1.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
a. Situación Problemática
En el Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa, en el Servicio de
Neurocirugía, en la cama 207 se encuentra un paciente de sexo
masculino de aproximadamente 60 años, se encuentra en posición
decúbito lateral izquierdo, aparentemente orientado en espacio,
tiempo y persona.
A la observación el paciente se encuentra despierto aparentemente
intranquilo ya que cambia de posición constantemente, con piel de
coloración pálida en estado regular, poca presencia de cabello, con
bata del hospital, cubierta por sábanas desde el tórax hasta los pies.
El paciente es portador de dos vías periféricas en miembro superior
derecho e izquierdo pasado suero fisiológico con potasio y
medicamentos indicados. Es portador de una sonda Foley.
Al interactuar con el paciente refiere:” porque no me dejan tranquilo,
uno no puede descansar bien porque quiero orinar y me voy a ir al
baño y tengo que dormir”
b. Datos generales del paciente
Nombre: Jaime Sánchez Osis Edad: 65 años Sexo:
Masculino
Estado civil: Casado Ocupación: Obrero
Grado de instrucción: secundaria completa Religión: católica
c. Datos de hospitalización
Fecha de ingreso: 17/10/2018 Servicio: Neurocirugía Cama:
207
Diagnóstico Médico:
 Traumatismo encéfalo craneano moderado.
 Contusión parietal izquierda.
 Hemorragia subaracnoidea.
 Hemorragia subdural temporal izquierda.
 Motivo de consulta: paciente sufrió caída de unos tres metros de
altura, es traído por un compañero de trabajo, niegan pérdida de
conciencia.

Tratamiento médico:

Medicamento Dosis Vía Frecuencia

Manitol 20% 100 cc Endovenosa c/4 horas
Fenitoína 100 mg Endovenosa c/8 horas
Paracetamol 1 gr Endovenosa c/8 horas
Omeprazol 40 mg Endovenosa c/24 horas
Haloperidol 5 mg Endovenosa PRN
 NaCl 0.9% 1000 cc + KCl 20% 1amp (xxx gotas/minutos).
 Cabecera 30°.
 Control de funciones vitales + balance hidroelectrolítico.

Exámenes auxiliares

Sodio 139 mmol/L 135-145

Valores de Potasio 4.4 mmol/L 3.5-5.5
electrolitos Cloro 111 mmol/L 38-106

 Ecografía de abdomen dirigido al trauma muestra: (17/10/18)

Base pulmonar sin evidencia de derrame pleural.
Hígado: de tamaño, morfología y ecogenicidad conservada, sin
evidencia de lesiones focales en el presente, método de estudio. Vías
biliares intrahepáticas y extrahepáticas no dilatadas. Espacio de
Morrison libre. Angulo xifoideo sin evidencia de derrame pericárdico.
Base pulmonar izquierda sin evidencia de derrame pleural.
Bazo: de tamaño, parénquima, y contornos conservados.
Riñones: de tamaño, morfología y eco estructuras conservadas.
 Vejiga: parcialmente distendida con contenido ecolúsida. No se
evidencia liquido libre en cavidad peritoneal al momento del examen.
Conclusión:
- Ecografía de abdomen sin hallazgos
significativas.
- No se evidencia liquido libre en cavidad
abdominopelvica al momento de la evaluación.
 Tomografía de cerebro sin contraste: (17/10/18)
Imagen de alta densidad a nivel del espacio subaracnoideo, que
presenta proyección hacia los surcos de la región temporal izquierda, de
bordes mal definidos, mide 22x26 mm en sus diámetros mayores, en
relación a hemorragia subaracnoidea, imagen laminar de alta densidad
en la región frontal izquierda que presenta un espesor mayor de 4mm y
considerar hemorragia subdural.
Restos de los hemisferios cerebrales, tallo cerebral, hemisferios
cerebelosos y sistemas ventriculares son de caracteres, morfológicas
conservada.
Calcificación normal de los plexos coronoides y de la glándula pineal.
Bóveda y base del cráneo de caracteres morfológicos normales.
Conclusión:
- Signos tomográficos de hemorragia
subaracnoidea temporal izquierda, hemorragia
subdural frontal izquierda.

 Tomografía de cerebro sin contraste: (18/10/18)

Presencia de área de contusión hemorrágica de 30x33 mm de diámetro
mayores, localizado en la región temporal izquierda se asocia al edema
perilesional. Presencia de hematoma subdural laminar de hasta 5mm de
espesor a nivel frontotemporoparietal izquierda. Borramiento de surcos y
cisuras cerebrales en hemisferio cerebral izquierda en relación al edema
se asocia al colapso parcial de UL izquierdo y desviación de la línea
media hacia la derecha 6 mm. Caracteres morfológicas normales del
tallo cerebral y cerebelo, calcificación fisiológica de los plexos coroideos
y de la glándula pineal.
Trazo de fractura lineal no desplazada a nivel del ala mayor del
esfenoides.
Trazo de fractura no desplazada a nivel del arco cigomático derecha,
aumento del volumen e incremento de la densidad de las partes blandas
de la región parietal derecho.

Conclusión:
- Signos tomográficos en relación con contusión
hemorrágicas temporal izquierda.
- Signos tomográficos de hematoma subdural
laminar supra temporal izquierda.
- Signos tomográficos de edema cerebral asociado
a colapso parcial del VL izquierdo y leve
desviación de la línea media hacia la derecha.
- Signos tomográficos de fractura craneal según
descripción.
- Signos tomográficos de cefalohematoma según
descripción.
d. Recolección de datos

EXAMEN FÍSICO
 Funciones vitales
Presión arterial: 110/80 mmHg
Frecuencia cardiaca: 63 x/min
Frecuencia respiratoria: 2 1 x/min
Temperatura: 37° C
Saturación de oxigeno: 94%
 Apariencia general: el paciente esta despierto, cambia de posición
constantemente, esta intranquilo, dice palabras incoherentes,
palabras soeces, su piel se torna pálida, tibia, estado regular de
higiene.
 Piel: normal, temperatura cálida, elasticidad y humedad conservada,
no se evidencia lesiones, cicatrices.
 Cabeza:
1. El cráneo: normocéfalo
2. La cara: simétrico, no presenta lesiones en el rostro.
Cabellos: color negro y canoso, estado regular.
Región supraorbitaria: cejas pobladas.
Pupilas: isocóricas.
Nariz: centrada y normal.
Boca: no presenta anormalidades, labios
deshidratados.
 Cuello: sin adenopatías, no presenta anormalidad alguna, forma
cilíndrica, movilidad conservada, tiroides no palpables.
 Tórax y pulmones: tórax simétrico, ruidos pulmonares normales.
 Abdomen: abdomen blando depresible.
 Aparato genitourinario: buena higiene, uso de pañal, porta una
sonda Foley.
 Extremidades superiores e inferiores: es portador de dos vías
periféricas en miembros superiores. No se evidencia hematomas,
edemas ni lesión alguna.
 Aparato locomotor: limitado movimiento.
 e. Confrontación, análisis e interpretación de datos

Recolección de Confrontación con la literatura Análisis e

datos interpretación
Edad: 65 años La caída es un síndrome frecuente asociado a una elevada morbimortalidad en el adulto
Sexo: masculino mayor y suele conducir a la internación en clínicas u otras instituciones. Un quinto de los
Riesgos a adultos mayores de entre 65 a 69 años y hasta dos quintos de los adultos mayores de
accidentes, 80, relatan al menos una caída en el último año. El 80% de las caídas se producen en el
caídas, hogar y el 20% restante fuera de él, la gran mayoría de ellas no son reportadas. Dentro
enfermedades, de los conceptos de importancia en torno a este tema es necesario señalar que la
múltiples mayoría de las caídas en el adulto mayor constituyen un síntoma de una enfermedad o
patologías trastorno subyacente (incluyendo iatrogenia), por lo que no es apropiado atribuir la caída
solo a peligros ambientales o a la edad. Es sabido que las caídas son mas frecuentes en
personas con mas años, ya que existen cambios propios del envejecimiento que
predisponen a estos eventos, los que suelen anteceder a un periodo de declinación
gradual de las funciones de la vida diaria y al desarrollo de estados confusionales
agudos. Además, las caídas pueden ocasionar fracturas, hemorragias internas,
neumonía aspirativa, lesiones de tejidos blandos y perdida de la funcionalidad e
independencia, entre otros.
Cambios que predisponen a las caídas
El proceso del envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las
caídas. Estos se pueden clasificar en dos categorías: los responsables de la estabilidad
postural y los que afectan la homeostasis de la presión arterial, o que pueden producir
mareos o sincope.
 Reducción del control muscular y aparición de rigidez musculoesquelética (pérdida
de neuronas dopaminérgicas de ganglios basales, perdida de dendritas en células
de BETZ de la corteza motora encargadas de inervación de músculos proximales
anti gravitatorios del brazo, tronco, espalda y miembros inferiores).
 Aumento de inestabilidad y balanceo al andar.
 Alteración de reflejos posturales (laberinticos, tónicos del cuello, visuales de la
retina, perdida de la información propioceptiva desde articulaciones por
degeneración progresiva de sus mecanorreceptores).
 Alteración de los barorreceptores y reducción del flujo cerebral.
 Alteraciones auditivas.
 Alteraciones visuales con disminución de la agudeza visual, sobre todo nocturnas.
 Alteraciones neuroendocrinas, como disminución de renina y aldosterona, que
alteran el manejo del sodio y del volumen intravascular (fragilidad ante la
deshidratación).

Todos estos factores sumados a la edad, nos dan a entender el gran riesgo que existe en
estas personas cuando llegan a cierta etapa de vida, si bien es cierto no todas las
 personas al llegar a esta edad sufren de enfermedades o mas de una enfermedad, o no
siempre van a estar mal, pero si son personas más lábiles a más vulnerables a sufrir
cualquier tipo de enfermedad, e infección, o cualquiera otra situación que perjudique su
salud.
Traumatismo Contusiones y laceraciones cerebrales
encéfalo Las contusiones cerebrales son lesiones traumáticas del cerebro habitualmente
craneano causadas por un impacto directo y violento en la cabeza. Las laceraciones cerebrales son
moderado. desgarros del tejido cerebral causados por un cuerpo extraño o la penetración de un
Contusión fragmento de hueso por fractura de cráneo.
parietal  Los accidentes de trafico y los golpes en la cabeza son causas frecuentes de
izquierda. hematomas desgarros del tejido cerebral.
Hemorragia  Se desarrollan síntomas de traumatismo craneal moderado o grave.
subaracnoidea.  Se realiza una tomografía computarizada.
Hemorragia  La persona debe ser observada en el hospital y, a veces, se requiere una
subdural intervención quirúrgica.
temporal En las contusiones y los desgarros cerebrales existe lesión cerebral estructural y, por
izquierda. tanto, son más graves que las conmociones. Las contusiones son ocasionadas por la
aceleración súbita del cerebro después de una sacudida, como ocurre con un
traumatismo fuerte o por una desaceleración repentina, como ocurre cuando la cabeza
en movimiento choca contra un objeto fijo (por ejemplo, cuando una persona se golpea la
cabeza contra el salpicadero o al volante en un choque frontal de un vehículo motor). El
cerebro resulta afectado en el sitio del impacto y en el lado opuesto, al golpear el interior
del cráneo. Las contusiones y los desgarros causan hemorragia o inflamación cerebral.
Si las contusiones y los desgarros son muy pequeños, el daño cerebral puede ser
mínimo con pocos síntomas o con los síntomas de un traumatismo craneal leve. Sin
embargo, con lesiones mas importantes, o si la inflamación o la hemorragia de una lesión
pequeña son graves, las personas tienen síntomas de traumatismo craneal grave. Por
ejemplo, a menudo están inconscientes por un tiempo corto o por un tiempo mas
prolongado. Cuando despiertan, a menudo se encuentran somnolientas, confusas,
inquietas o agitadas. También experimentan vómitos, convulsiones o trastornos del
equilibrio o de la coordinación, la capacidad de pensar, controlar las emociones,
moverse, sentir, hablar, ver, oír, oler y recordar resulta afectada. Una lesión más grave
causa inflamación en el cerebro, dañado aun mas el tejido cerebral. La hernia cerebral, si
se produce, puede llevar al coma.

Traumatismo cráneo encefálico

El traumatismo craneoencefálico es una patología frecuente y constituye una de las
principales causas de muerte entre la población oculta, adulta joven y pediátrica. Los
accidentes de trafico son la causa más frecuente de traumatismo craneal cerrado,
estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehículo, peatones, motociclistas y
ciclistas. Las caídas son la segunda causa mas frecuente de traumatismo. Tenemos o
esta clasificado los TCE:
 TCE leves: la presencia de síntomas como perdida de conciencia, amnesia,
cefalea holocraneal, vómitos incoercibles, agitación o alteración del estado mental,
van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin importancia de
permanencia asintomático tras el golpe y durante la asistencia médica. Los TCE
leve deben permanecer bajo observación las 24 horas siguientes al golpe. Si
existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervención neuroquirúrgica,
con una escala de Glasgow de 14, mayor de 60 años o crisis convulsiva tras el
traumatismo, presentan mayor riesgo de lesión intracraneal.
 TCE moderados: requieren realizar TAC y observación hospitalaria a pesar de
TAC normal.
 TCE graves: tras reanimación, TAC y neurocirugía si la precisara, requieren
ingreso en las unidades de cuidados intensivos.
Es importante descartar previamente aquellos casos en los que existan factores que
causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o
que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas.
atendiendo a esta clasificación, los TCE moderados y graves deberían ser trasladados en
un primer momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de
neurocirugía, mientras que los leves solo serían remitidos a estos centros en caso de que
presentaran un TAC seriados patológicos, fracturas de cráneo, heridas abiertas, o
aquellos en los que la gravedad de las lesiones extracraneales dificulte seriamente el
seguimiento neurológico del paciente.
 TCE potencialmente grave: se consideran en esta clasificación a todo impacto
craneal aparentemente con probabilidad de deteriorarse neurológicamente en las
primeras 48 horas los traumatismos. Precisamente puede existir mayor mortalidad
relacionada con este tipo de traumatismos, ya que existe una mayor probabilidad
de que sean diagnosticados y tratados de forma inadecuada. Se definen unos
marcadores de gravedad en este tipo de TCE, como serian: el mecanismo lesional
(caídas, accidentes de tráfico), la edad sobre todo mayores de 60 años, perdida
transitoria de la conciencia, la amnesia de duración superior a 5 minutos,
agitación, signos de focalidad neurológica, cefaleas y vómitos.
Fisiopatología
La lesión del tejido nervioso tiene lugar mediante distintos mecanismos lesionales que
vamos a describir a continuación:
 Mecanismo lesional primario: es el responsable de las lesiones nerviosas y
vasculares que aparecen inmediatamente después y hasta las 6-24 horas del
impacto. Obedece a dos tipos distintos: estático y dinámico.
En el estático existe un agente externo que se aproxima al cráneo con una energía
cinética determinada hasta colisionar con él. La energía es proporcional a la masa
 y a la velocidad, siendo estos dos parámetros de los que dependerán la gravedad
de las lesiones resultantes, es responsables de fracturas de cráneo y hematomas
extradurales y subdurales. Ocasionan lesiones focales.
Dentro de esta clasificación tenemos a las lesiones focales, hemorragia intracraneal, que
pueden ser clasificadas como meníngeas o cerebrales. El riesgo mas importante
derivado de la aparición de un hematoma extradural es el desarrollo de hipertensión
intracraneal súbita con compresión rápida de estructuras cerebrales. La TAC establece
un diagnostico claro, localizado la lesión de forma precisa.
Aquí tenemos al hematoma subdural agudo: mucho mas frecuente, es el resultado de la
ruptura de venas comunicantes entre la corteza cerebral y la duramadre, aunque también
puede relacionarse con laceraciones cerebrales o lesiones de arterias corticales. Se
localiza con más frecuencia en regiones de contragolpe, observándose en la TAC como
lesiones hiperdensas yuxtaóseas con forma de semilunar y bordes menos nítidos que el
anterior. Su localización mas frecuente es en zona parietal, respetando habitualmente lo
polos frontal y occipital. Es mas del 80% de los casos se asocia a lesiones
parenquimatosas cerebrales graves, con frecuencia subyacentes, que pueden actuar
como foco hemorrágico del hematoma subdural. Por lo tanto, tiene peor pronostico que el
hematoma epidural, debido a las lesiones cerebrales asociadas y ala efecto masa, que
contribuyen a la aparición de HIC, comprensión de ventrículos laterales, desplazamiento
de la línea media, etc.
En el caso dinámico, lesión por aceleración-desaceleración, es el cráneo el que se
desplaza tropezando en su movimiento con un obstáculo y generando 2 tipos de
movimientos: de tensión(elongación) y de tensión-corte (distorsión angular). El impacto a
su vez produce 2 tipos de efecto mecánico sobre el cerebro: traslación y rotación, el
primero causa el desplazamiento de la masa encefálica con respecto al cráneo y otras
estructuras intracraneales como la duramadre, propiciando cambios de presión
intracraneal y el segundo hace que el cerebro se retarde en relación al cráneo. Es
responsable de la degeneración axonal difusa que dará lugar al coma postraumático,
contusiones, laceraciones y hematomas intracerebrales. Originan las lesiones difusas.
 Mecanismo lesional secundario, dependiente o no del impacto primario, se ponen
en marcha una serie de alteraciones sistémicas e intracraneales que agravan o
producen nuevas lesiones cerebrales. Entre las primeras, las de mayor
repercusión serían las alteraciones hidroelectrolíticas (hipo e hipernatremia),
hipotensión, hipoxemia, coagulopatías, infecciones y alteraciones
gastrointestinales.
 Mecanismos terciarios.

Hemorragia subaracnoidea
La HSA es un sangrado súbito en el espacio subaracnoideo. La causa mas frecuente de
un sangrado espontaneo es la rotura del aneurisma. Los síntomas incluyen la cefalea
súbita y grave, habitualmente con perdida o deterioro de la conciencia. Es frecuente el
vasoespasmo secundario (que produce una isquemia cerebral focal), el meningismo y la
hidrocefalia (que produce cefalea persistente y obnubilación).
Etiología: la HSA es el sangrado entre la aracnoides y la piamadre. En general, el
traumatismo de cráneo es la causa mas frecuente, pero la hemorragia subaracnoidea
traumática suele considerarse una entidad separada. La HSA espontanea p primaria
suele ser el resultado de la rotura de los aneurismas. Un aneurisma sacular o en fresa
intracraneana congénito es la causa en alrededor del 85% de los pacientes. El sangrado
puede detenerse de forma espontánea. La hemorragia aneurismática puede ocurrir a
cualquier edad, pero es mas frecuente entre los 40 y los 65 años.
Fisiopatología: la sangre en el espacio subaracnoideo produce una meningitis química
que habitualmente aumenta la presión intracraneana durante días o algunas semanas. El
vasoespasmo secundario puede producir una isquemia encefálica focal; alrededor del
25% de los pacientes que presentan signos de un ataque isquémico transitorio o un
accidente cerebrovascular isquémica. El edema cerebral es máximo y el riesgo de
vasoespasmo e infarto ulterior (denominado encéfalo enojado) es máximo y el riesgo
entre las 72 horas y los 10 días. La hidrocefalia aguda secundaria también es frecuente.
A veces ocurre una segunda rotura(resangrado), principalmente dentro de los 7 días.
Signos y síntomas: la cefalea suele ser intensa y alcanzar un pico en algunos
segundos. Puede seguir la perdida de conciencia, por lo general inmediata, pero a veces
no hasta varias horas después. Pueden producirse déficits neurológicos graves que se
tornan irreversibles en minutos o algunas horas. Puede haber compromiso del sensorio y
los pacientes pueden ponerse inquietos. Es posibles que se presenten convulsiones. Por
lo general, el cuello no esta rígido al inicio a menos que se hernien las amígdalas
cerebelosas. Sin embargo, dentro de las 24 horas, la meningitis química produce un
meningismo moderado a pronunciado, vómitos y a veces respuestas plantares
extensoras bilaterales. Las frecuencias cardiacas o respiratoria muchas veces son
anormales. La fiebre, las cefaleas continuas o la contusión son frecuentes durante los 5 a
10 primeros días. La hidrocefalia secundaria puede producir cefalea, obnubilación y
déficits motores que persisten durante semanas. El resangrado puede causar síntomas
recurrentes o nuevos.
2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
 Perfusión tisular inefectiva cerebral relacionada con interrupción
del flujo arterial venoso y aumento de la presión intracraneana
manifestado por alteración del estado mental.
 Aumento de la presión intracraneana relacionado con la
acumulación de sangre en el espacio subaracnoideo.
 Trastornos del proceso del pensamiento vinculados con lesión
cerebral.
 Déficit de autocuidado: baño e higiene relacionado a la
incapacidad y limitación de movilidad física manifestado por
deterioro cognitivo.
 Riesgo a desequilibrio de la temperatura corporal vinculado con el
daño de los mecanismos reguladores de la temperatura en el
cerebro.
 Riesgo a caídas relacionado con alteración del estado mental
evidenciado por sujeción mecánica.
 Riesgo a infección relacionado con procedimientos invasivos
evidenciado por uso de vías periféricas y sonda vesical.
 3. PLANEAMIENTO DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico Fundamento del problema Parámetro Acciones de Fundamento de las acciones Parámetro
de esperado enfermería observado
enfermería
Perfusión La consideración más Que el 1. Higiene de manos 1. La importancia del uso de
tisular importante en cualquier paciente con clorhexidina al clorhexidina al 2% reside en la
2%, y calzado de prevención de la transmisión de
inefectiva lesión cefálica consiste en logre
guantes. agentes infecciosos mediante el
cerebral determinar si existe daño recuperar la 2. Valorar el estado arrastre mecánico de estos
relacionada encefálico. Incluso una perfusión neurológico (estado microorganismos.
de conciencia, 2. La valoración neurológica nos ayuda
con lesión en apariencia menor tisular
respuesta pupilar, a determinar precozmente signos y
interrupción puede generar daño cerebral estado respiratorio). síntomas que indiquen afectación
del flujo cerebral relevante como adecuada. 3. Monitorización de neurológica y su posible lesión, así
signos vitales, mismo podemos instaurar un
arterial consecuencia de la
manteniendo dentro tratamiento adecuado ante un
venoso y obstrucción al flujo de los parámetros empeoramiento de la lesión.
aumento de sanguíneo y la disminución normales. 3. Los signos vitales son parámetros
la presión de la perfusión tisular. El 4. Vigilar presión de que reflejan el estado fisiológico de
perfusión cerebral. organismo y proporcionan los datos,
intracraneana cerebro no puede 5. Manejo estriucto de indicando su estado de salud, así
manifestado almacenar oxigeno o la temperatura mismo los cambios o su evolución
por alteración glucosa en cantidad cirporal. ya sea positiva o negativa.
del estado significativa. Debido a que 6. Mantener 4. Varios elementos participan en el
mental. las células cerebrales oxigenación estado de oxigenación del tejido
adecuada, cerebral entre ellos se encuentra la
necesitan irrigación
parámetros PPC ya que una alteración en esta
sanguínea constante para ventilatorios Análisis puede originar una hipoxia cerebral
obtener esos nutrientes, el de gases arteriales, ya que si obtenemos un PPC menor
7. Monitorizar nos habla sobre una vasodilatación,
daño cerebral irreversible y
mediante exámenes y si hablamos de un PPC mayor al
la muerte celular ocurren si de valor normal la vasculatura cerebral
la provisión sanguínea se laboratorio(glucosa) se constriñe disminuyendo el
. volumen sanguíneo cerebral.
detiene incluso durante
8. Administración de 5. El incremento de la temperatura
algunos minutos causando medicamentos: incrementa el consumo de oxigeno y
una lesión con gravedad soluciones salina los requerimientos mentabolicos de
suficiente para interferir con intravenosa 1000 cc las células cerebrales ya que
+ KCl 1 amp por via favorece la liberación de radicales
su funcionamiento normal. endovenosa a XXX libres, glutamato y citoquinas
gotas/minuto. conocidos c0omo mediadores de
Fenitoina 100 mg daño neuronal.
via endovenosa. 6. La perfusión tisular inefectiva causa
9. Elevación de la alteraciones en el organismo es por
cabecera a 30°, eso que se monitoriza la
evitando una oxigenación y parámetros normales
elevación mayor a mediante los exámenes de
30°. laboratorio como el AGA que medira
la acidez, nivel de ocigeno y diocido
 de carbono y asi se registra cuanto
y de que manera estan trabajando
los pulmones para trasladar oxigeno
eficazmente y elminar el CO2 de la
sangre.
7. Los niveles alto de glicemia ejercen
un efecto perjuficial ya que favorece
la liberación de acido láctico, la
peroxidacon lipídica y formación de
radicales libres y como
consecuencia exacerba el daño
cerebral.
8. Las soluciones endovenosas
recomendadas son las fisiológicas
(cloruro de sodio al 0.9 %) yse
infunden a una velocidad de 15 a 30
ml x kg según sea el caso. No se
recomienda el uso de soluciones
hipotónicas o hipertónicas debido a
que facilitan el desarrollo de edema
cerebral. El uso de la fenitroina es
para la prevención de convulsiones
ya que una de las complicaciones
de la hemorragia es que hay una
resultado disfuncional bioquímico de
las células neuronales que
 transforma el tejido normal en un
tejido eléctricamente excitable por
eñ acumulo extracelular de
glutamato descargando descargas
recurrentes tipo epileptiformes.
9. La elevación de la cabecera
disminuye la obstrucción del retorno
venoso del cerebro ya que actúa
eficazmente regulando la PIC, PPC
y el flujo sanguíneo cerebral. Una
elevación mayor a 45° puede
conllevar a un aumento de riesgo de
isquemia cerebral ya que interviene
en los cambios de saturación de
oxígeno.

Déficit de El autocuidado son aquellas Que el 1. Higiene de manos 1. La importancia del uso de
autocuidado: acciones que el individuo paciente con clorhexidina al clorhexidina al 2% reside en la
prevención de la transmisión de
baño e realiza para su bienestar y logre suplir 2%, y calzado de
agentes infecciosos mediante el
higiene su propio cuidado, una actividades guantes. arrastre mecánico de estos
relacionado a persona que tenga alguna del 2. Valorar el estado microorganismos.
2. La valoración Dell estado del
la enfermedad o dificultad para autocuidado general del
paciente nos ayuda a ver cuánto
incapacidad y su propio autocuidado no mediante el paciente. puede colaborar el paciente y una
limitación de podrá realizar acciones apoyo del 3. Apoyar con el baño manera eficaz de apoyarlo.
movilidad como el baño, alimentación, personal de del paciente. 3. Después de haberlo valorado
física o la deambulación. Aquí enfermería. 4. Brindar comodidad sabemos qué tipo de actividades no
puede realizar el paciente, en este
manifestado interviene mucho el mismo y confort.
caso es en baño esencial para el
por deterioro estado neurológico, físico 5. Anotaciones de aseso, higiene y prevención de
cognitivo. del paciente ya que en el enfermería. enfermedades por la presencia de
microorganismos en el paciente. A
caso de que haya una
parte que esta brindara comodidad
alteración de la conciencia, al paciente aportando o siendo un
del estado neurológico por periodo de relajación.
4. Si bien el solo hecho de estar
obvias razones la persona
hospitalizados presenta ya la misma
no va poder suplir sus incomodidad del paciente, momento
necesidades. de estrés y la dificultad que tiene
para suplir su propia necesidad es
por eso que el personal de
enfermería apoya y trata de brindar
comodidad y confort al paciente
ayudando a su pronta recuperación.
5. Las anotaciones de enfermería nos
permiten tener un registro estricto
del estado del paciente y así valorar
como va evolucionado el paciente
con nuestras acciones.

Riesgo a Un individuo esta Disminuir el 1. Higiene de manos 1. La importancia del uso de

caídas consciente cuando esta riesgo de con clorhexidina al clorhexidina al 2% reside en la
relacionado despierto y con adecuada caídas 2%, y calzado de prevención de la transmisión de
agentes infecciosos mediante el
con compresión de si mismo y mediante la guantes.
arrastre mecánico de estos
alteración del del entorno. Al decir que prevención y 2. Valoración del microorganismos.
estado de hay una alteración de uso de estado neurológico 2. El uso de la escala de Glasgow nos
conciencia consciencia precisamos que barreras. mediante la escala permite mediante sus parámetro o

evidenciado la persona pueda estar de Glasgow. ítems evaluar al paciente que tan

por sujeción difusa, desorientada, 3. Uso de barreras alterado esta su estado neurológico

mecánica. intranquila con la dificultad como la sujeción y para así poder actuar

de mantener la mecánica, y adecuadamente.

concentración o atención a monitorización

algo. Entonces debido a constante del
esto la persona tiene mayor paciente.
riesgo o esta expuesto a
gran cantidad de peligros
tales como una caída,
accidentes, entre otro,
dentro de un centro
hospitalario por ejemplo al
haber esta alteración el
 paciente tiene un riesgo alto
de sufrir caídas, este evento
o situación perjudicaría la
salud de la persona.
Riesgo a Cuando una persona se El paciente 1. Higiene de manos 1. La importancia del uso de
infección encuentra hospitalizada en evidenciará con clorhexidina al clorhexidina al 2% reside en la
2%, y calzado de
relacionado a la mayoría de casos va ser zona de prevención de la transmisión de
guantes.
procedimient portadora de algún método inserción de 2. Valorar la zona de agentes infecciosos mediante el
os invasivos. invasivo ya sea un catéter vías, sonda inserción de vías arrastre mecánico de estos
periférico, venoso central de en buen periféricas y sonda microorganismos.
corta o larga permanencia, estado. vesical. 2. Evaluar la zona de inserción nos
sondas, entre otras según el 3. Realizar limpieza de permitirá tomar acciones, o
estado del paciente. En zonas de inserción intervenir adecuadamente sobre el
estas zonas de inserción se en caso estas se paciente en caso el riesgo a
debe tener especial cuidado encuentran infección aumente, previniendo así
por el mismo hecho de ser obstruidas o las complicaciones de su estado de
un método invasivo, las evidencia presencia salud.
medidas de bioseguridad de infección. 3. Las anotaciones de enfermería nos
van a tener un rol muy 4. Anotaciones de permiten tener un registro estricto
importante tanto en la enfermería. del estado del paciente y así valorar
manipulación, limpieza o como va evolucionado el paciente
algún problema que pueda con nuestras acciones.
presentarse en estas zonas
de inserción, si a esto se le
agrega enfermedades hace
a la persona mas vulnerable
a contraer complicaciones
en su salud.
Bibliografía
 F. Guerrero Lopez, C.M. de la Linde Valverde. Manejo de Cuidados Intensivos
del paciente con hemorragia subaracnoidea espontanea. Servicio de cuidados
críticos y urgencias. Medicina intensica. Hospital universitario virgen de las
nieves. Granada. España. 2008. Disponible en:
http://www.medintensiva.org/es-manejo-general-cuidados-intensivos-del-
articulo
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