Curso de Neuropsicología

Anamnesis
HISTORIA JÓVENES Y ADULTOS
1. IDENTIFICACIÓN

NOMBRE Edad Género:

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Escolaridad: Ocupación:

Procedente: Teléfonos:

Dirección:

Acompañante:

Fecha de la evaluación:

Remitido por: el profesional que solicita la interconsulta (No aplica para este ejercicio)

Motivo de consulta y situación actual (Quejas subjetivas del paciente o su familia): En

este caso se escribe: Valoración Cognitiva.

2. ANTECEDENTES

Ocupación actual, actividades que realiza Revise si el desempeño en su ocupación es

cotidianamente satisfactorio

Enfermedad que se reporta: síntomas,

afectación personal, síntomas llamativos
para la familia, incidentes críticos
relacionados con la enfermedad, tiempo Explore en la entrevista y describa
de aparición de la enfermedad.
Personales:
Comportamiento y estado emocional del
paciente actual y antes de la enfermedad.
Desarrollo cognitivo: atención: Para esta descripción del estado de las
Orientación, en persona, tiempo y espacio, funciones, se toma lo observado en el
Lenguaje: comprensión de instrucciones,
fluidez en el lenguaje expresivo, intención desarrollo de la entrevista, esta observación
comunicativa, vocabulario; memoria: Proceso del estado de las funciones debe compararse
de codificación, recuerdo de eventos recientes
y remotos, Funciones ejecutivas: con los resultados de la prueba aplicada y
seguimiento de instrucciones, logro efectivo luego con esta información integrada se
de objetivos o metas, concentración y
articula al informe final.
seguimiento de la conversación. Gnosias:
reconocimiento de objetos, estado de los
sentidos. Praxias: vestirse, estado de marcha,
control motor, motricidad. Autonomía para
realizar actividades de la vida diaria:
independencia para el manejo del dinero, salir,
llamar por teléfono, control de esfínteres,
equilibrio.

Desarrollo socio afectivo (relaciones

interpersonales)

Estado físico actual: enfermedades

importantes

Hábitos: sueño, comida, problemas de

conducta

Respuestas emocionales frente a

situaciones diversas

ANTECEDENTES MEDICOS:

Traumáticos: caídas, golpes,

Patológicos: Otras enfermedades;

Farmacológicos: Medicamentos que
consume y dosis

Alérgicos, Cirugías quirúrgicos, tóxicos

Exámenes para clínicos: Pruebas Exámenes para clínicos: en la entrevista

Aplicadas, valoraciones médica o indagar si la persona le han aplicado pruebas
exámenes realizados por otros psicológicas por parte de otros psicólogos o
profesionales: Resonancia magnética, por valoración médica cuenta en este caso con
Tomografía computarizada – TAC, sangre , exámenes como, Resonancias magnéticas,
electroencefalograma – EEG, etc. TAC. Si la persona los facilita, incluir aquí la
información del diagnóstico de estas pruebas.
 Diagnostico medico: emitido por psiquiatra u otro psicólogo dado por el DSM-V o CIE-
10.

Familiares: Composición familiar: parentesco, edades, relaciones, personas con las que vive.

Enfermedades familiares, situación socio económica, Antecedentes de la enfermedad o

síntomas en otros integrantes de la familia.
Posibles problemas familiares o conyugales

3. QUEJAS SUBJETIVAS

De familiares y adultos en los diversos contextos en donde se encuentra el individuo

4. OBSERVACIÓN CLÍNICA

Porte Actitud en el desarrollo de la entrevista y presentación personal:

(arreglo personal y vestido acorde con el contexto en el que se
encuentra)

Conductas durante la entrevista Comportamiento no verbal, en el desarrollo de la entrevista

describirlas: (Signos de colaboración, desafío al entrevistador,
desconfianza, confianza, agresividad u otras)

Cooperación y motivación Describir si el consultante, es colaborar en el desarrollo de la

entrevista y se muestra interesado.

5. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PRELIMINAR

Hipótesis diagnóstica Luego de realizar la entrevista y el levantamiento de la información

respectiva y desde la formación como psicólogo o psicóloga
(elementos teóricos apropiados de las escuelas psicológicas ):
 establezca una primera propuesta de lo que considera está sucediendo,
respecto al comportamiento que presenta y que es motivo de la consulta o de
la remisión.

Conducta a seguir Identifique desde el rol del psicólogo y tomando en consideración la

hipótesis diagnostica que planteo, que acciones deben realizarse respecto al
proceso del consultante: (ejemplo: derivar a neuropsicología para realizar una
valoración de las funciones cognitivas, plantear un plan de acción para
estimular XXX funciones cognitivas, orientar a la familia para el trabajo
entorno a XX aspecto emocional,etc..)

Nombre del estudiante