CLÍNICA MÉDICA I

UNIVERSIDAD CONTINENTAL

HISTORIA CLÍNICA- CAMA 04

HNAL

DOCENTE: Dr. Cruzado Grau, Carlos Segundo

INTEGRANTES
● GARCIA MEJIA, NEISSER (71839186)
● MAMANI LEIVA, MARYCIELO VICTORIA (75353531)
● MAS MATTA, HUGO JOHAN (72379358)
● RIVERA RODRIGUEZ, STEFANNY BRISET (48900331)

2023 - 10
 HISTORIA CLINICA – CAMA 04
FILIACIÓN

❖ Nombre: Juan Ronald Navarro Lozada

❖ Edad: 25 años
❖ Sexo: Masculino
❖ Raza: Mestizo
❖ Lugar de Nacimiento: Lima
❖ Fecha de nacimiento: 25/10/1997
❖ Procedencia: San Juan de Lurigancho
❖ Ocupación: Obrero construcción civil
❖ Grado de Instrucción: 6to de primaria
❖ Religión: Católico
❖ Estado Civil: Soltero
❖ Domicilio Actual- Teléfono: Mz. D Lt. 75 Las Praderas, Huascar Canto Grande, San
Juan de Lurigancho
❖ Tipo de Seguro de salud: SIS
❖ Persona responsable: Madre
❖ Dirección - teléfono de persona responsable: Mz. D Lt. 75 Las Praderas, Huascar
Canto Grande, San Juan de Lurigancho - 902023751
❖ Forma de Ingreso: emergencia
❖ Fecha y hora de Ingreso: 30/05/2023 9:00 am
❖ Fecha de Historia Clínica: 31/05/2023

ENFERMEDAD ACTUAL

❖ Tiempo de Enfermedad: 9 meses

❖ Forma de inicio: Insidioso
❖ Curso: Progresivo
❖ Síntomas y signos principales: Hematuria, orina espumosa, pérdida de peso (+de
10 kg), nicturia, tenesmo y dolor lumbar.

Relato Cronológico:

Paciente varón de 25 años presenta cefalea y epigastralgía por lo que es derivado a

cardiología, aparentemente hipertenso, desde hace 9 meses le inician tratamiento con
enalapril sin exámenes adicionales. Se realizaba chequeos cada dos semanas, y deja de ir
cuando siente mejoría. Paciente refiere que el 08/ 2022 le diagnosticaron gastritis crónica en
el HSJL y estuvo con tratamiento médico por 1 mes. Asimismo, el paciente indica que le
realizaron una endoscopia el 01/2023 donde se evidencia lesiones y su posterior confirmación
de gastritis por test de ureasa (+) a Helicobacter Pylori.

A inicios enero del 2023 paciente se percata que el color de su orina comienza a cambiar a
rosado y con espuma, aumenta la frecuencia de orinar en las noches (5 veces cada noche),
vómitos posteriores a consumo de alimentos, náuseas, mareos, diarrea (2 veces por
semana), estreñimiento (1 por semana). Además, indica que presentó dolor de cabeza
(intensidad: 3/10), dolor esporádico tipo punzante (2 semanas en miembro superior y tórax
de intensidad: 2/10) y disminución de peso, 68kg (enero pesaba 88 kg).
Posteriormente refiere que el 02/2023 le diagnosticaron anemia (8.2 de hemoglobina) e inicia
tratamiento (sulfato ferroso y hierro) sin embargo paciente indica que su hemoglobina
disminuye a 7.5. Además, el paciente manifiesta que presenta sensación de falta de aire al
realizar su trabajo como obrero de construcción civil y al caminar o subir escaleras (disnea de
moderados esfuerzos) acompañado de mareos y debilidad muscular. Luego el paciente
presenta tenesmo vesical y la presencia de espuma en la orina persistente.

Por ello, el paciente acude al hospital de SJL y al no encontrar especialista (urología) lo

derivan al HNAL el 15/05/2023 con urología por consulta externa.

Ingresa por emergencia el 30/ 05/ 2023 a las 9 am por la presencia de orina color rosado y
espumosa además de dolor lumbar bilateral con predominio lado derecho con irradiación de
atrás hacia adelante tipo cólico, de intensidad 6/10 que se agrava al movimiento, asociado a
náuseas. Es internado en Medicina Interna a las 7 pm.

EXAMEN FÍSICO
Constantes vitales
- PA: 130/80 mmHg
- FR: 78/min
- PESO: 68 kg.
- FC: 72/min
- T°: 36,7 ºC
- TALLA: 1.67 m.
- IMC: 24.4
Examen general
- Piel y anexos: Elasticidad conservada, palidez alabastrina
- Temperatura: 36,7 ºC
- Humectación: Conservada
- Tiempo de llenado capilar: ≤ 2 segundos
- Tejido celular subcutaneo: Distribución simétrica
- Sistema osteoarticular: Rangos articulares conservados
- Linfadenopatía: No linfadenopatías

Funciones biológicas:
- Apetito: Conservado
- Sed: Conservado
- Deposiciones: Normales
- Diuresis: Aumentando en frecuencia y disminuido en cantidad
- Sueño: Aumentado
- Peso: Disminuido

ANTECEDENTES:
En los antecedentes del paciente refiere que a los 12 años presentó ITU. También indica
consumo de alcohol cada fin de semana y marihuana 2 veces por mes.
TÓRAX Y PULMONES

Inspección: Simétrico
Palpación: Amplexación: Normal
Vibraciones vocales: Normal
Frémito: No
Percusión: Timpánico
Auscultación: Murmullo vesicular: MV pasa bien en AHT
Ruidos agregados: No
Auscultación de la voz: Normal

EXAMEN CARDIOVASCULAR
Inspección: Sin alteraciones
Palpación: No presenta choque de punta
Percusión: Matidez
Auscultación:
- Ruidos cardiacos: Normales
- Soplos: No soplos
Pulsos periféricos
- Carotídeo : 80 lpm
- Braquial: 72 lpm
- Radial: 72 lpm
- Poplíteo: 80 lpm
- Pedio: 76 lpm
Características del pulso: Simétrico

ABDOMINAL
Inspección: Blando, sin lesiones ni tumoraciones, ni ascitis y tampoco ulceraciones
Auscultación: RHA: conservado (20 RHA)
Percusión: Normal - Timpánico
Palpación:
-Superficial: No puntos dolorosos
-Profunda: No hepatomegalia ( 11 cm ) , No esplenomegalia

Signo Murphy (- ) Mc Burney ( - )

GENITOURINARIO
PPL: (+)
PRU: (-)
PRÓSTATA: Negativo