PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN FECHA DE ELAB: 03/07/2021

Y VERSION Nº : 01
CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO

HOJA DE TRIAJE COVID – 19

Apellidos y Nombres………………………………………………………………………….….…Edad…………..Años:………………..
Sexo : ……………………………..DNI :………………………………….Cargo:……………………………………………………………

Empresa: ……………………………………………………………………………………….Area:…………………………………………

1.- Funciones Vitales:

P.A.: ………………….mm Hg. FC:…………… lpm FR:……….. rpm T°…………°C SPO2: ………….%

2.- Presenta algun Factor de Riesgo:

Si No
a.Edad Mayor a 60 años ( ) ( )
b.Obesidad ( ) ( )
c. Hipertension Arterial ( ) ( )
d.Enfermedades Cardiovasculares ( ) ( )
e.Diabetes Mellitus ( ) ( )
f. Asma ( ) ( )
g.Enfermedades Respiratorias Crónicas ( ) ( )
h.Insuficiencia Renal Crónica ( ) ( )
i. Enfermedad o Tratamiento Inmunosupresor ( ) ( )

En caso sea necesario o presenta otra patologia , detalle cual………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.- Presenta algun Sintoma:

Si No
a. Fiebre ( ) ( )
b. Tos ( ) ( )
c. Estornudos ( ) ( )
d. Dolor de garganta ( ) ( )
e. Malestar óeneral ( ) ( )
f. Dificultad para respirar ( ) ( )
g. Anosmia (perdida del sentido del olfato) ( ) ( )
h. Ageusia (perdida del sentido del gusto) ( ) ( )

3.- Conclusión:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
FIRMA DEL PROFESIONAL DE SALUD