Registro de Entrega de Equipo/insumos por Covid-19

RMN° 239-2020 TR/Formato "Plan de Vigilancia, Prevencion y Control de Covid-19 en el trabajo

FORMATO / ANEXO 01
FICHA DE ESTOMATOLOGIA POR COVID - 19 PARA EL INICIO DEL TRABAJO
DECLARACIONJURADA PLAN DE CONTIGENCIA COVID-19
DATOS DEL EMPLEADOR:
RAZON SOCIAL O N° DE TRABAJADORES
DENOMINACION RUC DOMICILIO (direccion, distrito, Actividad Economica EN EL AREA DEL
SOCIAL departamento, provincia) PROYECTO

PROYECTO: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DE LA I.E. SAN JUAN BAUTISTA EN EL AA.H.H SAN MARTIN, DISTRITO
DE VEINTISÉIS DE OCTUBRE PROVINCIA DE PIURA –PIURA.”

He recibido explicacion del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdad.
El Declarante tiene conocimientos basicos y necesarios de la pandemia del covid -19, y las normas basicas
de prevencion establecidas por el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo.
NOMBRE (S) Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR

DNI: AREA: DEPENDENCIA:

DIRECCION: N° CELULAR/CASA:
En los ultimos 14 (catorce) dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes:
N° PREGUNTA SI NO
1 Sensación de alza térmica o fiebre
2 Tos, estornudos o dificultad para respirar
3 Expectoración o flema amarilla o verdosa
4 Contacto con persona(s) con caso confirmado de COVID-19
5 Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

Todos los datos expresados en este formato constituyen Declaración Jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual, de
constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha

Firma/ DNI
del Declarante:
 FORMATO / ANEXO 02
FICHA DE ESTOMATOLOGIA POR COVID - 19
CUESTIONARIO DE SEGUIMIENTO DE CASOS
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZON SOCIAL O DOMICILIO (direccion, distrito,

RUC Actividad Economica
DENOMINACION SOCIAL departamento, provincia)

PROYECTO: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DE LA I.E. SAN JUAN BAUTISTA EN EL AA.H.H SAN MARTIN, DISTRITO DE
VEINTISÉIS DE OCTUBRE PROVINCIA DE PIURA –PIURA.”
Centro de Salud - MINSA N° de Celular
NOMBRE (S) Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR

DNI: AREA: DEPENDENCIA:

DIRECCION: N° CELULAR/CASA:
De los siguientes sintomas, usted presenta:
N° PREGUNTA SI
1 Lista de contactos en el trabajo
2 Lista de contactos en el hogar
3 Ha estado en contacto con otra personas con sintomas respiratorio
4 Contacto con persona(s) con caso confirmado de COVID-19
5 Presenta Rinorrea ( destila la nariz)
6 Presenta tos seca
7 Presenta malestar General
8 Presenta Flema verde, amarilla
9 Presenta Fiebre
10 Presenta dolor de espalda
11 Presenta cefalea - Dolor de Cabeza ¿ Que parte de la cabeza?
12 Presenta congestion nasal
13 Presenta estornudos
14 Presenta malestar en la garganta
15 Presenta vomitos
16 Presenta diarrea
17 Presenta cansancio/ Debilidad
18 Presenta perdida de olfalto
19 Presenta dificultad para respirar / Falta de aire
20 Dolor de pecho
21 Resgistro de temperatura ( Horas)
22 Registro de frecuencia respiratoria ( en un minuto)
23 Esta tomando alguna medicacion (detallar cual)

Todos los datos expresados en este formato constituyen Declaracion Jurada de mi parte. He sido informado que de omitiro falsear
informacion pudo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mia propia, lo cual de construir una falta grave a la salud publica, asumo sus
consecuencias.
El Declarante tiene conocimientos basicos y necesarios de la pandemia del covid -19, y las normas basicas de prevencion establecidas por el
Comite de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Firma del representante del
Centro de Salud - MINSA : Fecha:
 N° DE
TRABAJADORES EN
EL CENTRO
LABORAL

H.H SAN MARTIN, DISTRITO DE

NO

do que de omitiro falsear

ave a la salud publica, asumo sus

s de prevencion establecidas por el