Revista Internacional de Anestesia Obstétrica (2018) 36, 96-107

0959-289X / $ - ver el documento preliminar 2018 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2018.04.010

ARTÍCULO DE REVISIÓN
www.obstetanesthesia.com

Sepsis en el embarazo y puerperio

CEG Burlinson, a D. Sirounis, B , C KR Walley, B , D A. Chau a , C

a Departamento de Anestesia, Hospital de Mujeres de Columbia Británica, Vancouver, BC, Canadá
B División de Medicina de Cuidados Intensivos, Departamento de Medicina, St. Paul's Hospital, Vancouver, BC, Canadá
C Departamento de Anestesiología, Farmacología y Terapéutica, Universidad de Columbia Británica, Vancouver, BC, Canadá

D Centro de Innovación Cardiopulmonar, Universidad de Columbia Británica, Vancouver, BC, Canadá

RESUMEN
La sepsis sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. El reconocimiento y el tratamiento de la sepsis
materna a menudo se retrasan debido a las adaptaciones fisiológicas del embarazo y a los signos y síntomas vagos o ausentes durante su
presentación inicial. Durante la última década, nuestra comprensión de la sepsis ha evolucionado y se han desarrollado sistemas de alerta
temprana materna en un esfuerzo por ayudar a los proveedores a identificar y estratificar rápidamente a las parturientas que están en
riesgo. Además, la Organización Mundial de la Salud y Surviving Sepsis Campaign han publicado recientemente nuevas definiciones de
consenso y paquetes de atención para facilitar el reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno de la sepsis. En esta revisión narrativa,
resumimos la evidencia disponible sobre la sepsis y proporcionamos una descripción general de los esfuerzos de investigación centrados en
la sepsis materna hasta la fecha.

2018 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: El embarazo; Septicemia; Puerperio; Anestesia obstétrica; Sepsis materna

Introducción Listed y utilizado para de fi nir la sepsis en la población general no

La sepsis durante el embarazo y el puerperio sigue siendo una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo. 1 Las
publicaciones frecuentes de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
Surviving Sepsis Campaign (SSC) y Mothers and Babies: Reducing Risk through
Audits and Conf dential Inquiries (MBRRACE-UK) destacan la importancia y
persistencia de este problema. El hecho de no reconocer la sepsis y de instituir
un tratamiento oportuno es la base de la mayoría de los casos de sepsis
materna con malos resultados. 2 Las adaptaciones fisiológicas en el embarazo,
combinadas con las altas tasas de trauma e intervención quirúrgica que
ocurren durante los períodos periparto, ponen a las mujeres embarazadas en
riesgo de desarrollar infecciones que pueden pasar desapercibidas hasta que
haya un deterioro clínico sustancial. 3 La alteración inicial de la hemodinámica
puede atribuirse falsamente al dolor del trabajo de parto o la pérdida de
sangre posterior al parto. 4,5 Además, los valores normales de laboratorio en
las pacientes obstétricas difieren de los de las pacientes no obstétricas, y gran
parte de lo que se establece
Aceptado en abril de 2018
Correspondencia a: Anthony Chau, Departamento de Anestesia, Hospital de
Mujeres de Columbia Británica, 4500 Oak Street, Vancouver, BC V6H 3N1,
Canadá.
Dirección de correo electrónico: anton.chau@ubc.ca
ha sido completamente validado en el embarazo. Los esfuerzos
para implementar sistemas de alerta temprana, revisar la definición
de sepsis y desarrollar paquetes de atención de la sepsis materna se
derivan del conocimiento de que el reconocimiento, el diagnóstico y
el tratamiento tempranos de la sepsis materna conducen a mejores
resultados maternos y fetales. En esta revisión narrativa, resumimos
los cambios recientes en las de fi niciones de la sepsis,
proporcionamos una descripción general de la sepsis materna y
revisamos la evidencia actual sobre los sistemas de alerta
temprana. Además, discutimos estrategias, controversias y desafíos
en torno al manejo anestésico de parturientas con sepsis, o en
riesgo de desarrollar sepsis, durante el embarazo y el puerperio.
Alcance del problema
A nivel mundial, la sepsis es la causa directa de más de 260000
muertes maternas al año; aproximadamente el 5% de las muertes
maternas en los países desarrollados y el 11% de las muertes
maternas en los países en desarrollo. 1 Aproximadamente 1 de cada
1000 mujeres que dan a luz desarrollará una infección grave con
una respuesta inflamatoria sistémica; la mitad de ellos progresará a
sepsis con disfunción orgánica y 3 a 4% a choque séptico. 6 Si bien el
riesgo absoluto de muerte por sepsis materna es bajo en países
desarrollados como los Estados Unidos
CEG Burlinson y col. 97

Estados (EE. UU.) (0,1 por 100000) 7 y Reino Unido (Reino Unido)
(0,6 por 100000, según el informe más reciente de MBRRACE-UK
que cubre el período 2013-2015; y ha caído de 2,0 por 100000
en 2009-2012), 8 el riesgo de morbilidad por sepsis materna
sigue siendo alto. Por cada parturienta que muere por sepsis,
se estima que 50 mujeres sufren morbilidad materna severa
(SMM) por sepsis, que incluye cualquier resultado inesperado
del trabajo de parto y el parto que resulte en consecuencias
significativas a corto o largo plazo para la salud de la mujer,
según lo definido. por los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades. 9 Grave
La morbilidad materna puede provocar morbilidad fetal,
incluida la infección fetal, el parto prematuro y la muerte fetal. 10
También pueden producirse complicaciones a largo plazo como
dolor pélvico crónico, adherencias pélvicas e infertilidad secundaria. 11
Definiciones
Evolución de las definiciones de sepsis
Las definiciones originales de sepsis y sus trastornos relacionados tienen
ahora más de 20 años y se han sometido a

Tabla 1 Definiciones anteriores y revisadas de sepsis

DEFINICIONES ANTERIORES
Sepsis-1: Definiciones de la conferencia de consenso del American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine de 1991 119
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): una respuesta inflamatoria sistémica manifestada por dos o más de las siguientes condiciones:
(1) temperatura> 38 C o <36 C; (2) frecuencia cardíaca> 90 / min; (3) frecuencia respiratoria> 20 / min o PaCO 2 < 32 mmHg; y (4) recuento de glóbulos blancos
> 12 000 o <4000 / mm 3, o> 10% de neutrófilos inmaduros
Septicemia: SRIS asociado con infección
Sepsis severa: Sepsis complicada por disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión
Shock séptico: Sepsis grave con hipotensión persistente a pesar de la reanimación con volumen adecuado o necesidad de agentes inotrópicos o vasopresores

DEFINICIÓN REVISADA

Sepsis-3: Definiciones del tercer consenso internacional de 2016 para la sepsis y el shock séptico 13
Septicemia: una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. La gravedad de la disfunción orgánica se evalúa
mediante la puntuación de la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (relacionada con la sepsis) (SOFA). 20 La disfunción orgánica se puede identificar como un cambio agudo en
la puntuación total de 2 puntos de SOFA, como consecuencia de la infección. Se debe suponer que la puntuación SOFA inicial es cero, a menos que se sepa que el paciente tiene una
disfunción orgánica preexistente.
Shock séptico: Sepsis con hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener la presión arterial media (PAM) 65 mmHg y un nivel de lactato
sérico> 2 mmol / L (18 mg / dL)

DEFINICIÓN DEL CONSENSO DE SEPSIS MATERNA DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD 15

Sepsis materna es una afección potencialmente mortal definida como disfunción orgánica resultante de una infección durante el embarazo, el parto, el
postaborto o el posparto

Figura 1 Evolución de las definiciones de sepsis. SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. SOFA: Evaluación secuencial (relacionada con la
sepsis) de insuficiencia orgánica. qSOFA: SOFA rápido.
98 Sepsis en el embarazo y puerperio

varias revisiones de sociedades multinacionales ( tabla 1 ,
Figura 1 ). En 2001, se mantuvieron las de fi niciones originales, a
pesar de admitir que carecen de especificidad, y surgieron
esperanzas de que los biomarcadores futuros ayuden a realizar
diagnósticos futuros. 12 Recientemente, las de fi niciones y los
criterios clínicos se actualizaron en el Tercer Consenso Internacional
de Definiciones de 2016 para Sepsis y Choque Séptico (Sepsis-3). 13 Las
nuevas definiciones reconocen que la sepsis no es simplemente una
infección con dos o más criterios del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS), y que hay tres componentes
esenciales de la sepsis: infección, respuesta del huésped a la
infección y disfunción orgánica. 14 Desde la inclusión de la disfunción
orgánica en la definición de sepsis en Sepsis-3, el concepto de
"sepsis grave" ya no existe. Por lo tanto, la definición de sepsis-3
'sepsis' es equivalente a 'sepsis grave' utilizada en publicaciones
anteriores, independientemente del estado de SIRS. Las cifras
epidemiológicas y los resultados de los estudios citados provienen
de publicaciones anteriores a la adopción de esta nueva
terminología, aunque en esta revisión utilizamos la terminología de
Sepsis-3 para mantener la coherencia. La nueva definición de
consenso de la OMS sobre sepsis materna se desarrolló a partir de
Sepsis-3 y se basa en una revisión sistemática de la literatura y
consultas de expertos. 15
Evaluación de la disfunción orgánica
La disfunción o insuficiencia de órganos puede manifestarse de
diferentes formas. En 4158 casos de sepsis materna en los EE. UU.,
Se observó que la disfunción respiratoria era más común en un
34%, seguida de coagulopatía (19%), lesión renal (16%), disfunción
cardiovascular (12%), disfunción hepática (10%). y alteración de la
conciencia (8%). 7 La sepsis en pacientes obstétricas puede volverse
rápidamente fatal, con un gran estudio de los Países Bajos que
demuestra que el tiempo desde el primer síntoma de infección
hasta la 'sepsis en toda regla' fue menor que
24 horas en el 39% de los pacientes y el tiempo desde la infección
hasta la muerte fue inferior a 24 horas en el 50% de los pacientes. dieciséis
En el Reino Unido, un estudio nacional de sepsis materna mostró
que en el 75% de las mujeres con una infección por estreptococo del
grupo A, transcurrieron menos de nueve horas entre los primeros
signos de infección sistémica y el diagnóstico de sepsis con
disfunción orgánica; y en el 50% de las mujeres, esto fue menos de
dos horas. 17
La presencia de disfunción orgánica se puede identificar eficazmente
mediante un sistema de puntuación predictiva llamado puntuación de la
evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (o relacionada con la
sepsis) (SOFA) ( Tabla 2 ).
Las puntuaciones basadas en fallos orgánicos parecen ser superiores a los
sistemas de puntuación específicos de obstetricia y las puntuaciones APACHE II. 18,19 La
puntuación SOFA se desarrolló originalmente para evaluar secuencialmente la
gravedad de la disfunción orgánica por sepsis. 20 Cuando se mide en serie, puede
facilitar la identificación de pacientes sépticos en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) que tienen un mayor riesgo de muerte, con una validez predictiva
estadísticamente mayor que los criterios del SIRS. 21
Para los pacientes fuera de la UCI, una herramienta de
evaluación de cabecera llamada puntuación quickSOFA (qSOFA)
predice la mortalidad intrahospitalaria con una validez
predictiva estadísticamente mayor que SOFA y SIRS. 22,23 El
sistema de puntuación qSOFA es más rápido y sencillo de usar,
sin necesidad de esperar los resultados de laboratorio. Esta es
una ventaja dado el creciente énfasis en el reconocimiento
temprano de la sepsis ( Tabla 3 ). La puntuación qSOFA varía de 0
a 3 puntos; la presencia de 2 de 3 puntos qSOFA en pacientes
adultos con sospecha de infección indica un mayor riesgo de
muerte o estadía prolongada en la UCI. 22
Los criterios SOFA y qSOFA pueden utilizarse sin
modificación en la población obstétrica. Entre las pacientes
obstétricas ingresadas en la UCI, la media de SOFA total

Tabla 2 Puntuación de la evaluación de insuficiencia orgánica (SOFA) secuencial (relacionada con la sepsis) a

SOFÁ 1 2 3 4
Respiración: PaO 2 / FiO 2, <400 (53,3) <300 (40) <200 (26,7) con <100 (13,3) con
mmHg (kPa) apoyo respiratorio apoyo respiratorio
Coagulación: <150 <100 <50 <20
Plaquetas 10 3 / metro L
Hígado: bilirrubina, 1,2–1,9 (20–32) 2,0–5,9 (33–101) 6,0-11,9 (102-204) > 12,0 (204)
mg / dL ( metro prostituta)

Cardiovascular: MAP <70 mmHg dopamina dopamina> 5 metro g / kg / min, dopamina

Hipotension 5 metro g / kg / min, o epinefrina > 15 metro g / kg / min,

o dobutamina 0,1 metro g / kg / min o epinefrina

(cualquier dosis) o norepinefrina > 0,1 metro g / kg / min,

0,1 metro g / kg / min o norepinefrina

> 0,1 metro g / kg / min

Sistema nervioso central: 13-14 10-12 6–9 <6

Puntuación de la escala de coma de
Glasgow Renal: creatinina sérica, 1,2–1,9 (110–170) 2,0-3,4 (171-299) 3,5–4,9 (300–440), > 5,0 (440) u orina
mg / dL ( metro prostituta) o producción de orina producción <200 mL / día
o producción de orina <500 ml / día
PaO 2: presión parcial de oxígeno; FiO 2: fracción de oxígeno inspirado; PAM: presión arterial media.
a Adaptado de Vincent et al. 20
CEG Burlinson y col.
Tabla 3 Puntaje de evaluación rápida de insuficiencia orgánica relacionada con
sepsis (qSOFA) a
Evaluación puntuación qSOFA
Taquipnea: (22 respiraciones / min)
Hipotensión: (PAS 100 mmHg)
Mentalidad alterada: (GCS <15)
PAS: presión arterial sistólica; GCS: escala de coma de Glasgow.
a Adaptado de Singer et al. 22
Se ha demostrado que la puntuación funciona bien como predictor
de mortalidad, con una sensibilidad del 87%, una especificidad del
90% y un área bajo la curva de 0,95 cuando se utiliza un valor de
corte de 9 para la puntuación SOFA total al ingreso. 24
Una puntuación de qSOFA anormal debe impulsar la investigación
de la disfunción orgánica y el inicio o escalado de la terapia según
sea necesario. Sin embargo, en un paciente con alto riesgo de
desarrollar sepsis, la sospecha clínica por sí sola debe impulsar la
intensificación de la atención, ya que la terapia para la sepsis no
debe suspenderse incluso si no se cumplen los criterios de qSOFA.
Algunos de los criterios SOFA y qSOFA, como una frecuencia
respiratoria superior a 22, pueden superponerse con parámetros
fisiológicos normales en el contexto de diferentes etapas del
embarazo, trabajo de parto y parto. Por lo tanto, es importante
recordar que estos sistemas de puntuación pueden ayudar, pero no
reemplazar, el juicio clínico.
Factores de riesgo de sepsis materna
Se han identificado varios factores de riesgo de sepsis materna, 2,6,25
conduciendo a la implementación generalizada de guías para la
prevención de la sepsis en esta población vulnerable de
pacientes. Ahora es de rutina detectar y tratar la bacteriuria
asintomática (presente en el 2 al 7% de las mujeres
embarazadas) 26 y enfermedades de transmisión sexual 27 al
comienzo del embarazo y para administrar profilaxis antibiótica
para el parto por cesárea. 28 Es importante destacar que se ha
descubierto que las mujeres que son tratadas con antibióticos
en el período perinatal siguen en riesgo de sepsis y choque
séptico, lo que sugiere que una proporción de las infecciones
progresa después del tratamiento con antibióticos. 17 La sepsis
es más común en parturientas mayores de 35 años; y aquellos
que tienen condiciones comórbidas como diabetes mellitus y
obesidad, así como aquellos que han tenido procedimientos
invasivos o quirúrgicos. Con el aumento de la edad materna, el
éxito de las tecnologías de reproducción asistida y el aumento
de las tasas de parto por cesárea, una gran proporción de
parturientas tendrá al menos un factor de riesgo de sepsis
materna.
Diagnóstico y reconocimiento de la sepsis materna
Desafíos en el reconocimiento temprano de la sepsis materna
Los cambios fisiológicos del embarazo se superponen con
los cambios hemodinámicos asociados con la presentación
inicial de la sepsis. Por ejemplo, la taquicardia representa
una adaptación fisiológica normal al embarazo y
99
también puede deberse al dolor y al aumento del esfuerzo materno
requerido durante la segunda etapa del trabajo de parto. El volumen
plasmático expandido durante el embarazo y la vasodilatación inducida
por progesterona permiten a las mujeres compensar por más tiempo
1
antes de un deterioro rápido. 29 Además, la elevación del recuento de
1
glóbulos blancos es un hallazgo normal durante el embarazo, lo que
1
hace que este parámetro sea menos distintivo en la advertencia de una
respuesta inmunitaria activada del huésped. Además, los signos de
inflamación sistémica pueden estar presentes en varias etapas del
trabajo de parto y el parto, como resultado del tratamiento con
prostaglandinas para la inducción del trabajo de parto o el tratamiento
de la hemorragia posparto. Por lo tanto, un alto índice de sospecha, con
una anamnesis y un examen detallados, son fundamentales para el
reconocimiento temprano de la sepsis materna. El informe de 2014 de
MBRRACE-UK afirma que `` piense en sepsis '' cuando se le presenta a
cualquier paciente embarazada o recién embarazada enferma. 30
Los signos y síntomas maternos variarán según la fuente de la
sepsis, pero los signos particularmente ominosos son taquipnea,
neutropenia, hipotermia y estado mental alterado. 2 La presentación
puede estar asociada con pérdida temprana del embarazo, muerte
intrauterina, taquicardia fetal o bradicardia fetal. Si bien la fiebre es
a menudo el primer cambio en los signos vitales que aumenta el
índice de sospecha de sepsis materna para los médicos, la
temperatura por sí sola no es un indicador confiable de sepsis. En la
serie de Michigan de muertes maternas, el 73% de las mujeres que
murieron de sepsis estaban afebriles al momento de la
presentación y el 25% no desarrolló fiebre en absoluto durante su
hospitalización. 31
Sistemas de puntuación de alerta temprana materna
En la última década, se han desarrollado múltiples sistemas de
puntuación de alerta temprana para facilitar la identificación
oportuna de pacientes sépticos en riesgo de malos resultados.
Desafortunadamente, muchos de estos sistemas, como el
Sistema Modificado de Alerta Temprana (MEWS), no han
demostrado ser tan útiles como se esperaba en la población
materna, porque no tienen en cuenta los cambios fisiológicos
del embarazo, que se superponen con los criterios clínicos. para
el diagnóstico de sepsis en la población general. 32
Se ha intentado adaptar los puntajes existentes para la
población obstétrica; por ejemplo, el 'Puntaje de sepsis en
obstetricia' tiene un valor predictivo positivo más alto para la
admisión en la UCI (16.7%) que sus comparadores no
obstétricos: el puntaje rápido de medicina de emergencia
(11,1%) y el MEWS (4,6%). 33 En los EE. UU., El Consejo Nacional
para la Seguridad del Paciente propuso el uso de los criterios de
alerta temprana materna (MERC) 34 y en el Reino Unido, el
informe de la Investigación confidencial sobre la maternidad y
las defunciones de 2007 recomendó el uso rutinario del Sistema
de alerta obstétrica temprana modi fi cado (MEOWS). 2 Si bien la
adopción de los sistemas de alerta temprana materna que
siguen la recomendación ha sido alta durante los últimos 10
años, 35 Falta evidencia clara del beneficio del resultado. 36 y los
estudios de validación han demostrado una alta sensibilidad
pero una baja especificidad. 37–39 Ninguno de los dos
100
el MERC ni los MEOWS han sido evaluados formalmente para
determinar si su uso podría conducir a una reducción de la
morbilidad materna.
Un estudio de impacto multicéntrico, prospectivo y amplio realizado
recientemente por Shields et al. 40 investigó si la morbilidad materna podría
reducirse con la implementación de la herramienta 'Maternal Early Warning
Trigger (MEWT)'. A diferencia de MERC y MEOWS, la herramienta MEWT fue
diseñada para identificar cuatro de las principales causas de morbilidad
materna que resultan en el ingreso a la UCI (es decir, sepsis, disfunción
cardiopulmonar, preeclampsia-hipertensión
y hemorragia), e incluye indicaciones para ayudar a acelerar la
evaluación, investigación, manejo y diagnóstico diferencial del
paciente (por ejemplo, recuerda a los proveedores que
consideren la superposición de signos y síntomas entre la
sepsis y la disfunción cardiopulmonar). Usando el SMM definido
por los CDC y la morbilidad materna compuesta (al menos uno
de los SMM definidos por los CDC, a saber, hemorragia
> 500 ml para parto vaginal o 1000 ml para parto por cesárea
sin transfusión; necesidad de dilatación y legrado; o ingreso en
la UCI) como medidas de resultado, los autores encontraron
que el uso de la herramienta MEWT condujo a una reducción
significativa en la SMM definida por los CDC (18,4%,
P = 0,01) y en morbilidad materna compuesta (13,6%,
P = 0,01) Cuándo comparado a pre-
implementación de la herramienta MEWT. A pesar de estos
resultados prometedores, el valor predictivo positivo para
predecir la sepsis fue solo del 7% y los autores reconocieron
que la herramienta MEWT puede no ser generalizable a los
centros con una tasa baja de sepsis. Este hallazgo concuerda
con otros que han señalado la escasa capacidad de las
herramientas de detección para predecir la sepsis materna. 32,36
Los puntajes de alerta temprana materna necesitan un
refinamiento adicional para mejorar su capacidad de predecir
aquellos con signos de sepsis temprana y en riesgo de
deterioro. El desarrollo de sistemas de puntuación obstétrica se
ve obstaculizado, en parte, por la falta de consenso sobre qué
signos vitales deben utilizarse y qué valores reflejan la
normalidad en la población obstétrica. 41 Incluso se ha sugerido
que estos valores deberían cambiar dependiendo de la etapa de
Tabla 4 Paquetes de sepsis iniciales actualizados de la campaña Surviving Sepsis a
Para completar dentro de las 3 horas posteriores a la presentación:
1. Mida el nivel de lactato
2. Obtener hemocultivos antes de la administración de antibióticos.
3. Administrar antibióticos de amplio espectro.
4. Administre 30 ml / kg de cristaloides durante las primeras tres horas para la hipotensión o 4
mmol / L de lactato
Para completar dentro de las 6 horas posteriores a la presentación:
5. Aplicar vasopresores (para la hipotensión que no responde a la reanimación inicial
con líquidos) para mantener una presión arterial media de 65 mmHg.
6. En caso de hipotensión persistente después de la administración inicial (PAM <65
mmHg) o si el lactato inicial fue de 4 mmol / L, reevalúe el estado del volumen y la
perfusión tisular y documente los hallazgos.
7. Vuelva a medir el lactato si el lactato inicial está elevado
a Adaptado de survivingsepsis.org 120 PAM: presión arterial media.
Sepsis en el embarazo y puerperio
embarazo en el que se están midiendo. 42 El estudio de
predicción de patrones de fisiología del embarazo (estudio 4P)
tiene como objetivo desarrollar una base de datos de fisiología
durante el embarazo y el período posparto (NCT01509378).
Proporcionará datos para definir los umbrales específicos del
embarazo en los que se debe activar una alerta y a partir de los
cuales se pueden desarrollar puntuaciones más sólidas basadas
en evidencia. 43
Manejo de la sepsis materna
Paquetes de atención de la sepsis
Poco después de la conferencia de consenso de 2001, la
Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM), la Sociedad
Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) y el Foro
Internacional de Sepsis (ISF) lanzaron el SSC, con el objetivo de
reducir la mortalidad por sepsis en 25% en cinco años.
Publicaron pautas de manejo, junto con versiones condensadas
de estas pautas o "paquetes de atención". Los paquetes de
atención son grupos de intervenciones diseñadas para guiar el
momento y la implementación de los elementos individuales de
la atención para mejorar los resultados. Los primeros paquetes
de atención para la sepsis se publicaron en 2003, 44
extrayendo muchas recomendaciones de las descritas por
Rivers et al. en el histórico ensayo controlado aleatorio (ECA)
de la terapia dirigida por objetivos tempranos (EGDT) en
2001. 45 Desde entonces se han actualizado en 2008, 46 2012, 47
y más recientemente en 2016 48 ( Cuadro 4 ), para tener en cuenta la
publicación de tres grandes ECA sobre EGDT, ninguno de los cuales
demostró beneficio en la mortalidad después de que se completó la
reanimación inicial con volumen y se inició el tratamiento antibiótico
temprano. 49–51 La supervivencia en estos tres ensayos fue mucho mejor
que en el estudio original de Rivers, 45 lo que sugiere que el manejo del
shock séptico ha mejorado con la implementación temprana de la
atención basada en el protocolo, incluso si no se adhiere estrictamente al
protocolo EGDT original. El Royal College of Obstetricians and
Gynecologists (RCOG) recomienda que la sepsis se maneje de acuerdo
con los paquetes de atención, 52 porque hay evidencia que sugiere que
Fuerza de recomendación, grado de evidencia
Débil, de baja calidad
Declaración de mejores prácticas
Calidad fuerte y moderada
Fuerte, de baja calidad
Calidad fuerte y moderada
Declaración de mejores prácticas
Débil, de baja calidad
CEG Burlinson y col.
la supervivencia en la sepsis se mejora siguiendo esta guía. 53 Los
elementos de los paquetes se basan en la evidencia actualmente
disponible y están diseñados para completarse en un período de
tiempo específico. Para cada elemento, se proporciona la fuerza de
la recomendación y el grado de evidencia, o se describe como una
"declaración de mejores prácticas". No se sugieren modificaciones
para la atención de pacientes obstétricas. El UK Sepsis Trust ha
desarrollado recientemente un "kit de herramientas de sepsis"
específico para su uso durante el embarazo y hasta seis semanas
después del parto. 54 Esta herramienta de apoyo a la toma de
decisiones se basa en las recomendaciones del Instituto Nacional
para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) de 2016 sobre la
sepsis materna, publicadas después del informe anterior
MBRRACE-UK. 55
Debe recordarse que casi toda la evidencia utilizada para
desarrollar las guías de manejo de la sepsis se basa en ECA
en los que el embarazo fue un criterio de exclusión. Hasta la
fecha, no existen estudios a gran escala sobre el manejo de
la sepsis en la población obstétrica, debido a los desafíos
éticos en la realización de investigaciones aleatorias en
parturientas sépticas. Por tanto, el tratamiento de la sepsis
en la población obstétrica se extrapola en gran medida del
de la población general (véase el Apéndice A).
Terapia antimicrobiana
Los estudios observacionales han demostrado repetidamente que la
demora en el inicio de la terapia antimicrobiana se asocia con un
resultado deficiente en la sepsis. En un estudio multicéntrico
internacional de más de 17990 pacientes con sepsis o choque séptico,
hubo un aumento lineal en la mortalidad por hora de retraso en la
administración de antibióticos al reconocer la sepsis. 56 Se demostraron
resultados similares en dos estudios retrospectivos recientes en los que
participaron 35000 pacientes sépticos de 21 servicios de urgencias 57
y más de 40000 pacientes sépticos informados al Departamento
de Salud del Estado de Nueva York. 58 Estos datos sugieren que
los antibióticos deben iniciarse lo antes posible después de la
recolección de hemocultivos y dentro de la primera hora del
diagnóstico.
El tracto genitourinario está colonizado por una gran variedad de
organismos. No todos causan infección y sepsis, pero es probable que
las mujeres embarazadas que desarrollen sepsis sean infectadas por
más de un organismo. 59
Por lo tanto, la elección inicial del antibiótico debe ser
amplia y basarse en pautas locales y patrones de
resistencia, especialmente si se desconoce la fuente. Debido
a que los estreptococos del grupo A (GAS) y Escherichia coli
son los contribuyentes más comunes a la sepsis en el
embarazo y son responsables de una proporción
significativa de muertes, la cobertura empírica debe incluir
estos organismos. En comparación con el parto vaginal, el
parto por cesárea confiere un aumento de cinco a 20 veces
en el riesgo de infección y morbilidad: 28,60 este riesgo puede
reducirse sustancialmente mediante el uso de antibióticos
profilácticos antes de la operación. 61
Aunque el GAS es sensible a
101
B- antibióticos lactámicos in vitro, la sensibilidad no siempre
predice la eficacia. Se ha demostrado que los inhibidores de la
síntesis de proteínas (p. Ej., Clindamicina) son más eficaces que B-
lactamas en modelos animales de infección por GAS 62 y por lo
tanto, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas
(IDSA) recomienda que los pacientes con infección invasiva por
GAS reciban penicilina (2 a 4 millones de unidades cada 4 a 6
horas por vía intravenosa) más clindamicina (600 a 900 mg cada
8 horas por vía intravenosa) durante 10 a 14 dias. 63
La participación temprana de un especialista en enfermedades
infecciosas puede ayudar a optimizar la terapia antimicrobiana,
especialmente cuando no se responde al tratamiento de primera
línea. 64 Una vez que la información sobre cultura y sensibilidad esté
disponible, el espectro de cobertura debería reducirse. La
dosificación individualizada de antibióticos puede ayudar a mejorar
la mortalidad en los pacientes sépticos más enfermos. sesenta y cinco De
acuerdo con las nuevas guías de SSC, las estrategias de dosificación
deben basarse en la farmacocinética y la farmacodinámica.
principios dónde posible. Esto
La recomendación se basa en la observación de que las dosis
iniciales de antibióticos a menudo son insuficientes debido a un
aumento en el volumen de distribución y un aclaramiento renal
aumentado, 66 dos cambios fisiológicos invocados por el
embarazo. Además, la obesidad materna está aumentando en
todo el mundo. 67 y es un factor de riesgo independiente de
sepsis materna. 68 La dosificación estándar de antibióticos en la
parturienta obesa puede ser inadecuada debido a la alteración
de la farmacocinética y la penetración tisular. Swank y col. 69
encontraron que usando 3 g en lugar de 2 g de cefazolina
profiláctica en el momento del parto por cesárea,
significativamente más mujeres con índice de masa corporal>
30 kg / m 2 pudieron alcanzar la concentración inhibitoria
mínima recomendada para cefazolina. Otras propuestas para
reducir las infecciones en la población obesa incluyen
regímenes de antibióticos tópicos y subcutáneos, 70,71 profiláctico
drenajes subcutáneos 72 y apósitos para heridas complejas. 73–75
Terapia de fluidos
El manejo de líquidos es un desafío en una parturienta séptica. Se
ha demostrado que un balance de líquidos positivo persistente es
un factor de riesgo independiente de mortalidad en los sepis. 76
A pesar de su baja incidencia, la sobrecarga de líquidos y el edema
pulmonar han contribuido a la morbilidad y mortalidad materna. 2 El
uso concomitante de oxitocina, enfermedad cardíaca preexistente o
preeclampsia puede complicar aún más el manejo de líquidos. La
mejora en la supervivencia de la preeclampsia se puede atribuir en
gran parte a regímenes de líquidos restrictivos más cautelosos. 77 Las
pautas de SSC recomiendan cristaloides en un bolo inicial de 30 ml /
kg; sin embargo, esto puede resultar demasiado agresivo en la
población obstétrica. La elección de cristaloides se ha debatido
durante mucho tiempo, pero hay pruebas de que las soluciones de
cristaloides equilibradas se asocian con una menor mortalidad en la
sepsis en comparación con la solución salina normal. 78
102
Medir la idoneidad de la reanimación
El objetivo de la reanimación de la sepsis es restaurar los tejidos normales
sue perfusion. Saturación de oxígeno venoso central (ScvO 2)
y la presión venosa central (PVC) se han utilizado como
marcadores para una adecuada perfusión tisular y
reposición de volumen. 45 Sin embargo, estas medidas
requieren la inserción de un catéter venoso central y la
evidencia actual no respalda su adopción generalizada. La
CVP óptima se desconoce durante el embarazo y es un mal
marcador del volumen intravascular. 79,80 Además,
ScvO 2 no se ha demostrado de manera consistente que sea un buen
indicador de pronóstico o predictor de respuesta a líquidos
ness; 81 sin embargo, ScvO muy alto 2 Los niveles se asocian con un
aumento de la mortalidad en la sepsis y pueden re fl ejar
deterioro de la microcirculación y disfunción mitocondrial. 82,83
Se demostró que el uso de la depuración de lactato sérico
para guiar la reanimación en shock séptico resulta en
Mortalidad similar a la del uso de ScvO 2. 84 Sin embargo, ni el aclaramiento de lactato
ni el dióxido de carbono venoso-arterial central
diferencia de presión D PAG( Virginia) CO 2) Se ha demostrado que indican
consistentemente un punto final para el tratamiento o para
orientar el tratamiento adicional para mejorar el resultado. 85 Las
recomendaciones de consenso recientes en la monitorización del gasto
cardíaco sugieren que la ecocardiografía debería ser el método preferido para
el diagnóstico y la monitorización secuencial de la respuesta a la reanimación
en estado de shock, y que la monitorización invasiva del gasto cardíaco solo es
necesaria en aquellos que no responden al tratamiento inicial. 86 En general,
existe una tendencia a alejarse de los métodos más invasivos a los menos
invasivos de monitorización del gasto cardíaco. En consecuencia, las nuevas
pautas de SSC establecen el estado del volumen y la perfusión tisular se
pueden evaluar con un examen clínico enfocado
o dos de los siguientes: CVP, ScvO 2, ecografía cardíaca de
cabecera o evaluación dinámica de la respuesta al líquido
ness mediante elevación pasiva de la pierna (PLR) o desafío con fluidos. 87
En muchas unidades obstétricas, es posible que no siempre
se pueda obtener el equipo y los conocimientos necesarios para
realizar una ecocardiografía de cabecera. Se ha sugerido que la
PLR es una forma rápida, no invasiva y reversible de evaluar la
capacidad de respuesta a los líquidos, 88 con alguna evidencia
que sugiere que la respuesta hemodinámica es similar entre los
controles no embarazadas y las mujeres embarazadas entre las
22 y 24 semanas de gestación. 89 Una prueba de PLR estándar
requiere mediciones directas del gasto cardíaco y el volumen
sistólico utilizando un monitor cardíaco no invasivo u otros
sustitutos confiables, como cambios en la respuesta Doppler
carotídea o femoral antes y después de la maniobra. 90 Para
realizar esto en una paciente embarazada, después de obtener
las medidas basales en una posición semirrecostada de 45 ° con
un desplazamiento lateral izquierdo de 30 para minimizar la
compresión aortocava, se aplana la cabecera de la cama y se
elevan las piernas a 45 durante 30 segundos manteniendo el
útero. desplazamiento. Un pequeño estudio en voluntarios
sanos que respiran espontáneamente encontró que la PLR era
72% sensible (IC del 95%: 55% a 85%) y 100% específico (IC del
95%: 40% a 100%) para predecir la presencia de
Sepsis en el embarazo y puerperio
capacidad de respuesta de fluidos. 91 En pacientes ventilados, un
aumento en el gasto cardíaco o una medida sustituta, como la
presión arterial media (PAM) del 10%, después de la PLR indica
respuesta a los líquidos. 92 Si bien esto aún no se ha validado en
la población con sepsis materna, la PLR puede representar una
alternativa útil en unidades sin acceso a ecocardiografía.
Vasopresores e inotrópicos
La hipotensión mediada por sepsis es el resultado de vasoplejía
arterial y venosa, hipovolemia relativa y depresión miocárdica. Si se
requieren vasopresores para mantener la PAM después de la
reanimación con líquidos, el SCC recomienda la noradrenalina como
agente de primera línea. 93 aunque puede ser necesario
individualizar una PAM objetivo, ya que una PAM de 65 mmHg
puede ser demasiado alta en un paciente joven previamente sano.
Por lo tanto, el MAP debe interpretarse con referencia a la perfusión
de órganos, la producción de orina, el aclaramiento de lactato y el
seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal, si corresponde, que
proporcionará información sobre la perfusión placentaria. 47,94
Nuevamente, las pautas de SSC se basan en la evidencia de
pacientes no embarazadas y hay pocos datos sobre el efecto de
los vasopresores en el flujo sanguíneo placentario, aunque en
un modelo placentario humano de cotiledón único con doble
perfusión, la noradrenalina no afectó la perfusión en el ' lado
fetal '. 95
Anestesia regional
En general, se considera que las técnicas neuroaxiales están
relativamente contraindicadas en el paciente séptico. En primer
lugar, la presencia y el grado de vasodilatación sistémica y
compromiso cardiovascular en la sepsis hace que el bloqueo
simpático adicional resultante de las técnicas neuroaxiales sea
peligroso. En segundo lugar, puede haber trombocitopenia o
coagulopatía concomitantes, lo que aumenta el riesgo de
complicaciones hemorrágicas. En tercer lugar, puede haber un
mayor riesgo de meningitis y absceso epidural o espinal.
Un informe conjunto actualizado recientemente de la
Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) y la
Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional (ASRA)
recomienda planes individualizados en pacientes con
sospecha de sepsis en los que se consideran técnicas
neuroaxiales. 96 Específicamente, las pautas recomiendan
que los proveedores consideren la historia previa al
procedimiento, el examen físico y revisen los resultados de
laboratorio cuando consideren alternativas en pacientes de
"alto riesgo", aunque el término "alto riesgo" no está
definido. Además, se recomienda el uso de antibióticos
profilácticos para pacientes con sospecha de bacteriemia y
la selección de la técnica neuroaxial debe realizarse caso
por caso. 96 Estas recomendaciones se basan en informes de
casos, series de casos y encuestas de práctica y no son
específicas para la población obstétrica.
El anestesiólogo obstétrico se enfrenta con frecuencia a un dilema cuando
una parturienta febril con sospecha de corioamnionitis solicita analgesia
epidural para el trabajo de parto.
CEG Burlinson y col.
Existe la preocupación de que una técnica neuroaxial pueda
provocar la siembra del espacio epidural o subaracnoideo en un
paciente bacteriémico. Es difícil basar la decisión de realizar
anestesia neuroaxial en los resultados de laboratorio, debido al
aumento normal del recuento de glóbulos blancos durante el
trabajo de parto y la mala correlación entre el recuento de glóbulos
blancos y la presencia de bacteriemia durante el embarazo. 97 Existen
pocas pautas para orientar el uso de técnicas neuroaxiales en la
parturienta séptica o bacteriémica.
Afortunadamente, las infecciones relacionadas con la
analgesia epidural durante el trabajo de parto son
extremadamente raras en pacientes obstétricas. Esto
probablemente se deba a la duración relativamente corta del
catéter (evidencia reciente en la población no obstétrica indica
que el riesgo de infección con el cateterismo epidural aumenta
con el tiempo, especialmente después de cuatro días). 98 el uso
de antibióticos profilácticos en la corioamnionitis y el parto
operatorio, y el hecho de que esta población es en general
sana. El Tercer Proyecto Nacional de Auditoría (NAP 3) del Royal
College of Anesthetists encontró una incidencia de 1 en 47000
casos de absceso epidural en toda la población del proyecto,
con solo un caso en una paciente obstétrica. 99 Otra revisión
retrospectiva encontró solo un caso en 505000 mujeres que
recibieron anestesia epidural para parto vaginal o cesárea
durante un período de cuatro años. 100 Aunque los abscesos
epidurales son raros en la población obstétrica y a menudo se
atribuyen a una interrupción de la técnica estéril, la presencia
de afecciones médicas subyacentes, como la diabetes, puede
aumentar el riesgo inicial. Para complicar las cosas, también se
han producido abscesos epidurales en mujeres posparto de
bajo riesgo que no recibieron analgesia neuroaxial. 101
Se considera que el riesgo de infección central por técnicas
neuroaxiales es muy pequeño en pacientes tratados con
antibióticos. 99,102 La recomendación actual sugiere que los
pacientes con evidencia de infección sistémica pueden recibir
con seguridad anestesia espinal de una sola inyección, siempre
que se hayan comenzado a administrar antibióticos y se haya
demostrado una respuesta al tratamiento. 102 Sin embargo, la
colocación de un catéter epidural permanente es más
controvertida, aunque a menudo se utilizan criterios similares
en un entorno clínico.
En la actualidad, no existe consenso sobre las técnicas neuroaxiales en
pacientes obstétricas con fiebre intraparto, bacteriemia o sepsis. En una
encuesta nacional del Reino Unido enviada a todos los miembros de la
Asociación de Anestesistas Obstétricos (OAA) a través de su sistema de
encuestas aprobado, hubo una variación significativa en las respuestas de los
proveedores en relación con la inserción de catéteres epidurales de parto en
presencia de fiebre intraparto. En esta encuesta de 571 anestesiólogos, que
estaba limitada por solo una tasa de respuesta del 31%, el 31% declaró que
colocaría una epidural después de los antibióticos, el 30% colocaría una
epidural sin antibióticos, el 22% decidiría caso por caso y el 17% se negaría a
colocar una epidural y ofrecería una analgesia alternativa. 103 Los resultados de
esta encuesta destacan la necesidad de una orientación más clara sobre este
asunto; sin embargo, la falta de
103
La evidencia sólida y de alta calidad actualmente defiende una
declaración de fi nitiva sobre el riesgo de infección del sistema
nervioso central en pacientes con corioamnionitis o bacteriemia
sometidos a anestesia regional.
Anestesia general
A menudo se requiere anestesia general en una parturienta
séptica debido a la incapacidad de administrar anestesia
regional de manera segura o la necesidad de controlar la
ventilación y la hemodinámica. Se deben tomar las mismas
precauciones para todas las pacientes embarazadas y posparto
sometidas a anestesia general, teniendo en cuenta su mayor
riesgo de aspiración, compresión aortocava del útero grávido
en posición supina, edema laríngeo exacerbado por la
reanimación con líquidos, lo que aumenta el riesgo de
intubación difícil. y el grado de compromiso cardiovascular
debido a la sepsis. 104 En el paciente gravemente comprometido,
se puede considerar la ketamina en lugar del propofol como
agente de inducción de la anestesia general. 105 Una vez que se
logra la anestesia general, se debe realizar una monitorización
invasiva para ayudar a la detección de cambios hemodinámicos
tempranos y para guiar el apoyo vasopresor e inotrópico. Se
debe considerar la consulta temprana con un intensivista y el
traslado del paciente a la UCI. La comunicación eficaz con los
médicos de cuidados intensivos es vital. A menudo, se requerirá
un análisis de incidentes graves y de la causa raíz para aprender
de lo que es un evento relativamente raro en la mayoría de los
hospitales. 106,107
Consideraciones de entrega
La decisión de dar a luz al feto o continuar con el embarazo
está influenciada por una serie de factores que incluyen el
estado de la paciente, la edad gestacional del feto, el estado
fetal, la presencia de corioamnionitis y la etapa del trabajo
de parto. Intentar un parto temprano en pacientes con
compromiso cardiovascular severo debido a sepsis puede
aumentar la mortalidad materna y fetal. 108
a menos que se sospeche que la corioamnionitis es la
fuente de la sepsis o se haya producido un aborto séptico. 59,109
Si los riesgos de continuar con el embarazo superan a los de
un parto prematuro, se debe considerar la administración
de esteroides prenatales y magnesio para mejorar el
resultado de un feto prematuro. 110 Las decisiones
relacionadas con el parto del bebé son, en última instancia,
responsabilidad del obstetra, aunque el anestesiólogo
puede aconsejar sobre el momento oportuno en relación
con la reanimación de la madre. Colaboración y discusión
con los equipos de neonatología, cuidados intensivos y
microbiología; y el paciente, también son vitales. Si se
requiere una intervención quirúrgica para el control de la
fuente, incluida la cesárea, la decisión de proceder con
anestesia regional o general debe tomarse caso por caso,
habiendo considerado los riesgos y beneficios de cada
abordaje. Hasta la fecha, ningún ECA grande ha abordado la
cuestión de si la anestesia neuroaxial o general daría lugar a
mejores o peores resultados en la sepsis materna.
104
Uno de los objetivos del tratamiento de la sepsis en el
período perinatal es mantener la oxigenación y la perfusión de
los órganos vitales y la placenta, al tiempo que se identifica la
fuente de infección y se la trata. En el período prenatal, la
reanimación materna es la clave para garantizar el bienestar
fetal. 111,112 La sepsis anteparto que surge del útero requerirá el
parto para el control de la fuente, a pesar de que la
supervivencia neonatal se correlaciona con la edad gestacional.
Los intentos de retrasar el parto en este entorno suelen ser
demasiado peligrosos para la madre. La sepsis que surge antes
del parto de una fuente no uterina es un escenario más difícil.
Cuando se diagnostica sepsis en el período anterior al parto, un
estudio prospectivo de casos y controles de una base de datos
nacional en el Reino Unido de 2011 a 2012 encontró que la edad
gestacional mediana (IQR) era de 35 semanas (27-40 semanas) y
el diagnóstico hasta el intervalo de entrega debe ser de cero
días (1 a 7 días). 9
Futuros desarrollos
Los cambios fisiológicos superpuestos del embarazo y las
características clínicas de la sepsis en esta población de pacientes
de alto riesgo harían que un biomarcador confiable sea
particularmente útil. Actualmente no existe un biomarcador ideal
que pueda indicar el pronóstico, predecir la progresión de la
enfermedad y guiar el tratamiento en la sepsis. La identificación
temprana de las personas en riesgo de desarrollar un shock séptico
potencialmente mortal permitiría una clasificación y un tratamiento
tempranos. Los biomarcadores también podrían ayudar a
diferenciar la sepsis de la inflamación sistémica no infecciosa en la
comunidad de cuidados intensivos y en la parturienta, y pueden
ayudar a distinguir la "fiebre epidural" benigna probable de la fiebre
infecciosa. Esto podría reducir el uso innecesario de antibióticos
tanto en madres como en recién nacidos, en una época de creciente
resistencia a los antimicrobianos.
Se ha estudiado la procalcitonina (PCT), un biomarcador proin fl
amatorio, para ayudar a diferenciar la sepsis bacteriana de la SIRS
no infecciosa y orientar las decisiones de administración de
antimicrobianos. 113 Sin embargo, una estrategia de escalada de
antimicrobianos guiada por PCT no mejoró la supervivencia y, de
hecho, prolongó el ingreso en la UCI. 114 Un reciente gran
un estudio prospectivo de EE. UU. mostró que los niveles de PCT
que no disminuyen en más del 80% predicen de forma
independiente la mortalidad en la sepsis; 115 sin embargo, no está
claro qué medidas deben usarse en pacientes con niveles de PCT
que no disminuyen para mejorar los resultados.
Otras áreas potenciales de interés en el desarrollo de nuevos biomarcadores son
las proteínas endoteliales, como las angiopoyetinas; receptores de superficie celular,
tales como receptores de superficie de leucocitos; moléculas de señalización de
citocinas / quimiocinas; biomarcadores inmunomoduladores; y reguladores
genómicos potenciales. 116 El estudio ExPRES-Sepsis que está actualmente en curso
tiene como objetivo explorar el valor predictivo de los marcadores de superficie de
leucocitos en la sepsis. 117 En última instancia, con una mejor comprensión de la
fisiopatología y los procesos celulares que provocan la sepsis, podemos definir mejor
Sepsis en el embarazo y puerperio
la sepsis como un conjunto de trastornos bioquímicos distintos
que se pueden abordar al crear pruebas de diagnóstico y
terapias.
Aún quedan muchos desafíos en el diagnóstico y
tratamiento de la sepsis materna. Se necesitan más
investigaciones para establecer criterios de diagnóstico sólidos
para la sepsis y el shock séptico en la población obstétrica y
luego desarrollar protocolos específicos en consecuencia. Los
nuevos criterios de definición e identificación materna se
probarán y validarán en un gran estudio transversal global de
una semana: el Estudio Global de Sepsis Materna. 118 Se
recopilará información sobre prevención y manejo para
informar el desarrollo de estrategias para reducir las
infecciones maternas y la sepsis en los países de todos los
ingresos. La Iniciativa Mundial contra la Sepsis Materna y
Neonatal promoverá el desarrollo de criterios de identificación,
estrategias de prevención y paquetes de tratamiento, con el
objetivo de acelerar la reducción de las muertes por sepsis
prevenibles durante el embarazo y el puerperio para 2030. 118
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Apéndice A. Datos complementarios
Los datos complementarios asociados con este artículo se
pueden encontrar, en la versión en línea, en https://doi.org/10.
1016 / j.ijoa.2018.04.010 .