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Authors: Ronna L Campbell, MD, PhD, John M Kelso, MD

Section Editors: Ron M Walls, MD, FRCPC, FAAEM, Adrienne G Randolph, MD, MSc
Deputy Editor: Anna M Feldweg, MD

Contributor Disclosures

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.

Revisión de literatura actualizada hasta: abril de 2020. | Última actualización de este tema: 8 de mayo de 2020.

INTRODUCCIÓN

La anafilaxia es un trastorno potencialmente fatal que no se reconoce ni se trata lo suficiente. Esto

puede deberse en parte a la incapacidad de apreciar que la anafilaxia es un síndrome mucho más
amplio que el "shock anafiláctico", y el objetivo de la terapia debe ser el reconocimiento temprano y
el tratamiento con epinefrina para prevenir la progresión a síntomas y signos respiratorios y / o
cardiovasculares que pongan en peligro la vida , incluyendo shock.

Este tema discutirá el tratamiento de la anafilaxia. Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de

anafilaxia, fisiopatología y características únicas de la anafilaxia en grupos específicos de pacientes
se revisan por separado:

● ●(Ver "Anafilaxia: diagnóstico agudo" ).

● ●(Ver "Fisiopatología de la anafilaxia" .)
● ●(Ver "Anafilaxia fatal" ).
● ●(Consulte "Anafilaxia: confirmación del diagnóstico y determinación de la (s) causa (s)" .)
● ●(Ver "Anafilaxia en bebés" ).
● ●(Ver "Anafilaxia en mujeres embarazadas y lactantes" .)

Las recomendaciones para la dosificación y prescripción de epinefrina para uso de pacientes y

cuidadores en el entorno comunitario se proporcionan por separado. (Consulte "Prescripción de
epinefrina para el autotratamiento de anafilaxia", sección "Dosificación" ).
GESTIÓN INMEDIATA

La evaluación y el tratamiento oportunos son críticos en la anafilaxia, ya que el paro respiratorio o

cardíaco y la muerte pueden ocurrir en minutos [ 1-9 ]. También es importante tratar la anafilaxia
con prontitud, ya que parece ser más sensible al tratamiento en sus primeras fases, según la
observación de que la inyección retardada de epinefrina se asocia con muertes [ 10-15 ].

Las tablas proporcionan descripciones rápidas de la evaluación inicial y el manejo de emergencia

de la anafilaxia en adultos ( tabla 1 ) y en niños ( tabla 2 ).

Los pilares de la gestión inicial son los siguientes [ 16-21 ]:

● ●Eliminación de la causa incitadora, si es posible (por ejemplo, detener la infusión de un

medicamento sospechoso).

● ●Solicite ayuda (convoque a un equipo de reanimación en un hospital o llame al 911 o al

número equivalente de servicios médicos de emergencia en un entorno comunitario).

● ●Inyección intramuscular (IM) de epinefrina lo antes posible, seguida de epinefrina adicional por
inyección IM o intravenosa (IV).

● ●Colocación del paciente en posición supina con las extremidades inferiores elevadas, a menos
que exista una hinchazón prominente de las vías respiratorias superiores que provoque que el
paciente permanezca erguido (y a menudo inclinado hacia adelante). Si el paciente está
vomitando, puede ser preferible la colocación del paciente semirremolcado con las
extremidades inferiores elevadas. Coloque a las pacientes embarazadas sobre su lado
izquierdo.

● ●Oxígeno suplementario

● ●Reanimación de volumen con fluidos IV.

En una serie de 164 muertes por anafilaxia, el intervalo de tiempo medio entre el inicio de los
síntomas y el paro respiratorio o cardíaco fue de 5 minutos en anafilaxia iatrogénica, 15 minutos en
anafilaxia inducida por veneno de picadura de insecto y 30 minutos en anafilaxia inducida por
alimentos [ 1]. ] Una revisión más detallada de la anafilaxia fatal se presenta en otra parte. (Ver
"Anafilaxia fatal" ).

Evaluación inicial y gestión : es necesario instituir una serie de componentes críticos en la

gestión inicial de forma concomitante [ 22-27 ]. Se proporcionan tablas de resumen rápido que
resumen intervenciones importantes en los primeros minutos de tratamiento para adultos ( tabla 1 )
y para bebés y niños ( tabla 2 ):

● ●Inicialmente, la atención debe centrarse en las vías respiratorias, la respiración y la circulación,

así como en la adecuación de la mentalidad. Los labios, la lengua y la faringe oral se evalúan
para detectar angioedema, y se le pide al paciente que diga su nombre para evaluar la
inflamación periglótica o glótica. Se examina la piel para detectar urticaria o angioedema, que
(si está presente) es útil para confirmar el diagnóstico.

● ●La epinefrina debe inyectarse por vía intramuscular en el aspecto medio externo del muslo (
tabla 1 y tabla 2 ) [ 10,17-21,28,29 ]. Si los síntomas son severos, se debe preparar una
infusión de epinefrina IV. (Ver 'Inyección intramuscular de epinefrina (preferida)' a
continuación).

● ●Si la vía aérea superior no es edematosa, la paciente debe colocarse en posición reclinada,
con las extremidades inferiores elevadas para maximizar la perfusión de órganos vitales (y
pacientes embarazadas en su lado izquierdo para minimizar la compresión de la vena cava
inferior por el útero grávido) [ 30 ] La posición reclinada también ayuda a prevenir la
hipotensión severa, el posterior llenado cardíaco inadecuado y la actividad cardíaca sin pulso.
En esta situación, la muerte puede ocurrir en segundos [ 21 ]. Las personas con dificultad
respiratoria o vómitos pueden no tolerar la posición reclinada y deben colocarse en una
posición cómoda, con las extremidades inferiores elevadas, si es posible. (Ver "Anafilaxia fatal"
).

● ●Se debe administrar oxígeno suplementario, inicialmente usando una máscara no renovadora
a una velocidad de flujo de 15 litros / minuto o máscaras comerciales de oxígeno de alto flujo
(que proporcionan al menos 70 por ciento y hasta 100 por ciento de oxígeno).

● ●Deben insertarse dos catéteres intravenosos de gran diámetro (idealmente de calibre 14 a 16

para la mayoría de los adultos) en preparación para la administración rápida de fluidos y
medicamentos. Se debe obtener acceso intraóseo si el acceso IV no se puede obtener
fácilmente.

● ●En adultos normotensos, se debe infundir solución salina isotónica (0,9 por ciento) a una
velocidad de 125 ml / hora para mantener el acceso venoso. En niños normotensos, se debe
infundir solución salina isotónica a una tasa de mantenimiento adecuada para el peso con el fin
de mantener el acceso venoso. (Ver "Mantenimiento de la terapia de fluidos intravenosos en
niños" .)
 ● ●La monitorización electrónica continua del estado cardiopulmonar, incluidas las mediciones
frecuentes de la presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, así
como la monitorización de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso, se requiere durante
la duración del episodio.

Manejo de la vía aérea : los pasos iniciales en el manejo de la anafilaxia implican una evaluación
rápida de la vía aérea del paciente [ 22-26 ]:

● ●La intubación debe realizarse de inmediato si hay estridor marcado o paro respiratorio.

● ●Se deben hacer preparativos para la intubación temprana si hay alguna afectación de las vías
respiratorias o edema significativo de la lengua, los tejidos orofaríngeos, incluida la úvula, o si
se ha producido una alteración de la voz, especialmente si solo ha transcurrido una pequeña
cantidad de tiempo desde la exposición. La presencia temprana de edema de la vía aérea
superior representa un compromiso de las vías aéreas en rápido desarrollo, que requiere una
acción rápida.

● ●En una minoría de casos, se puede requerir una cricotiroidotomía de emergencia para
asegurar la vía aérea si el edema de la vía aérea superior impide el acceso a la abertura
glótica.

La intubación puede ser difícil en individuos en quienes el edema distorsiona los puntos de
referencia anatómicos de las vías respiratorias superiores. Los métodos de elección son la
intubación de alcance flexible despierto temprano o la intubación despierta usando un video
laringoscopio rígido con sedación y anestesia / vasoconstricción tópica, a menos que la intubación
ocurra temprano cuando haya una alteración mínima de la anatomía de la vía aérea superior. En
este último caso, una intubación de secuencia rápida de "configuración doble", preferiblemente con
un video laringoscopio y respaldo quirúrgico de la vía aérea, son alternativas razonables. Los
intentos fallidos de intubación pueden conducir a la obstrucción completa de las vías respiratorias y
a la muerte. Por lo tanto, el cierre de la vía aérea superior en el contexto de la anafilaxia debe ser
manejado por el médico más competente disponible. Esto puede requerir la colaboración inmediata
entre un especialista en medicina de emergencia y un anestesiólogo, otorrinolaringólogo, o
intensivista con capacitación y experiencia en el manejo de la vía aérea difícil, pero no debe
producirse un retraso al buscar una consulta. Si la asistencia de la vía aérea no está disponible de
inmediato, debe producirse la intubación. (Ver"Intubación de alcance flexible para anestesia" y
"Aproximación a la vía aérea anatómicamente difícil en adultos fuera del quirófano" y "La vía aérea
pediátrica difícil" .)

Los líquidos intravenosos - intravenosa de acceso (IV) deben ser obtenidos en todos los casos
de anafilaxis. Los cambios masivos de fluidos pueden ocurrir rápidamente debido al aumento de la
permeabilidad vascular, con la transferencia de hasta un 35 por ciento del volumen intravascular al
espacio extravascular en minutos [ 17 ]. Cualquier paciente cuya hipotensión no responda rápida y
completamente a la epinefrina IM debe recibir una reanimación con líquidos de gran volumen [ 22-
26 ]. Los siguientes principios deberían guiar la terapia:

La reanimación con líquidos debe iniciarse inmediatamente en pacientes que se presenten con
ortostasis, hipotensión o respuesta incompleta a la epinefrina IM .

● ●Los adultos deben recibir de 1 a 2 litros de solución salina normal al flujo más rápido posible en
los primeros minutos de tratamiento. Se pueden requerir grandes volúmenes de líquido (p. Ej.,
Hasta 7 litros).

● ●Los niños deben recibir solución salina normal en bolos de 20 ml / kg, cada uno durante 5 a 10
minutos, y repetir, según sea necesario. Se pueden requerir grandes volúmenes de líquido
(hasta 100 ml / kg) [ 31 ].

La solución salina normal se prefiere sobre otras soluciones en la mayoría de las situaciones
porque otras soluciones tienen desventajas potenciales:

● ●La solución de Ringer Lactato (LR) puede contribuir potencialmente a la alcalosis metabólica,
aunque grandes volúmenes de solución salina normal pueden causar acidosis metabólica
hiperclorémica, por lo que algunos médicos cambian de solución salina normal a LR si se
demuestra que son necesarios volúmenes muy grandes.

● ●La dextrosa se extravasa rápidamente de la circulación a los tejidos intersticiales.

● ●Las soluciones coloides (p. Ej., Albúmina o hidroxietilalmidón) no confieren ventajas de

supervivencia en pacientes con shock distributivo y son más costosas [ 32 ].

Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosa y continuamente para la respuesta clínica y la
sobrecarga de volumen. (Ver "Tratamiento de hipovolemia severa o shock hipovolémico en adultos"
y "Shock hipovolémico en niños: evaluación inicial y manejo" .)

Mujeres embarazadas: Consideraciones adicionales - precauciones y consideraciones

adicionales son importantes en el tratamiento de la anafilaxia en mujeres embarazadas. Por
ejemplo, durante el trabajo de parto y el parto, el posicionamiento de la paciente en su lado
izquierdo, proporcionando oxígeno suplementario de alto flujo y manteniendo una presión arterial
sistólica de al menos 90 mmHg, así como la monitorización fetal continua, son críticamente
importantes [ 23 ]. (Ver "Anafilaxia en mujeres embarazadas y lactantes", sección sobre 'Manejo' ).
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

Resumen rápido : las tablas proporcionan descripciones rápidas del manejo de emergencias de
la anafilaxia en adultos ( tabla 1 ) y niños ( tabla 2 ). Las recomendaciones de tratamiento en esta
sección son consistentes con los parámetros de práctica disponibles [ 22,23,25-27,33 ]. Cada
terapia farmacológica se analiza más adelante.

La anafilaxia es variable e impredecible. Puede ser leve y resolverse espontáneamente debido a la

producción endógena de mediadores compensatorios o puede ser grave y progresar en minutos a
un compromiso respiratorio o cardiovascular y la muerte [ 34 ]. Al comienzo de un episodio
anafiláctico, no es posible predecir qué tan grave se volverá, qué tan rápido progresará y si se
resolverá rápida y completamente o no, debido a los factores que determinan el curso de la
anafilaxia en un paciente individual. No se entienden completamente. Debido a estas variables, es
importante administrar epinefrina intramuscular (IM) temprano para prevenir la posible progresión a
manifestaciones potencialmente mortales.

Epinefrina : la epinefrina es el primer y más importante tratamiento para la anafilaxia, y debe

administrarse tan pronto como se reconozca la anafilaxia para prevenir la progresión a síntomas
potencialmente mortales. La inyección retardada de epinefrina se asocia con muertes [ 10-15 ]. La
epinefrina también debe administrarse a pacientes que tienen síntomas o signos consistentes con
anafilaxia inminente cuando la sospecha clínica de anafilaxia es alta, incluso si no se cumplen los
criterios formales de diagnóstico.

Dosificación y administración : la epinefrina está disponible comercialmente en diferentes

concentraciones. Se debe tener mucho cuidado al usar la dilución correcta para evitar inducir
complicaciones cardíacas [ 22-26 ]. Persiste la confusión entre los médicos acerca de la dosis
óptima de epinefrina y la vía de administración para el tratamiento inicial de la anafilaxia [ 35,36 ].

Inyección intramuscular de epinefrina (preferida) : la inyección intramuscular (IM)

es la ruta preferida para la administración inicial de epinefrina para la anafilaxia en la mayoría de
los entornos y en pacientes de todas las edades ( tabla 3 ) [ 37,38 ]. Se recomienda la inyección IM
sobre la inyección subcutánea porque proporciona un aumento más rápido de las concentraciones
plasmáticas y tisulares de epinefrina [ 19,20 ]. La inyección IM también se prefiere al bolo
intravenoso (IV) porque es más rápido en muchas situaciones y más seguro (es decir, menor riesgo
de complicaciones cardiovasculares, como hipertensión severa y arritmias ventriculares).

La dilución de epinefrina para inyección IM contiene 1 mg / ml y las ampollas también pueden

etiquetarse como 1: 1000 . Para ayudar a prevenir errores de medicación, se eliminan las
expresiones de proporción de las etiquetas de epinefrina en los Estados Unidos. Solo se
enumerará la cantidad por ml [ 39 ].

● ●Dosificación IM : para situaciones en las que se puede elaborar y administrar una dosis
exacta, la dosis recomendada de epinefrina para pacientes de cualquier edad es de 0.01 mg /
kg (dosis máxima de 0.5 mg) por dosis única, IM inyectada en el muslo medio-externo
(músculo vasto lateral). La dosis debe elaborarse con una jeringa de 1 ml con la formulación
de epinefrina de 1 mg / ml.

En entornos de atención médica, donde se prefiere el uso de un autoinyector o la estimación

de la dosis ayuda a evitar retrasos, se puede utilizar el siguiente enfoque ( tabla 3 ):

• Los bebés que pesen <10 kg deben recibir una dosis exacta basada en el peso (no
estimada), siempre que sea posible. Sin embargo, si la preparación de una dosis exacta
puede causar un retraso significativo en un paciente con síntomas graves o que se
deteriora rápidamente, la dosis de 0.1 mg puede administrarse mediante un autoinyector o
extrayendo 0.1 mL de la solución de 1 mg / mL. Si el autoinyector de 0.1 mg no está
disponible, se puede usar el autoinyector de 0.15 mg. Se espera que los efectos
secundarios de la epinefrina sean leves y transitorios a las concentraciones plasmáticas
alcanzadas [ 40 ].

• Los bebés y niños que pesen de 10 kg a 25 kg pueden recibir 0,15 mg por autoinyector o
extrayendo 0,15 ml de la solución de 1 mg / ml. Preferimos el uso del autoinyector en
estos pacientes por su velocidad, confiabilidad y facilidad de uso [ 41 ].

• Los pacientes que pesen> 25 a 50 kg pueden recibir 0.3 mg por autoinyector o extrayendo
0.3 mL de la solución de 1 mg / mL. Preferimos el uso del autoinyector en estos pacientes
por su velocidad, confiabilidad y facilidad de uso [ 41 ].

• Los pacientes que pesen> 50 kg pueden recibir 0,5 mg (0,5 ml de la solución de 1 mg /

ml). Si el paciente es obeso, esto puede administrarse usando una aguja de 1.5 pulgadas
para penetrar la grasa subcutánea. Sin embargo, si elaborar una dosis exacta es probable
que cause un retraso significativo en un paciente que se deteriora rápidamente, la dosis
de 0.3 mg puede administrarse mediante un autoinyector.

La aguja utilizada en adultos y niños debe ser lo suficientemente larga como para penetrar
el tejido adiposo subcutáneo sobre el músculo vasto lateral. Sin embargo, de manera
realista, la inyección IM en el muslo puede ser imposible en algunos pacientes,
especialmente en aquellos con sobrepeso u obesidad [ 42,43 ]. Aunque no se ha
 estudiado el mejor enfoque en esta situación, sugerimos una inyección lo más profunda
posible en el músculo.

● ●Evaluación de la respuesta a la epinefrina IM : la mayoría de los pacientes responden a una

dosis única de epinefrina IM, particularmente si se administra inmediatamente después del
inicio de los síntomas. Sin embargo, cuando la epinefrina se administra en un área fuera del
hospital, se debe activar la respuesta de emergencia (servicio 911 o equivalente), y el paciente
debe ser llevado a un hospital para una evaluación adicional. La epinefrina IM puede
repetirse a intervalos de 5 a 15 minutos si no hay respuesta o una respuesta inadecuada
o incluso antes si está clínicamente indicado [ 10,18,23-25,27,44,45 ]. Cuando se requieren
dosis IM adicionales, generalmente se necesitan una o raramente dos dosis adicionales (por
ejemplo, en pacientes con anafilaxia grave y aquellos que no pueden acceder a la atención de
emergencia de inmediato) [ 46,47] Los estudios retrospectivos indican que una segunda dosis
es necesaria en 12 a 36 por ciento de los casos [ 48-54 ]. Los pacientes con antecedentes de
anafilaxia previa y aquellos que presentaban rubor, diaforesis o disnea tenían más
probabilidades de requerir dosis múltiples de epinefrina para controlar los síntomas en un
estudio observacional [ 55 ].

En pacientes que continúan siendo hipotensos después de la epinefrina IM inicial , se deben

administrar líquidos IV. También es prudente comenzar a preparar una solución de epinefrina
para una infusión lenta y continua de manera temprana, de modo que esté lista en caso de que
el paciente no responda a la repetida epinefrina IM y líquidos IV. (Ver 'Líquidos intravenosos'
arriba y 'Infusión e indicaciones continuas de epinefrina intravenosa' a continuación.)

Epinefrina intravenosa por bolo lento (evitar o usar solo con precaución) - La
epinefrina en bolo IV se asocia con significativamente más errores de dosificación y complicaciones
cardiovasculares que la epinefrina IM y debe evitarse cuando sea posible [ 10,14,35,37,38 ]. Se
prefiere la infusión lenta y continua si los pacientes no han respondido a las inyecciones IM [ 24,56
]. En un estudio observacional de 362 dosis de epinefrina administradas a 301 pacientes para el
tratamiento de emergencia de la anafilaxia, hubo cuatro sobredosis, todas las cuales ocurrieron con
la administración de bolo IV [ 37 ]. Los eventos cardiovasculares adversos fueron significativamente
más probables con el bolo IV en comparación con la administración IM (3 de 30 versus 4 de 316,
respectivamente).

No obstante, puede haber situaciones en las que se indica un bolo intravenoso lento de epinefrina ,
como cuando un paciente sufre colapso cardiovascular o colapso cardiovascular inminente que es
refractario a la epinefrina IM y la reanimación de volumen, y una infusión de epinefrina no está
disponible.
 ● ●En tales casos en un adulto o adolescente, esto se logra mediante la administración lenta de
un bolo IV de epinefrina de 50 a 100 mcg (0.05 a 0.1 mg) , idealmente con monitoreo
hemodinámico. Esto se administra mejor mediante un empuje lento de 0,5 a 1 ml de solución
de epinefrina de 0,1 mg / ml (1: 10,000) (epinefrina "cardíaca", disponible en jeringas
precargadas de 10 ml, que contienen 1 mg de epinefrina y almacenadas en carros de
reanimación). Tenga en cuenta que para la anafilaxia, la dosis es de 1/10 º o menos de la
epinefrina IV dosis utilizada en el paro cardíaco (soporte vital cardíaco avanzado). La
administración de 0.5 a 1 mL (es decir, máximo 1/10 thdel volumen total de la jeringa)
proporciona una dosis de 50 a 100 mcg y se administra durante uno a tres minutos, seguido de
al menos tres minutos de observación antes de considerar repetir la dosificación. Por lo
general, se observa una respuesta después de una dosis única, lo que proporciona tiempo
suficiente para preparar una infusión. Si el paciente permanece severamente hipotensor o ha
mostrado poca respuesta en frecuencia cardíaca o presión arterial (PA) a la primera dosis, se
administra una segunda dosis de la misma manera. Tan pronto como esté disponible la
infusión, se suspende la inyección de bolo y se reemplaza por la titulación de la solución [
27,57,58 ].

● ●Evitamos el uso de bolos de epinefrina IV en bebés y niños porque los datos son escasos
sobre la eficacia de la seguridad de este enfoque y la dosificación no está bien establecida.
Los niños que no responden a la epinefrina IM inicial y la reanimación con líquidos deben ser
tratados con una infusión intravenosa lenta de epinefrina.

Infusión continua de epinefrina intravenosa e indicaciones : los pacientes que no

responden a varias inyecciones IM de epinefrina y reanimación con líquidos agresivos pueden no
estar perfundiendo adecuadamente los tejidos musculares, como ocurre con mayor frecuencia en
personas que presentan hipotensión profunda o síntomas y signos sugestivos de shock inminente
(mareos , incontinencia de orina y / o heces).

Dichos pacientes deben recibir epinefrina por infusión intravenosa lenta , con la tasa titulada según
la respuesta y la presencia de monitorización hemodinámica electrónica continua. Las infusiones
intravenosas de epinefrina deben ser administradas preferiblemente por médicos que estén
capacitados y tengan experiencia en la administración de vasopresores y puedan valorar la
velocidad de infusión (y, por lo tanto, la dosis de epinefrina) utilizando un monitoreo continuo no
invasivo de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la función.

● ●Preparación de soluciones de infusión : la epinefrina está disponible comercialmente en

varias diluciones. Se debe tener mucho cuidado al usar la dilución correcta para evitar una
sobredosis del paciente [ 35 ]. Para preparar una infusión de mantenimiento con epinefrina IV,
la solución de epinefrina disponible en el mercado (por ejemplo, ampolla, jeringa) debe diluirse
 aún más. Para reducir el riesgo de cometer un error de medicación, sugerimos que los centros
tengan un protocolo disponible que incluya pasos sobre cómo preparar y administrar una
infusión de epinefrina.

• Un método simple para preparar rápidamente una solución de 1 mcg / ml para adultos y
adolescentes es agregar el contenido completo de 10 ml de una jeringa de epinefrina
precargada (1 mg) de 0.1 mg / ml (1: 10,000 ) a 1000 ml. (1 litro) bolsa de solución salina
normal. La solución resultante de 1 mcg / ml entrega 1 mcg / minuto de epinefrina por
cada 60 ml / hora de solución infundida. Por lo tanto, 120 ml / hora entregarán 2 mcg /
minuto y así sucesivamente ( tabla 4 ).

• Para los pacientes adolescentes / adultos que ya han recibido grandes cantidades de
líquidos por vía intravenosa (4 o más litros), es preferible una solución más concentrada (4
mcg / ml). El uso de una solución más concentrada permite que la titulación de la infusión
de epinefrina y la administración de la solución cristaloide en bolo se realicen de forma
independiente. Para preparar una solución de 4 mcg / ml, agregue el contenido completo
de 10 ml de una jeringa de epinefrina de 0.1 mg / ml (1: 10,000) a una bolsa de solución
salina normal de 250 ml. La solución resultante entrega 1 mcg / minuto de epinefrina por
cada 15 ml / hora de infusión. Por lo tanto, 30 ml / hora entrega 2 mcg / minuto, 45 ml /
hora entrega 3 mcg / minuto, y así sucesivamente ( tabla 5 ).

• Para bebés y niños, una solución más concentrada de 10 mcg / ml es más apropiada para
evitar volúmenes de infusión excesivamente grandes.

● ●Tasas de infusión iniciales :

• Adultos : comience la infusión de epinefrina IV a 0.1 mcg / kg / minutoy aumente cada

dos o tres minutos en 0.05 mcg / kg / minuto hasta que la PA y la perfusión mejoren. La
dosis máxima no se conoce y será diferente para cada paciente, pero rara vez un paciente
requerirá una dosis superior a 1 mcg / kg / minuto. Como ejemplo, para un paciente de 70
kg, la dosis inicial es de 7 mcg / minuto, por lo que 420 ml / hora de la solución diluida de 1
mcg / ml descrita anteriormente o 105 ml / hora de la solución de 4 mcg / ml. La velocidad
de infusión aumenta a la mitad de la velocidad de inicio cada pocos minutos (en este
ejemplo, en 210 ml / hora de la solución diluida o 52 ml / hora de la solución más
concentrada). La dosis se titula para que tenga efecto sobre la PA con monitoreo continuo
no invasivo. Cuando la PA aumenta entre un 10 y un 15 por ciento, la velocidad de
infusión se mantiene a ese nivel durante tres a cinco minutos para ver si la mejora
continúa,22 ] Si existe un riesgo de sobrecarga de volumen, la solución más diluida solo
debe usarse como una medida de temporización hasta que esté disponible una solución
 más concentrada. Para reducir el riesgo de cometer un error de medicación, sugerimos
que los centros tengan un protocolo disponible que incluya pasos sobre cómo preparar y
administrar la infusión de epinefrina.

• Lactantes y niños : la dosis para la infusión intravenosa de epinefrina es de 0.1 a 1 mcg /

kg / minuto con el uso de una bomba de infusión, ajustada para que tenga efecto sobre la
PA con monitoreo cardíaco continuo y monitoreo frecuente no invasivo de la PA. Para
reducir el riesgo de cometer un error de medicación, sugerimos que los centros tengan un
protocolo disponible que incluya pasos sobre cómo preparar y administrar la infusión de
epinefrina. Se proporcionan ejemplos de infusiones pediátricas ( tabla 6 y tabla 7 ).

La epinefrina es un vesicante, y se prefiere la administración de la vía central, aunque la inserción

de la vía central no debe retrasar el inicio de la infusión de epinefrina IV [ 59,60 ]. Cuando un
paciente no tiene un catéter venoso central, la epinefrina se puede administrar temporalmente a
través de un catéter venoso periférico de gran diámetro colocado adecuadamente hasta que se
inserte un catéter venoso central. Monitoree de cerca el sitio del catéter durante la infusión para
evitar lesiones por extravasación.

Epinefrina mecanismos de acción - Las acciones farmacológicas de epinefrina dirección de

los cambios fisiopatológicos que se producen en la anafilaxia mejor que cualquier otro
medicamento. Disminuye la liberación de mediadores de los mastocitos [ 61 ], previene o revierte la
obstrucción al flujo de aire en las vías respiratorias superiores e inferiores, y previene o revierte el
colapso cardiovascular ( tabla 1 y tabla 2 ).

Las acciones terapéuticas de la epinefrina incluyen las siguientes ( tabla 8 ) [ 10,12-15,18,44 ]:

● ●Efectos agonistas alfa-1-adrenérgicos : aumento de la vasoconstricción, aumento de la

resistencia vascular periférica y disminución del edema de la mucosa (p. Ej., En la vía aérea
superior).

● ●Efectos agonistas beta-1-adrenérgicos : aumento de la inotropía y aumento de la

cronotropía.

● ●Efectos agonistas beta-2-adrenérgicos : aumento de la broncodilatación y disminución de la

liberación de mediadores de la inflamación de los mastocitos y los basófilos.

Efectos adversos : en pacientes de todas las edades, la epinefrina administrada en dosis

terapéuticas por cualquier vía a menudo causa efectos farmacológicos transitorios leves, como
ansiedad, inquietud, dolor de cabeza, mareos, palpitaciones, palidez y temblor [ 14,15,18,44 ].
Estos síntomas y signos son similares a los que ocurren durante la respuesta fisiológica de "lucha o
huida" debido a la epinefrina endógena que ocurre normalmente en situaciones de miedo repentino
o que amenazan la vida.

En raras ocasiones, la epinefrina puede provocar arritmias ventriculares, angina, infarto de

miocardio, edema pulmonar, aumento repentino y agudo de la PA y hemorragia intracraneal. Sin
embargo, la anafilaxia en sí misma puede provocar angina, infarto de miocardio y arritmias
cardíacas en ausencia de epinefrina exógena o antes de administrar epinefrina exógena [ 62 ].

Los efectos adversos graves ocurren con mayor frecuencia después de una inyección intravenosa
rápida, particularmente si se administra una dosis inadecuadamente grande [ 10,14,35,37 ].
(Consulte 'Situaciones que requieren precaución' a continuación).

Situaciones que requieren precaución : no hay contraindicaciones absolutas para el uso de

epinefrina en la anafilaxia [ 10,12-15,22-26,44 ]. El riesgo de muerte o secuelas neurológicas
graves de la encefalopatía hipóxico-isquémica debido a la anafilaxia tratada inadecuadamente
generalmente supera otras preocupaciones [ 10,12-15,22-26,44 ]. La evidencia existente
claramente favorece el beneficio de la administración de epinefrina en la anafilaxia. Sin embargo,
los análisis formales de riesgo-beneficio no son posibles, y un buen juicio clínico es esencial.

En teoría, los subgrupos de pacientes podrían tener un mayor riesgo de efectos adversos durante
el tratamiento con epinefrina :

● ●Pacientes con enfermedades cardiovasculares. El pequeño número de estudios que examinan

el uso de epinefrina en adultos mayores con anafilaxia sugiere que si bien la epinefrina
intravenosa se asocia con más efectos cardiovasculares adversos, la inyección intramuscular
es bien tolerada [ 37,38] La renuencia a administrar epinefrina debido al miedo a los efectos
cardíacos adversos debe ser contrarrestada por la conciencia de que el corazón es un órgano
objetivo en la anafilaxia. En el corazón humano sano, los mastocitos están presentes en todo
el miocardio y en la íntima de las arterias coronarias. En pacientes con enfermedad coronaria,
los mastocitos se encuentran en las lesiones ateroscleróticas y contribuyen a la aterogénesis.
La anafilaxia puede desenmascarar la enfermedad coronaria subclínica, y durante la anafilaxia
puede ocurrir infarto de miocardio y / o arritmias, incluso si no se inyecta epinefrina [ 63,64]
Además, la anafilaxia en sí misma puede causar vasoespasmo, arritmias e infarto de miocardio
en pacientes, incluidos niños, con corazones sanos confirmados por electrocardiogramas,
ecocardiogramas y angiogramas coronarios normales después de la resolución de la anafilaxia
[ 65 ].

● ●Pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa (que bloquean el metabolismo de

la epinefrina ) o antidepresivos tricíclicos (que prolongan la duración de la acción de la
epinefrina).
 ● ●Pacientes con ciertas afecciones preexistentes, como cirugía intracraneal reciente, aneurisma
aórtico, hipertiroidismo o hipertensión no controlados, u otras afecciones que podrían ponerlos
en mayor riesgo de efectos adversos relacionados con la epinefrina .

● ●Pacientes que reciben medicamentos estimulantes (p. Ej., Anfetaminas o metilfenidato

utilizados en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad) o que
abusan de la cocaína, lo que podría aumentar el riesgo de efectos adversos de la epinefrina .

Eficacia : la epinefrina es el medicamento mejor estudiado en anafilaxia, aunque los ensayos

aleatorizados y controlados con placebo de epinefrina en humanos que experimentan anafilaxia
nunca se han realizado por razones éticas. La evidencia de su uso proviene de estudios
observacionales, estudios de farmacología clínica controlados aleatoriamente en pacientes que no
experimentan anafilaxia, estudios de anafilaxia en modelos animales y estudios epidemiológicos,
incluidos estudios de mortalidad. Varias series de casos han implicado el fracaso en la
administración de epinefrina temprano en el curso del tratamiento como un hallazgo constante en
las muertes por anafilaxia [ 1-7,66 ].

● ●En una serie de 13 reacciones anafilácticas inducidas por alimentos fatales y casi fatales en
niños y adolescentes, los seis pacientes que murieron tuvieron un inicio de síntomas dentro de
uno a cinco minutos después de la ingestión del alimento culpable, pero no recibieron su
primera dosis de epinefrina hasta 25, 60, 80, 90, 125 y 180 minutos después de ingerir la
comida. Los autores concluyeron que el hecho de no reconocer la gravedad de las reacciones
y de administrar epinefrina aumentó rápidamente el riesgo de un desenlace fatal [ 2 ].

● ●En una serie de muertes anafilácticas ocurridas entre 1992 y 1998, solo el 20 por ciento de los
24 pacientes recibieron epinefrina en algún momento de su tratamiento [ 3 ].

● ●En la serie de muertes descrita anteriormente, solo el 14 por ciento de los 164 pacientes que
murieron por anafilaxia recibieron epinefrina antes de un paro respiratorio o cardíaco, aunque
el 62 por ciento de los 164 pacientes finalmente la recibieron antes de la muerte [ 1 ].

Además, la anafilaxia que ocurre durante la evaluación de la inmunoterapia con veneno se ha

investigado prospectivamente. En un estudio, 68 pacientes con antecedentes de anafilaxia por
picaduras de insectos fueron asignados al azar a inmunoterapia con veneno o inmunoterapia con
placebo [ 17 ]. Después de esto, todos fueron picados en un entorno controlado y monitoreado y
tratados (si es necesario) con un protocolo estandarizado de oxígeno de alto flujo, infusión de
epinefrina e infusión rápida de solución salina normal. Diecinueve de los 21 pacientes en el grupo
placebo desarrollaron anafilaxia y recibieron epinefrina. Los síntomas respondieron en cinco
minutos en todos menos un paciente. En nueve pacientes, un intento inicial de detener la infusión
de epinefrina fue seguido por un retorno de los síntomas, que remitió nuevamente una vez que se
reinició la infusión de epinefrina.

En una revisión retrospectiva de 234 niños que recibieron epinefrina por anafilaxia inducida por
alimentos, el tratamiento con epinefrina antes de llegar al departamento de emergencias se asoció
con un riesgo significativamente menor de hospitalización [ 67 ]. Aunque el tiempo entre la
exposición a los alimentos y la administración de epinefrina no se pudo determinar con precisión,
los niños que recibieron epinefrina antes (a menudo porque tenían un autoinyector de epinefrina)
fueron dados de alta del departamento de emergencias antes y tenían menos probabilidades de
requerir ingreso hospitalario en comparación con los que recibieron solo después de la llegada (17
versus 43 por ciento).

Finalmente, existe una amplia experiencia clínica entre los profesionales de la alergia con la
administración de epinefrina.para tratar la anafilaxia que ocurre en respuesta a la inmunoterapia.
Esta es una situación única porque el personal de la clínica de alergia observa a los pacientes de
cerca para detectar los síntomas y signos de anafilaxia y las reacciones se detectan en etapas muy
tempranas. En las últimas décadas, se ha llegado a un consenso de que incluso las reacciones
sistémicas leves se tratan mejor de inmediato con epinefrina, ya que esto parece prevenir la
progresión a síntomas más graves con mayor eficacia que cualquier otra terapia disponible. En el
momento en que se usa el autoinyector o se administra epinefrina en otra forma, se debe iniciar la
respuesta al 911, con la clara queja de "anafilaxia", sin esperar a ver si la reacción empeora. La
llamada al 911 siempre se puede cancelar si el paciente se recupera o si el paciente puede ser
evaluado por paramédicos y no ser transportado. Como resultado,se detecta cualquier gravedad [
68 ]. En los estudios en los que todos o la mayoría de los pacientes que desarrollaron anafilaxia
después de la inmunoterapia con alérgenos fueron tratados rápidamente con inyecciones de
epinefrina, los síntomas fueron leves y no se administraron inyecciones adicionales de epinefrina,
incluso en el 10 al 23 por ciento de las reacciones que fueron bifásicas [ 69 ].

El glucagón para los pacientes que toman bloqueadores beta - terapia bloqueador beta,
solos o en combinación con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, se ha
asociado con la anafilaxia más graves [ 70 ]. Sin embargo, en un estudio retrospectivo de 789
pacientes que acudieron al departamento de emergencias, los pacientes que tomaron
betabloqueantes no tenían más probabilidades de necesitar epinefrina o de necesitar dosis
adicionales de epinefrina que los pacientes que no tomaban betabloqueantes, por lo que el impacto
clínico puede ser relativamente pequeño. [ 71 ] No obstante, aunque la epinefrina aún debe usarse
en la terapia de primera línea, incluso en pacientes que toman betabloqueantes, si un paciente que
toma betabloqueantes parece ser refractario a la epinefrina, el glucagónpuede administrarse
porque tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos que no están mediados por receptores beta [ 72,73
].
 ● ●La dosis para adultos es de 1 a 5 mg de bolo intravenoso lento durante cinco minutos. Puede
ser seguido por una infusión de 5 a 15 mcg / minuto titulada para efectuar.

● ●La dosis pediátrica es de 20 a 30 mcg / kg (máximo 1 mg) de bolo intravenoso lento durante
cinco minutos. Puede ser seguido por una infusión de 5 a 15 mcg / minuto titulada al efecto (es
decir, no basada en el peso).

La administración rápida de glucagón puede inducir el vómito. Por lo tanto, la protección de la vía
aérea, por ejemplo, mediante la colocación en la posición reclinada lateral, es importante en
pacientes somnolientos u somnolientos.

Agentes adyuvantes : los agentes que pueden administrarse como terapias adyuvantes a la
epinefrina en el tratamiento de la anafilaxia incluyen antihistamínicos H1, antihistamínicos H2,
broncodilatadores y glucocorticoides. Ninguno de estos medicamentos debe usarse como
tratamiento inicial o como tratamiento único, ya que no alivian la obstrucción, la hipotensión o el
shock del tracto respiratorio superior o inferior y no salvan vidas.

Antihistamínicos H1 : la epinefrina es el tratamiento de primera línea para la anafilaxia, y no

se conoce un sustituto equivalente. Los antihistamínicos H1 (como la difenhidramina o la cetirizina )
alivian la picazón y la urticaria. Estos medicamentos no alivian la obstrucción, la hipotensión o el
shock de las vías respiratorias superiores o inferiores, y en dosis estándar, no inhiben la liberación
de mediadores de mastocitos y basófilos. Una revisión sistemática de la literatura no logró
recuperar ningún ensayo controlado aleatorio que respalde el uso de antihistamínicos H1 en la
anafilaxia [ 11] Si bien aumentar la epinefrina con un antihistamínico H1 es razonable desde el
punto de vista del control de los síntomas, los antihistamínicos solo se deben administrar para la
anafilaxia después de administrar epinefrina.

Los antihistamínicos H1 de segunda generación (p. Ej., Cetirizina ) tienen la ventaja de ser menos
sedantes que los agentes de primera generación (p. Ej., Difenhidramina , hidroxicina ) [ 11,15,74 ].
La cetirizina está disponible en formulaciones IV y orales, mientras que otros antihistamínicos no
sedantes (por ejemplo, levocetirizina , loratadina , desloratadina , fexofenadina ) solo están
disponibles en forma oral. Para la anafilaxia, la ruta IV se prefiere inicialmente. Si el acceso IV aún
no se ha establecido y el paciente está consciente y no corre riesgo de aspiración, se puede
considerar la administración oral.

Los ejemplos de antihistamínicos H1 comúnmente utilizados incluyen los siguientes:

● ●Cetirizina : para adultos y niños ≥12 años de edad, se puede administrar cetirizina 10 mg por
vía intravenosa durante 1 a 2 minutos. La duración de la acción se acerca a las 24 horas.
 Los niños de 6 a 11 años de edad pueden recibir 5 o 10 mg IV. Los niños de 6 meses a 5 años
pueden recibir 2.5 mg IV.

● ●Difenhidramina : para adultos y niños ≥12 años de edad, se puede administrar IV a

difenhidramina de 25 a 50 mg durante 5 minutos, que se puede repetir cada 4 a 6 horas si es
necesario hasta una dosis diaria máxima de 400 mg por 24 horas. La administración
intravenosa excesivamente rápida puede aumentar la hipotensión [ 75 ]. La difenhidramina
puede causar sedación significativa.

Para niños que pesan menos de 50 kg, se puede administrar IV mg de difenhidramina (máximo
50 mg) durante 5 minutos, que se puede repetir hasta una dosis diaria máxima de 5 mg / kg o
200 mg por 24 horas.

Antihistamínicos H2 : un antihistamínico H2 (por ejemplo, famotidina ) administrado con un

antihistamínico H1 puede proporcionar un alivio adicional de la urticaria [ 76 ].

Aunque los antihistamínicos H2 a veces se administran en el tratamiento de anafilaxia, los

antihistamínicos H2 no alivian la obstrucción o el shock de las vías respiratorias superiores o
inferiores. Las revisiones sistemáticas no han identificado ensayos controlados aleatorios que
respalden el uso de estos agentes en la anafilaxia o la urticaria [ 77,78 ].

Si se usa, famotidina (20 mg en adultos, 0.25 mg / kg en niños hasta un máximo de 20 mg / dosis)

puede infundirse por vía intravenosa durante al menos dos minutos.

Broncodilatadores : para el tratamiento del broncoespasmo que no responde a la epinefrina , los

broncodilatadores inhalados (p. Ej., Albuterol , salbutamol) deben administrarse por boquilla (o
mascarilla para aquellos cuya edad o condición lo requiera) y nebulizador / compresor, según sea
necesario. Los pacientes con síntomas respiratorios leves pueden recibir albuterol por inhalador de
dosis medida. Los broncodilatadores son un tratamiento complementario a la epinefrina porque no
previenen ni alivian el edema de la mucosa en la vía aérea superior o el shock, para lo cual se
requieren los efectos adrenérgicos alfa-1 de la epinefrina [ 22-26 ]. La evidencia del uso de
agonistas beta-2-adrenérgicos en la anafilaxia se extrapola de su uso en el asma aguda.

Glucocorticoides : los glucocorticoides se administran comúnmente en el tratamiento de la

anafilaxia, aunque hay poca evidencia de un beneficio claro. El inicio de acción de los
glucocorticoides toma varias horas. Por lo tanto, estos medicamentos no alivian los síntomas
iniciales y los signos de anafilaxia. La razón para darles, en teoría, es prevenir las reacciones
bifásicas o prolongadas que ocurren en algunos casos de anafilaxia. Sin embargo, una revisión de
31 publicaciones, así como un estudio de pacientes del departamento de emergencias con
reacciones alérgicas o anafilaxia, no lograron encontrar una disminución en las visitas de urgencias
o reacciones bifásicas entre los pacientes tratados con glucocorticoides [ 79,80] Además, las
revisiones sistemáticas más generales de la literatura no han podido recuperar ningún ensayo
controlado aleatorio en anafilaxia que confirmara la efectividad de los glucocorticoides [ 81,82 ].

En ausencia de datos concluyentes o consenso, nuestro enfoque no es administrar

glucocorticoides de forma rutinaria a pacientes que responden bien a la epinefrina y otras medidas
y en quienes se anticipa el alta. Por otro lado, no parece haber evidencia de que los
glucocorticoides sean dañinos en pacientes con anafilaxia, y pueden ser beneficiosos para
pacientes con síntomas graves que requieren hospitalización o para aquellos con asma conocida y
broncoespasmo significativo que persiste después de otros síntomas y signos de anafilaxia. han
disminuido

Si se administra, una dosis de metilprednisolona de 1 a 2 mg / kg / día durante uno o dos días es

suficiente. Los glucocorticoides se pueden suspender después de eso sin una disminución gradual.
(Consulte "Anafilaxia: diagnóstico agudo", sección sobre "Curso temporal" .)

ANAFILAXIS REFRACTARIA

Para los pacientes que no responden a las medidas iniciales, el ingreso a una unidad de cuidados
intensivos debe ocurrir sin demora. No hay estudios prospectivos publicados sobre el manejo
óptimo de la anafilaxia refractaria. Una revisión retrospectiva de 11,596 casos de anafilaxia
identificó 42 episodios de anafilaxia refractaria, definida como la falta de respuesta al equivalente
de dos dosis de un autoinyector o más [ 83 ]. La mitad de los casos fueron causados por
medicamentos y estos ocurrieron principalmente en el entorno perioperatorio con medicamentos
administrados por vía intravenosa. La mortalidad fue del 26 por ciento, en comparación con menos
del uno por ciento en pacientes con anafilaxia grave pero sensible al tratamiento. Ninguno de los
pacientes de la serie recibió los agentes discutidos en esta sección.

El shock anafiláctico muestra características de choque distributivo (vasodilatador) e hipovolémico.

El manejo de las formas graves de estos tipos de shock se discute por separado. (Ver "Síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y sepsis en niños: definiciones, epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Choque hipovolémico en niños: evaluación y manejo
inicial" y "Evaluación y manejo de sospecha de sepsis y choque séptico en adultos ", sección sobre
'Vasopresores' y " Tratamiento de hipovolemia severa o shock hipovolémico en adultos " .)

Otros vasopresores : se debe considerar la adición de otro vasopresor si el paciente continúa

siendo hipotensor a pesar de la epinefrina y la fluidoterapia máximas . No está claro si la adición de
otros presores es superior a la epinefrina sola, pero una teoría sobre la patogénesis de la anafilaxia
refractaria propone que las manifestaciones clínicas pueden volverse refractarias a una mayor
administración de catecolaminas, tal vez debido a la saturación o desensibilización de los
receptores adrenérgicos [ 84 ]. El uso de vasopresores no adrenérgicos, como la vasopresina, en el
tratamiento de la anafilaxia refractaria a la epinefrina intravenosa (IV) en adultos se discute en otra
parte. También se pueden considerar otros vasopresores adrenérgicos, como la noradrenalina y la
dopamina . Un parámetro de práctica de medicina de emergencia dice: "La norepinefrina, la
vasopresina y otros presores se han utilizado con éxito en pacientes con anafilaxia con hipotensión
refractaria" [ 27 ]. (Ver "Uso de vasopresores e inotrópicos", sección sobre 'Vasopresina y análogos'
).

Azul de metileno : la vasoplejia (vasodilatación profunda) puede estar presente en algunos casos
de anafilaxia refractaria. Algunos informes de casos y otras publicaciones respaldan el uso de azul
de metileno , un inhibidor de la óxido nítrico sintasa y la guanilato ciclasa, en la anafilaxia grave,
principalmente en entornos perioperatorios [ 85-88] Se desconoce la eficacia y la dosis ideal de
azul de metileno, pero se ha utilizado un bolo único de 1 a 2 mg / kg administrado durante 20 a 60
minutos en cirugía cardíaca. Se ha observado una mejoría de la vasoplejia (p. Ej., Aumento de la
resistencia vascular sistémica, reducción de la dosis de vasopresor) en una o dos horas en el
contexto de la cirugía cardíaca, pero hay pocos datos disponibles sobre la anafilaxia. Este
medicamento no debe administrarse a pacientes con hipertensión pulmonar, deficiencia subyacente
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o lesión pulmonar aguda. También aconsejamos precaución
con respecto a posibles interacciones farmacológicas con agentes serotoninérgicos. El azul de
metileno y otros colorantes vitales también son raramente la causa de la anafilaxia perioperatoria.
(Ver "Complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía cardíaca", sección sobre
'Choque vasodilatador'

Oxigenación por membrana extracorpórea : los pacientes que sufren anafilaxia refractaria han
sido resucitados con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o bypass cardiopulmonar
quirúrgico [ 89,90 ]. ECMO está cada vez más disponible en los departamentos de emergencias y
debe considerarse en pacientes que no responden para completar los esfuerzos de reanimación en
instituciones con experiencia en esta tecnología. La decisión de iniciar ECMO debe considerarse
temprano en pacientes que no responden a las medidas de reanimación tradicionales, antes de
que se desarrolle una acidosis isquémica irreversible. (Ver "Oxigenación por membrana
extracorpórea (ECMO) en adultos" .)

ERRORES DE TRATAMIENTO

Los errores importantes en el tratamiento de la anafilaxia incluyen la falta de administración de

epinefrina con prontitud y el retraso en la inyección de epinefrina debido a la excesiva dependencia
de antihistamínicos, albuterol (salbutamol) y glucocorticoides. (Ver 'Agentes complementarios' más
arriba).

● ●La epinefrina debe administrarse lo antes posible una vez que se reconoce la anafilaxia o si se
sospecha una anafilaxia inminente, incluso si los pacientes no cumplen con los criterios de
diagnóstico. La administración retrasada se ha implicado en contribuir a las muertes [ 1-7,66 ].
Un estudio de 13 reacciones anafilácticas fatales o casi mortales inducidas por alimentos en
niños informó que seis de los siete niños que sobrevivieron recibieron epinefrina dentro de los
30 minutos posteriores a la ingestión del alérgeno, mientras que solo dos de los seis niños que
murieron recibieron epinefrina dentro de los primeros hora [ 2 ].

● ●Los antihistamínicos H1 son útiles para aliviar la picazón y la urticaria. Ellos no alivian el
estridor, dificultad para respirar, sibilancias, síntomas gastrointestinales y de los signos,
hipotensión o shock y no deben ser sustituidos por epinefrina [ 11,22,23,26,74 ].

● ●El tratamiento broncodilatador nebulizado con albuterol (salbutamol) debe darse en individuos
con broncoespasmo severo como tratamiento adyuvante a la epinefrina . Sin embargo, el
albuterol no previene ni alivia el edema, la hipotensión o el shock de las vías respiratorias
superiores y no debe sustituir a la epinefrina en el tratamiento de la anafilaxia.

CUIDADO DE LA RESOLUCIÓN

Para reducir el riesgo de recurrencia, los pacientes que han sido tratados con éxito para la
anafilaxia posteriormente requieren confirmación de la causa de la anafilaxia, así como educación
sobre la anafilaxia. En un estudio de pacientes del departamento de emergencias con sospecha de
anafilaxia que hicieron un seguimiento con un alergólogo / inmunólogo, el 35 por ciento de los
pacientes tuvo una alteración en el diagnóstico o la causa sospechada, lo que subraya la
importancia de la evaluación de seguimiento [ 91 ]. (Ver "Anafilaxia: confirmar el diagnóstico y
determinar la (s) causa (s)" y "Manejo a largo plazo de pacientes con anafilaxia" ).

Observación : no hay consenso sobre el período de observación óptimo para un paciente que ha
sido tratado con éxito por anafilaxia en un centro de atención médica. Sugerimos lo siguiente:

● ●Los pacientes con anafilaxia moderada que no responden rápidamente a la epinefrina y todos
los pacientes con anafilaxia grave deben ser ingresados en una unidad de observación o en un
hospital.

● ●Sugerimos un período de observación de al menos cuatro horas desde la última dosis

intramuscular (IM) de epinefrina para pacientes con riesgo de anafilaxia grave (es decir, asma,
aquellos para quienes se requirió más de una dosis de epinefrina para tratar la reacción inicial,
 o Si los síntomas persisten). Un estudio de una vía de atención clínica encontró que cuatro
horas de observación son seguras en poblaciones seleccionadas (es decir, niños tratados por
anafilaxia sin complicaciones y dados de alta con un autoinyector de epinefrina en la mano) [
92 ].

● ●Para los pacientes con anafilaxia que se resolvieron rápida y completamente con el
tratamiento, sugerimos que los tiempos de observación se personalicen en función de la
gravedad de la reacción y el acceso a la atención de emergencia.

● ●A los pacientes se les debe recetar un autoinyector de epinefrina y entrenarse en su uso. Se

debe enfatizar la importancia de surtir la receta de inmediato. Hasta el 21 por ciento de los
pacientes pueden experimentar una reacción bifásica [ 93-96 ]. (Ver "Anafilaxia: diagnóstico
agudo", sección sobre 'Anafilaxia bifásica' ).

Atención al alta : todos los pacientes que hayan experimentado anafilaxia deben ser enviados a
casa con lo siguiente:

● ●Un plan de acción de emergencia para anafilaxia.

● ●Una receta para más de un autoinyector de epinefrina
● ●Información impresa sobre la anafilaxia y su tratamiento.
● ●(Documentado) consejos para dar seguimiento a un alergólogo, con una derivación si es
posible

Plan de acción de emergencia para anafilaxia : antes del alta, los pacientes deben recibir un
plan de acción de emergencia para anafilaxia personalizado y por escrito que enumere los
síntomas y signos comunes de anafilaxia y contenga información sobre el reconocimiento
inmediato de la anafilaxia y la autoinyección de epinefrina .

Un plan de acción que se puede personalizar está disponible en línea a través de la Academia
Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología [ 34 ].

● ●Inglés - Anaphylaxis Emergency Action Plan

● ●Español - Plan de acción de emergencia para anafilaxia

Los planes de acción de anafilaxia diseñados específicamente para pacientes con alergia
alimentaria están disponibles a través de la organización Food Allergy Research and Education
(FARE) . FARE es una fuente confiable de información sobre alergias alimentarias. El Plan de
atención de emergencia para alergias alimentarias y anafilaxia de FARE está disponible en inglés y
español.

Los planes de acción específicos para los niños también están disponibles ( formulario 1 ).
 Autoinyector de epinefrina : se debe instruir a los pacientes sobre cómo usar un autoinyector
de epinefrina correctamente, se les debe proporcionar una receta y se les debe recomendar que lo
surtan de inmediato. Idealmente, se deben recetar dos autoinyectores de epinefrina porque hasta el
20 por ciento de los pacientes requieren más de una dosis de epinefrina para el tratamiento de su
reacción anafiláctica [ 50,51,55 ]. Las recomendaciones para la dosificación y prescripción de
epinefrina para uso de pacientes y cuidadores en el entorno comunitario se proporcionan por
separado. (Consulte "Prescripción de epinefrina para el autotratamiento de anafilaxia", sección
"Dosificación" ).

Las instrucciones sobre el uso adecuado de los autoinyectores de epinefrina deben revisarse
verbalmente, y los pacientes deben recibir un DVD y / o material escrito o dirigirse al video del sitio
web del fabricante con información relevante. Se proporciona información del paciente que se
puede imprimir o acceder en línea. Estos pasos antes del alta a menudo se pasan por alto. En una
encuesta de 1885 pacientes que sobrevivieron a la anafilaxia, el 28 por ciento de los que no se
autoadministraron epinefrina informaron que nunca habían recibido una receta para un autoinyector
[ 97 ]. (Ver 'Información para pacientes' a continuación).

Asesoramiento y derivación a un alergólogo : el "SAFE" mnemotécnico se desarrolló para

recordar a los médicos los cuatro pasos de acción básicos sugeridos para pacientes con anafilaxia
que han sido tratados y que posteriormente abandonan el servicio de urgencias o el hospital [ 98,99
]. Estos pasos son: S apoyo eek, una identificación llergen y la evitación, F iga-up para la atención
especializada y E pinephrine para emergencias. El asesoramiento SEGURO se describe a
continuación y se ha incorporado a los materiales educativos para pacientes que se pueden
imprimir. (Ver 'Información para pacientes' a continuación).

● ●Busque apoyo : informe al paciente que:

• Él / ella ha experimentado anafilaxia o "alergia mortal", que es una afección

potencialmente mortal.

• Los síntomas del episodio actual pueden reaparecer (sin mayor exposición al agente
causal) hasta tres días después del inicio inicial de los síntomas.

• Debe autoinyectarse epinefrina y llamar a los servicios médicos de emergencia o ir al

centro de emergencias más cercano a la primera señal de recurrencia de los síntomas.

• Él / ella está en riesgo de repetir episodios de anafilaxia en el futuro.

• Él / ella debe aprender sobre la anafilaxia (remitir al paciente a los recursos). (Ver
'Información para pacientes' a continuación).
● ●Identificación y evitación de alérgenos

• Enfatice la importancia de evitar la causa sospechada [ 91 ]. Si la causa no está clara, lo

que no es inusual, es especialmente importante derivar al paciente a un alergólogo para
una evaluación adicional.

● ●Seguimiento para atención especializada

• Aconseje al paciente que haga un seguimiento con su médico de atención primaria y

obtenga una derivación a un alergólogo (o que busque una consulta directamente con un
alergólogo) para realizar pruebas para confirmar la causa y para el tratamiento continuo.
Específicamente, se debe verificar la posible causa del episodio anafiláctico. En un
estudio de más de 500 pacientes con anafilaxia, la evaluación realizada por un alergólogo
/ inmunólogo resultó en una alteración del diagnóstico o sospecha de causa en más de un
tercio [ 91 ]. La evaluación de un paciente después de la anafilaxia se revisa por separado.
(Consulte "Anafilaxia: confirmación del diagnóstico y determinación de la (s) causa (s)" .)

• Para la anafilaxia causada por picaduras de insectos, un ciclo de inmunoterapia puede

reducir drásticamente el riesgo de una reacción recurrente. (Ver "Inmunoterapia con
veneno de himenópteros: eficacia, indicaciones y mecanismo de acción" ).

• Las comorbilidades, como el asma, otras enfermedades pulmonares crónicas y las

enfermedades cardiovasculares, deben controlarse de manera óptima, ya que pueden
aumentar el riesgo de anafilaxia mortal. (Ver "Anafilaxia fatal" ).

● ●Epinefrina para emergencias

• Proporcione al paciente una receta para dos autoinyectores de epinefrina y demuestre el

uso adecuado. Además, brinde al paciente información escrita sobre cómo reconocer la
anafilaxia y cómo usar un autoinyector de epinefrina y brinde instrucciones a los sitios web
apropiados para demostraciones en video del uso del autoinyector. (Ver 'Información para
pacientes' a continuación).

- Explique la importancia de llevar el autoinyector de epinefrina en todo momento.

- Aconseje al paciente que se asegure de que sus familiares y amigos sean

conscientes de los riesgos de anafilaxia, las causas y cómo administrar epinefrina . La
técnica de inyección correcta es importante para evitar la inyección involuntaria en los
dedos, pulgares u otras partes del cuerpo [ 100 ].
RIESGO DE RECURRENCIA

Los pacientes que han experimentado anafilaxia están en riesgo de episodios recurrentes, a menos
que se implementen medidas de reducción de riesgos a largo plazo. El riesgo de recurrencia se ha
estimado en varios estudios retrospectivos de diferentes poblaciones de pacientes [ 22,23,101,102
]. En un estudio prospectivo de casi 300 niños con anafilaxia que requieren atención médica aguda
(predominantemente causada por alimentos), la tasa de recurrencia anual fue del 18 por ciento [
103 ]. El asma concomitante y la necesidad de epinefrina para tratar el episodio inicial aumentaron
aún más el riesgo de recurrencia. Por lo tanto, es importante equipar a los pacientes con
autoinyectores de epinefrina y organizar las derivaciones adecuadas de manera oportuna después
del evento inicial.

GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES

Los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: anafilaxia" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes
que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo
básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas.
Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores para
pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en
"información del paciente" y las palabras clave de interés).

● ●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: anafilaxia (conceptos básicos)" y

"Educación del paciente: autoinyectores de epinefrina (conceptos básicos)" )
 ● ●Temas más allá de lo básico (ver "Educación del paciente: síntomas y diagnóstico de anafilaxia
(más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: tratamiento de la anafilaxia y prevención de
recurrencias (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: uso de un autoinyector de
epinefrina (más allá de Conceptos básicos) " )

Otras fuentes de información precisa del paciente accesibles a través de Internet incluyen la
Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología y el Colegio Americano de Alergia, Asma e
Inmunología [ 104,105 ].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● ●Los pacientes con anafilaxia deben evaluarse y tratarse lo más rápido posible, ya que el paro
respiratorio o cardíaco y la muerte pueden ocurrir en minutos. La anafilaxia parece responder
mejor al tratamiento en sus fases iniciales, antes de que se desarrolle el shock, según la
observación de que la inyección de epinefrina retrasada está asociada con muertes. (Ver
'Gestión inmediata' más arriba).

● ●El manejo inicial se resume en tablas de resumen rápido para adultos ( tabla 1 ) y niños ( tabla
2 ). (Ver 'Gestión inmediata' más arriba).

● ●La epinefrina salva vidas en la anafilaxia. Debe inyectarse lo antes posible en el episodio, para
evitar la progresión de los síntomas y signos. No existen contraindicaciones absolutas para
el uso de epinefrina, y es el tratamiento de elección para la anafilaxia de cualquier
gravedad . Recomendamos epinefrina para pacientes con síntomas y signos aparentemente
leves (p. Ej., Algunas ronchas y sibilancias leves) ( Grado 1B ), así como para pacientes con
síntomas y signos de moderados a severos ( Grado 1A ). (Ver 'Epinefrina' más arriba).

● ●La ruta de administración de epinefrina depende de los síntomas de presentación. Para los
pacientes que no están profundamente hipotensos o en estado de shock o paro
cardiorrespiratorio, se recomienda la inyección intramuscular (IM) en el muslo medio-
externo como la ruta de administración inicial, en lugar de la administración subcutánea o
intravenosa (IV) ( tabla 3 ). (Ver 'Inyección intramuscular de epinefrina (preferida)' más arriba).

• Cuando se puede extraer y administrar una dosis exacta, se deben administrar 0.01 mg /
kg (máximo de 0.5 mg) en el muslo medio-externo cada 5 a 15 minutos o con mayor
frecuencia, si es necesario.

• Cuando se usa un autoinyector, los niños que pesen menos de 25 kg deben recibir la
dosis de 0.15 mg, y aquellos que pesen más de 25 kg deben recibir la dosis de 0.3 mg
administrada al muslo externo cada 5 a 15 minutos o con mayor frecuencia, si es
 necesario. El uso del autoinyector debe considerarse cuidadosamente en bebés y niños
que pesen menos de 7,5 kg. Sin embargo, los beneficios probablemente superen el riesgo
si esta es la única fuente de epinefrina disponible.

● ●Se pueden producir cambios masivos de líquidos en la anafilaxia, y todos los pacientes con
ortostasis, hipotensión o respuesta incompleta a la epinefrina deben recibir reanimación con
líquidos de gran volumen con solución salina normal. Los pacientes normotensos deben recibir
solución salina normal para mantener el acceso venoso en caso de que su estado se deteriore.
(Ver 'Líquidos intravenosos' más arriba).

● ●Se deben administrar oxígeno y broncodilatadores suplementarios a pacientes con signos o

síntomas respiratorios. (Ver 'Evaluación inicial y gestión' más arriba).

● ●La epinefrina IV está indicada para pacientes con hipotensión profunda o síntomas y signos
sugestivos de shock inminente (mareos, incontinencia de orina o heces) que no responden a
las inyecciones iniciales de epinefrina IM y reanimación con líquidos. Para estos pacientes,
sugerimos que la epinefrina se administre por infusión IV lenta continua, en lugar de por bolo
IV intermitente ( Grado 2C ). La infusión intravenosa lenta es menos probable que cause
hipertensión extrema o arritmias ventriculares. La infusión de epinefrina debe ir acompañada
de una monitorización hemodinámica electrónica continua. Se proporciona orientación
específica para crear las soluciones de epinefrina adecuadas. (Ver "Infusión continua de
epinefrina intravenosa e indicaciones" más arriba).

● ●Los pacientes tratados con éxito para la anafilaxia deben ser dados de alta con un plan de
acción de emergencia de anafilaxia personalizado y escrito, un autoinyector de epinefrina ,
información escrita sobre la anafilaxia y su tratamiento, y un plan para una evaluación adicional
por parte de un alergólogo. (Consulte "Atención previa resolución" más arriba e "Información
para pacientes" más arriba).

● ●Los pacientes deben ser evaluados más para confirmar la causa, ya que las medidas
específicas de evitación son útiles para reducir el riesgo de recurrencia. (Ver 'Riesgo de
recurrencia' más arriba).

RECONOCIMIENTO

El personal editorial de UpToDate desea agradecer a F Estelle R Simons, MD, FRCPC, y Carlos
Camargo, Jr, MD, DrPH, quienes contribuyeron a versiones anteriores de esta revisión del tema.
Referencias

1. Pumphrey RS. Lecciones para el manejo de la anafilaxia de un estudio de reacciones fatales.

Clin Exp Alergia 2000; 30: 1144.

2. Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Reacciones anafilácticas fatales y casi fatales a los
alimentos en niños y adolescentes. N Engl J Med 1992; 327: 380.

3. Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Muertes debidas a reacciones anafilácticas a los
alimentos. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 191.

4. Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Otras muertes causadas por reacciones
anafilácticas a los alimentos, 2001-2006. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1016.

5. Pumphrey R. Anafilaxia: ¿podemos decir quién está en riesgo de una reacción fatal? Curr
Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 285.

6. Pumphrey RS, Gowland MH. Otras reacciones alérgicas fatales a los alimentos en el Reino
Unido, 1999-2006. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1018.

7. Greenberger PA, Rotskoff BD, Lifschultz B. Anafilaxia fatal: hallazgos post mortem y
enfermedades comórbidas asociadas. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 98: 252.

8. Shen Y, Li L, Grant J, y cols. Muertes anafilácticas en Maryland (Estados Unidos) y Shangai

(China): una revisión de los casos de autopsias forenses de 2004 a 2006. Forensic Sci Int
2009; 186: 1.

9. Yilmaz R, Yuksekbas O, Erkol Z, et al. Hallazgos post mortem después de reacciones

anafilácticas a medicamentos en Turquía. Am J Forensic Med Pathol 2009; 30: 346.

10. Simons KJ, Simons FE. Epinefrina y su uso en anafilaxia: problemas actuales. Curr Opin
Allergy Clin Immunol 2010; 10: 354.

11. Sheikh A, Ten Broek V, Brown SG, Simons FE. Antihistamínicos H1 para el tratamiento de la
anafilaxia: revisión sistemática Cochrane. Alergia 2007; 62: 830.

12. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenalina para el tratamiento de la anafilaxia:
revisión sistemática cochrane. Alergia 2009; 64: 204.

13. Simons FE. Tratamiento de emergencia de anafilaxia. BMJ 2008; 336: 1141.
14. McLean-Tooke AP, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenalina en el tratamiento de la
anafilaxia: ¿cuál es la evidencia? BMJ 2003; 327: 1332.

15. Simons FE. Tratamiento farmacológico de la anafilaxia: ¿se puede fortalecer la base de
evidencia? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10: 384.

16. Marrón SG. Aspectos cardiovasculares de la anafilaxia: implicaciones para el tratamiento y el

diagnóstico. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 359.

17. Brown SG, Blackman KE, Stenlake V, Heddle RJ. Anafilaxia por picadura de insecto;
Evaluación prospectiva del tratamiento con adrenalina intravenosa y reanimación de volumen.
Emerg Med J 2004; 21: 149.

18. Simons FE. Tratamiento de primeros auxilios de anafilaxia a los alimentos: enfoque en
epinefrina. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 837.

19. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Absorción de epinefrina en adultos: inyección intramuscular
versus subcutánea. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 871.

20. Simons FE, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. Absorción de epinefrina en niños con
antecedentes de anafilaxia. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: 33.

21. Pumphrey RS. Postura fatal en shock anafiláctico. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 451.

22. Lieberman P, Nicklas RA, Randolph C, et al. Anafilaxia: una actualización de parámetros de
práctica 2015. Ann Allergy Asthma Immunol 2015; 115: 341.

23. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, et al. Pautas de anafilaxia de la Organización Mundial de
Alergia: resumen. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 587.

24. Soar J, Pumphrey R, Cant A, y col. Tratamiento de emergencia de reacciones anafilácticas:

pautas para proveedores de atención médica. Reanimación 2008; 77: 157.

25. Brown SG, Mullins RJ, Gold MS. Anafilaxia: diagnóstico y manejo. Med J Aust 2006; 185:
283.

26. Muraro A, Roberts G, Clark A y col. El manejo de la anafilaxia en la infancia: documento de

posición de la academia europea de alergología e inmunología clínica. Alergia 2007; 62: 857.

27. Campbell RL, Li JT, Nicklas RA, et al. Diagnóstico de urgencias y tratamiento de la anafilaxia:
un parámetro de práctica. Ann Allergy Asthma Immunol 2014; 113: 599.
28. Marrón SG. La fisiopatología del shock en la anafilaxia. Immunol Allergy Clin North Am 2007;
27: 165.

29. Marrón SG. Anafilaxia: conceptos clínicos y prioridades de investigación. Emerg Med
Australas 2006; 18: 155.

30. Geerts BF, van den Bergh L, Stijnen T, et al. Revisión exhaustiva: ¿es mejor utilizar la
posición de Trendelenburg o la elevación pasiva de piernas para el tratamiento inicial de la
hipovolemia? J Clin Anesth 2012; 24: 668.

31. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. Parte 14: soporte vital avanzado
pediátrico: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care. Circulación 2010; 122: S876.

32. Perel P, Roberts I, Ker K.Coloides versus cristaloides para la reanimación con líquidos en
pacientes críticos. Base de datos Cochrane Syst Rev 2013; : CD000567.

33. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Segundo simposio sobre la definición y
el tratamiento de la anafilaxia: informe resumido - Segundo simposio del Instituto Nacional de
Alergias y Enfermedades Infecciosas / Alergia Alimentaria y Anafilaxia. J Allergy Clin Immunol
2006; 117: 391.

34. Simons FE. Anafilaxia, alergia mortal: manejo a largo plazo en la comunidad. J Allergy Clin
Immunol 2006; 117: 367.

35. Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusión sobre la dosificación de epinefrina que
conduce a una sobredosis iatrogénica: un problema potencialmente mortal con una posible
solución. Ann Emerg Med 2010; 55: 341.

36. Kmietowicz Z. Los médicos en formación del Reino Unido todavía no están seguros sobre
cómo tratar la anafilaxia. BMJ 2015; 350: h171.

37. Campbell RL, Bellolio MF, Knutson BD, y col. Epinefrina en anafilaxia: mayor riesgo de
complicaciones cardiovasculares y sobredosis después de la administración de boline
intravenosa epinefrina en comparación con la epinefrina intramuscular. J Allergy Clin Immunol
Pract 2015; 3:76.

38. Kawano T, Scheuermeyer FX, Stenstrom R, y col. Uso de epinefrina en pacientes mayores
con anafilaxia: resultados clínicos y complicaciones cardiovasculares. Reanimación 2017;
112: 53.
39. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. Cambios importantes en el etiq
uetado de medicamentos de cuidados críticos. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/Informat
ionbyDrugClass/ucm562565.htm (consultado el 10 de octubre de 2017).

40. Halbrich M, Mack DP, Carr S, et al. Declaración de posición de CSACI: autoinyectores de
epinefrina y niños <15 kg. Alergia Asma Clin Immunol 2015; 11:20.

41. Sicherer SH, Simons FER, SECCIÓN SOBRE ALERGIA E INMUNOLOGÍA. Epinefrina para
el manejo de primeros auxilios de la anafilaxia. Pediatría 2017; 139.

42. Song TT, Nelson MR, Chang JH, et al. Adecuación de la longitud de la aguja del autoinyector
de epinefrina en el suministro de epinefrina a los tejidos intramusculares. Ann Allergy Asthma
Immunol 2005; 94: 539.

43. Stecher D, Bulloch B, Sales J, et al. Autoinyectores de epinefrina: ¿la longitud de la aguja es
adecuada para la administración de epinefrina por vía intramuscular? Pediatría 2009; 124: 65.

44. Kemp SF, Lockey RF, Simons FE, Comité ad hoc de la Organización Mundial de Alergia sobre
epinefrina en anafilaxia. Epinefrina: el fármaco de elección para la anafilaxia. Una declaración
de la Organización Mundial de Alergia. Alergia 2008; 63: 1061.

45. Hegenbarth MA, Comité de Drogas de la Academia Americana de Pediatría. Preparación para
emergencias pediátricas: medicamentos a considerar. Pediatría 2008; 121: 433.

46. Brown SG, Stone SF, Fatovich DM, y col. Anafilaxia: patrones clínicos, liberación de
mediadores y gravedad. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 1141.

47. Ben-Shoshan M, La Vieille S, Eisman H, et al. Anafilaxia tratada en un hospital pediátrico

canadiense: incidencia, características clínicas, desencadenantes y manejo. J Allergy Clin
Immunol 2013; 132: 739.

48. Korenblat P, Lundie MJ, Dankner RE, Day JH. Un estudio retrospectivo de la administración
de epinefrina para la anafilaxia: ¿cuántas dosis se necesitan? Alergia Asma Proc 1999; 20:
383.

49. Uguz A, Lack G, Pumphrey R, et al. Reacciones alérgicas en la comunidad: una encuesta por
cuestionario a miembros de la campaña de anafilaxia. Clin Exp Alergia 2005; 35: 746.

50. Järvinen KM, Sicherer SH, Sampson HA, Nowak-Wegrzyn A. Uso de múltiples dosis de
epinefrina en la anafilaxia inducida por alimentos en niños. J Allergy Clin Immunol 2008; 122:
133.
51. Oren E, Banerji A, Clark S, Camargo CA Jr. Anafilaxia inducida por alimentos y tratamientos
repetidos de epinefrina. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 99: 429.

52. Kelso JM. Una segunda dosis de epinefrina para la anafilaxia: con qué frecuencia se necesita
y cómo llevar. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 464.

53. Manivannan V, Campbell RL, Bellolio MF, y col. Factores asociados con el uso repetido de
epinefrina para el tratamiento de la anafilaxia. Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 103: 395.

54. Rudders SA, Banerji A, Corel B y col. Estudio multicéntrico de tratamientos repetidos de
epinefrina para la anafilaxia relacionada con los alimentos. Pediatría 2010; 125: e711.

55. Campbell RL, Bashore CJ, Lee S y col. Predictores de administración repetida de epinefrina
para pacientes del departamento de emergencias con anafilaxia. J Allergy Clin Immunol Pract
2015; 3: 576.

56. Wheeler DW, Carter JJ, Murray LJ, et al. El efecto de la expresión de la concentración del
fármaco en los errores de dosificación de epinefrina: un ensayo aleatorio. Ann Intern Med
2008; 148: 11.

57. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, et al. Parte 12: paro cardíaco en situaciones
especiales: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care. Circulación 2010; 122: S829.

58. Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, et al. Parte 10: Circunstancias especiales de
reanimación: Actualización de las directrices de la American Heart Association 2015 para la
reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia. Circulación 2015;
132: S501.

59. Le A, Patel S. Extravasación de medicamentos no citotóxicos: una revisión de la literatura.

Ann Pharmacother 2014; 48: 870.

60. Reynolds PM, MacLaren R, Mueller SW, et al. Manejo de lesiones por extravasación: una
evaluación focalizada de medicamentos no citotóxicos. Farmacoterapia 2014; 34: 617.

61. Vadas P, Perelman B. Efecto de la epinefrina sobre las células vasculares humanas del
músculo liso estimuladas por el factor activador de plaquetas. J Allergy Clin Immunol 2012;
129: 1329.

62. Kounis NG. Trastorno de hipersensibilidad coronaria: el síndrome de Kounis. Clin Ther 2013;
35: 563.
63. Triggiani M, Patella V, Staiano RI, et al. Alergia y el sistema cardiovascular. Clin Exp Immunol
2008; 153 Supl. 1: 7.

64. Ridella M, Bagdure S, Nugent K, Síndrome de Cevik C. Kounis después del uso de
antibióticos betalactámicos: revisión de la literatura. Inflamm Allergy Drug Targets 2009; 8:11.

65. Biteker M, Duran NE, Biteker FS, et al. Infarto de miocardio alérgico en la infancia: síndrome
de Kounis. Eur J Pediatr 2010; 169: 27.

66. Ancla J, Settipane RA. Uso apropiado de epinefrina en anafilaxia. Am J Emerg Med 2004; 22:
488.

67. Fleming JT, Clark S, Camargo CA Jr, Rudders SA. El tratamiento temprano de la anafilaxia
inducida por alimentos con epinefrina se asocia con un menor riesgo de hospitalización. J
Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3:57.

68. Cox L, Nelson H, Lockey R, et al. Inmunoterapia con alérgenos: un parámetro de práctica
tercera actualización. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: S1.

69. Scranton SE, Gonzalez EG, Waibel KH. Incidencia y características de las reacciones
bifásicas después de la inmunoterapia con alérgenos. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 493.

70. Nassiri M, Babina M, Dölle S, et al. La ingesta de ramipril y metoprolol agrava la anafilaxia
humana y murina: evidencia de cebado directo de mastocitos. J Allergy Clin Immunol 2015;
135: 491.

71. White JL, Greger KC, Lee S, et al. Los pacientes que toman bloqueadores β no requieren
dosis mayores de epinefrina para la anafilaxia. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 1553.

72. Thomas M, Crawford I. Informe sobre el tema de mejor evidencia. Infusión de glucagón en
shock anafiláctico refractario en pacientes con betabloqueantes. Emerg Med J 2005; 22: 272.

73. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, et al. El parámetro diagnóstico y manejo de la

práctica de anafilaxia: actualización 2010. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 477.

74. Simons FE, Simons KJ. Histamina y antihistamínicos H1: celebrando un siglo de progreso. J
Allergy Clin Immunol 2011; 128: 1139.

75. Ellis BC, Brown SG. Los antihistamínicos parenterales causan hipotensión en la anafilaxia.
Emerg Med Australas 2013; 25:92.
76. Lin RY, Curry A, Pesola GR, et al. Resultados mejorados en pacientes con síndromes
alérgicos agudos que son tratados con antagonistas H1 y H2 combinados. Ann Emerg Med
2000; 36: 462.

77. Nurmatov UB, Rhatigan E, Simons FE, Sheikh A. H2-antihistamínicos para el tratamiento de
la anafilaxia con y sin shock: una revisión sistemática. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;
112: 126.

78. Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, antagonistas de los receptores de H2 de la histamina Hu N.

para la urticaria. Base de datos Cochrane Syst Rev 2012; : CD008596.

79. Grunau BE, Wiens MO, Rowe BH, et al. El uso de corticosteroides en el departamento de
emergencias para la alergia o la anafilaxia no está asociado con recaídas disminuidas. Ann
Emerg Med 2015; 66: 381.

80. Alqurashi W, Ellis AK. ¿Los corticosteroides previenen la anafilaxia bifásica? J Allergy Clin
Immunol Pract 2017; 5: 1194.

81. Choo KJ, Simons FE, Sheikh A. Glucocorticoides para el tratamiento de la anafilaxia. Base de
datos Cochrane Syst Rev 2012; : CD007596.

82. Liyanage CK, Galappatthy P, Seneviratne SL. Corticosteroides en el manejo de la anafilaxia;

Una revisión sistemática de la evidencia. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2017; 49: 196.

83. Francuzik W, Dölle-Bierke S, Knop M, y col. Anafilaxia refractaria: datos del Registro europeo
de anafilaxia. Front Immunol 2019; 10: 2482.

84. Dewachter P, Mouton-Faivre C, Emala CW. Anafilaxia y anestesia: controversias y nuevas

ideas. Anestesiología 2009; 111: 1141.

85. Puttgen HA, Mirski MA. El nivel de evidencia 5 blues: investigar la medicina cuando la
experiencia triunfa sobre el equilibrio. Crit Care Med 2013; 41: 359.

86. Hosseinian L, Weiner M, Levin MA, Fischer GW. Azul de metileno: bala mágica para la
vasoplejia? Anesth Analg 2016; 122: 194.

87. Bauer CS, Vadas P, Kelly KJ. Azul de metileno para el tratamiento de la anafilaxia refractaria
sin hipotensión. Am J Emerg Med 2013; 31: 264.e3.

88. Zheng F, Barthel G, Collange O, y col. Azul de metileno y epinefrina: una asociación sinérgica
para el tratamiento de shock anafiláctico. Crit Care Med 2013; 41: 195.
 89. Lafforgue E, Sleth JC, Pluskwa F, Saizy C. [Reanimación extracorpórea exitosa de un
probable choque anafiláctico perioperatorio debido al atracurio]. Ann Fr Anesth Reanim 2005;
24: 551.

90. Allen SJ, Gallagher A, Paxton LD. Anafilaxia al rocuronio. Anestesia 2000; 55: 1223.

91. Campbell RL, Park MA, Kueber MA Jr, et al. Resultados del seguimiento de alergia /
inmunología después de una evaluación del departamento de emergencias para anafilaxia. J
Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3:88.

92. Lee J, Rodio B, Lavelle J, et al. Mejora de la atención de la anafilaxia: el impacto de una vía
clínica. Pediatría 2018; 141

93. Lee S, Bellolio MF, Hess EP, et al. Tiempo de aparición y predictores de reacciones
anafilácticas bifásicas: una revisión sistemática y metaanálisis. J Allergy Clin Immunol Pract
2015; 3: 408.

94. Rohacek M, Edenhofer H, Bircher A, Bingisser R. Reacciones anafilácticas bifásicas:

ocurrencia y mortalidad. Alergia 2014; 69: 791.

95. Pourmand A, Robinson C, Syed W, Mazer-Amirshahi M. Anafilaxia bifásica: una revisión de la

literatura y las implicaciones para el manejo de emergencias. Am J Emerg Med 2018; 36:
1480.

96. Lee S, Peterson A, Lohse CM, et al. Evaluación adicional de los factores que pueden predecir
reacciones bifásicas en pacientes con anafilaxia en el departamento de emergencias. J
Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 1295.

97. Simons FE, Clark S, Camargo CA Jr. Anafilaxia en la comunidad: aprendiendo de los
sobrevivientes. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 301.

98. La campaña Be SAFE se discute en el sitio web del Colegio Americano de Alergia, Asma e In
munología. http://www.acaai.org/allergist/allergies/Anaphylaxis/Pages/safe-awareness-anaphy
laxis.aspx (consultado el 9 de mayo de 2014).

99. Lieberman P, Decker W, Camargo CA Jr, et al. SEGURO: un enfoque multidisciplinario para la
educación sobre anafilaxia en el departamento de emergencias. Ann Allergy Asthma Immunol
2007; 98: 519.

100. Simons FE, Edwards ES, Read EJ Jr, et al. Voluntariamente informó inyecciones no
intencionales de autoinyectores de epinefrina. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 419.
101. Mullins RJ. Anafilaxia: factores de riesgo de recurrencia. Clin Exp Alergia 2003; 33: 1033.

102. Lee S, Bashore C, Lohse CM y col. Tasa de anafilaxia recurrente y factores de riesgo
asociados entre los residentes del condado de Olmsted, Minnesota: un estudio basado en la
población. Ann Allergy Asthma Immunol 2016; 117: 655.

103. O'Keefe A, Clarke A, St Pierre Y, et al. El riesgo de anafilaxia recurrente. J Pediatr 2017; 180:
217.

104. El Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología. www.acaai.org (Acceso el 13 de agost

o de 2009).

105. La Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología. www.aaaai.org (Acceso el 13 de ag

osto de 2009).

Tema 392 Versión 53.0