INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR CORDILLERA

ESCUELA DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS

CARRERA DE ADMINISTRACIÓN INDUSTRIAL Y DE LA PRODUCCIÓN

Tema: Caso de análisis Choque de Aviones Muerte en el Aire Documentales

Integrantes:

Calo Vinueza Dolores

Farinango Cadena Juan

Salas Chávez Víctor

Asignatura: Six Sigma

Docente: Ing. Richard Pillajo

Quito, 25 de julio del 2016

 Asignatura: Six Sigma

CASOS EMPRESARIALES:

Caso de análisis: https://www.youtube.com/watch?v=LQnOcNWpLUQ (Choque de Aviones

Muerte en el Aire Documentales)

Requisitos:
a) Armar grupos de tres personas
b) Remitir vía correo electrónico lo requerido

Identificar y determinar:

a) Procesos involucrados
b) Análisis Causa y efecto (matrices aplicables)
c) Determinación de acciones correctivas y preventivas

Ing. Richard Pillajo, Mg.

Desarrollo:
a) Procesos involucrados:
 Embarque de pasajeros.
 Operación de aeronaves.
 Control de tráfico aéreo.
 Mantenimiento.

b) Análisis de causa y efecto.

Causas:

 El controlador en tierra de la empresa Skyguide poseía sobrecarga de trabajo, la llamada de un avión

que esperaba instrucciones de aterrizaje, Ia información del sistema TCAS indicaba un ascenso a los
pilotos del avión ruso, mientras que la orden que provenía desde el controlador aéreo en tierra era
descender, por lo cual pesó más la orden del controlador. El entrenamiento recibido por los pilotos
rusos en ese punto era contradictorio.
 El avión de DHL no contactó al controlador, siguiendo la autodeterminación de respetar las
indicaciones del TCAS sin saber cuáles eran las órdenes de la torre de control (La contradicción
entre amba-s indicaciones causó el accidente).
 La empresa Skyguide realizó un mantenimiento de sistemas que implicaban, al mismo tiempo, al
radar principal, al sistema telefónico prioritario y la avería del radar principal de Skyguide, lo que
limitaba su rango de acción.
Efectos:

 El choque de los dos aviones cobró las vidas de 71 personas, entre niños, adultos y la tripulación de
las naves. No hubo sobrevivientes.
 Los restos de los aviones quedaron esparcidos en un radio de 30 a 40 kilómetros entre la zona
fronteriza entre Alemania y Suiza, y causaron algunos incendios que fueron sofocados.
 Pérdida económica para Skyguide por exigencia de indemnización para poder cubrir a las víctimas
de la tragedia.
Matriz causa efecto:

PRINCIPAL CAUSAS EFECTOS

PROBLEMA
DETECTADO IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS V.C C.P IDENTIFICACIÓN DE EFECTO V.E IMPACTO.E
C1 El controlador en tierra de la empresa Skyguide poseía sobrecarga E1 El choque de los dos aviones cobró las vidas ORGANIZACIÓN 5
de trabajo, la llamada de un avión que esperaba instrucciones de de 71 personas, entre niños, adultos y la
NEGLIGENCIA POR PARTE DE LA EMPRESA

PROCESO 5
aterrizaje, Ia información del sistema TCAS indicaba un ascenso a tripulación de las naves. No hubo
los pilotos del avión ruso, mientras que la orden que provenía 1,50 1 sobrevivientes. C1E1 1,50 1 PRODUCTO/SERVICIO 5
desde el controlador aéreo en tierra era descender, por lo cual
PERSONAL 4
pesó más la orden del controlador. El entrenamiento recibido por
los pilotos rusos en ese punto era contradictorio. CLIENTE 5
SKYGUIDE

C2 El avión de DHL no contactó al controlador, siguiendo la E1 Los restos de los aviones quedaron esparcidos SOCIEDAD 5
autodeterminación de respetar las indicaciones del TCAS sin saber en un radio de 30 a 40 kilómetros entre la zona
0,50 3 C2E1 0,50 3 INFRAESTRUCTURA 1
cuáles eran las órdenes de la torre de control (La contradicción fronteriza entre Alemania y Suiza, y causaron
entre ambas indicaciones causó el accidente). algunos incendios que fueron sofocados. TECNOLOGÍA 4
C3 La empresa Skyguide realizó un mantenimiento de sistemas que E1 Pérdida económica para Skyguide por FINANCIERO 5
implicaban, al mismo tiempo, al radar principal, al sistema exigencia de indemnización para poder cubrir
1,00 2 C3E1 1,00 2 INFORMACIÓN 3
telefónico prioritario y la avería del radar principal de Skyguide, lo a las víctimas de la tragedia.
que limitaba su rango de acción. AMBIENTAL 3

Matrices auxiliares (Valoración):

TOTA CAUSA/ TOTA
C1E1 C2E1 C3E1
CAUSAS C1 C2 C3 L PRIORIZACIÓN EFECTO L PRIORIZACIÓN
C1 0,00 0,75 0,75 1,50 1 C1E1 0,00 0,75 0,75 1,50 1
C2 0,25 0,00 0,25 0,50 3 C2E1 0,25 0,00 0,25 0,50 3
C3 0,25 0,75 0,00 1,00 2 C3E1 0,25 0,75 0,00 1,00 2
Diagrama ISHIKAWA:
 c) Acciones correctivas y preventivas
Acciones correctivas:
 Coordinación para los tiempos de mantenimiento.
 Comunicación oportuna de daños en los equipos de trabajo.
 Supervisar el cumplimiento de las jornadas de trabajo.
Acciones preventivas:
 Aviso oportuno de alarmas detectadas por el controlador aéreo en la tierra.
 Disponer del número de personas preparadas para resolver contingencias.
 Planificación de mantenimiento a equipo y maquinaria.
 Programas de capacitación al personal.