Analisis de la colision de los Vuelos 2937 de Bashkirian Airlines

y 611 de DHL Sobre el Lago de Constanza.

Este accidente cual sucedió el 1 de Julio de 2002 sobre la localidad de Überlingen, en los cuales el
primer implicado, un Túpolev Tu-154 de Bashkirian Airlines con matrícula RA-85816 en los cuales
iban 60 pasajeros y 9 tripulantes colisionó con un Boeing 757-200 de DHL con matrícula A9C-DHL
donde iban solo 2 tripulantes debido a una indicación errónea provista por el controlador aéreo
sobre las altitudes necesarias para la evasión de las aeronaves antes mencionadas.

Para llegar a esta conclusión, se debe tener en cuenta las causas que, debido al aglutinamiento de
ellas, fueron de concepción para el accidente antes mencionado

Tomando como referencia para este análisis, se emplea el modelo de Reason el cual establece las
capas de defensa ante posibles causas latentes que puedan ocasionar un accidente.

La primera capa la cual fue vulnerada en este accidente, corresponde a nivel organizacional,
debido a que la presidencia de la compañía de servicios de navegación aérea Skyguide, debido que
la misma pautó una jornada de mantenimiento a dos dispositivos esenciales a la vez, cuales fueron
al radar principal de navegación y el sistema telefónico, lo cual dificultó a coordinación de
operaciones con la torre de control más cercana, Además de permitir que los turnos de guardia
nocturna solo se empleara un solo controlador aéreo.

También es importante mencionar que la tripulación del vuelo 2937 de Bashkirian Airlines tenia
protocolos distintos, con respecto al priorizar las alertas emitidas por el TCAS debido a que dicha
tripulación seguía la normativa rusa, la cual estipulaba que las alertas emitidas por los
controladores aéreos tenían prioridad sobre los TCAS a diferencia de la norma europea la cual es,
al contrario.

La segunda capa vulnerada con respecto al accidente acaecido, fue la del nivel del lugar de trabajo,
debido a que la alta gerencia, al tener un exceso de confianza con respecto que comúnmente las
guardias nocturnas se presentan muy pocos vuelos, esta permitió que los controladores pudieran
alternarse las labores tomando descansos dentro de sus guardias establecidas, trabajando solo un
controlador por turno, lo cual ese único controlador al estar en la labor, debe estar pendiente de
ambos radares, generando así altos niveles de estrés al controlador.

La tercera capa corresponde al orden de las personas en el área de trabajo, debido a que el
controlador aéreo dela compañía Skyguide al encontrarse trabajando solo al frente de varios
radares este fue sometido por grandes cargas de trabajo, sufriendo así, estrés laboral. Otro error
adicional fue la intervención de los ingenieros de mantenimiento al reparar los sistemas de radar
estos no notificaron con antelación al controlador aéreo que necesitaban desconectar la línea
telefónica de la torre de control, lo cual dificulto la comulación con el aeródromo más cercano.

Ya al superar dichas condiciones latentes, estás debieron ser mitigadas por las defensas
establecidas por reglamentos, instrucciones y la tecnología disponible.
La primera capa de defensa cual fue traspasada, fue la de los reglamentos, debido a que según la
normativa mundial sobre los TCAS es que al este emitir una alerta los pilotos deben seguir la
advertencia emitida por el dispositivo, pero con respecto a los pilotos rusos del Tupolev 154, estos
hicieron caso omiso