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Medicina de cuidados intensivos (2022) 48: 1781–1786
https://doi.org/10.1007/s00134-022-06761-7
LEGADO DURADERO EN MEDICINA DE CUIDADOS INTENSIVOS
Todo lo que necesitas saber
sobre la desanimación
Manu GNL Malbrain1,2,3*, Greg Martín4y Marlies Ostermann5
© 2022 El(los) autor(es)
¿Por qué desanimación?
Si bien la administración de fluidos es una de las intervenciones
terapéuticas más comunes en cuidados intensivos, conlleva un
alto potencial de daño, ya que la reanimación excesiva con fluidos
puede conducir a la degradación del glucocáliz y lesión endotelial.
Los líquidos deben considerarse medicamentos con indicaciones,
contraindicaciones y efectos adversos potenciales específicos. El
concepto renovado de “administración fluida” [1], de manera
análoga a la administración de antibióticos, se centra en las 4 D
(fármaco, dosis, duración y desescalada), las 4 preguntas (cuándo
comenzar y cuándo detener la fluidoterapia, y cuándo comenzar y
cuándo detener la eliminación de líquidos) , las 4 indicaciones
(reanimación, mantenimiento, reposición y nutrición), y el modelo
conceptual ROSE que describe 4 fases fluidas (reanimación,
optimización, estabilización y evacuación, Fig.1, Panel A) [2].
¿Qué es la desresucitación?
El término desanimación fue acuñado en 2014 [3] y definida como la
eliminación activa de líquidos en pacientes con sobrecarga de líquidos
mediante fármacos y/o ultrafiltración (UF). El término "desescalada" se
relaciona más con la reducción de la cantidad y la velocidad de la
administración de líquidos iniciada anteriormente [4]. No existe una
definición clara o única de sobrecarga de líquidos en la literatura y
algunos sugieren que es un fenómeno de todo o nada asociado con
peores resultados.3,5], definido como una acumulación de líquidos del
10 % del peso corporal (dividiendo el balance de líquidos acumulado en
litros por el peso corporal inicial del paciente y multiplicándolo por
100). Sugerimos evitar el término sobrecarga de líquidos, ya que puede
referirse engañosamente
* Correspondencia: manu.malbrain@telenet.be
1Primer Departamento de Anestesiología y Terapia Intensiva, Universidad
Médica de Lublin, Lublin, Polonia
La información completa del autor está disponible al final del artículo.
hipervolemia intravascular [6] y proponer el término acumulación
de fluidos (FA) en su lugar. AF denota un estado patológico de
sobrehidratación asociado con un impacto clínico y peores
resultados que pueden variar según la edad, la comorbilidad y la
fase de la enfermedad. Se puede estimar por diferentes métodos:
cambio en el peso corporal diario, balance de líquidos acumulado
o análisis de impedancia bioeléctrica con composición corporal.
Puede ocurrir con hipovolemia intravascular concomitante,
normovolemia e hipervolemia y puede o no estar asociada con
edema intersticial. La acumulación de líquidos describe un
continuo y ningún umbral específico de equilibrio de líquidos por
sí solo puede definir la acumulación de líquidos en todos los
individuos. El síndrome de acumulación de líquido (SAF) describe la
presencia de cualquier % de acumulación de líquido o sobrecarga
de líquido con un impacto negativo en la función del órgano final
(Fig.1, Panel B) que puede o no estar asociado con el síndrome de
permeabilidad aumentada global (GIPS) [7].
¿Cuándo iniciar la desanimación?
Tan pronto como se haya completado la reanimación de rescate, debe
comenzar la desescalada, con el objetivo de un balance de líquidos cero
(pasivamente, al disminuir la ingesta de líquidos). Se debe considerar la
reanimación cuando la AF afecta negativamente la función de los
órganos. La vigilancia estrecha es clave para identificar a los pacientes
que se benefician de la eliminación de líquidos. Los desencadenantes
incluyen signos clínicos (aumento de peso, balance de líquidos
positivo), parámetros de laboratorio (hemodilución), signos
radiológicos (líneas B, derrame pleural, bajo índice de colapsabilidad de
la vena cava inferior) [8] alteración de la función cardiopulmonar
(ausencia de respuesta a los líquidos, aumento de las presiones de
llenado y precarga volumétrica, baja variación de la presión del pulso) y
medidas de la función de los órganos diana.
Existen técnicas potencialmente prometedoras que pueden servir
como disparadores y límites de seguridad para la reanimación. En
pacientes críticos que reciben terapia de reemplazo renal (TRS), la
ausencia de dependencia de precarga pre-TRR, como
1782
 1783

Figura 1El modelo conceptual de las 4 fases y los efectos deletéreos del síndrome de acumulación de líquidos. PanelAEl modelo de choque de cuatro golpes con la evolución del
estado del volumen de líquido acumulado de los pacientes a lo largo del tiempo durante las cinco fases de reanimación: Reanimación (R), Optimización (O), Estabilización (S) y
Evacuación (E) (ROSE), seguido por un posible riesgo de hipoperfusión en caso de desanimación demasiado agresiva. Al ingreso, los pacientes a menudo están hipovolémicos,
seguidos de normovolemia después de la reanimación con líquidos (escalada o EAFM, manejo temprano adecuado de líquidos) y una posible sobrecarga de líquidos, nuevamente
seguida de una fase de retorno a la normovolemia con desescalada mediante el logro de un balance de líquidos cero o un mantenimiento tardío de líquidos. (LCFM) y seguido de
eliminación tardía de líquidos dirigidos por objetivos (LGFR) o desresucitación. En caso de hipovolemia, O2no puede entrar en el tejido debido a problemas convectivos, en caso de
hipervolemia O2no puede entrar en el tejido debido a problemas de difusión relacionados con edema intersticial y pulmonar, edema intestinal (íleo e hipertensión abdominal). *Los
indicadores de precarga volumétrica como GEDVI, LVEDAI o RVEDVI son preferibles a los barométricos como CVP o PAOP. **El vasopresor se puede iniciar o aumentar para
mantener PAM/APP por encima de 55/45 durante la fase de reanimación.#Solo se puede medir a través del catéter de arteria pulmonar (PAC) de Swan-Ganz y se volvió obsoleto.
PanelBConsecuencias potenciales del síndrome de acumulación de líquidos (anteriormente conocido como sobrecarga de líquidos) y GIPS (síndrome de permeabilidad aumentada
global) en la función de los órganos diana. Figuras adaptadas de Malbrain et al. con permiso, según Open Access CC BY License 4.0 [2,7].ACSsíndrome compartimental abdominal,
APLICACIÓNpresión de perfusión abdominal = MAP-IAP,BIAanálisis de impedancia bioeléctrica,CARROSsíndrome cardio-abdominal-renal,CIíndice cardíaco,CLIíndice de fuga capilar
(PCR sérica dividida por albúmina sérica),COsalida cardíaca,POLICÍApresión oncótica coloidal,CPPpresión de perfusión cerebral,CSsíndrome compartimental, CVPpresión venosa
central,ECW/ICWagua extracelular/intracelular,EVLWIíndice de agua pulmonar extravascular,FASsíndrome de acumulación de líquido, GEDVIíndice de volumen diastólico final global,
FMAMfracción de eyección global,TFGtasa de filtración glomerular,IAHhipertensión intraabdominal,PAIpresión intraabdominal,ICG-PDRtasa de desaparición del plasma verde de
indocianina,PCIhipertensión intracraneal,PCIpresión intracraneal,SCIsíndrome del compartimiento intracraneal,PIOpresión intraocular,IVCCIíndice de colapsabilidad de la vena cava
inferior,LVEDAIíndice del área telediastólica del ventrículo izquierdo,MAPA presión arterial media,OCSsíndrome del compartimiento ocular,PAOPpresión de oclusión de la arteria
pulmonar,FPPAGaO2sobre FiO2relación,fitonometría gástrica,derecho de préstamo públicolevantamiento pasivo de piernas,PPVvariación de la presión del pulso,PVPIíndice de
permeabilidad vascular pulmonar,RVEDVIíndice de volumen telediastólico del ventrículo derecho,RVRresistencia vascular renal,SCVO2saturación venosa central de oxígeno,SSCG
Directrices de la campaña para sobrevivir a la sepsis,SvO2saturación de oxígeno venoso mixto,SVvolumen sistólico,SVVvariación del volumen sistólico,Vmiexceso de volumen (desde el
peso corporal inicial),VExUScongestión venosa por ultrasonido
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determinado por una prueba negativa de elevación pasiva de piernas
(PLR), tolerancia predicha a la eliminación de líquidos [9]. En 123
pacientes en estado crítico, el aumento del índice de agua pulmonar
extravascular (EVLWI) y la falta de reducción del EVLWI se asociaron con
una mayor mortalidad y una mayor duración de la ventilación.10]. El
uso de un protocolo que incluía el análisis del volumen de sangre con
el cálculo del volumen de sangre circulante total mediante la técnica de
dilución de isótopos marcados con albúmina dio como resultado una
reducción del 66 % en la mortalidad, una reducción del 20 % en la
duración de la estancia (LOS), decisiones de tratamiento 36 horas antes
y cambio de estrategia de tratamiento en el 44% (administración
reducida de líquidos y diuréticos en el 50% de los casos) [11]. En un
estudio retrospectivo de 101 pacientes en estado crítico, un aumento
del 5 % en el exceso de volumen desde el inicio, medido mediante
análisis de impedancia bioeléctrica, se asoció con una mayor
mortalidad.12]. Otro estudio en 125 pacientes mostró que el estado de
hidratación medido por el análisis del vector de impedancia bioeléctrica
(BIVA) parece predecir el riesgo de mortalidad en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos (UCI) mejor que el método convencional
de registro del balance de líquidos.13]. Recientemente, la puntuación
de congestión venosa por ultrasonido en el punto de atención (VExUS)
ganó atención como una técnica para evaluar el estado de líquidos al
lado de la cama.14]. La congestión venosa como contribuyente a la
insuficiencia orgánica también puede demostrarse mediante el
impacto de la disfunción del ventrículo derecho en la vena cava inferior,
las venas porta, hepática y renal mediante ecocardiografía.15].
¿Cómo desresucitar?
En principio, los parámetros alcanzados durante la fase de
estabilización deben mantenerse durante la reanimación. La
prevención (restricción de líquidos) y la desescalada son lo primero y
los médicos deben ser conscientes de que la mayoría de los líquidos
que se administran no se administran con fines de reanimación (solo el
6 %), sino más bien para mantenimiento (25 %), nutrición (33 %) y
administración de medicamentos (restricción de líquidos). fluencia)
(33%) [dieciséis]. Las medidas para eliminar el exceso de líquido
pueden ser farmacológicas (fármacos) y no farmacológicas (UF neta),
combinadas con restricción de líquidos. Siempre que se conserve algo
de la función renal, los diuréticos generalmente se prueban primero, ya
sea como monoterapia o en combinación. Las opciones se resumen en
la Tabla 1 complementaria e incluyen diuréticos de asa (furosemida,
bumetanida), inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida),
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
(espironolactona), tiazidas o fármacos similares a las tiazidas
(indapamida). En caso de niveles bajos de albúmina sérica (< 30 g/L) o
niveles bajos de proteínas totales en suero (< 60 g/L), se puede agregar
albúmina hiperoncótica 20-25% para lograr un efecto sinérgico.17,18].
La combinación de presión positiva al final de la espiración (PEEP, en
cmH2O, fijado en el nivel de presión intraabdominal (PIA) en mmHg),
seguido de albúmina hiperoncótica (hasta niveles de albúmina de 30 g/
L) y furosemida resultó en un balance de líquidos acumulado negativo,
una reducción de EVLWI
e IAP, y mejores resultados clínicos en una cohorte emparejada de 114
pacientes en estado crítico con edema pulmonar por
hiperpermeabilidad [19]. Sin embargo, es necesario tener precaución al
usar una solución de albúmina humana hiperoncótica para facilitar la
terapia de fluidos restrictiva. La evidencia actual proviene
principalmente de estudios observacionales, y se necesitan más
ensayos aleatorios para establecer mejor un enfoque personalizado
para el manejo de líquidos.20].
La insuficiencia diurética se define como la incapacidad de
generar una diuresis adecuada para lograr el balance de líquidos
negativo deseado (resistencia a los diuréticos) o como la aparición
de efectos secundarios importantes. La resistencia a los diuréticos
se basa principalmente en la absorción gastrointestinal variable,
función renal deficiente o interacciones con otras drogas. Se debe
considerar la eliminación mecánica de líquidos cuando la
sobrecarga de líquidos no ha respondido a los diuréticos, no se
puede corregir de manera segura o en situaciones en las que es
poco probable que los diuréticos sean efectivos. Se pueden utilizar
diferentes tipos de extracción mecánica de fluidos para la
desresucitación, incluida la ultrafiltración continua lenta (SCUF) y la
RRT intermitente o continua. La modalidad principal para la
eliminación de fluidos en todas las técnicas es la UF. En 11
pacientes en estado crítico que recibieron TRS, la eliminación neta
de líquidos de 1,9 L redujo la PIA,21].
Aunque el exceso de líquido debe eliminarse sin
compromiso hemodinámico, en ocasiones puede ser
necesario aceptar un aumento del soporte de catecolaminas
para facilitar la eliminación de líquido y mejorar parámetros
fisiológicos críticos como la oxigenación.
¿Cuándo detener la desanimación?
La reanimación debe detenerse cuando se alcance el objetivo (es
decir, se haya logrado el beneficio) o cuando surjan problemas de
seguridad. Este objetivo puede estar relacionado con los líquidos
(equilibrio neutral), fisiológico (p. ej., presión venosa central, CVP)
o clínico (mejor oxigenación, extubación). Sin embargo, no existe
un único marcador válido que indique cuándo se ha alcanzado la
euvolemia.
Durante la UF, puede ocurrir hipotensión cuando la tasa de
eliminación de plasma excede la capacidad de llenado del
movimiento de líquido compensatorio de los compartimentos
extravasculares. En pacientes estables que se someten a
hemodiálisis intermitente, la tasa de recarga de líquidos es de 2 a
6 ml/kg por hora, pero puede exceder los 10 ml/kg por hora a
altas tasas de ultrafiltración.22]. Dado que la tasa de llenado
transcapilar depende de la presión oncótica, la integridad vascular
y la presión arterial, se reduce durante la enfermedad crítica.23].
Un estudio reciente mostró que en adultos críticamente enfermos
que reciben hemodiafiltración veno-venosa continua por lesión
renal aguda, la tasa de UF neta a la que aumenta la mortalidad
parece ser de 1,75 ml/kg/h y ciertamente de 2,8 ml/kg/h hacia
arriba. [24]. La decisión de cambiar de remoción mecánica de
fluidos a diuréticos o viceversa debe ser guiada

por estado de volumen clínico, función de órganos, diuresis
espontánea y trayectorias percibidas.
Entonces, ¿qué sigue?
Se requiere investigación para investigar estrategias
para mantener y mejorar la perfusión tisular y la
función de los órganos mientras se mitiga el FAS.
Esto incluye la necesidad de identificar marcadores
sensibles y precisos del estado del volumen
intravascular. La investigación adicional también
debe identificar las tasas óptimas de eliminación de
líquidos en grupos de pacientes específicos,
herramientas para predecir las consecuencias de la
eliminación de líquidos e investigar el papel de las
terapias complementarias (p. ej., albúmina) y los
vasopresores para apoyar la eliminación de líquidos
frente al daño de la acumulación prolongada de
líquidos.
Envuélvalo: llévese mensajes a casa
Una de las intervenciones más comunes en pacientes en estado crítico
es la evaluación del estado de los líquidos y la prescripción de la
administración o eliminación de líquidos. Ambas intervenciones tienen
potencial de daño y beneficio, por lo que deben considerarse como
medicamentos y administrarse de acuerdo con los principios de
administración de fluidos.25]. Si bien la administración y la reanimación
son importantes, debemos evitar que el péndulo retroceda y lleve a los
pacientes hipovolémicos a recibir diuréticos de manera inapropiada
(como fue el caso durante la primera ola de la pandemia de la
enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)). La desanimación nunca
debe ser demasiado rápida, demasiado prolongada o demasiado
agresiva. Decidir cuándo comenzar y detener la desanimación es clave
para mejorar los resultados de los pacientes, y se están realizando
investigaciones para identificar los mejores parámetros para guiar la
extracción de líquidos en pacientes en estado crítico [26,27]. A la espera
de los resultados de los ensayos RADAR-2 y CLAS-SIC, la prevención de
la AF y la desescalada de la fluidoterapia siguen siendo las estrategias
más eficaces para evitar la desanimación.
Información suplementaria
La versión en línea contiene material complementario disponible enhttps://doi.
org/10.1007/s00134-022-06761-7.
Detalles del autor
1Primer Departamento de Anestesiología y Terapia Intensiva, Universidad Médica de
Lublin, Lublin, Polonia.2Academia Internacional de Fluidos, Lovenjoel, Bélgica.3Gestión de
datos médicos, Medaman, Geel, Bélgica.4División de Medicina Pulmonar, Alergia,
Cuidados Críticos y del Sueño, Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta,
Georgia, EE. UU.5Departamento de Cuidados Críticos, King's College London, Guy's & St
Thomas' Hospital, Londres, Reino Unido.
Declaraciones
1785
Conflictos de interés
MLNGM es cofundador, expresidente y actual tesorero de WSACS (Sociedad del
Compartimento Abdominal,http://www.wsacs.org). Es miembro del consejo asesor
médico de Pulsion Medical Systems (parte del grupo Getinge), Serenno Medical,
Potrero Medical y Baxter, y consulta para BBraun, Becton Dickinson, ConvaTec,
Spiegelberg y Holtech Medical. Es cofundador y presidente de la International Fluid
Academy (IFA). La IFA (http://www.fluidacademy.org) está integrado dentro de la
organización benéfica sin fines de lucro iMERiT, Iniciativa Internacional de
Educación e Investigación Médica, bajo la ley belga. MO ha recibido honorarios
como orador y financiación para investigación de Fresenius Medical y Baxter y es
miembro de un consejo asesor de NxStage y Pfizer. GM ha formado parte de
juntas asesoras médicas o de investigación o ha realizado investigaciones
financiadas por Genentech, Grifols, Regeneron y Siemens.
Acceso abierto
Este artículo tiene una licencia internacional Creative Commons Attribution-
NonCommercial 4.0, que permite cualquier uso, intercambio, adaptación, distribución y
reproducción sin fines comerciales en cualquier medio o formato, siempre que se otorgue
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permiso directamente del titular de los derechos de autor. Para ver una copia de esta
licencia, visitehttp://creativecommons.org/licen ses/by-nc/4.0/.
Nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en
mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Recibido: 12 abril 2022 Aceptado: 24 mayo 2022
Publicado: 6 agosto 2022
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