Expediente Clinico

Ficha de identificación

Nombre del paciente: Rosa Delia Martinez Jaramillo

Edad: 25 Sexo: Femenino Religión: Católica

Teléfono: 8444275648

Ocupación:Ama de casa Escolaridad: Preparatoria

Dirección: Colonia.

Lugar de procedencia: Saltillo Coahuila

 Hoja frontal
Nombre completo del paciente: Rosa Delia Martinez Jaramillo

Edad: 25 Sexo: Femenino Telefono: 8444275648

Familiar responsable: Maria Guadalupe Jaramillo Ramos

Dirección: Manuel Perez Treviño Zona centro # 427

Fecha de ingreso: 03 de septiembre Hora de ingreso: 5:00 p.m

Diagnóstico de ingreso: Embarazo de 39 SDG por FUM

 Historia clínica

Nombre: Rosa Delia Martinez Jaramillo Tipo de sangre:

Curp:MMJ98020405000

Fecha de nacimiento:04 de febrero de 1998

Sexo: Femenino Edad:22 Telefono:8442345676

Unidad de provenencia: UMF 2

Registro # 21278

Ocupación: Ama de casa Escolaridad:Prepa

Estado civil: Casada

Domicilio (calle) Manuel Perez Treviño #427 Colonia zona centtro Núm exterior #427.

Estado Coahuila Municipio Saltillo

Antecedentes patologicos hereditarios

Diabetes Mellitus

Hipertensión Arterial

Cardiopatia isquemica

Cancer

Otros

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades inflamatorias e infecciosas no transmisibles

Enfermedades de transmisión sexual

Enfermedades degenerativas

Enfermedades neoplásticas

Enfermedades congénitas

Otras
 Antecedentes obstétricos

-Número de embarazos previos. 3

- Número de partos previos 2

- Número de abortos espontáneos o provocados previos- 0

- Historial de complicaciones obstétricas anteriores

Información sobre el embarazo actual:

- Fecha de la última menstruación 11 Enero 2023

- Fecha probable de parto 5 Septiembre 2023

- Edad gestacional 39.4 SDG

- Resultados de pruebas de embarazo anteriores POSITIVAS

- Descripción de los síntomas del embarazo (náuseas, vómitos, etc.) Presenta náuseas

Examenes medicos

Resultados de ecografía:

Feto único, presentación cefálica, dorso anterior. Biometría:

DBP: 65 mm. 39,2 semanas.

HC: 235 mm.: 38,6 semanas.

AC: 220 mm.: 39,2 semanas.

LF: 48 mm.: 39,3 semanas.

Gestación aproximada de: 39,4 semanas.

Peso aproximado: 3.250 grs.

Se constata buena vitalidad fetal durante el estudio. Morfología fetal: no se reconocen

alteraciones.

Placenta inserta en cara póstero-fúndica, ecoestructura grado 0. Liquido amniótico de

características normales.
 Hoja de evolución

FICHA DE IDENTIFICACION

Fecha: 03 de septiembre de 2023 Hora:08:00

Nombre de la paciente: Rosa Delia Martinez Jaramillo Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: 04 de febrero de 1998 Edad: 25 años

Fecha de ingreso : 3 de septiembre de 2023 Dia de estancia: 5

Signos vitales:

T/A- 100/60 temp actual: 36 ° INGRESOS:3543 ml

FR: 18 RPM FC: 120 EGRESOS:4189 ml

DIURESIS: 2.5 ml/kg/h SOFA: 0 PUNTOS SAT 02: 98 %

Antropometria: Peso: 48 kg Talla: 1.60 m IMC: 18.7 kg/ m2

Paciente femenino de 25 años de edad al momento, la paciente refiere ligera mejoría en el

estado general, refiere actividad uterina de manera esporádica, además de dolor en fosa renal
derecha de intensidad 2/10 en una escala numérica del dolor, percibe movimientos fetales con
patrón similar a la habitual, tolera adecuadamente vía oral. La dieta normal deambula en sala de
TOCO, diuresis a derivación de sonda Foley, canalizando gases sin evacuaciones referidas al
interrogatorio intencionado, niega pérdida transvaginal.

Se encuentra paciente neurológicamente integra, orientada en sus 3 esferas, cooperadora, con

adecuada coloración de tegumentos, normohidratada, cráneo normocéfalo, no endostosis ni
exostosis, pupilas isocóricas, normoreflexicas, mucosa oral hidratada, orofaringe sin compromiso,
cuello cilíndrico sin adenomegalias, tórax simétrico, ruidos rítmicos de buen tono e intensidad, no
agregados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, murmullo vesicular audible,
no se ausculta estertores ni crépitos, abdomen globosos a expensas de útero gestante, AFU 26cm,
Producto único vivo, situación longitudinal, posición cefálico, dorso a la derecha, con FCF 135 lpm,
resto de exploración dentro de parámetros normales.

Resultados de auxiliares de diagnostico:

- 02/09/2023 Hb 7.8 g dL, Hto 23.1%, VCM 91.1 fL, HCM 31 pg, Leu 9.94 10/3 uL,Plaq 213 10/3/ul.
GLU 76 mg/dl, creat 0.51 mg/dl, BUN 5.23 mg/dl, acido urico 4.7, prot totales 3.88, d/Dl, Albumina
1.92 g/dl, bilirrubina total 0.19 mg% dl, AST 8 UI/L, ALT 6 UI/L, LDH 116 UI/L, FA 106 UI/L, PCR
350.17 mg/L, VSG 24 mm/ hr, Urocultivo negativo.

Idx: Embarazo de 39 SDG por FUM

 Notas de interconsultas

Nombre: Rosa Delia Martinez Jaramillo Fecha:26 de Julio del 2023

Edad:25 años

Especialidad medica: Odontologia

Motivo de consulta: Refiere dolor en premolar inferior derecha y sensibilidad dental.

 Nota de referencia o traslado

Expediente: 11010103 /Cuarto:11-B/ Sexo: Femenino /Fecha de nacimiento: 04 de febrero de

1998/ Edad:25 años/ Nombre: Rosa Delia Martinez Jaramillo/ Medico tratante: Aldo Sustaita
Alergias: Negadas

Establecimiento que envia: Consulta de ginecologia

Establecimiento que recibe: Toco Quirurgico

Motivo de envio: Idx: Embarazo de 39 SDG por FUM