ANEXO 02 -B

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DEL CORONAVIRUS (COVID-19) PARA EL INGRESO O

REINCORPORACIÓN AL TRABAJO

Ficha de sintomatología del Coronavirus (COVID-19) para el ingreso o reincorporación del

Trabajo Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad:

Dirección Zonal: FONDO LA LIBERTAD

Apellidos y nombres del
Colaborador: LOPEZ BELTRAN JHOLBERT GIANCARLO
Puesto de Trabajo: INSTRUCTOR

Área de Trabajo: CFP TRUJILLO DZ DNI 70675376

N° Celular 951315658
Dirección: Calle Mantaro 185 Int. 3 Urb. El Molino Nº Fijo:
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal

4. Pérdida del gusto y/o del olfato

5. Contacto con un caso confirmado de Coronavirus (COVID-19)

6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):

7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para Coronavirus (COVID 19):

Especifique:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia,
asumiendo las responsabilidades que correspondan

20/07/2023

Firma del colaborador:

APTO: ____________________________
NO APTO: Firma y Sello del Médico
Ocupacional

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