Curso de Neuropsicología

Anamnesis
HISTORIA JÓVENES Y ADULTOS
1. IDENTIFICACIÓN

NOMBRE Edad 19 años Género: Femenino

Angie Gineth Ortiz Aldana
Fecha de nacimiento: 5 de mayo de 2003 Lugar de nacimiento: Calarcá Quindío

Escolaridad: Bachillerato Ocupación: Estudiante

Procedente: Calarcá Quindío Teléfonos: 3233906316

Dirección: Llanitos Guárala mz 34 casa 1

Acompañante: Leidy Aldana

Fecha de la evaluación: 11/04/2023

Remitido por: N/A

Motivo de consulta y situación actual N/A

Quejas subjetivas del paciente o su familia

2. ANTECEDENTES

Ocupación actual, actividades que realiza Angie es una estudiante de recursos

cotidianamente humanos tiene 19 años, estudia de 7 de la
mañana hasta las 2 de la tarde, llega a su
casa a las 3:30 de la tarde y realiza
actividades académicas, hasta las 6:00 de
la tarde, luego va a la gimnasia, y esa es
su rutina diaria
Enfermedad que se reporta: síntomas, N/A
Personales:
afectación personal, síntomas llamativos
para la familia, incidentes críticos
relacionados con la enfermedad, tiempo
de aparición de la enfermedad.

Comportamiento y estado emocional del

paciente actual y antes de la enfermedad.
Desarrollo cognitivo: atención:
Orientación, en persona, tiempo y espacio,
Lenguaje: comprensión de instrucciones,
Angie es una mujer muy
observadora, y atenta, que tiene sus
objetivos profesionales muy claros,
 fluidez en el lenguaje expresivo, intención su lenguaje es muy coherente y sus
comunicativa, vocabulario; memoria: Proceso expresiones corporales son muy
de codificación, recuerdo de eventos recientes
tranquilas, escucha muy bien lo que
y remotos, Funciones ejecutivas:
seguimiento de instrucciones, logro efectivo se le pregunta, y su léxico es muy
de objetivos o metas, concentración y extenso, Angie es una paciente muy
seguimiento de la conversación. Gnosias:
sincera, no se guarda nada y expresa
reconocimiento de objetos, estado de los
sentidos. Praxias: vestirse, estado de marcha, todo, y realiza sus actividades de
control motor, motricidad. Autonomía para manera responsable y ordenada.
realizar actividades de la vida diaria:
independencia para el manejo del dinero, salir,
llamar por teléfono, control de esfínteres,
equilibrio.
Paciente con muy buen desempeño
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Desarrollo socio afectivo (relaciones

interpersonales)
en relaciones interpersonales, tiene
una vida social muy grande
incluyendo amigos del estudio, y del
gimnasio, comparte con su familia
casi todos los fines de semana.

Estado físico actual: enfermedades importantes Angie se encuentra en un estado

óptimo de salud física.
Estado físico actual: enfermedades
importantes

Hábitos: sueño, comida, problemas de

conducta

Respuestas emocionales frente a

situaciones diversas

ANTECEDENTES MEDICOS:

Traumáticos: caídas, golpes,

Patológicos: Otras
enfermedades; Farmacológicos:
Medicamentos que consume y
dosis

Alérgicos, Cirugías quirúrgicos, tóxicos

Exámenes para clínicos: Pruebas Exámenes para clínicos: en la
Aplicadas, valoraciones médica o entrevista indagar si la persona le
exámenes realizados por otros han aplicado pruebas psicológicas
profesionales: Resonancia magnética, por parte de otros psicólogos o por
Tomografía computarizada – TAC, sangre valoración médica cuenta en este
, electroencefalograma – EEG, etc. caso con exámenes como,
Resonancias magnéticas, TAC. Si
la persona los facilita, incluir aquí
la información del diagnóstico de
estas pruebas.
 Diagnostico medico: emitido por psiquiatra u otro psicólogo dado por el DSM-V o CIE-
10.

Familiares: Composición familiar: parentesco, edades, relaciones, personas con las que vive.

Enfermedades familiares, situación socio económica, Antecedentes de la enfermedad o

síntomas en otros integrantes de la familia.
Posibles problemas familiares o conyugales

3. QUEJAS SUBJETIVAS

De familiares y adultos en los diversos contextos en donde se encuentra el individuo

4. OBSERVACIÓN CLÍNICA

Porte Actitud en el desarrollo de la entrevista y presentación personal:

(arreglo personal y vestido acorde con el contexto en el que se
encuentra)

Conductas durante la entrevista Comportamiento no verbal, en el desarrollo de la entrevista

describirlas: (Signos de colaboración, desafío al entrevistador,
desconfianza, confianza, agresividad u otras)

Cooperación y motivación Describir si el consultante, es colaborar en el desarrollo de la

entrevista y se muestra interesado.

5. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PRELIMINAR

Hipótesis diagnóstica Luego de realizar la entrevista y el levantamiento de la información

respectiva y desde la formación como psicólogo o psicóloga
(elementos teóricos apropiados de las escuelas psicológicas ):
 establezca una primera propuesta de lo que considera está sucediendo,
respecto al comportamiento que presenta y que es motivo de la consulta o de
la remisión.

Conducta a seguir Identifique desde el rol del psicólogo y tomando en consideración la

hipótesis diagnostica que planteo, que acciones deben realizarse respecto al
proceso del consultante: (ejemplo: derivar a neuropsicología para realizar una
valoración de las funciones cognitivas, plantear un plan de acción para
estimular XXX funciones cognitivas, orientar a la familia para el trabajo
entorno a XX aspecto emocional,etc..)

Nombre del estudiante