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SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

HOJA DE TRIAJE COVID-19 Versión:

RESPONSABLE DE A ACTIVIDAD:
CODIGO: S-04 FECHA:

HOJA DE TRIAJE COVID-19

Empresa: ______________________________________________________________________
Apellidos y Nombres: ______________________________________________________________________
DNI: ____________________________ Edad: _____________ Sexo: _______________
Cargo: ___________________________________________________ N° Celular: ___________________

1. Funciones Vitales:
PA: _____ (mmHg)
FC: _____ x mit.
FR: _____ x mit.
T°: _____ °C
Sat02: _____

2. Presenta algún síntoma:


SI NO
a. Fiebre ( ) ( )
b. Tos ( ) ( )
c. Estornudos ( ) ( )
d. Dolor de garganta ( ) ( )
e. Malestar general ( ) ( )
f. Dificultad para respirar ( ) ( )
g. Anosmia (perdida del sentido del olfato) ( ) ( )
h. Ageusia (perdida del sentido del gusto) ( ) ( )

3. Conclusión:
…..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................

Firma

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