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INFORME MEDICO

Masculino de 73 años de edad, que presenta, desde hace 8 meses aproximadamente, disminución
progresiva de la fuerza muscular en miembros inferiores que evolucionó a paraplejía. Posteriormente
presenta lesión tipo ulceras por presión en decúbito en l a región sacra y maleolos, ademas de lesión
tipo ulcera en cara ventral de la raíz del pene, las cuales presentan secreción purulenta fétida y,
también, presenta en los últimos tres días, toque del estado general, hipertermia no cuatificada y
signos de deshidratación, por lo que es trasladado a nuestro Centro.
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: El paciente menciona haber sido intervenido quirúrgicamente por
una afección prostática que no especifica. Desconoce los resultados de la biopsia.
Se evalúa y se hacen los siguientes hallazgos: Regulares condiciones generales, normotermico.
SIGNOS VITALES: FC:72 x min, FR: 21xmin, TA: 1p
15/80mmHg. SaO2: 98%.TORAX: Simetrico, expansible, eupneico. Ruidos cardiacos rítmicos, ruidos
respiratorios normofoneticos.ABDOMEN:Peristalsis presente, doloroso a la palpación profunda en
hemiabdomeninferior. Región lumbosacra: evidencia de ulcera de bordes irregulares en área sacra,
actualmente limpia. AREA GENITAL: Lesión tipo ulcera en cara ventral de la raíz del pene, con bordes
irregulares, fondo limpio y visualización de lesión de uretra peneana que permite visualizar sonda de
Foley. MIEMBROS INFERIORES: Hipotroficos, fuerza muscular I/IV. Evidencia de lesiones por presión
en maléolos externos. NEUROLOGICO: Consciente, orientado, déficit motor en miembros inferiores.

El paciente permanece en cuidados intermedios desde el día 18/09/2021, permaneciendo

hospitalizado por 11 dias, siendo evaluado y manejado por Cirugía, Urología, Medicina Interna,
Cuidados Intensivos; recibiendo medidas de soporte vital avanzado, hemoderivados,
antibioticoterapia de amplio espectro. Realización de paraclínicos incluyendo cultivo de secreción que
reportó negativo. Realización de curas en sala, una cura quirúrgica con necrectomía, una segunda
intervención quirúrgica con disección y debridación de cuerpos cavernosos, uretrorafia termino
terminal, colocación de sonda transuretral y sonda de cis. El paciente evoluciona de manera
satisfactoria en el postoperatorio hasta el dia 28/09/2021 cuando presenta disnea súbita y signos de
inestabilidad hemodinamica que ameritó soporte ventilatorio no invasivo y terapia de rescate con
esteroides.

Actualmente se encuentra clínica y hemodinamicamente estable,afebril, palidez cutaneo mucosa.

SIGNOS VITALES: FC: 78xmin. FR: 26xmin. TA: 123/75mmHg TAM: 94mmHg. SaO2: 95%. TORAX:
Simétrico, expansible. Ruidos cardiacos Ritmicos . Ruidos respiratorios con roncus bilaterales y
crepitantes basales a predominio izquierdo. ABDOMEN: Peristalsis presente, doloroso a la palpación
en hipogastrio, alrededor de la herida quirúrgica de citostomia. Región lumbosacra: ulcera de bordes
irregulares en área sacra, fondo limpio y escasa secreción. AREA GENITAL: evidencia de herida
quirúrgica en cara ventral de pene, limpia sin secrecion. MIEMBROS INFERIORES: Hipotroficos, fuerza
muscular I/IV. lesiones por presión en maléolos externos limpias. NEUROLOGICO: Consciente,
orientado, déficit motor en miembros inferiores. EKG: Reporta complejos microvoltados.

Planteamientos Diagnosticos:
1.-GANGRENA DE FOURNIER
2.- ULCERAS POR DECUBITO EN REGION SACRA Y AMBOS MAEOLOS
3.- POST OPERATORIO DE URETRORRAFIA Y CITOSTOMIA
4.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR A DESCARTAR
5.- PERICARDITIS A DESCARTAR

Se recomienda: hospitalización, soporte ventilatorio, Evaluación por Neumonología y Cardiología,

ademas de paraclínicos, para confirmar losdiagnosticos de los puntos 4 y 5.