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Boletín AAIB: 10/2015 G-VROM EW/C2014/12/04

INCIDENTE GRAVE

Tipo de avión y matrícula: Boeing 747-443, G-VROM

Nº y tipo de motores: 4 motores turbofán General Electric CF6-
80C2B1F

Año de fabricación: 2001 (Número de serie: 32339)

Fecha y hora (UTC): 29 de diciembre de 2014 a las 1334 horas

Ubicación: Cerca del aeropuerto londinense de Gatwick

Tipo de vuelo: Transporte aéreo comercial (pasajeros)

Personas a bordo: Tripulación - 18Pasajeros - 447

Heridos: Tripulación - NingunoPasajeros - Ninguno

Naturaleza de los daños: Daños en la puerta del tren de aterrizaje del
ala derecha y en el cerradero.

Licencia de comandante: Licencia de piloto de transporte de línea aérea

Edad del Comandante: 47 años

Experiencia de vuelo del comandante: 12.279 horas (de las cuales 9.771 en tipo)
Últimos 90 días - 162 horas
Últimos 28 días - 95 horas
Fuente de información: Investigación de campo de
la AAIB

Sinopsis

La aeronave partió del aeropuerto londinense de Gatwick para realizar un vuelo regular a
Las Vegas. Tras la retracción del tren de aterrizaje después del despegue, se produjeron
advertencias de baja cantidad y presión en el sistema hidráulico 4, debido a una fuga de
fluido hidráulico. Se completaron las listas de comprobación requeridas y la aeronave
regresó para aterrizar en el aeropuerto de Londres Gatwick. Al extenderse el tren de
aterrizaje durante la aproximación, el tren de aterrizaje del ala derecha golpeó la puerta
del tren, impidiendo que la pata del tren se desplegara completamente. La tripulación
llevó a cabo una maniobra de aproximación y, tras un periodo de resolución de problemas
y preparación asociada, se completó con éxito un aterrizaje no normal. Posteriormente se
determinó que el actuador de retracción hidráulica del tren de aterrizaje del ala derecha
se había instalado incorrectamente. Se han formulado cuatro Recomendaciones de
Seguridad.

Historia del vuelo

El vuelo estaba programado para salir a las 11:20 horas del 29 de diciembre de 2014. Se
asignaron tres pilotos para el vuelo: un comandante, un copiloto y un copiloto de relevo.
La planificación previa al vuelo transcurrió sin incidentes y no se informó a la tripulación

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de ningún defecto en la aeronave.

A su llegada a la aeronave, la tripulación se enteró de que durante la noche se habían

llevado a cabo tareas de mantenimiento. El copiloto de relevo, que llevó a cabo la
inspección previa al vuelo, observó que los pasadores de bloqueo del tren de aterrizaje
seguían en su sitio y se solicitó que se colocaran.

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ser retirado. El embarque de pasajeros se completó a tiempo y el avión estaba listo para
despegar según lo previsto, pero hubo un breve retraso mientras se completaban los
últimos trámites de mantenimiento. La aeronave se retiró del puesto a las 1129 horas.

El comandante de la aeronave, que ocupaba el asiento izquierdo, era el Piloto que No

Volaba (PNF) y el copiloto, que ocupaba el asiento derecho, era el Piloto que Volaba
(PF). El copiloto de relevo estaba sentado en el asiento de salto de la cabina de vuelo.

El despegue se inició en la pista 26L a las 1143 horas. A medida que la aeronave
ascendía hacia los 1.000 ft aal, con el tren de aterrizaje retraído y el piloto automático no
activado, se emitió un mensaje de aviso "HYD QTY LOW 4" Engine Indicating and Crew
Alerting System (EICAS). Los pilotos comprobaron la página sinóptica del sistema
hidráulico asociado y observaron que la cantidad hidráulica del sistema 4 estaba
disminuyendo rápidamente. A medida que la aeronave ascendía, se llevó a cabo la
retracción de los flaps y se conectó el piloto automático.

El copiloto de relevo comenzó a revisar el Manual de Referencia Rápida (QRH) en papel,

pero mientras lo hacía se activó el aviso EICAS 'HYD PRESS SYS 4'. La lista de comprobación
para este fallo fue solicitada y ejecutada mientras la aeronave continuaba ascendiendo a
FL320. Una vez completadas todas las acciones de la lista de comprobación, la
tripulación revisó el estado de la aeronave. Determinaron que el fallo se había controlado
y que sería posible continuar hasta su destino.

El copiloto de relevo se puso en contacto con el departamento de control de

mantenimiento del operador en la frecuencia de comunicación de la compañía y les
informó del problema del sistema hidráulico. El operador solicitó que la aeronave
regresara al aeropuerto londinense de Gatwick.

La aeronave era demasiado pesada para regresar inmediatamente a tierra, por lo que la
tripulación avisó al Control de Tráfico Aéreo (ATC) de su intención y posteriormente se
mantuvo a la espera durante unos 40 minutos mientras se expulsaba el combustible.

Durante este tiempo la tripulación revisó el QRH para entender los procedimientos que se
requerirían para el aterrizaje y para calcular la distancia de aterrizaje requerida. Los
elementos inoperativos asociados a la pérdida del sistema hidráulico 4 se muestran en la
Figura 1.

La tripulación de cabina y los pasajeros fueron informados de la situación y, una vez

finalizada la eyección de combustible, la tripulación notificó al ATC que estaban listos
para regresar al aeropuerto londinense de Gatwick. Las condiciones meteorológicas eran
despejadas con viento en superficie de 280° a 6 kt, CAVOK, temperatura 4°C, punto de
rocío 1°C y presión 1040 hPa. Se solicitó una aproximación final de 20 mn para dar
tiempo a la anticipada extensión lenta de flaps y extensión del tren de aterrizaje
alternativo. A las 1325 hrs la tripulación comenzó a configurar la aeronave para la
aproximación.

La aeronave se encontraba en la línea central extendida para la pista 26L, con el flap

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desplegado a 10°, cuando se inició el procedimiento de extensión del tren alternativo. El

procedimiento QRH para la extensión del tren alternativo se muestra en la Figura 9.

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(Propiedad de Boeing Copyright © Boeing

Reimpresocon permiso de The Boeing Company)

Figura 1
Sistema hidráulico 4, elementos inoperativos (de QRH)

Una vez realizado el procedimiento, la tripulación de vuelo se dio cuenta de que el tren de
aterrizaje del ala derecha no se había bloqueado. La aeronave se niveló a 3.000 pies y
continuó volando en línea recta. El comandante hizo una llamada por radio a ATC para
informar de que habían experimentado un problema con el tren de aterrizaje y solicitó una
inspección visual al pasar por delante de la torre. ATC informó a la tripulación de que el
tren de aterrizaje del ala derecha no era visible.

La aeronave recibió vectores de radar hacia una zona al sur del aeropuerto, donde tuvo
lugar un largo período de resolución de problemas. La lista de comprobación QRH para la
extensión alternativa del tren de aterrizaje (véase la figura 9) no ofrecía una opción para
el caso de que todos los trenes no estuvieran ABAJO después de la extensión. La
tripulación de vuelo discutió esta inconsistencia y decidió seleccionar la palanca del tren
de aterrizaje ABAJO. Se generó un mensaje EICAS GEAR DISAGREE.

La tripulación de vuelo se puso en contacto con el Centro de Control de Operaciones

Integradas (IOCC) de la compañía, que pudo establecer contacto directo con un asesor
del fabricante de la aeronave. La tripulación de vuelo consultó los manuales de a bordo,
se puso en contacto con el IOCC, informó a la tripulación de cabina y a los pasajeros
sobre el estado de la aeronave y se informó sobre cómo debía realizarse la aproximación
y las implicaciones del manejo. Después comentaron que contar con un piloto adicional
fue muy útil en el proceso de reparto de tareas.

La tripulación leyó la lista de comprobación QRH 'GEAR DISAGREE', parte de la cual

requería que la palanca de cambios se seleccionara ARRIBA. Decidieron no actuar en
este punto y en su lugar, tal y como recomendaba el fabricante a través del IOCC,
seleccionaron la palanca de cambios en OFF y reciclaron los interruptores de extensión
de marchas alternativas. Esto no tuvo ningún efecto. Se realizaron varios intentos

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infructuosos de bloquear el tren de aterrizaje maniobrando la aeronave en ascenso,

descenso y virajes. Tras estas maniobras, la tripulación se preparó para un aterrizaje no
normal con el tren de aterrizaje disponible, de acuerdo con las listas de comprobación
QRH "GEAR DISAGREE" y "Emergency Landing".

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El comandante se preocupó de que el combustible se redujera al mínimo, dejando

suficiente para dar la vuelta en caso necesario, y se propuso una autonomía de
aproximadamente una hora. También consideró preferible aterrizar de día; la puesta de
sol era a las 16.01 horas. Por consiguiente, el avión se mantuvo en espera hasta que se
consumió suficiente combustible y se acercaba la puesta de sol.

Una vez más se solicitó un segmento de aproximación final de 20 mn y la segunda

aproximación comenzó a las 15.40 horas. El comandante asumió el papel de PF, de
acuerdo con su briefing, a unas 10 mn de aproximación y la aeronave aterrizó a las 15.45
horas. Durante el aterrizaje, la aeronave mantuvo la línea central de la pista y se detuvo,
en una actitud baja del ala derecha de aproximadamente 4°. El comandante evaluó la
situación y decidió que no era necesaria la evacuación de los pasajeros. Se pidió a los
pasajeros que permanecieran sentados mientras la aeronave era sometida a una
inspección externa, primero por parte de los equipos de bomberos asistentes y
posteriormente por el personal de mantenimiento del operador. Se apagaron los motores
y la tripulación se puso en contacto con el Servicio de Rescate y Extinción de Incendios
(RFFS) en la frecuencia 121,6 MHz.

Los pasajeros permanecieron a bordo mientras se comprobaba la estabilidad de la

aeronave, para garantizar que el desembarco pudiera completarse con seguridad. La
aeronave permaneció en la pista y el desembarco comenzó bajo la supervisión del RFFS
a las 16.30 horas y finalizó una hora y media más tarde.

Inspección inicial de la aeronave

La puerta del tren de aterrizaje del ala izquierda estaba
Una vez desembarcados los pasajeros, completamente abierta, al igual que las dos puertas del
se realizó una inspección inicial del tren tren de aterrizaje del cuerpo. Ninguna de las puertas del
de aterrizaje. La puerta del tren de tren de aterrizaje presentaba indicios de contacto con el
aterrizaje del ala derecha estaba suelo. Ambas puertas del tren de aterrizaje
parcialmente abierta, con la rueda
trasera exterior del tren de aterrizaje
apoyada en la sección exterior de la
puerta. La sección exterior de la puerta
estaba significativamente deformada,
pero la propia puerta seguía firmemente
sujeta y el tren estaba bien sujeto en una
posición parcialmente desplegada.
(Figura 2) Se encontraron evidencias de
fugas de fluido hidráulico alrededor de la
sección superior de la pata del tren de
aterrizaje, pero no había daños
evidentes en el tren de aterrizaje en las
zonas visibles durante la inspección
inicial. Faltaba la sección inferior de la
tabla de impacto en el compartimento del
tren de aterrizaje del ala derecha.

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S
e
c
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i Figura 2
óPuerta
del tren de aterrizaje del ala derecha
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y pata del tren como
i encontrado justo después del aterrizaje.
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El tren de aterrizaje del ala derecha y el tren de aterrizaje del ala izquierda no sufrieron
daños, aunque la distribución desigual del peso causada por el tren de aterrizaje del ala
derecha, que no soportaba peso, hizo que el avión se inclinara hacia la derecha, de modo
que las ruedas exteriores del tren de aterrizaje del ala izquierda ya no estaban en
contacto con el suelo. Esto también provocó que la góndola del motor número tres del ala
derecha estuviera significativamente más cerca del suelo de lo normal. Sin embargo, no
se encontraron pruebas de que el motor hubiera entrado en contacto con el suelo durante
el aterrizaje.

Inspección detallada del tren de aterrizaje del ala

La aeronave fue recuperada de la pista y remolcada al hangar del operador para su

posterior investigación. Se retiró la puerta del tren de aterrizaje del ala dañada y se
extendió completamente la pata del tren de aterrizaje del ala derecha. El actuador del tren
de aterrizaje del ala derecha se encontró instalado 180° fuera de alineación. El casquillo
del puerto hidráulico en el extremo de la cabeza del actuador estaba distorsionado y
dañado (véase la figura 3).

Daños
Daños en el
en el puerto que
puerto
permiten la fugaque
de
fluido hidráulico
permiten la fuga
de fluido
hidráulico

Figura 3
Puerto hidráulico dañado en el actuador del tren de aterrizaje

Falta el tablero de huelga

Aproximadamente tres meses después del incidente, un agricultor encontró un objeto en

su campo cerca de Tonbridge, en Kent. Informó de ello a la CAA, que recuperó el objeto.
Aunque no había números de identificación en el componente, se confirmó visualmente
que se trataba de una tabla de impacto de un Boeing 747, y se transmitió a la AAIB.
Gracias a los datos del radar y del FDR de la aeronave, la comparación de la trayectoria
de vuelo y el momento de la extensión original del tren de aterrizaje mostraron que
coincidían exactamente con el lugar donde se había encontrado la placa de impacto, lo
que daba una alta probabilidad de que el elemento recuperado fuera de G-VROM.

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Datos registrados

Registradores de vuelo

La aeronave estaba equipada con un registrador de datos de vuelo (FDR) de estado

sólido y un registrador de voz de cabina (CVR). Estas grabaciones se descargaron en la
AAIB, donde se analizaron. La duración del CVR era de dos horas y, por consiguiente, la
grabación sólo captó las dos últimas horas del vuelo (que duró algo más de cuatro horas)
a partir de las 13.48 horas, cuando el G-VROM había descendido a 3.000 pies y se
encontraba en un patrón de espera.

En la figura 4 se presentan los datos pertinentes del FDR para todo el vuelo, aunque para
el tren de aterrizaje se limitaron a la posición de la palanca del tren, todo el tren bajado y
bloqueado, y las discrepancias del tren. No se registraron la selección alternativa de
marchas ni las posiciones individuales de las marchas. En la figura 5 se muestra la
trayectoria de radar del vuelo.

Figura 4
Datos destacados de FDR

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El análisis de los datos registrados proporcionó la siguiente cronología:

● 1129 - G-VROM se retira del stand del aeropuerto londinense de

horas Gatwick
● 1144 - G-VROM aerotransportado
horas
● 1147 - Subiendo a 6.000 pies sobre el nivel del mar, el sistema
horas hidráulico 4 empieza a perder
presión, cayendo de 3.000 psi a 120 psi en 30 segundos
● 1201 - Nivela a FL310
horas
● 1212 - En espera durante unos 40 minutos
horas
● 1259 - Inicio del descenso suave alcanzando los 3.000 pies 35 minutos
horas después.
● 1334 - Marcha en desacuerdo mientras G-VROM se nivela a 3.000 pies
horas y permanece en
este estado durante el resto del vuelo
● 1337 - Palanca de cambios seleccionada marcha abajo - la marcha no
horas se bloquea
● 1344 - En espera mientras la tripulación intenta solucionar el problema.
horas
● 1419 - Palanca de cambios marcha seleccionada arriba/apagada
horas
● 1434 - Palanca de cambios seleccionada marcha abajo - la marcha no
horas se bloquea
● 1438 - Descenso a 2.000 pies y luego ascenso a 6.000 pies con giros
horas suaves en un
intento fallido de bloquear la marcha
● 1451 - En el patrón de espera para quemar combustible
horas
● 1535 - Comienza la aproximación a tierra
horas
● 1546 - G-VROM aterriza en una actitud baja a la derecha de unos 4°.
horas

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patrón de
mantenimiento
patrón de
("resolución de
mantenimiento problemas")
(expulsión de
combustible) Aeropuerto de Gatwick

patrón de
espera (quema
de combustible)
antes del
aterrizaje

Gráfico 5
Pista de radar con la parte del vuelo en la que se detectó el
desacuerdo del engranaje.
resaltado en amarillo

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Comunicaciones

Las comunicaciones por radiotelefonía (RTF) con el ATC fueron sencillas. Las
comunicaciones RTF, en la frecuencia compartida1 de 131,42 MHz, con el IOCC se
interrumpían y rompían a menudo. Se perdió mucho tiempo y se produjeron varios
malentendidos cuando la tripulación intentó describir la información EICAS que se
mostraba. La tripulación consideró la posibilidad de utilizar el teléfono por satélite de a
bordo, pero finalmente decidió que no era necesario.

El Flight Service Manager2 (FSM) fue informado directamente por la tripulación de vuelo y
sirvió de enlace con el resto de la tripulación y los pasajeros. El comandante también hizo
una serie de anuncios a los pasajeros durante el vuelo. La mayoría de los pasajeros
declararon que habían oído y entendido estos anuncios desde la cabina de vuelo.

Información sobre el avión

Sistema hidráulico

La aeronave dispone de cuatro sistemas hidráulicos independientes. Los componentes

accionados hidráulicamente, como los controles de vuelo, la extensión y retracción del
tren de aterrizaje y los sistemas de frenado de las ruedas, se distribuyen entre los cuatro
sistemas hidráulicos, de forma que la pérdida de un sistema hidráulico no provoque la
pérdida completa de la función del sistema componente. La extensión y retracción del
tren de aterrizaje y el accionamiento de la puerta del tren de aterrizaje asociado se
distribuyen entre los sistemas 1 y 4, con el tren de morro y el tren de carrocería
accionados por el sistema 1 y el tren de aterrizaje de las alas accionado por el sistema 4.
Sin embargo, en caso de que el sistema 4 no funcione, con el tren de aterrizaje
replegado, la lista de comprobación QRH requiere que la tripulación utilice el sistema de
extensión alternativo para todo el tren de aterrizaje. En la figura 1 se muestran otros
sistemas que quedan inoperativos con la pérdida del sistema 4.

Actuador del tren de aterrizaje del ala

La extensión y retracción de la pata del tren de aterrizaje de un ala se consigue mediante

un pistón actuador accionado hidráulicamente. La cabeza del actuador está unida a una
percha dentro de la estructura del ala, con el extremo de la varilla del actuador unido al
muñón de la pata del tren. Cuando la pata del tren de aterrizaje está en posición
replegada, el pistón del actuador también se retrae y encaja en un espacio cerrado
creado por las "vigas de desplazamiento", que discurren a ambos lados del actuador, y la
parte superior del compartimento del tren de aterrizaje (véase la figura 7). El actuador es
un componente de gran tamaño que pesa aproximadamente 85 kg. Con el fin de
acomodar el movimiento del cuerpo del actuador durante el ciclo de extensión/retracción,
el actuador está unido al sistema hidráulico de la aeronave por medio de dos mangueras
flexibles trenzadas. Cada manguera está conectada a un puerto del cuerpo del actuador,
uno situado en la parte superior y el otro en la parte inferior, en el extremo opuesto del
cuerpo del actuador. El puerto en el extremo de la cabeza del actuador está etiquetado
como "UP" y se encuentra en la parte inferior del actuador, mientras que el puerto
etiquetado como "DN" se encuentra en la parte superior del actuador en el extremo

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 Boletín AAIB: 10/2015 G-VROM EW/C2014/12/04

opuesto. Aparte de una válvula de purga en el lado opuesto de la cabeza del actuador al
puerto, no hay otras etiquetas o características distintivas en el actuador para ayudar con
la orientación.
Nota
1
Frecuencia utilizada por varias compañías aéreas para mensajes de comunicación interna de la empresa.
2
Miembro superior de la tripulación de cabina a bordo.

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Figura 6
Actuador del tren de aterrizaje del ala

INBD FWD

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Gráfico 7
Ubicación del actuador del tren de aterrizaje del ala

Indicaciones de estado del sistema

Los controles e indicadores hidráulicos están situados en el panel hidráulico superior, en

el que se encienden luces discretas en caso de avería del sistema. La información sobre
el estado de los sistemas hidráulicos se muestra en el indicador sinóptico hidráulico
EICAS y también en el indicador de estado. La tripulación recibe información sobre el
estado del tren de aterrizaje en el indicador de posición del tren EICAS y en la pantalla
sinóptica del tren.

La advertencia de cantidad baja para cada uno de los sistemas hidráulicos se activa
mediante un sensor dentro del depósito de fluido hidráulico respectivo. Una pérdida
significativa de fluido provocará una pérdida de presión, lo que hará que el sistema no
funcione, a pesar de que quede algo de fluido distribuido por las tuberías y los

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 Boletín AAIB: 10/2015 G-VROM EW/C2014/12/04

componentes del sistema.

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Sistema de extensión alternativa del tren de aterrizaje

El sistema alternativo para extender el tren de aterrizaje permite que las patas del tren de
aterrizaje se extiendan por gravedad hasta que se bloqueen en su sitio. Hay dos
interruptores en la cabina para iniciar el proceso, uno para el tren de aterrizaje del ala y
otro para el tren de aterrizaje del morro y el cuerpo.

Hay dos interruptores sensores de posición en el sistema de extensión alterna asociado

con la operación de cada puerta del tren de alas: un interruptor de desbloqueo de puerta y
un interruptor de puerta abierta 40 grados o más. Cuando el piloto selecciona la extensión
alternativa del tren de alas, una válvula en el sistema hidráulico permite que el fluido
hidráulico pase a la tubería de retorno del sistema. El actuador de la puerta se
desbloquea, liberando la puerta. Esto hace que el interruptor de desbloqueo de la puerta
se abra, quitando energía del actuador de extensión alterna e impidiendo que el tren se
extienda. Esto proporciona un retardo para permitir que la puerta del engranaje se abra por
gravedad. Cuando la puerta pasa por la posición de 40 grados, se cierra el interruptor
asociado y se vuelve a cerrar el interruptor de desbloqueo de la puerta. El actuador de
extensión alternativo se vuelve a activar, desbloqueando el engranaje del gancho de
bloqueo hacia arriba y liberando la pata del engranaje para que se extienda por gravedad.
Una válvula limitadora accionada por presión en el sistema hidráulico funciona para
amortiguar y ralentizar significativamente la velocidad de extensión del tren de alas. La
válvula restrictora accionada por presión está diseñada con un retardo inducido por la
presión de aproximadamente 6 segundos (tras la liberación del engranaje del gancho de
bloqueo), después del cual su válvula de derivación interna comienza a abrirse y permite
que el flujo de retorno vuelva a la normalidad.

El mecanismo de la tabla de impacto, situado en el compartimento del tren de aterrizaje,

extiende una tabla de impacto sobre la puerta del tren de alas a medida que se abre,
elevándola desde la posición vertical hasta aproximadamente la horizontal cuando la
sección exterior de la puerta pasa por debajo, volviendo a situarse justo por debajo de la
vertical cuando la puerta se pliega hasta la posición de apertura total (véase la figura 8).
El tablero está diseñado para guiar la rueda más allá de la puerta en caso de que se
produzca el contacto durante la extensión del sistema alternativo del tren de aterrizaje.
Retrasar la liberación del tren de alas del gancho de bloqueo hacia arriba hasta que la
puerta esté abierta al menos 40º ayuda a

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(Propiedad de Boeing Copyright © Boeing

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Figura 8
Puerta del tren de aletas y cerradero (el diseño de la
puerta derecha es idéntico en imagen especular)

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Asegúrese de que el cerradero esté colocado correctamente, de modo que la puerta de

cambios se desplace si el neumático entra en contacto con el cerradero. La
amortiguación hidráulica de la velocidad de extensión ayuda a reducir las cargas sobre el
cerradero durante el contacto. El cerradero es una sólida estructura de aluminio que pesa
aproximadamente 5 kg.

Certificación de aeronaves

Durante el diseño y la certificación del 747-400, se tuvo en cuenta la posibilidad de que la

pata del tren de aterrizaje del ala se colgara de la puerta del tren como parte de la
evaluación de la seguridad del sistema de la aeronave. El diseño de la aeronave es tal
que sólo dos de las patas del tren de aterrizaje principal (ala o cuerpo)4 son necesarias
para soportar con seguridad la aeronave durante un aterrizaje con el peso máximo de
aterrizaje. Las puertas del tren de alas se diseñaron con la resistencia suficiente para
soportar el peso del tren de aterrizaje en caso de que se produjera un "enganche", para
garantizar que la puerta no fallara y liberara el tren de forma incontrolada en un punto
crítico de la secuencia de aterrizaje. Un aterrizaje con sólo dos3 o tres de las cuatro patas
del tren principal desplegadas y bloqueadas se clasificó como "menor" en el análisis de
riesgos funcionales del fabricante. A continuación figura la definición reglamentaria de
aeronavegabilidad de "menor":

Menor: Condiciones de fallo que no reducirían significativamente la seguridad del

avión y que implican acciones de la tripulación que están dentro de sus
capacidades. Las condiciones de fallo menores pueden incluir, por ejemplo, una
ligera reducción de los márgenes de seguridad o de las capacidades funcionales,
un ligero aumento de la carga de trabajo de la tripulación, como cambios
rutinarios del plan de vuelo, o alguna incomodidad física para los pasajeros o la
tripulación de cabina.
Definición del Anexo 13 de la OACI

Mientras que los reglamentos de certificación de grandes aeronaves proporcionan una

definición marco para que los fabricantes identifiquen los riesgos que entrañan los fallos
para el fuselaje y los pasajeros, el Anexo 13 del Convenio sobre Aviación Civil
Internacional - "Investigación de accidentes e incidentes de aviación" proporciona una
definición de seguridad pública más amplia de lo que constituye un accidente en el
contexto de las operaciones aéreas. Define "accidente", en parte, como sigue:

Accidente: Suceso asociado a la operación de una aeronave con intención de vuelo

hasta el momento en que todas las personas hayan desembarcado, en el que:

a) una persona sufre lesiones mortales o graves como consecuencia de:

- contacto directo con cualquier parte de la aeronave, incluidas las partes que se hayan
separado de la aeronave".

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Nota
3
Dos trenes de aterrizaje, o dos trenes de aterrizaje laterales, o un tren de aterrizaje lateral y un tren de aterrizaje lateral
en lados opuestos de la aeronave.

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Documentación operativa

El QRH proporciona orientación y procedimientos para el aterrizaje con una configuración

anormal del tren de aterrizaje, aunque no incluye una lista de comprobación para las
circunstancias específicas de este suceso. Las listas de comprobación tanto para la
pérdida de presión del sistema hidráulico como para el desajuste del tren de aterrizaje
son extensas, con 7 y 5 páginas respectivamente. Se proporcionan varias opciones
dependiendo de la condición que requieren una lectura cuidadosa. En el Manual de
Formación de la Tripulación de Vuelo, que incluye la información, se ofrece orientación
adicional:

El hecho de que un ala o un tren de aterrizaje no se extiendan no afectará

negativamente al control direccional durante la toma de contacto y la extensión del
aterrizaje".
El QRH del operador también proporciona una lista de comprobación específica titulada
"Aterrizaje de emergencia". Está pensada para su uso en cualquier situación de aterrizaje
no normal y contiene información sobre sesiones informativas, listas de comprobación y
preparación para aterrizajes de emergencia.

(Propiedad de Boeing Copyright © Boeing

Reimpresocon permiso de The Boeing Company)
Figura 9
Procedimiento QRH para la extensión de la marcha alterna

Documentación técnica

La tarea del Manual de Mantenimiento Aprobado (AMM) para el desmontaje/instalación

del actuador del tren de aterrizaje del ala se detalla en el capítulo 32-32-01 PB 401. En el
Párrafo 1 'Generalidades', la sección D de esta tarea establece:

'El actuador del tren de aterrizaje del ala se encuentra entre el muñón y el
travesaño y la percha. Debe retirar el travesaño antes de retirar el actuador.
Debido a que el actuador es muy pesado, debe utilizar un adaptador de polipasto
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para retirarlo'. 24
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Párrafo 2 "Desmontaje del actuador del tren de aterrizaje del ala" Sección G, puntos 6 y 7 continúa:

'(6) Instale la eslinga de retracción del tren de alas.

(7) Utiliza el polipasto de pértiga para retirar la carga.

El apartado 3 "Instalación del actuador del tren de aterrizaje del ala" sección G tiene una
advertencia y una nota de precaución al principio:

'ADVERTENCIA: Asegúrese de que el punto de enganche del polipasto se

encuentra correctamente en la ranura de la cerradura. Si no lo hace, el polipasto
puede caerse y causar lesiones a las personas y daños al equipo.

PRECAUCIÓN: Asegúrese de que los puertos hidráulicos están en la ubicación

correcta. Puede causar daños al actuador si no instala los puertos
correctamente.'
El punto 1 dice así:

Utilice la eslinga del actuador de retracción del tren de alas y el polipasto para
colocar el actuador en la posición correcta entre el muñón y la percha.

NOTA: Debe colocar el actuador en la posición con el extremo de la varilla

adyacente al muñón del amortiguador. Las caras del puerto UP deben estar en el
lado inferior del actuador. Las caras del puerto DN deben estar en el lado superior
del actuador.'
Actividad de mantenimiento prevuelo

El G-VROM tenía un historial de fugas de fluido hidráulico por la junta del prensaestopas
del vástago del pistón del actuador del tren de aterrizaje del ala derecha. Para rectificar
este problema, el departamento de ingeniería del operador emitió una orden de trabajo de
servicios técnicos (TSWO). El desmontaje y la instalación del actuador estaban
programados para llevarse a cabo en el hangar del operador en el aeropuerto londinense
de Gatwick, durante el turno de día del domingo 28 de diciembre. El ingeniero certificador
que dirigía el equipo del turno de día declaró que pasó mucho tiempo intentando localizar
el polipasto de pértiga especificado en la AMM, pero al final sacó del almacén de
herramientas un polipasto diseñado para la instalación/retirada de la unidad de potencia
auxiliar (APU) de la aeronave. Informó de que también tuvo dificultades para conseguir
las herramientas adecuadas para otros elementos de la tarea y presentó un informe de
incidencias en tierra (GOR) para ponerlo en conocimiento del departamento de seguridad
del operador. Sin embargo, el equipo declaró que el actuador se retiró finalmente de la
aeronave sin utilizar ni la eslinga ni el polipasto. Identificaron que el AMM no contenía
instrucciones sobre cómo utilizar la eslinga o cómo utilizar la combinación de polipasto y
eslinga para maniobrar el actuador. Una vez retirado el actuador inservible de la
aeronave, los accesorios asociados se transfirieron al actuador de sustitución en el banco
de trabajo.

Los retrasos causados por la llegada tardía de la aeronave al hangar y la necesidad de

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conseguir piezas adicionales para el actuador de sustitución impidieron que el equipo del
turno de día pudiera instalarlo, por lo que la tarea se encomendó al equipo del turno de
noche, que entró en servicio esa misma tarde. Un ingeniero adicional, con cierta
experiencia en la instalación de un actuador de aterrizaje, se encargó de la tarea.

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debido a la carga de trabajo adicional que esta tarea suponía para el equipo. El equipo
del turno de noche informó de que el traspaso de tareas realizado por el equipo del turno
de día había sido "excelente".

El procedimiento de instalación se inició aproximadamente a las 21.45 horas y comenzó

con la colocación de un conjunto de escalones y una plataforma elevadora, que
transportaba el actuador de sustitución, debajo de la aeronave. Para instalar el actuador
hubo que pasarlo a través de una sección de la estructura del ala. El equipo colocó
bolsas antiderrame para evitar daños por cualquier contacto entre el actuador y la
estructura del ala. El equipo no utilizó la eslinga ni el polipasto, sino que manipuló el
actuador entre los dos técnicos situados en el elevador y el ingeniero situado en los
escalones. El peso del actuador fue soportado por los dos técnicos, mientras el ingeniero
intentaba instalar el pasador que fijaba el actuador a la percha. Tras 20 minutos de
esfuerzos infructuosos, se giraron las posiciones del equipo y volvieron a intentar localizar
el pasador durante otros 10 minutos. Finalmente, uno de los técnicos consiguió fijar el
actuador en su sitio.

El equipo continuó trabajando durante la noche para volver a conectar las mangueras
hidráulicas y comprobar las fugas del sistema hidráulico. La AMM no exigió una prueba
operativa completa del actuador del tren de aterrizaje después de la sustitución, sólo una
selección de la palanca del tren UP con los pasadores de bloqueo del tren en su lugar,
para comprobar que la pata del tren comenzaba a moverse antes de ser retenida por el
pasador de bloqueo y para comprobar si había fugas. La aeronave fue preparada y
puesta en servicio esa misma mañana.

Información adicional

A los pasajeros del vuelo del incidente se les ofreció la oportunidad de rellenar un
cuestionario de la AAIB después del aterrizaje y la información de las respuestas
recibidas se utilizó en la investigación. Los pasajeros habían sido informados por el
comandante y eran conscientes de un fallo en un sistema hidráulico, por lo que
inicialmente no se mostraron excesivamente preocupados. Cuando se hizo evidente el
problema adicional con el tren de aterrizaje aumentó el nivel de preocupación. Gran parte
de esta preocupación se mitigó gracias a las frecuentes actualizaciones del comandante
sobre la situación y a la influencia positiva de la tripulación de cabina.

Medidas de seguridad

El operador llevó a cabo una investigación detallada tras el incidente y emitió

un informe interno exhaustivo. El informe incluía 28 recomendaciones. La
mayoría de ellas se referían a mejoras internas en el proceso, pero varias
también se referían a posibles mejoras en la documentación del fabricante de
la aeronave para eliminar ambigüedades.

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Análisis

Operaciones

El éxito de este acontecimiento dependió de la buena comunicación y cooperación en

varios ámbitos. El piloto adicional en la cabina de vuelo mejoró el reparto de tareas y
redujo la carga de trabajo del copiloto y el comandante. La tripulación pudo dedicar
tiempo a estudiar todas las opciones posibles y asegurarse de que todo se había tenido
en cuenta antes del aterrizaje.

La consideración de las opciones disponibles se vio facilitada por la aportación de las

instalaciones del COI del operador. Al ser externo a la aeronave, el personal del IOCC
pudo contribuir con recursos adicionales, entre los que se incluía la experiencia del
fabricante de la aeronave. Sin embargo, la comunicación con el IOCC no fue sencilla
debido a las interrupciones e interferencias de otras estaciones en la frecuencia
compartida. Las frecuencias compartidas para las comunicaciones de empresa son un
acuerdo normal y en la mayoría de los casos las interrupciones constituyen una molestia
y no son críticas. Las frecuencias de muy alta frecuencia (VHF) asignadas a la aviación
son un recurso con capacidad limitada, pero en circunstancias como éstas habría sido útil
poder cambiar a una frecuencia específica.

Muchas de las preguntas del IOCC tuvieron que repetirse y resultó difícil para la
tripulación describir con precisión la información mostrada en una pantalla visual. Hubiera
sido útil poder enviar y recibir fotografías desde el avión. Esta posibilidad también podría
haber sido útil para la tripulación, ya que varias horas antes del aterrizaje se disponía de
fotografías de dominio público que mostraban la posición del tren de aterrizaje.

La aeronave estuvo en el aire un total de 4 horas. La primera aproximación tuvo lugar al

cabo de 1 hora y 40 minutos de vuelo y la segunda 2 horas y 15 minutos más tarde. La
frecuente actualización de la información y la serenidad y profesionalidad de la tripulación
contribuyeron a mantener un entorno seguro a bordo.

Ingeniería

Este incidente tiene dos aspectos distintos: los problemas de mantenimiento que
provocaron la fuga hidráulica en vuelo y las circunstancias que hicieron que el tren de
aterrizaje del ala derecha se quedara "enganchado" en la puerta del tren.

Problemas de mantenimiento

La sustitución de los actuadores del tren de aterrizaje no es una tarea de mantenimiento

habitual en el 747-400. Por ello, las organizaciones de mantenimiento tienen pocas
oportunidades de desarrollar técnicas internas de "mejores prácticas" o de identificar y
rectificar los puntos débiles o la falta de información en las instrucciones AMM del
fabricante. Los equipos de mantenimiento encargados de sustituir el actuador del
engranaje en G-VROM se enfrentaron a una serie de problemas. No pudieron encontrar
varias de las herramientas especializadas requeridas por la AMM, incluido el polipasto
que el fabricante especificaba para levantar con seguridad el peso del actuador mientras

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se maniobraba para colocarlo en su sitio. La investigación interna del operador ha

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recomendación dentro de la empresa para abordar esta cuestión. Sin embargo, el equipo
identificó que, incluso si el polipasto hubiera estado disponible, el manual no especificaba
cómo manejar la eslinga ni cuál era la mejor manera de utilizarla junto con el polipasto en
la difícil tarea de maniobrar el actuador a través de la estructura del ala que rodea la
ubicación del actuador. La AMM es la principal fuente de orientación para completar
cualquier tarea de mantenimiento. Si no se encuentra una guía específica en el AMM, los
ingenieros y técnicos pueden desarrollar técnicas improvisadas para realizar una tarea,
especialmente fuera de las horas normales de apoyo a la oficina, como durante los turnos
de noche.

En última instancia, el equipo de mantenimiento que trabajaba en G-VROM decidió no

utilizar ningún tipo de soporte mecánico, aumentando así enormemente la dificultad y el
riesgo asociados a la instalación del actuador de sustitución. El resultado de esta decisión
fue que la tarea se volvió tan exigente físicamente que el equipo de mantenimiento se
centró por completo sólo en fijar el actuador a la aeronave, con el fin de aliviarse del peso
de 85 kg que habían soportado manualmente durante más de 30 minutos. Por ello, no les
quedó capacidad para asegurarse de que instalaban el actuador en la orientación
correcta. Posteriormente se determinó que lo habían girado 180° sobre su eje largo
durante la instalación, instalándolo al revés.

La importancia de este error de mantenimiento radicaba en que los puertos de fluido

hidráulico del actuador estaban ahora transpuestos, con el puerto del extremo de la
cabeza del actuador hacia arriba. La AMM no exigía que el tren de aterrizaje estuviera
completamente en ciclo después del mantenimiento. Por consiguiente, la insuficiente
holgura entre el puerto hidráulico y la parte superior del compartimento del tren de
aterrizaje, cuando el tren estaba en posición replegada, no se identificó hasta la primera
vez que el tren se replegó completamente durante el vuelo del incidente a la mañana
siguiente. La fuerza ejercida sobre el puerto hidráulico al retraerse el tren hizo que se
deformara y liberara fluido hidráulico a la presión máxima del sistema de 3.000 psi. Esto
agotó rápidamente la reserva de fluido hidráulico en el sistema 4, generando un aviso de
baja cantidad y luego de baja presión en la cabina de vuelo.

Mientras que la forma en que el equipo de mantenimiento instaló el actuador aumentó

significativamente la probabilidad de que se produjera un error de mantenimiento, el
diseño del propio actuador aumentó la probabilidad de que el error pasara desapercibido.
El actuador tenía una forma y un color prácticamente uniformes, por lo que no presentaba
una parte superior o inferior evidentes. Las conexiones estructurales podían instalarse en
cualquier orientación y el uso de mangueras flexibles permitía adaptar las conexiones
hidráulicas a un actuador instalado incorrectamente. Por último, el puerto hidráulico de la
parte inferior del actuador estaba etiquetado como "ARRIBA", mientras que el de la parte
superior estaba etiquetado como "DN", lo que se prestaba a interpretaciones erróneas.
Como resultado de la identificación de estos factores humanos, se han formulado las dos
recomendaciones de seguridad siguientes:

Recomendación de seguridad 2015-026

Se recomienda que Boeing modifique la tarea del Manual de Mantenimiento

Aprobado del 747-400 para la retirada e instalación del actuador del tren de
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aterrizaje del ala, con el fin de proporcionar instrucciones claras para la
maniobra segura del actuador dentro o fuera de su ubicación en la bahía del
tren de aterrizaje del ala.
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Recomendación de seguridad 2015-027

Se recomienda que Boeing modifique el actuador del tren de aterrizaje del ala
del 747-400 para reducir la probabilidad de que se produzca una instalación
incorrecta o de que no se detecte.
El tren de aterrizaje del ala no se extiende completamente.

Debido a la localización de la fuga en G-VROM, se vació de fluido hidráulico el sistema

del tren de aterrizaje del ala derecha. El sistema de extensión alternativa del tren de
aterrizaje está diseñado para funcionar con fluido hidráulico presente en el sistema. Lo
más significativo para este suceso es que la velocidad a la que desciende la pata del tren,
cuando se despliega utilizando el sistema alternativo, se controla ralentizando el flujo de
fluido hidráulico alrededor del sistema mediante una válvula de restricción. Cuando se
pierde el fluido hidráulico, el descenso de la pata del tren no se amortigua y se acelera
por gravedad. Esto tiene dos implicaciones potenciales para el tren de aterrizaje del ala,
como lo demuestra el evento G-VROM. En primer lugar, es posible que la puerta del tren
no se haya abierto completamente antes de la llegada de la pata del tren en descenso.
Dado el diseño en acordeón de la puerta, esto provocará que la pata del tren quede
"enganchada" en la puerta, sin posibilidad de soltarla antes del aterrizaje. En segundo
lugar, al estar la puerta parcialmente abierta, la tabla de impacto se mantiene
mecánicamente en posición horizontal cuando el neumático choca contra ella. La bisagra
de fijación del cerradero no estaba diseñada para soportar la carga que se ejerce cuando
el cerradero queda bloqueado en esta orientación por una pata de engranaje no
amortiguada. En la G-VROM, esto provocó que la bisagra fallara y que la tabla se soltara
de la aeronave. La aeronave se encontraba a una altitud de aproximadamente 3.000 pies
y viajaba a 180 kt cuando esto ocurrió. Por lo tanto, la tabla de impacto de 5 kg habría
alcanzado el suelo con energía suficiente para causar daños o lesiones importantes.

El fabricante de la aeronave informó de que había considerado los riesgos asociados con
el "enganche" de una pata del tren de aterrizaje tras una caída libre no amortiguada del
tren de aterrizaje del ala en su evaluación de la seguridad del sistema de la aeronave, y le
asignó una clasificación de gravedad de peligro "menor". No estaba claro si el
desprendimiento de la tabla de impacto de la aeronave estaba previsto como parte de
este escenario. Sin embargo, dado que las normas de diseño de certificación sólo exigen
que los fabricantes consideren las implicaciones de seguridad de un fallo para la
aeronave y sus ocupantes, es poco probable que esto hubiera alterado la clasificación.
Las trayectorias de aproximación al aeropuerto londinense de Gatwick sobrevuelan en su
mayoría tierras de cultivo, pero muchas otras aproximaciones a aeropuertos pasan por
encima de zonas urbanas densamente pobladas. El desprendimiento de la tabla de
impacto de una aeronave puede causar lesiones graves o la muerte si golpea a alguien
en tierra, lo que constituye un accidente según la definición del Anexo 13 y es, en
cualquier caso, indeseable. Para evitar que se produzca un accidente de este tipo, se
formula la siguiente Recomendación de Seguridad:

Recomendación de seguridad 2015-028

Se recomienda que Boeing modifique el diseño del mecanismo de la puerta

del tren
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29 para evitar que se suelte la tabla de
impacto de la aeronave cuando se utilice el sistema alternativo de extensión
del tren tras una pérdida de fluido hidráulico.
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Durante el suceso G-VROM, la tripulación no sabía por qué el tren de aterrizaje del ala no
se había bloqueado correctamente y, posteriormente, pasó casi 15 minutos realizando
maniobras de vuelo en un intento de utilizar las cargas aerodinámicas para forzar el
bloqueo del tren. El fabricante confirmó que había previsto la posibilidad de que el tren de
aterrizaje quedara "enganchado" en la puerta del tren de aterrizaje tras el despliegue de
un sistema alternativo debido a una pérdida de fluido hidráulico, y había diseñado la
puerta para garantizar que el tren permaneciera en esta posición, en caso de que
ocurriera. Sin embargo, en las listas de comprobación QRH de la aeronave no había
ninguna guía para que la tripulación de vuelo fuera consciente de esta posibilidad. Por
consiguiente, se formula la siguiente Recomendación de Seguridad:

Recomendación de seguridad 2015-029

Se recomienda que Boeing modifique el Manual de referencia rápida del 747-

400 para advertir a las tripulaciones de vuelo de la posibilidad de que se
produzca una extensión fallida del tren de aterrizaje del ala, y proporcionar
orientación en caso de que se produzca, cuando se utilice el sistema de
extensión del tren alternativo tras las advertencias de baja cantidad y presión
del sistema hidráulico 4.

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