porque otras soluciones tienen desventajas potenciales:
● La solución de Ringer lactato (LR) puede contribuir potencialmente a la alcalosis

metabólica, aunque grandes volúmenes de solución salina normal pueden causar
acidosis metabólica hiperclorémica, por lo que algunos médicos cambian de solución
salina normal a LR si resulta necesario un volumen muy grande.
● La dextrosa se extravasa rápidamente desde la circulación hacia los tejidos intersticiales.
● Las soluciones coloides (p. ej., albúmina o hidroxietilalmidón) no confieren ninguna

ventaja de supervivencia en pacientes con shock distributivo y son más costosas [ 32 ].
Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosa y continuamente para la respuesta clínica y
la sobrecarga de volumen. (Consulte "Tratamiento de la hipovolemia grave o shock
hipovolémico en adultos" y "Shock hipovolémico en niños: evaluación inicial y manejo" .)

Mujeres embarazadas: Consideraciones adicionales — Las precauciones y

consideraciones adicionales son importantes en el manejo de la anafilaxia en mujeres
embarazadas. Por ejemplo, durante el trabajo de parto y el parto, la colocación de la paciente
sobre su lado izquierdo, el suministro de oxígeno suplementario de alto flujo y el
mantenimiento de una PA sistólica de al menos 90 mmHg, así como la monitorización fetal
continua, son de vital importancia [22 ] . (Ver "Anafilaxia en mujeres embarazadas", sección
sobre 'Manejo' ).
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Visión general rápida : las tablas proporcionan una visión general rápida del manejo de
emergencia de la anafilaxia en adultos ( tabla 1 ) y niños ( tabla 2 ). Las recomendaciones
de tratamiento en esta sección son consistentes con los parámetros de práctica disponibles [
22,24-27,33 ]. Cada terapia farmacológica se analiza más adelante.
La anafilaxia es variable e impredecible. Puede ser leve y resolverse espontáneamente debido

a la producción endógena de mediadores compensatorios o puede ser grave y progresar en
cuestión de minutos hasta el compromiso respiratorio o cardiovascular y la muerte [ 34 ]. Al
comienzo de un episodio anafiláctico, no es posible predecir qué tan grave se volverá, qué tan
rápido progresará y si se resolverá rápida y completamente o no, porque los factores que
determinan el curso de la anafilaxia en un paciente individual no se entienden
completamente. Debido a estas variables, es importante administrar epinefrina intramuscular
(IM) temprano para prevenir la posible progresión a manifestaciones potencialmente
mortales.
Epinefrina : la epinefrina es el primer y más importante tratamiento para la anafilaxia, y

debe administrarse tan pronto como se reconozca la anafilaxia para prevenir la progresión a
síntomas potencialmente mortales, como se describe en los resúmenes rápidos del manejo
de emergencia de la anafilaxia en adultos (tabla 1 ) y niños ( tabla 2 ). La inyección tardía
de epinefrina se asocia con muertes [ 10-15 ]. La epinefrina también debe administrarse a
pacientes que tienen síntomas o signos consistentes con anafilaxia inminente cuando la
sospecha clínica de anafilaxia es alta, incluso si no se cumplen los criterios de diagnóstico
formales.
Dosificación y administración : la epinefrina está disponible comercialmente en diferentes

concentraciones. Se debe tener mucho cuidado para usar la dilución correcta para evitar
inducir complicaciones cardíacas [ 22-25,27 ]. Persiste la confusión entre los médicos con

respecto a la dosis óptima de epinefrina y la vía de administración para el tratamiento inicial

de la anafilaxia [ 35,36 ].
Inyección intramuscular de epinefrina (preferida) : la inyección intramuscular (IM)

es la vía preferida para la administración inicial de epinefrina para la anafilaxia en la mayoría
de los entornos y en pacientes de todas las edades ( tabla 3 ) [ 37,38 ]. Se recomienda la
inyección IM sobre la inyección subcutánea porque proporciona un aumento más rápido de
las concentraciones plasmáticas y tisulares de epinefrina [ 19,20 ]. La inyección IM también es
preferible al bolo intravenoso (IV) porque es más rápida en muchas situaciones y más segura
(es decir, menor riesgo de complicaciones cardiovasculares, como hipertensión grave y
arritmias ventriculares).
La dilución de epinefrina para inyección IM contiene 1 mg/mL. Las ampollas de 1 mg/mL

se etiquetaron previamente como 1:1000, pero para ayudar a prevenir errores de medicación,
las expresiones de proporción se eliminaron de las etiquetas de epinefrina en los Estados
Unidos en 2016 [ 39 ]. Solo se listará la cantidad por ml [ 40 ]. El etiquetado de proporciones
sigue vigente en algunos otros países.
● Dosificación IM : para situaciones en las que se puede establecer y administrar una

dosis exacta, la dosis recomendada de epinefrina para pacientes de cualquier edad es de
0,01 mg/kg (dosis máxima de 0,5 mg) por dosis única, inyectada IM en la parte media
externa del muslo. (músculo vasto lateral). La dosis debe extraerse con una jeringa de 1
ml usando la formulación de epinefrina de 1 mg/ml.
En entornos de atención de la salud, donde se prefiere el uso de un autoinyector o

donde la estimación de la dosis ayuda a evitar demoras, se puede usar el siguiente
enfoque ( tabla 3 ):
• Los lactantes que pesan <10 kg deben recibir una dosis exacta basada en el peso (no
estimada), siempre que sea posible. Sin embargo, si es probable que la extracción de
una dosis exacta provoque un retraso significativo en un paciente con síntomas
graves o que se está deteriorando rápidamente, la dosis de 0,1 mg se puede
administrar mediante un autoinyector o extrayendo 0,1 ml de la solución de 1 mg/ml.
Si el autoinyector de 0,1 mg no está disponible, se puede utilizar el autoinyector de
0,15 mg. Se espera que los efectos secundarios de la epinefrina sean leves y
transitorios a las concentraciones plasmáticas alcanzadas [ 41 ].
• Los bebés y niños que pesan entre 10 kg y 25 kg pueden recibir 0,15 mg por
autoinyección o extrayendo 0,15 ml de la solución de 1 mg/ml. Preferimos el uso del

autoinyector en estos pacientes por su velocidad, confiabilidad y facilidad de uso [ 42

].
• Los pacientes que pesan >25 a 50 kg pueden recibir 0,3 mg por autoinyección o
extrayendo 0,3 ml de la solución de 1 mg/ml. Preferimos el uso del autoinyector en
estos pacientes por su velocidad, confiabilidad y facilidad de uso [ 42 ].
• Los pacientes que pesan >50 kg pueden recibir 0,5 mg (0,5 ml de la solución de 1
mg/ml). Si el paciente es obeso, se puede administrar con una aguja de 1,5 pulgadas
para penetrar en la grasa subcutánea. Sin embargo, si es probable que la preparación
de una dosis exacta provoque un retraso significativo en un paciente que se deteriora
rápidamente, la dosis de 0,3 mg puede administrarse mediante un autoinyector.
La aguja utilizada en adultos y niños debe ser lo suficientemente larga para penetrar
el tejido adiposo subcutáneo sobre el músculo vasto lateral. Sin embargo, siendo
realistas, la inyección IM en el muslo puede ser imposible en algunos pacientes,
especialmente en aquellos con sobrepeso u obesos [ 43,44 ]. Aunque no se ha
estudiado el mejor enfoque en esta situación, sugerimos una inyección lo más
profunda posible en el músculo.
● Evaluación de la respuesta a la epinefrina IM : la mayoría de los pacientes responden

a una dosis única de epinefrina IM , especialmente si se administra inmediatamente
después de la aparición de los síntomas. Sin embargo, cuando se administra epinefrina
en un área fuera del hospital, se debe activar la respuesta de emergencia (servicio 911 o
equivalente) y se debe llevar al paciente a un hospital para una evaluación adicional. La
epinefrina IM puede repetirse a intervalos de 5 a 15 minutos si no hay respuesta o
la respuesta es inadecuada o incluso antes si está clínicamente indicado [ 10,18,22-
24,26,45,46 ]. Cuando se requieren dosis IM adicionales, por lo general se necesitan una
o, en raras ocasiones, dos dosis adicionales (p. ej., en pacientes con anafilaxia grave y
aquellos que no pueden acceder a la atención de emergencia de inmediato) [47,48 ]. Los
estudios retrospectivos indican que es necesaria una segunda dosis en el 12 al 36 por
ciento de los casos [ 49-55 ]. Los pacientes con antecedentes de anafilaxia previa y los
que presentaban rubefacción, diaforesis o disnea tenían más probabilidades de requerir
múltiples dosis de epinefrina para controlar los síntomas en un estudio observacional
[56 ] .
En pacientes que continúan hipotensos después de la epinefrina IM inicial , se deben

administrar líquidos por vía IV. También es prudente comenzar a preparar temprano una
solución de epinefrina para una infusión lenta y continua, de modo que esté lista en caso

de que el paciente no responda a la epinefrina IM y los líquidos intravenosos repetidos.

(Consulte 'Líquidos intravenosos' más arriba y 'Infusión continua de epinefrina
intravenosa e indicaciones' a continuación).
Epinefrina intravenosa en bolo lento (evítela o utilícela solo con precaución) : la
epinefrina en bolo IV se asocia significativamente con más errores de dosificación y
complicaciones cardiovasculares que la epinefrina IM y debe evitarse cuando sea posible [
10,14,35,37,38 ]. Se prefiere la infusión lenta y continua si los pacientes no han respondido a
las inyecciones IM [ 23,57 ]. En un estudio observacional de 362 dosis de epinefrina
administradas a 301 pacientes para el manejo de emergencia de la anafilaxia, hubo cuatro
sobredosis, todas las cuales ocurrieron con la administración en bolo IV [37 ] . Los eventos
cardiovasculares adversos fueron significativamente más probables con la administración en
bolo IV en comparación con la administración IM (3 de 30 versus 4 de 316, respectivamente).
No obstante, puede haber situaciones en las que esté indicado un bolo intravenoso lento de
epinefrina , como cuando un paciente sufre un colapso cardiovascular o un colapso
cardiovascular inminente que es refractario a la epinefrina IM y la reposición de volumen, y no
se dispone de una infusión de epinefrina.
● En tales casos, en un adulto o adolescente, esto se logra mediante la administración

lenta de 50 a 100 mcg (0.05 a 0.1 mg) en bolo IV de epinefrina , idealmente con
monitoreo hemodinámico. Esto se administra mejor con un empuje lento de 0,5 a 1 mL
de solución de epinefrina de 0,1 mg/mL (epinefrina "cardíaca", disponible en jeringas
precargadas de 10 mL, que contienen 1 mg de epinefrina, y almacenadas en carros de
reanimación). Tenga en cuenta que para la anafilaxia, la dosis es 1/10 o menos de la
dosis de epinefrina IV utilizada en el paro cardíaco (soporte vital cardíaco
avanzado). La administración de 0,5 a 1 mL (es decir, máximo 1/10 thdel volumen total
de la jeringa) proporciona una dosis de 50 a 100 mcg y se administra durante uno a 10
minutos, seguida de al menos tres minutos de observación antes de considerar la
repetición de la dosis. Por lo general, se observa una respuesta después de una dosis
única, lo que proporciona tiempo suficiente para preparar una infusión. Si el paciente
permanece gravemente hipotenso o ha mostrado poca respuesta en la frecuencia
cardíaca o la presión arterial (PA) a la primera dosis, se administra una segunda dosis de
la misma manera. Tan pronto como la infusión esté disponible, la inyección en bolo se
interrumpe y se reemplaza por la titulación de la solución [ 26,58,59 ]. Tenga en cuenta
que la solución de epinefrina "cardíaca" se etiquetaba anteriormente como 1:10 000,
aunque esta práctica se suspendió en 2016 en los Estados Unidos [ 39]. El etiquetado de
proporciones sigue vigente en algunos otros países.

● Evitamos el uso de bolos de epinefrina IV en bebés y niños porque los datos sobre la
eficacia de la seguridad de este enfoque son escasos y la dosificación no está bien
establecida. Los niños que no responden a la epinefrina IM inicial y la reanimación con
líquidos deben ser tratados con una infusión IV de epinefrina.
Infusión continua de epinefrina intravenosa e indicaciones : los pacientes que no

responden a varias inyecciones IM de epinefrina y a la reanimación agresiva con líquidos
pueden no perfundir adecuadamente los tejidos musculares, como ocurre con mayor
frecuencia en personas que presentan hipotensión profunda o síntomas y signos que
sugieren un choque inminente (mareos , incontinencia de orina y/o heces).
Dichos pacientes deben recibir epinefrina por infusión IV, con la tasa ajustada de acuerdo con
la respuesta y la presencia de monitoreo hemodinámico electrónico continuo. Las infusiones
IV de epinefrina deben ser administradas preferiblemente por médicos que estén capacitados
y tengan experiencia en la administración de vasopresores y que puedan ajustar la velocidad
de la infusión (y, por lo tanto, la dosis de epinefrina) mediante el control continuo no invasivo
de la PA, la frecuencia cardíaca y la función.
● Preparación de soluciones para infusión : la epinefrina está disponible

comercialmente en varias diluciones. Se debe tener mucho cuidado para usar la dilución
correcta para evitar una sobredosis al paciente [ 35 ]. Para preparar una infusión de
mantenimiento de epinefrina IV, la solución de epinefrina disponible en el mercado (p.
ej., ampolla, jeringa) debe diluirse aún más. Para reducir el riesgo de cometer un error
de medicación, sugerimos que los centros tengan un protocolo disponible que incluya
pasos sobre cómo preparar y administrar una infusión de epinefrina.
• Un método simple para preparar rápidamente una solución de 1 mcg/mL para

adultos y adolescentes es agregar todo el contenido de 10 mL de una jeringa de
epinefrina "cardíaca" precargada de 0,1 mg/mL (un total de 1 mg) a una jeringa de
1000 mL (1 litro) bolsa de solución salina normal . La solución resultante de 1 mcg/ml
libera 1 mcg/minuto de epinefrina por cada 60 ml/hora de solución infundida. Por lo
tanto, 120 mL/hora entregarán 2 mcg/minuto y así sucesivamente ( tabla 4 ).
• Para pacientes adolescentes/adultos que ya han recibido grandes cantidades de

líquidos por vía intravenosa (4 o más litros), es preferible una solución más
concentrada (4 mcg/mL). El uso de una solución más concentrada permite que la
titulación de la infusión de epinefrina y la administración de solución cristaloide en
bolo se realicen de forma independiente. Para preparar una solución de 4 mcg/ml,
agregue todo el contenido de 10 ml de una jeringa de epinefrina de 0,1 mg/ml a una
https://www.uptodate.com/contents/anaphylaxis-emergency-treatment?search=choque anafiláctico&source=search_result&selectedTitle=1~150&us… 10/38

bolsa de 250 ml de solución salina normal . La solución resultante administra 1

mcg/minuto de epinefrina por cada 15 ml/hora de infusión. Por lo tanto, 30 mL/hora
entregan 2 mcg/minuto, 45 mL/hora entregan 3 mcg/minuto y así sucesivamente (
tabla 5 ).
• Para bebés y niños, una solución más concentrada de 10 mcg/mL es más apropiada
para evitar volúmenes de infusión excesivamente grandes.
● Velocidades de infusión iniciales :
• Adultos : comience la infusión de epinefrina IV a 0,1 mcg/kg/minuto (rango: 0,05 a

0,2 mcg/kg/minuto) y aumente cada dos o tres minutos en 0,05 mcg/kg/minuto hasta
que mejoren la PA y la perfusión. La dosis máxima no se conoce y será diferente para
cada paciente, pero rara vez un paciente requerirá una dosis superior a 1
mcg/kg/minuto. En pacientes monitoreados con colapso cardiovascular inminente o
progresión a shock, puede estar justificada una dosis inicial más alta de 0.2
mcg/kg/minuto y una titulación más rápida.
Como ejemplo, para un paciente de 80 kg, la dosis inicial es de 8 mcg/minuto (cálculo:

80 kg x 0,1 mcg/kg/minuto). Con la solución diluida (1 mcg/mL), la bomba de infusión
se configura para administrar 8 mL/minuto (480 mL/hora) ( tabla 4 ). O si usa la
solución más concentrada de 4 mcg/ml, la bomba de infusión está configurada para
suministrar inicialmente 2 ml/minuto (120 ml/hora) ( tabla 5 ).
La velocidad de infusión aumenta a la mitad de la velocidad inicial cada pocos

minutos (en este ejemplo, aumente la infusión en 4 ml/minuto (240 ml/hora) si usa la
solución diluida de 1 mcg/ml o en 1 ml/ minuto ( 60 mL/hora) si usa la solución más
concentrada de 4 mcg/mL). La dosis se titula según el efecto sobre la PA con
monitorización continua no invasiva. Cuando la presión arterial aumenta entre un 10
y un 15 por ciento, la velocidad de infusión se mantiene en ese nivel durante tres a
cinco minutos para ver si continúa la mejora, y luego la velocidad de infusión se
ajusta en consecuencia [ 27]. Si existe riesgo de sobrecarga de volumen, la solución
más diluida solo debe usarse como medida temporal hasta que se disponga de una
solución más concentrada. Para reducir el riesgo de cometer un error de medicación,
sugerimos que los centros tengan un protocolo disponible que incluya pasos sobre
cómo preparar y administrar la infusión de epinefrina .
• Lactantes y niños : la dosis para la infusión IV de epinefrina es de 0,1 a 1

mcg/kg/minuto con el uso de una bomba de infusión, titulada según el efecto sobre
la PA con monitorización cardíaca continua y monitorización frecuente de la PA no
invasiva. Para reducir el riesgo de cometer un error de medicación, sugerimos que

los centros tengan un protocolo disponible que incluya pasos sobre cómo preparar y
administrar la infusión de epinefrina. Se proporcionan ejemplos de infusiones
pediátricas ( tabla 6 y tabla 7 ).
Se prefiere la administración de epinefrina a través de una vía central, aunque la inserción de

una vía central no debe retrasar el inicio de la infusión de epinefrina IV [ 60,61 ]. Cuando un
paciente no tiene un catéter venoso central, la epinefrina se puede administrar
temporalmente a través de un catéter venoso periférico de gran calibre colocado
apropiadamente hasta que se inserte un catéter venoso central. Controle de cerca el sitio del
catéter durante la infusión para evitar lesiones por extravasación.
Mecanismos de acción de la epinefrina : las acciones farmacológicas de la epinefrina

abordan los cambios fisiopatológicos que ocurren en la anafilaxia mejor que cualquier otro
medicamento. Disminuye la liberación de mediadores de los mastocitos [ 62 ], previene o
revierte la obstrucción del flujo de aire en las vías respiratorias superiores e inferiores y
previene o revierte el colapso cardiovascular ( tabla 1 y tabla 2 ).
Las acciones terapéuticas de la epinefrina incluyen las siguientes ( tabla 8 ) [ 10,12-15,18,45

]:
● Efectos de los agonistas alfa-1-adrenérgicos : aumento de la vasoconstricción,

aumento de la resistencia vascular periférica y disminución del edema de la mucosa (p.
ej., en las vías respiratorias superiores).
● Efectos agonistas beta-1-adrenérgicos : mayor inotropía y mayor cronotropía.
● Efectos agonistas beta-2-adrenérgicos : aumento de la broncodilatación y disminución

de la liberación de mediadores de la inflamación de los mastocitos y basófilos.
Efectos adversos : en pacientes de todas las edades, la epinefrina administrada en

dosis terapéuticas por cualquier vía a menudo causa efectos farmacológicos transitorios
leves, como ansiedad, inquietud, dolor de cabeza, mareos, palpitaciones, palidez y temblor [
14,15,18,45 ]. Estos síntomas y signos son similares a los que ocurren durante la respuesta
fisiológica de "lucha o huida" debido a la epinefrina endógena que ocurre normalmente en
situaciones repentinas de miedo o que amenazan la vida.
En raras ocasiones, la epinefrina puede provocar arritmias ventriculares, angina de pecho,

infarto de miocardio, edema pulmonar, aumento brusco y repentino de la PA y hemorragia
intracraneal. Sin embargo, la anafilaxia en sí misma puede provocar angina, infarto de

miocardio y arritmias cardíacas en ausencia de epinefrina exógena o antes de que se

administre epinefrina exógena [ 63 ].
Los efectos adversos graves ocurren con mayor frecuencia después de una inyección en bolo
IV, particularmente si se administra una dosis inapropiadamente alta [ 10,14,35,37 ]. (Consulte
'Situaciones que requieren precaución' a continuación).
Situaciones que requieren precaución : no existen contraindicaciones absolutas para el

uso de epinefrina en la anafilaxia [ 10,12-15,22-25,27,45 ]. El riesgo de muerte o secuelas
neurológicas graves de la encefalopatía hipóxico-isquémica debido a una anafilaxia tratada de
manera inadecuada generalmente supera otras preocupaciones [ 10,12-15,22-25,27,45 ]. La
evidencia existente claramente favorece el beneficio de la administración de epinefrina en la
anafilaxia. Sin embargo, los análisis formales de riesgo-beneficio no son posibles y es esencial
un buen juicio clínico.
En teoría, los subgrupos de pacientes podrían tener un mayor riesgo de efectos adversos
durante la terapia con epinefrina :
● Pacientes con enfermedades cardiovasculares. La pequeña cantidad de estudios que

examinan el uso de epinefrina en adultos mayores con anafilaxia sugiere que, si bien la
epinefrina intravenosa se asocia con más efectos cardiovasculares adversos, la inyección
intramuscular se tolera bien [ 37,38]. La renuencia a administrar epinefrina debido al
miedo a los efectos cardíacos adversos debe contrarrestarse con la conciencia de que el
corazón es un órgano diana en la anafilaxia. En el corazón humano sano, los mastocitos
están presentes en todo el miocardio y en la íntima de las arterias coronarias. En
pacientes con arteriopatía coronaria, los mastocitos se encuentran en lesiones
ateroscleróticas y contribuyen a la aterogénesis. La anafilaxia puede desenmascarar la
enfermedad arterial coronaria subclínica, y pueden ocurrir infarto de miocardio y/o
arritmias durante la anafilaxia, incluso si no se inyecta epinefrina [ 64,65]. Además, la
anafilaxia en sí misma puede causar vasoespasmo, arritmias e infarto de miocardio en
pacientes, incluidos los niños, con corazones sanos, según lo confirmado por
electrocardiogramas, ecocardiogramas y angiogramas coronarios normales después de
la resolución de la anafilaxia [ 66 ] .
● Pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa (que bloquean el

metabolismo de la epinefrina ) o antidepresivos tricíclicos (que prolongan la duración de
la acción de la epinefrina).
● Pacientes con ciertas condiciones preexistentes, como cirugía intracraneal reciente,

aneurisma aórtico, hipertiroidismo o hipertensión no controlados, u otras condiciones
que puedan ponerlos en mayor riesgo de efectos adversos relacionados con la

epinefrina .
● Pacientes que reciben medicamentos estimulantes (p. ej., anfetaminas o metilfenidato

utilizados en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad) o
que abusan de la cocaína que podrían ponerlos en mayor riesgo de efectos adversos de
la epinefrina .
Eficacia : la epinefrina es el medicamento mejor estudiado en la anafilaxia, aunque nunca

se han realizado ensayos aleatorios controlados con placebo de epinefrina en humanos que
experimentan anafilaxia por razones éticas. La evidencia de su uso proviene de estudios
observacionales, estudios de farmacología clínica controlados y aleatorizados en pacientes
que no experimentan anafilaxia, estudios de anafilaxia en modelos animales y estudios
epidemiológicos, incluidos los estudios de fatalidad. Varias series de casos han implicado la
falla en la administración de epinefrina temprano en el curso del tratamiento como un
hallazgo constante en las muertes por anafilaxia [ 1-7,67 ].
● En una serie de 13 reacciones anafilácticas fatales y casi fatales inducidas por alimentos
en niños y adolescentes, los seis pacientes que murieron tuvieron un inicio de síntomas
entre uno y cinco minutos después de la ingestión del alimento culpable, pero no
recibieron su primera dosis de epinefrina hasta 25, 60, 80, 90, 125 y 180 minutos
después de ingerir el alimento. Los autores concluyeron que el hecho de no reconocer la
gravedad de las reacciones y administrar epinefrina rápidamente aumentó el riesgo de
un desenlace fatal [ 2 ].
● En una serie de muertes por anafilaxia que ocurrieron entre 1992 y 1998, solo el 20 por
ciento de 24 pacientes recibieron epinefrina en algún momento de su tratamiento [ 3 ].
● En la serie de muertes descrita anteriormente, solo el 14 % de los 164 pacientes que

fallecieron por anafilaxia recibieron epinefrina antes del paro cardíaco o respiratorio,
aunque el 62 % de los 164 pacientes finalmente la recibieron antes del fallecimiento [ 1 ].
Además, se ha investigado prospectivamente la anafilaxia que se produce durante la

evaluación de la inmunoterapia con veneno. En un estudio, 68 pacientes con antecedentes de
anafilaxia por picaduras de insectos fueron asignados aleatoriamente a inmunoterapia con
veneno o inmunoterapia con placebo [ 17 ]. Después de esto, todos fueron picados en un
entorno controlado y monitoreado y tratados (si era necesario) con un protocolo
estandarizado de oxígeno de alto flujo, infusión de epinefrina y solución salina
normal.infusión rápida. Diecinueve de los 21 pacientes del grupo placebo desarrollaron
anafilaxia y recibieron epinefrina. Los síntomas respondieron en cinco minutos en todos los
pacientes excepto en uno. En nueve pacientes, un intento inicial de detener la infusión de

epinefrina fue seguido por un regreso de los síntomas, que remitieron nuevamente una vez
que se reinició la infusión de epinefrina.
En una revisión retrospectiva de expedientes de 234 niños que recibieron epinefrina por
anafilaxia inducida por alimentos, el tratamiento con epinefrina antes de llegar al
departamento de emergencias se asoció con un riesgo significativamente menor de
hospitalización [ 68 ]. Aunque no se pudo determinar con precisión el tiempo entre la
exposición a los alimentos y la administración de epinefrina, los niños que recibieron
epinefrina antes (a menudo porque tenían un autoinyector de epinefrina) fueron dados de
alta antes del departamento de emergencias y tenían menos probabilidades de requerir
hospitalización en comparación con los que recibieron sólo después de la llegada (17 frente a
43 por ciento).
Finalmente, existe una amplia experiencia clínica entre los profesionales de la alergia con la
administración de epinefrina .para tratar la anafilaxia que ocurre en respuesta a la
inmunoterapia. Esta es una situación única porque el personal de la clínica de alergias
observa de cerca a los pacientes en busca de síntomas y signos de anafilaxia y las reacciones
se detectan en etapas muy tempranas. En las últimas décadas, se ha llegado al consenso de
que incluso las reacciones sistémicas leves se tratan mejor de inmediato con epinefrina, ya
que esto parece prevenir la progresión a síntomas más graves de manera más efectiva que
cualquier otra terapia disponible. En el momento en que se utiliza el autoinyector o se
administra epinefrina en otra forma, se debe iniciar la respuesta del 911, con la clara queja de
"anafilaxia", sin esperar a ver si la reacción empeora. La llamada al 911 siempre se puede
cancelar si el paciente se recupera o los paramédicos pueden evaluar al paciente y no
transportarlo. Como resultado,se detecta cualquier gravedad [ 69 ]. En estudios en los que
todos o la mayoría de los pacientes que desarrollaron anafilaxia después de la inmunoterapia
con alérgenos fueron tratados rápidamente con inyecciones de epinefrina, los síntomas
fueron leves y no se administraron inyecciones adicionales de epinefrina, incluso en el 10 al 23
por ciento de las reacciones que fueron bifásicas [ 70 ] .
Glucagón para pacientes que toman betabloqueantes : la terapia con betabloqueantes,
sola o en combinación con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, se ha
asociado con una anafilaxia más grave [ 71 ]. Sin embargo, en un estudio retrospectivo de 789
pacientes que acudieron al departamento de emergencias, los pacientes que tomaban
betabloqueantes no tenían más probabilidades de necesitar epinefrina o dosis adicionales de
epinefrina que los pacientes que no tomaban betabloqueantes, por lo que el impacto clínico
puede ser relativamente pequeño [ 72 ]. No obstante, aunque la epinefrina aún debe usarse

como terapia de primera línea, incluso en pacientes que toman betabloqueantes, si un

paciente que toma betabloqueantes parece ser refractario a la epinefrina, el glucagónpuede
administrarse porque tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos que no están mediados por
los receptores beta [ 73,74 ].
● La dosificación para adultos es de 1 a 5 mg en bolo IV lento durante cinco minutos.

Puede ser seguida por una infusión de 5 a 15 mcg/minuto ajustada al efecto.
● La dosificación pediátrica es de 20 a 30 mcg/kg (máximo 1 mg) en bolo intravenoso lento

durante cinco minutos. Puede ser seguido por una infusión de 5 a 15 mcg/minuto
titulado según el efecto (es decir, no basado en el peso).
La administración rápida de glucagón puede inducir el vómito. Por lo tanto, la protección de

las vías respiratorias, por ejemplo, mediante la colocación en posición de decúbito lateral, es
importante en pacientes somnolientos o obnubilados.
Agentes adyuvantes : los agentes que se pueden administrar como terapias adyuvantes a
la epinefrina en el tratamiento de la anafilaxia incluyen antihistamínicos H1, antihistamínicos
H2, broncodilatadores y glucocorticoides. Ninguno de estos medicamentos debe usarse como
tratamiento inicial o como tratamiento único, porque no alivian la obstrucción de las vías
respiratorias superiores o inferiores, la hipotensión o el shock y no salvan vidas.
Antihistamínicos H1 : la epinefrina es el tratamiento de primera línea para la anafilaxia y

no existe un sustituto equivalente conocido. Los antihistamínicos H1 (como la difenhidramina
o la cetirizina ) alivian la picazón y la urticaria. Estos medicamentos no alivian la obstrucción
de las vías respiratorias superiores o inferiores, la hipotensión o el shock y, en dosis estándar,
no inhiben la liberación de mediadores de los mastocitos y los basófilos. Una revisión
sistemática de la literatura no logró recuperar ningún ensayo controlado aleatorio que apoye
el uso de antihistamínicos H1 en la anafilaxia [ 11]. Si bien es razonable aumentar la
epinefrina con un antihistamínico H1 desde el punto de vista del control de los síntomas, los
antihistamínicos solo deben administrarse para la anafilaxia después de que se haya
administrado la epinefrina.
Los antihistamínicos H1 de segunda generación (p. ej., cetirizina ) tienen la ventaja de ser
menos sedantes que los agentes de primera generación (p. ej., difenhidramina , hidroxizina ) [
11,15,75 ]. La cetirizina está disponible en formulaciones intravenosas y orales, mientras que
otros antihistamínicos no sedantes (p. ej., levocetirizina , loratadina , desloratadina ,
fexofenadina ) solo están disponibles en formas orales. Para la anafilaxia, inicialmente se
prefiere la vía IV. Si aún no se ha establecido el acceso intravenoso y el paciente está
consciente y no corre riesgo de aspiración, se puede considerar la administración oral.
Los ejemplos de antihistamínicos H1 de uso común incluyen los siguientes:
● Cetirizina : para adultos y niños ≥12 años, se pueden administrar 10 mg de cetirizina por
vía intravenosa durante 1 a 2 minutos. La duración de la acción se acerca a las 24 horas.
Los niños de 6 a 11 años pueden recibir 5 o 10 mg IV. Los niños de 6 meses a 5 años
pueden recibir 2,5 mg IV.
● Difenhidramina : para adultos y niños ≥12 años, se pueden administrar 25 a 50 mg de

difenhidramina por vía intravenosa durante 5 minutos, que se pueden repetir cada 4 a 6
horas si es necesario hasta una dosis diaria máxima de 400 mg por 24 horas . La
administración intravenosa excesivamente rápida puede aumentar la hipotensión [ 76 ].
La difenhidramina puede causar una sedación significativa.
Para niños que pesen menos de 50 kg, se puede administrar difenhidramina 1 mg/kg
(máximo 50 mg) por vía intravenosa durante 5 minutos, que se puede repetir hasta una
dosis diaria máxima de 5 mg/kg o 200 mg cada 24 horas .
Antihistamínicos H2 : un antihistamínico H2 (p. ej., famotidina ) administrado con un

antihistamínico H1 puede proporcionar un alivio adicional de la urticaria [ 77 ].
Aunque los antihistamínicos H2 a veces se administran en el tratamiento de la anafilaxia, los

antihistamínicos H2 no alivian la obstrucción o el shock de las vías respiratorias superiores o
inferiores. Las revisiones sistemáticas no han identificado ningún ensayo controlado aleatorio
que apoye el uso de estos agentes en la anafilaxia o la urticaria [ 78,79 ].
Si se usa, la famotidina (20 mg en adultos, 0,25 mg/kg en niños hasta un máximo de 20

mg/dosis) se puede infundir por vía intravenosa durante al menos dos minutos.
Broncodilatadores : para el tratamiento del broncoespasmo que no responde a la

epinefrina , los broncodilatadores inhalados (p. ej., albuterol , salbutamol) deben
administrarse con una boquilla (o mascarilla para aquellos cuya edad o condición lo requiera)
y un nebulizador/compresor, según sea necesario. Los pacientes con síntomas respiratorios
más leves pueden recibir albuterol mediante un inhalador de dosis medida. Los
broncodilatadores son un tratamiento complementario a la epinefrina porque no previenen ni
alivian el edema de la mucosa en las vías respiratorias superiores ni el shock, para lo cual se
requieren los efectos alfa-1-adrenérgicos de la epinefrina [ 22-25,27 ]. La evidencia del uso de
agonistas beta-2-adrenérgicos en la anafilaxia se extrapola de su uso en el asma aguda.
Glucocorticoides : los glucocorticoides se administran comúnmente en el tratamiento de la

anafilaxia; sin embargo, hay poca evidencia de beneficio. El inicio de la acción de los
glucocorticoides tarda varias horas. Por lo tanto, estos medicamentos no alivian los síntomas
y signos iniciales de anafilaxia. En teoría, una razón para administrarlos es prevenir las
reacciones bifásicas o prolongadas que ocurren en algunos casos de anafilaxia. Sin embargo,
una revisión sistemática de 2020 no pudo encontrar evidencia de este efecto [ 27 ]. (Ver
"Anafilaxia bifásica y prolongada", sección sobre 'Prevención' ).
En ausencia de datos concluyentes o consenso, nuestro enfoque es no administrar

glucocorticoides de forma rutinaria a pacientes que responden bien a la epinefrina y otras
medidas y en quienes se anticipa el alta. Por otro lado, los glucocorticoides bien pueden ser
beneficiosos para pacientes con síntomas graves que requieren hospitalización o para
aquellos con asma conocida y broncoespasmo significativo que persiste después de que otros
síntomas y signos de anafilaxia hayan disminuido, y generalmente los administramos en tales
situaciones.
Si se administra, es suficiente una dosis de metilprednisolona de 1 a 2 mg/kg/día durante uno

o dos días. Los glucocorticoides se pueden suspender después de eso sin una disminución
gradual. (Ver "Anafilaxia: Diagnóstico agudo", sección sobre 'Patrones temporales' ).
ANAFILAXIS REFRACTARIA
Para los pacientes que no responden a las medidas iniciales, la admisión a una unidad de
cuidados intensivos debe ocurrir sin demora. No existen estudios prospectivos publicados
sobre el manejo óptimo de la anafilaxia refractaria. Una revisión retrospectiva de 11 596 casos
de anafilaxia identificó 42 episodios de anafilaxia refractaria, definida como la falta de
respuesta al equivalente de dos o más dosis de epinefrina de un autoinyector [ 80 ]. La mitad
de los casos fueron causados por medicamentos y estos ocurrieron principalmente en el
entorno perioperatorio con medicamentos administrados por vía intravenosa. La mortalidad
fue del 26 por ciento, en comparación con menos del uno por ciento en pacientes con
anafilaxia grave pero que responde al tratamiento. Ninguno de los pacientes de la serie
recibió los agentes discutidos en esta sección.
El shock anafiláctico muestra características de shock distributivo (vasodilatorio) e

hipovolémico. El manejo de las formas graves de estos tipos de shock se analiza por separado.
(Ver "Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y sepsis en niños: Definiciones,
epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Shock hipovolémico en niños:
Evaluación inicial y manejo" y "Evaluación y manejo de sospecha de sepsis y shock séptico en
adultos ", apartado de 'Vasopresores' y "Tratamiento de la hipovolemia grave o shock
hipovolémico en adultos" .)

Otros vasopresores : se debe considerar la adición de otro vasopresor si el paciente

continúa hipotenso a pesar de la epinefrina máxima y la terapia de fluidos. No está claro si la
adición de otros presores es superior a la epinefrina sola, pero una teoría sobre la patogenia
de la anafilaxia refractaria propone que las manifestaciones clínicas pueden volverse
refractarias a la administración adicional de catecolaminas, quizás debido a la saturación o
desensibilización de los receptores adrenérgicos [81 ] . El uso de vasopresores no
adrenérgicos, como la vasopresina , en el tratamiento de la anafilaxia refractaria a la
epinefrina intravenosa (IV) en adultos se analiza en otra parte. También se pueden considerar
otros vasopresores adrenérgicos, comonoradrenalina y dopamina . Un parámetro de la
práctica de la medicina de emergencia establece que "la norepinefrina, la vasopresina y otros
presores se han utilizado con éxito en pacientes con anafilaxia e hipotensión refractaria" [26 ] .
(Ver "Uso de vasopresores e inotrópicos", sección sobre 'Vasopresina y análogos' ).
Azul de metileno : la vasoplejía (vasodilatación profunda) puede estar presente en algunos
casos de anafilaxia refractaria. Algunos informes de casos y otras publicaciones respaldan el
uso de azul de metileno , un inhibidor de la óxido nítrico sintasa y la guanilato ciclasa, en la
anafilaxia grave, principalmente en entornos perioperatorios [ 82-85 ]. Se desconoce la
eficacia y la dosis ideal de azul de metileno, pero se administra un bolo único de 1 a 2
mg/kg durante 20 a 60 minutos.Se ha utilizado en cirugía cardíaca. Se ha observado una
mejoría de la vasoplejía (p. ej., aumento de la resistencia vascular sistémica, dosis reducida de
vasopresor) dentro de una o dos horas en el marco de la cirugía cardíaca, pero hay pocos
datos disponibles sobre la anafilaxia. Este medicamento no debe administrarse a pacientes
con hipertensión pulmonar, deficiencia subyacente de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o
lesión pulmonar aguda. También recomendamos precaución con respecto a las posibles
interacciones farmacológicas con agentes serotoninérgicos. El azul de metileno y otros
colorantes vitales rara vez son la causa de la anafilaxia perioperatoria. (Consulte
"Complicaciones posoperatorias en pacientes sometidos a cirugía cardíaca", sección "Shock
vasodilatador" .)
Oxigenación por membrana extracorpórea : los pacientes que sufren de anafilaxia
refractaria han sido reanimados con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o
derivación cardiopulmonar operativa [ 86,87 ]. ECMO está cada vez más disponible en los
departamentos de emergencia y debe considerarse en pacientes que no responden a los
esfuerzos de reanimación completos en instituciones con experiencia en esta tecnología. La
decisión de iniciar ECMO se debe considerar de manera temprana en pacientes que no
responden a las medidas de reanimación tradicionales, antes de que se desarrolle una
acidosis isquémica irreversible. (Consulte "Soporte vital extracorpóreo en adultos en la unidad
de cuidados intensivos: descripción general" .)

ERRORES DE TRATAMIENTO
Los errores importantes en el tratamiento de la anafilaxia incluyen la falta de administración

rápida de epinefrina y el retraso en la inyección de epinefrina debido a la dependencia
excesiva de antihistamínicos, albuterol (salbutamol) y glucocorticoides. (Consulte 'Agentes
adyuvantes' más arriba).
● La epinefrina debe administrarse lo antes posible una vez que se reconoce la anafilaxia o
si se sospecha de anafilaxia inminente, incluso si los pacientes no cumplen con los
criterios de diagnóstico. La administración tardía se ha implicado en la contribución a las
muertes [ 1-7,67 ]. Un estudio de 13 reacciones anafilácticas inducidas por alimentos
fatales o casi fatales en niños informó que seis de los siete niños que sobrevivieron
recibieron epinefrina dentro de los 30 minutos posteriores a la ingestión del alérgeno,
mientras que solo dos de los seis niños que murieron recibieron epinefrina dentro de los
primeros 30 minutos. hora [ 2 ].
● Los antihistamínicos H1 son útiles para aliviar el picor y la urticaria. No alivian el estridor,
la dificultad para respirar, las sibilancias, los síntomas y signos gastrointestinales, la
hipotensión o el shock y no deben sustituir a la epinefrina [ 11,22,25,27,75 ].
● El tratamiento broncodilatador con albuterol nebulizado (salbutamol) debe

administrarse en individuos con broncoespasmo severo como tratamiento adyuvante a
la epinefrina . Sin embargo, el albuterol no previene ni alivia el edema de las vías
respiratorias superiores, la hipotensión o el shock y no debe sustituir a la epinefrina en
el tratamiento de la anafilaxia.
OBSERVACIÓN Y ADMISIÓN
Todos los pacientes con anafilaxia deben ser observados hasta que los síntomas hayan
desaparecido por completo.
Indicaciones de admisión : no hay consenso con respecto al período de observación óptimo
para un paciente que ha sido tratado con éxito por anafilaxia en un centro de atención médica
[ 27,47,88-95 ]. La principal preocupación sobre la descarga prematura es que puede ocurrir
una reacción bifásica, aunque la evidencia disponible sugiere que esto se desarrolla solo en
aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes [ 90,95-97 ]. Los factores de riesgo de las
reacciones bifásicas no se conocen con certeza, pero un metanálisis encontró que los
pacientes con una presentación inicial grave (como hipotensión) o que necesitan más de una

dosis de epinefrina pueden tener un mayor riesgo de síntomas recurrentes [ 27] .]. La
anafilaxia bifásica se analiza con más detalle por separado. (Consulte "Anafilaxia bifásica y
prolongada", sección sobre 'Anafilaxia bifásica' ).
Sugerimos lo siguiente:
● Todos los pacientes con anafilaxia grave deben ingresar en una unidad de observación o
en un hospital.
● Sugerimos el ingreso o la observación de los pacientes que no responden rápidamente a

la epinefrina intramuscular, que requieren más de una dosis de epinefrina o que
recibieron epinefrina solo después de un retraso significativo (>60 minutos), ya que estas
características pueden ser factores de riesgo para una respuesta bifásica. 27 ].
Para los pacientes que no están admitidos, los períodos de observación se pueden
personalizar según la gravedad de la reacción y el acceso del paciente a la atención médica de
emergencia. Además, sugerimos que todos los pacientes sean dados de alta con un
autoinyector de epinefrina siempre que sea posible. Un estudio de una vía de atención clínica
encontró que cuatro horas de observación son seguras en poblaciones seleccionadas (es
decir, niños tratados por anafilaxia sin complicaciones y dados de alta con un autoinyector de
epinefrina en la mano) [ 98 ] .
Atención al alta : todos los pacientes que han experimentado anafilaxia deben ser enviados
a casa con lo siguiente:
● Un plan de acción de emergencia de anafilaxia

● Al menos un autoinyector de epinefrina en la mano o una receta para dos
autoinyectores de epinefrina e instrucciones para surtir la receta de inmediato
● Información impresa sobre la anafilaxia y su tratamiento.
● Consejos (documentados) para hacer un seguimiento a un alergólogo, con una
derivación si es posible
Plan de acción de emergencia de anafilaxia : antes del alta, los pacientes deben recibir un
plan de acción de emergencia de anafilaxia personalizado y por escrito que enumere los
síntomas y signos comunes de anafilaxia y contenga información sobre el reconocimiento
rápido de la anafilaxia y la autoinyección de epinefrina .
Los formularios del plan de acción están disponibles en inglés y español en Food Allergy
Research and Education ( Food Allergy & Anaphylaxis Emergency Care Plan ) y la Academia

Estadounidense de Pediatría (Allergy and Anaphylaxis Emergency Plan English , Spanish

). Estos planes son apropiados para pacientes con anafilaxia por cualquier causa.
Los planes de acción específicos para niños también están disponibles ( formulario 1 ).
Autoinyector de epinefrina : se debe instruir a los pacientes sobre cómo usar
correctamente un autoinyector de epinefrina y proporcionarles un autoinyector. Si esto no es
posible, los pacientes deben recibir una receta para un autoinyector y se les recomienda que
surtan la receta de inmediato. Idealmente, se deben recetar dos autoinyectores de epinefrina
porque hasta el 20 por ciento de los pacientes requieren más de una dosis de epinefrina para
el tratamiento de su reacción anafiláctica [ 51,52,56 ]. Las recomendaciones para la
dosificación y la prescripción de epinefrina para el uso de pacientes y cuidadores en el
entorno comunitario se proporcionan por separado. (Consulte "Prescripción de epinefrina
para el autotratamiento de la anafilaxia", sección "Dosificación" .)
Las instrucciones sobre el uso adecuado de los autoinyectores de epinefrina deben revisarse
verbalmente, y los pacientes deben recibir material escrito o dirigirse al sitio web del
fabricante que brinde información relevante. Se proporciona información del paciente que se
puede imprimir o acceder en línea. Estos pasos previos al alta a menudo se pasan por alto. En
una encuesta de 1885 pacientes que sobrevivieron a la anafilaxia, el 28 % de los que no se
autoadministraron epinefrina informaron que nunca habían recibido una receta para un
autoinyector [ 99 ] . (Consulte 'Información para pacientes' a continuación).
ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO
Para reducir el riesgo de recurrencia, los pacientes que han sido tratados con éxito por
anafilaxia posteriormente requieren confirmación de la causa de la anafilaxia, así como
educación sobre la anafilaxia. En un estudio de pacientes del departamento de emergencias
con sospecha de anafilaxia que fueron seguidos por un alergólogo/inmunólogo, el 35 % de
los pacientes tenían una alteración en el diagnóstico o la causa sospechada, lo que subraya la
importancia de la evaluación de seguimiento [ 100 ] . (Consulte "Anafilaxia: confirmación del
diagnóstico y determinación de la(s) causa(s)" y "Manejo a largo plazo de pacientes con
anafilaxia" .)
Asesoramiento y derivación a un alergólogo : el mnemotécnico "SAFE" se desarrolló para

recordar a los médicos los cuatro pasos de acción básicos sugeridos para los pacientes con
anafilaxia que han sido tratados y posteriormente están saliendo del departamento de
emergencias o del hospital [ 101,102 ] . Estos pasos son: buscar apoyo, identificación y

prevención de alérgenos , seguimiento para atención especializada y epinefrina para

emergencias. El asesoramiento SAFE se describe a continuación y se ha incorporado en los
materiales educativos imprimibles para el paciente. (Consulte 'Información para pacientes' a
continuación).
● Busque apoyo : aconseje al paciente que:
• Ha experimentado anafilaxia o "alergia mortal", que es una afección potencialmente

mortal.
• Los síntomas del episodio actual pueden reaparecer (sin más exposición al agente
causal) hasta tres días después del inicio de los síntomas.
• Él/ella debe autoinyectarse epinefrina y llamar a los servicios médicos de emergencia

o dirigirse al centro de emergencias más cercano al primer signo de recurrencia de
los síntomas.
• Él/ella corre el riesgo de repetir episodios de anafilaxia en el futuro.
• Debe aprender sobre la anafilaxia (derivar al paciente a los recursos). (Consulte

'Información para pacientes' a continuación).
● Identificación y evitación de alérgenos
• Enfatice la importancia de evitar la causa sospechada [ 100 ]. Si la causa no está clara,

lo que no es inusual, es especialmente importante derivar al paciente a un alergólogo
para una evaluación adicional.
● Seguimiento para atención especializada
• Aconseje al paciente que realice un seguimiento con su médico de atención primaria

y obtenga una derivación a un alergólogo (o busque una consulta directa con un
alergólogo) para realizar pruebas para confirmar la causa y para el tratamiento
continuo. Específicamente, se debe verificar la causa sospechada del episodio
anafiláctico. En un estudio de más de 500 pacientes con anafilaxia, la evaluación
realizada por un alergólogo/inmunólogo resultó en una alteración del diagnóstico o
causa sospechada en más de un tercio [ 100 ] . La evaluación de un paciente después
de la anafilaxia se revisa por separado. (Consulte "Anafilaxia: confirmación del
diagnóstico y determinación de la(s) causa(s)" .)

• Para la anafilaxia causada por picaduras de insectos, un curso de inmunoterapia

puede reducir drásticamente el riesgo de una reacción recurrente. (Ver
"Inmunoterapia con veneno de himenópteros: eficacia, indicaciones y mecanismo de
acción" .)
• Las comorbilidades, como el asma, otras enfermedades pulmonares crónicas y las

enfermedades cardiovasculares, deben controlarse de manera óptima, ya que
pueden aumentar el riesgo de anafilaxia mortal. (Ver "Anafilaxia fatal" .)
● Epinefrina para emergencias
• Proporcione al paciente una receta para dos autoinyectores de epinefrina y

demuestre el uso adecuado. Además, brinde al paciente información escrita sobre
cómo reconocer la anafilaxia y cómo usar un autoinyector de epinefrina y brinde
instrucciones a los sitios web apropiados para demostraciones en video del uso del
autoinyector. (Consulte 'Información para pacientes' a continuación).
- Explique la importancia de llevar consigo el autoinyector de epinefrina en todo

momento.
- Aconseje al paciente que se asegure de que la familia y los amigos conozcan los
riesgos de la anafilaxia, las causas y cómo administrar la epinefrina . La técnica
de inyección correcta es importante para evitar la inyección accidental en los
dedos, pulgares u otras partes del cuerpo [ 103 ].
RIESGO DE RECURRENCIA
Los pacientes que han experimentado anafilaxia corren el riesgo de sufrir episodios
recurrentes, a menos que se implementen medidas de reducción del riesgo a largo plazo. El
riesgo de recurrencia ha sido estimado en varios estudios retrospectivos de diferentes
poblaciones de pacientes [ 22,27,104,105 ]. En un estudio prospectivo de casi 300 niños con
anafilaxia que requería atención médica aguda (principalmente causada por alimentos), la
tasa de recurrencia anual fue del 18 % [ 106 ]. El asma concomitante y la necesidad de
epinefrina para tratar el episodio inicial aumentaron aún más el riesgo de recurrencia. Por lo
tanto, es importante equipar a los pacientes con autoinyectores de epinefrina y programar las
remisiones adecuadas de manera oportuna después del evento inicial.
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: anafilaxia" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje
sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos artículos son
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de
lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y
se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Anafilaxia (Conceptos básicos)" y

"Educación del paciente: Autoinyectores de epinefrina (Conceptos básicos)" )
● Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: Síntomas y diagnóstico
de la anafilaxia (Más allá de los aspectos básicos)" y "Educación del paciente:
Tratamiento de la anafilaxia y prevención de las recurrencias (Más allá de los aspectos
básicos)" y "Educación del paciente: Uso de un autoinyector de epinefrina (Más allá de
los aspectos básicos) )" )
Otras fuentes de información precisa del paciente accesible a través de Internet incluyen la
Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología y el Colegio Estadounidense
de Alergia, Asma e Inmunología [ 107,108 ].
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Actúe rápido : los pacientes con anafilaxia deben ser evaluados y tratados lo más rápido
posible, ya que pueden ocurrir un paro cardíaco o respiratorio y la muerte en cuestión

de minutos. La anafilaxia parece responder mejor al tratamiento en sus primeras fases,

antes de que se desarrolle el shock, según la observación de que la inyección tardía de
epinefrina se asocia con muertes. (Consulte 'Gestión inmediata' más arriba).
● Tablas de tratamiento para adultos y niños : el manejo inicial se resume en tablas de

resumen rápido para adultos ( tabla 1 ) y niños ( tabla 2 ). (Consulte 'Gestión
inmediata' más arriba).
● La epinefrina salva vidas : la epinefrina debe inyectarse tan pronto como se reconozca
la anafilaxia para evitar la progresión de la reacción. No existen contraindicaciones
absolutas para el uso de epinefrina y es el tratamiento de elección para la
anafilaxia de cualquier gravedad . Recomendamos epinefrina para pacientes con
síntomas y signos aparentemente leves (p. ej., algunas urticarias y sibilancias leves) (
Grado 1B ), así como para pacientes con síntomas y signos de moderados a graves (
Grado 1A ). La mayoría de los pacientes responde a una o, a veces, dos dosis de
epinefrina intramuscular (IM) cuando se administra inmediatamente después de que
comienzan los síntomas (consulte "Epinefrina" más arriba).
● Asegúrese de que la ruta y la dosis de epinefrina sean correctas : la ruta de

administración de epinefrina depende de los síntomas que se presenten. Para pacientes
que no están profundamente hipotensos o en shock o paro cardiorrespiratorio, se
recomienda la inyección IM en la parte media externa del muslo como vía de
administración inicial ( tabla 3 ), en preferencia a la administración subcutánea o
intravenosa (IV). (Consulte 'Inyección intramuscular de epinefrina (preferida)' más
arriba).
• Cuando se pueda establecer y administrar una dosis exacta, se debe administrar 0,01
mg/kg (máximo de 0,5 mg) en la parte media externa del muslo cada 5 a 15 minutos,
o con mayor frecuencia si es necesario.
• Cuando se utiliza un autoinyector, los niños que pesan menos de 25 kg deben recibir
la dosis de 0,15 mg y los que pesan más de 25 kg deben recibir la dosis de 0,3 mg
administrada en la parte externa del muslo cada 5 a 15 minutos o con mayor
frecuencia, si es necesario. Se debe considerar cuidadosamente el uso de
autoinyectores en bebés y niños que pesen menos de 7,5 kg. Sin embargo, los
beneficios probablemente superen el riesgo si esta es la única fuente de epinefrina
disponible.
● Indicaciones para la reanimación con grandes volúmenes de líquidos : pueden

ocurrir cambios masivos de líquidos en la anafilaxia, y todos los pacientes con ortostasis,
hipotensión o respuesta incompleta a la epinefrina deben recibir reanimación con

grandes volúmenes de líquidos con solución salina normal . Los pacientes normotensos
deben recibir solución salina normal para mantener el acceso venoso en caso de que su
estado se deteriore. (Consulte 'Líquidos intravenosos' más arriba).
● Oxígeno y broncodilatadores para síntomas respiratorios residuales : se debe

administrar oxígeno suplementario y broncodilatadores a pacientes con signos o
síntomas respiratorios que persisten después de la administración de epinefrina .
(Consulte 'Evaluación inicial y manejo' más arriba).
● Indicaciones para la epinefrina IV : la epinefrina IV está indicada para pacientes con

hipotensión profunda o síntomas y signos que sugieran un shock inminente (mareos,
incontinencia de orina o heces) que no responden a las inyecciones IM iniciales de
epinefrina y la reanimación con líquidos. Para estos pacientes, sugerimos que la
epinefrina se administre mediante una infusión IV lenta continua, en lugar de un bolo IV
intermitente ( Grado 2C ). La infusión intravenosa lenta tiene menos probabilidades de
causar hipertensión extrema o arritmias ventriculares. La infusión de epinefrina debe ir
acompañada de un control hemodinámico electrónico continuo. Se proporciona una
guía específica para crear las soluciones de epinefrina adecuadas. (Ver 'Infusión continua
de epinefrina intravenosa e indicaciones'arriba.)
● Indicaciones de admisión : abogamos por admitir a todos los pacientes con anafilaxia
grave (es decir, síntomas respiratorios o cardiovasculares significativos), así como a los
pacientes que no responden rápidamente a la epinefrina IM, que requieren más de una
dosis de epinefrina o que recibieron epinefrina solo después de una retraso significativo
(>60 minutos), ya que estas características pueden ser factores de riesgo de síntomas
recurrentes (es decir, una reacción bifásica). (Ver 'Indicaciones para la admisión' más
arriba.)
● Atención de seguimiento : los pacientes tratados con éxito por anafilaxia deben ser
dados de alta con un plan de acción de emergencia de anafilaxia personalizado y por
escrito, un autoinyector de epinefrina , información escrita sobre la anafilaxia y su
tratamiento, y derivación a un alergólogo para una evaluación adicional. Es importante
hacer todos los esfuerzos para confirmar la causa para reducir el riesgo de recurrencia.
Hay disponibles planes de acción contra la anafilaxia para pacientes de cualquier edad (
Food Allergy & Anaphylaxis Emergency Care Plan ) y específicamente para niños (
formulario 1 ). (Ver 'Observación e ingreso' arriba y 'Atención de seguimiento' arriba y
'Riesgo de recurrencia' arriba e 'Información para pacientes'arriba.)

EXPRESIONES DE GRATITUD
El equipo editorial de UpToDate reconoce a F Estelle R Simons, MD, FRCPC y Carlos Camargo,
Jr, MD, DrPH, quienes contribuyeron a las versiones anteriores de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
REFERENCIAS
1. Pumphrey RS. Lecciones para el manejo de la anafilaxia a partir de un estudio de
reacciones fatales. Clin Exp Allergy 2000; 30:1144.
2. Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Reacciones anafilácticas fatales y casi fatales a los
alimentos en niños y adolescentes. N Engl J Med 1992; 327:380.
3. Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Muertes por reacciones anafilácticas a los
alimentos. J Alergia Clin Immunol 2001; 107:191.
4. Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Otras muertes causadas por reacciones
anafilácticas a los alimentos, 2001-2006. J Alergia Clin Immunol 2007; 119:1016.
5. Pumphrey R. Anafilaxia: ¿podemos saber quién está en riesgo de una reacción fatal? Curr
Opin Alergia Clin Immunol 2004; 4:285.
6. Pumphrey RS, Gowland MH. Otras reacciones alérgicas mortales a los alimentos en el
Reino Unido, 1999-2006. J Alergia Clin Immunol 2007; 119:1018.
7. Greenberger PA, Rotskoff BD, Lifschultz B. Anafilaxia fatal: hallazgos post mortem y
enfermedades comórbidas asociadas. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 98:252.
8. Shen Y, Li L, Grant J, et al. Muertes por anafilaxia en Maryland (Estados Unidos) y

Shanghái (China): una revisión de casos de autopsias forenses de 2004 a 2006. Forensic
Sci Int 2009; 186:1.
9. Yilmaz R, Yuksekbas O, Erkol Z, et al. Hallazgos post mortem después de reacciones

anafilácticas a drogas en Turquía. Am J Forensic Med Pathol 2009; 30:346.
10. Simons KJ, Simons FE. La epinefrina y su uso en la anafilaxia: problemas actuales. Curr
Opin Alergia Clin Immunol 2010; 10:354.

11. Sheikh A, Ten Broek V, Brown SG, Simons FE. Antihistamínicos H1 para el tratamiento de
la anafilaxia: revisión sistemática Cochrane. Alergia 2007; 62:830.
12. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenalina para el tratamiento de la
anafilaxia: revisión sistemática Cochrane. Alergia 2009; 64:204.
13. Simons FE. Tratamiento de emergencia de la anafilaxia. BMJ 2008; 336:1141.
14. McLean-Tooke AP, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenalina en el tratamiento de la
anafilaxia: ¿cuál es la evidencia? BMJ 2003; 327:1332.
15. Simons FE. Tratamiento farmacológico de la anafilaxia: ¿se puede fortalecer la base de
evidencia? Curr Opin Alergia Clin Immunol 2010; 10:384.
16. Marrón SG. Aspectos cardiovasculares de la anafilaxia: implicaciones para el tratamiento

y el diagnóstico. Curr Opin Alergia Clin Immunol 2005; 5:359.
17. Brown SG, Blackman KE, Stenlake V, Heddle RJ. Anafilaxia por picadura de insecto;
evaluación prospectiva del tratamiento con adrenalina intravenosa y reanimación con
volumen. Emerg Med J 2004; 21:149.
18. Simons FE. Tratamiento de primeros auxilios de la anafilaxia a los alimentos: enfoque en
la epinefrina. J Alergia Clin Immunol 2004; 113:837.
19. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Absorción de epinefrina en adultos: inyección intramuscular
versus subcutánea. J Alergia Clin Immunol 2001; 108:871.
20. Simons FE, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. Absorción de epinefrina en niños con
antecedentes de anafilaxia. J Allergy Clin Immunol 1998; 101:33.
21. Pumphrey RS. Postura fatal en shock anafiláctico. J Alergia Clin Immunol 2003; 112:451.
22. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, et al. Pautas de anafilaxia de la Organización Mundial de
Alergia: resumen. J Alergia Clin Immunol 2011; 127:587.
23. Soar J, Pumphrey R, Cant A, et al. Tratamiento de emergencia de las reacciones

anafilácticas: pautas para los proveedores de atención médica. Reanimación 2008;
77:157.
24. Marrón SG, Mullins RJ, Oro MS. Anafilaxia: diagnóstico y manejo. Med J agosto de 2006;
185:283.

25. Muraro A, Roberts G, Clark A, et al. El manejo de la anafilaxia en la infancia: documento

de posición de la academia europea de alergología e inmunología clínica. Alergia 2007;
62:857.
26. Campbell RL, Li JT, Nicklas RA, et al. Diagnóstico y tratamiento de la anafilaxia en el
servicio de urgencias: un parámetro de práctica. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;
113:599.
27. Shaker MS, Wallace DV, Golden DBK, et al. Actualización de parámetros de práctica de
Anaphylaxis-a 2020, revisión sistemática y análisis de clasificación de recomendaciones,
evaluación, desarrollo y evaluación (GRADE). J Allergy Clin Immunol 2020; 145:1082.
28. Marrón SG. La fisiopatología del shock en la anafilaxia. Immunol Allergy Clin North Am
2007; 27:165.
29. Marrón SG. Anafilaxia: conceptos clínicos y prioridades de investigación. Emerg Med
Australas 2006; 18:155.
30. Geerts BF, van den Bergh L, Stijnen T, et al. Revisión exhaustiva: ¿es mejor utilizar la
posición de Trendelenburg o la elevación pasiva de piernas para el tratamiento inicial de
la hipovolemia? J Clin Anesth 2012; 24:668.
31. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. Parte 14: soporte vital avanzado
pediátrico: Directrices de la American Heart Association para la reanimación
cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia de 2010. Circulación 2010;
122:S876.
32. Perel P, Roberts I, Ker K. Coloides versus cristaloides para la reanimación con líquidos en
pacientes en estado crítico. Base de datos Cochrane Syst Rev 2013; :CD000567.
33. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Segundo simposio sobre la definición
y el manejo de la anafilaxia: informe resumido--Segundo simposio del Instituto Nacional
de Alergias y Enfermedades Infecciosas/Red de Alergias Alimentarias y Anafilaxia. J
Alergia Clin Immunol 2006; 117:391.
34. Simons FE. Anafilaxia, alergia mortal: manejo a largo plazo en la comunidad. J Alergia
Clin Immunol 2006; 117:367.
35. Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusión sobre la dosificación de epinefrina que
conduce a una sobredosis iatrogénica: un problema potencialmente mortal con una

posible solución. Ann Emerg Med 2010; 55:341.
36. Kmietowicz Z. Los médicos en formación del Reino Unido todavía no están seguros de
cómo tratar la anafilaxia. BMJ 2015; 350:h171.
37. Campbell RL, Bellolio MF, Knutson BD, et al. Epinefrina en la anafilaxia: mayor riesgo de
complicaciones cardiovasculares y sobredosis después de la administración de
epinefrina intravenosa en bolo en comparación con la epinefrina intramuscular. J Allergy
Clin Immunol Pract 2015; 3:76.
38. Kawano T, Scheuermeyer FX, Stenstrom R, et al. Uso de epinefrina en pacientes mayores
con anafilaxia: resultados clínicos y complicaciones cardiovasculares. Reanimación 2017;
112:53.
39. https://www.fda.gov/drugs/information-drug-class/single-entity-injectable-drug-product
s (Consultado el 19 de junio de 2020).
40. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. Cambios importantes en el

etiquetado de medicamentos para cuidados intensivos. https://www.fda.gov/Drugs/Drug
Safety/InformationbyDrugClass/ucm562565.htm (Consultado el 10 de octubre de 2017).
41. Halbrich M, Mack DP, Carr S, et al. Declaración de posición de CSACI: autoinyectores de
epinefrina y niños < 15 kg. Alergia Asma Clin Immunol 2015; 11:20.
42. Sicherer SH, Simons FER, SECCIÓN DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA. Epinefrina para el
manejo de primeros auxilios de la anafilaxia. Pediatría 2017; 139.
43. Song TT, Nelson MR, Chang JH, et al. Adecuación de la longitud de la aguja del
autoinyector de epinefrina para administrar epinefrina a los tejidos intramusculares. Ann
Allergy Asthma Immunol 2005; 94:539.
44. Stecher D, Bulloch B, Sales J, et al. Autoinyectores de epinefrina: ¿la longitud de la aguja
es adecuada para la administración de epinefrina por vía intramuscular? Pediatría 2009;
124:65.
45. Kemp SF, Lockey RF, Simons FE, Comité ad hoc de la Organización Mundial de Alergia
sobre la epinefrina en la anafilaxia. Epinefrina: el fármaco de elección para la anafilaxia.
Una declaración de la Organización Mundial de la Alergia. Alergia 2008; 63:1061.
46. Hegenbarth MA, Comité de Drogas de la Academia Estadounidense de Pediatría.

Preparación para emergencias pediátricas: medicamentos a considerar. Pediatría 2008;

121:433.
47. Brown SG, Stone SF, Fatovich DM, et al. Anafilaxia: patrones clínicos, liberación de
mediadores y gravedad. J Allergy Clin Immunol 2013; 132:1141.
48. Ben-Shoshan M, La Vieille S, Eisman H, et al. Anafilaxia tratada en un hospital pediátrico

canadiense: incidencia, características clínicas, desencadenantes y manejo. J Allergy Clin
Immunol 2013; 132:739.
49. Korenblat P, Lundie MJ, Dankner RE, Day JH. Un estudio retrospectivo de la
administración de epinefrina para la anafilaxia: ¿cuántas dosis se necesitan? Alergia
Asma Proc 1999; 20:383.
50. Uguz A, Lack G, Pumphrey R, et al. Reacciones alérgicas en la comunidad: una encuesta
de cuestionario de miembros de la campaña de anafilaxia. Clin Exp Allergy 2005; 35:746.
51. Järvinen KM, Sicherer SH, Sampson HA, Nowak-Wegrzyn A. Uso de dosis múltiples de
epinefrina en la anafilaxia inducida por alimentos en niños. J Alergia Clin Immunol 2008;
122:133.
52. Oren E, Banerji A, Clark S, Camargo CA Jr. Anafilaxia inducida por alimentos y
tratamientos repetidos con epinefrina. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 99:429.
53. Kelso JM. Una segunda dosis de epinefrina para la anafilaxia: con qué frecuencia se
necesita y cómo llevarla. J Alergia Clin Immunol 2006; 117:464.
54. Manivannan V, Campbell RL, Bellolio MF, et al. Factores asociados con el uso repetido de
epinefrina para el tratamiento de la anafilaxia. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;
103:395.
55. Timones SA, Banerji A, Corel B, et al. Estudio multicéntrico de tratamientos repetidos con
epinefrina para la anafilaxia relacionada con los alimentos. Pediatría 2010; 125:e711.
56. Campbell RL, Bashore CJ, Lee S, et al. Predictores de la administración repetida de
epinefrina para pacientes del departamento de emergencias con anafilaxia. J Allergy Clin
Immunol Pract 2015; 3:576.
57. Wheeler DW, Carter JJ, Murray LJ, et al. El efecto de la expresión de la concentración del
fármaco en los errores de dosificación de epinefrina: un ensayo aleatorizado. Ann Intern
Med 2008; 148:11.

58. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, et al. Parte 12: paro cardíaco en situaciones
especiales: Directrices de la American Heart Association para la reanimación
cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia de 2010. Circulación 2010;
122:S829.
59. Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, et al. Parte 10: Circunstancias especiales de
reanimación: actualización de las pautas de la American Heart Association de 2015 para
reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia. Circulación 2015;
132:S501.
60. Le A, Patel S. Extravasación de fármacos no citotóxicos: una revisión de la literatura. Ann

Pharmacother 2014; 48:870.
61. Reynolds PM, MacLaren R, Mueller SW, et al. Manejo de lesiones por extravasación: una
evaluación enfocada de medicamentos no citotóxicos. Farmacoterapia 2014; 34:617.
62. Vadas P, Perelman B. Efecto de la epinefrina en las células del músculo liso vascular
humano estimuladas por el factor activador de plaquetas. J Alergia Clin Immunol 2012;
129:1329.
63. Kounis NG. Trastorno de hipersensibilidad coronaria: el síndrome de Kounis. Clin Ther
2013; 35:563.
64. Triggiani M, Patella V, Staiano RI, et al. Alergia y sistema cardiovascular. Clin Exp
Immunol 2008; 153 Suplemento 1:7.
65. Ridella M, Bagdure S, Nugent K, Cevik C. Kounis síndrome después del uso de
antibióticos betalactámicos: revisión de la literatura. Inflamm Allergy Drug Targets 2009;
8:11.
66. Biteker M, Duran NE, Biteker FS, et al. Infarto de miocardio alérgico en la infancia:
síndrome de Kounis. Eur J Pediatr 2010; 169:27.
67. Ancla J, Settipane RA. Uso apropiado de la epinefrina en la anafilaxia. Am J Emerg Med
2004; 22:488.
68. Fleming JT, Clark S, Camargo CA Jr, Rudders SA. El tratamiento temprano de la anafilaxia
inducida por alimentos con epinefrina se asocia con un menor riesgo de hospitalización.
J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3:57.

69. Cox L, Nelson H, Lockey R, et al. Inmunoterapia con alérgenos: tercera actualización de
un parámetro de práctica. J Alergia Clin Immunol 2011; 127:S1.
70. Scranton SE, González EG, Waibel KH. Incidencia y características de las reacciones
bifásicas tras la inmunoterapia con alérgenos. J Alergia Clin Immunol 2009; 123:493.
71. Nassiri M, Babina M, Dölle S, et al. La ingesta de ramipril y metoprolol agrava la

anafilaxia humana y murina: evidencia de cebado directo de mastocitos. J Allergy Clin
Immunol 2015; 135:4
72. White JL, Greger KC, Lee S, et al. Los pacientes que toman bloqueadores β no requieren
dosis aumentadas de epinefrina para la anafilaxia. J Allergy Clin Immunol Pract 2018;
6:1553.
73. Thomas M, Crawford I. Mejor informe de tema de evidencia. Infusión de glucagón en

shock anafiláctico refractario en pacientes con betabloqueantes. Emerg Med J 2005;
22:272.
74. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, et al. El parámetro de práctica de diagnóstico y

manejo de la anafilaxia: actualización de 2010. J Alergia Clin Immunol 2010; 126:477.
75. Simons FE, Simons KJ. Histamina y antihistamínicos H1: celebrando un siglo de progreso.
J Alergia Clin Immunol 2011; 128:1139.
76. Ellis BC, Brown SG. Los antihistamínicos parenterales causan hipotensión en la anafilaxia.
Emerg Med Australas 2013; 25:92.
77. Lin RY, Curry A, Pesola GR, et al. Mejores resultados en pacientes con síndromes
alérgicos agudos que son tratados con antagonistas H1 y H2 combinados. Ann Emerg
Med 2000; 36:462.
78. Nurmatov UB, Rhatigan E, Simons FE, Sheikh A. Antihistamínicos H2 para el tratamiento
de la anafilaxia con y sin shock: una revisión sistemática. Ann Allergy Asthma Immunol
2014; 112:126.
79. Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Hu N. Histamine H2-receptor antagonists for urticaria. Base
de datos Cochrane Syst Rev 2012; :CD008596.
80. Francuzik W, Dölle-Bierke S, Knop M, et al. Anafilaxia refractaria: datos del registro
europeo de anafilaxia. Frente Immunol 2019; 10:2482.

81. Dewachter P, Mouton-Faivre C, Emala CW. Anafilaxia y anestesia: controversias y nuevos

conocimientos. Anestesiología 2009; 111:1141.
82. Puttgen HA, Mirski MA. El nivel de evidencia 5 blues: investigando la medicina cuando la
experiencia triunfa sobre el equilibrio. Crit Care Med 2013; 41:359.
83. Hosseinian L, Weiner M, Levin MA, Fischer GW. Azul de metileno: ¿Bala mágica para la
vasoplejia? Anesth Analg 2016; 122:194.
84. Bauer CS, Vadas P, Kelly KJ. Azul de metileno para el tratamiento de la anafilaxia
refractaria sin hipotensión. Am J Emerg Med 2013; 31:264.e3.
85. Zheng F, Barthel G, Collange O, et al. Azul de metileno y epinefrina: una asociación
sinérgica para el tratamiento del shock anafiláctico. Crit Care Med 2013; 41:195.
86. Lafforgue E, Sleth JC, Pluskwa F, Saizy C. [Reanimación extracorpórea exitosa de un

probable shock anafiláctico perioperatorio debido a atracurio]. Ann Fr Anesth Reanim
2005; 24:551.
87. Allen SJ, Gallagher A, Paxton LD. Anafilaxia al rocuronio. Anestesia 2000; 55:1223.
88. Grunau BE, Li J, Yi TW, et al. Incidencia de reacciones bifásicas clínicamente importantes
en pacientes de urgencias con reacciones alérgicas o anafilaxia. Ann Emerg Med 2014;
63:736.
89. Forrest-Hay A, Taylor C, Tolchard S. Anafilaxia bifásica en un departamento de emergenci

as del Reino Unido. Presentado en Open Paper Presentations del Simposio Científico de
2003 del Consejo de Resucitación del Reino Unido (Resumen).
90. Pourmand A, Robinson C, Syed W, Mazer-Amirshahi M. Anafilaxia bifásica: revisión de la

literatura e implicaciones para el manejo de emergencias. Am J Emerg Med 2018;
36:1480.
91. Kemp SF. El dilema posterior a la anafilaxia: ¿cuánto tiempo es suficiente para observar a
un paciente después de la resolución de los síntomas? Curr Allergy Asthma Rep 2008;
8:45.
92. Grupo de Trabajo Conjunto sobre Parámetros de Práctica, Academia Estadounidense de

Alergia, Asma e Inmunología, Colegio Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología,
Consejo Conjunto de Alergia, Asma e Inmunología. El diagnóstico y manejo de la
anafilaxia: un parámetro de práctica actualizado. J Alergia Clin Immunol 2005; 115:S483.

93. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
resuscitation 2005. Apartado 7. Paro cardíaco en circunstancias especiales. Reanimación
2005; 67 Suplemento 1:S135.
94. Manivannan V, Hess EP, Bellamkonda VR, et al. Una intervención multifacética para
pacientes con anafilaxia aumenta el uso de epinefrina en el departamento de
emergencias para adultos. J Allergy Clin Immunol Pract 2014; 2:294.
95. Rohacek M, Edenhofer H, Bircher A, Bingisser R. Reacciones anafilácticas bifásicas:

aparición y mortalidad. Alergia 2014; 69:791.
96. Lee S, Bellolio MF, Hess EP, et al. Tiempo de inicio y predictores de reacciones
anafilácticas bifásicas: una revisión sistemática y metanálisis. J Allergy Clin Immunol
Pract 2015; 3:408.
97. Lee S, Peterson A, Lohse CM, et al. Further Evaluation of Factors That May Predict
Biphasic Reactions in Emergency Department Anaphylaxis Patients. J Allergy Clin
Immunol Pract 2017; 5:1295.
98. Lee J, Rodio B, Lavelle J, et al. Improving Anaphylaxis Care: The Impact of a Clinical
Pathway. Pediatrics 2018; 141.
99. Simons FE, Clark S, Camargo CA Jr. Anaphylaxis in the community: learning from the
survivors. J Allergy Clin Immunol 2009; 124:301.
100. Campbell RL, Park MA, Kueber MA Jr, et al. Outcomes of allergy/immunology follow-up
after an emergency department evaluation for anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol Pract
2015; 3:88.
101. The Be S.A.F.E. campaign is discussed on the website of the American College of Allergy,
Asthma and Immunology. http://www.acaai.org/allergist/allergies/Anaphylaxis/Pages/saf
e-awareness-anaphylaxis.aspx (Accessed on May 09, 2014).
102. Lieberman P, Decker W, Camargo CA Jr, et al. SAFE: a multidisciplinary approach to

anaphylaxis education in the emergency department. Ann Allergy Asthma Immunol
2007; 98:519.
103. Simons FE, Edwards ES, Read EJ Jr, et al. Voluntarily reported unintentional injections
from epinephrine auto-injectors. J Allergy Clin Immunol 2010; 125:419.
104. Mullins RJ. Anaphylaxis: risk factors for recurrence. Clin Exp Allergy 2003; 33:1033.

105. Lee S, Bashore C, Lohse CM, et al. Rate of recurrent anaphylaxis and associated risk
factors among Olmsted County, Minnesota, residents: A population-based study. Ann
Allergy Asthma Immunol 2016; 117:655.
106. O'Keefe A, Clarke A, St Pierre Y, et al. The Risk of Recurrent Anaphylaxis. J Pediatr 2017;
180:217.
107. The American College of Allergy, Asthma and Immunology. www.acaai.org (Accessed on
August 13, 2009).
108. La Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología. www.aaaai.org (Consultado el

13 de agosto de 2009).
Tema 392 Versión 62.0


Anafilaxia - Tratamiento de Emergencia - UpToDate

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14/6/23, 19:47 Anafilaxia: tratamiento de emergencia - UpToDate

Anaphylaxis: Emergency treatment

Revisión de la literatura vigente hasta: mayo de 2023.

La anafilaxia es un trastorno potencialmente mortal que no se reconoce ni se trata

Este tema discutirá el tratamiento de la anafilaxia. Las manifestaciones clínicas y el

● (Consulte "Anafilaxia: diagnóstico agudo" .)

Las recomendaciones para la dosificación y la prescripción de epinefrina para el uso de

https://www.uptodate.com/contents/anaphylaxis-emergency-treatment?search=choque anafiláctico&source=search_result&selectedTitle=1~150&usa… 1/38

La evaluación y el tratamiento oportunos son fundamentales en la anafilaxia, ya que pueden

Los pilares del manejo inicial son los siguientes [ 16-21 ]:

● Eliminación de la causa desencadenante, si es posible (p. ej., detener la infusión de un

● Llame para pedir ayuda (llame a un equipo de reanimación en un entorno hospitalario o

● Inyección intramuscular (IM) de epinefrina en la primera oportunidad, seguida de

● Reanimación de volumen con líquidos IV.

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● La atención debe centrarse primero en las vías respiratorias, la respiración y la

● La epinefrina debe inyectarse IM en la parte media externa del muslo ( tabla 1 y

● Se debe administrar oxígeno suplementario, utilizando inicialmente una máscara sin

● Se deben insertar dos catéteres intravenosos de gran calibre (idealmente de calibre 14 a

● En adultos normotensos, se debe infundir solución salina isotónica (0,9 %) a una

● Se requiere una monitorización electrónica continua del estado cardiopulmonar,

● La intubación debe realizarse de forma urgente si hay estridor o dificultad respiratoria

inmediato, debe procederse a la intubación. (Ver "Intubación de alcance flexible para

La reanimación con líquidos debe iniciarse de inmediato en pacientes que presenten

La solución salina normal es preferible a otras soluciones en la mayoría de las situaciones

● La solución de Ringer lactato (LR) puede contribuir potencialmente a la alcalosis

● La dextrosa se extravasa rápidamente desde la circulación hacia los tejidos intersticiales.

● Las soluciones coloides (p. ej., albúmina o hidroxietilalmidón) no confieren ninguna

https://www.uptodate.com/contents/anaphylaxis-emergency-treatment?search=choque anafiláctico&source=search_result&selectedTitle=1~150&usa… 5/38

Mujeres embarazadas: Consideraciones adicionales — Las precauciones y

La anafilaxia es variable e impredecible. Puede ser leve y resolverse espontáneamente debido

Epinefrina : la epinefrina es el primer y más importante tratamiento para la anafilaxia, y

Dosificación y administración : la epinefrina está disponible comercialmente en diferentes

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respecto a la dosis óptima de epinefrina y la vía de administración para el tratamiento inicial

Inyección intramuscular de epinefrina (preferida) : la inyección intramuscular (IM)

La dilución de epinefrina para inyección IM contiene 1 mg/mL. Las ampollas de 1 mg/mL

● Dosificación IM : para situaciones en las que se puede establecer y administrar una

En entornos de atención de la salud, donde se prefiere el uso de un autoinyector o

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autoinyector en estos pacientes por su velocidad, confiabilidad y facilidad de uso [ 42

● Evaluación de la respuesta a la epinefrina IM : la mayoría de los pacientes responden

En pacientes que continúan hipotensos después de la epinefrina IM inicial , se deben

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de que el paciente no responda a la epinefrina IM y los líquidos intravenosos repetidos.

● En tales casos, en un adulto o adolescente, esto se logra mediante la administración

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Infusión continua de epinefrina intravenosa e indicaciones : los pacientes que no

● Preparación de soluciones para infusión : la epinefrina está disponible

• Un método simple para preparar rápidamente una solución de 1 mcg/mL para

• Para pacientes adolescentes/adultos que ya han recibido grandes cantidades de

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bolsa de 250 ml de solución salina normal . La solución resultante administra 1

● Velocidades de infusión iniciales :

• Adultos : comience la infusión de epinefrina IV a 0,1 mcg/kg/minuto (rango: 0,05 a

Como ejemplo, para un paciente de 80 kg, la dosis inicial es de 8 mcg/minuto (cálculo:

La velocidad de infusión aumenta a la mitad de la velocidad inicial cada pocos

• Lactantes y niños : la dosis para la infusión IV de epinefrina es de 0,1 a 1

invasiva. Para reducir el riesgo de cometer un error de medicación, sugerimos que

Se prefiere la administración de epinefrina a través de una vía central, aunque la inserción de

Mecanismos de acción de la epinefrina : las acciones farmacológicas de la epinefrina

Las acciones terapéuticas de la epinefrina incluyen las siguientes ( tabla 8 ) [ 10,12-15,18,45

● Efectos de los agonistas alfa-1-adrenérgicos : aumento de la vasoconstricción,