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Tesis Dra Gladis Trombotto

Ttulo: Estudio Epidemiologico de las Malformaciones Congnitas


Ao. 2002
Lugar de Realizacin: Servicio de Neonatologa de la U.N.C.
Resumen
En este estudio se analiza el patrn epidemiolgico de las malformaciones congnitas en
una poblacin de 84.491 recin nacidos vivos examinados en el Hospital Universitario
de Maternidad y Neonatologa durante el perodo 1972-1991.
Se determinan las tasas de incidencia de las malformaciones congnitas mayores
(n=1.369), su distribucin anual y global, y se investigan las relaciones con diversos
factores de riesgo.
Adems se consignan datos obtenidos de 784 malformaciones congnitas menores
utilizados como grupo comparativo.
Para el anlisis estadstico se utiliza el programa Epi-Info versin 5.01 (CDC Atlanta),
se extrae con un valor de p <0,05 y se utiliza la estimacin de Odds ratio (OR) como
medida de efecto, con 95% de intervalo de confianza (IC).
Resultados:
Se detectan 1.369 recin nacidos con malformaciones congnitas mayores, dando una
tasa de incidencia general de 1,62%(1.369/84.491), o sea 1,62 por cien recin nacidos
vivos 16,20 por mil recin nacidos vivos. Son agrupados en 8 categoras
malformativas, siendo las cardiopatas congnitas las de mayor prevalencia, con el
4,5%(384/84.491). Le siguen en frecuencia las malformaciones msculoesquelticas
con el 3,7%(316/84.491); sistema nervioso central:1,9%(168/84.491); craneofaciales:
1,8%(157/84.491);
genitourinarias
1,4%(123/84.491);
gastrointestinales:
1,3%(115/84.491); epidrmico-vascular: 0,2%(25/84.491); cromosmicas abarcando el
sndrome de Down aislado: 0,9%(81/84.491). La incidencia total para sindrome de
Down, aislado ms asociado a otras malformaciones, es del 1,3%(116/84.491), mientras
que el sindrome de Edwards presenta una incidencia del 0,2%(22/84.491); sindrome de
Patau:
0,1%(9/84.491); sindrome de Turner: 0,07%(6/84.491); triploida:
0,01%(1/84.491).
Entre las cardiopatas congnitas se observa la mayor prevalencia para la comunicacin
interventricular con el 54,1%(208/384); le siguen en frecuencia ductus arterioso
permeable: 11,7%(45/384); coartacin de aorta: 7,8%(30/384); estenosis pulmonar:
5,9%(23/384); tetraloga de Fallot: 5,7%(22/384); transposicin de los grandes vasos:
4,9%(19/384); canal aurculoventricular: 2,8%(11/384); dextrocardia: 2,3%(9/384);
comunicacin interauricular: 2%(8/384).
Malformaciones msculoesquelticas: pi bot: 36%(114/316); polidactilia:
21,8%(69/316); anomalas por reduccin de miembros: 10,7%(34/316); sindactilia:
8,2%(26/316); displasia de cadera: 8,2%(26/316); displasia esqueltica: 6,3%(20/316);
artrogriposis mltiple congnita: 5,6%(18/316).
Malformaciones del sistema nervioso central: espina bfida: 35,7%(60/168);
anencefalia: 22,6%(38/168); encefalocele: 7,1%(12/168); hidrocefalia: 18,4%(31/168);
microcefalia 13%(22/168).
Malformaciones craneofaciales: labio leporino/paladar hendido: 54,7%(86/157); paladar
hendido: 14%(22/157); microtia: 17,1%(27/157); microftalma: 8,9%(14/157);
craneosinostosis: 2,5%(4/157).

Malformaciones genitourinarias: hipospadia: 34,9%(43/123); displasia renal:


13,8%(17/123); hernia inguinal:13,8%(17/123); rin poliqustico: 12,1%(15/123);
hidronefrosis: 9,7%(12/123); agenesia renal: 7,3%(9/123).
Malformaciones gastrointestinales: ano imperforado: 20%(23/115); hernia
diafragmtica: 15,6%(18/115); atresia de esfago: 12,1%(14/115); atresia de duodeno:
11,3%(13/115); hipertrofia de ploro: 10,4%(12/115); atresia de intestino medio:
8,6%(10/115); onfalocele: 6%(7/115).
En relacin a las tendencias a travs del tiempo de las malformaciones congnitas
mayores, se detecta la presencia de picos epidemiolgicos. As, las malformaciones
msculoesquelticas presentan una tasa de incidencia en el ao 1986 del 7,69%,
duplicando la tasa de incidencia global del 3,74%.
Las anomalas genitourinarias presentan una tasa de incidencia del 2,89% en el ao
1991, duplicando la tasa de incidencia global del 1,45%. Las malformaciones
gastrointestinales presentan una tasa de incidencia del 2,64% en el ao 1982,
duplicando la tasa de incidencia global del 1,36%.
Las malformaciones congnitas del sistema nervioso central presentan un pico
epidemiolgico en el ao 1984, en donde la tasa de incidencia del 4,74% casi triplica
a la tasa de incidencia global del 1,98%.
Se seala como hecho sobresaliente que los defectos del tubo neural presentan un pico
epidemiolgico en el ao 1984 con una tasa de incidencia del 2,89%, que duplica la
tasa de incidencia global del 1,30% en forma estadsticamente significativa (p<0,001).
Coincidentemente, se observa en ese mismo ao 1984 un pico epidemiolgico para el
sindrome de Down aislado y aislado + asociado, donde la tasa de incidencia es de
2,37% y 2,89% respectivamente, que duplica la tasa de incidencia global del 0,95% y
1,37% en forma estadsticamente significativa (p<0,001).
Otras concordancias detectadas en el comportamiento de las tendencias a travs del
tiempo son las que presentan en el mismo ao 1984 las cardiopatas congnitas con la
mayor tasa de incidencia del 13,16% que triplica la tasa de incidencia global del
4,54%, y las malformaciones craneofaciales con la mayor tasa de incidencia del
3,42% que duplica la tasa de incidencia global del 1,85%.
En cuanto a la variacin estacional de las malformaciones congnitas mayores se
observa que de acuerdo a la fecha probable de concepcin la mayor prevalencia es en
primavera para cardiopatas congnitas y malformaciones genitourinarias; verano para
craneofaciales y msculoesquelticas; otoo para las malformaciones gastrointestinales;
invierno para sistema nervioso central. La variacin estacional de acuerdo a la fecha de
nacimiento indica una mayor prevalencia en invierno para cardiopatas congnitas,
malformaciones craneofaciales y genitourinarias; otoo para el sistema nervioso central;
primavera para msculoesquelticas; verano para gastrointestinales.
Es importante destacar que la variacin estacional tanto para los defectos del tubo
neural como para sindrome de Down indica una mayor prevalencia estacional en
otoo para los nacimientos e invierno para la concepcin .
Estas sorprendentes concordancias epidemiolgicas indican la existencia de factores
etiolgicos comunes, constituyndose los mismos en poderosas pruebas indirectas de
recientes estudios que asocian
mutaciones 677CT en el gen de la
metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) y 66AG en el gen de la metionina
sintasa reductasa (MSRR), las que generan variantes enzimticas termolbiles causantes
de un metabolismo anormal del folato, con riesgo aumentado para defectos del tubo
neural y sindrome de Down.

En cuanto al tipo de presentacin clnica se observa que el 52,5% (719/1.369) de las


malformaciones congnitas mayores se presentan en forma aislada, mientras que el
47,4%(650/1.369) son polimalformados, con una tasa de incidencia general del 0,7%
7,6%(650/84.491). El 49,5%(322/650) de estos polimalformados son cuadros
inespecficos, mientras que el 50,4%(328/650) forman parte de entidades reconocidas:
cromosmicas 46,9%(154/328); gnicas 22,8%(75/328); asociaciones y secuencias
18,9%(62/328); embriopatas 11,2%(37/328).
De acuerdo a la etiologa de las malformaciones congnitas mayores, las tasas de
incidencias generales por mil recin nacidos vivos son: cromosmicas
1,82%(154/84.491); mendelianas gnicas 0,88%(75/84.491); multifactoriales
13,49%(1.140/84.491) que incluyen el resto de malformaciones congnitas mayores en
forma de asociaciones y secuencias: 0,73%(62/84.491), embriopatas:
0,43%(37/84.491),
polimalformados
inespecficos:
3,81%(322/84.491)
y
malformaciones consideradas aisladas: 8,5%(719/84.491).
Con respecto a los factores de riesgo estudiados, se observa que el polihidramnios se
encuentra asociado significativamente a defectos del tubo neural (p<0,0001) OR: 7,16
(IC95%: 4,53 - 11,31) y a malformaciones gastrointestinales (p<0,0001) OR: 3,80
(IC95%: 2,35 - 6,13) en comparacin con el resto de las malformaciones mayores. El
oligohidramnios se asocia en forma estadsticamente significativa a anomalas
genitourinarias (p<0,01) OR: 3,36 (IC95%:1,27 8,50) en comparacin con el resto de
las malformaciones mayores, estando asociado significativamente a nivel individual en
la agenesia renal ( p<0,001) OR: 13,75 (IC95%:1,88 102,97) en comparacin con las
dems malformaciones genitourinarias.
El antecedente de amenaza de aborto y parto prematuro se asocia significativamente al
grupo de las malformaciones mayores (p<0,01) OR: 1,50 (IC95%: 1,06 2,14) en
comparacin con el grupo de las malformaciones menores. A nivel individual se asocia
significativamente a anencefalia (p<0,05) OR: 2,28 (IC95%: 0,89 5,56), a
encefalocele (p<0,05) OR: 3,31 (IC95%: 0,70 13,54), a hidrocefalia (p<0,05) OR:
2,41 (IC95%: 0,87 6,34), y a displasia esqueltica (p<0,001) OR: 4,35 (IC95%: 1,46
12,38), en comparacin con el resto de malformaciones mayores.
La metrorragia se asocia significativamente al grupo de las malformaciones mayores
(p<0,05) OR: 1,45 (IC95%: 0,98 2,15) en comparacin con el grupo de malformados
menores.
El antecedente de vmitos se asocia significativamente al grupo de malformaciones
mayores (p<0,001) OR: 1,38 (IC95%: 1,12 1,70) en comparacin con el grupo de
malformados menores.
La preeclampsia se asocia significativamente a paladar hendido (p<0,01) OR: 3,45
(IC95%: 1,19 9,59) y a coartacin de aorta (p<0,05) OR: 2,69 (IC95%: 0,97 7,19),
en comparacin con el resto de malformaciones mayores.
La diabetes materna se asocia significativamente a cardiopatas congnitas (p<0,01)
OR: 2,43 (IC95%: 1,06 5,54), coartacin de aorta (p<0,0001) OR: 11,44 (IC95%: 3,50
35,24), transposicin de grandes vasos (p<0,01) OR: 5,99 (IC95%: 0,0 29,17), y
sndrome de Down (p<0,01) OR:3,79 (IC95%: 1,22 10,94) en comparacin con el
resto de malformaciones mayores. La diabetes gestacional se encuentra asociada
significativamente a malformaciones gastrointestinales en comparacin con el resto de
malformaciones mayores (p<0,01) OR: 2,95 (IC95%: 1,14 7,30), y en comparacin
con el grupo de malformaciones congnitas menores (p<0,01) OR: 3,84 (IC95%:1,35
10,60).

La hipertensin arterial se asocia significativamente a atresia intestinal media (p<0,01)


OR: 8,04 (IC95%: 0,0 42,78) y a artrogriposis mltiple congnita (p<0,001) OR: 6,56
(IC95%: 1,44 25,48), en comparacin con el resto de malformaciones mayores.
El hipertiroidismo se asocia significativamente a anomalas oculares (p<0,001) y a
anencefalia (p<0,0001) OR: 24,59 (IC95%: 2,78 18,4) en comparacin con el resto de
malformaciones mayores.
La obesidad se asocia significativamente a malformaciones mayores (p<0,05) OR: 1,53
(IC95%: 1,03 2,29) en comparacin con las menores. La obesidad se asocia
significativamente a las malformaciones genitourinarias ( p<0,05) OR: 1,92 (IC95%:
1,03 3,55) en comparacin con las malformaciones mayores.
La hipertermia del primer trimestre se asocia significativamente a malformaciones del
sistema nervioso central (p<0,001) OR: 5,18 (IC95%: 1,75 14,99), a los defectos del
tubo neural (p<0,01) OR: 3,62 (IC95%: 0,98-12,17), a hidrocefalia (p<0,01) OR: 6,08
(IC95%: 0,0 -29,81) y a anomalas de ojos (p<0,001) OR: 11,13 (IC95%: 0,0-57,70), en
comparacin con el resto de las malformaciones congnitas mayores.
Las infecciones agudas del primer trimestre se asocian significativamente a sistema
nervioso central (p<0,0001) OR:3,64 (IC95%: 1,91 6,89) en comparacin con el resto
de las malformaciones mayores. Se detecta asociacin altamente significativa entre las
virosis gripales y los DTN (p<0,0001) OR: 5,15 (IC95%: 2,23 11,65).
La rubola se asocia significativamente a las cardiopatas congnitas (p<0,001) OR:
5,24 (IC95%:1,64 17,70) en comparacin al resto de las malformaciones congnitas
mayores. La estenosis pulmonar se asocia significativamente a rubola congnita en
comparacin con el resto de las cardiopatas congnitas (p<0,001) OR: 7,59(IC95%:
1,43 36,35) y en comparacin con el resto de malformaciones mayores ( p<0,0001 )
OR:16,67 (IC95%: 3,44 70,90).
El antecedente de madre con serologa positiva para Chagas (MG++) se asocia
significativamente a estenosis pulmonar en comparacin con el resto de las cardiopatas
congnitas (p<0,0001) OR: 4,82 (IC95%: 1,87 12,41), y en comparacin con el resto
de las malformaciones congnitas (p<0,0001) OR: 5,58 (CI95%: 2,26 13,73). Madre
MG++ se asocia significativamente a atresia de intestino medio (p<0,001) OR: 7,08
(IC95%:1,50 33,93) en comparacin con el resto de malformaciones gastrointestinales
y en comparacin con el resto de malformaciones congnitas mayores (p<0,001) OR:
5,93 (IC95%:1,48 23,82) .
La toxoplasmosis se asocia significativamente a la hidrocefalia (p<0,0001 ) OR:11,51
(IC95%: 3,05 39,82) en comparacin con el resto de las malformaciones mayores.
La ingesta de antiemticos es significativamente ms elevada (p<0,0001) OR: 8,11
(IC95%:2,80 22,34) en hipospadia con respecto al resto de malformaciones mayores.
La ingesta de corticoides en perodos tempranos del embarazo es significativamente
ms elevada (p<0,0001) OR: 9,87 (IC95%: 2,07 41,01) en hipospadia con respecto al
resto de malformaciones mayores.
El tabaquismo materno se asocia significativamente a paladar hendido (p<0,001 ) OR:
5,12 (IC95%: 1,42 16,79) y a labio leporino/paladar hendido (p<0,05) OR: 2,43
(IC95%:1,03 5,53) en comparacin con el resto de malformaciones mayores. Adems,
el tabaquismo materno se asocia significativamente a estenosis pulmonar (p<0,01 ) OR:
4,85 (IC95%: 1,35 15,79), transposicin de los grandes vasos (p<0,001) OR: 6,16
(IC95%:1,67 20,70) y anencefalia (p<0,01 ) OR: 3,52 (IC95%: 1,16 9,91) en
comparacin con el resto de malformaciones mayores.
La frecuencia de antecedentes genealgicos es significativamente superior en el grupo
de los malformados mayores (p<0,0001) OR: 4,14 (IC95%: 1,89 9,43) en
comparacin con el grupo de los malformados menores.

La razn de sexos para las malformaciones congnitas mayores es:


masculino/femenino:755/614=1,2 o sea que en general presentan igual frecuencia en
ambos
sexos.
La
distribucin
segn
la
prevalencia
es:
M:55,1%(755/1.369)/F:44,8%(614/1.369).
La edad materna media al nacimiento del propsito es en aos de 26,3 + 6,9; mediana:
25 aos, con un mnimo de 14 aos y un mximo de 49 aos; moda: 22 aos. Se detecta
prevalencia significativamente aumentada de madres de 38 aos o ms en el sndrome
de Down (p<0,0001) OR: 4,79 (IC95%: 2,76-8,27) en comparacin con el resto de las
malformaciones mayores.
La presentacin fetal podlica es ms frecuente en las malformaciones mayores
(p<0,0001) OR:2,25 (IC95%:1,58 3,22) en comparacin con las malformaciones
menores.
La presentacin fetal podlica y parto anmalo son ms frecuentes en el sistema
nervioso central (p<0,001) OR:1,98 (IC95%:1,27 3,08) y (p<0,001) OR:1,68 (IC95%:
1,19 2,37) respectivamente, en comparacin con el resto de las malformaciones
mayores.
En el orden de gestacin, la primigestacin en la hipertrofia de ploro es
significativamente ms elevada (p<0,001) OR: 3,86 (IC95%: 1,10-14,08) en
comparacin con el resto de las malformaciones mayores. La multigestacin en la
anencefalia es significativamente ms elevada (p< 0,05)OR: 2,1(0,92-4,86) en
comparacin con el resto de las malformaciones mayores del sistema nervioso central.
La multigestacin se presenta en la displasia renal significativamente ms elevada
(p<0,01) OR:4,41 (IC95%: 1,22-17,28) y (p<0,05) OR: 2,83 (IC95%:0,86-10,31) en
comparacin con las dems malformaciones genitourinarias y con el resto de las
malformaciones mayores, respectivamente.
El bajo peso al nacimiento se asocia significativamente a las malformaciones mayores
(p<0,001) OR: 1,77 (IC95%: 1,23- 2,55) en comparacin con las malformaciones
menores. El bajo peso al nacimiento se asocia significativamente al sndrome de Down
en comparacin con el resto de las malformaciones mayores (p<0,01) OR: 2,07
(IC95%: 1,08-3,93) y en comparacin con el grupo de malformaciones menores
(p<0,0001) OR: 3,43 (IC95%: 1,70 6,85).
La prematurez en las malformaciones congnitas mayores es significativamente ms
elevada (p<0,0001) OR: 2,09 (IC95%:1,65 2,65) en comparacin con las anomalas
menores.
La tasa de mortalidad para las malformaciones congnitas mayores en el perodo
neonatal (28,5%) es significativamente ms elevada (p<0,0001) OR: 17,01 (IC95%:
10,30 28,45) comparada con las malformaciones menores (2,2%).
Concluyendo, este estudio epidemiolgico es un aporte al rea de las malformaciones
congnitas al describir las tasas de incidencia de las mismas, su tendencia temporal,
identificacin de picos epidemiolgicos, y su relacin con factores de riesgo. Los
hallazgos epidemiolgicos descriptos aportan fuertes evidencias a las recientes
investigaciones sobre la hiptesis de interrelacin gen-nutriente que postula la
deficiencia de cido flico en genotipos susceptibles como factor etiolgico en el
sindrome de Down, tal como se confirma en los defectos del tubo neural. Las evidencias
de un componente gentico de la no-disyuncin humana representa un gran avance en el
conocimiento sobre la mala segregacin meitica en nuestra especie, implicando la
posibilidad de estrategias preventivas relativamente simples a travs de la
suplementacin periconcepcional de cido flico, cuyo efecto protector se ejercera
tambin frente a la mayora de los defectos del desarrollo embrionario. Por lo tanto, se
enfatiza la urgente necesidad de prevencin de malformaciones congnitas graves como

los defectos del tubo neural, sindrome de Down, cardiopatas congnitas, labio leporino,
paladar hendido, anomalas urinarias y otras, a travs de polticas en salud coordinadas
que implementen dichas estrategias.

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