ANEXO 02 -A

DECLARACIÓN JURADA DE ALUMNOS

Ficha de sintomatología del Coronavirus (COVID-19) para el regreso a las Actividades de formación
Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad:

Dirección Zonal:
Apellidos y nombres del Alumno:

Especialidad: Semestre:
Sede: DNI
N° Celular
Dirección: Nº Fijo:
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal

4. Pérdida del gusto y/o del olfato

5. Contacto con un caso confirmado de Coronavirus (COVID-19)

6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):

7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para Coronavirus (COVID 19):

Especifique:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, asumiendo
las responsabilidades que correspondan.

Firma del Alumno:

Fecha: / /

Firma y Sello de la Enfermera

APTO: Ocupacional de la Sede
NO APTO:

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 ANEXO 02 -B
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DEL CORONAVIRUS (COVID-19) PARA EL REGRESO O
REINCORPORACIÓN AL TRABAJO

Ficha de sintomatología del Coronavirus (COVID-19) para el regreso o reincorporación del Trabajo
Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad:

Dirección Zonal:
Apellidos y nombres del
Colaborador:

Puesto de Trabajo:

Área de Trabajo: DNI

N° Celular
Dirección: Nº Fijo:
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal

4. Pérdida del gusto y/o del olfato

5. Contacto con un caso confirmado de Coronavirus (COVID-19)

6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):

7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para Coronavirus (COVID 19):

Especifique:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, asumiendo
las responsabilidades que correspondan

Firma del colaborador:

Fecha: / /

APTO:
NO APTO: Firma y Sello del Médico
Ocupacional

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