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PROTOCOLO

DE ENFERMERA
SHOCK ANAFILCTICO

Procedimiento
ACTUACIN ENFERMERA
ANTE
EL SHOCK ANAFILCTICO
Comit de Enfermera de la SEAIC

PR-CE-00
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CONTENIDO
1. TTULO Y DEFINICIN.
1.1 TTULO.
1.2 DEFINICIN.
2. OBJETIVO Y ALCANCE.
2.1 OBJETIVOS.
2.2 ALCANCE.
3. EQUIPO HUMANO NECESARIO.
4. MATERIAL Y MEDICACIN NECESARIOS.
4.1 MATERIAL.
4.2 MEDICACIN.
5. PROCEDIMIENTO.
5.1 ACTIVIDADES DE VALORACIN.
5.2 ACTIVIDADES DE FORMACIN Y/O INFORMACIN.
5.3 ACTIVIDADES DE INTERVENCIN.
5.4 ACTIVIDADES DE EVALUACIN.
6. OBSERVACIONES.
7. BIBLIOGRAFA.
8. AUTORES Y FECHA DE ELABORACIN.

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1. TTULO Y DEFINICIN
1.1 TTULO
PROTOCOLO DE ENFERMERA SHOCK ANAFILCTICO.

1.2 DEFINICIN
La anafilaxia o en su mxima manifestacin el shock anafilctico, es una reaccin
aguda potencialmente letal, causada por la liberacin masiva de mediadores qumicos
de mastocitos, basfilos y otras clulas inflamatorias.
Este cuadro est habitualmente mediado inmunolgicamente, por anticuerpos IgE.
Las anafilaxias no mediadas por IgE, antes conocidas como reacciones anafilactoides,
son similares clnicamente y resultan de una respuesta no inmunolgica.
La aparicin de la anafilaxia mediada por IgE exige: una etapa de sensibilizacin, un
periodo de latencia y un nuevo contacto del organismo con el antgeno o agente
sensibilizante.
La anafilaxia se manifiesta con sntomas cutneos, respiratorios, cardiovasculares y/o
gastrointestinales. Pueden ocurrir por separado o en combinacin. En la prctica se
requiere que al menos dos rganos estn afectados.
Si hay cada de tensin arterial se produce el shock anafilctico.

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2. OBJETIVOS Y ALCANCE
2.1 OBJETIVOS

Elaborar una gua de actuacin enfermera que ayude a resolver un cuadro de


anafilaxia.

Unificar criterios en la valoracin y seguimiento de un paciente con anafilaxia.

Garantizar al paciente la resolucin de su problema de anafilaxia con la


mxima calidad y seguridad asistencial.

2.2 ALCANCE

Se elabora un protocolo de enfermera para que el equipo formado por


mdicos, enfermeras y auxiliares de enfermera, que atiende a un paciente con
anafilaxia tenga una pauta de actuacin de referencia que le ayude a resolver
el problema de una forma rpida, eficiente, con calidad y seguridad.

3. EQUIPO HUMANO NECESARIO

Personal de enfermera: Enfermeras, Auxiliares de Enfermera.

Personal mdico.

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4. MATERIAL Y MEDICACIN NECESARIOS (exentos de ltex)


4.1 MATERIAL

Camilla articulada.

Fonendoscopio.

Tensimetro.

Pulsioxmetro

Guantes estriles.

Jeringas ( de 1 cc,5 cc, 10 cc).

Agujas de administracin intramuscular, intravenosa, subcutnea.

Esparadrapo- gasas- vendas, solucin desinfectante.

Torniquete (compresor).

Equipo de administracin de medicacin intravenosa.

Equipo de administracin de oxgeno con mascarilla (y para nebulizador).

Tubo de Guedel

Material de intubacin orotraqueal.

Material de traqueotoma.

Amb.

Monitor electrocardiogrfico.

Desfibrilador.

4.2 MEDICACIN

Adrenalina al 1/ 1000 ( 1mg/ml)

Dopamina.

Glucagn.

Antihistamnicos va parenteral (Desclorfeniramina) y/u oral (preferentemente


no sedante como Cetirizina).

-2 estimulantes, inhalados y va parenteral (Salbutamol).

Esteroides para administracin parenteral (6- Metilprednisolona,


Hidrocortisona).

Sueros salinos isotnicos y glucosados.

Expansores del plasma.

Bicarbonato 1 molar y 1/6 molar.

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5. PROCEDIMIENTO
5.1 ACTIVIDADES DE VALORACIN
Es muy importante realizar una valoracin de los sntomas de anafilaxia de una forma
temprana.
Los sntomas suelen empezar segundos o minutos despus de la exposicin al agente
responsable, aunque pueden manifestarse tambin ms tarde de la primera hora.
Hay que tener en cuenta que cuanto ms temprano sea el comienzo de los
sntomas ms grave ser la reaccin.
Manifestaciones clnicas que hay que valorar en una anafilaxia:

Sntomas cutneos: prurito, eritema, urticaria, angioedema.

Sntomas respiratorios: rinitis, opresin torcica, dificultad respiratoria, disfona,


afona, estridor, sibilantes, tos.

Sntomas digestivos: prurito e irritacin orofarngea, nuseas, vmitos, dolores


abdominales, diarrea.

Sntomas cardiovasculares: vasodilatacin perifrica (eritema), hipotensin,


taquicardia, agotamiento de tonos cardacos, gran palidez, cianosis, frialdad,
convulsiones, prdida de conciencia.

Ansiedad, intranquilidad, hiperventilacin.

5.2 ACTIVIDADES DE FORMACIN Y/O INFORMACIN


Cada miembro del equipo (mdicos, enfermeras, auxiliares) encargado de resolver
una situacin de anafilaxia deber conocer cuales son sus pautas de actuacin. Para
ello se deber realizar:

Formacin referente al protocolo de actuacin ante anafilaxia.

Ensayos que permitirn actuar con la mayor rapidez y seguridad posibles.

Si el paciente est consciente:

Explicarle lo que est sucediendo con el fin de proporcionarle tranquilidad a


travs de la informacin.

Comunicarle que todo lo necesario para tratar su problema, tanto desde el


punto de vista humano como material, est preparado con anterioridad.

Se le pedir colaboracin ya que el seguir las pautas que se le indiquen


ayudar a resolver la situacin adecuadamente.

Advertirle de los efectos colaterales que va a tener como consecuencia de la


medicacin administrada: taquicardia, temblor, somnolencia

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5.3 ACTIVIDADES DE INTERVENCIN


5.3.1

EN CUANTO A LA POSICIN

Los pacientes que han sufrido un episodio de anafilaxia deben ser colocados
cmodamente.
Si tienen hipotensin en posicin trendelemburg con el fin de aumentar el flujo
sanguneo. Esta posicin no es aconsejable si presentan dificultad respiratoria, en este
caso debern estar semisentados.
Deben evitarse los cambios posturales, especialmente, el levantar al paciente o
mantenerle en bipedestacin ya que pueden empeorar el compromiso hemodinmico.
Los pacientes que estn inconscientes con respiracin espontnea, deben ser
colocados en decbito lateral.
Tambin deber ser colocado en decbito lateral si el paciente presenta vmitos.
Las mujeres embarazadas deben colocarse en decbito lateral izquierdo para evitar
compresin de la vena cava.
Debe asegurarse la permeabilidad de la va area en todo momento.
5.3.2

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

BAJO INDICACIN MDICA


Siempre se administrar Adrenalina en solucin acuosa al 1/1000 (1mg/ml)
en cuanto se sospeche una anafilaxia.

La forma preferente de administracin de Adrenalina ser


intramuscular en la cara latero - externa del muslo.

la va

ADULTOS: Dosis inicial de 0.3 0.5 ml (mxima).


NIOS

: 0.1 ml. por cada 10 Kg. de peso (mximo 0.3 ml).


Se puede repetir a los 5-15 minutos.

Las guas no especifican dosis mxima porque esta depende de la


respuesta clnica.

Si la anafilaxia se produce por una picadura o inyectable en miembros,


se debe poner un torniquete proximal en la zona.

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No existen contraindicaciones absolutas para el uso de adrenalina, si


bien presentan mayor riesgo de efectos adversos las siguientes
personas:
o

Ancianos o pacientes con patologas asociadas como:


Hipertensin arterial severa, frecuencia cardaca > 140
latidos/minutos, cardiopatas (arritmias, infartos), arteriopata
perifrica, hipertiroidismo no tratado, ciruga intracraneal
reciente, aneurisma artico

Pacientes en tratamiento con IMAO (bloquean el metabolismo


de la adrenalina), antidepresivos tricclicos (prolongan la vida
media de la adrenalina), - bloqueantes (producen respuesta
parcial de la adrenalina), aminofilina, salbutamol IV u otros
frmacos vasoconstrictores o arritmognicos.

o Intoxicacin por cocana o anfetaminas.


En estos casos se debe monitorizar exhaustivamente al paciente y
vigilar signos de toxicidad, utilizando la mnima dosis eficaz.

Si no hay respuesta a la adrenalina, se puede usar Dopamina (droga


vasoactiva) en dosis de:
ADULTOS: Perfusin de 200 mg en 100 ml de Suero Glucosado 5%.
Dosis de mantenimiento: < 3 ml/h efecto , 3-5 ml/h efecto 1,
> 5 ml/h efecto 1.
NIOS

: Dosis: 5-20 mcg/kg/min.


Preparacin de la perfusin: 3 mg x peso en kg = mg de Dopamina
a diluir en 50 ml de suero.
Administracin: 1 ml/h = 1 mcg/kg/min.

En pacientes cardipatas o con tratamiento - bloqueante, se debe plantear el


uso de Glucagn en dosis de:
ADULTOS: de 1 a 2 mg por va Intramuscular o Intravenosa.
NIOS

: de 20 a 30 mcg/kg hasta un mximo de 1mg por va Intramuscular


o Intravenosa.

La dosis puede ser repetida en 5 minutos o seguirla de una infusin a 5-15


mcg/min.

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v En caso de HIPOTENSIN:

Se colocar al paciente en posicin Trendelemburg.

Administrar Adrenalina segn pauta descrita.

Instaurar Va Intravenosa.

Reposicin de lquidos con suero salino isotnico al ritmo necesario


para mantener la presin sistlica >/= a 100 mm de Hg en adultos y
50 mm de Hg en nios.
El volumen inicial ser:

ADULTOS: de 1000ml a 2000ml en la primera hora. Cuando se produzca la


normotensin administrar suero salino isotnico a razn de 125
ml/hora.
NIOS

: administrar suero salino isotnico en bolo de 20 ml/kg cada 5-10


minutos hasta normalizar la tensin arterial.

Si respuesta insuficiente se emplearan expansores del


plasma.

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v En caso de BRONCOESPASMO:

Si se observa cianosis:
administrar oxigenoterapia (FiO2 50-100%, 10-15 l/min)

En crisis leves:

Administracin de -2 estimulantes, Salbutamol o Terbutalina,


preferentemente por va inhalatoria.

La dosis recomendada en ADULTOS y NIOS mayores de 5 aos:


2-4 inhalaciones cada 10-20 minutos hasta 1 hora.
En crisis moderadas o en ausencia de respuesta al tratamiento
anterior:

Administrar Adrenalina al 1/1000 (1mg/ml) segn pauta descrita.

A continuacin.

ADULTOS: Nebulizaciones con Salbutamol (5mg/ml) de 0.25 -1ml


disuelto en 3 ml de suero salino isotnico, en 3 sesiones de 5 a 10
minutos, cada 30 60 minutos.
-2 adrenrgicos subcutneos ampollas Salbutamol (0.5mg/ml)
dosis inicial de a ampolla.
NIOS

: Salbutamol (5mg/ml) en nebulizaciones de 0.01 a 0.03 cc/kg con


un mximo de 1cc/dosis, disuelto en 2-3cc de suero salino
isotnico en tres sesiones de 5 a 10 minutos, cada 20 30
minutos.

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v En caso de EDEMA DE LARINGE:

Mantener libre la va respiratoria, pudiendo llegar a la intubacin.

Administracin de Adrenalina Intramuscular.

Corticoides y antihistamnicos va parenteral, teniendo en cuenta que


estos frmacos no sustituyen a la Adrenalina.

En caso de no ceder la hinchazn, puede resultar difcil la intubacin y ser


necesaria una traqueotoma.

v En caso de SNTOMAS CUTNEOS, GASTROINTESTINALES Y


GENITOURINARIOS:
Al tratamiento inicial de Adrenalina, se pueden asociar antihistamnicos
por va parenteral, y en los casos ms leves por va oral.

El antihistamnico de eleccin va parenteral es Dexclorfeniramina a


dosis de:

ADULTOS Y > DE 12 AOS: 1 ampolla de 5mg (1ml).


NIOS

< DE 12 AOS: de 0.15 a 0.3 mg/Kg/dosis (mximo


5mg/dosis).

Si la administracin de Dexclorfeniramina es Intravenosa, se diluir la


dosis y se har de forma lenta.

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5.3.3

OTRAS MEDIDAS

Los corticoides no son frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la anafilaxia,


pero su administracin se realiza para el tratamiento de los sntomas tardos, recidivas,
uticaria-angioedema persistentes, despus de que desaparezca la reaccin aguda y si
existe broncoespasmo en pacientes asmticos que venan siendo tratados
previamente con los mismos. Los corticoides tambin mejoran la respuesta de la
Adrenalina.
Las dosis de corticoides ms habituales son:
Hidrocortisona
ADULTOS Y > DE 12 AOS: 200 mg (va Intramuscular o Intravenosa
lenta).
NIOS

< DE 12 AOS: 10-15 mg/kg/dosis (va Intramuscular o


Intravenosa lenta).

6- Metilprednisolona
ADULTOS: 1 a 2 mg/Kg. Dosis en bolo de 60 a 100mg. Si es necesario, se
seguir administrando de 1-2 mg/kg en 24 horas distribuidos en
3 4 dosis/da.
En casos extremos pueden utilizarse hasta 250-500 mg
Va de administracin: Intramuscular o Intravenosa lenta.
NIOS

: de 1 a 2 mg /Kg/dosis, seguidos (si es necesario) de 1-2 mg/Kg en


24 horas, distribuidos en 3 4 dosis.
Va de administracin: Intramuscular o Intravenosa lenta.

Para prevenir la presentacin de una RESPUESTA BIFSICA, el paciente debe


realizar tratamiento con esteroides de 1 a 4 das (segn la gravedad del cuadro), sin
que sea necesario hacer pauta descendente. La dosis sera de 1 a 2 mg/Kg/da.
Tambin pueden asociarse antihistamnicos.

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5.3.4

PREVENCIN DE LA ANAFILAXIA
Todo paciente que haya padecido una anafilaxia debe ser remitido al
Alerglogo.
Conocer la Historia Clnica completa (identificar el agente causal).
Indicar al paciente la necesidad de evitarlo.
Alertarle sobre la presencia de otros agentes que pudieran dar lugar a
reacciones cruzadas.
En caso de alergia a venenos de himenpteros: informar de la importancia que
tiene no llevar ropa de colores llamativos, manga y pantaln corto, calzado
descubierto, perfumes. Tambin aconsejar el uso de repelentes de insectos.
Controlar/ Vigilar a los pacientes despus
inmunoterapia durante al menos 30 minutos.

de

la

administracin

de

Recomendar al paciente que lleve siempre la informacin mdica personal y


una seal identificativa de su alergia.
Ensear al paciente la tcnica de autoinyeccin de Adrenalina (pauta mdica).
En la actualidad existen Autoinyectables de Adrenalina precargados con
dosis para adultos y nios que facilitan al paciente dicha tcnica.

5.4 ACTIVIDADES DE EVALUACIN


Reconocer las manifestaciones clnicas de la anafilaxia, permite una rpida
intervencin en la solucin de la misma.
Conocer los pasos a seguir permite ofrecer unos cuidados de calidad que
ayuden eficientemente a resolver un cuadro de anafilaxia en el paciente.
La coordinacin entre los diferentes profesionales de la salud mejora la calidad y
seguridad asistencial al usuario.

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6. OBSERVACIONES
Como actividad aclaratoria se ha realizado un resumen del procedimiento de actuacin
ante el shock anafilctico en forma de pster.

7. BIBLIOGRAFA
1- Cardona V, Cabaes N, Chivato T, Guardia P, Fernndez M, de la Hoz B, et al.
Gua de Actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2009 (Gua Salud);
2- Fink JN, Lockey R.F. MKSAP In Allergy and Inmunology. Philadelphia; 1993;
55.
3- Rol T, Miranda P, Soto T. Manual de diagnstico y teraputica mdica: Urticaria
y Anafilaxia. 3 ed. Madrid; 1995; 263.
4- Boquete M, Liarte I. Conceptos bsicos en la prctica alergolgica. Prontuario
Bencard. Madrid; 1989; 10: 64-65.
5- Comit Inmunoterapia SEAIC. Normativa sobre inmunoterapia
enfermedades alrgicas. Eds, SEAIC. Madrid; 1990; 28-30.

en

6- Hernndez J. Manual prctico de alergia a medicamentos. Eds. CEA. Madrid;


1990; 10: 76-78.
7- Hernndez J. Urgencias alergolgicas y su tratamiento. Eds. CEA. Madrid;
1990; 6-8: 17-31.
8- Enciclopedia prctica de enfermera. Eds. Planeta. 1986; 51-57.
9- Bruner L, Sudhart D. Manual de la enfermera prctica. Eds. Marn. Barcelona;
1987; 419-424.
10- Lipkin G, Cohen R. Cuidados de enfermera en pacientes con cuidados
especiales. Eds. Doyma. Barcelona; 1989; 55.
11- Diccionario de medicina. Eds. Marn. Barcelona; 1986.

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8. AUTORES
El documento.
PROTOCOLO DE ENFERMERA: SHOCK ANAFILCTICO
Ha sido elaborado por:
D. M del Pilar Hernndez Surez.
Miembro del Comit de enfermera de la SEAIC.
Enfermera Servicio de Alergia Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.
Ha sido revisado por:
Dra. Victoria Cardona.
Secretaria de la Fundacin SEAIC.
Managing Editor of Clinical & Translational Allergy
S. Alergologa, S. Medicina Interna, Hospital Vall dHebron