Certificado Renta Hospitalaria

Chubb Seguros Perú S.
A O (511) 417-5000
Calle Amador Merino Reyna 267, www.chubb.com/pe
Of.402
San Isidro – Lima 27
Perú
Lima, «TODAY»
Señor (a):
«FORMALNAME»
«ADDR1» «ADDR2» «ADDR4»
«ADDR3»
«CITY»
«PROVINCE»
Ref.: Seguro Renta Hospitalaria Oh!

Certificado: «POLICY»
Estimado (a) Sr(a).
Con gran satisfacción le damos la bienvenida a Chubb Seguros Perú S.A. y le agradecemos la
confianza depositada en nosotros.
Chubb Seguros Perú S.A. pertenece a Chubb Group y es una de las empresas de seguros más
importantes del mundo. Cuenta con gran experiencia brindando protección y seguridad a
millones de personas.
Nuestro compromiso a partir de hoy es darle el servicio y la atención que usted merece.
Le informamos que su seguro Renta Hospitalaria Oh! le brinda las siguientes coberturas:
-Renta Hospitalaria por Accidente.

-Reembolso de Gastos Médicos por Accidente.
Asimismo, este seguro le brinda diversos beneficios en calidad de Asistencia.
Le adjuntamos a la presente carta, el certificado de su seguro Renta Hospitalaria Oh!
Si tiene alguna consulta sobre este seguro, no dude en comunicarse con nosotros al 399-1212
de lunes a viernes de 9 a.m. a 6 p.m.
Asimismo, en caso de siniestro, puede reportarlo a través de nuestro correo electrónico

siniestrosriesgoshumanos@chubb.com o de manera presencial en nuestras oficinas.
Agradecemos nuevamente su preferencia y le reiteramos nuestro compromiso para seguir

siendo su mejor elección.
Cordialmente,
Juan Carlos Puyó

Gerente General
CB_FOH003
Chubb Seguros Perú S.A O (511) 417-5000
Of.402
Perú
Renta Hospitalaria Oh!

Certificado de Seguro «POLICY»
Póliza N° 31/147124
Código SBS AE2036110030
Compañía de Seguros
Denominación Social: Chubb Seguros Perú S.A.
Ruc: 20390625007
Dirección: Calle Amador Merino Reyna N° 267, Oficina 402, San Isidro, Lima
Teléfono: (51-1) 417-5000
Correo electrónico: atencion.seguros@chubb.com
Página web: http://www.chubb.com/pe
Contratante / Comercializador
Denominación Social: FINANCIERA OH! S.A.
Ruc: 20522291201
Dirección: Av. Aviación Nro. 2405, San Borja, Lima.
Teléfono: (51-1) 619-6060
Página web: http://www.tarjetaoh.com.pe
Datos de la Póliza
Inicio de vigencia (*): Las 12 hrs. del día «EFFDATE»
Fin de vigencia (*): Las 12 hrs. del día «TERMENDDATE» ó cuando el ASEGURADO TITULAR cumpla la
edad máxima de permanencia, lo que ocurra primero.
Vigencia: Anual con renovación automática
Asegurado
Apellidos y Nombres: DNI: «PERSONALID» Edad: «AGE»
«FORMALNAME»
Sexo: «SEX»
Dirección: «ADDR1» «ADDR2»
Correo electrónico: «EMAILADDR» Teléfono: «PHONE»
Relación con el Contratante:
Cobertura del Seguro
Prima Comercial +IGV: «POSTTAXPREMIUM»

Periodicidad de Pago: Mensual
Lugar y forma de pago de la prima: con cargo en Tarjeta de Crédito de Financiera Oh!
La prima comercial incluye:

Cargos por la comercialización de seguros a través de la bancaseguros u otro comercializador: 27.0%
En caso la moneda de la tarjeta de crédito o de cuenta resulte distinta a aquella con la que se contrató el
Seguro, se utilizará el tipo de cambio correspondiente a la fecha de cargo de la prima.
Descripción del Interés Asegurado

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FOH003 Página 1 de 7
«POLICY»«PERSONALID»
Of.402
Perú
Dar cobertura al ASEGURADO por lesiones sufridas a causa de un accidente cubierto por la Póliza
Riesgos Cubiertos (*)
a) Renta Hospitalaria por Accidente (máximo 30 días y 5 eventos por vigencia) S/ 200 por día de
hospitalización
b) Reembolso de Gastos Médicos por Accidente S/ 4,000
(*) La presente Solicitud-Certificado no contempla las coberturas de Muerte Accidental, Invalidez

Total y Permanente ni Sepelio por Accidente., detallados en el Condicionado General.
Exclusiones
Para la cobertura de Renta hospitalaria por Accidente, quedan excluidos de cobertura las lesiones
que el ASEGURADO sufra a consecuencia de, en relación a, o como producto de:
a) Pena de muerte o participación activa del ASEGURADO en cualquier acto delictivo o en actos
violatorios de leyes o reglamentos o en duelo concertado.
b) Suicidio o intento de suicidio, consciente y voluntario, dentro de los dos (02) primeros años de
vigencia de la cobertura.
c) Intervención del ASEGURADO en huelgas, motín, conmoción civil, daño malicioso, vandalismo y
terrorismo, sea como civil o miembro de una institución policial o militar.
d) Intervenciones quirúrgicas o de cualquier medida médica, siempre que no se hayan hecho
necesarias a raíz de un accidente sujeto a indemnización.
e) Los accidentes que se produzcan en la práctica de actividades peligrosas, carreras, acrobacias y
deportes notoriamente riesgosos, los cuales para efectos de esta Póliza son: carreras de
automóviles (tanto como conductor o pasajero), motocicletas, motonetas y bicicletas, concursos o
prácticas hípicas, alpinismo o andinismo, cacería de fieras y pesca submarina.
a) Hospitalización para el tratamiento a la adicción a las drogas, alcoholismo, cualquier tipo de
enfermedad mental o cirugía plástica o cosmética salvo que sea necesaria como resultado de un
accidente que haya ocurrido después del inicio de la vigencia de la póliza.
b) Curas de Reposo
c) Embarazo, parto, aborto o cualquier enfermedad o complicación surgida a causa de estos hechos.
d) Anomalías congénitas, y los trastornos que sobrevengan por tales anomalías, o se relacione
directamente con ellas.
e) Condiciones o enfermedades preexistentes, de acuerdo a la definición establecida en el artículo 1°
de las Condiciones Generales de la Póliza.
f) Cualquier diagnóstico realizado por un acupunturista, homeópata, u otra persona que no sea
médico legalmente habilitado para ejercer la profesión.
g) Bajo la influencia de alcohol, drogas, o en estado de sonambulismo. Esta póliza se rige por las
disposiciones legales peruanas vigentes en relación al límite máximo aceptable de 0.5 gramos de
alcohol por litro de sangre al momento de accidente. Para efectos de esta póliza se utiliza el ratio
de 0.15 gramos de alcohol por litro de sangre como promedio de metabolización del alcohol por el
organismo por hora. Este ratio se aplicará al lapso transcurrido entre la hora del accidente y la
hora del examen obligatorio de dosaje etílico. Se requerirá el examen antes mencionado en tanto
el ASEGURADO fuera quien manejaba durante la ocurrencia del accidente, de lo contrario se
realizarán otros exámenes toxicológicos.
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Of.402
Perú
Para la cobertura de Reembolso de gastos médicos por Accidente, quedan excluidas de cobertura las
lesiones que ocurran a consecuencia de, en relación a, o como producto de:
a) Lesiones pre-existentes al momento de contratar el seguro.
b) Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, con o sin
declaración de guerra, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, poder militar o
usurpado, ley marcial, motín o conmoción civil.
c) Radiación nuclear.
d) Participación activa del ASEGURADO en huelgas, motín, conmoción civil, daño malicioso,
vandalismo y terrorismo.
e) Participación activa del ASEGURADO en actos delictivos o en actos violatorios de leyes, normas o
reglamentos públicos.
f) Participación del ASEGURADO en peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca
judicialmente como legítima defensa.
g) Intento de suicidio o lesiones autoinfligidas, consciente y voluntario.
h) Participación voluntaria del ASEGURADO como conductor o acompañante en carreras de
automóviles, motocicletas, lanchas a motor o avionetas.
i) Práctica de los siguientes deportes de alto riesgo: buceo, caza submarina, canotaje, escalamiento
de montañas y cuevas, puenting, paracaidismo, parapente, ala delta, boxeo y deportes ecuestres.
j) Durante el desempeño de las siguientes actividades de alto riesgo: piloto, tripulante de avión,
trabajo en minas de socavón, trabajo en torres o con líneas de alta tensión, manejo de explosivos o
sustancias químicas, construcción, pesca, y miembros de las Fuerzas Armadas o Policiales.
k) Bajo la influencia de drogas, estupefacientes y/o alcohol, en este último caso en proporción mayor
a 0.5 gramos por litro de sangre al momento del accidente. Esta exclusión no está referida
exclusivamente a accidentes de tránsito.
Pago de la Prima
De acuerdo a la autorización del ASEGURADO, las cuotas se cargarán mensualmente en la tarjeta designada
en la fecha de cargo más próxima a la afiliación según las fechas predeterminadas por Financiera Oh!
En caso no se encontrara saldo disponible en la tarjeta designada o ésta tuviera alguna restricción para el
débito en la fecha de cargo, se procederá a realizar re-intentos de cargo en fechas predeterminadas por
Financiera Oh!
Si luego de los intentos de cargo no se pudiera debitar las cuotas correspondientes al Seguro, el contrato de
seguro se extinguirá a los noventa (90) días de la fecha de la primera cuota impaga.
Derecho de Arrepentimiento
El ASEGURADO tiene derecho de arrepentimiento para resolver el Certificado de Seguro, sin
expresión de causa ni penalidad alguna. Este derecho se podrá ejercer dentro de los quince (15) días
calendarios siguientes a la fecha de recepción del Certificado de Seguro, siempre que el Certificado
de Seguro no sea condición para contratar operaciones crediticias, debiendo la COMPAÑÍA devolver
el monto de la prima recibida. Para tal fin, el ASEGURADO que quiera hacer valer su derecho de
resolver el certificado de seguro, podrá emplear los mismos mecanismos de forma, lugar y medios
que usó para la contratación del seguro. En caso el ASEGURADO ejerza este derecho luego de haber
pagado el total o parte de la prima, la empresa procederá a la devolución de la prima pagada dentro
de los treinta (30) días siguientes.
Derecho de resolución sin expresión de causa
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Of.402
Perú
El ASEGURADO tiene derecho a resolver el Certificado de Seguro sin expresión de causa, con un preaviso de
30 días a la COMPAÑÍA. El artículo 11° de las Cláusulas Generales de Contratación Comunes a los Seguros de
Accidentes Personales establece este derecho.
Aceptación de cambio de condiciones contractuales (durante la vigencia del contrato)

La COMPAÑÍA está obligada a comunicar por escrito al CONTRATANTE sobre la modificación que quisiera
realizar, quien tiene derecho a analizar la propuesta y tomar una decisión dentro de los (30) días
calendarios siguientes contados desde que recibió la comunicación. EL CONTRATANTE podrá aceptar o no
la modificación propuesta. Si está de acuerdo con la modificación deberá informarlo por escrito a la
COMPAÑÍA dentro del plazo antes señalado. La COMPAÑÍA deberá emitir un endoso a la Póliza dejando
constancia de la modificación efectuada. En el caso que el CONTRATANTE no esté de acuerdo con la
modificación propuesta por la COMPAÑÍA, el contrato se mantiene vigente en los términos originales, hasta
su vencimiento, luego de lo cual no procederá la renovación automática del contrato. La COMPAÑÍA
entregará al CONTRATANTE la documentación suficiente para poner dichas modificaciones en
conocimiento de los asegurados
Aviso de Siniestro y Procedimiento para Solicitar la Cobertura
Si ocurriera un suceso que diera lugar a solicitar la cobertura bajo esta Póliza, el ASEGURADO, sus
Beneficiarios o Herederos Legales deberán:
Aviso: Comunicar el siniestro a la COMPAÑIA por cualquiera de los medios de comunicación

pactados, dentro de un plazo máximo de treinta (30) días calendarios siguientes a la fecha del
suceso, o desde que tomó conocimiento del beneficio, o después de dicho término tan pronto como
sea posible, a cuyos efectos le será de aplicación lo previsto en el numeral 13.11 del artículo 13° de
las Cláusulas Generales de Contratación Comunes a los Seguros de Accidentes Personales.
Documentos: Posteriormente, para la Solicitud de Cobertura, deberán presentar en las oficinas de la

COMPAÑÍA los siguientes documentos (en original o certificación de reproducción notarial – antes
copia legalizada) en cualquier momento, sin plazo límite específico, pero antes del plazo de
prescripción establecido por la normatividad vigente:
Para la cobertura de Renta Hospitalaria por accidente:
a) Certificaciones médicas y/o de diagnósticos;

b) Facturas legalmente identificadas de las instituciones hospitalarias; y
c) Resultados de exámenes y/o procedimientos médicos.
Para la cobertura de Reembolso de gastos médicos por accidente:
a) Documento de identidad del ASEGURADO;

b) Declaración escrita, con fecha y hora del accidente, el lugar y las circunstancias en que este
ocurrió;
c) Certificado del Médico que prestó los primeros auxilios a la víctima, expresando el estado del
accidentado, las dolencias o daños identificados y las consecuencias conocidas o probables,
según corresponda;
d) En el caso de accidentes de tránsito en los que el ASEGURADO sea el conductor del vehículo,
resultado de dosaje etílico;
e) Relación de gastos de curación incurridos por el ASEGURADO, debidamente fundamentados con
los comprobantes de pago respectivos.
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Of.402
Perú
La COMPAÑIA tendrá siempre el derecho de solicitar cualquier otro antecedente o documento que
estime necesario, además y sin perjuicio de los mencionados, así como aclaraciones o precisiones
adicionales que sean necesarias para la evaluación del siniestro correspondiente, dentro de los
primeros veinte (20) días de los treinta (30) días que tiene para aprobar o rechazar el siniestro.
Información Adicional
Medio y Plazo establecido para el aviso del siniestro:

El ASEGURADO o sus beneficiarios deberán dar aviso a la COMPAÑÍA por cualquiera de los medios de
comunicación pactados, dentro de los 30 días de haber tomado conocimiento de la ocurrencia del siniestro
o del beneficio, o después de dicho término tan pronto como sea posible, a cuyos efectos le será de
aplicación lo previsto en el numeral 13.11 del artículo 13° de las Cláusulas Generales de Contratación
Comunes a los Seguros de Accidentes Personales.
Lugares autorizados para solicitar la cobertura:

La Compañía/Comercializador (Ver dirección en la primera hoja de la presente Solicitud-Certificado).
Medios habilitados para presentar consultas y/o reclamos:

El CONTRATANTE, ASEGURADO Y/O BENEFICIARIO puede hacer consultas o presentar reclamos por los
servicios prestados de forma verbal o escrita, a través de los mecanismos que a continuación se detallan: a.
a. En forma verbal o por escrito (carta simple) en nuestra oficina principal ubicada en Calle Amador Merino
Reyna N° 267 Of. 402 – San Isidro. Telf (51-1) 417-5000 (*)
b. Escribiéndonos a: atencion.seguros@chubb.com o ingresando a nuestro formulario web de Atención de
Consultas y Reclamos que se encuentra en la siguiente dirección www.chubb.com/pe opción
“Contáctenos” – “Solicitud Electrónica”.
c. Llamando a las Ejecutivas de Atención al Cliente al teléfono 417-5000 (*)
En los tres mecanismos señalados, como requisito previo para atender el reclamo, se deberá presentar la
siguiente información:
- Nombre completo del usuario reclamante
- Fecha de reclamo.
- Motivo de reclamo.
- Tipo de Seguro, número de Póliza y/o Certificado de Seguro contratado con Chubb Seguros Perú
(aplicable sólo para clientes).
- Detalle del reclamo.
Una vez presentado el reclamo se le asigna un número de caso para el control y seguimiento, el cual se
encontrará a disposición del reclamante en caso de solicitarlo.
El reclamo será atendido en un plazo que no debe exceder los treinta (30) días contados a partir de la fecha
de recepción del mismo.
(*) Horario de atención: Lunes a Viernes de 9:00 am a 6:00 pm
Instancias habilitadas para reclamos y/o denuncias
Defensoría del Asegurado:
______________________________________________________________________________
Of.402
Perú
Web: www.defaseg.com.pe
Telefax: 01 421-0614
Dirección: Calle Amador Merino Reyna 307 Piso 9 San Isidro, Lima.
Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones: Plataforma

de Atención al Usuario:
Web: www.sbs.gob.pe
Teléfono: (511) 0800-10840 | (511) 200-1930
Dirección: Av. Dos de Mayo N° 1475, San Isidro, Lima.
Indecopi:
Web: www.indecopi.gob.pe
Teléfono: (511) 224 7777
Dirección: Calle de la Prosa 104, San Borja, Lima.
Renovación Automática
El seguro se renueva automáticamente en la fecha de vencimiento correspondiente, sujeto a los
términos de la Póliza y mientras el ASEGURADO no haya cumplido la edad límite de permanencia. No
se emitirán documentos de renovación ya que la Póliza originalmente entregada al CONTRATANTE
constituye evidencia de la validez de la cobertura. Cuando la Aseguradora considere incorporar
modificaciones en la renovación del contrato deberá cursar aviso por escrito al CONTRATANTE
detallando las modificaciones en caracteres destacados, con una anticipación no menor de cuarenta y
cinco (45) días previos al vencimiento de la póliza. El CONTRATANTE tiene un plazo no menor de
treinta (30) días previos al vencimiento de la póliza para manifestar su rechazo en la propuesta de la
Aseguradora. En caso contrario se entienden aceptadas las nuevas condiciones propuestas por la
Aseguradora. En este último caso, la Aseguradora debe emitir la póliza consignando en caracteres
destacados las modificaciones.
Importante
- El ASEGURADO tiene derecho a solicitar copia de la Póliza del Seguro Colectivo a Chubb Seguros Perú
S.A., la cual deberá ser entregada en un plazo máximo de quince (15) días calendarios contados desde la
recepción de la solicitud presentada por el ASEGURADO.
- Las comunicaciones que le curse el CONTRATANTE, ASEGURADO o beneficiario al Comercializador, por
aspectos relacionados con el contrato de seguro, tienen el mismo efecto que si se hubiere dirigido a LA
COMPAÑÍA. Asimismo, los pagos efectuados por el CONTRATANTE o ASEGURADO al Comercializador se
consideran abonados a LA COMPAÑÍA en la misma fecha de su realización.
- LA COMPAÑÍA es responsable frente al CONTRATANTE y/o ASEGURADO de la cobertura contratada.
- LA COMPAÑÍA es responsable de todos los errores u omisiones en que incurra el comercializador; sin
perjuicio de las responsabilidades y obligaciones que le corresponden. En el caso de bancaseguros se
aplicará lo previsto en el Reglamento de Gestión de Conducta de Mercado del Sistema Financiero,
aprobado por la Resolución SBS N° 3274-2017 y sus normas modificatorias.
- En caso el seguro se cargue en una tarjeta de crédito o cuenta; el ASEGURADO autoriza a la entidad
financiera a cargar mensualmente en su tarjeta o cuenta designada el importe de la prima antes
indicada.
- El presente Certificado forma parte del Registro Nacional de Información de Contratos de Seguros de
Vida y de Accidentes Personales con Cobertura de Fallecimiento o de Muerte Accidental, creado
mediante la Ley 29355.
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Of.402
Perú
Cargas
El presente producto presenta obligaciones a cargo del usuario cuyo incumplimiento podría afectar
el pago de la indemnización o prestaciones a las que se tendría derecho.
Obligaciones de Informar la Agravación del Riesgo

Dentro de la vigencia del contrato de seguro, el asegurado se encuentra obligado a informar a la
empresa los hechos o circunstancias que agraven el riesgo asegurado.
Autorización de Uso de Datos Personales

El ASEGURADO autoriza de forma expresa a Chubb Seguros Perú S.A., el uso de los datos personales
proporcionados en la contratación del presente Certificado de Seguro, para fines comerciales, tales como el
envío de publicidad, promociones y ventas de diferentes productos o servicios, así como para la
transferencia (entre entidades que forman parte de Chubb Group) y tratamiento de dichos datos
personales.
Domicilios y Comunicaciones
La COMPAÑÍA y el ASEGURADO señalan como sus domicilios el que aparece registrado en el presente
Certificado de Seguro, a donde se dirigirán válidamente todas las comunicaciones y/o notificaciones
extrajudiciales o judiciales. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o BENEFICIARIO notificarán a la
COMPAÑÍA anticipadamente y por escrito, su cambio de domicilio sin cuyo requisito, carecerá de efecto
para este Certificado de Seguro. Asimismo, los avisos y comunicaciones que intercambien las partes
contratantes deberán ser formuladas de forma física o por cualquiera de los medios de comunicación
pactados en la solicitud de seguro (electrónicas o telefónicas), con constancia de recepción, bajo sanción de
tenerse por no cursadas.
Fecha de emisión: «TODAY»
___________________________________
Chubb Seguros Perú S.A.
RUC: 20390625007
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Of.402
Perú
CONDICIONES DEL SERVICIOS DE LA ASISTENCIA DEL SEGURO RENTA HOSPITALARIA OH”

1.GLOSARIO DE TÉRMINOS.
1.1.DEFINICIONES.
Siempre que se utilicen letras mayúsculas en las presentes condiciones generales, los términos definidos a
continuación tendrán el significado que aquí se les atribuye.
A)CHUBB: CHUBB SEGUROS S.A.C
B)I365: IMPULSA 365 S.A.C
C)AFILIADO: Es la persona física de CHUBB que se hayan AFILIADO a “CHUBB - RENTA HOSPITALARIA
OH”. Dentro de este rubro se entenderán como Beneficiarios del AFILIADO Cónyuge/conviviente e hijos
menores de 18 años, quienes podrán gozar de todos los servicios a los que tiene derecho el AFILIADO de
conformidad con los términos, condiciones y limitaciones establecidas en este documento.
D)TITULAR: AFILIADO principal de CHUBB.
E)NUEVOS SOLES: La moneda en curso legal en la República del Perú
F)SERVICIOS: Los servicios de asistencia contemplados en “CHUBB - RENTA HOSPITALARIA OH” y que se
refiere el presente documento.
G)SITUACIÓN DE ASISTENCIA: Todo hecho o acto del hombre, accidente, avería o falla de un vehículo de un
AFILIADO ocurrido en los términos y con las características y limitaciones establecidas en el documento,
que den derecho a la prestación de los SERVICIOS.
H)ACCIDENTE: Todo acontecimiento que provoque daños materiales y/o corporales a un AFILIADO Y
FAMILIARES BENEFICIADOS, causado única y directamente por una causa externa, violenta, fortuita y
evidente (excluyendo la enfermedad) que ocurra a un AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS durante
la vigencia del presente documento.
I)ENFERMEDAD: Alteración leve o grave del funcionamiento normal de un organismo o de alguna de sus
partes debida a una causa interna o externa, que haya ocurrido de forma súbita excluyendo patologías
preexistentes.
J)FAMILIARES BENEFICIADOS: Cónyuge/conviviente, hijos menores de 18 años.
K)FECHA DE INICIO: Fecha a partir de la cual los servicios de asistencia que ofrece I365 estarán a disposición
de los AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS de CHUBB.
L)PAÍS DE RESIDENCIA: La república del Perú.
M)REPRESENTANTE: Cualquier persona, sea o no acompañante del AFILIADO Y FAMILIARES
BENEFICIADOS que realice gestión alguna para posibilitar la prestación de los Servicios de Asistencia.
N)EQUIPO MÉDICO: Es el personal médico y demás equipo asistencial de I365, o subcontratado por I365,
apropiado para prestar servicios de asistencia prehospitalaria en urgencia médica a un AFILIADO Y
FAMILIARES BENEFICIADOS.
O)TERRITORIALIDAD:
Lima Metropolitana, Callao y Balnearios
Por el Norte: Hasta la Variante de Ancón.
Por el Sur: Hasta Villa el Salvador (en verano se amplía hasta Asia).
Por el Este: Hasta Chosica.
Por el Oeste: Hasta la Punta.
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Of.402
Perú
Provincias: El radio de acción será de 40km. a la redonda, partiendo del centro de cada ciudad.
Por el Norte: Tumbes, Piura, Sullana, Cajamarca, Chiclayo, Trujillo, Chimbote y Huaraz.
Por el Sur: Chincha, Pisco, Ica, Arequipa, Juliaca, Puno y Tacna.
Por el Este: Huancayo, Huánuco y Cuzco.
En las ciudades donde no exista infraestructura para la prestación del servicio se tenderán mediante las
opciones de reembolso dentro de los límites establecidos en el presente documento y con los sustentos
respectivos (boletas o facturas).
2. BENEFICIOS. TODAS LAS ASISTENCIAS PODRAN SER USADAS 48 HORAS DESPUES DE LA COMPRA
DEL SEGURO CUBRE AL TITULAR Y FAMILIARES BENEFICIADOS.
2.1. SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA

A. SERVICIO DE ATENCIÓN MEDICA AMBULATORIA:
En caso de que el AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS requieran de una consulta médica ambulatoria,
I365 coordinará la consulta en la clínica, centro médico o policlínico de acuerdo con la red medica disponible
en el momento de la solicitud. El servicio aquí indicado se realizará: SIN LIMITE Y 6 EVENTOS AL AÑO.
La coordinación de clínicas se realizará con el cliente de acuerdo con el distrito donde resida, para estos casos
la programación deberá realizarse con 48 HORAS de anticipación.
Para hacer uso del presente servicio el cliente deberá llamar previamente a pasar triaje medico telefónico y
con la derivación del médico de I365 programar este servicio.
B. MEDICAMENTOS DERIVADOS DE LA CONSULTA AMBULATORIA:
En caso de que el AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS requiera de la entrega de medicamentos
genéricos luego de la consulta médica agendada por I365 en nuestra red médica. I365 cubrirá la entrega o el
reembolso de dichos medicamentos hasta por un tratamiento máximo de 7 días. El servicio aquí indicado se
realizará: HASTA S/.100,00 Y 6 EVENTOS AL AÑO.
C. EXÁMENES DE LABORATORIO DERIVADOS DE LA CONSULTA MEDICA:
En caso de que el AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS requieran de un examen de laboratorio
(Hemograma completo y orina) luego de la consulta médica agendada por I365 en nuestra red médica. I365
cubrirá el costo de dichos exámenes. El servicio aquí indicado se realizará: HASTA S/.300,00 Y 6 EVENTOS
AL AÑO.
D. EXÁMANES DE IMÁGENES DERIVADOS DE LA CONSULTA MEDICA:
En caso de que el AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS requieran de un examen de imágenes (rayos x)
luego de la consulta médica agendada por I365 en nuestra red médica. I365 cubrirá el costo de los rayos X
máximo de 3 placas. El servicio aquí indicado se realizará: HASTA S/.500,00 Y 6 EVENTOS AL AÑO
E. SEGUNDA Y TERCERA OPINION MEDICA:
Cuando un beneficiario padezca una enfermedad diagnosticada como de pronóstico fatal, incurable o que
compromete gravemente su calidad de vida, o bien cuando el tratamiento propuesto conlleva un elevado
riesgo vital, el mismo podrá solicitar a través de la Central de Asistencias una segunda y tercera opinión
médica en el Perú y en el extranjero para que un profesional médico estudie la información procedente de su
historia clínica y emita el informe respectivo, que será enviado al solicitante. Se incluyen los gastos de envío
de la historia clínica y el costo cobrado por el profesional médico para estudiar el caso. La segunda y tercera
opinión médica se realiza con los siguientes fines:
• Confirmación diagnóstica de enfermedad degenerativa progresiva sin tratamiento curativo del sistema
nervioso central, de una enfermedad neoplásica maligna, excepto cánceres de piel que no sean melanoma.
• Confirmación de alternativas terapéuticas en todas las neoplasias malignas, incluyendo cánceres de piel,
tanto al inicio, como a la recidiva o en el momento de aparición de metástasis.
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Of.402
Perú
• Propuesta terapéutica para enfermedad coronaria avanzada de angioplastia múltiple o simple frente a
cirugía cardíaca coronaria convencional.
• Propuesta de cirugía coronaria convencional en situación de riesgo, con o sin circulación extracorpórea,
frente a revascularización transmiocárdica con láser, neoangiogénesis o trasplante.
• En cardiopatía congénita con indicación de cierre o ampliación de defecto congénito por técnica de
cardiología intervencionista frente a cirugía convencional.
• Confirmación diagnóstica de tumoración cerebral o raquimedular.
• Propuesta de tratamiento quirúrgico en escoliosis de grado mayor idiopática o no idiopática.
• Confirmación de diagnóstico de enfermedad rara. Se entenderá por enfermedad rara: aquella enfermedad
con peligro de muerte o invalidez crónica, incluidas las de origen genético, que tiene una prevalencia baja, es
decir, menor de cinco casos por cada diez mil habitantes.
• Confirmación de alternativas terapéuticas en todas las neoplasias malignas de piel, tanto al inicio como a la
recidiva o en el momento de aparición de la metástasis.
• Confirmación diagnóstica de parálisis cerebrales infantiles.
• Confirmación de alternativas terapéuticas en epilepsia refractaria a tratamiento.
• Confirmación de intervención quirúrgica en los casos de accidentes cerebrovasculares y lesiones
tromboembólicas arteriales como alternativa a otro tratamiento.
• Confirmación diagnóstica o de alternativas terapéuticas sobre patologías oftálmicas que provoquen
disminución de la agudeza visual óptima igual o inferior a 0,1 bilateral (Escala de Schnellen) o disminución
del campo visual bilateral hasta ser igual o inferior a 10º.
• Confirmación de alternativa terapéutica quirúrgica en el aneurisma de aorta.
• Confirmación de alternativas terapéuticas quirúrgicas en cardiopatía isquémica.
• Confirmación de alternativas terapéuticas en pacientes incluidos en protocolo de trasplantes.
• Propuesta de tratamiento quirúrgico en patologías de la columna vertebral con afectación medular y, en su
caso, afectación radicular que afecte gravemente la calidad de vida de los pacientes previamente
intervenidos por alguno de los siguientes
Procedimientos:
Reapertura de sitio de laminectomía.
Otra exploración y descompresión del canal espinal.
Excisión o destrucción de lesión de médula espinal/meninges espina.
Excisión.o destrucción de disco intervertebral no específica.
Artrodesis vertebral.
Refusión vertebral.
Fusión vertebral circunferencial, acceso con incisión única.
Inserción de dispositivo de fusión vertebral intersomático.
Condiciones médicas que califican:
Propuesta de tratamiento quirúrgico en patologías del aparato locomotor que comprometa gravemente la
calidad de vida de los pacientes previamente intervenidos por alguno de los siguientes procedimientos:
Sustitución total de cadera.
Sustitución total de rodilla.
Cáncer de Seno, Cáncer de Colón, Leucemia Infantil, Cáncer de Pulmón, Cáncer de Estómago, Cáncer de
Hígado, Cáncer de Riñón, Leucemia en Adultos, Melanoma, Derrame Cerebral, Defectos Congénitos
Enfermedad de Lyme Esclerosis Múltiple, SIDA, Sordera, Neuroblastoma, Enfermedad Neuro-motora,
Tumor Benigno en Cerebro, Cáncer de Próstata, Defectos Cardiacos en Niños, Cáncer Uterino, Cáncer de
Cerebro, Cáncer Pancreático, Cáncer de Vejiga, Linfoma de Non-Hodgkin, Distrofia Muscular, Endometriosis,
Enfermedad de Parkinson, Enfermedad Severa Cardiaca … y otras basadas en requerimientos Servicios
disponibles para diagnósticos probables, así como definitivos.
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Para acceder al servicio, el Titular del Beneficio de la Asistencia deberá solicitar a nuestra asistencia el
servicio de segunda u tercera opinión médica, el Titular del Beneficio de la Asistencia deberá enviar los
documentos con el primer diagnóstico y su historia médica vía correo electrónico. Se le indica al Titular del
Beneficio de la Asistencia que estos datos están amparados por la cláusula de confidencialidad y que sólo
serán manejados por el personal médico del Proveedor y por el especialista que efectúe el análisis para
entregar la Segunda Opinión Médica.
Este servicio de asistencia proporciona al Titular del Beneficio de la Asistencia el contacto con un especialista
para confirmar el diagnóstico y/o las posibilidades terapéuticas.
Una vez que el equipo médico del Proveedor recibe la información y analiza los datos, seleccionará el
especialista apropiado para realizar la revisión, pudiendo ser este especialista nacional o extranjero
dependiendo del diagnóstico inicial y de las posibilidades evaluadas por el Titular del Beneficio de la
Asistencia antes de solicitar la Segunda Opinión Médica. Si es necesario, el Proveedor coordinará la traducción
de la información médica a través de profesionales especializados. Si el caso amerita ser revisado por más de
un especialista, se coordinará el envío a todos ellos de la información médica. Con un límite máximo: SIN
LIMITE EVENTO Y 2 VENTOS AL AÑO Servicio solo para el titular con un periodo de carencia de 6 meses.
2.2. SERVICIOS MEDICOS A DOMICILIO:
A. MEDICO A DOMICILIO:
En caso de que el AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS sufran una enfermedad o padecimiento del
momento y que requiera la evaluación o diagnóstico de un Médico General, I365 gestionará y cubrirá el costo
del traslado del médico a la residencia del AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS, para realizar la
evaluación sobre el estado o padecimiento del AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS siempre y cuando
exista la infraestructura privada que lo permita.
Las visitas médicas domiciliarias en otras circunstancias o por médicos distintos a los autorizados por I365,
no están cubiertas, y I365 no se responsabiliza por los servicios médicos contratados directamente por el
beneficiario o terceros. EL SERVICIO TIENE UN CO - PAGO DE S/. 35.00 NUEVOS SOLES POR ATENCION Y
SIN LÍMITE DE EVENTOS. LA PRESENTE COBERTURA INCLUYE MEDICAMENTOS GENERICOS
DERIVADOS DE LA CONSULTA HASTA POR 3 DÍAS DE TRATAMIENTO SEGÚN DIAGNOSTICO.
Es importante mencionar que el medico a domicilio no entrega descansos médicos a los AFILIADOS.
B. AMBULANCIA POR EMERGENCIA:
En caso de que el AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS sufran una enfermedad grave o accidente que le
provoque lesiones o traumatismos tales que requieran su hospitalización, I365 gestionará y cubrirá el costo
del traslado en ambulancia terrestre, siempre y cuando exista la infraestructura privada que lo permita. En
caso de no existirla, I365 coordinará el traslado por medio de los servicios médicos públicos en la localidad
con un límite máximo de: S/. 250.00 SOLES POR EVENTO, 4 EVENTOS POR AÑO.
2.3. SERVICIOS TELEFONICOS:
A. ORIENTACION MEDICA TELEFONICA:
En caso de que el AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS requiera de una consulta telefónica con un
médico ante cualquier molestia que sufriera (situaciones que no sean emergencia), I365 gestionará y
coordinará un enlace telefónico con un médico especialista en medicina general para que absuelva su
consulta. Este servicio se brindará las 24 horas del día. I365 no se hace responsable por el diagnóstico que se
brinde o el mal manejo de la orientación brindada. El servicio aquí indicado se realizará: SIN LÍMITE DE
EVENTOS POR AÑO.
B. TELEMEDICINA:
En caso de que el AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS requieran de una consulta a distancia a través de
comunicación por video conferencia con un médico ante cualquier molestia que sufriera (situaciones que no
sean emergencia), I365 gestionará y coordinará una conferencia con un médico especialista en medicina
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general para que absuelva su consulta. Este servicio se brindará las 24 horas del día. I365 coordinará con el
cliente el medio o dispositivo idóneo de acuerdo con las posibilidades tecnológicas y de red que tenga el
afiliado en el momento de la solicitud. El servicio aquí indicado se realizará: SIN LÍMITE DE EVENTOS POR
AÑO
2.4. SALA DE EMERGENCIA POR ACCIDENTES:
En caso de que el AFILIADO Y SUS BENEFICIADOS, requieran atención inmediata por alguna lesión producto
de un accidente que ponga en riesgo la vida del paciente, y requiera atención médica, este podrá atenderse en
el centro médico de su preferencia y posteriormente solicitar el reembolso de la primera atención médica por
emergencias. Para este reembolso tendrá que comunicarse con I365 quien solicitará el sustento de los gastos
incurridos en la atención médica y el diagnóstico del médico tratante.
La presente cobertura incluye:
• El diagnóstico y estabilización del paciente en caso de emergencia.

• La derivación a la sala de emergencia en clínica.
• La atención y diagnóstico por medio de emergencia.
• Exámenes de laboratorio (hemograma completo, análisis de sangre y orina)
• Exámenes de imágenes (radiografías y ecografías).
• Medicamentos para estabilizar al paciente.
• Materiales médicos dentro del servicio de emergencias.
• Equipos materiales de sutura.
Cualquier gasto no mencionado en la presente cobertura no será reembolsado, así como las atenciones por
hospitalización, enfermedad, suicidio, envenenamiento.
La documentación deberá ser presentada por el titular o un familiar dentro de los 30 días de haber ocurrido el
accidente, EL MONTO A REEMBOLSAR SERÁ A CORDE A LOS COSTOS DEL MERCADO Y SERÁN VALIDADOS
POR UN AUDITOR MEDICO.
2.5. ASISTENCIA FUNERARIA:
La ASISTENCIA FUNERARIA aplica en los casos de muerte accidental y/o muerte por causa natural, SOLO AL
TITULAR hasta los 74 con 364 días, de acuerdo con los siguientes términos y condiciones:
A) COBERTURA: EL AFILIADO TITULAR CONTARÁ CON LA SIGUIENTE COBERTURA:
• ASESOR FUNERARIO
• TRAMITES GENERALES DE SEPELIO
• ATAUD / URNA
• SERVICIO DE FORMOLIZACION
• CAPILLA ARDIENTE
• TRASLADO E INSTALACION DEL SERVICIO
• CARROZA MORTUARIA
• ADORNO FLORAL DE SPONSOR
• CARRO PARA OFRENDAS FLORALES
B) DEFINICIONES:
- MUERTE ACCIDENTAL: Es la que resulta de sufrir en forma súbita y violenta, por una causa externa, una
lesión corporal que afecta integridad personal y la salud, provocando la pérdida de la vida. No se considera
muerte accidental la que es consecuencia de las lesiones intencionales provocadas por el mismo usuario.
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- MUERTE NATURAL: Es la que resulta como consecuencia de una enfermedad o por el simple proceso de
envejecimiento.
- AFILIADO PRINCIPAL: De 18 años hasta los 75 años y 364 días con una edad máxima de permanencia hasta
los 85 años.
IMPOSIBILIDAD DE NOTIFICACIÓN A I365:
Los servicios de asistencia a que se refiere este contrato, configuran la única obligación de I365, de organizar
y cubrir los costos directamente, y sólo en casos de absoluta y comprobada urgencia o imposibilidad del
Representante Familiar para solicitarlos en los términos de este propio contrato, el Representante Familiar
podrá acudir directamente a terceros en solicitud del servicio; en tal supuesto I365, y de acuerdo a lo que a
continuación se menciona, podrá restituir al Representante Familiar las sumas que hubiera erogado hasta por
un monto de S/. 1,500.00, pero exclusivamente cuando se trate de los servicios mencionados en el numeral
3.3 de este documento, siempre y cuando los servicios contratados estén dentro de cobertura. Para la
restitución el representante familiar autorizado deberá notificar a la empresa de asistencia I365 en un plazo
no mayor a 30 días calendario, contados a partir de la fecha de sucedido el siniestro. En ningún otro supuesto
habrá restitución.
CONCEPTOS GENERALES FUERA DE COBERTURA:
• IMPULSA 365 se compromete a prestar el servicio de sepelio a través de su red de filiales a nivel nacional,
exclusivamente, previo conocimiento inmediato del fallecimiento y en ningún caso se harán devoluciones de
dinero. Solo en el caso extremo de que IMPULSA 365 no pueda brindar el servicio por motivos de logística, se
le reconocerá al cliente un valor de hasta S/. 3,000 Nuevos soles en el caso del servicio, previa presentación
de las facturas de gastos originales a nombre de IMPULSA 365. S.A.C
•Las situaciones de emergencia ocurridas en el extranjero.
•Cuando por una acción intencional del Usuario resulte la comisión de un delito.
•Cuando el Afiliado o Representante Familiar no proporcione información veraz y oportuna, que por su
naturaleza no permita atender debidamente el evento, o bien incurra en falsedad de declaraciones.
•Cuando el Afiliado o Representante Familiar no acredite ser el titular o beneficiario de la póliza o tarjeta de
asistencia.
•Cuando el Usuario o Representante Familiar incumpla cualesquiera de las obligaciones indicadas en estas
Condiciones Generales.
•Cuando el Usuario al momento de contratar el servicio directamente o a través de un tercero sea menor de
18 años y mayor de 75 años, salvo que el contrato correspondiente especifique lo contrario.
•Pena de muerte o participación en cualquier acto delictivo o en actos violatorios de leyes o reglamentos; en
duelo concertado, en peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se acredite legalmente legítima defensa;
servicio militar; así como participando activamente en huelgas, motín, conmoción civil, daño malicioso,
vandalismo y terrorismo.
•Quedan excluidas las que sean consecuencia directa o indirecta de: actos de guerra, invasión, actos de
enemigos extranjeros, hostilidades (se haya declarado la guerra o no), rebelión, guerra civil, insurrección,
terrorismo, pronunciamientos, manifestaciones, movimientos populares.
•También quedan excluidas las situaciones de Asistencia radioactividad o cualquier otra causa de fuerza
mayor; autolesiones o participación del Afiliado en actos delictuosos intencionales; suicidio o enfermedades y
lesiones resultantes del intento de suicidio.
•La participación del Afiliado en combates, carreras, competencias o exhibiciones automovilísticas o en
motocicleta; accidentes en taxis aéreos o en aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial legalmente
establecida y concesionada para el servicio regular de transporte de pasajeros.
•Fallecimiento por accidente o enfermedad causado por radiaciones nucleares; enfermedades o estados
patológicos producidos por la ingestión intencionada o administración de tóxicos (drogas), narcóticos o por la
utilización de medicamentos sin prescripción médica.
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•El fallecimiento por las lesiones o enfermedades sobrevenidas en el ejercicio de deportes extremos, como
alpinismo, buceo, nado con tiburones, paracaidismo, parapente, ala delta, buceo procesional o de recreo,
andinismo, montañismo, canotaje, carrera de caballos, escalada en paredes verticales montañosas o
artificiales, practica de surf y puénting.
2.6. ASISTENCIA DENTAL:
A. EXAMEN ODONTOLOGICO SIMPLE:

En caso de que el AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS requiera un examen odontológico simple, I365
gestionará la atención requerida. El servicio aquí indicado se realizará con un límite de: SIN LIMITE MÁXIMO
DE MONTO POR EVENTO Y 1 EVENTOS POR AÑO
Exclusiones Asistencia Dental.- La Asistencia Dental no cubre los gastos incurridos y los servicios
originados directa ni indirectamente como consecuencia de eventos que no se puedan catalogar como una
emergencia odontológica, entre los cuales a título enunciativo se encuentran los siguientes:
Emergencias quirúrgicas mayores: originadas por traumatismos severos que suponen fracturas maxilares
o de la cara y perdida de tejido blando, sustancia calcificada y dientes. Este anexo no cubre este tipo de
emergencias, ya que se considera una emergencia médica, amparada por pólizas de accidentes personales y/o
hospitalización y cirugía. Además, requiere de la intervención de un equipo médico multidisciplinario
(cirujanos plásticos, traumatólogos, cirujanos maxilofaciales y anestesiólogos) y el uso de tecnología y
equipos de diagnóstico sofisticados. El tratamiento es comúnmente quirúrgico y se realiza hospitalariamente,
es decir, no se hace en un consultorio odontológico.
Anestesia general o sedación en niños y adultos (no obstante, no tendrán costo alguno los procedimientos
realizados luego de estar el paciente bajo los efectos de la anestesia general o sedación).
Defectos físicos. Enfermedades y tratamientos de distonías maxilofaciales
B. EXODONCIAS SIMPLES O EXTRACCIONES:
En caso de que el AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS requieran de una exodoncia o extracciones, I365
gestionará y cubrirá el costo de la atención, entendido esto como los honorarios del odontólogo que atienda al
AFILIADO.
El servicio aquí indicado cubrirá los exámenes clínicos de emergencia, radiografías para el diagnóstico,
endodoncias y cirugías. El servicio aquí indicado se realizará con un límite de: HASTA S/.100.00 POR
EVENTO, 2 EVENTOS AL AÑO.
C. RADIOGRAFIAS PERIAPICALES Y CORONALES

En caso de que el AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS requiera de una radiografía periapicales y
coronales, I365 gestionará y cubrirá el costo de las radiografías de acuerdo al requerimiento del doctor. El
servicio aquí indicado se realizará con un límite de: CO – PAGO S/ 20.00 POR EVENTO, 1 EVENTO AL AÑO.
D. PROFILAXIS DENTAL
En caso de que el AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS requieran de una profilaxis dental, I365
gestionará y cubrirá el costo de la atención, entendido esto como los honorarios del odontólogo que atienda al
AFILIADO. El servicio aquí indicado se realizará con un límite de: CO – PAGO S/ 20.00 POR EVENTO, 1
EVENTO AL AÑO.
E. ORIENTACIÓN MEDICA DENTAL

En caso de que el AFILADO requiera de una orientación medica dental con un odontólogo ante cualquier
molestia que sufriera (situaciones que no sean emergencia), I365 gestionará y coordinará un enlace
telefónico con un odontólogo para que absuelva su consulta. Este servicio se brindará las 24 horas del día
I365 los 365 días del año. El servicio aquí indicado se realizará con un límite de: SIN LÍMITE DE COSTO Y SIN
LÍMITE DE EVENTOS POR AÑO
F. DESCUENTO EN BLANCAMIENTO, TRATAMIENTO ESTETICO Y ORTODONCIA
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Cuando el AFILIADO requiera de realizarse un blancamiento, tratamiento estético y ortodoncia, el Afiliado

contará con máximo 25% de descuento con la red de clínicas disponibles que brinde I365 al momento de la
comunicación. SIN LIMITE.
G. REFERENCIA DE ODONTOLOGO A NIVEL NACIONAL:
Cuando el AFILIADO requiera de datos sobre odontólogo a nivel nacional, I365 le proporcionará información
de establecimientos, pero a solicitud del AFILIADO, los costos y cualquier otro gasto en que se incurra, los
cuales serán pagados por el AFILIADO con sus propios recursos y bajo su propio riesgo de las consecuencias
que se deriven.
El presente servicio se prestará hasta el siguiente límite: SIN LÍMITE DE EVENTOS.
En las demás localidades del Perú, I365 hará lo posible por ayudar al AFILIADO a contactar un
establecimiento. En este caso, el AFILIADO también deberá pagar con sus propios recursos los gastos en que
incurra al recibir el producto o servicio sin límite de eventos.
I365 no asumirá responsabilidad alguna en relación con el producto, servicio o la atención prestada o falta de
esta por parte de los establecimientos contactados.
3.CASOS DE EXCEPCIÓN:
No son objeto de los SERVICIOS, las situaciones de asistencia que presenten las siguientes causas:
A) La mala fe del AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS comprobada por el personal de I365.
B) Los fenómenos de la naturaleza de carácter extraordinario, tales como inundaciones, terremotos,
erupciones volcánicas, huracanes, tempestades ciclónicas, etc.
C) Hechos y actos del hombre derivados del terrorismo, guerra, guerrilla, vandalismo, motín o tumulto
popular, etc.
D) Hechos y actos de fuerzas armadas, fuerza o cuerpo de seguridad.
E) Enfermedades o lesiones derivadas de padecimientos crónicos, enfermedades Preexistentes y de las
diagnosticadas con anterioridad.
F) La ingestión de drogas, sustancias tóxicas, narcóticos o medicamentos sin prescripción médica.
G) Enfermedades mentales.
H) La adquisición y uso de prótesis o anteojos.
I) El embarazo.
J) Prácticas deportivas en competencia.
K) El incumplimiento de las obligaciones procesales que imponga la autoridad judicial como medida
preventiva para asegurar la asistencia del AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS en el procedimiento.
L) La falta de cooperación del AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS para la recuperación de la caución
exhibida por la empresa.
M) Queda entendido que el AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS podrá optar únicamente por una de las
coberturas brindadas a partir del KILÓMETRO SESENTA, según sea su situación, o a conveniencia del
mismo.
I365 avisará a CHUBB de los servicios improcedentes por las causas arriba citadas para verificar si éste
autoriza la prestación del servicio por la calidad del cliente de que se trate siempre y cuando que por
circunstancias de la hora y el día se pueda comunicar inmediatamente, de lo contrario se reportará al día
siguiente hábil por escrito.
4. EXCLUSIONES:
A) Cuando el Beneficiario no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita
atender debidamente el asunto.
B) Cuando el Beneficiario no se identifique como AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS de CHUBB.
C) Cuando el Beneficiario incumpla cualesquiera de las obligaciones indicadas en este documento.
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D) Daños intencionales, así como los causados por guerra, rebelión, asonada, motín, protesta, paro y
situaciones que alteren la seguridad pública.
E) Daños por terremoto, erupción volcánica, inundación, erupción, y cualquier fenómeno natural.
F) Cuando por orden de autoridad competente se impida la ejecución de los trabajos.
G) En caso de que el costo del servicio de emergencia exceda el monto establecido, este excedente será
cubierto por el AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS.
H) Abstenerse de realizar gastos o arreglos sin haber consultado previamente con I365.
5. PROCEDIMIENTO EN CASO DE REQUERIR ASISTENCIA:
A) El AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS deberá llamar a la Central de Emergencia 613-1358

B) Seguidamente, deberá identificarse con el nombre del AFILIADO TITULAR DEL SEGURO, DNI, teléfono y
dirección para la validación respectiva.
C) El SERVICIO se efectuará las 24 horas del día los 365 días del año, incluyendo los días feriados y no
laborables.
D) En el caso de los beneficios adicionales, el AFILIADO deberá abonar el importe por concepto de deducibles
y/o gastos no cubiertos que correspondan según las condiciones establecidas en la póliza que tenga
contratada.
6. SUBROGACIÓN.
I365 quedará subrogada hasta el límite del costo de los servicios prestados al AFILIADO Y FAMILIARES
BENEFICIADOS de las sumas pagadas por dicha compañía, en relación con los derechos que tenga el
AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS para el cobro de indemnizaciones al responsable del accidente o
enfermedad que haya dado lugar a la prestación de los servicios contemplados en el presente documento.
7. PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS.
Queda entendido que I365 podrá prestar los servicios en forma directa, o a través de terceros con quienes
dicha compañía contrate, bajo su responsabilidad.
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Estimado (a) Sr(a).

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Asimismo, este seguro le brinda diversos beneficios en calidad de Asistencia.

Le adjuntamos a la presente carta, el certificado de su seguro Renta Hospitalaria Oh!

Asimismo, en caso de siniestro, puede reportarlo a través de nuestro correo electrónico

Agradecemos nuevamente su preferencia y le reiteramos nuestro compromiso para seguir

Juan Carlos Puyó

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Prima Comercial +IGV: «POSTTAXPREMIUM»

La prima comercial incluye:

Descripción del Interés Asegurado

Riesgos Cubiertos (*)

b) Reembolso de Gastos Médicos por Accidente S/ 4,000

(*) La presente Solicitud-Certificado no contempla las coberturas de Muerte Accidental, Invalidez

Derecho de resolución sin expresión de causa

Aceptación de cambio de condiciones contractuales (durante la vigencia del contrato)

Aviso de Siniestro y Procedimiento para Solicitar la Cobertura

Aviso: Comunicar el siniestro a la COMPAÑIA por cualquiera de los medios de comunicación

Documentos: Posteriormente, para la Solicitud de Cobertura, deberán presentar en las oficinas de la

Para la cobertura de Renta Hospitalaria por accidente:

a) Certificaciones médicas y/o de diagnósticos;

Para la cobertura de Reembolso de gastos médicos por accidente:

a) Documento de identidad del ASEGURADO;

Medio y Plazo establecido para el aviso del siniestro:

Lugares autorizados para solicitar la cobertura:

Medios habilitados para presentar consultas y/o reclamos:

Instancias habilitadas para reclamos y/o denuncias

Defensoría del Asegurado:

Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones: Plataforma

Obligaciones de Informar la Agravación del Riesgo

Autorización de Uso de Datos Personales

Fecha de emisión: «TODAY»

CONDICIONES DEL SERVICIOS DE LA ASISTENCIA DEL SEGURO RENTA HOSPITALARIA OH”

D)TITULAR: AFILIADO principal de CHUBB.

E)NUEVOS SOLES: La moneda en curso legal en la República del Perú

2.1. SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA

• El diagnóstico y estabilización del paciente en caso de emergencia.

A. EXAMEN ODONTOLOGICO SIMPLE:

C. RADIOGRAFIAS PERIAPICALES Y CORONALES

E. ORIENTACIÓN MEDICA DENTAL

Cuando el AFILIADO requiera de realizarse un blancamiento, tratamiento estético y ortodoncia, el Afiliado

5. PROCEDIMIENTO EN CASO DE REQUERIR ASISTENCIA:

A) El AFILIADO Y FAMILIARES BENEFICIADOS deberá llamar a la Central de Emergencia 613-1358

7. PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS.

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