MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRANSPORTE

INSTITUTO NACIONAL DE AERONÁUTICA CIVIL

CENTRO DE INSTRUCCIÓN DE AERONÁUTICA CIVIL
“MAY. (AV) MIGUEL RODRÍGUEZ”

Análisis Accidente MD82 HK-4374X

(West Caribbean 708)

AUTORES:

MARÍA DÍAZ
DANIEL ESCALANTE
AXEL ESCALONA
MOISÉS SOTO
DIEGO SUÁREZ
ANDRÉS TRIGO

FEBRERO DE 2021
1. Resumen

El día 16 de agosto de 2005, la aeronave McDonnell Douglas MD-82 matrícula

HK4374X de la empresa West Caribbean Airways con sede en Medellín,
Colombia. La misma realizó un vuelo tipo chárter que cubría la ruta MPTO-
TFFF (Ciudad de Panamá-Martinica) y fue siniestrada en Machiques, estado
Zulia, Venezuela. Donde fallecieron los 152 pasajeros y 8 tripulantes.

El decolaje se llevó a cabo a las 05:59 UTC desde el Aeropuerto Internacional

Tocumen (MPTO), Ciudad de Panamá con destino al Aeropuerto Internacional
“Le lamentin Fort de France” (TFFF), Martinica, bajo reglas de vuelo
instrumental (IFR), en condiciones meteorológicas instrumentales (IMC).

La aeronave se encontraba en condiciones aeronavegables y no presentaba

ningún tipo de falla mecánica. Una vez alcanzado el nivel de vuelo FL 330, se
encendieron los anti-ice debido a las condiciones meteorológicas de la zona,
posteriormente, la aeronave comenzó una degradación continua de su
velocidad hasta alcanzar el valor mínimo de sustentación; posteriormente la
aeronave entró en una fase de pérdida (STALL).

La tripulación, probablemente bajo la creencia errónea de que la aeronave

había sufrido una doble falla de motores no tomó las medidas necesarias para
recuperarse de la pérdida de sustentación. A las 07:00 UTC, la aeronave se
estrelló en una región montañosa en el noroeste de Venezuela, en un campo
ganadero cerca de Machiques en el estado occidental del Zulia.

2. Factores Humanos

Se utiliza el modelo SHELL con el propósito de analizar los factores humanos

que pudieron incurrir en el accidente de la aeronave HK4374X en su vuelo
identificado como WCW708. Este modelo permite entender la interacción entre
los elementos indispensables y complementarios en cualquier sistema de
aviación.

2.1 Modelo Shell

Principales hallazgos encontrados durante la investigación:

A. LIVEWARE-SOFTWARE (Procesos Organizacionales):

1. La empresa solo contaba con un avión en condiciones aeronavegables, el

mismo siniestrado treinta kilómetros al sur de Machiques, MD-82 HK4374X.

2. Los planes de vuelo de esa empresa eran enviados en paquetes de

formularios desde Medellín y posteriormente eran llenados, los mismos no
incluían informes meteorológicos.

3. En el año 2005 la empresa había sido sancionada dos veces, una por 1652
kg de sobre peso y la segunda al determinarse unan inspección anual, donde
infringieron los tiempos de descanso y servicio de la tripulación.

4. Se encontraron problemas económicos en la empresa, donde se le debía

a la tripulación hasta seis meses de salario.
 5. La tripulación contaba con el entrenamiento necesario para realizar el
vuelo WCW708, sin embargo, los entrenamientos de la gerencia de cabina,
vencían en menos de un mes.

6. Con respecto al mantenimiento de la aeronave no se consiguió ningún tipo

de anomalías.

B. LIVEWARE-HARDWARE (Operación de la Aeronave):

1. El capitán contaba con 5.942,07 horas totales como piloto y 1.128,47 horas
con este tipo de aeronave, mientras el copiloto contaba 1.341,3 horas totales
como copiloto y 862.10 horas en este tipo de aeronave.

2. Por el mal tiempo que había en toda el área, se accionó varias veces el
sistema antihielo, el cual protege los motores y evita que el hielo se adhiera
a la superficie, el mismo reduce el rendimiento de la aeronave, disminuyendo
su empuje.

3. Al accionar el sistema antihielo, se reducía la evolución de la potencia de los

motores (EPR), lo cual genera una disminución de potencia, por ende,
también una disminución de velocidad. Al no poseer la velocidad mínima para
mantenerse en nivel de vuelo 330, la aeronave entra en pérdida y comienza
a caer.

4. Al momento de la pérdida, trataron de elevar la nariz del avión para recuperar

la altitud pérdida, aumentando la actitud de la aeronave, lo cual empeoraba
la situación.

5. Los pilotos no realizaron el procedimiento correcto para recuperar la pérdida,

el mismo que se encuentra descrito por el manual del fabricante de la
aeronave.
C. LIVEWARE-ENVIRONMENT (Entorno Operacional):

1. Irregularidad en el uso de las unidades para referir al peso, kilos y libras, lo

cual afecta la planificación del vuelo. Se registraron tachaduras en los
documentos.

2. El plan de vuelo tenía un nivel de vuelo de FL350, lo cual según los manuales
de la aeronave, no era acorde con el peso declarado para dicho vuelo.

3. El plan de vuelo cubría una ruta de casi 300NM con condiciones

meteorológicas peligrosas.

4. Percepción inadecuada de los cambios de actitud de la aeronave, debido a

la falta de referencias visual y la situación que se presentaba en la cabina.

5. La diferencia generacional, sumado a los rasgos conductuales del piloto y

capitán, conducen a un mal manejo de la jerarquía y por ende, falta de trabajo
en equipo.

6. Capacidad de planeamiento inadecuada, se planificó el vuelo con un nivel de

vuelo no acorde con el peso de la aeronave, aunado a la ausencia de
informes meteorológicos actualizados de la zona, los cuales contaban con
grandes tormentas y cumulonimbos.

7. Insuficiente nivel de conciencia situacional por parte de ambos tripulantes

de vuelo, debido a su incapacidad y retraso en percibir oportuna y
correctamente lo que venía sucediendo con respecto al rendimiento que
se esperaba de la aeronave, para tomar acciones correctivas adecuadas.
D. LIVEWARE-LIVEWARE (Coordinación y Comunicación)

1. Los pilotos no se declararon en emergencia, pidieron descenso inicial para

FL310, posteriormente informaron que continuaban a FL290 y al final
solicitaron descender hasta la altitud mínima en ruta (MEA), sin embargo
cuando pasaron los 14.000ft, expresaron que iban descendiendo sin control
alguno de la aeronave.

2. En el registrador de voz de cabina (CVR), no se escuchó en ningún momento

la ejecución de la lista de chequeo (Checklist).

3. Los pilotos desconocían la falla existente y dieron por hecho que se trataba
de un flame out en ambos motores, no obstante, el copiloto intentó advertir
por lo menos dos veces que se trataba de una entrada en pérdida.

4. Inexistencia de una comunicación efectiva entre el Capitán y su Primer Oficial

durante el vuelo, inadecuada retroalimentación, insuficiente intercambio
efectivo de ideas y falta de asertividad.

3. Modelo de Reason:
Se utiliza el concepto de causalidad del modelo de James T. Reason para el
análisis y de gestión de riesgos de los sucesos ocurridos en el accidente. Dicho
modelo compara los sistemas humanos en varias rebanadas de queso suizo, que
se apilan. Cada rebanada funciona como barrera, los agujeros presentes se
traducen a los errores cometidos en un área en específico. El accidente se
origina cuando la trayectoria latente traspasa todas estas rebanadas por los
agujeros existentes.

Es importante mencionar que un accidente no ocurre por un solo factor, en la

mayoría de sus casos viene sucedido por una cadena de irregularidades en el
desarrollo de la actividad, donde la sumatoria de todos los eventos puede
desenlazar en accidente. En el vuelo WCW708 ocurrieron demasiadas
irregularidades, desde mucho antes de la planificación del vuelo, hasta el
siniestro.

En cuanto a los factores organizacionales, la empresa West Caribbean

Airways, presentaba problemas económicos, tanto así que la misma tripulación
estaba sufragando los vuelos, esto genera fatiga en la misma tripulación y cierto
nivel de estrés. La empresa enviaba los planes de vuelo sin información
meteorológica, se puede especular que los pilotos no tenían información
meteorológica o no tenían información actualizada. Al momento del cálculo se
encontraron irregularidades en cuanto al peso, el mismo se encontraba presente
con dos unidades de medida diferente (kilogramos y libras), además el nivel de
vuelo seleccionado para el peso declarado, no era coherente. Por esta parte se
presentaban varias irregularidades que afectarían más adelante el desempeño
del vuelo.

Entre las condiciones de la tarea y entorno, el vuelo se encontraba retardado

y despego casi a media noche de la Ciudad de Panamá, lo cual es muy posible
que la tripulación se encontrará bastante cansada y con bajos niveles de alerta.
No obstante, se encontraron con mal tiempo justo antes de cruzar la frontera
colombo-venezolana, por ende, tuvieron que prender el sistema antihielo, con el
fin de proteger los motores y con esto evitar que el hielo se adhiriera en la
superficie. El mismo sistema reduce el rendimiento de la aeronave.
Posteriormente se encontraron con una drástica reducción de velocidad, lo cual
produjo la entrada en pérdida.

Los dos factores antes mencionados, se denominan como factores latentes,

estos ocurren más a menudo, y en la mayoría de los casos participa personal
que no se encentra en el momento del accidente.
Entre las acciones individuales o de equipo, se encontraba con una precaria
gestión de recurso de cabina, donde no estaba bien definida la jerarquía de la
cadena de mando y por ende falta de trabajo en equipo. Posterior a la entrada
en pérdida, el capitán dio por hecho que se trataba de un flame out en ambos
motores sin percatarse de que esa no era la verdadera falla. Este factor se
considera como las fallas activas y son las que se deben tratar de contener.

Entre las defensas ausentes o fallidas, se puede evidenciar, que no se activó

el sistema del Stick Shaker en el debido momento, el cual hace vibrar los
controles de mando, anunciando una posible entrada en pérdida, lo que retardo
la respuesta de los pilotos. Así como también, el no realizar el debido
procedimiento para recuperar la pérdida de la aeronave, el cual estaba descrito
en el manual del fabricante.

Todos estos factores contribuyeron de manera negativa al desarrollo del vuelo,

resultando en un trágico accidente donde perdieron la vida 160 víctimas y siendo
este catalogado como el accidente aéreo más trágico en Venezuela y tercero en
la historia de los MD80.

4. Conclusiones

La aeronave se encontraba aeronavegable y se llevó el vuelo tal cual, como estaba

estipulado, el sistema antihielo redujo el rendimiento de la aeronave y se realizó un
inadecuado monitoreo de las velocidades y actitudes del avión.

El fabricante de la aeronave determinó que la misma podría desacelerarse hasta

llegar a la pérdida, antes de que el piloto automático se desenganche, sin el empuje
requerido para mantener un determinado nivel de vuelo.

Además, la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) concluyó que la

conducción de estas maniobras de noche y sin un horizonte natural visible, privó a
la tripulación de una importante referencia visual de actitud, la cual pudo haber
ayudado de manera significativa durante el proceso de recuperación de la pérdida.

Se comprueba que la causa del accidente está determinada, por la ausencia de las
acciones pertinentes para la corrección de la entrada en pérdida de la aeronave, y
una vez en la emergencia y hasta su impacto contra el terreno, la jerarquización de
las prioridades en la ejecución de los procedimientos resultaron desacertados. Se
determina el factor humano como el causante del accidente.