Anexo3: Ficha de sintomatología COVID-19 Para Regreso al Trabajo –

Declaración Jurada
Anexo 3 LF –
Código
Ficha de sintomatología COVID-19 Para Regreso al Trabajo - PlanCOVID19
Declaración Jurada Fecha 27/05/2020
Versión 01

En el contexto de pandemia mundial y del estado de Emergencia Sanitaria declarado en el Perú por el Covid-19,
estando según
las normas vigentes, es necesario tomar ciertas medidas de prevención en materia de Salud para mitigar el riesgo
de contagio
Por ello, antes de iniciar el periodo laboral, se requiere que conste el siguiente cuestionario, en calidad de
declaración jurada.
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad:

Empresa: RUC:
Apellidos y Nombres
Área de Trabajo: DNI:
Dirección: Celular:

1. En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los siguientes síntomas:

SINTOMAS SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con personas con un caso confirmado de COVID-19
5. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales)
6. Otros (especificar)
2. ¿Has estado en contacto directo o vives con alguna persona de riesgo? (personal de salud, policía) fuerzas
armadas, aeropuerto) SI/NO, especificar:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía
propia, lo cual ha de constituir una falta grave a la salud pública y asumo las consecuencias.

Fecha:___________ Firma:_________________