HOJA DE TRIAJE COVID-19

Apellidos y Nombres…………………………………………………………………………………………………………..Edad…………………….años

Sexo………………………………DNI……………………………………………………Cargo…………………………………………………………………….

Empresa………………………………………………………………………………….Area…………………………………………………………………………

1. Funciones Vitales

PA: (mmHg) FC: xmit. FR: xmit. T: °C SatO2:

2. Presenta algún Factor de Riesgo:

SI NO

a. Edad mayor a 65 años ( ) ( )

b. Obesidad (IMC >_ 40) ( ) ( )
c. Hipertensión Arterial ( ) ( )
d. Enfermedades Cardiovasculares ( ) ( )
e. Diabetes Mellitus ( ) ( )
f. Asma ( ) ( )
g. Enfermedades Respiratorias Crónicas ( ) ( )
h. Insuficiencia Renal Crónica ( ) ( )
i. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor ( ) ( )

En caso sea necesario o si presenta otra patología, detallar cual …………………………………………………….

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3. Presenta algún síntoma

SI NO

a. Fiebre ( ) ( )
b. Tos ( ) ( )
c. Estornudos ( ) ( )
d. Dolor de garganta ( ) ( )
 e. Malestar general ( ) ( )
f. Dificultad para respirar ( ) ( )
g. Anosmia (pérdida del sentido del olfato) ( ) ( )
h. Ageusia (pérdida del sentido de gusto) ( ) ( )

4. Conclusión
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FIRMA MEDICO OCUPACIONAL

SELLO Y CMP