Guias Obstetricas HGB Caprecom 2010 Ok. PDF

COLECCIN TEXTOS DE PRCTICA CLINICA
GUIAS DE MANEJO EN OBSTETRICIA
Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom Unidad Materno Infantil
Dra. Alma Solano Sanchez M.D.

Gerente General Barranquilla Caprecom ips
Dra. Rosario Soto Chin. M.D

Lider de proyecto Caprecom ips
Dr. Farid Sesin Tanus M.D

Jefe de Departamento UMI
Dr. Yeisman Pineda Lechuga. M.D

Coordinador Guas De Manejo G/O
Caprecom ips
Primera Edicion 2010
GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA
GUIAS DE MANEJO EN OBSTETRICIA
Primera Edicin 2010
PROLOGO
En la actualidad donde el ejercicio mdico se encuentra influenciado por un sin nmero de nuevos conceptos, los cuales pueden generar confusin al momento de aplicarlos, haciendo necesario realizar guas de manejo que permitan unificar las pautas teraputicas en cada una de las condiciones patolgicas a las cuales nos vemos enfrentados. La presente gua de manejo en obstetricia, tiene su origen en las antiguas Guas manejadas en El Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital De Barranquilla, adicionando todos los nuevos conceptos que han demostrado ser tiles en la prctica obsttrica. Se revisaron las bases de datos Cochrane, Medline y Embase, libros de la especialidad y consensos de otras instituciones de referencia. A partir de esto, se realiz un manuscrito inicial, el cual fue sometido a discusin por medio de Internet entre los especialistas encargados, recopilando cada uno de los comentarios emitidos. Se realiza su publicacin manteniendo una vigencia de un ao, tiempo en el cual se espera ver los resultados de su utilizacin en nuestro servicio. Para la realizacin de las gua obsttricas fue necesaria la contribucin desinteresada de los especialistas adscritos a la Unidad Materno Infantil del Hospital De Barranquilla IPS Caprecom en representacin del Dr. Farid Sesin Tanus Jefe de departamento y Del Dr. Yeisman Pineda Lechuga como Coordinador de las guas obsttricas, adems de los Residentes del Postgrado de Ginecologa y Obstetricia De la Universidad Libre Seccional Atlntico. Cumple por tanto agradecer a todos los autores su esfuerzo y el haber aportado su trabajo, quitando horas a su descanso y familia.
Dra. Rosario Soto Chin M.D. Lder De Proyecto IPS Caprecom Barranquilla, Marzo 2009
Unidad Materno Infantil , Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010
INDICE DE AUTORES

Camacho Sudea lvaro M.D. Gineclogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Clnica General Del Norte Barranquilla, Email alvarocamachosudea@hotmail.com Del Rio Roldan Gustavo M.D, Gineclogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Hospital Universidad Del Norte Barranquilla. Email gusdelr@yahoo.es Fernndez Pava Fermn M.D, Gineclogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Clnica General Del Norte Barranquilla. Email fermin2079@hotmail.com Forero Betancourt Dick M.D. Gineclogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Clnica Murillo, Clnica San Rafael. Email dickforero@gmail.com Guerrero Tajan Vctor M.D. Gineclogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom. Email borugo52@yahoo.com Medina Zuleta Yin M.D. Gineclogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Pro familia Barranquilla. Email yinalfonso@hotmail.com Muiz Delgado Fabio M.D. Gineclogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom. Clnica. Email dr.fabmumedical.38@hotmail.com Pineda Lechuga Yeisman M.D. Gineclogo & Obstetra, UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Unidad de ecografa CEDIUL Barranquilla, Clnica De la Polica Barranquilla. Email ypinedal30@hotmail.com Ricciardone Ruiz Ana Mara M.D. Gineclogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Coomeva seccional Barranquilla. Email aricciardone@hotmail.com Sesin Tanus Farid M.D. Gineclogo & Obstetra, Jefe de Departamento UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom. Email fsesin56@hotmail.com Villanueva Pearanda Mario M.D. Gineclogo & Obstetra, UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Clnica General del Norte. Email mariovillap@gmail.com
INDICE DE TEMAS
TEMARIO
NORMA TCNICA PARA LA ATENCIN DEL PARTO INDUCCION Y CONDUCCION DEL PARTO CESAREA (PARTO POR VIA ABDOMINAL) PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO DETECCIN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO. (CONTROL PRENATAL) SINDROME DE PARTO PRETERMINO RUPTURA PREMATURA DE MEBRANAS SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO SHAE SINDROME HELLP HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO ABORTO EMBARAZO ECTOPICO HEMORRAGIA POSTPARTO TRAUMA OBSTETRICO MUERTE FETAL INTRAUTERINA ENFERMEDAD TROFLOBLASTICA EMBARAZO GEMELAR ICTERICIA Y EMBARAZO POLIHIDRAMNIOS OLIGOHIDRAMNIOS DIABETES GESTACIONAL INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO ALOINMUNIZACION RH CARDIOPATIA Y EMBARAZO ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO VIH Y EMBARAZO TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO SIFILIS Y EMBARAZO I II III IV V VI
CAPITULO
VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII IXX XX XX1 XXII XXIII XXIV XXV XXVI XXVII XXVIII IXXX XXX XXXI
NORMA TECNICA DE LA ATENCION DEL PARTO

(BASADO EN LAS NORMAS DEL MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL 2009) CAPITULO I
NORMA TCNICA PARA LA ATENCIN DEL PARTO
DR. VICTOR GUERRERO M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
1. JUSTIFICACION La atencin institucional del parto es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal. En este sentido, se hace necesario actualizar los parmetros mnimos que garanticen una atencin de calidad, con racionalidad cientfica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atencin del parto, y el puerperio inmediato, con el propsito de dar respuesta a los derechos en salud de las mujeres y sus hijos. La OMS estima que en el mundo mueren aproximadamente 585.000 mujeres al ao por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. El 99% de estas muertes ocurren en los pases en vas de desarrollo. Las tasas ms altas de mortalidad se observan en frica, Asia y Amrica latina y el caribe. 2. OBJETIVOS: 2.1. GENERAL Garantizar condiciones de calidad (oportunidad, acceso, pertinencia, seguridad y continuidad) en la atencin institucional del parto para impactar las causas de morbimortalidad maternas y perinatales 2.2. ESPECFICOS Definir el marco tcnico-cientfico para la atencin institucional del parto Reducir y controlar complicaciones del proceso del parto y prevenir las complicaciones del alumbramiento y el puerperio como la hemorragia posparto, la retencin de restos y la infeccin puerperal. Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer gestante y del recin nacido a travs de la oportuna y adecuada atencin intrahospitalaria del parto. 3. POBLACIN BENEFICIARIA Los contenidos de esta norma aplican para todas las gestantes en trabajo de parto que consultan la IPS Caprecom Hospital de Barranquilla.
4. EVALUACION DEL RIESGO OBSTETRICO : 4.1. FACTORES DE RIESGO EN EL MOMENTO DEL PARTO Biolgicos Gestante adolescente (<19 aos) Gestante Mayor (>35 aos) Primigestante de cualquier edad Gran multpara (Mas de 4 partos) Historia obsttrica adversa (aborto, muerte fetal, muerte perinatal, diabetes gestacional, preeclampsia-eclampsia, anomalas congnitas, abruptio y placenta previa) Primpara inmunolgica Talla baja Antecedente de ciruga uterina (cesrea previa o miomectoma)
Edad gestacional no confiable o no confirmada Edad gestacional pre trmino o prolongado Paraclnicos o ecografas con hallazgos anormales Anemia Fiebre Cefalea y epigastralgia Hipertensin arterial Edema o Anasarca Disnea Altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm Embarazo mltiple Taquicardia o bradicardia fetal Distocia de presentacin Prolapso de cordn Distocias de partes blandas y seas Presencia de condilomas (Infecciones de transmisin sexual) VIH Sida Sangrado genital Ruptura de membranas Lquido amnitico meconiado Malnutricin Diabetes y patologas renales Enfermedades autoinmunes Hipotiroidismo Cardiopatas Coagulopata Trabajo de parto prolongado Expulsivo rpido Uso de oxitcicos Infecciones como la malaria, tuberculosis, dengue
Psico sociales Ausencia, inicio tardo o mala calidad del control prenatal Falta de apoyo social, familiar o del compaero Estrs Alteraciones de la esfera mental. Dificultades para el acceso a los servicios de salud Ausencia de control prenatal. Nivel educativo Violencia fsica, psicolgica y sexual contra las mujeres Vivir en el rea rural No estar afilada al Sistema General de Seguridad Social Alcoholismo. Drogadiccin Tabaquismo Ejercicio sexual como ocupacin
4.2 FACTORES PROTECTORES EL MOMENTO DEL PARTO Prcticas basadas en evidencia que soporte el beneficio. Apoyo fsico, emocional y psicolgico continuos durante el trabajo de parto y parto. Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relacin madre-hijo. Apoyo a las madres para la lactancia. Recursos y procesos adecuados en la red de Servicios requeridos a las situaciones potenciales que se pueden presentar. Asegurar procesos y recursos para la Vigilancia estricta del posparto inmediato.
5. DEFINICIN: Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiolgicos y dinmicos del trabajo de parto, expulsin del feto vivo o muerto, con 20 o ms semanas de gestacin, alumbramiento y puerperio inmediato. 6. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN. El proceso de atencin definido en esta norma tcnica y las actividades, procedimientos e intervenciones incluidos y descritos a continuacin son : Admisin de la gestante en trabajo de parto Atencin del primer perodo del parto (dilatacin y borramiento) Atencin del segundo perodo del parto (expulsivo) Atencin del alumbramiento Atencin del puerperio inmediato Atencin del puerperio mediato Atencin para la salida de la madre y su neonato
6.1. ADMISIN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO 6.1.1. Elaboracin de la Historia Clnica completa Anamnesis Identificacin Motivo de consulta y anamnesis: Fecha probable del parto Inicio de las contracciones Percepcin de movimientos fetales Expulsin de tapn mucoso y ruptura de membranas. Sangrado. Antecedentes Personales: Patolgicos, quirrgicos, alrgicos, ginecolgicos, obsttricos y farmacolgicos. Familiares Revisin completa por sistemas Identificacin de factores de riesgo y condiciones patolgicas Solicitud del carnet de control prenatal donde identifique el sitio y nmero de los mismos, con el reporte de laboratorio y ecografas realizadas. Examen fsico Valoracin del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratacin, estado de conciencia Valoracin del estado nutricional Toma de signos vitales Examen completo por sistemas incluida la valoracin neurolgica Valoracin del estado mental Valoracin ginecolgica Valoracin obsttrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello, la posicin, situacin y estacin del feto, Fetocardia, Altura uterina, Tamao del feto, Nmero de fetos Valoracin de genitales externos Estado de las membranas Pelvimetra clnica
6.1.2 .Solicitud de exmenes Paraclnicos VDRL Hemoclasificacin, si la gestante no tuvo control prenatal. Prueba para VIH (ELISA). Cuadro hemtico con 23 parmetros Gota gruesa en zona endmica de malaria. Dependiendo la condicin clnica se solicitara otros paraclinicos pertinentes, con su justificacin
6.1.3. Admisin El examen clnico debe ser practicado siempre por un mdico capacitado. Si la conclusin es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, es preciso evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar de ambulacin y un nuevo examen, en un perodo no superior a dos horas o segn el criterio mdico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas (o no estn garantizadas) la gestante se debe hospitalizar. Las gestantes con cesrea anterior o ciruga en tero, deben ser consideradas en trabajo con cualquier nivel de actividad uterina. Por lo tanto, deben ser admitidas para desembarazar por va alta o para ser vigilada desde ese momento si llena requisitos para un parto vaginal. (Ver protocolo de parto vaginal despus de cesrea anterior). Quienes no estn en trabajo de parto deben recibir informacin. Dicha informacin debe incluir signos para observar, cambios para analizar e indicaciones muy precisas de regresar al hospital cuando ocurran estos cambios (inicio de actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminucin en la percepcin de los movimientos fetales, epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Se ordenara a criterio medico previo al alta la realizacin de monitoria fetal. Las gestantes que deban quedarse en observacin requieren un nuevo examen mdico antes de dejar el hospital. Salvaguardar siempre el acceso fcil de la usuaria al servicio de salud, para brindarle una atencin rpida y oportuna.
6.2. ATENCIN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO (DILATACIN Y BORRAMIENTO). Una vez decidida la hospitalizacin (Trabajo de parto en fase activa u otra consideracin a criterio medico), se le explica a la gestante y a su acompaante la situacin y el plan de trabajo. Debe ofrecerse apoyo fsico, emocional y psicolgico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Posteriormente, se procede a efectuar las siguientes medidas: Tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora, Frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria. Diligenciar el partograma SEGN LAS NORMAS DEL CLAP. a todas las usuarias al inicio de la fase activa del trabajo de parto. En el partograma se registrar la dilatacin, borramiento, estacin, estado de las membranas y variedad de posicin. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresin (prolongacin anormal de la dilatacin), debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del partograma deben conducir a una medida activa del trabajo de parto o en su defecto a la indicacin de la terminacin por va alta del parto, dependiendo del criterio del mdico especialista de turno la cual debe ser consignada en la historia clnica. Evaluar la actividad uterina a travs de la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma. Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y postcontraccin. La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada 10 minutos durante el segundo periodo.
Se practicara monitora electrnica fetal durante el trabajo de parto a pacientes de ALTO RIESGO que a criterio medico se considere. Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicacin mdica. Si las membranas estn rotas, se debe restringir el nmero de exmenes vaginales. No se debe realizar amniotoma rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duracin del trabajo de parto espontneo. Durante el trabajo de parto puede usarse analgesia para alivio del dolor. Los analgsicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen meperidina, hidroxicina, tramadol, Butil Bromuro de hiscina u otros analgsicos y analgesia regional, segn la necesidad. No se practica en nuestra institucin el uso de enema y el rasurado rutinario a las gestantes en trabajo de parto. Al alcanzar una estacin de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de partos para ser atendido por el mdico de turno. Canalizar vena perifrica que permita, en caso necesario, la administracin de cristaloides a chorro, preferiblemente Lactato de Ringer o Solucin de Harman. Debe evitarse dextrosa en agua destilada, para prevenir la hipoglucemia del Recin Nacido. Consignar en la historia clnica todos los hallazgos e intervenciones realizadas
Los factores causantes de distocia en el primer perodo del parto, pueden dividirse en dos grandes grupos: Distocia mecnica: En la mayora de los casos hace referencia a la desproporcin cfalo-plvica. Si la gestante no progresa significativamente luego de la prueba de encajamiento y existe la sospecha de desproporcin cfalo-plvica, se debe considerar la terminacin del embarazo por va abdominal. Distocia dinmica: En este caso, los factores afectan el mecanismo de la contraccin en presencia de una relacin cfalo-plvica adecuada. Los factores que se deben descartar son: mal control del dolor, hipodinamia uterina, deshidratacin e Infeccin amnitica. El tratamiento que se instaure deber corregir el factor identificado. Si luego de aplicadas las medidas correctivas, no se logra progresin, se debe considerar la terminacin del embarazo por va abdominal.
6.3. ATENCIN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO). El descenso y posterior encajamiento de la presentacin, son fenmenos relativamente tardos en relacin con la dilatacin cervical; esta circunstancia es particularmente vlida en las primparas ms que en las multparas, variedades de presentacin occipito posteriores. Por otro lado, estas ltimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilatacin y descenso. Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuentran integras, se procede a la amniotoma y al examen del lquido amnitico. Si el lquido amnitico se encuentra meconiado y si no hay progresin del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones de realizacin de monitoria fetal continua en su defecto se debe indicar parto por va abdominal. El pujo voluntario slo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de las contracciones. Se debe realizar episiotoma en forma selectiva y no de forma rutinaria est indicada en casos de instrumentado, Parto pre trmino, Parto en pelvis, Sospecha de macrosoma fetal, Desgarro perineal inminente). (Parto
La realizacin de la presin fndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller), no est totalmente proscrita en la literatura actual a nivel mundial, pero se debe aclarar que esta no se debe realizar rutinariamente , y cuando se decide aplicarla debe estar presente el especialista de turno responsable de la paciente.
No hay beneficios evidentes de la posicin decbito dorsal para el nacimiento, de la separacin de madres y recin nacidos despus del nacimiento ni de la aspiracin rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio. La atencin del recin nacido debe hacerse de acuerdo con la Norma Tcnica para la Atencin del Recin Nacido (ver protocolo respectivo). Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el recin nacido. En caso de mortinato, remitir con la placenta a patologa para estudio anatomopatolgico. Dependiendo de la edad fetal se proceder a realizar necropsia, tomar muestras y remitir, Se debe consultar con patologa. Se debe brindar apoyo psicolgico permanente a la madre. Con respecto a las recomendaciones para el pinzamiento del cordn umbilical. Se presenta la siguiente tabla de indicaciones :
TIPOS DE PINZAMIENTO DEL CORDON UMBILICAL Habitual Las condiciones clnicas que indican el Pinzamiento habitual del cordn son: M Interrupcin de la palpitacin de las arterias umbilicales M Disminucin de la ingurgitacin de la vena umbilical M Satisfactoria Perfusin de la piel. Inmediato Las condiciones clnicas que indican el pinzamiento inmediato del cordn son: M Placenta previa o abrupcio, para interrumpir la prdida de sangre del recin nacido Precoz Las condiciones clnicas que indican el Pinzamiento precoz del cordn son: M Recin nacidos hijos de madres toxmicas o diabticas, para reducir el riesgo de poliglobulia MIsoinmunizaci n materno-fetal MMiastenia Graves para disminuir el paso de anticuerpos maternos M Madre HIV Positiva Diferido Las condiciones clnicas que indican el Pinzamiento diferido del cordn son: Prolapso y procidencia del cordn Parto en presentacin de pelvis Ruptura prolongada de membranas
REALIZAR ENTRE 1 Y 2 MINUTOS DESPUS DEL NACIMIENTO
REALIZAR INMEDIATAMEN TE
REALIZAR ENTRE 30 SEGUNDOS Y 1 MINUTO DESPUS DEL NACIMIENTO
REALIZAR CON POSTERIORIDA D A LOS TRES MINUTOS DESPUES DEL NACIMIENTO
NOTA: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando Coexisten como indicaciones
Al igual que en puntos anteriores, se debe registrar todos los datos, hallazgos e intervenciones, obtenidos durante esta fase de la atencin. 6.4 ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO Es importante tener en cuenta que durante este perodo del parto ocurre el mayor nmero de complicaciones graves y eventualmente fatales, por lo que este proceso debe vigilarse estrechamente. En la actualidad, en medios hospitalarios como esta institucin se debe realizar manejo activo del alumbramiento en vez del manejo expectante. El manejo activo consiste en lo siguiente: segn criterio. 1. Inmediatamente se presenta la salida del hombro anterior se inicia la infusin de oxitocina 10unid en 500cc de solucin harman o salina a una infusin de 20 mui /min. Hasta terminar la misma o por ms tiempo a criterio medico. 2. Aplicar traccin controlada del cordn para obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza el tero aplicando contratraccin por encima del pubis para prevenir la inversin uterina. Si la placenta no desciende, detener la traccin y esperar la siguiente contraccin y Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino hasta que est bien contrado. Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotacin para enrollar las membranas y favorecer su expulsin completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad), como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.). Tambin debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordn umbilical, su insercin y el nmero de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisin uterina y extraccin manual de los restos retenidos. Estos procedimientos deben quedar ampliamente descritos en la historia clnica. No se recomienda la revisin uterina de rutina. Se recomienda la revisin restrictiva de la revisin uterina (sospecha de retencin de restos placentarios o de membranas, hemorragia postparto, corioamnionitis, parto pre trmino o parto atendido fuera de la institucin). USO DE ANTIBIOTICOS : estn indicados cuando a criterio medico se considera alto riesgo para presentar infeccin como lo son : Manipulacin excesiva por hemorragia postparto, RPM, corioamnionitis, Parto extra hospitalario, parto instrumentado desgarros vaginales Grado III y IV . en cuyo caso se utilizaran los esquemas de Ampicilina o Cefalotina 1gr iv cada 6 horas mnimo por 24 horas y posteriormente continuara manejo ambulatorio con ampicilina, cefalexina 500mg vo cada 6 horas por minimo 7 das. En su defecto cuando el riesgo es muy alto se utilizara terapia combinada con gentamicina +clindamicina. A las dosis estndar. Ya mencionada en los captulos anteriores. 6.5 ATENCIN DEL PUERPERIO INMEDIATO Este perodo comprende las dos primeras horas posparto. Durante ste, se producen la mayora de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Signos vitales maternos Globo de seguridad Sangrado genital Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiorrafia para descartar la formacin de hematomas. Si no se producen alteraciones en este perodo, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y all se le instruir y apoyar sobre la lactancia materna a libre demanda, vacunacin, puericultura, signos de alarma, consulta de puerperio y dems temticas pertinentes. En caso de presentarse hemorragia, se debe activar el cdigo rojo y la aplicacin del protocolo de la hemorragia postparto. 6.6. ATENCIN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO Este perodo comprende desde las primeras 2 hasta las 24 horas posparto. Las siguientes acciones deben incluirse durante este perodo, adems de las acciones descritas en el puerperio inmediato: 3.
Vigilar y controlar la involucin uterina y el aspecto de los loquios. Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infeccin puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolucin uterina, hipersensibilidad a la palpacin uterina y loquios ftidos. Deambulacin temprana. Alimentacin adecuada a la madre.
En caso de evolucin satisfactoria, se puede dar salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 24 horas de observacin postparto. Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas despus del parto a todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un nio Rh positivo. 6.7 ATENCIN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO. Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recin nacido. En esta fase es preciso dar informacin a la madre sobre : Medidas higinicas para prevenir infeccin materna y del recin nacido. Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogastrio y/o en rea perineal, vmito, diarrea, cambios en el estado de conciencia y de nimo(depresin). En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institucin. Importancia de la lactancia materna exclusiva Puericultura bsica Alimentacin balanceada adecuada para la madre. Informar, dar consejera y suministrar el mtodo de planificacin familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Norma Tcnica de Atencin para Planificacin familiar en Hombres y Mujeres. Inscribir al recin nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y vacunacin. Estimular el fortalecimiento de los vnculos afectivos, autoestima y autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar. Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recin nacido en forma inmediata Administrar la vacuna triple viral MMR (sarampin, rubeola y parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmunizacin materna. Instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los resultados de la hemoclasificacin del neonato y del tamizaje del hipotiroidismo congnito. La madre debe consultar nuevamente a la institucin para conocer el resultado del tamizaje y traer al recin nacido para las pruebas confirmatorias cuando est indicado. La gestante debe egresar con una cita control ya establecida a fin de controlar el puerperio dentro de los primeros 7 das del parto Diligenciar historia clnica completa, el certificado de nacido vivo, carn materno y el carnt de crecimiento y desarrollo donde conste todos los datos del recin nacido, las vacunas, tamizaje y otros paraclnicos VDRL, VIH. Esta norma est intimamente relacionada con la norma tcnica del recin nacido.
BIBLIOGRAFA
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INDUCCION Y CONDUCCION DEL PARTO

CAPITULO II
INDUCCION Y CONDUCCION DEL PARTO
DR. YEISMAN PINEDA L. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom INTRODUCCIN La Induccin del Parto es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas, antes del comienzo del parto espontneo, en un intento de que el parto tenga lugar por va vaginal, cuando hay Indicacin de finalizar la gestacin. Est indicada la Induccin del Parto, cuando los beneficios de finalizar la gestacin para la salud de la madre y el feto son mayores que los de permitir que el embarazo contine. Se consideran indicaciones las complicaciones maternas, mdicas y del embarazo: diabetes tipo 1, nefropata y neumopatas crnicas, preeclampsia, hipertensin crnica, colestasis intraheptica del embarazo, rotura prematura de membranas, embarazo prolongado, corioamnionitis, retraso del crecimiento fetal intrauterino, perfil biofsico alterado y cuando se produce muerte fetal. La induccin del parto est contraindicada en caso de: placenta previa; situacin transversa; miomectoma previa con acceso a cavidad; cesrea anterior con incisin uterina clsica o en T invertida; rotura uterina previa; macrosoma fetal importante; carcinoma invasor del crvix uterino y herpes genital activo. Una vez que se ha tomado la decisin de inducir el parto, deben tenerse en cuenta ciertos factores clnicos: paridad, el estado de las membranas (rotas o ntegras), las condiciones cervicales (favorable o desfavorable); bienestar fetal en el registro cardiotocogrfico y si hay un antecedente de cesrea previa. Todos esos factores o situaciones clnicas son importantes para tomar la decisin de que mtodo de Induccin del parto vamos a indicar. Existe buena correlacin entre el resultado de una induccin y las condiciones obsttricas en que sta se lleva a cabo, por ello es importante que el crvix uterino sea favorable. Un mtodo cuantitativo para predecir resultado exitoso de la induccin, es el descrito por Bishop (1964). Hay que puntuar: La dilatacin, el borramiento, la altura de la presentacin, la consistencia y la posicin del crvix. As, si el Test de Bishop es 7, la cifra de xitos se sita entre el 95-99 %; si es de 6, en un 80-85 % y si es de 5 en el 50 %. A medida que la puntuacin de Bishop disminuye, la tasa de fracaso de induccin aumenta. Un test de Bishop igual o menor de 5 se considera un crvix muy desfavorable y por tanto indicacin para maduracin cervical con Prostaglandinas E2
FACTOR Dilatacin Borramiento Consistencia Posicin Estacin
NDICE DE BISHOP PUNTAJE 0 1 2 0 1-2 3-4 0-30% 40-50% 60-70% Dura Media Blanda Posterior Intermedia Anterior -3 -2 -1 0
3 5-6 80%
+1 +2
INDUCCIN DEL PARTO CON OXITOCINA ( I.V. ) EN SALA DE PARTOS El objetivo es lograr una actividad uterina suficiente para producir cambios cervicales y el descenso fetal, sin llegar a la hiperestimulacin uterina y/o prdida del bienestar fetal. Se trata de conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duracin entre 60-90 segundos y una intensidad de 50-60 mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mm Hg. La mujer debe estar controlada durante la administracin de Oxitcica, por el equipo Mdico y de enfermera
LA ADMINISTRACION DE OXITOCINA DEBE SIEMPRE ADMINISTRARSE CON BOMBA DE INFUSION, PARA GARANTIZAR LA SEFURIDAD DE SU USO.
Se debe informar a la paciente de la indicacin de induccin y solicitar su autorizacin consentimiento informado. Actualmente no se considera estrictamente necesario el ayuno absoluto durante la induccin del parto.
por escrito en el
Existen diferentes protocolos de dosificacin de oxitcica. Cualquiera de los diferentes regmenes de oxitcica son apropiados para la estimulacin del trabajo de parto, siempre que se mantenga la dosificacin dentro de los parmetros de seguridad.. Los factores predictivos ms importantes de la DOSIS DE OXITOCINA son: La dilatacin cervical, la paridad y la edad gestacional. La respuesta uterina a la infusin de oxitcica se presenta a los 3-5 minutos y se requieren 20-30 minutos para alcanzar una concentracin plasmtica estable, motivo por el cual la dosis se puede aumentar tras este intervalo. La respuesta depende mucho de la sensibilidad miometrial (que es diferente para cada paciente), por lo que lo ideal es emplear la dosis mnima eficaz con la que se consiga dinmica uterina y una progresin adecuada del parto, con un patrn de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador. Cuando se suspende la oxitcica, la concentracin plasmtica disminuye rpidamente porque su vida media es de 5 minutos.
ESQUEMA DE INDUCCION A NIVEL INSTITUCIONAL (UMI HGB IPS CAPRECOM)

Las ampollas vienen de 5 y de 10 unidades. La dosis recomendada de inicio en embarazos con edad gestacional mayor de 30 semanas. es de 2.5 mU/min, aumentando 2.5mui/min cada 30min se puede llegar a un mximo de 32 mU/mto lo cual es lo recomendado a nivel mundial, si no se ha logrado el objetivo de una actividad uterina con dinmica regular. Sin embargo, ciertos estudios han documentado que a partir de la infusin de 20 miu/min, se ha observado la aparicin de signos de toxicidad en una pequea proporcin de pacientes. Por lo tanto en nuestra institucin salvo en ciertos casos excepcionales de falta de sensibilidad a la oxitcica demostrado desde el inicio de la induccin, manejamos dosis mxima de induccin en infusin continua de 20mui/miu.
Se debe tener en cuenta adems la sensibilidad uterina progresiva con la edad gestacional, se recomienda para la dosis inicial tenerla en cuenta, as:
SEMANAS 12 20 30 36-40
DOSIS INICIAL (mU/min) 100 30 4 1-2
Para la administracin con bomba de infusin que debe ser lo ideal en el servicio para garantizar el margen de seguridad como ya se ha mencionado, se tendr en cuenta la mezcla siguiente para su prescripcin en las rdenes medicas . Se diluyen 5 UI de oxitcica en 500 cc de solucin salina o hartman, quedando as 5000mU en 500cc para manejar un adecuado volumen dilucional progresivo ; de esta forma en 1cc habra 10 mU. Se ordenara la dosis inicial del 15cc/Hora que es igual 2.5mui/min, aumentando 15cc cada media hora hasta llegar a un mximo de 120cc /Hora. Lo cual equivale a la administracin de 20miu/min. O hasta regularizar la dinmica uterina. Si no se dispone de bomba de infusin en el servicio , entonces se realizara el clculo de la siguiente forma; Se diluyen 2.5 UI de oxitcica en 500 cc de solucin salina o hartman, quedando as 2500mU en 500cc; de esta forma en 1cc habra 5 mU. De acuerdo al equipo de venoclisis que tenga instalado la paciente se calcular el goteo (preferiblemente debe tener equipo de MACROGOTEO en los cuales 10 gotas representan 1cc), lo que quiere decir que para efectos de concentracin 5mui son 10gotas de la mezcla. este dato debe tomarse y consignarse en la hoja de induccin antes de iniciar la misma ya que de l depende la dosis que se le pase a la paciente. La dosis inicial ser de 8gotas/min. (4mui/min) aumentando 4 gotas(2mui) cada media hora hasta llegar a la dosis mxima de 40gotas/min es decir (20mui/min). A toda paciente a quien se le haga induccin o conduccin se le llenar una tabla en la que quedarn consignados los datos sobre la evolucin de dicho procedimiento, en ella se incluirn casillas para fecha, hora, fetocardia, actividad uterina, dosis, goteo, firma de quien valora. Los datos sobre maduracin cervical se anotarn en el partograma respectivo.
COMPLICACIONES DE LA INDUCCIN CON OXITOCINA 1 Hiperestimulacin uterina: Ocurre cuando la frecuencia de las contracciones es de una cada 2 minutos o menos y duran ms de 60-90 segundos, o bien cuando el tono uterino en reposo supera 20 mm de Hg. En pacientes hipersensibles a la oxitcica, aunque se administre de forma adecuada puede producirse hipertona uterina. La actividad uterina muy frecuente o el aumento del tono miometrial pueden causar hipoperfusin teroplacentaria e hipoxia fetal. Tambin pueden conducir a rotura uterina o desprendimiento prematuro de placenta, parto precipitado y hemorragia postparto por atona uterina. Las medidas teraputicas para controlar la hiperestimulacin son: interrumpir la infusin de oxitcica; colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo y si persiste hiperestimulacin, administrar uteroinhibidor idealmente Betamimetico (terbutalina). Ver dosis en el captulo de uteroinhibidores). Rotura uterina: El primer signo suele ser una alteracin de frecuencia cardiaca fetal de inicio brusco; desaparicin de la dinmica uterina y prdida de altura de la presentacin. Se debe extremar la vigilancia cuando se administra oxitcica o prostaglandinas a pacientes con mayor riesgo de rotura uterina: mujeres con cicatriz uterina previa y en caso de sobredistensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios, grandes multparas, feto macrosoma). Existen casos poco frecuentes en que esta complicacin ocurre sin previo aviso, para lo cual se debe instaurar el manejo de atencin a este tipo de complicacin
Intoxicacin hdrica: La oxitcica tiene propiedades antidiurticas, por ello si se administra en altas dosis (ms de 30 mU/min //180 ml/h) durante periodos prolongados y en soluciones hipotnicas puede producir una hiponatremia sintomtica. La intoxicacin hdrica conduce a hiponatremia, convulsiones, coma, insuficiencia cardiaca e incluso la muerte. El uso juicioso de oxitcica y la vigilancia intensa de la dosis y balance de lquidos, evitan esta grave complicacin. Debe evitarse la administracin iv. cardiovasculares graves (hipotensin). Rpida de oxitcica sin diluir ya que puede producir efectos
Por contener etanol como excipiente puede ser de riesgo en pacientes con enfermedad heptica, alcoholismo, epilepsia, etc. 4. Interacciones farmacolgicas. Las prostaglandinas pueden potenciar el efecto de la oxitcica, por ello se recomienda no usar ambos medicamentos simultneamente.
PREINDUCCIN DEL PARTO (MADURACION CERVICAL) : En los ltimos aos se ha demostrado la efectividad de las prostaglandinas para madurar el crvix uterino. Los ensayos clnicos demuestran que las Prostaglandinas acortan el intervalo Induccin-Parto ya que producen una mejora significativa del Test de Bishop sin incrementar la tasa de cesreas; producen cambios histolgicos en el tejido conectivo, similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto de un embarazo a trmino (disolucin de los haces de colgeno y aumento del contenido hdrico de la submucosa). A la vez tienen un efecto oxitcico potente sobre la actividad uterina, por ello existe la posibilidad de que se produzca Hiperestimulacin uterina, que puede llegar a comprometer seriamente el bienestar fetal (este riesgo es inferior al 1%). Como consecuencia de este efecto no deseado puede producirse Rotura Uterina. Las PG por va parenteral deben ser desechadas para la preinduccin, por sus efectos secundarios. PREINDUCCION CON MISOPROSTOL : El Misoprostol (Cytotec), es una prostaglandina sinttica (anlogo de la PG E1) registrado para la prevencin y el tratamiento de la lcera pptica. Es barato y se almacena con facilidad a temperatura ambiente. Tiene un importante efecto uterotnico, pero no est aprobada su indicacin en obstetricia por la FDA. Sin embargo, se ha utilizado ampliamente a nivel mundial dado todos los beneficios que tiene (of label / uso compasivo) para la interrupcin del embarazo, la induccin del trabajo de parto y el tratamiento del tercer estado del parto. Se presenta en comprimidos de 200 mcg. Se absorbe con rapidez por va oral y vaginal. En una revisin reciente (Cochrane 2006) se ha comprobado, que el Misoprostol administrado por va oral es tan eficaz como la dinoprostona (PG E2) para inducir el parto, sin embargo se desconoce cul es la dosis ms adecuada y permanecen dudas acerca de su seguridad en embarazos con feto vivo, ya que tiene una tasa relativamente ms alta de hiperestimulacin uterina poniendo en peligro la vida de la madre y el feto. La eficacia por va oral (la dosis no debera exceder a 50 mcg) es similar a la va vaginal(25 mcg/4h) y tiene tasas ms bajas de hiperestimulacin. Basados solo en tres pequeos estudios clnicos (Cochrane, 2006), parece que la administracin de Misoprostol sublingual es al menos tan eficaz como cuando se administra la misma dosis por va oral. NO deber administrarse hasta que se determine en estudios clnicos grandes su seguridad y la dosis ptima.
6. TCNICA DE LA PREINDUCCIN DEL PARTO CON PROSTAGLANDINAS (MISOPROSTOL): 1- Siempre tiene que haber indicacin mdica u obsttrica 2- Se debe informar a la paciente claramente y solicitar su consentimiento verbal y escrito. 3- Valorar condiciones obsttricas mediante T. de Bishop para predecir el xito de la induccin. Si es igual o menor de 5 se considera un crvix muy desfavorable y por tanto indicacin para maduracin cervical con prostaglandinas: (a medida que la puntuacin de Bishop disminuye, la tasa de fracaso de induccin aumenta). 4- Monitorizacin basal previa para confirmar ausencia de dinmica uterina y bienestar fetal adecuado. 5- La dosis recomendada es de 25-50 microgramos cada 4 6 horas intravaginal, en embarazos con feto vivo. (se recomienda aplicar en el fondo de saco posterior), hasta que inicie trabajo de parto. Luego de lo cual se valora la necesidad de refuerzo con oxitcica, recordando la no utilizacin simultanea de los dos medicamentos. 6- Nueva exploracin de la paciente en 4 - 6 horas despus mediante: registro cardiotocogrfico y valoracin de condiciones obsttricas.
COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DE LAS PG. Nauseas, vmitos, fiebre y diarrea asociados a la absorcin sistmica del preparado. Taquisistolia, hipertona, hiperestimulacin, hipotensin o taquicardia. Ante la presencia de hiperestimulacin se debe extraer el medicamento que se encuentre en vagina, colocar a la paciente en decbito lateral y administrar en caso de que persista hiperdinamia, un tero inhibidor.
7. INDUCCIN EN PACIENTES CON CESREA ANTERIOR La cesrea tiene una tasa de morbimortalidad mayor que el parto vaginal (hemorragia, infeccin, trombosis venosa en extremidades inferiores). A mayor nmero de cesreas, aumenta la necesidad de transfusin sangunea y el riesgo de lesin a nivel de vejiga o intestino durante la ciruga. Los recin nacidos por cesrea pueden presentar dificultad respiratoria (taquipnea transitoria) o desarrollar sndrome de distress respiratorio y necesitar oxigenoterapia y larga permanencia hospitalaria. La induccin del parto, en estas pacientes aumenta el riesgo de rotura uterina (1%), produciendo malos resultados maternos y fetales. Sin embargo, el parto vaginal despus de una cesrea puede evitar las complicaciones a corto y largo plazo asociadas con la repeticin de cesrea, problemas si la placenta se desarrolla sobre la cicatriz uterina en un embarazo subsiguiente (placenta previa). En otras ocasiones, la placenta puede desarrollarse dentro de la pared muscular del tero (placenta creta y prcreta). Sobre la seguridad de la Induccin del parto con prostaglandinas u oxitcica, hay pocos estudios de buena calidad para tomar decisiones. De todos esos estudios se deduce un pequeo aumento en la tasa de cesreas y ligeramente elevado el riesgo de rotura uterina entre las mujeres que tienen partos inducidos comparado con las mujeres que tienen inicio de parto espontneo (Donagh AS, BJOG, 2005). Tambin tienen ms riesgo, las pacientes con morbilidad febril (infecciosa) en el postoperatorio de la primera cesrea y cuando la cesrea anterior se realiza en gestacin muy pretrmino (la incisin transversa baja es a menudo realizada en un tero que no tiene bien desarrollado el segmento inferior, lo que conduce en potencia a realizar una incisin insospechada en la porcin contrctil del tero); las pacientes con un intervalo corto entre partos(menos de 18 meses) y en aquellas con una sola capa de cierre de pared uterina en la cesrea anterior. Hay que diferenciar entre la rotura y la dehiscencia de una cicatriz de cesrea anterior.
En la rotura se abre la herida antigua en la mayor parte de su longitud con rotura de membranas, comunicndose la cavidad uterina y la peritoneal y saliendo una parte del feto o todo l, a la cavidad peritoneal. Suele haber sangrado importante de los bordes del desgarro uterino. En la dehiscencia la apertura no afecta la totalidad de la cicatriz uterina previa, ya que el peritoneo que cubre el defecto est ntegro. Las membranas fetales tambin estn ntegras por lo que el feto no es expulsado hacia la cavidad peritoneal. En este caso no suele haber sangrado o es mnimo, y la morbi-mortalidad materna y perinatal es menor. Est contraindicado un parto vaginal despus de cesrea en las pacientes con: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dos o ms cesreas previas. Incisin clsica o T invertida Miomectoma previa con entrada en cavidad uterina Rotura uterina previa. Placenta previa o mala presentacin fetal Las que rechazan la induccin del parto.
Sin embargo No est contraindicado el parto vaginal despus de cesrea en caso de gestacin mltiple; diabetes mellitus; sospecha de macrosoma fetal y en el embarazo prolongado. Pueden obtenerse resultados satisfactorios maternos y perinatales en un intento de parto vaginal en pacientes con cesrea previa, cuando se utiliza un protocolo estandarizado de manejo intraparto que engloba criterios claramente definidos de intervencin combinados con Cesrea Urgente cuando haya indicacin (OHerlihy C, 2006). Es pertinente aclarar que en este caso la indicacin de dar parto va vaginal en paciente con cesrea previa, dependen de las condiciones del personal asistencial e institucional en el momento de la atencin. Lo cual queda a criterio del mdico tratante de turno con la previa aceptacin por parte de la paciente.
8. INDUCCION DEL PARTO EN PACIENTES CON MUERTE FETAL INTRAUTERINA Hay que solicitar consentimiento informado. Existen numerosos estudios con gran variacin en la dosis de administracin. Sin embargo no hay consenso sobre la dosis ptima ni el intervalo adecuado entre dosis. Con respecto a la va de administracin, parece que la va vaginal es ms eficaz que la oral y tiene menos efectos secundarios gastrointestinales. Actualmente se recomienda para la induccin por muerte fetal de 24 a 34 semanas: una dosis reducida: 200 mcg/6h va vaginal DE MISOPROSTOL . A partir de las 34 semanas podran ser suficientes dosis de 100 mcg cada 6 Horas. En gestacin a trmino podra ser suficiente una dosis ms baja (50 mcg/ 4 6 Horas). Se necesitan ms estudios para poder determinar la dosis adecuada en funcin de la edad gestacional. El misoprostol est CONTRAINDICADO EN PACIENTES CON CESREA ANTERIOR Y EMBARAZO MAYOR DE 24 SEMANAS, en los cuales ya hay formacin del segmento uterino. por el riesgo aumentado de rotura uterina. En estas pacientes con cesrea previa, debe utilizarse Dinoprostona (PG E2) para la induccin del parto, solicitando su consentimiento e informndole del pequeo riesgo de rotura uterina, o en su defecto se intentara la dosificacin con oxitcica.
En casos de embarazos menores de 24 semanas es decir en abortos retenidos , para tal efecto se puede utilizar una dosis inicial oral de 200mcg , seguido de 200 a 400mcg intravaginales cada 4 -6 Horas hasta obtener la expulsin del producto. Y posteriormente se debe realizar el legrado uterino (ver protocolo de manejo del aborto).
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CESAREA
(PARTO POR VIA ABDOMINAL)
CAPITULO III
CESAREA (PARTO POR VIA ABDOMINAL)

DR. YEISMAN PINEDA L. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
1. DEFINICION Nacimiento de un feto mayor de 22 semanas mediante incisin en la pared abdominal y la pared uterina
2. INDICACIONES Las indicaciones de la cesrea pueden agruparse de diferentes maneras, segn a quin beneficia su prctica (maternal, fetal, mixta), segn el momento de la indicacin (electiva o intraparto), etc. Con finalidad puramente didctica podemos tambin considerar las indicaciones de las cesreas como: Indicaciones absolutas: Cuando la prctica de esta intervencin est PLENAMENTE justificada por la evidencia cientfica: Maternas La desproporcin pelvi fetal evidente y constatable, incluso antes del trabajo de parto. Los tumores previos que dificulten la progresin de la presentacin (miomas cervicales, Cncer de crvix). Una enfermedad materna que contraindique el parto vaginal.(ej: infeccin HIV, Herpes genital activo.Malformaciones arteriovenosas cerebrales, desprendimientos de retina, Sndrome de Marfan, etc) . Induccin fallida. Cesrea anterior clsica o cesrea previa complicada por infeccin o dehiscencia. Fetales Algunas enfermedades fetales (meningocele, onfalocele o gastrosquisis). Las situaciones transversas y oblicuas, y las presentaciones anmalas (presentacin de frente o de cara mento posterior o podlica). La prdida del bienestar fetal. DCP por macrosoma fetal. Peso fetal menor de 1000 gramos. Ovulares La placenta previa. Prolapso del cordn. Abruptio Placenta Indicaciones relativas: Cuando no son por s mismas indicaciones automticas de cesrea, si no que su prctica depende de la conjuncin de diversos factores. Maternas Distocia dinmica. Cesrea anterior segmentara no complicada. Preeclampsia con cuello desfavorable para induccin. Edad materna extrema. Embarazo prolongado con cuello desfavorable para induccin.
Fetales Presentacin de cara. Variedades posteriores persistentes. Riesgo fetal aumentado (crecimiento intrauterino restringido, prdida de bienestar fetal basado slo en la monitorizacin electrnica que puede dar muchos falsos positivos). Restriccin del crecimiento intrauterino. Ovulares Patologa funicular. Ruptura prematura de membranas con cuello desfavorable para induccin. Placenta previa no oclusiva sangrante.
3. CONTRAINDICACIONES: La nica contraindicacin es que la paciente no acepte el procedimiento y es relativa y se debe consignar en la historia clinica. 4. COMPLICACIONES : La mortalidad es del 5.8 x 100.000 nacimientos. Riesgo relativo para mortalidad es de 5 ms frecuente comparado con parto vaginal. 4.1. Complicaciones intraoperatorias: Lesin de vejiga, intestino, coln y otros rganos vecinos, hemorragia incontrolable por atona uterina o desgarros del segmento que comprometa vasos uterinos, histerectoma obsttrica Embolia liquido amniotico.que puede lleva a paro cardiorrespiratorio y muerte materna. Lesin fetal, traumatismo fetal y muerte fetal. 2. Complicaciones postoperatorias inmediatas: Atelectasias, neumona, tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, tromboflebitis, infeccin urinaria, endometritis, miometritis, peritonitis, dehiscencia de histerorrafia, evisceracin, hematomas, absceso de herida quirrgica, anemia, meningitis, cefalea postpucin y otras meno frecuentes. 3. Complicaciones postoperatorias tardas: Dolor plvico, adherencias, acretismo, placenta previa, ruptura uterina, endometriosis de la herida quirrgica, fstulas vesicovaginales, vesicouterinas y otras. Hernia incisional, queloides.
5. TECNICA: 5.1. MEDIDAS PREOPERATORIAS 1. Informar a la paciente del procedimiento y diligenciar el consentimiento informado. 2. Hidratacin con por lo menos 1000 CC de cristaloides. 3. Venopuncion en antebrazo jelco # 16 o 18 y equipo de macrogoteo. 4. Vestir a la paciente con camisn estril administrado por enfermera, gorro y polainas. 5. Preparacin de la piel - Recorte del vello pbico (tercio superior) - Aseo de la piel con povidona jabonosa o clorhexidina 6. Sonda vesical a cistoflo. Calibre 12 o 14 Fr. 7. Aplicacin previa a la incisin de Cefalosporina de primera generacin (Cefalotina o Cefazolina) IV dosis nica como antibitico profilctico. De no ser posible se aplicara Ampicilina 2 gramos IV o Ampicilina Sulbactam 750 gr. dosis nica. En caso de alergia a los beta lactamicos puede utilizarse Clindamicina 600 MG IV. 8. Colocacin de campos operatorios.
5.2. MEDIDAS INTRAOPERATORIAS 1. Incisin: Laparotoma de Pfannenstiel de eleccin. Laparotoma media infraumbilical en caso de cicatriz previa o urgencia extrema o sospecha de dificultad tcnica con la realizacin de la incisin de Pfannenstiel.
2. Histerotoma: Segmentara: (o de Kerr): Incisin en el segmento arciforme en sentido transversal. Es la incisin de eleccin por presentar menor sangrado, es ms sencilla de reparar, y se asocia con menor dehiscencia y menor incidencia de complicaciones en gestaciones futuras. Clsica: (o corporal): Incisin en sentido longitudinal en el cuerpo uterino. Est indicada en: Segmento con mioma o tumor Vejiga firmemente adherida al segmento uterino. Carcinoma invasivo del crvix. Placenta previa anterior Situacin transversa fetal con dorso inferior.(Relativo) 3. Extraccin fetal de acuerdo a tcnica clsica: Puede utilizarse esptulas de Velasco en reemplazo de la maniobra de apalancamiento con la mano para la extraccin de la cabeza fetal lo que se ha descrito puede disminuir la presentacin de desgarros a nivel del segmento y consecuentemente el sangrado secundario a dichos desgarros. Luego de la salida de los hombros iniciar la infusin de oxitcica para disminuir el sangrado y mejorar el tono uterino.
4. Alumbramiento por extraccin manual y dirigida. Revisin de cavidad uterina manual y con compresa.
5. Histerorrafia En dos planos con catgut crmico 1 o 0 (tambin puede utilizarse poliglactina o acido poliglicolico 1 o 0), Primer plano puntos cruzados continuos perforantes deciduo musculares. Segundo plano puntos continuos simples msculos musculares. Si el segmento es delgado y la vejiga se encuentra muy cerca al sitio de la rafia se puede suturar en un plano con el mismo material. Peritonizacin visceral con punto corrido usando catgut cromado 2-0.
6. Revisin de anexos. Aseo cavidad peritoneal. 7. Cierre de aponeurosis Se realiza con poliglicolico, revisin de hemostasia de TCSC y rafia de piel, intradrmica con prolene o nylon 2-0 o 3-0.
5.3. MEDIDAS POSTOPERATORIAS: Monitorizacin contina de signos vitales en sala de recuperacin durante un tiempo mnimo de 2 horas , momento en el que existe ms riesgo de hemorragia posparto. Goteo de oxitcica a 10 unidades en 500 CC a 100 CC /hora mnimo por las siguientes 6 horas. Si existiera una condicin que aumente el riesgo de hipotona uterina esta infusin puede mantenerse por mayor tiempo, adems de agregarse otros uterotonicos tales como metilergonovina, misoprostol. Retiro de sonda vesical lo ms temprano posible (aprox. 6 horas), siempre y cuando se verifique que la paciente tiene una diuresis adecuada y las caractersticas de la orina son normales y no existi trauma vesical.
Cuidados de la herida por el personal de enfermera Profilaxis postquirrgica desacuerdo a las condiciones de riesgo de infeccin que presente la paciente. Se realizara con Cefalosporina de primera generacin (Cefalotina o Cefazolina) 1gr IV cada 6 horas por tres dosis mnimo. De no ser posible se aplicara Ampicilina 2 gramos IV o Ampicilina Sulbactam 750 gr. Tres dosis dividida cada 6 horas. En caso de alergia a los beta lactamicos puede utilizarse Clindamicina 600 MG IV. Alta mdica, de acuerdo a las condiciones clnicas en 24 horas postquirrgica, como mnimo. En aquellas pacientes que requirieron transfusin o fueron sometidas a procedimientos mayores tales con histerectoma obsttrica requieren mnimo seguimiento por 72 horas tiempo en el cual se dar profilaxis con antibioticoterapia por mnimo 72 horas con cefalotina o biconjugada dependiendo del caso . USO DE ANTIBIOTICOS : Estn indicados cuando a criterio medico se considera alto riesgo para presentar infeccin como lo son : Manipulacin excesiva por hemorragia postparto, pacientes sometidas a Histerectomia Obsttrica RPM, corioamnionitis, , parto instrumentado, entre otros. En cuyo caso se utilizaran los esquemas de Ampicilina o Cefalotina 1gr iv cada 6 horas minimo por 24 horas y posteriormente continuara manejo ambulatorio con ampicilina, cefalexina 500mg vo cada 6 horas por minimo 7 das. En su defecto cuando el riesgo es muy alto se utilizara terapia combinada con gentamicina +clindamicina. A las dosis estndar. Ya mencionada en los captulos anteriores. Retiro de puntos de piel en un intervalo no menor de una semana, momento en que se debe evaluar la paciente para determinar su evolucin y detectar complicaciones relacionadas con la herida o infecciosas. En caso que se haya formado seroma o hematoma que haya impedido la adecuada cicatrizacin de la herida, la sutura debe dejarse por ms tiempo, lo suficiente para lograr una adecuada cicatrizacin.
6. REQUISITOS PARA CESAREA PROGRAMADA La cesrea programada en la UMI del Hospital General de Barranquilla IPS Caprecom, deber ser programada en el servicio de cirugas programada y toda paciente debe llevar autorizacin y motivacin del especialista tratante. Adems debe cumplir con requisitos mnimos tales como : Edad gestacional de 39 semanas o mayor en embarazo con feto nico y en embarazo Gemelar a las 37 semanas. Ecografas previas ( preferiblemente del primer trimestre) Estudios prequirurgicos (Todos los del CPN , y exmenes recientes de VDRL,CH,PARCIAL DE ORINA, TP,TPT,VIH. Electrocardiograma si es mayor de 40 a. Evaluacin preanestesica Consentimiento informado
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PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA

CAPITULO IV
PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA

No podremos solucionar los problemas actuales , manteniendo el mismo nivel de pensamiento que cuando los creamos, si existe un riesgo para parto vaginal, existir uno mayor, cuando se multiplique las complicaciones mortales por acretismo placentario
INTRODUCCIN La cesrea es un procedimiento de ciruga mayor que conlleva unas tasas de morbimortalidad superior a las del parto vaginal. En general se admite que el parto vaginal despus de una cesrea es un mtodo prctico para reducir la tasa global de cesreas. Por ello debe ofrecerse una prueba de trabajo de parto a las mujeres con cesrea previa e incisin transversal baja, dado que la mayor parte de ellas son candidatas a un parto vaginal. Debido a los altos ndices de cesrea que se observan en los ltimos aos, ms de un tercio de las indicaciones actuales de parto abdominal son resultado directo de la cesrea anterior y junto con la distocia representan el 50% del incremento en las citadas tasas. Los resultados sealan que entre el 60-80% de las pruebas de parto despus de una cesrea concluyen en un parto vaginal satisfactorio, incluso en presencia de una indicacin recurrente para la cesrea previa. En ESPAA la SEGO establece como valor adecuado o indicador de calidad asistencial una tasa superior al 40% de partos vaginales en mujeres con cesrea previa. El mayor riesgo del parto vaginal despus de una cesrea es la rotura uterina. Esta complicacin se produce en menos del 1% . lo cual se debe correlacionar con el riesgo de un parto vaginal sin este antecedente el cual es de 0.3 a 0.6% y todas las complicaciones que incluye una cesrea. Ni la cesrea iterativa ni la prueba de parto estn exentas de riesgo. La morbilidad materna es siempre mayor cuando fracasa el intento de parto vaginal que en la cesrea electiva, pero siempre es menor en el parto vaginal que en la cesrea. Por tanto, aunque no existe un consenso generalizado, se requiere una adecuada seleccin de las pacientes candidatas para intentar una prueba de trabajo de parto vaginal.
CANDIDATAS PARA UNA PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO. 1. CRITERIOS DE SELECCIN. La mayora de las pacientes con una incisin transversa baja previa, pero sin contraindicaciones para un parto vaginal, son candidatas a una prueba de trabajo de parto. Los criterios de seleccin incluyen : Una cesrea transversal previa, con incisin tipo kerr Pelvis clnicamente adecuada sin desproporcin pelvi-fetal. Ninguna otra cicatriz uterina con acceso a cavidad. Infraestructura adecuada para el control del parto y realizacin de una cesrea urgente. 2. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Incisin uterina clsica previa o en T. Complicaciones quirrgicas en la cesrea previa tales como desgarros cervicales extensos. Ciruga uterina transfundida.
Ciruga uterina previa con acceso a cavidad. Rotura uterina previa. Complicaciones mdicas u obsttricas que impidan el parto vaginal. Estrechez plvica. Periodo intergenesico (Menor de 18 meses) Imposibilidad de realizar una cesrea urgente por falta de medios o personal. La NO aceptacin por parte de la paciente
3. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS : Las cuales adquieren gran importancia cuando se presentan en trabajo de parto fase activa avanzada. Sospecha de macrosoma Incisin vertical baja (segmentaria). Incisin de tipo desconocido Embarazo prolongado. Embarazo gemelar. Presentacin podlica. Dos o ms cesreas.
Una combinacin de factores que por separado pueden no ser una indicacin de cesrea, en una paciente con cesrea previa pueden llevarnos a la conclusin de no intentar una prueba de parto y repetir la cesrea.
MEDIDAS GENERALES INTRAPARTO Hay que considerar que es un parto de riesgo y que el manejo de estas pacientes con cesrea previa debe diferir poco del de cualquier otra mujer de parto. Al ingreso es conveniente la canalizacin de una vena y la solicitud de un estudio analtico preoperatorio. Respecto de la monitorizacin del parto, es conveniente la vigilancia electrnica fetal continua y el registro de la dinmica uterina mediante tocodinamometra externa especialmente si se utilizan oxitcicos. La estimulacin con oxitcica debe ser usada prudentemente, siendo conveniente el empleo de una bomba de infusin. La evolucin del trabajo de parto debe cumplir los mismos criterios de progreso adecuado de la dilatacin establecidos para nulparas, si no ha habido antes partos vaginales o multparas si los ha habido. El examen digital de la cicatriz uterina posparto no es necesario. Slo se recomienda cuando tras el alumbramiento el sangrado sea persistente o haya clnica sugestiva de rotura uterina. No hay datos que sugieran que el resultado en una posterior gestacin sea mejor si se repara quirrgicamente la dehiscencia. En nuestra institucin todos los partos en pacientes con antecedente de cesrea previa deben estar supervisados por el especialista de turno FACTORES DE RIESGO DE ROTURA UTERINA. Es la complicacin ms grave resultante de una prueba de trabajo de parto. Su frecuencia global se estima en un 1% para la incisin segmentaria transversa. Es preciso distinguirla de la dehiscencia de la cicatriz uterina, asintomtica y descubierta la mayor parte de las veces en el momento de la laparotoma (Signo de la pecera) o por examen digital tras el parto vaginal.
BIBLIOGRAFA
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PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO

CAPITULO V
PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO
DR. ALVARO CAMACHO S. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
1. GENERALIDADES En nuestra institucin y en general en nuestro medio contamos principalmente con las esptulas rectas de Velasco que son diseadas con base en las manos de Palfyn y se distinguen de los frceps por no ser articuladas, lo que da ciertas ventajas obre estos. Las principales ventajas de las esptulas son: Traccin paralela: Gracias a las ramas independientes se puede hacer traccin desde la porcin facial de la cabeza, lo que disminuye la compresin craneal del feto. Eliminacin de la curva plvica: Evita aplicaciones altas, evitando la morbilidad asociada. Ramas idnticas: Pueden ser aplicadas a cualquier lado de la pelvis lo que facilita y reduce el tiempo de aplicacin. Menos longitud: Lo que impide su uso alto y permite aplicar la fuerza cerca al sitio de traccin. Mangos no moldeados: Esto evita exagerar la fuerza al usarlos. Cucharas no fenestradas: Distribuyen la potencia en una superficie mayor, disminuyendo la presin por centmetro cuadrado y lesiones fetales. La compresin no es directa: Se deriva contrapresin de la pelvis materna. La rotacin se puede hacer con una sola esptula. Facilidad en el aprendizaje de la tcnica.
Las desventajas de las esptulas son: Por no poseer curvatura plvica no se pueden realizar aplicaciones medias. En algunas variedades de posicin la rotacin es difcil por la falta de curvatura plvica.
No existen estudios comparativos entre esptulas de Velasco y frceps. Sin embargo la utilizacin del instrumento esta dado por la experiencia que tenga el galeno con el instrumento a aplicarlas esptulas pueden presentar ciertas ventajas sobre los frceps ya ampliamente utilizados.
2. DEFINICION Es la extraccin del feto mediante la utilizacin de frceps, vacuum o esptulas, escogiendo lo que sea ms seguro en cada caso. Aunque el riesgo en las indicaciones actuales de la instrumentacin es bajo, no puede hablarse de riesgo nulo, por lo que tiene que valorarse detalladamente antes de la utilizacin. Los partos intervenidos o instrumentados con frceps, esptulas o vacuum extractor han disminuido en las pasadas tres dcadas, a la par se ha aumentado la utilizacin de la cesrea.
3. INDICACIONES El American College of Obstetrician and Gynecologist estableci las indicaciones de parto vaginal instrumentado. Ninguna indicacin para parto vaginal operativo es absoluta.
Las siguientes indicaciones aplican cuando la cabeza fetal esta encajada y el cervix estn completamente dilatado: Segundo periodo prolongado Nulpara: Ausencia de progreso contino por 3 horas en paciente con anestesia regional o 2horas en paciente sin anestesia regional. Multparas: Ausencia de progreso contino por 1hora en paciente sin anestesia regional. Sospecha de compromiso fetal potencial o inmediato Acortamiento del segundo estado para beneficio materno.(p.e: paciente con disminucin en la capacidad de pujo por agotamiento o debilidad)
* NOTA: Por consenso en nuestra institucin adoptamos como tiempo lmite del expulsivo 1 hora, tanto para multparas como nulpara con y sin analgesia peridural, dado que aqu no contamos con mecanismos de monitorizacin invasiva fetal como medicin de Ph de cuero cabelludo o monitorizacin interna lo que nos permitira tener una valoracin objetiva del bienestar del feto.
4. CRITERIOS PARA TIPOS DE PARTOS CON FORCEPS 1: FORCEPS DE DESPRENDIMIENTO 1. 2. 3. 4. 5. Cuero cabelludo visible en el introito sin separacin de los labios Crneo fetal ha alcanzado el piso plvico Sutura sagital esta en el dimetro anteroposterior o en posicin occipito anterior o posterior derecha o izquierda. Cabeza fetal esta en el perin. La rotacin no excede los 45 grados.
FORCEPS BAJOS 1. Punto ms bajo de la presentacin est en una estacin de +2 y no se encuentra en el piso plvico. Puede a su vez presentar: 2. Rotacin de 45 grados o menor (occipito anterior derecha o izquierda a occipito anterior, u occipito posterior derecha o izquierda a occipito posterior). 3. Rotacin mayor de 45 grados. FORCEPS MEDIOS. 1. Estacin est por encima de - 2. pero encajada. Actualmente no estn indicados hoy en da, y se prefiere la realizacin de operacin cesrea en este caso. Actualmente no estn indicados FORCEPS ALTOS Actualmente no estn indicados. Altsima morbilidad. 5. CONTRAINDICACIONES. Condiciones conocidas de desmineralizacin sea fetal ( p.e: osteogenesis imperfecta) Desordenes hemorrgicos fetales (p.e: hemofilia, trombocitopenia aloinmune o enfermedad de von Willebran) Cabeza fetal no encajada (estacin por arriba de - 2) Variedad de Posicin no conocida de la cabeza fetal Desproporcin cfalo plvica franca Que no cumpla uno o ms de los requisitos de aplicacin (ver tcnica) Desconocimiento de la tcnica
6. REQUISITOS Para la aplicacin de cualquiera de los instrumentos debemos considerar algunos requisitos bsicos previos los cuales deben cumplirse todos para obtener xito en nuestro procedimiento, y disminuir tanto la morbimortalidad materna y fetal: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dilatacin y borramiento completo. Membranas rotas. Asepsia y antisepsia. Conocimiento de la tcnica Medio quirrgico adecuado Evacuacin vesical y rectal Episiotoma Adecuada analgesia o anestesia Verificacin de la proporcin cfalo-plvica. Diagnostico de la presentacin, su altura y su variedad.
Los anteriores requisitos aplican tambin para la instrumentacin con esptulas y frceps.
7. NOMENCLATURA. Toma: Relacin de las cucharas de las esptulas con los dimetros de la cabeza fetal. Aplicacin: Relacin de las cucharas con las paredes pelvianas. Puede ser directa o transversa, antero-posterior, oblicua, la cual depende la posicin de las esptulas con los dimetros de la pelvis. Prueba de aplicacin: Delicado intento de aplicacin y valoracin juiciosa del resultado. Aplicacin fallida: Intento desmedido en fuerza para extraer forzosamente un feto enclavado en la pelvis.
8. TECNICA (COLOCACION DE ESPATULAS DE VELASCO) : 1. Paciente en posicin de litotoma 2. Asepsia y antisepsia perineal 3. Volver a valorar: Patrn de frecuencia cardiaca fetal Signo vitales maternos Respuesta a la estimulacin del cuero Cabelludo fetal Pelvis Tamao fetal Variedad de posicin Estacin de la presentacin Grado de asinclitismo 4. Anestesia local o regional (bloqueo pudendo o epidural) 5. Evacuacin vesical y rectal 6. Proyecto de toma: colocar las esptulas frente al perin, orientadas de la misma manera que sern aplicadas. 7. Episiotoma amplia 8. Introduccin de cucharas: cada mango se toma con la mano homnima y se inicia la introduccin de manera vertical por la extremidad posterior del dimetro oblicuo correspondiente. La otra mano se introduce en el perin para que dirija el extremo distal de las cucharas por el seno sacroiliaco, hasta llevar la punta de la cuchara por encima de la presentacin. La extremidad de las esptulas se desliza sobre la mano del operador y no sobre la cabeza fetal.
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Deslizamiento de las cucharas: cuando hay necesidad de deslizar la cuchara a un sitio diferente de la introduccin, se debe realizar suavemente y con ayuda de la mano gua, apoyndose sobre su superficie externa o borde posterior. Revisin de la toma y prueba de aplicacin: revisar que la toma fue transversa y observar que se cumpla el paralelismo. Hacemos valoracin juiciosa de la aplicacin. Traccin: se toma cada esptula y se tracciona en el sentido del canal del parto hasta estacin +4, luego se elevan los mangos para conducir la deflexin ceflica. Se debe mantener el paralelismo, el mango se sostiene con los dedos ndice y medio de cada mano y el dorso de los dedos debe estar en contacto con la mano opuesta. Los dedos anular y pulgar se aplican sobre la cara externa del mango para mantener el paralelismo. Desprendimiento y extraccin ceflica: Se hace con una sola cuchara, se retira preferiblemente la derecha y se protege el perin con la mano libre o con la maniobra de Ritgen. .Revisin cuidadosa del canal del parto bajo analgesia o anestesia para la identificacin de laceraciones.
9. COMPLICACIONES Se pueden dividir en complicaciones maternas y complicaciones fetales. Vale la pena recalcar que las aplicaciones de desprendimiento y bajas son las ms seguras y con menor morbilidad 3.
MATERNAS Desgarros y ampliaciones de la episiotoma con la hemorragia obsttrica que puede implicar un desgarro complicado. (Por. ejemplo: Desgarro del cervix y/o fondo de saco) Incontinncia urinaria de stress e incontinncia anal. Infeccin obsttrica, tanto del sitio de la rafia del desgarro como endometritis dado la mayor manipulacin en canal vaginal, la introduccin de instrumentos, mltiples tactos, cateterizacin vesical y la mayor presencia de desgarros vaginales.
FETALES Marca de los frceps o esptulas en cara o en cuero cabelludo. Por lo general son transitorios y se resuelven brevemente con el tiempo. Lesin nerviosa, principalmente del VII par, que por lo general se resuelve espontneamente. Tambin se ha descrito lesiones del cordn espinal. Trauma ocular o de la ceja. que puede ser temporal o con secuelas. Cfalo hematomas. Hemorragia intracraneal. Hemorragia subaponeurotica o subgaleal
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DETECCIN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO. (CONTROL PRENATAL)

CAPITULO VI
DETECCIN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO - CONTROL PRENATAL

DR. FERMIN FERNANDEZ M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom 1. JUSTIFICACIN La tasa de mortalidad materna en Colombia para 1994 fue de 62.2 por 1.000 nacidos vivos y ha aumentado a 103.1 por 1.000 nacidos vivos en el ao 2000. De acuerdo con el DANE se calcula que el 95% de estas muertes son evitables. Con el fin de lograr la meta de reducir la mortalidad materna, se hace necesario establecer parmetros mnimos que garanticen una atencin de calidad, con racionalidad cientfica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el control prenatal.
2. OBJETIVOS Vigilar la evolucin del proceso de la gestacin de tal forma que sea posible prevenir y controlar oportunamente los factores de riesgo bio-psico-sociales que incidan en el mencionado proceso. Detectar tempranamente las complicaciones del embarazo y en consecuencia orientar el tratamiento adecuado de las mismas. Ofrecer educacin a la pareja que permita una interrelacin adecuada entre los padres y su hijo o hija desde la gestacin.
3. CARACTERSTICAS DEL SERVICIO Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las normas bsicas para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo, y as garantizar una gestacin normal y una madre y su hijo sanos. 4. IDENTIFICACIN E INSCRIPCIN DE LAS GESTANTES EN EL CONTROL PRENATAL Para el desarrollo oportuno de este proceso, es preciso implementar los mecanismos que garanticen la deteccin y captacin temprana de las gestantes, despus de la primera falta menstrual y antes de la semana 14 de gestacin, para intervenir y controlar oportunamente los factores de riesgo. Este proceso implica: Ordenar prueba de embarazo si ste no es evidente. Promover la presencia del compaero o algn familiar, en el control prenatal Informar a la mujer y al compaero, acerca de la importancia del control prenatal, su periodicidad y caractersticas. En este momento es preciso brindar orientacin, trato amable, prudente y respetuoso, responder a las dudas e informar sobre cada uno de los procedimientos qu se realizaran, en un lenguaje sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad.
4.1. CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MDICINA GENERAL En la primera consulta prenatal se busca evaluar el estado de salud, los factores de riesgo biolgicos, psicolgicos y sociales asociados al proceso de la gestacin y determinar el plan de controles. 4.1.1 Elaboracin de la historia clnica e identificacin de factores de riesgo: Identificacin: Nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconmico, nivel educativo, estado civil, ocupacin, rgimen de afiliacin, procedencia (urbano, rural), direccin y telfono
Anamnesis: Antecedentes personales: Patolgicos, quirrgicos, nutricionales, traumticos, txico-alrgicos, (medicamentos recibidos, tabaquismo, alcoholismo, sustancias psicoactivas, exposicin a txicos e irradiacin y otros). Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestacin actual. Antecedentes obsttricos: Gestaciones: Total de embarazos, intervalos intergensicos, abortos, ectpicos, molas, placenta previa, abruptio, ruptura prematura de membranas, polihidraminios, oligohidramnios, retardo en el crecimiento intrauterino. Partos: Numero de partos, fecha del ltimo, si han sido nicos o mltiples, prematuro a trmino o prolongado, por va vaginal o por cesrea, retencin placentaria, infecciones en el postparto, nmero de nacidos vivos o muertos, hijos con malformaciones congnitas, muertes perinatales y causas y peso al nacer. Antecedentes ginecolgicos: Edad de la menarqua, patrn de ciclos menstruales, fecha de las dos ltimas menstruaciones, mtodos anticonceptivos utilizados y hasta cuando, antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisin sexual VIH/SIDA, historia y tratamientos de infertilidad, Antecedentes familiares: Hipertensin arterial crnica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatas, diabetes, metablicas, autoinmunes, infecciosas, congnitas, epilepsia, trastornos mentales, gestaciones mltiples, tuberculosis, neoplasias y otras. Gestacin actual: Edad gestacional probable (fecha de la ltima regla, altura uterina y/o ecografa obsttrica), presencia o ausencia de movimiento fetales, sintomatologa infecciosa urinaria o cervicovaginal, cefaleas persistentes, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, epigastralgia y otros. Valoracin de condiciones psico-sociales: Tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado y o programado Otros motivos de consulta: Inicio y evolucin de la sintomatologa, exmenes previos, tratamiento recibido y estado actual.
4.1.2. Examen fsico Tomar medidas antropomtricas: peso, talla, altura uterina y valorar estado nutricional. Durante cada consulta deben corroborarse los datos de ganancia de peso materno y altura uterina para la edad gestacional, con las tablas correspondientes. Tomar signos vitales: Pulso, respiracin, temperatura y tensin arterial. La toma de la tensin arterial debe hacerse con la gestante sentada, en el brazo derecho, despus de 1 minuto de reposo. Realizar examen fsico completo por sistemas: Debe hacerse cfalo caudal incluida la cavidad bucal Valoracin ginecolgica: Realizar examen de senos y genitales que incluye valoracin del cuello, toma de citologa, tamao y posicin uterina y anexos, comprobar la existencia del embarazo, descartar gestacin extrauterina e investigar patologa anexial. Valoracin obsttrica: Determinar altura uterina, nmero de fetos, situacin y presentacin fetal, fetocardia y movimientos fetales.
4.1.3. Solicitud de exmenes paraclnicos Hemograma completo que incluya: hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, ndice eritrocitario, leucograma, recuento de plaquetas e ndices plaquetarios Hemoclasificacin Serologa (Serologa prueba no treponmica VDRL en suero o LCR ) Uroanlisis (uroanlisis con sedimento y densidad urinaria ) y Urocultivo cuando este sea positivo. Pruebas para deteccin de alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos (glicemia en ayunas, glucosa en suero, Test de OSullivan ) para detectar diabetes pregestacional; en pacientes de alto riesgo para diabetes mellitus prueba de tolerancia oral a la glucosa desde la primera consulta (Glucosa, curva de tolerancia cuatro muestras). Ecografa obsttrica: Una ecografa en el primer trimestre. (Ecografa Plvica transvaginal u Obsttrica con evaluacin de la actividad cardiaca fetal ) Ofrecer consejera (Consulta de Primera Vez por citologa) y prueba Elisa para VIH (VIH 1 y 2 anticuerpos ) y HbsAg (Serologa para hepatitis B antgeno de Superficie), Toxoplasma Igm G.
Frotis de flujo vaginal en caso de leucorrea o riesgo de parto prematuro ( Coloracin de Gram y lectura para cualquier muestra ) Citologa cervical de acuerdo con los parmetros de la norma de deteccin del cncer de cuello uterino (Citologa cervicouterina )
4.1.4. Administracin de Toxoide tetnico y diftrico La aplicacin de estos biolgicos, debe realizarse de acuerdo con el esquema de vacunacin vigente y los antecedentes de vacunacin de la gestante.
4.1.5. Formulacin de micronutrientes Se deber formular suplemento de Sulfato Ferroso en dosis de 60 mg de hierro elemental/da y un miligramo da de cido Flico durante toda la gestacin y hasta el 6 mes de lactancia. Adems debe formularse calcio durante la gestacin, hasta completar una ingesta mnima diaria de 1.200-1.500 mg.
4.1.6. Educacin individual a la madre, compaero y familia Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores actividades: Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales como medidas higinicas, dieta, sexualidad, sueo, vestuario, ejercicio y hbitos adecuados, apoyo afectivo, control prenatal, vacunacin y la atencin institucional del parto. Importancia de la estimulacin del feto Preparacin para la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los dos aos. Fortalecimiento de los vnculos afectivos, la autoestima y el autocuidado como factores protectores. Prevencin de la automedicacin y del consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestacin. Orientacin sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como edema, vrtigos, cefalea, dolor epigstrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina, sangrado genital y ausencia de movimientos fetales segn la edad gestacional. 4.1.7. Remisin a consulta odontolgica general Con el fin de valorar el estado del aparato estomatogntico, controlar los factores de riesgo para enfermedad periodontal y caries, as como para fortalecer prcticas de higiene oral adecuadas, debe realizarse una consulta odontolgica en la fase temprana del embarazo. Esta remisin debe hacerse de rutina independiente de los hallazgos del examen mdico o tratamientos odontolgicos en curso. 4.1.8. Diligenciar y entregar el carn materno y educar sobre la importancia de su uso. En el carn materno, se deben registrar los hallazgos clnicos, la fecha probable del parto, los resultados de los exmenes paraclnicos, las curvas de peso materno, altura uterina y tensin arterial media y las fechas de las citas de control. 4.2. CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL Las consultas de seguimiento por mdico o enfermera deben ser mensuales hasta la semana 34 y luego cada 15 das hasta la 38 semana, posteriormente semanal hasta la semana 41.
4.2.1. Control prenatal por mdico (Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Medicina General) El mdico deber realizar el control prenatal a las gestantes cuyas caractersticas y condiciones indiquen una gestacin de alto riesgo. Los ltimos 2 controles prenatales deben ser realizados por mdico con frecuencia quincenal, para orientar a la gestante y su familia sobre el sitio de la atencin del parto y del recin nacido y diligenciar en forma completa la nota de remisin
La consulta de seguimiento y control prenatal por mdico incluye: Anamnesis. Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones y la aplicacin de los tratamientos prescritos. Examen fsico completo Anlisis de los resultados de exmenes paraclnicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades realizar exmenes adicionales o formular el tratamiento requerido. Para el caso especfico del VDRL, la recomendacin es de realizar un VDRL en el primer contacto o la primera visita del CPN, repetir a las 28 semanas y otro en el momento del parto. Si la serologa es positiva, es necesario confirmar el diagnstico e iniciar tratamiento a la pareja de acuerdo con los lineamientos de la Gua de atencin para la Sfilis. Si el parcial de orina es normal repetirlo cada trimestre, pero si es patolgico solicitar los urocultivos y antibiogramas necesarios. Solicitud de exmenes paraclnicos. Durante el segundo trimestre los exmenes paraclnicos requeridos son los siguientes: Uroanlisis, Prueba para deteccin de diabetes gestacional se realiza entre las 24 -28 semanas, ecografa obsttrica entre las semanas 19 a 24. En el tercer trimestre, las pruebas requeridas son el uroanlisis y la serologa segn el riesgo. Anlisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino y presin arterial media. Formulacin de micronutrientes. Informacin y educacin sobre la importancia de la atencin del parto institucional, sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente tales como: sangrado genital, ruptura prematura de membranas, edema, vrtigos, cefalea, dolor epigstrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina. Remisin a curso de preparacin para el parto. Informar, educar y brindar consejera en planificacin familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir mtodo permanente para despus del parto. Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis (6) meses y con alimentacin complementaria hasta los dos (2) aos. Diligenciar y entregar el carn y dar indicaciones sobre el siguiente control segn condiciones y criterio mdico. En el ltimo control se debe dar instrucciones a la madre para que presente su carn materno en la institucin donde se le atender el parto. 4.2.2. Control prenatal por enfermera (Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Enfermera) Es el conjunto de actividades realizadas por la Enfermera profesional a aquellas gestantes clasificadas por el mdico en la primera consulta como de bajo riesgo, para hacer seguimiento al normal desarrollo de la gestacin y detectar oportunamente las complicaciones que puedan aparecer en cualquier momento. El control por Enfermera debe incluir: Anamnesis: indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicacin de tratamientos y remitir si hay presencia de signos o sntomas Realizar examen fsico completo Analizar las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino, presin arterial media Anlisis de los resultados de exmenes paraclnicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades realizar exmenes adicionales o formular el tratamiento requerido. Para el caso especfico del VDRL, la recomendacin es de realizar un VDRL en el primer contacto o la primera visita del CPN, repetir a las 28 semanas y otro en el momento del parto. Si la serologa es positiva, es necesario confirmar el diagnstico e iniciar tratamiento a la pareja de acuerdo con los lineamientos de la Gua de atencin para la Sfilis. Si el parcial de orina es normal repetirlo cada trimestre, pero si es patolgico solicitar los urocultivos y antibiogramas necesarios. Solicitud de exmenes paraclnicos. Durante el segundo trimestre los exmenes paraclnicos requeridos son los siguientes: Uroanlisis, Prueba para deteccin de diabetes gestacional hacia las 24 y 28 semanas, ecografa obsttrica entre las semanas 19 a 24. En el tercer trimestre, las pruebas requeridas son el uroanlisis y la serologa Anlisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino y presin arterial media Formulacin de micronutrientes de acuerdo con lo descrito en el punto 5.2.5.
Informacin y educacin sobre la importancia de la atencin del parto institucional, sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente tales como: sangrado genital, ruptura prematura de membranas, edema, vrtigos, cefalea, dolor epigstrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina. Remisin a curso de preparacin para el parto. Informar, educar y brindar consejera en planificacin familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir mtodo permanente para despus del parto. Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis (6) meses y con alimentacin complementaria hasta los dos (2) aos. Diligenciar y entregar el carn y dar indicaciones sobre el siguiente control segn condiciones y criterio mdico. En el ltimo control con enfermera se debe dar instrucciones a la madre para que asista al siguiente control con mdico. Remitir a la gestante a la consulta mdica si encuentra hallazgos anormales que sugieren factores de riesgo, si los exmenes paraclnicos reportan anormalidades.
BIBLIOGRAFA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Arias, F. Gua Prctica para el Gestacin y el Parto de Alto Riesgo. 2a Edicin. Mosby/Doyma Libros. Madrid. pp 475. 1994. Benson, R. Diagnstico y Tratamiento Ginecoobttrico 1979, Editorial El Manual Moderno S.A. Caldern E, Arredondo JL, Karchmer S, Nasrallah E. Infectologa Perinatologa. 1a. Edicin. Editorial Trillas. Mxico. D.F. pp 374. 199. Carrera J.M. y col. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto, Salvat. 1996 Creasy R, Resnik R. Medicina Maternofetal. Principios y Prctica. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. Pp. 1180. 1987. Decreto 2174 por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad del SGSSS. Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo. El Cairo 1994. Decreto N 2753 Define las normas sobre funcionamiento de los prestadores de servicios en el SGSSS. Daz AG, Sani E, Fescina R col. Estadistica bsica. Manual de Autoinstruccin. Publicacin cientfica del CLAP No. 1249, CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992. Daz AG, Schwarcz R, Daz Rossello JL y col. Sistema informtico perinatal. Publicacin cientfica del CLAP No. 1203, CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1990.
10 Eclamc (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congnitas). La prevencin primaria de los defectos congnitos. Recomendaciones. Septiembre de 1995. 11 Grover CM, Thulliez P, Remington JS, Boothroyd JC. Rapid prenatal diagnosis of congenital toxoplasma infection by using polimerase chain reaction and amniotic fluid. J Clin Microbiol 1990; 28: 2297-2301. 12 Hospital Universitario San Ignacio de Bogot. Normas y procedimientos de las entidades Ginecoobsttricas. Universidad Javeriana, 1996. 13 Instituto Nacional de Perinatologa de Mxico, Normas y procedimientos de Obstetricia, InPer 1983. 14 Manning FA, Platt LA. Movimientos Respiratorios Fetales: Vigilancia del Estado del Feto antes del Parto. Ginecol Obstet. Temas Actuales. 1979; 2: 337-352. 15 Niswander KR. Manual de Obstetricia. Diagnstico y Tratamiento. Salvat. 1984. 16 Resolucin N 03997/96 y Acuerdo 117 del CNSSS- 1998. 17 Resolucin N 4252 y su manual tcnico respectivo, que reglamenta los requisitos esenciales para la calidad en la prestacin de los servicios. 18 Resolucin N 5261 Reglamenta las acciones procedimientos e intervenciones del POS. 19 Rosso PR, Mardones FS. Grfica de incremento de peso para gestantes. Ministerio de Salud, Chile 1986. 20 Arias, F. Gua Prctica para el Gestacin y el Parto de Alto Riesgo. 2a Edicin. Mosby/Doyma Libros. Madrid. pp 475. 1994. 21 Benson, R. Diagnstico y Tratamiento Ginecoobttrico 1979, Editorial El Manual Moderno S.A. 22 Caldern E, Arredondo JL, Karchmer S, Nasrallah E. Infectologa Perinatologa. 1a. Edicin. Editorial Trillas. Mxico. D.F. pp 374. 199. 23 Carrera J.M. y col. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto, Salvat. 1996
24 Creasy R, Resnik R. Medicina Maternofetal. Principios y Prctica. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. Pp. 1180. 1987. 25 Decreto 2174 por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad del SGSSS. Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo. El Cairo 1994. 26 Decreto N 2753 Define las normas sobre funcionamiento de los prestadores de servicios en el SGSSS. 27 Daz AG, Sani E, Fescina R col. Estadistica bsica. Manual de Autoinstruccin. Publicacin cientfica del CLAP No. 1249, CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992. 28 Daz AG, Schwarcz R, Daz Rossello JL y col. Sistema informtico perinatal. Publicacin cientfica del CLAP No. 1203, CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1990. 29 Eclamc (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congnitas). La prevencin primaria de los defectos congnitos. Recomendaciones. Septiembre de 1995. 30 Grover CM, Thulliez P, Remington JS, Boothroyd JC. Rapid prenatal diagnosis of congenital toxoplasma infection by using polimerase chain reaction and amniotic fluid. J Clin Microbiol 1990; 28: 2297-2301. 31 Hospital Universitario San Ignacio de Bogot. Normas y procedimientos de las entidades Ginecoobsttricas. Universidad Javeriana, 1996. 32 Instituto Nacional de Perinatologa de Mxico, Normas y procedimientos de Obstetricia, InPer 1983. 33 Manning FA, Platt LA. Movimientos Respiratorios Fetales: Vigilancia del Estado del Feto antes del Parto. Ginecol Obstet. Temas Actuales. 1979; 2: 337-352. 34 Niswander KR. Manual de Obstetricia. Diagnstico y Tratamiento. Salvat. 1984. 35 Resolucin N 03997/96 y Acuerdo 117 del CNSSS- 1998. 36 Resolucin N 4252 y su manual tcnico respectivo, que reglamenta los requisitos esenciales para la calidad en la prestacin de los servicios. 37 Resolucin N 5261 Reglamenta las acciones procedimientos e intervenciones del POS.Rosso PR, Mardones FS. Grfica de incremento de peso para gestantes. Ministerio Riesgo Obsttrico. Universidad Nacional de Colombia, 1998.
SINDROME DE PARTO PRETERMINO

CAPITULO VII
SINDROME DE PARTO PRETERMINO

DR. YEISMAN PINEDA L. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom OBJETIVO DE LA GUIA : Identificar, diagnosticar y tratar todos los eventos que hacen parte del denominado actualmente. sndrome de parto pretermino para efectos de evitar confusin en la presente gua y mientras existe ms familiarizacin con el termino actual. Se definir los conceptos histricamente conocidos como los son : la Amenaza y el Trabajo de Parto Pretrmino Buscando su enfoque teraputico de manera oportuna, con el propsito de evitar las complicaciones de un nacimiento prematuro, de acuerdo a las condiciones de la gestacin en particular.
DEFINICIONES : Amenaza de Parto Pretrmino (APP) Se considera cuando hay presencia de contracciones documentadas por palpacin uterina o tocodinammetro externo, superiores en frecuencia a las esperadas para la edad gestacional, no asociadas a cambios cervicales uterinos. Trabajo de Parto Pretrmino (TPP) Se considera ante la presencia de dinmica uterina asociada a cambios cervicales que ocurre entre las semanas 20 y 36.6 de embarazo, calculadas desde el primer da de la fecha de ltima menstruacin o por una ecografa temprana en los casos que la amenorrea no sea confiable.
FRECUENCIA La incidencia del TPP en nuestro medio es del 12%. Es responsable del 70-80% de la mortalidad en el periodo neonatal y su morbimortalidad es 30-40 veces superior que en los partos a trmino.
ETIOLOGIA Idioptico: 54% de los casos Sobredistensin uterina o aumento de la presin intrauterina (Polihidramnios, Gestacin Mltiple, Miomatosis) Compromiso materno (Enfermedades que cursen con hipoxemia, hipertensin arterial, vasculopatas, etc.) Compromiso fetal (RCIU, malformaciones, sufrimiento fetal crnico) Infecciones: infeccin urinaria y vaginosis, les, toxoplasmosis congnita, etc. Infeccin intraamnitica (Corioamnionitis) los grmenes ms frecuentes son ureaplasma urealyticum, clamidia, anaerobios gram negativos, micoplasma, bacteroides, gardnerella, estreptococos del grupo B y E. Coli.
FACTORES DE RIESGO Bajo nivel socioeconmico, hbito de fumar, edad materna > 35 o < 18 aos, peso preconcepcional bajo < 50 Kg (3 veces ms riesgo), antecedentes de TPP, incompetencia cervical, anomalas uterinas, miomatosis uterina, infecciones genitourinarias a repeticin, pacientes sometidas a tcnicas de reproduccin asistida, gestacin mltiple (30-50% son pretrminos), polihidramnios, malformaciones congnitas, hemorragia anteparto y la farmacodependencia.
DIAGNSTICO Sntomas: contracciones indoloras, clicos (dolor similar al clico menstrual), dolor lumbar constante, sensacin de incremento en la presin plvica o presencia de flujo vaginal sanguinolento, presencia de
actividad uterina bajo palpacin directa de la pared abdominal o evaluacin con tocodinammetro externo; debe realizarse una monitora electrnica fetal, se procede igualmente a determinar con tacto vaginal y/o especuloscopia, los cambios ocurridos en el crvix uterino (Dilatacin, borramiento, estacin de la presentacin y estado de las membranas amniticas), se determina la presencia o no de secreciones y fluidos en la vagina y el crvix. A todas las pacientes con actividad uterina antes del trmino debe realizarse cervicometra el cual se considera factor predictivo para parto pretermino y ser el parmetro sobre el cual se determinar el manejo.
FACTORES PREDICTORES DE PARTO PRETERMINO: La medicin por ecogrfica transvaginal del crvix es til como predictor. El acortamiento cervical, la presencia de embudizacin y/o dilatacin del orificio cervical interno est relacionada con el desarrollo de parto pretrmino.Sin embargo el nico parmetro que ha demostrado correlacin en el riesgo de parto pretermino es la longitud cervical el cual en la presente gua se tomara como punto de corte 2.5cm La utilidad de la cervicometra para predecir parto pre trmino en una poblacin de alto riesgo en pacientes con sntomas es:
Sensibilidad
Especificidad
V P P 5 6 4 6. 5
VP N
Prediccin de un parto < 37 semanas Embudizacin Longitud crvix < 2.5 cm 60 88.5 79 59.3 81. 4 92
*Existen tambin marcadores bioqumicos , los cuales en nuestro medio universal por el costo que implican
todava
no se aplican en forma
TRATAMIENTO Las pacientes con APP se les iniciar reposo y hospitalizacin temporal, se solicitar exmenes de laboratorio: Parcial de orina, gram de orina sin centrifugar, urocultivo, frotis vaginal, hemograma, protena C reactiva, estudio ultrasonogrfico obsttrico y cervicometra. Se inicia manejo mdico con calcioantagonistas orales (Nifedipina) como primera opcin. En la gran mayora de los casos el manejo ulterior de la gestante ser ambulatorio determinado por la cervicometria y patologa asociada que pueda presentar la paciente, continuando la uteroinhibicin con calcioantagonistas preferiblemente. El TPP requiere manejo intrahospitalario en la sala de Alto Riesgo Obsttrico mientras la paciente presente actividad uterina, en reposo absoluto, realizando una completa historia clnica, enfatizando en descubrir los posibles factores desencadenantes del parto pretrmino. Se ordena dieta normal con abundantes lquidos, si es considerado se suministrar hidratacin parenteral con cristaloides. Se ordenarn los exmenes de laboratorio contemplados en la APP y se solicitar ecografa nivel II o III con perfil biofsico fetal y monitora fetal. Cuando se sospeche una corioamnionitis subclnica se proceder a realizar amniocentesis para evaluar un gram, citoqumico y cultivo del lquido amnitico. El manejo farmacolgico del TPP comprende 2 grandes grupos: Agentes tocolticos e inductores de la madurez pulmonar fetal.
TOCOLISIS. Se han utilizado gran cantidad de frmacos para retrasar el inicio del parto, pero por desgracia ninguno ha demostrado ser eficaz por completo y no puede subestimarse las complicaciones potenciales maternas de los frmacos tocolticos (Williams, 2001; Slatery MM, 2002). Los frmacos de eleccin son los calcioantagonistas. Se dispone de una revisin reciente de la colaboracin Cochrane King JF et al (2002), meta-anlisis que incluy 11 estudios controlados y randomizados (870 mujeres), comparativos con otros agentes tocolticos principalmente con los Betamimticos. Llegaron a la siguiente conclusin: La Nifedipina fue ms eficaz que los betamimticos para retrasar el parto al menos 48 horas. Es el nico tocoltico de los que disponemos que mejora el resultado neonatal (menos nios tuvieron distress respiratorio e ictericia neonatal). Se redujo el nmero de mujeres que tuvieron que interrumpir el tratamiento por efectos secundarios y se observ mejor resultado neonatal en el grupo de Nifedipina. Por ello, cuando est indicada la tocolsis en mujeres con amenaza de parto prematuro, es preferible la Nifedipina a los betamimticos (King JF, 2002; Slattery MM, 2002; Tsatsaris SV et al, 2001. Calcioantagonistas. Los ms usados en uteroinhibicin son las dihidropiridinas, como la Nifedipina (Tabletas o cpsulas por 10 mg y por efecto de medicamentos incluidos en el POS se utilizara en esta gua la presentacin de 30mg retard) se suministra va oral 30 mg como dosis inicial, seguido de 30 mg cada vo cada 12 horas. Se pueden efectuar otras modificaciones segn cada caso en particular (Ej. 10 - 20 mg vo c/6 hr en presentacin de 10mg como dosis de mantenimiento). Sulfato de Magnesio. El mecanismo de accin no est claro. Parece ser que disminuye el calcio extracelular. Se utiliza en presentacin de Sulfato de Magnesio ampollas al 20% (2 gr). Dosis inicial de 4 - 6 gramos en infusin lenta en 20 a 30 minutos (utilizar buretrol), seguido por una infusin de mantenimiento 1-3 g/hora. Despus de cesar las contracciones se debe continuar con la mnima dosis eficaz durante 12-24 horas. Es necesario mantener una concentracin srica de 5-7.5 mg/dl para inhibir la actividad miometrial. El efecto txico de altos niveles de magnesio puede revertir rpidamente con la infusin de 1 g de gluconato clcico (antdoto). Debe evitarse el uso concomitante de Sulfato de Magnesio y Nifedipina, por el riesgo de hipotensin profunda materna y adems no se ha demostrado mayor eficacia por la combinacin de ambos frente a uno solo. Lo ideal es administrar solo por un tiempo no mayor a 24 horas y luego pasar a otro uteroinhibidor. EFECTOS SECUNDARIOS MATERNOS: Nauseas, vmitos, debilidad muscular, sequedad de boca, visin borrosa, hipotensin transitoria y edema agudo de pulmn. EFECTOS SECUNDARIOS RECIN NACIDOS: Hipotona. CONTRAINDICACIONES: Insuficiencia renal, miastenia grave, bloqueo cardiaco. En otro estudio (Grether JK et al 2000) el sulfato de magnesio fue asociado con bajo riesgo de parlisis cerebral en recin nacidos prematuros de madres sin preeclampsia. Se demostr un efecto neuroprotector del magnesio Betamimticos. Los betamimticos han sido los ms empleados en la prctica clnica, pero tienen muchos efectos secundarios. Aunque ellos han demostrado retrasar el parto 24-48 horas, no han demostrado mejorar el resultado neonatal, valorado como muerte perinatal, sndrome de distress respiratorio, peso al nacer, ductus arterioso patente, enterocolitis necrotizante, hemorragia interventricular, convulsiones, hipoglucemia o sepsis neonatal y tienen gran cantidad de efectos secundarios maternos, incluso mortales (Husslein. P. 2002; Bazarra. A. 2002). Por lo cual se mencionaran en la presente gua pero su uso est dado para casos muy especiales en que las otras alternativas no dan buen resultado y el riesgo es superior al beneficio.
Terbutalina Infusin intravenosa 5 7 mcg/min, podr modificarse en 2,5 mcg/min cada 30 minutos segn la respuesta obtenida (Los incrementos deben contemplarse son FC maternas < 110 lat/min), nunca se deber superar una dosis de 20 mcg/min. Por va intramuscular 0,5 mg (1 amp) dosis nica inicial. No administrar por va oral ya que es ineficaz. Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas. Indometacina, (Tabletas por 25 mg), la de mayor accin uteroinhibidora, se suministra va oral 25 mg cada 6 hrs. Se puede suministrar simultneamente con cualquiera de los anotados anteriormente, logrando potenciar el efecto. Como efecto secundario se puede presentar el cierre prematuro del Ductus Arterioso Fetal y disminucin del volumen del lquido amnitico, solo se debe usar en gestaciones menores de 32 semanas y por perodos no mayores a 72 horas. Contraindicaciones de la uteroinhibicin: Preeclampsia eclampsia, abruptio de placenta, hemorragia obsttrica severa, corioamniontis, muerte fetal, anormalidades fetales incompatibles con la vida, RCIU severo, diabetes descompensada, nefropatas graves, hipertensin arterial inestable, cardiopatas que no pueden ser compensadas, TPP avanzado (Dilatacin > 4 cm) y madurez pulmonar fetal documentada.
INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR FETAL. Se utilizan en embarazos entre las 24 y 34 semanas ya que estn asociados con una disminucin significativa de la mortalidad neonatal y tambin del sndrome de distress respiratorio, hemorragia interventricular y periventricular en recin nacidos prematuros (Crowley. P, 2000; National Institute of Health, NIH, 2000). La Betametasona y la Dexametasona son los corticoides de eleccin porque cruzan fcilmente la placenta, su accin inmunodepresora es dbil, carecen de actividad mineralocorticoide y tienen una accin ms prolongada que el Cortisol se utilizan de la siguiente forma: Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis (Cuando sea imposible su consecucin, se tendr como alternativa la Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis).
ATENCIN DEL PARTO PRETRMINO. En caso de falla de la uteroinhibicin, se proceder a la atencin del parto pretrmino, contando siempre con presencia de pediatra, UCI neonatal y monitorizacin estricta del trabajo de parto. En gestaciones menores de 600 gr: por estar en inmadurez extrema, con psimo pronstico neonatal, se dar parto vaginal. De 26 a 31 semanas: nacimiento por cesrea o si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o si existe otra clara indicacin obsttrica. De 32 a 34 semanas: parto vaginal si hay presentacin ceflica de vrtice, inicio de trabajo de parto espontneo, membranas ntegras, progresin adecuada del trabajo de parto y FCF normal; se determinar valoracin individual de la necesidad de episiotoma, en lo posible evitar el uso de oxitcicos y la instrumentacin (Frceps). Se efectuar una cesrea de no cumplirse los criterios anteriores o en presencia de indicaciones obsttricas adicionales. En gestaciones de ms de 34 semanas cuando se tenga una presentacin de vrtice se dar siempre parto vaginal, las otras presentaciones saldrn por cesrea.
COMPLICACIONES MS FRECUENTES Los recin nacidos tienen una incidencia de SDRA del 21%, de infeccin neonatal del 7%, de hiperbilirrubinemia del 5%, y de malformaciones congnitas del 3.6%. Tambin tienen incrementado el riesgo de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. Siendo las etiologas infecciosas tan preponderantes, las complicaciones derivadas se pueden presentar (Maternas: corioamnionitis, endometritis, y Neonatales).
CONDUCTAS EN DISCUSION : Hay poca evidencia de que las siguientes prcticas obsttricas sean eficaces para prevenir o tratar un parto prematuro: - El reposo absoluto en cama. - Hidratacin y Sedacin. - Administrar tocolticos sin el uso concomitante de corticoides - Dar dosis de recuerdo de corticoides despus del curso inicial - Administrar betamimticos por va oral despus de la tocolisis ev. - Monitorizacin de la actividad uterina en casa. - El uso rutinario de antibiticos , excepto en casos de ruptura prematura de membranas.
FLUJOGRAMA DE MANEJO
ACTIVIDAD UTERINA AUMENTADA
EDAD GESTACIONAL > 20 y < 37 sem anas
CAMBIOS C ERVICALES
Cervicometra > 3
Cervicometra < 3
APP
PARTO
TPP
AMBULATORIO *
TPP AVANZADO > 4 c ms
HOSPITALIZACION
REPOSO TOCOLISIS MADURACION PULMONAR <34 ss LABORATORIOS: HEMOGRAMA P de O UROCULTIVO FROTIS VAGINAL VDRL PCR ECO OBSTETRICA
REPOSO TOCOLISIS MADURACION PULMONAR <34 ss HIDRATACION ENDOVENOSA LABORATORIOS: HEMOGRAMA P de O UROCULTIVO FROTIS VAGINAL VDRL PCR ECO OBSTETRICA AMNIOCENTESIS TRATAMIENTO DE CAUSA
*Si la paciente continua con contracciones uterinas a pesar del tratamiento se dejara hospitalizada aunque no tenga cambio cervical.
BIBLIOGRAFIA.
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RUPTURA PREMATURA DE MEBRANAS

CAPITULO VIII
RUPTURA PREMATURA DE MEBRANAS
DR. DICK FORERO M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
GENERALIDADES La ruptura prematura de membranas ( RPM ) es una entidad frecuente la que puede estar presente del 3 al 8% de todos los embarazos y es responsable de un tercio de todos los partos pretrminos que suceden y por ende es una causa importante de morbimortalidad tanto materna como perinatal DEFINICIONES 1. Ruptura Prematura de Membranas: Es la ruptura de membranas que se sucede entre la semana 20 y la semana 36 6/7 de gestacin. 2. Ruptura de Membranas Previable: Se define como la ruptura de membranas que aparece antes de la semana 23 de gestacin. 3. Ruptura Prematura de Membranas Lejos del Trmino: Denominada as a la ruptura de membranas que se presenta entre la semana 23 1/7 y la semana 32 de gestacin. 4. Ruptura Prematura de Membranas Cerca del Trmino: Definida como la ruptura que ocurre entre la semana 32 1/7 y la semana 36 6/7 de gestacin. 5. Periodo de Latencia: Tiempo que transcurre entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto ETIOLOGIA La ruptura de membranas se asocia a procesos infecciosos, sobredistensin de las membranas y a patologas que causen liberacin de proteasas que las puedan debilitar. La infeccin actuara mediante colonizacin bacteriana de las membranas, lo cual llevara a liberacin de citoquinas, activacin de procesos como apoptosis y por ltimo a liberacin de proteasas y disolucin de la matriz extracelular con el consiguiente debilitamiento de las membranas y su ruptura posterior. La sobredistensin, como en el caso de los embarazos gemelares y los polihidramnios, ejercen un efecto mecnico facilitando su rompimiento; la liberacin de proteasas tambin se puede estar presente en los casos de abruptio de placenta, el cual se halla asociado frecuentemente a ruptura prematura de membranas. FACTORES DE RIESGO Dentro de los factores de riesgo asociados con ruptura de membranas se encuentran: Bajo nivel socioeconmico Bajo ndice de masa corporal Antecedente de parto Pretermino Antecedente de cerclaje Antecedente de conizacin Sobredistensin uterina Enfermedades de transmisin sexual
COMPLICACIONES Las complicaciones de la ruptura de membranas son la infeccin intraamniotica, con consecuencias tanto para la madre como para el feto, episodios de hipoxia por compresin del cordn por el oligohidramnios resultante y el parto pretermino y sus consecuencias como son el sndrome de dificultad respiratoria, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular y muerte fetal.
DIAGNOSTICO El diagnostico de la ruptura prematura de membranas se hace inicialmente por historia clnica, al referir la paciente salida abundante de liquido por canal vaginal, lo cual se confirmara mediante examen fsico y especuloscopia, evidenciando la amniorrea a travs de canal vaginal. En algunas pacientes el diagnostico no es claro ya que la historia clnica no muestra una salida abundante de liquido por vagina por lo que puede ser fcilmente confundida con flujo vaginal o emisin involuntaria de orina. En estos casos, mediante especuloscopia se tomar muestra del fondo de saco posterior y se solicitara una prueba de cristalizacin en helecho y la medicin del pH de dicha secrecin; ser indicativo de ruptura de membranas si es positiva la cristalizacin y el pH es informado como alcalino, teniendo presente que leucorreas debidas a microorganismos como la gardenella, tambin dan un pH de caractersticas alcalinas. Toda paciente debe tener una evaluacin ecogrfica que podr sugerir existencia de la ruptura prematura de membranas si se observa oligohidramnios. Esta ecografa tambin da informacin sobre el bienestar fetal con la prctica del perfil biofsico, edad gestacional, peso estimado fetal y diagnstico de anomalas congnitas. Si an persiste la duda sobre el diagnostico, se tomar en cuenta la realizacin de amnioinfusin con Complejo B (como colorante), diluyendo 2 ml en 8 ml de solucin salina; se coloca posteriormente una compres estril en perin y se evala posteriormente si hay liquido con colorante en la compresa, lo que conformara el diagnstico de ruptura prematura de membranas.
CLASIFICACION La ruptura de membranas se clasifica, para su manejo, segn la edad gestacional en la que ocurra: a. b. c. d. Ruptura de membranas menor de 22 semanas ( previable ) Ruptura de membranas de 23 a 31 ( lejos del trmino ) Ruptura de membranas de 32 a 36 semanas ( cerca del trmino ) Ruptura de membranas de ms de 37 semanas (a termino).
MANEJO GENERAL Manejo General 1. Toda paciente con diagnstico de ruptura prematura de membranas debe ser hospitalizada. 2. Mediante historia clnica y exmenes previos, se verificara la edad gestacional tomando en cuanta la fecha de ultima menstruacin (si es confiable) y la revisin de la ecografa del primer trimestre si est disponible. 3. Se practicar ecografa obsttrica para evaluar la condicin fetal mediante el perfil biofsico (monitora fetal y evaluacin ecogrfica), ndice de liquido amnitico (ILA) residual, numero de fetos, peso estimado y anomalas congnitas asociadas. 4. Se solicitara laboratorios iniciales como son cuadro hemtico, protena C reactiva, parcial de orina. 5. Para la evaluacin del crvix se preferir la realizacin de la cervicometria ya que se considera ms confiable que el tacto vaginal. El tacto vaginal se practicara si existe actividad uterina regular. 6. Se solicitara cultivo de la regin ano-vaginal para Streptococo agalactie, y frotis de secrecin vaginal.
Profilaxis Antibitica Las pacientes con diagnostico de ruptura prematura de membranas recibirn profilaxis antibitica, buscando disminuir o prevenir tanto la infeccin decidual subclnica ascendente, como prolongar el embarazo y la disminucin de patologa infecciosa neonatal. El esquema recomendado es el siguiente y se debe dar durante una semana como mnimo: Ampicilina 2 gr I.V. cada seis horas durante las primeras 48 horas, junto con Eritromicina a dosis de 500 mg V.O. cada 8 horas. Despus del tercer da se continuara con Ampicilina 1 gr V.O. cada 6 horas acompaada de Eritromicina 500 mg V.O. cada 8 horas, durante cinco das ms.
Corticoides Antenatales Se aplicaran corticoides antenatales para maduracin pulmonar en pacientes que tengan menos de 34 semanas de gestacin. Esta prctica ha demostrado mejorar el resultado perinatal con disminucin del sndrome de dificultad respiratoria, de hemorragia intraventricular y de enterocolitis necrotizante Se recomienda el uso de Betametasona 12 mg I.M. cada 24 horas por dos dosis consecutivas (48 horas ). Profilaxis para Streptococo agalactie Se ha demostrado su beneficio, ya que el parto pretrmino y la ruptura prematura de membranas son factores de riesgo para sepsis por Streptococo agalactiae, por lo tanto se recomienda que todas las pacientes reciban profilaxis para esta bacteria, a menos que un cultivo reciente demuestre su ausencia. El medicamento de eleccin es la Penicilina Cristalina 5.000.000 U I.V. inicial, seguido de 2.500.000 U I.V. cada 4 horas hasta el momento del parto. Como alternativa se puede utilizar Ampicilina 2gr. I.V. cada 4 horas. Anticoagulacin Profilctica En los casos de manejo conservativo, en donde el tiempo de latencia sea prolongado y se ordene reposo en cama, se considerara la aplicacin de heparina de bajo peso molecular como la Enoxaparina a dosis de 40 mg va subcutnea por da, para la prevencin de tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar. Tocolticos El uso de tocoliticos solo tendr indicacin para lograr las 48 horas necesarias para lograr la maduracin pulmonar con el uso de corticoides antenatales. En general estos medicamentos no han demostrado que aumenten significativamente la duracin del embarazo, ni reduzcan la morbilidad neonatal, por lo que su prctica no ser habitual. En casos de estar indicados se usara un inhibidor de los canales del calcio como la Nifedipina a dosis de 10 mg. V.O. cada 6 horas.
EVALUACION FETAL INTRAHOSPITALARIA. Durante la estancia hospitalaria se evitara la realizacin de tactos vaginales y en su lugar se preferir la realizacin de la cervicometra transvaginal. Se evaluara el bienestar fetal con perfil biofsico en forma interdiario, si el ndice de liquido amnitico ( ILA ) es mayor de 5 cm y en forma diaria si el ILA es menor de 5 cm. Se solicitara monitora fetal diaria, para descartar compresin del cordn, verificar bienestar fetal y descartar contracciones ocultas. Segn criterio medico se podr realizar en forma diaria o bisemanal.
EVALUACION MATERNA INTRAHOSPITALARIA Vigilancia clnica diaria con control estricto de los signos vitales y control de la temperatura. Se evaluara el posible desarrollo de infeccin intraamniotica mediante solicitud de cuadro hemtico, Protena C Reactiva cada 24 horas. Ante la sospecha clnica o paraclnica de amnionitis se realizar amniocentesis para gran y cultivo de liquido amnitico.
MANEJO DE LA RUPTURA DE MEMBRANAS SEGN EDAD GESTACIONAL Embarazo menor de 23 semanas Los embarazos menores de 23 semanas son considerados previables por lo que la conducta en general es la de terminar el embarazo, ante el alto riesgo de infeccin intramnitica y sus consecuencias, y los pobres resultados perinatales que se han observado con el manejo conservativo, esta decisin debe ser tomada en junta mdica de la UI HGB IPS Caprecom. Uno de los mayores riesgos a nivel fetal es el desarrollo de hipoplasia pulmonar, debido a la salida del lquido pulmonar por la baja presin de la cavidad amnitica, lo que lleva a detencin del desarrollo pulmonar y posteriormente al colapso. En la actualidad se estn realizando intentos con nuevos manejos como la amnioinfusiones seriadas, sellamiento con crioprecipitado de fibrina y plaquetas o Gelfoam y catter de infusin transcervical. Estos manejos estn en etapa de evaluacin y se esperan resultados para considerar su uso. En la Unidad Materno Fetal se ha usado un sellante especial y se le mencionar a la paciente la posibilidad de ingresar a este grupo de estudio, previo conocimiento de los riesgos y beneficios de esta conducta. Embarazo entre 23 1/7 y 26 6/7 semanas En este grupo se considera que los fetos tienen potencial de sobrevida. Se realizar consejera a la paciente y su esposo sobre los riesgos, pronstico y evolucin neonatal, junto con el riesgo materno de infeccin para en forma conjunta tomar la decisin de terminar el embarazo o iniciar un manejo conservativo de la ruptura prematura de membranas. De considerarse el manejo conservativo, aparte de lo ya mencionados, se har un seguimiento del volumen pulmonar mediante ecografa para intentar predecir el desarrollo de hipoplasia pulmonar, utilizando algunas de las tcnicas descritas para evaluar el volumen pulmonar. Embarazo de 27 a 31 5/7 semanas Son embarazos con un riesgo alto de morbi mortalidad neonatal, pero la sobrevida en estos pacientes es alta a medida que se logra ganar das o semanas, por lo que una vez descartada la infeccin intraamnitica, abruptio de placenta, trabajo de parto establecido o compromiso fetal, se ofrecer el manejo conservativo como se ha relacionado antes, es decir la profilaxis antibitica, maduracin pulmonar con corticoides antenatales y anticoagulacin profilctica. El seguimiento materno y fetal se har como se menciono anteriormente. Embarazo de 32 a 33 6/7 semanas En este grupo se buscara realizar un manejo conservativo durante 48 horas para dar tiempo al efecto de los corticoides antenatales en maduracin pulmonar y una vez logrado lo anterior se proceder a terminar el embarazo. Tambin se puede ofrecer valoracin inmediata de maduracin fetal por amniocentesis o en su defecto recuento de cuerpos lamelares y de acuerdo al resultado decisdir desembarazar. Embarazo de 34 semanas o ms Se considera que despus de la semana 34 ya hay madurez pulmonar, la morbilidad neonatal es menor y por lo tanto el manejo conservador tiene menores beneficios, de tal forma que la morbimortalidad materna y perinatal asociadas a la infeccin secundaria a la ruptura prematura de membranas son ms importantes que las ventajas obtenidas con el manejo expectante. Por esa razn en estas pacientes se proceder a terminar el embarazo, mediante induccin del parto o cesrea si existe contraindicacin.
BIBLIOGRAFIA
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SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO SHAE

CAPITULO IX
SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO SHAE

DR. YIN MEDINA ZULETA M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
1. CONCEPTOS : * Hipertensin Presin arterial sistlica (PAS) a 140 mm Hg y/o Presin arterial diastlica (PAD) a 90 mm Hg, en 2 tomas separadas por 6 h y/o Presin arterial media (PAM) a 105 mm Hg, considerando PAM = PAD + 1/3 (PAS PAD).
* Proteinuria La definicin ms aceptada considera una cifra de protenas mayor a 300 mg en orina de 24h Concentracin de protenas en muestra aislada de orina mayor a 30mg/dl. o proteinuria cualitativa de 1 cruz o ms en al menos 2 ocasiones separadas por 4 a 6 h (es solo un parmetro a tener en cuenta inicialmente y se debe confirmar con proteinuria en 24 horas esta ltima es la que confirma el diagnostico.
* Edema El edema se debe considerar patolgico cuando es generalizado y compromete las extremidades superiores y la cara. Tambin se considera anormal una ganancia de peso mayor a 1 Kg/semana. No hace parte actualmente del diagnostico del cuadro hipertensivo pero su aparicin puede ayudar al enfoque del mismo.
2. CLASIFICACION DEL SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO. La clasificacin utilizada en esta gua es la propuesta por la ASSHP (Asociacin Australiana para el Estudio de la Hipertensin en la Gestacin): Hipertensin inducida por el embarazo Preeclampsia leve Preeclampsia severa (PES) Eclampsia (ECL)
Hipertensin arterial crnica
Primaria o esencial Secundaria
Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia sobreagregada (HTACr + PE)
Hipertensin transitoria del embarazo hipertensin gestacional.
3. FACTORES DE RIESGO COMENTARIO Nuliparidad Obesidad Raza negra Edad < 20 aos Edad> 40 aos Historia familiar de PE Historia personal PES y/o ECl. en embarazo previo HTA crnica Enfermedad renal crnica Sndrome antifosfolpidos Diabetes mellitus pregestacional Embarazo mltiple Embarazo molar Nivel socioeconmico Tendencia familiar 75% de los casos de Nulparas (primipaternidad) PE ocurre en
Madres, hermanas e hijas de paciente con PR y/o ECL Slo el 25 % de los casos ocurre en multparas 20-30 % desarrolla PE sobreagregada
Un inadecuado control metablico Aparicin ms precoz en molas de gran tamao
Cuando se conjugan estos parmetros, se selecciona un grupo de gestantes al cual se le deben realizar las siguientes medidas durante el control prenatal: Cuantificar el cido rico en la primera consulta prenatal o periconcepcional, para asignar valor patolgico a cualquier elevacin > de 30% que aparezca durante el tercer trimestre. Comparar las cifras de hemoglobina y hematocrito de la primera mitad del embarazo con las cifras del tercer trimestre, para vigilar un descenso fisiolgico de estos valores hasta en 17%. Si esto no se presenta, probablemente exista hemoconcentracin.
Realizar prueba de Gant (o Roll Over Test). Consiste en tomar la tensin arterial en decbito lateral izquierdo y repetir el procedimiento cinco minutos despus de adoptar el decbito supino. La prueba es positiva si aumenta en 20 mm Hg la presin arterial diastlica. Se realiza entre las semanas 28 y 32. Si es positiva, cuantificar la presin arterial media, con la paciente sentada. Si es mayor de 85 mm Hg, considerar la prueba como positiva. Recomendar periodos de reposo mnimo de dos horas durante el da y ocho horas nocturnas desde la semana 24. Suplementos nutricionales de cido flico (1 mg/da) y de calcio (1,2 g/da) durante todo el embarazo. Las gestantes con patologa mdica de base encontrada y diagnosticada durante la primera mitad del embarazo son candidatas a presentar preeclampsia sobreagregada, la cual debe ser diagnosticada de la manera ms oportuna. En este grupo quedan: hipertensas crnicas, diabticas, nefrpatas, tromboflicas, lpicas, entre otras. Existira otro grupo de pacientes, que seran aquellas con antecedentes obsttricos adversos, incluidas las que tienen antecedentes de preeclampsia, las cuales deben ser siempre contempladas como candidatas a patologa obsttrica recurrente. Los antecedentes de insuficiencia placentaria vascular evidenciada por RCIU (Retardo del Crecimiento Intrauterino) severo, infartos placentarios mltiples y aterosis placentaria, siempre deben incluir manejo tromboprofilctico durante toda la gestacin Se recomienda el Doppler de arterias uterinas como predictor para preeclampsia severa en pacientes con hipertensin gestacional, y con antecedente de placentopata entre las semanas 24 y 26. El ndice de pulsatilidad 1.7 , junto con la presencia de NOTCH protodiastolico de las arterias uterinas ha sido til para determinar las pacientes que van a desarrollar preeclampsia.
La cuantificacin del calcio urinario ha establecido un valor de anormalidad < de 195 g en orina de 24 horas, o < de 12 mg/dL en muestra aislada de orina. Este examen debe tomarse antes de la semana 20 para compararlo con el resultado del tercer trimestre, o en la segunda mitad del embarazo para encontrar el diagnstico temprano de preeclampsia. Administrar de manera profilctica cido Acetilsaliclico (ASA) en dosis de 1 mg/Kg/da, a partir de la semana 14 hasta la semana 34. En pacientes con antecedentes tromboflicos muy importantes, los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes deben administrarse durante toda la gestacin, incluido el primer trimestre del embarazo. El beneficio comprobado del ASA es reducir hasta en 15% la preeclampsia. Las pacientes que ms se benefician de esta medida son aquellas con antecedentes obsttricos adversos por compromiso placentario y las que han presentado antecedentes de preeclampsia de aparicin temprana. Realizar curva de crecimiento fetal cada tres semanas a partir de la semana 24 de la gestacin, para diagnstico temprano de RCIU. La maduracin pulmonar debe iniciarse desde la semana 26 hasta la semana 34.
PREECLAMPSIA Debe verse como un cuadro de Disfuncin Orgnica Mltiple (DOM) (tabla 1). Cuando existen de manera objetiva dos o ms rganos comprometidos por la entidad, el riesgo de morbimortalidad se aumenta de forma ostensible, por lo cual aparece una emergencia obsttrica y mdica, que muchas veces debe resolverse con la terminacin de la gestacin La DOM que no recibe tratamiento enrgico y adecuado puede terminar en falla multisistmica, la cual amerita manejo en unidad de cuidado intensivo por la alta tasa de mortalidad materna.
4. CRITERIOS DE PREECLAMPSIA SEVERA - PAS 160 PAD 110 mmhg - Proteinuria 3gr/dl en orina de 24hr - Creatinina > 1mg/dl - Diuresis 400ml / 24 Horas - Excitacin neurosensorial : (Cefalea,Hiperreflexia,tinnitus,escotomas y Amaurosis). - Eclampsia - Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio Der. - Sndrome de HELLP - Edema pulmonar - Anasarca. - RCIU de origen placentario.
Crisis hipertensiva Compromiso renal
Compromiso neurolgico
Compromiso heptico
Compromiso cardio-pulmonar Compromiso fetal
5. CLINICA DE LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
PARAMETROS Paridad Inicio Antecedentes familiares Proteinuria
PREECLAMPSIA Primigravida >20 semanas PE y/o ECL
HTA CRONICA Multipara < 20 sem, HTA Cr
HTA Cr + PE Multpara >20 sem. HTA Cr.
DHE TRANSITORIO Multpara Emb. A termino HTA Cr
positiva
Uricemia >5mgr%
si
Fondo de ojo
Espasmo y edema
Deterioro de la funcin renal Resolucin en el purperio
Si (reversible). Si
Solo se asocia enf. Renal crnica Solo se asocia enf. Renal crnica Esclerosis (alteraciones de Cruces arteriovenosos) Si (suele ser leve) No
Positiva
Negativa
Si
No
Esclerosis alt. de Cruces arteriovenosos Si (generalmente reversible) No. Se resuelve la PE pero persiste la HTA cr. Si
Normal
No Si ( Riesgo de HTA Cr en el futuro) Si ( Riesgo de HTA Cr en el futuro)
Recurrencia
No, salvo casos de PES y/o ECL
Si
6. MANEJO GENERAL DE LA PREECLAMPSIA: Toda paciente que consulte el servicio de URGENCIAS a la cual se le sospeche SHAE, debe ser hospitalizada para ser estudiada y el manejo domiciliario solo se dar de acuerdo a cada caso en particular. No existe una medida teraputica mgica que revierta la evolucin del sndrome preeclmptico. El principal objetivo teraputico es encontrar el momento oportuno para terminar el embarazo
Medidas generales Hospitalizacin de todas las pacientes con diagnstico de preeclampsia. Durante las primeras 6 a 12 horas de hospitalizacin, calificar el compromiso materno y fetal para clasificar la entidad. Adems, precisar la edad gestacional, estabilizar las variables hemodinmicas y, en muchas ocasiones, terminar el embarazo. La paciente hospitalizada debe ser vigilada de la siguiente manera: tensin arterial cada 4 horas, proteinuria cualitativa diaria, proteinuria cuantitativa cada 72 horas, control diario de peso, balance de lquidos administrados y eliminados. Adems, solicitar los siguientes exmenes diariamente : hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, transaminasas, bilirrubinas, cido rico, BUN, creatinina, deshidrogenasa lctica, frotis de sangre perifrica, depuracin de creatinina, ecografa obsttrica, perfil biofsico, doppler fetoplacentario y monitora fetal. Administrar 2 dosis de 12 mg de betametasona cada 24 horas para induccin de maduracin pulmonar fetal en embarazos entre 26- 34 semanas. Estn contraindicados cuando el compromiso fetal es significativo.
Iniciar la dosificacin de sulfato de magnesio - Las indicaciones para terminar el embarazo son: - Preeclampsia en pacientes con embarazos < de 26 semanas o > de 36 semanas. - Pacientes con 2 o ms rganos disfuncionantes sin interesar la edad gestacional. - Pacientes con disfuncin de un rgano en embarazos > de 34 semanas. - Entre las semanas 26-34, la terminacin del embarazo debe decidirse por un grupo multidisciplinario. - El estado fetal crtico implicara la realizacin de cesrea de emergencia inmediata. Estos casos corresponden a fetos con variabilidad ausente, anhidramnios, desaceleraciones profundas y prolongadas, ausencia o reversin del flujo diastlico de la arteria umbilical o doppler venoso anormal.
Los parmetros para tener en cuenta ante esta decisin, probablemente son el curso clnico con tendencia progresiva al empeoramiento, la presencia de hallazgos patolgicos en la vigilancia fetal o ambos. En pacientes en quienes se decide manejo expectante, se amerita vigilancia hemodinmica estrecha mediante radiografa de trax y gases arteriales, y monitoria de la presencia de coagulopata subclnica larvada. La mayor emergencia materna en preeclampsia es el hallazgo de manifestaciones hemorrgicas en cualquier sitio del organismo, hemorragias cerebrales, hemorragias retinianas, hemorragia de vas digestivas altas o bajas, sangrado heptico, sangrado del lecho placentario, hematuria. En estos casos, debe reservarse sangre fresca o plasma y terminar el embarazo lo ms pronto posible. La cesrea es urgente. La UMI del Hospital General de Barranquilla IPS Caprecom , es de segundo nivel de complejidad, por lo tanto toda paciente con cuadro de preeclampsia severa se realizaran las medidas iniciales mientras se remite a otra institucin de III nivel que permita la continuacin del manejo pertinente.
Est contraindicada la uteroinhibicin de la paciente preeclmptica severa. Medidas especficas Dieta normosdica e hiperprotica. Administracin sistemtica de cristaloides en todas las pacientes con preeclampsia severa, para optimizar la perfusin tisular. Parmetro indirectamente medido con gastos urinarios ideales > de 1 ml/kg/hora. Las pacientes que requieren mayor aporte de lquidos son las oligricas, previa valoracin de la funcin cardiovascular (radiografa de trax, presin venosa central, gases arteriovenosos y oximetra de pulso), las hemoconcentradas y aquellas con presiones arteriales severas y convergentes (predomina la elevacin de la diastlica). Utilizacin del sulfato de magnesio teraputico en todos los casos de preeclampsia. Administrar el esquema Zuspan, 4 gramos de bolo de impregnacin durante 20 minutos, seguido de 1 gramo/hora, mnimo durante 24 horas(En bomba de infusin). Utilizarlo mnimo en las primeras 24 horas de puerperio, o 24 horas despus de controlada la sintomatologa neurolgica. Antihipertensivos: utilizar frmacos en aquellas pacientes que despus de adecuada hidratacin, reposo y administracin de magnesio, persistan con cifras de presin arterial diastlica > de 100 mm Hg, registradas en decbito lateral izquierdo o sistlica mayor de 160mm/Hg.
Las indicaciones para utilizar medicamentos antihipertensivos pueden resumirse de manera simple en dos criterios: 1. En las gestantes embarazadas con preeclampsia, cuando las tensiones arteriales se encuentren en estado hipertensivo II. 2. En las gestantes con preeclampsia despus del parto, cuando las tensiones arteriales se encuentren en estadio hipertensivo I. 3. En las gestantes hipertensas crnicas, controladas con antihipertensivos preconcepcionales.
Los medicamentos utilizados se clasifican en cuatro grupos : 1. Simpaticolticos de accin central: a-metildopa y clonidina. 2. Calcioantagonistas: nifedipina, nitrendipina y amliodipino. 3. -bloqueadores: labetalol, atenolol, metoprolol. 4. Vasodilatadores perifricos: prazosin. Durante el embarazo estn contraindicados de manera absoluta los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y de manera relativa los diurticos. Los primeros se pueden utilizar durante el puerperio. Se recomienda utilizar monoterapia, iniciando como primera eleccin con nifedipina (entre 40- 60 mg da); segunda eleccin clonidina o labetalol y tercera eleccin prazosin. Cuando las cifras tensinales estn en rangos severos, es conveniente utilizar dos medicamentos de grupos diferentes; lo mismo cuando la monoterapia en dosis mxima ha fracasado. Frente a las pacientes que presentan emergencia hipertensiva, las cifras tensinales deben manejarse con frmacos parenterales de accin rpida como hidralazina, labetalol, o nitroprusiato. Soporte inotrpico: indicado en pacientes con signos de disfuncin ventricular sistlica. Debe sospecharse en pacientes con taquicardia y ritmo de galope, estertores basales, cardiomegalia y derrames pleurales, presin venosa central o capilar pulmonar elevada, oximetra de pulso < de 90%, oliguria persistente. En estos casos, se recomiendan la digital y los adrenrgicos como dopamina, dobutamina o adrenalina. Estos pacientes ameritan monitorizacin hemodinmica invasiva.
MANEJO PERIPARTO La induccin del trabajo de parto con oxitcica est indicada en pacientes con embarazos mayores de 34 semanas, cifras tensinales controladas sin alteracin del sistema nervioso central y con puntajes de maduracin cervical 6/13. Cuando el cuello es desfavorable y el compromiso materno no es severo, puede utilizarse misoprostol. Si el compromiso materno es severo, se debe estabilizar hemodinmica y neurolgicamente para terminar el embarazo entre 6 y 24 horas, mediante cesrea. Las indicaciones absolutas de cesrea son: Disfuncin o falla orgnica con cuello desfavorable. Compromiso fetal severo. Sospecha de abruptio de placenta. Inminencia de ruptura o ruptura de hematoma subcapsular heptico. Todas las indicaciones obsttricas de cesrea asociadas a la preclampsia.
Estas pacientes ameritan vigilancia estrecha durante las primeras 72 horas de puerperio. Este periodo es crtico por la frecuente aparicin de complicaciones: edema pulmonar, eclampsia puerperal, sepsis. Las cifras de tensin arterial permanecen elevadas durante las primeras seis semanas y se deben controlar estrechamente, ajustando peridicamente la dosis de los medicamentos. En pacientes con proteinuria severa, sta debe mejorar ostensiblemente durante las primeras cuatro semanas; cuando esto no ocurre, probablemente exista nefropata asociada. Los exmenes paraclnicos deben normalizarse en 24 horas.
ECLAMPSIA El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin de convulsiones, coma o amaurosis sbita en pacientes con preeclampsia. Clasificacin Anteparto. Intraparto. Posparto. Tarda posparto.
Criterios diagnsticos Clnicos: De acuerdo con el curso clnico y la severidad del compromiso neurolgico existen 3 categoras: 1. Eclampsia tpica: convulsiones tnico clnicas, generalizadas y complejas, autolimitadas por la recuperacin del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis. 2. Eclampsia atpica: cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo o despus de 48 horas posparto, sin signos de inminencia previos a la crisis. 3. Eclampsia complicada: cuando los cuadros clnicos anteriores se acompaan de accidente cerebrovascular, hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan compromiso neurolgico persistente, manifestado por focalizacin, estado eclmptico (3 o ms convulsiones), coma prolongado. 4. Exmenes paraclnicos: est indicado el estudio de imgenes neurodiagnsticas en los casos de eclampsia complicada y tarda posparto. Diagnstico diferencial En los cuadros clnicos de eclampsia atpica debe descartarse la presencia de: Hemorragia subaracnoidea. Trombosis de senos venosos subdurales. Intoxicacin hdrica. Epilepsia. Neurosis conversiva. Tratamiento Durante la convulsin, colocar la paciente en decbito lateral, evitar la mordedura de la lengua, aspirar secreciones y administrar oxgeno. Inmediatamente despus, iniciar la impregnacin con 6 gramos de sulfato de magnesio, administrados durante 20 minutos. No es necesario manejar el primer episodio convulsivo con benzodiazepinas, por el riesgo de depresin respiratoria materna y neonatal. Durante el perodo postictal, el compromiso fetal es muy importante por el periodo transitorio de apnea materna. Preferiblemente, el feto debe ser reanimado in tero. Durante el periodo de impregnacin con magnesio, no deben realizarse estmulos dolorosos como venoclisis, toma de sangre para laboratorio o colocacin de catter vesical. Posteriormente, se contina el goteo de mantenimiento de 2 gramos por hora de sulfato de magnesio, la hidratacin con cristaloides, la estabilizacin de las cifras tensinales y el traslado a una institucin de tercer nivel.
Despus de realizar la reanimacin intrauterina, es necesario definir el bienestar fetal y descartar la presencia coincidente de abruptio de placenta, que indicara la terminacin inmediata del embarazo mediante cesrea. Sin embargo, el momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperacin del estado de conciencia materno y la estabilizacin de las cifras tensinales. Frente a los casos de compromiso neurolgico persistente y progresivo, probablemente sea necesaria la administracin coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como difenilhidantona, diazepam, barbitricos. Debe siempre valorarse el compromiso hemodinmico, hematolgico, heptico y renal.
7. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y EMBARAZO Se denomina as cualquier estado hipertensivo, de diferente etiologia que se presenta previo al embarazo o adquirida antes de la 20 (vigsima) semana de gestacin y contina despus del puerperio.
7.1. CLASIFICACION Leve: Presin arterial diastlica de 100 mmhg. fondo de ojo lesionado tipo 0-I. No hay hipertrofia ventricular izquierda ni lesiones renales. Moderada: Presin arterial diastlica de 100 a 120. Fondo de ojo de 0-II sin hipertrofia ventricular izquierda ni lesiones renales. Severa: Presin arterial diastlica mayor de 120. Fondo de ojo con lesiones tipo III-IV. Con hipertrofia ventricular izquierda y lesiones renales.
7.2. OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL Establecer el grado de compromiso de rganos blancos. Evaluar y seguir las condiciones del feto. Detectar en forma precoz las complicaciones. Establecer el momento apropiado para el parto.
7.3. ESTUDIOS A PRACTICAR 1. Electrocardiograma 2. Fondo de ojo: En el 1,2 y 3 trimestre del embarazo. 1. Evaluar estado renal: Creatinina, nitrgeno ureico, cido rico. depuracin de creatinina. Proteinuria en 24 horas. 4. Parcial de orina: cada mes. 5. Urocultivo: En la valoracin inicial. 7.4. EVALUACIN DE LAS CONDICIONES FETALES. Crecimiento fetal: Ecografa obsttrica: Por lo menos en cada trimestre. En caso de consignarse alteraciones, el seguimiento ecogrfico deber ser mensual. Con base en parmetros clnicos se tendr en cuenta: altura uterina, peso materno y tamao fetal. Evaluacin de la reserva respiratoria placentaria: Monitoria fetal desde la semana 28 en hipertensin severa y desde la semana 32 en hipertensin leve o moderada.
7.5. DETECTAR EN FORMA PRECOZ LAS COMPLICACIONES Signos y sntomas precoces de preeclampsia sobreagregada. Descartar por parmetros clnicos y de laboratorio infecciones de vas urinarias. Descartar por laboratorio trastornos de metabolismo de hidratos de carbono. Determinar por parmetros de laboratorio compromisos de la funcin renal y su evolucin.
7.6. CONTROL PRENATAL : Debe ser realizado en Consulta de Alto Riesgo. - En el primer trimestre: Visitas mensuales. - Segundo trimestre: Visitas semanales. - Tercer trimestre: Visitas semanales. Parmetros a evaluar en cada visita: Presin arterial, peso materno, altura uterina. Fetocardia, edema. proteinuria, glucosuria, nitritos. 7.7. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Hospitalizar en Servicios de Alto Riesgo. 1. Pacientes con preeclampsia sobreagregada. 1. Paciente con compromiso progresivo de la funcin renal o complicaciones cardiovasculares. 3. Pacientes de difcil manejo (Diastlicas mayores de 110 persistentes). 4. Pacientes con hipertensin severa (para su estudio y manejo inicial). Estas pacientes se manejarn en conjunto con el Servicio de Medicina Interna
7.8. TRATAMIENTO 1. 2. 3. Dieta hiposdica. Reposo en decbito lateral izquierdo: 2 horas en la maana, 2 horas en la tarde y toda la noche. Antihipertensivos en los siguientes casos: o Pacientes con hipertensin severa o complicada o Pacientes con diastlicas mayores de 110 mm de Hg. o Pacientes con retinopatas grado 11, hipertrofia ventricular izquierda demostrada por E.K.G. y compromiso de la funcin renal. o Pacientes con diastlicas mayores de 90 mm de Hg. en el 2 trimestre del embarazo. o Pacientes que viene siendo tratados previamente al embarazo, teniendo precaucin que el tratamiento sea compatible con el embarazo.
Dosificacin: Alfa Metil Dopa: 250 a 500 mgs. cada 8 horas. Nifedipina 10 mgs. cada 6 u 8 horas. ( Hasta 120 mgs. da).
7.9. MEDIDAS OBSTETRICAS : Hipertensin leve y moderada sin compromiso fetal: Esperar el trmino y parto espontneo si no hay causas obsttricas distintas para cesrea. Hipertensin severa: Asegurar madurez pulmonar fetal, y terminar gestacin por la va ms adecuada. Hipertensin arterial y preeclampsia sobreagregada: Seguir las pautas de manejo de la preeclampsia. Ninguna paciente con Hipertensin crnica debe sobrepasar la semana 40 de gestacin.
8. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y PREECLAMPSIA ECLAMPSIA Estados hipertensivos crnicos existentes antes del embarazo a los cuales se les agrega rpidamente signos progresivos de preeclampsia a partir de la semana 20 de la gestacin. 8.1. DIAGNOSTICO 1. Datos comprobados de que la paciente tiene antecedentes hipertensin crnica 2. Evidencia de una preeclampsia sobreagregada que se manifiesta por: Elevacin de la presin sistlica en 30 mm. de Hg. o de la presin diastlica en 15 mm de Hg. por arriba de la presin basal en dos ocasiones cuando menos, con un intervalo de 6 horas. Aparicin de proteinuria significativa. Aparicin de edema patolgico o el aumento exagerado de peso de la paciente.
8.2 TRATAMIENTO Seguir los esquemas establecidos en el manejo de la preeclampsia o eclampsia segn el caso. 9. HIPERTENSION GESTAC1ONAL (TRANSITORIA O TARDIA) Es aquella que se desarrolla durante el embarazo o especialmente al final de la gestacin, en el parto o en las primeras 24 horas del puerperio sin edema y sin proteinuria. Lo Anterior ocurre en una embarazada por lo dems normal; no existe ninguna evidencia de enfermedad vascular hipertensiva o preeclampsia. Las cifras tensinales vuelven a su valor normal al menos al 10 da del postparto.
9.1. TRATAMIENTO Seguir los esquemas establecidos en el tratamiento de la preeclampsia eclampsia. Estos parmetros no pueden ser tomados individualmente para un diagnstico, las cifras tensinales no pueden ser consideradas como parmetros absolutos para calificar la severidad del cuadro.
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SINDROME HELLP
CAPITULO X
SINDROME HELLP
DR. YIN MEDINA ZULETA M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
INTRODUCCIN La hemlisis, las alteraciones de las pruebas de funcin heptica y la trombocitopenia son reconocidas como complicaciones de la preeclampsia-eclampsia grave desde hace varias dcadas, aunque algunos de sus signos y sntomas fueron descritos en la literatura obsttrica de hace ms de un siglo (coagulopatas y microtrombosis descritas por Schmorl en 1893). En 1982, Weinstein describi 29 casos de preeclampsia-eclampsia grave, complicados por trombocitopenia, cuadro hemtico anormal y pruebas de funcin heptica alteradas y sugiri que esta unin de signos y sntomas constituan una entidad separada que denomin sndrome HELLP: H por la hemlisis, EL (elevated liver enzymes) por el aumento de las enzimas hepticas y LP (low platelets) por la trombocitopenia. Se trata de una enfermedad multisistmica dentro del espectro de la preeclampsia grave, con anemia hemoltica microangioptica, disfuncin heptica y trombocitopenia con conteo de plaquetas menor de 100.000 por mm3 que, en su forma ms seria, puede llegar a coagulacin intravascular diseminada. Las complicaciones derivadas del sndrome HELLP se constituyen en una de las principales causas de demandas a mdicos obstetras en todo el mundo pues, con frecuencia, se presentan desenlaces desfavorables en la madre, el feto o en ambos. EPIDEMIOLOGA Se presenta en 1 a 6 pacientes por cada 1.000 embarazos, y afecta el 20% de los embarazos con preeclampsia grave, con edad de gestacin entre las 27 y las 36 semanas hasta en 70% de los casos en el momento del diagnstico; sin embargo, en 11% puede aparecer antes de la semana 27, con consecuencias a menudo fatales para el feto, derivadas de la prematuridad extrema y entre 15% y 25% de aparicin en el puerperio. Aunque el sndrome HELLP y la preeclampsia hacen parte de un mismo espectro de enfermedad, dicho sndrome es ms frecuente en mujeres blancas multparas con edad media de 25 aos, mientras que la preeclampsia sola es ms comn en adolescentes sin partos con edad media de 19 aos. Asimismo, se reporta una fuerte asociacin entre el sndrome HELLP y el desarrollo de eclampsia, hasta en 30%. La modalidad de presentacin de la enfermedad puede ser insidiosa y variable, lo que lleva en ocasiones a diagnsticos errados de patologa no obsttrica, que retrasan el tratamiento y complican an ms una paciente ya complicada. FISIOPATOLOGA E HISTORIA NATURAL Al hacer parte del complejo preeclampsia-eclampsia grave se cree que tiene posible origen en una placentacin anormal con alteracin de la funcin de la placenta, asociada a estrs oxidativo productor de isquemia, que favorece la liberacin de factores que sistemticamente lesionan al endotelio mediante la activacin de plaquetas, vasoconstrictores y prdida de la relajacin vascular normal del embarazo. Aunque el sndrome HELLP es de presentacin variable, usualmente es de inicio y progresin rpidos, con disminucin entre 35% y 50% de las plaquetas en 24 horas, con una media de 40.000 plaquetas/ da. La deshidrogenasa lctica (LDH) y las aminotransferasas (ALT y AST) continan su incremento desde la aparicin de la enfermedad, hasta 24 a 48 horas despus del parto. Aunque la mayora de las pacientes con este sndrome eventualmente desarrollan hipertensin y proteinuria, estos dos signos mayores de preeclampsia grave no se relacionan directamente con los parmetros de laboratorio que indican vasculopata. La hemlisis, definida como la presencia de anemia hemoltica microangioptica, es la marca de este sndrome. La anemia parece ser el resultado del pasaje de glbulos rojos a travs de pequeos vasos sanguneos con
dao de la capa ntima y con depsito de fibrina, lo que conlleva la aparicin en la sangre perifrica de clulas triangulares en forma de erizo, equinocitos o esferocitos. Los sntomas son de presentacin ambigua y se focalizan en los sistemas gastrointestinal y heptico, principalmente. El hgado ocupa un lugar central en la patognesis; as, pues, la disfuncin y muerte del hepatocito periportal se relaciona directamente con la intensidad de la enfermedad en la madre. La apoptosis celular heptica, mediada por CD95 (APO 1, Fas), es el mayor mecanismo patognico de la enfermedad heptica en general; el sistema de ligandos Fas-Fas es miembro de la superfamilia de receptores del factor de necrosis tumoral y se encarga de un bien conocido sistema de muerte celular. En los pacientes con sndrome HELLP se ha reportado la apoptosis celular mediada por CD95 con ligando producido por la placenta. Este ligando se incrementa con el paso del tiempo y su concentracin es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad. El CD95L es un factor humoral derivado de la placenta, involucrado en la patognesis del sndrome y con el hgado como rgano blanco, que produce una condicin inflamatoria aguda dentro de un proceso inmunolgico desordenado. La similitud entre el sndrome HELLP y el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica ha sido enfatizado por algunos investigadores.
SINDROME HELLP - PATOGENESIS

Aumento de la volemia, placentacin anormal, presencia fetal/decidual, CD95L producido por la placenta/vasoespasmo, deficiente reparacin vascular
Trastorno vasculo-endotelial/estrs oxidativo
Agregacin plaquetaria/consumo
Activacin alterada de plasmingeno/consumo
Isquemia heptica por apoptosis mediada por CD95L Insuficiencia orgnica mltiple
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO Martin y colaboradores de la Universidad de Mississippi clasifican el sndrome segn el recuento de plaquetas en clase 1, clase 2 y clase 3, con hasta 50.000 por mm3, de 51.000 a 100.000 por mm3 y entre 101.000 y 150.000 por mm3, respectivamente, con el fin de pronosticar el curso de la enfermedad en trminos de recuperacin materna tras el parto, riesgo de recurrencia, necesidad de transfusin de plasma y pronstico neonatal. Los criterios actuales para el diagnstico incluyen los resultados de las pruebas de laboratorio, resumidos en la tabla 1, y descritos en la Universidadde Tennessee. Un criterio adicional que se debe tener en cuenta es la presencia de sndrome HELLP incompleto, que implica la presencia de preeclampsia grave ms uno de los siguientes ELLP (enzimas hepticas aumentadas ms trombocitopenia), EL (enzimas hepticas aumentadas) o LP (trombocitopenia); los criterios incompletos pueden progresar al sndrome completo que, en todo caso, tiene peor pronstico. En la tabla 2 se encuentran resumidos los diagnsticos diferenciales que se deben tener en cuenta y las principales patologas mdicas y quirrgicas confundidas con sndrome HELLP
Criterios para el diagnstico del sndrome HELLP, Universidad de Tennessee, Memphis
Hemlisis Hallazgos anormales en frotis de sangre perifrica Bilirrubina total 1,2 mg/dl Deshidrogenasa lctica (LDH) >600 U/L, o ms del doble del lmite superior de referencia del laboratorio Funcin heptica alterada Aspartato aminotransferasa srica (AST)70 U/L LDH>600 U/L
Trombocitopenia Plaquetas <100.000/mm3

Tomada de Sibai B, Ramadan M, Usta I, et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated live enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000-6.
CUADROS MDICOS Y QUIRRGICOS CONFUNDIDOS CON EL SNDROME HELLP
Hgado graso agudo del embarazo Hiperemesis de la gestacin Apendicitis Trombocitopenia idioptica Diabetes inspida Litiasis renal Glomerulonefritis Falla renal Necrosis tubular aguda Enfermedades de la vescula y la va biliar lcera pptica Lupus eritematoso sistmico Sndrome antifosfolpido Sndrome hemoltico urmico Prpura trombtica trombopnica Pancreatitis Encefalopata heptica Hepatitis viral
Tomada de Barton JR, Sibai BM. Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome Clin Perinatol 2004; 31:807-33.
PRESENTACIN CLNICA El sndrome HELLP se desarrolla repentinamente en el embarazo o inmediatamente despus del parto. Morbilidad y mortalidad Las pacientes con sndrome HELLP presentan gran variedad de morbilidad.
Morbilidad Ruptura heptica Hemorragia cerebral Abruptio placentae Coagulacin intravascular diseminada Edema pulmonar Insuficiencia renal aguda Infeccin/sepsis Cesrea
HELLP (%) 1 2,2 9-16 17,4 22 8-33 43 61
Tomada de Martin JN. Understanding and managing the HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914-34.
La mayora de las muertes ocurre por alteraciones neurolgicas derivadas de la hemorragia cerebral. Dentro de los factores que contribuyen y llevan a la muerte a mujeres con este sndrome se encuentran: Hemorragia. Falla cardiaca. Coagulacin intravascular diseminada (CID). Sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Falla renal. Sepsis. Encefalopata cerebral heptica hipxica.
La morbimortalidad perinatal es sustancialmente mayor en estas pacientes, por la frecuente necesidad de interrumpir el embarazo de forma temprana, lo que deriva en recin nacidos prematuros, con las complicaciones propias de la prematuridad; la continuacin del embarazo ms all del tiempo necesario para la maduracin pulmonar, aumenta el riesgo de bito fetal. Tratamiento Las pacientes con este sndrome, especialmente las diagnosticadas en una etapa precoz del embarazo, deben remitirse a un centro de tercer nivel y tratarse como cualquier paciente con preeclampsia grave. La primera prioridad es evaluar y estabilizar las condiciones maternas, particularmente las alteraciones en la coagulacin. Se debe solicitar recuento de plaquetas y pruebas de funcin heptica en la consulta de admisin y cada 6 horas en las primeras 12 horas, y continuar cada 12 a 24 horas segn el estado de la paciente. El paso siguiente es valorar el bienestar fetal, utilizando un monitoreo sin estrs o el perfil biofsico como paso inicial, as como la biometra fetal mediante ecografa y el Doppler fetoplacentario para el diagnstico de un posible retraso de crecimiento intrauterino y descartar el compromiso hemodinmico fetal. La revisin de la literatura revela una gran controversia en lo que se refiere al manejo del sndrome. Algunos autores consideran que su presencia es una indicacin para la terminacin inmediata del embarazo mediante cesrea, mientras que otros recomiendan un abordaje ms conservador, con el fin de prolongar la gestacin en los casos de inmadurez fetal.
La mayora de las opciones teraputicas son similares a las empleadas en el manejo de la preeclampsia grave en una poca temprana del embarazo. Usualmente, la enfermedad progresa hacia el deterioro progresivo de las condiciones maternas y fetales, aun cuando en algunos casos puede ser abrupto; por esta razn, es importante la estricta vigilancia y la hospitalizacin en el rea de cuidados especiales dentro de la sala de partos, por si se requiere desembarazar de urgencia a la paciente. A la llegada de la paciente, est indicado iniciar el manejo con sulfato de magnesio intravenoso como en cualquier preeclampsia grave, con un esquema de 6 mg en 20 minutos de impregnacin, seguido de 2 g por hora en solucin intravenosa (IV) continua de mantenimiento, desde el ingreso hasta 24 horas despus del parto. As mismo, est indicada la medicacin antihipertensiva si la tensin arterial sistlica es mayor o igual a 160 mm Hg o si la tensin arterial diastlica es mayor o igual a 105 mm Hg. La mayora de las revisiones recomienda la utilizacin de hidralazina pero como en Colombia no se cuenta con tal medicacin, se plantea el uso de labetalol, 20 a 40 mg, IV, cada 15 minutos hasta mximo 220 mg o, como alternativa, la nifedipina, 10 a 20 mg, por va oral, cada 30 minutos hasta un mximo de 40 mg en una hora. Otro tpico importante es administrar corticoides para beneficio materno, ya que para beneficio fetal su administracin no tiene duda y se utiliza en el esquema clsico, teniendo en cuenta que algunos anlisis de la literatura realizada por Cochrane y publicados este ao indican que existen insuficientes indicios que determinan que la terapia con corticoides disminuye la mortalidad y la morbilidad maternas derivadas de desprendimiento placentario, edema pulmonar, hematoma o ruptura heptica, as como los desenlaces maternos primarios. Los desenlaces secundarios mostraron tendencia a aumentar el conteo de plaquetas transcurridas 48 horas, menos das de estancia hospitalaria y se aumentaron los tiempos de latencia desde el diagnstico hasta el parto en 41 15 horas vs. 15 4,5 horas, a favor de las mujeres que recibieron dexametasona; mejoraron ms rpidamente de la oliguria, la elevacin de las enzimas hepticas y el conteo de plaquetas, alcanzando mejor tensin arterial media y gasto urinario. En cuanto al resultado perinatal, no hubo diferencias estadsticamente significativas en la mortalidad o morbilidad perinatales debidas al sndrome de dificultad respiratoria, la necesidad de respiracin mecnica asistida, hemorragia intracerebral, enterocolitis necrosante y Apgar a los 5 minutos menor de 7. Concluyen que la evidencia es insuficiente para determinar que el tratamiento con esteroides en pacientes con sndrome HELLP disminuye la mortalidad materna y fetal, as como la mayor morbilidad materna y perinatal. A continuacin, se debe evaluar la necesidad de terminar la gestacin. En la tabla 4 se describen las consideraciones que se deben tener en cuenta si la paciente requiere cesrea y, en la tabla 5, algunas recomendaciones en caso de hematoma subcapsular heptico.
Manejo de las pacientes con sndrome HELLP que requieren cesrea 1. Anestesia general, si las plaquetas son de menos de 75.000/mm3. 2. Diez unidades de plaquetas antes del procedimiento, si las plaquetas son de menos de 40.000/mm3. 3. Dejar el peritoneo visceral abierto. 4. Drenaje subaponeurtico, si es necesario. 5. Cierre secundario de la herida quirrgica o drenaje subcutneo, si lo requiere. 6. Transfusiones postoperatorias, si es necesario. 7. Cuidados intensivos en las primeras 48 horas postoperatorias. 8. Considerar la teraputica con dexametasona (6 a 10 mg, IV, cada 6 a 12 horas) en el posparto, hasta la resolucin de la enfermedad; sin embargo, si no hay respuesta en 24 horas, se deben considerar otras etiologas, tales como la prpura trombtica trombocitopnica, el sndrome hemoltico urmico, un brote de lupus eritematoso sistmico o el hematoma heptico.
Tomada de Barton JR, Sibai BM. Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol 2004; 31:807-33.
MANEJO DE PACIENTES CON HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPTICO
Consideraciones generales:
1. El banco de sangre debe estar informado de la posible necesidad de gran cantidad de concentrados de hemates, plasma fresco congelado y concentrado de plaquetas (esto es, 30 unidades de hemates, 20 unidades de plasma fresco congelado y 30 a 50 unidades de plaquetas) 2. Interconsulta con un cirujano general o un cirujano cardiovascular 3. Reserva de sangre disponible en el quirfano. 4. Evitar la manipulacin directa o indirecta del hgado 5. Vigilancia estricta del estado hemodinmico de la paciente 1. Manejo conservador con tomografas o ecografas seriadas 2. Monitoreo intensivo de los parmetros hemodinmicos (tensin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, dbito urinario)
En caso de que el hematoma no est roto y las condiciones maternas sean estables: En el caso de ruptura del hematoma: Si el sangrado es mnimo: Si el sangrado es grave:
1. Transfusin masiva 2. Laparotoma inmediata a. Observacin b. Drenaje del rea con succin cerrada a. Uso de esponjas de laparotoma para presionar b. Ligadura quirrgica del segmento heptico sangrante c. Embolizacin de la rama de la arteria heptica que va al segmento roto d. Sutura laxa del omento o malla quirrgica al hgado para mejorar la integridad del rgano
Tomada de Barton JR, Sibai BM. Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol 2004; 31:807-33.
BIBLIOGRAFIA
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HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO:

(PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA)
CAPITULO XI
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
DR. GUSTAVO DEL RIO R. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
EPIDEMIOLOGA Los sangrados genitales de la segunda mitad del embarazo complican 2 a 5% de las gestaciones. Son impredecibles y pueden deteriorar rpidamente el estado materno-fetal. Se deben a placenta previa (31%), desprendimiento (abruptio) (22%) son secundarios a trabajos de parto prematuro o a trmino, o a lesiones locales del tracto genital inferior (60%). En algunos casos no se logra identificar el lugar del sangrado. La dilatacin cervical durante el trabajo de parto normal se puede acompaar de una cantidad moderada de sangrado y algunas mujeres experimentan manchado ocasional tras la actividad sexual o el examen genital. La cervicitis, el ectropin y la deciduosis cervical pueden ser causas probables de sangrado ocasional. La evaluacin clnica con espculo puede ser una maniobra valiosa en el diagnstico diferencial del sangrado.
PLACENTA PREVIA Definicin y clasificacin Hace referencia a la implantacin de la placenta cerca al orificio cervical interno y se presenta en 0,2 a 0,8% de los embarazos. Se clasifica como previa la que cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno y, como marginal, la que se halla mximo a 2 cm del mismo, sin cubrirlo. Las definiciones de placenta previa parcial, total o de insercin baja se han abolido en razn de la falta de correlacin con el incremento o la disminucin de la morbilidad asociada, as como por su poca utilidad clnica. El 90% de las placentas que se clasifican como previas en la mitad del embarazo se reclasifica como normales en el seguimiento, en razn de la formacin del segmento y del crecimiento uterino. Este fenmeno se denomina migracin placentaria. Factores de riesgo La etiologa de esta entidad es desconocida; sin embargo, entre los factores que incrementan el riesgo de presentacin, en orden de importancia, estn: Antecedente de placenta previa. Antecedente de cesrea Edad avanzada. Mltiples partos. Aborto inducido. Tabaquismo y Uso de cocana. Se ha reportado un riesgo de recurrencia de 4 a 8%.
CUADRO Produce sangrado genital de aparicin sbita, rutilante e indoloro. Se puede presentar antes de la semana 30 (30% de los casos), entre la semana 30 y la 35 (30%), antes del trabajo de parto (30%) y durante el parto (10%), sin episodios previos de sangrado. Hasta el 10% de los casos ocurren concomitantemente con desprendimiento de placenta. Segn la entidad, hay riesgo materno de hipovolemia secundaria que puede llevar incluso a la muerte, de compromiso multiorgnico y de infeccin secundaria. El riesgo fetal se debe a la prematuridad cuando se necesita terminar el embarazo, con los riesgos perinatales secundarios. Por otro lado, se incrementa el riesgo de restriccin del crecimiento intrauterino hasta en 16% por la deficiente circulacin del segmento uterino. En ltima instancia, la posibilidad de malformaciones fetales es el doble en este tipo de gestacin. El tacto vaginal puede intensificar el sangrado en 16% de los casos, lo que puede llevar a shock hipovolmico. La ecografa es un paso necesario para el diagnstico de la placenta previa, excepto en los casos de inestabilidad hemodinmica que requieran una resolucin quirrgica inmediata del sangrado. La ecografa transvaginal hace el diagnstico ms preciso de la entidad, cuando no es posible definir con claridad el orificio cervical interno o en presencia de una placenta de insercin posterior Manejo Los objetivos teraputicos son: Preservar el estado materno. Preservar el estado fetal y Evitar las complicaciones.
Para preservar el estado materno se debe : a. Terminar todo embarazo mayor de 36 semanas. b. Definir el estado hemodinmico inicial y las prdidas estimadas de sangre. c. Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado o grave. d. Iniciar de inmediato la reanimacin, con lquidos endovenosos. e. Definir la necesidad de transfusin, si: Hay ortostatismo despus de la reanimacin. La hemoglobina es menor de 7 g/dl o No se logra el control en la reanimacin. f. Practicar una cesrea, independientemente de la edad de gestacin, en caso de no lograr el control del sangrado. Para preservar el estado fetal se debe : a. Definir claramente la edad de gestacin. b. Conocer el estado fetal actual por medio de: Movimientos fetales. Fetocardia. Monitoreo sin estrs y Perfil biofsico. Para evitar las complicaciones se debe : a. Terminar todo embarazo mayor de 36 semanas o si se identifica madurez pulmonar fetal. b. Ordenar reposo en cama hasta el momento del parto, si hay control del sangrado. c. Manejar la paciente ambulatoriamente, siempre y cuando se haya controlado el sangrado haya bienestar fetal y se cuente con el recurso paramdico para trasladar la paciente a la institucin en caso de nuevo sangrado.
d. Inducir la maduracin pulmonar con corticoides en toda gestacin entre 26 y 34 semanas. e. Inhibir el tero en caso de presentarse actividad uterina, evitando el sulfato de magnesio, el cual se ha asociado con aumento de la morbilidad perinatal. f. Hacer seguimiento ecogrfico cada tres semanas, en busca de retardo del crecimiento intrauterino y signos de placenta accreta. g. Practicar semanalmente amniocentesis para determinar el perfil de maduracin pulmonar, a partir de la semana 34. h. Si la madre es Rh negativo, debe recibir inmunoglobulina anti D. COMPLICACIONES Acrecin placentaria Corresponde a la invasin trofoblstica del miometrio. La placenta puede ser increta, si invade el miometrio sin llegar a la serosa, o percreta, si lo invade y lo sobrepasa. Se asocia principalmente con incisiones uterinas anteriores. El riesgo de acrecin en la placenta previa es de 15% si hay una cesrea anterior, pero, si hay dos o ms, incrementa a 50%. El diagnstico se debe realizar por medio de ecografa transabdominal, transvaginal y con Doppler a color. Se observa: Prdida de la ecogenicidad retroplacentaria, con una interfase entre miometrio y placenta menor de 1 mm. Presencia de digitaciones en el miometrio. Presencia de espacios intervellosos en el miometrio, con la imagen de queso gruyere. Identificacin por Doppler de aumento de la vasculatura a ese nivel. Aumento de la vasculatura local observada por Doppler. El manejo se hace con histerectoma durante el parto. En caso de placenta percreta, se debe evitar la extraccin placentaria de inmediato, para lo cual se da manejo mdico con metotrexato para enfriar el proceso y, posteriormente, realizar la histerectoma en un segundo tiempo quirrgico. Prematuridad Es la complicacin ms frecuente de la placenta previa; se asocia con dificultad respiratoria del neonato, hipotermia, alteracin hidroelectroltica, alteracin metablica y mayor probabilidad de sepsis neonatal. Retardo del crecimiento intrauterino Los fetos en casos de placenta previa presentan una posibilidad de 16% de retardo del crecimiento intrauterino.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
Definicin y clasificacin Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, con lo cual se produce una hemorragia en el interior de la decidua basal, que impide la oxigenacin fetal. Se reporta una incidencia de 0,5 a 1,8% de todas las gestaciones. En la mayora de los casos, la etiologa es desconocida; en algunos pocos, se encuentra el antecedente de trauma directo. El riesgo de recurrencia en gestaciones posteriores es de 6 a 17%.
Se clasifica segn la gravedad del sangrado en : Grado 0 : paciente asintomtica con cogulo retroplacentario. Grado I : sangrado evidente, sin repercusin perinatal. Grado II : cuadro clnico claro de desprendimiento, sin repercusin hemodinmica y feto vivo con alteracin de su estado. Grado III : sangrado con repercusin hemodinmica materna, con bito fetal secundario o ambos.
Factores de riesgo Preeclampsia e hipertensin crnica. Abuso de cocana. Trauma. Anomalas del cordn y el tero. Tabaquismo. Edad materna mayor y mltiples partos.
PRESENTACIN CLNICA Los sntomas del desprendimiento son sangrado genital oscuro, dolor abdomino-plvico intenso y contracciones uterinas. La ecografa es de poca utilidad en el diagnstico, aunque puede observarse en estados tempranos y tardos la presencia de sangre retroplacentaria. El diagnstico se basa en la clnica y la presencia de alteracin del estado fetal, evidenciado por prdida de la reactividad y la variabilidad, y alteracin de los parmetros biofsicos. MANEJO Los objetivos teraputicos en el desprendimiento de placenta son: Preservar el estado fetal. Preservar el estado materno. Definir y manejar la causa. Evitar las complicaciones. Para preservar el estado fetal se debe: 1. Conocer el estado fetal actual por medio de: Movimientos fetales. Fetocardia. Monitoreo sin estrs, y Perfil biofsico 2. En caso de bito fetal, terminar el embarazo. 3. Definir la edad de gestacin; si es mayor de 37 semanas, se debe terminar el embarazo, definiendo la va segn la indicacin obsttrica. Para lograr asegurar el estado materno se debe: a. Terminar todo embarazo > de 34 semanas. b. Definir el estado hemodinmico inicial y las prdidas estimadas de sangre. c. Iniciar de inmediato la reanimacin con lquidos endovenosos. d. Definir la necesidad de transfusin, si: Hay presencia de ortostatismo despus de la reanimacin. La hemoglobina es > de 7 g/dl o No se logra el control en la reanimacin. Para la definicin de la causa se debe: 1. Elaborar una historia clnica completa, buscando los factores de riesgo descritos. Realizar un examen fsico detallado, en busca de estigmas de farmacodependencia o de trauma. 2. Practicar laboratorios que indiquen compromiso de otros rganos secundario a preeclampsia.
Para evitar las complicaciones se debe : 1. Inducir la maduracin pulmonar fetal en toda mujer con gestacin entre 26 y 34 semanas con desprendimiento de placenta y feto vivo. 2. Evaluar peridicamente el estado fetal. Si es satisfactorio en el ingreso, se puede reevaluar cada 24 horas si no hay deterioro. 3. Utilizar inhibidores uterinos, si: El feto es prematuro. El estado fetal es satisfactorio. No hay descompensacin materna. No hay signos de persistencia del desprendimiento y Se descarta preeclampsia. 4. Evaluar el perfil de coagulacin materno y el estado fibrinoltico. 5. Si la madre es Rh negativo, debe recibir inmunoglobulina anti D.
COMPLICACIONES Coagulacin intravascular diseminada. Se identifica en 10% de las pacientes con desprendimiento placentario. Es ms grave en las pacientes con bito fetal secundario. Se genera por un fenmeno protrombtico local, con disminucin sistmica del fibringeno y de la produccin de fibrina con hipofibrinogenemia. tero de Couvelaire. Es una complicacin posparto, secundaria a la infiltracin de eritrocitos al endometrio que le da un aspecto violceo sin permitirle la contraccin adecuada, lo que lleva a hemorragia profusa. El tratamiento es la histerectoma. BIBLIOGRAFIA 1. Bhide A, Thilaganathan B. Recent advances in the management of placenta previa. Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16:447-51. 2. Hladky K, Yankowitz J, Hansen WF. Placental abruption. Obstet Gynecol Surv 2002; 57:299- 05. 3. Magann EF, Cummings. Antepartum bleeding of unknown origin in the second half of pregnancy: a review. Obstet Gynecol Surv 2005; 60:741-5. 4. Oppenheimer L. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Diagnosis and management of placenta previa. J Obstet Gynecol Can 2007; 29:261-73. 5. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006; 108:1005-16. 6. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006; 107:927-41. 7. Robertson L, Wu O, Greer I. Thrombophilia and adverse pregnancy outcome. Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16:453-8. 8. Sakornbut E, Leeman L, Fontaine P. Late pregnancy bleeding. Am Fam Physician. 2007; 75:1199-206.
ABORTO
CAPITULO XII
ABORTO
Dra. ANA Ma. RICCIARDONE M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
INTRODUCCIN Segn la Organizacin Mundial de la Salud, el aborto se define como la expulsin o extraccin de un embrin o feto de 500 gramos o menos de peso, lo que corresponde a una edad de gestacin promedio entre 20 y 22 semanas. Teniendo en cuenta casos como el del aborto retenido, en el cual no ha ocurrido la expulsin an, el aborto puede ser mejor definido como la interrupcin de un embarazo menor de 20 a 22 semanas, o la prdida de un embrin o de un feto que pesa menos de 500 gramos. Puede clasificarse segn varios criterios: a) de acuerdo con el estado clnico (amenaza de aborto, aborto inevitable, incompleto, completo o retenido); b) de acuerdo con la edad de gestacin (aborto temprano, si ocurre antes de la semana 12 de gestacin; tardo, si se presenta entre la semana 12 y 20), y c) de acuerdo con la forma de inicio (espontneo o inducido por razones mdicas o no mdicas). Cuando ocurren dos o ms abortos espontneos, se denomina aborto habitual o prdida recurrente de la gestacin. Se clasifica como primaria, si la paciente nunca ha tenido un hijo viable, o secundaria si la madre ha tenido un beb antes de las prdidas consecutivas del embarazo. Actualmente, cuando una paciente presenta dos abortos espontneos consecutivos, se inicia la investigacin como prdida recurrente del embarazo, debido a que la frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra cuando se investigan las pacientes despus de haber presentado tres o ms abortos. Las parejas con una historia de tres abortos consecutivos, sin el antecedente de un hijo vivo, tienen un riesgo de aborto espontneo subsiguiente de 50%. Aproximadamente, entre 20 y 30% de las gestaciones terminan en aborto espontneo; sin embargo, hay estudios que indican una incidencia de aborto entre 40 y 50% y, an hasta 80%, cuando se incluyen los embarazos muy tempranos, denominados bioqumicos porque se diagnostican con niveles de la fraccin de la gonadotropina corinica humana (HCG). ETIOLOGA En la mayora de los casos, los abortos espontneos, se debe a anormalidades cromosmicas y morfolgicas de los gametos, los embriones o los fetos, las cuales son incompatibles con un desarrollo normal. Entre los abortos que ocurren antes de la semana 12 de gestacin, se encuentran anomalas cromosmicas en 50 a 60% de los casos; la mitad de stas son trisomas (en particular, trisoma 16); aproximadamente, una cuarta parte son monosomas X (cariotipo 45, X); tambin, se encuentran poliploidas (triploidas o tetraploidas) y un pequeo nmero presenta translocaciones desequilibradas y otras anomalas cromosmicas (tabla 1). En los abortos espontneos tardos (mayores de 12 semanas de gestacin), la incidencia relativa de las anormalidades cromosmicas disminuye a 5%, aproximadamente. Otras causas de aborto espontneo son: anormalidades anatmicas del aparato genital materno, como tero unicorne, bicorne, tabicado, miomatosis uterina, incompetencia cervical, cicatrices y adherencias uterinas; enfermedades endocrinas, como insuficiencia del cuerpo lteo, hipotiroidismo, hipertiroidismo y diabetes mellitus no controlada; enfermedades sistmicas maternas, como lupus eritematoso, enfermedades cardiovasculares y renales y desnutricin; infecciones maternas, como sfilis, rubola, toxoplasmosis, listeriosis e infecciones por el virus herpes 2, virus de inclusin citoplasmtica, Chlamydia trachomatis y Mycoplasrna hominis; factores inmunolgicos, como la isoinmunizacin Rh, incompatibilidad ABO o del sistema Kell; factores txicos, como el uso de antagonistas del cido flico y el envenenamiento por plomo, y traumticos por lesin directa sobre el tero en gestaciones del segundo trimestre. Aunque los factores etiolgicos involucrados en la prdida recurrente del embarazo son los mismos que los que se informan para el aborto espontneo individual, es diferente la distribucin de su frecuencia. Por ejemplo, las anormalidades de los conductos de Mller, que se encuentran en 1 a 3% de las mujeres con un aborto individual, se pueden diagnosticar en 10 a 15% de las pacientes con prdida recurrente de la gestacin. La incidencia de anormalidades
cromosmicas es menor en los casos de prdida recurrente del embarazo, aunque cuando se realizan cariotipos de alta resolucin, el nmero de desarreglos que se diagnostica es mayor. Las alteraciones endocrinas, las alteraciones autoinmunes, las anomalas de los conductos de Mller y la incompetencia cervical, se diagnostican con mayor frecuencia en las pacientes con prdida recurrente de la gestacin. La tabla 2 muestra una distribucin relativa de la etiologa en la prdida recurrente de la gestacin
Alteraciones cromosmicas en aborto inicial

TIPO DE ANOMALA FRECUENCIA (%) Trisomas 16,4 16 5,7 22 4,7 21 4,2 15 3,7 14 3 18 Otras 14,3 Monosoma X 18 Triploidas 17 Tetraploidas 6 Translocaciones desequilibradas 3 Otras 4
Tabla adaptada de Ramrez JL, Muetn CM, Vsquez G, et al. Revisin de tema: Citogentica y aborto espontneo. IATREIA 1998; 11:138-44.
DIAGNSTICOS EN PAREJAS CON PRDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO DIAGNSTICO FRECUENCIA (%) Alteracin cromosmica Fetal 20 Padres 3-5 Leiomiomas 15-20 Insuficiencia ltea 10-15 Anomalas de los conductos de Mller 10-15 Enfermedades autoinmunes 10 Incompetencia cervical 8-15 Sndrome de Asherman 5
Tabla adaptada de Ramrez JL, Muetn CM, Vsquez G, et al. Revisin de tema: Citogentica y aborto espontneo. IATREIA 1998; 11:138-44.
La frecuencia relativa de las causas de prdida recurrente de la gestacin vara de acuerdo con la profundidad de la investigacin realizada a la pareja y al material del aborto, as como con los intereses particulares de los grupos de investigacin; sin embargo, actualmente, las causas autoinmunes, particularmente el sndrome antifosfolpidos primario, constituyen 20 a 30%.
CUADRO CLNICO Generalmente se presenta dolor hipogstrico intermitente, sangrado con previo retraso menstrual o amenorrea, en mujeres con vida sexual activa y en edad de procreacin, o en mujeres con embarazo ya diagnosticado. En la actualidad, es posible la identificacin temprana de HCG con instrumentos sensibles y especficos tanto para el diagnstico como para el seguimiento y manejo de las complicaciones del embarazo temprano. La gonadotropina corinica humana (HCG) se detecta en sangre materna desde el sptimo hasta el dcimo da posterior a la fertilizacin, y guarda relacin directa con el crecimiento trofoblstico. Normalmente, se evidencia una duplicacin de la concentracin de HCG en el suero materno cada 48 a 72 horas. Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana, o cuando los niveles descienden antes de la octava semana de gestacin, puede inferirse un embarazo de mal pronstico o no viable. Los estudios ecogrficos con equipos de alta resolucin permiten visualizar por va transabdominal el saco gestacional a las 5 semanas de amenorrea (3 semanas despus de la concepcin), como un espacio lleno de lquido apenas medible (2 mm de dimetro). A las 6 semanas aparece el reborde trofoblstico y a las 7 semanas se puede observar la embriocardia, lo cual comprueba el bienestar del producto de la concepcin. El saco de la gestacin crece a razn de 1 mm por da, aproximadamente. Cuando se realiza ultrasonido por va transvaginal, estos hallazgos se encuentran una semana antes de las fechas mencionadas. Esto significa que se puede diagnosticar en forma ms precoz la aparicin, la localizacin y las caractersticas del embarazo con la ecografa transvaginal. Las concentraciones de HCG se deben evaluar en conjunto con los hallazgos del ultrasonido, para obtener una mayor precisin diagnstica. Cuando los niveles sricos de HCG son del orden de 5.000 a 6.000 mU/ml debe observarse ya el saco gestacional con la ecografa transabdominal; con el transductor transvaginal se puede visualizar el saco gestacional cuando el nivel de HCG se encuentra entre 1.800 y 2.000 mU/ml, excepto en las gestaciones mltiples en las que se requiere una concentracin, aproximadamente, 2,5 veces superior. Estas dos pruebas han cambiado la forma de interpretar el cuadro clnico, la evolucin de la amenaza de aborto y el diagnstico del embrin no viable, del aborto y del embarazo ectpico. Por ejemplo, una paciente con retraso menstrual que consulta por sangrado genital tiene una concentracin de HCG de 3.000 mU/ml y hallazgos negativos en la ecografa transabdominal, amerita un estudio transvaginal o un seguimiento de la hormona 48 a 72 horas despus. Si el embarazo es normal, la ecografa transvaginal debe mostrar crecimiento intrauterino; si el trofoblasto est funcionando normalmente, el seguimiento de la hormona debe mostrar concentraciones cercanas a las 6.000 mU/ml. Poco tiempo despus se puede observar el saco gestacional por ecografa transabdominal. Hallazgos diferentes hacen sospechar una gestacin de mal pronstico o un embarazo ectpico. Actualmente, es de gran importancia la medicin de la concentracin de progesterona cuando se investiga el pronstico de un embarazo. Cuando se encuentra por debajo de 15 ng/ml, se relaciona con gestaciones intrauterinas de mal pronstico o con embarazo ectpico. No requiere seguimiento. CLASIFICACIN CLNICA Amenaza de aborto Se caracteriza por sangrado endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestacin, acompaado de dorsalgia y dolor tipo clico menstrual. En el examen obsttrico se encuentra el cuello uterino largo y cerrado. El 50% de las amenazas de aborto termina en aborto, a pesar de cualquier medida teraputica. El tratamiento es el reposo absoluto en cama, el control de la ansiedad y el control del dolor con antiespasmdicos.
En los embarazos tempranos es importante definir el pronstico del embarazo, si existe embrin y si est vivo. El estudio ecogrfico es una ayuda invaluable para precisar el diagnstico. En los casos de embrin vivo pueden observarse zonas de desprendimiento o sangrado, o sacos de implantacin baja. Si de manera inequvoca no se detecta embrin (huevo sin embrin), debe procederse a la evacuacin mediante dilatacin del cuello y legrado (curettage). Si se detectan movimientos cardacos por ecografa o se confirma la presencia de un embrin viable, el pronstico depende del grado de desprendimiento que se observe; cuando el desprendimiento es pequeo, el pronstico generalmente es bueno, desaparece el sangrado y la gestacin contina su curso. En 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con uno de tres cuadros clnicos: aborto retenido, aborto incompleto o aborto completo. Conducta 1. Practicar ultrasonido para descartar una mola o un embarazo ectpico y definir la viabilidad embrionaria o fetal. 2. Determinacin de la HCG. Mientras no se cuente con el resultado de estas exploraciones, se debe indicar reposo en cama. Hospitalizar si existen presiones familiares, antecedentes de aborto a repeticin o el embarazo es definido como de alto riesgo. 3. Abstencin del coito. 4. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones dolorosas. 5. Calmar la ansiedad de la paciente y sus familiares. Si la consulta es telefnica con el mdico de urgencia, este debe aconsejar a la paciente ser vista por el mdico tratante, con el reporte de la ecografa. Tratamiento Si la ecografa demuestra viabilidad ovular y las pruebas bioqumicas son normales, se debe indicar reposo y definir si existen causas metablicas o si no las hay, infecciosas o de otro tipo, que expliquen la amenaza de aborto. 1. Si la ecografa an no revela placa embrionaria o existe un desfase entre la edad real de la gestacin y la ecografa, pero la HCG es positiva, se debe solicitar una nueva ecografa en dos semanas y en el intervalo hacer guardar reposo a la paciente. 2. Si la ecografa demuestra viabilidad ovular, pero demuestra un cierto desprendimiento placentario, se debe instaurar reposo absoluto y hacer seguimiento con ultrasonido. Aborto en curso La paciente presenta contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas, acompaadas de borramiento y dilatacin del cuello uterino, y sangrado de origen uterino. Las membranas ovulares se encuentran ntegras. El tratamiento consiste en hidratacin, administracin de analgsicos parenterales, reforzamiento de la actividad uterina si es necesario y esperar la expulsin fetal para proceder al legrado o la revisin uterina . Conducta Se debe hospitalizar inmediatamente a la paciente y proceder a la revisin de los exmenes de laboratorio y solicitar hemograma y hemoclasificacin.
Primer trimestre: Legrado uterino, previa dilatacin del cuello uterino. Si es posible, se debe confirmar la evacuacin uterina con ecografa posterior. Efectuar siempre exploracin vaginal bajo anestesia en el momento del legrado, para descartar un posible embarazo ectpico. Anotar en la historia clnica los datos obtenidos.
Segundo trimestre: Si el cuello uterino est abierto o semiabierto, si existe una dinmica uterina instaurada y si la hemorragia no es alarmante, se debe procurar el vaciamiento del tero mediante goteo de oxitcica (15-30 UI de oxitcica en 500 ml de lactato de Ringer). Despus de la expulsin del feto, se debe practicar revisin uterina. En lo posible, evitar el uso de las legras.
Aborto retenido En estos casos, el embrin muere o se desprende pero queda retenido dentro del tero. Se sospecha cuando el tero no aumenta de tamao, los sntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer y en el control ecogrfico se observa un embrin sin actividad cardiaca, con distorsin del saco gestacional, disminucin del lquido amnitico, incongruencia entre la amenorrea y la biometra, y en embarazos del segundo trimestre, cabalgamiento de los huesos del crneo. El advenimiento de la ecografa permite el diagnstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz; por esta razn, en la actualidad, para el manejo clnico no tiene lugar el considerar aborto retenido solamente a aqul que tiene tres o ms semanas de muerte intrauterina. Conducta El tratamiento del aborto retenido depende de la edad de la gestacin y del tamao del tero. En los embarazos tempranos, se realiza evacuacin del tero mediante dilatacin y legrado. En las gestaciones avanzadas (mayores de 12 semanas), debe hacerse maduracin cervical con prostaglandinas o anlogos de las prostaglandinas y la induccin con oxitcica. sta puede iniciarse mezclada con dextrosa al 5% o lactato de Ringer, a una tasa de infusin de 1 mU/ml. La velocidad de la infusin puede duplicarse cada 15 minutos hasta obtener contracciones uterinas adecuadas. Cuando el feto se expulse, debe practicarse legrado o revisin uterina con el fin de completar la evacuacin de los anexos ovulares. Aborto incompleto Se presenta cuando hay expulsin parcial de los productos de la concepcin. Cuando la placenta queda retenida, el tratamiento consiste en completar el aborto por medio del legrado o la revisin uterina. La prdida del lquido amnitico ya configura un cuadro de aborto incompleto; sin embargo, se utiliza el trmino de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son ms enrgicas, el cuello sufre borramiento y dilatacin, las membranas estn rotas y las partes fetales se palpan a travs del cuello. En estos casos, el tratamiento consiste en hidratar a la paciente, reforzar la actividad uterina con oxitcica si es necesario, administrar analgsicos parenterales y esperar la expulsin del feto. Posteriormente, se procede a practicar legrado o revisin uterina. Conducta Se debe hospitalizar la paciente y ordenar hemograma, hemoclasificacin y serologa. Si se trata de un aborto incompleto y la prdida sangunea es notable, es necesario realizar un legrado uterino inmediato, con goteo simultneo de oxitcica. Los cuidados posteriores incluyen: Goteo de oxitcica durante 2 a 3 horas despus de la evacuacin uterina. Administrar inmunoglobulina anti-D en las pacientes Rh negativos. Brindar un adecuado soporte psicolgico. Al dar de alta, se le debe indicar a la paciente: No usar tampones ni duchas vaginales y abstenerse del coito durante tres semanas. En caso de la aparicin de signos de alarma como fiebre, dolor suprapbico o aumento brusco de la prdida sangunea, se requiere hacer una nueva valoracin mdica. Asistir a control por consulta externa en 4 a 6 semanas.
Aborto completo En este tipo de aborto se evidencia expulsin total del embrin o del feto y de las membranas ovulares. Clnicamente se identifica porque desaparecen el dolor y el sangrado activo, despus de la expulsin de todo el producto de la concepcin. Puede persistir un sangrado escaso por algn tiempo. Tratamiento Cuando ocurre en embarazos tempranos, el tratamiento consiste solamente en observacin, confirmacin por ecografa y, si se considera necesario, el seguimiento de la hcg
MANEJO MDICO DEL ABORTO Hasta hace unos aos, era obligatorio realizar legrado obsttrico, excepto en el aborto completo. Cada vez es ms frecuente utilizar el manejo mdico bajo ciertas condiciones. Se puede utilizar: el mifepristone (RU-486), que no est disponible ni aprobado en nuestro pas; el misoprostol, que ya ha sido aprobado por el INVIMA para el manejo del aborto, y otras sustancias como el metotrexato y el tamoxifn, que se utilizan con menor frecuencia. Existen esquemas de tratamiento que combinan frmacos; sin embargo, slo se mencionar el manejo del misoprostol, por ser el que se encuentra disponible. Con el misoprostol, utilizado en dosis de 800 g por va intravaginal, se han reportado tasas de aborto del 90% en mujeres con embarazos de hasta 56 das de gestacin. El manejo mdico implica una seleccin adecuada y responsable de las pacientes; es factible su uso en aquellos casos de aborto retenido o incompleto, con embarazos de hasta nueve semanas de gestacin, en ausencia de enfermedades de base que contraindiquen el uso del medicamento, con estabilidad hemodinmica comprobada, sangrado escaso o moderado y, quiz lo ms importante, que exista seguridad de que la paciente entienda las caractersticas del tratamiento, sea de fcil seguimiento y est ampliamente instruida sobre los signos de alarma para consultar. Las pacientes con signos de infeccin, sangrado abundante, inestabilidad hemodinmica, dolor importante, imposibilidad de un seguimiento adecuado y edad de la gestacin mayor de 12 semanas, no son candidatas al manejo mdico. Para un adecuado seguimiento, es recomendable la evaluacin de la paciente el da 4 y 7, luego de haber instaurado el manejo mdico o cuando ocurra el sangrado; se realiza ecografa transvaginal de control hacia el da siete. La paciente debe estar ampliamente informada acerca de que si el manejo mdico no es efectivo o se presentan hemorragia importante o signos de infeccin, se debe llevar a tratamiento con dilatacin y legrado. La literatura reporta tasas de efectividad muy altas; sin embargo, en la mayora de los estudios se han utilizado esquemas combinados.
ASPECTOS MDICO-LEGALES La Corte Constitucional, en la sentencia C-355 del 10 de mayo de 2006, despenaliz el aborto en tres situaciones particulares: cuando el embarazo sea el resultado de abuso sexual o incesto, cuando haya malformaciones graves en el feto o cuando exista riesgo para la vida o salud de la mujer. Por lo anterior, en los servicios de urgencias es cada vez ms frecuente la presencia de pacientes que solicitan la terminacin voluntaria del embarazo. Las instituciones deben tener equipos multidisciplinarios adecuadamente capacitados para ofrecer esta alternativa, siempre bajo los parmetros que la ley indica. Tambin es de suma importancia, a nivel de promocin y prevencin, trabajar en grupos vulnerables de la poblacin, con el fin de evitar los embarazos no deseados y la problemtica que de ellos se deriva.
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EMBARAZO ECTOPICO
CAPITULO XIII
EMBARAZO ECTOPICO
Dr. MARIO VILLANUEVA P. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
DEFINICIN El embarazo ectpico se define como la implantacin del vulo fecundado en una localizacin diferente al endometrio de la cavidad uterina normal. Se prefiere el trmino de embarazo ectpico al de embarazo extrauterino, ya que la implantacin en el cuerno uterino (intersticial), en la cicatriz del miometrio de una cesrea o en el cuello uterino, tambin se considera ectpica. En la mayora de los casos, se observa en las trompas, aunque tambin se puede presentar en cuello uterino, en cuernos, en ovarios, en el epipln, en vsceras abdominales, en astas uterinas rudimentarias e, incluso, despus de una histerectoma. El embarazo ectpico es an la causa ms comn de muerte materna en el primer trimestre, y es responsable del 73% de la mortalidad durante la gestacin temprana en pases desarrollados. Entre 1,3 y 2% de todos los embarazos informados son extrauterinos. En los Estados Unidos, entre 1970 y 1989, el uso de los niveles de HCG y la ecografa transvaginal permiti disminuir notablemente la mortalidad, de 35,5 a 3,8 por 10.000 mujeres Los costos directos anuales del tratamiento se estiman en un billn de dlares, solamente en ese pas. El embarazo ectpico tubrico comprende 95 a 98% de los casos. De acuerdo con el sitio de implantacin, este puede ser ampular, stmico o intersticial. 1. Ampular. Ocurre en el 85% de los casos. En esta localizacin, puede evolucionar hacia la resolucin espontnea por aborto en las trompas de Falopio o permitir el crecimiento del embrin y ocasionar ruptura de la trompa. 2. stmico. Constituye el 13% de los casos; por estar localizado en la porcin ms estrecha de la trompa, ocasiona rupturas ms tempranas. 3. Intersticial o intramural. Se presenta en el 2% de los casos. El embarazo ovrico es excepcional. Se discute la existencia del embarazo abdominal primario, pero se acepta la implantacin secundaria de un aborto en las trompas. El embarazo cervical resulta de la implantacin en el endocrvix. EPIDEMIOLOGA Su prevalencia se calcula alrededor de 3 a 12 por 1.000 nacidos vivos. En los Estados Unidos, la incidencia de embarazo ectpico aument de 4,5 por 1.000 embarazos informados en 1970, a 19,7 por 1.000, en 1992. Este aumento se debe parcialmente al uso de tcnicas de reproduccin asistida y a secuelas de la enfermedad plvica inflamatoria causada por Chlamydia sp., la cual cursa frecuentemente en forma asintomtica. En Colombia, Profamilia informa una tasa de 15 por 1.000 embarazos; el DANE, por su parte, inform que, en el ao 2005, el embarazo ectpico fue la novena causa de muerte materna, responsable de 20 de las 556 muertes maternas registradas (3,6%). FISIOPATOLOGA El embarazo ectpico que ocurre despus de una ovulacin y fertilizacin naturales, se asocia con factores de riesgo que lesionan la trompa y alteran el transporte del embrin, tales como la ciruga previa de trompas (incluso la esterilizacin), la salpingitis, el embarazo ectpico previo (como resultado del tratamiento quirrgico o por persistencia del factor de riesgo original), la endometriosis, las anormalidades congnitas de las trompas y las adherencias secundarias a intervenciones quirrgicas sobre tero, ovarios y otros rganos plvicos o abdominales.
Se evidencia mayor probabilidad de localizacin ectpica en pacientes embarazadas con dispositivo intrauterino al mismo tiempo, debido a que el dispositivo previene ms efectivamente el embarazo intrauterino que la implantacin extrauterina. La fertilizacin in vitro y la induccin de la ovulacin constituyen los factores de riesgo ms importantes, seguidos por los factores de las trompas (salpingitis o embarazo ectpico previos y ciruga). FACTORES DE RIESGO Alto riesgo Ciruga de trompas Esterilizacin Embarazo ectpico previo Exposicin intrauterina al DES Uso del dispositivo intrauterino Patologa de trompas documentada Riesgo moderado Infertilidad Infecciones genitales previas Mltiples compaeros sexuales Ligero aumento del riesgo Ciruga plvica o abdominal previa Fumar cigarrillos Ducha vaginal Edad temprana de la primera relacin sexual (<18 aos) ODDS RATIO (RAZN DE DISPARIDAD) 21,0 9,3 8,3 5,6 4,2-45,0 3,8-21,0
2,5-21,0 2,5-3,7 2,1 0,9-3,8 2,3-2,5 1,1-3,1 1,6
Tomada de Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet 1998; 351:1115-20.
CUADRO CLNICO Y AYUDAS DIAGNSTICAS De acuerdo con la evolucin, pueden presentarse cuatro cuadros clnicos: embarazo ectpico no roto o en evolucin, embarazo tubrico, embarazo ectpico roto o embarazo ectpico roto organizado. Embarazo ectpico no roto o en evolucin Hallazgos ms frecuentes: 1. Dolor plvico o abdominal. 2. Amenorrea o alteraciones de la menstruacin. 3. Hemorragia del primer trimestre de la gestacin, y 4. Masa plvica. Como diagnstico diferencial de embarazo ectpico no roto, se debe tener en cuenta: 1. Enfermedad plvica inflamatoria. Produce fiebre y dolor bilateral a la palpacin de los anexos y existe el antecedente de leucorrea o infeccin crvico-vaginal. Los factores de riesgo asociados con esta enfermedad son antecedente de enfermedad plvica inflainfecciones de transmisin sexual, mltiples compaeros sexuales, menstruacin o aborto inducido reciente, uso del dispositivo intrauterino (DIU) y trauma genital. 2. Apendicitis. Se acompaa de hallazgos clnicos ya conocidos, como dolor en la fosa ilaca derecha, fiebre y sntomas gastrointestinales. Como en la enfermedad plvica inflamatoria, el cuadro hemtico evala la respuesta inflamatoria sistmica y orienta el diagnstico hacia un proceso infeccioso con leucocitosis, neutrofilia y aumento de la velocidad de sedimentacin globular. 3. Otros diagnsticos que deben considerarse son el cuerpo lteo persistente, la ruptura del cuerpo lteo, el quiste ovrico funcional, el vlvulo de la trompa, la litiasis o infeccin renal y la amenaza de aborto.
En el 50% de los casos, se puede realizar un diagnstico slo con base en hallazgos clnicos, pero en el 50% restante es necesario el apoyo de exmenes paraclnicos, como los siguientes: 1. Titulacin seriada de HCG. En los casos de embarazo intrauterino normal, la concentracin de la hormona se duplica cada 1,4 a 2,1 das, aproximadamente, con un aumento mnimo de 66% en dos das. En los embarazos intrauterinos de mal pronstico y en los ectpicos, no se observa la progresin normal de la HCG. Las determinaciones seriadas de hCG tambin indican el momento ptimo para realizar un ultrasonido transvaginal. La ausencia de una gestacin intrauterina con concentraciones de HCG superiores a 1.500 mUI/ ml es compatible con embarazo ectpico. Una posible excepcin son las gestaciones mltiples; se han informado gestaciones mltiples normales, con concentraciones de HCG >2.300 mUI/ml, antes de la identificacin por ultrasonido transvaginal. Tambin, debe considerarse la posibilidad de un embarazo ectpico cuando, despus de realizarse un legrado uterino, no ocurre un descenso de, por lo menos, 15% de la HCG, en un periodo de 8 a 12 horas. 2. Ecografa transvaginal. Detecta gestaciones intrauterinas desde la semana 5 a 6 de gestacin y cuando la concentracin de HCG es 1.500 mUI/ml. El saco vitelino se puede identificar a las tres semanas despus de la concepcin (cinco semanas desde la ltima menstruacin) y los movimientos cardacos embrionarios desde las 3 a 4 semanas despus de la concepcin (5 a 6 semanas desde la ltima menstruacin). 3. Con excepcin del embarazo heterotpico, la identificacin por ultrasonido de un embarazo intrauterino descarta la posibilidad de embarazo ectpico. La deteccin por ultrasonido transvaginal de una masa de los anexos, combinada con una concentracin de HCG de 1.000 mUI/ml, tiene una sensibilidad de 97%, una especificidad de 99% y unos valores diagnsticos positivo y negativo de 98% para el embarazo ectpico. Los hallazgos ultrasonogrficos ms especficos son masa extraovrica de los anexos, embrin vivo en la trompa, anillo tubrico y masas mixtas o slidas en las trompas. Cuando se realiza ultrasonido transabdominal convencional, la ausencia de saco gestacional intrauterino con concentraciones de HCG mayores de 6.500 mUI/ml (zona discriminatoria) se ha relacionado con embarazo ectpico. 4. Progesterona. Su medicin puede excluir el embarazo ectpico, especialmente cuando se encuentra por encima de 25 ng/ml y una concentracin de progesterona <10 ng/ml, lo cual generalmente es incompatible con un embarazo normal. Los valores entre estos dos niveles no son concluyentes. Se ha indicado considerar el diagnstico de embarazo ectpico cuando la progesterona sea menor de 17,5 ng/ml. 5. Curetaje uterino. La muestra del endometrio puede obtenerse por biopsia en el consultorio o con dilatacin y legrado. Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un embarazo no viable, por ausencia de progresin de la HCG o concentracin de progesterona menor de 5 ng/ml. Cuando no se observa saco gestacional dentro del tero con la ecografa transvaginal y la HCG est aumentada por encima de la zona discriminatoria, usualmente es innecesario el legrado uterino para confirmar el embarazo ectpico. Si se encuentran vellosidades corinicas en el material del legrado, el diagnstico ms probable es el de aborto, aunque existe la posibilidad de embarazo heterotpico. La ausencia de vellosidades corinicas establece el diagnstico de embarazo ectpico; una excepcin sera el aborto completo. Las vellosidades corinicas se pueden observar macroscpicamente con la prueba de flotacin en solucin salina o por examen microscpico. El estudio histopatolgico del endometrio en los casos de embarazo ectpico, revela cambios secuenciales que corresponden a un endometrio hipersecretor. 6. Laparoscopia. No slo permite aclarar el diagnstico en casos dudosos, sino que permite el tratamiento.
Aborto tubrico En este caso, ocurre sangrado hacia la cavidad peritoneal a travs de la fimbria. Se instaura un proceso de irritacin peritoneal que acenta la sintomatologa; el dolor se hace ms intenso y, generalmente, obliga a la paciente a consultar rpidamente. Al tacto vaginal, el cuello permanece cerrado y hay dolor a la movilizacin; el tero se encuentra reblandecido; puede palparse masa de los anexos o no hacerlo, y hay dolor a la presin del fondo de saco posterior. El hemoperitoneo resultante puede producir abombamiento del saco de Douglas.
El estado hemodinmico de la paciente empieza a deteriorarse. Aparecen palidez mucocutnea, hipotensin, hipotensin postural, taquicardia y lipotimias transitorias, y el hemograma muestra anemia.
Embarazo ectpico roto Hay ruptura aguda de la trompa, que ocasiona sangrado hacia la cavidad peritoneal. La paciente presenta dolor intenso en el hipogastrio o en la fosa ilaca, que se irradia al epigastrio y al hombro. Posteriormente, evoluciona a abdomen agudo acompaado de palidez mucocutnea, hipotensin, taquicardia, lipotimia y shock hipovolmico, si la hemorragia es grave o no se detiene. Tambin, se presenta dolor a la movilizacin del cuello, a la presin del fondo de saco posterior y a la palpacin bimanual, especialmente del lado correspondiente al ectpico. Puede o no identificarse engrosamiento o masa de los anexos. En el ultrasonido se encuentra lquido libre en cavidad, que corresponde al hemoperitoneo. En el cuadro hemtico se observa anemia.
Embarazo ectpico roto y organizado Ocurre cuando despus de la ruptura (o aborto) de la trompa; la hemorragia se detiene espontneamente y quedan los productos de la concepcin en la cavidad abdominal. Hay dolor hipogstrico difuso o localizado hacia una de las fosas ilacas, amenorrea o irregularidades menstruales recientes, sangrado intermitente escaso y oscuro, acompaado de malestar general, palidez, lipotimia, tenesmo, escalofros y, en ocasiones, febrculas. La paciente puede referir un episodio transitorio de dolor agudo de localizacin plvica o en una fosa ilaca. En el examen clnico, se encuentra palidez mucocutnea y signos tardos de hemoperitoneo. En ocasiones, en el examen ginecolgico se encuentra sangrado escaso de color oscuro, dolor a la movilizacin del cuello, el tero se puede encontrar de tamao normal y puede palparse una masa parauterina dolorosa, irregular, a veces crepitante y difcil de delimitar. Hay dolor a la presin del fondo del saco posterior. En casos dudosos, la laparoscopia permite precisar el diagnstico definitivo
ATENCIN PREHOSPITALARIA Se debe considerar el diagnstico de embarazo ectpico en toda mujer con factores de riesgo o con sangrado en el primer trimestre del embarazo. La paciente debe ser trasladada rpidamente a un centro hospitalario de un nivel adecuado, donde se puedan tomar las imgenes diagnsticas necesarias y la pueda valorar un especialista en ginecoobstetricia. Debe hacerse, preferiblemente, con un acceso venoso perifrico, pero evitando el uso de analgsicos para no enmascarar la sintomatologa antes de la valoracin por el especialista.
TRATAMIENTO INICIAL Es necesario un acceso venoso adecuado con catteres venosos de grueso calibre, para prevenir una posible descompensacin hemodinmica. Se deben obtener muestras de sangre para cuadro hemtico, hemoclasificacin y prueba cruzada, e iniciar la reanimacin hemodinmica con la administracin de cristaloides en infusin rpida. Debe vigilarse la diuresis. La eleccin del tratamiento depende del cuadro clnico, las condiciones de la paciente, los hallazgos de la laparoscopia o laparotoma, la habilidad. del cirujano, los recursos hospitalarios y los deseos de un futuro embarazo. Tratamiento quirrgico Segn la revisin de Hajenius y colaboradores (Cochrane Review, 2003), y con base en la evidencia disponible, el tratamiento de eleccin para las pacientes estables es la ciruga laparoscpica. Sin embargo, la ciruga laparoscpica conservadora (salpingostoma) fue menos exitosa que la laparotoma para la eliminacin del embarazo tubrico, debido a
una mayor tasa de trofoblasto persistente en la ciruga laparoscpica. Esta tcnica parece ser factible en todas las pacientes y ha demostrado ser segura y menos costosa. La laparotoma es la va de eleccin para el tratamiento quirrgico del embarazo ectpico roto y en pacientes hemodinmicamente inestables. Tambin est indicada cuando el cirujano no tiene el entrenamiento o carece de los recursos tcnicos adecuados, o cuando la ciruga laparoscpica es tcnicamente difcil.
Opciones de tratamiento quirrgico
Embarazo ectpico no roto 1. Con una trompa contralateral sana y con la maternidad? el deseo de tener hijos? satisfecha, se emplea la salpingectoma y se conserva el ovario. 2. Con ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos, se emplean diversas tcnicas segn la localizacin: Embarazo en las trompas. Requiere salpingostoma lineal para evacuacin y hemostasia. En la actualidad, se prefiere practicarla por va laparoscpica. Embarazo infundibular (localizado en la parte ms externa de la trompa). Se exprime la trompa y se preserva la porcin sana de la trompa, con miras a una plastia posterior. Embarazo stmico. Se practica una reseccin segmentaria con anastomosis primaria o, preferiblemente, evacuacin por salpingostoma lineal y se pospone la anastomosis Embarazo intersticial. Requiere extirpacin quirrgica con seccin en cua de una porcin del miometrio. La reimplantacin de la trompa es difcil y de mal pronstico, por lo cual se hace salpingectoma, conservando el ovario.
Embarazo tubrico roto: el tratamiento de eleccin es la salpingectoma; siempre se debe tratar de conservar el ovario. La ooforectoma parcial o total solo est indicada si el ovario est comprometido. Embarazo ectpico roto y organizado: requiere estabilizacin hemodinmica de la paciente y laparotoma. La intervencin depende de los rganos interesados; usualmente, se practica salpingectoma pero, en ocasiones, se requiere salpingooforectoma. Embarazo ectpico en cuerno uterino ciego: se utiliza la metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces, es necesario practicar histerectoma.
Embarazo ectpico ovrico: se realiza reseccin parcial o total del ovario. Embarazo ectpico en el cuello: su incidencia es muy baja. Puede confundirse con un aborto. El tratamiento es la evacuacin mediante el raspado; de no lograrse la evacuacin y, sobre todo, una hemostasia adecuada por va vaginal, puede requerir histerectoma abdominal total o ligadura de arterias hipogstricas como tratamiento. Tambin se ha utilizado con xito el tratamiento mdico con metotrexato. Embarazo ectpico abdominal: el tratamiento es laparotoma y extraccin del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un rgano no vital (epipln, trompa), no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el rgano con la placenta in situ. Cuando la placenta est implantada en el colon, el intestino delgado u otro rgano vital, se debe seccionar el cordn umbilical lo ms prximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantacin. Posteriormente, se hace seguimiento con determinaciones seriadas semanales de HCG y, ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblstico activo, se debe iniciar tratamiento con metotrexato.
Embarazo heterotpico o compuesto: se presenta cuando coexisten una gestacin intrauterina y un embarazo ectpico. Ocurre, aproximadamente, en 1:10.000 a 1:50.000 embarazos espontneos. Sin embargo, despus de tcnicas de reproduccin asistida, tales como FIV (fertilizacin in vitro) o GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfer), su incidencia es tan alta como el 1%. El tratamiento es quirrgico.
TRATAMIENTO QUIRRGICO Indicaciones Embarazo ectpico roto. Dimetro mayor de 4 cm. Persistencia del dolor por ms de 24 horas. Necesidad de una laparoscopia para establecer el diagnstico. Embarazo heterotpico. Procedimiento ciruga conservadora Ectpico en la ampolla: salpingostoma. Ectpico stmico: reseccin segmentaria. Ectpico abortndose por la fimbria: expresin de la fimbria. Ciruga radical (salpingectoma) Hemorragia incontrolable. Lesin extensa de la trompa. Embarazo ectpico recurrente en la misma trompa. Maternidad satisfecha (esterilizacin). Laparotoma Inestabilidad hemodinmica. Inexperiencia en ciruga laparoscpica o ausencia de recursos tcnicos. Laparoscopia muy difcil. Seguimiento Determinacin semanal de HCG hasta que sea menor de 5 mUI/ml. En ectpico persistente: metotrexato.
TRATAMIENTO MDICO Su objetivo es tratar de conservar la trompa funcional y evitar los riesgos y costos de realizar un procedimiento quirrgico. Actualmente, se utiliza el metotrexato; sin embargo, tambin se han utilizado localmente la glucosa hiperosmolar y las prostaglandinas. Se debe hospitalizar la paciente y realizar una evaluacin clnica estricta y seguimiento con determinacin semanal de la HGC, hasta que se encuentre por debajo de 5 mUI/ ml. Las fallas del tratamiento con metotrexato son ms comunes cuando los niveles de HCG son ms altos, la masa de los anexos es grande o hay movilidad del embrin. El American College of Obstetricians and Gynecologists ha publicado las siguientes indicaciones y contraindicaciones para este tratamiento.
Tratamiento del embarazo ectpico con metotrexato Indicaciones Masa de anexos <3 cm (<3,5cm)? Deseo de fertilidad futura. HCG estable o en aumento despus del legrado, con pico mximo <15.000 mUI/ml. Mucosa de las trompas intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinmica). Visualizacin laparoscpica completa del embarazo ectpico. Casos seleccionados de embarazos del cuello o el cuerno uterinos.
Contraindicaciones Disfuncin heptica, TGO del doble de lo normal. Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dl. lcera pptica activa. Discrasia sangunea, leucocitos <3.000 mm3, plaquetas <100.000 mm3. Pobre cumplimiento de la paciente. Actividad cardiaca fetal.
El metotrexato se administra en dosis nica, dosis mltiples variables o por inyeccin directa en el sitio de implantacin. El esquema de dosis nica consiste en administrarlo en dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal por va intramuscular; con este esquema, se obtiene 87% de xito. El 8% de las pacientes requiere ms de un tratamiento con metotrexato; la dosis se repite si en el da siete la HCG es mayor, igual o su disminucin es menor de 15% del valor del da cuatro. El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/kg del medicamento por va intramuscular en das alternos, intercalados con 0,1 mg/kg de leucovorn de rescate por va intramuscular, hasta que se observe una respuesta consistente en la disminucin de la HCG mayor del 15% en 48 horas, o hasta que se administren cuatro dosis (metotrexato en los das 1, 3, 5 y 7 y leucovorn en los das 2, 4, 6 y 8). En 93% de las pacientes tratadas bajo este esquema se ha reportado xito. La inyeccin directa de altas dosis de metotrexato en el sitio de implantacin del embarazo ectpico, bajo gua por ultrasonido o por laparoscopia, disminuye los efectos txicos; sin embargo, las tasas de xito (76%) son inferiores a las que se logran con la administracin sistmica del medicamento. De acuerdo con la revisin de Hajenius y colaboradores (Cochrane Review, 2003), no hay lugar para el uso de metotrexato local bajo gua laparoscpica. Este modo de administracin es menos efectivo que la salpingostoma laparoscpica en la eliminacin del embarazo tubrico y conlleva los riesgos propios de la anestesia y el procedimiento. Si se requiere laparoscopia para el diagnstico, la ciruga laparoscpica es de eleccin. La inyeccin de metotrexato dentro del saco gestacional y bajo gua ecogrfica transvaginal es menos invasora y ms efectiva que la inyeccin intratubrica por laparoscopia, pero requiere la visualizacin del saco y de entrenamiento especfico. Sin embargo al comparar el metotrexato local transvaginal con la salpingostoma laparoscpica esta es ms efectiva. Con base en la evidencia disponible, no se debe utilizar este medicamento en dosis nica, por no ser lo suficientemente efectiva. Por otro lado, una comparacin entre el metotrexato sistmico en dosis mltiple y la salpingostoma laparoscpica demostr que no haba diferencias a corto ni a largo plazo, aunque la calidad de vida se vio ms comprometida con el uso de metotrexato.
MANEJO EXPECTANTE Se ha documentado resolucin espontnea (sin tratamiento quirrgico) en muchos embarazos ectpicos (hasta en 68%). El xito depende de una concentracin inicial baja y, subsecuentemente, en descenso de las hormonas del embarazo. No obstante, no existen marcadores adecuados para identificar el subgrupo seleccionado de pacientes a quienes se les puede aplicar este manejo.
PRONSTICO Depende de varios factores, como la oportunidad del diagnstico, la precocidad con que se establezca el tratamiento, la localizacin del embarazo ectpico y los recursos hospitalarios. Las complicaciones ms graves ocurren cuando se presenta la ruptura. En los Estados Unidos, el embarazo ectpico es responsable del 9% de las muertes maternas directas y es la primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre del embarazo. Una secuela importante de la enfermedad (o de la persistencia de los factores de riesgo) y de sus tratamientos es la infertilidad. Aunque es mayor con los tratamientos radicales, tambin ocurre con los conservadores.
PROMOCIN Y PREVENCIN La prevencin de las infecciones de transmisin sexual relacionadas con la enfermedad plvica inflamatoria y sus secuelas, contribuye a disminuir la incidencia del embarazo ectpico. As mismo, seespera que un diagnstico temprano de las infecciones plvicas y una terapia antibitica ms efectiva reduzca el dao de las trompas. Las pacientes en tratamientos de infertilidad hacen parte de los grupos en riesgo, por lo que deben ser advertidas, requieren vigilancia especial y deben considerar tempranamente la posibilidad del embarazo ectpico para poder llevar a cabo tratamientos conservadores y evitar las complicaciones.
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HEMORRAGIA POSTPARTO
CAPITULO XIV
HEMORRAGIA POSTPARTO
DR. DICK FORERO M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
INTRODUCCION. La hemorragia postparto constituye la primera complicacin del tercer perodo del parto. Es la principal causa de morbimortalidad materna en los pases en vas de desarrollo, teniendo una incidencia del 13%.
DEFINICIN Se define la Hemorragia Post Parto como la prdida de sangre superior a 500 cc posparto vaginal o 1000 cc por cesrea, o bien un descenso del hematocrito del 10% o ms, en las primeras dos horas postparto. En la mayora de los pases hispanos, no existen guas clnicas que recomienden el manejo ms apropiado en el tercer perodo del parto, a fin de disminuir la incidencia de esta complicacin. OBJETIVO El objetivo de esta gua es establecer recomendaciones para la prevencin de la hemorragia post -parto inmediata, actuando durante el perodo de alumbramiento, a fin de disminuir la morbi-mortalidad materna en mujeres hospitalizadas que hayan tenido un parto vaginal.
NOMBRE Y CDIGO CIE-10:
O72 O72.0 O72.1 O72.2 O72.3
Hemorragia post parto Hemorragia del tercer periodo post parto Otras hemorragias post parto inmediatas Hemorragias post parto secundarias o tardas Defecto de coagulacin postparto
LA HEMORRAGIA POST PARTO SE CLASIFICA EN: Hemorragia Post Parto Inmediata. - Perdida sangunea de 500ml o ms originada en el canal de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto. - Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (42 das).
Hemorragia Post Parto Tarda.
Causas de hemorragia post parto: Uterinas: Hipotona o atona uterina. Alumbramiento incompleto. Placentacin anormal (Acretismo) Inversin uterina. Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).
No uterinas: Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotoma. Coagulopatas. Frecuencia: En Colombia la tasa de mortalidad materna, por complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio es de 104,9 por 100,000 nacidos vivos. Entre las causas principales destacan hemorragia post parto con un 25% ETIOLOGA en general: Atona uterina. Rotura uterina. Retencin placentaria. Alumbramiento incompleto. Laceraciones y desgarros cervicales. Laceraciones y desgarros vaginales y perineales. Inversin Uterina. Coagulopatas (Enfermedad de von Willebrand).
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Clnica
Atona Uterina
Retencin placentaria restos
y/o
Inversin uterina
Lesin del canal del parto
Antecedentes
Multiparidad >4 Gestaciones Gestante > 35 aos
Antecedente de cesrea, legrado uterino.
Inversin uterina previa.
Ciruga previa.
vagina
Caractersticas especiales
Sobredistensin uterina: - Macrosoma fetal -Polihidramnios -Embarazo mltiple. -Desprendimiento Prematuro de Placenta. -Parto prolongado - parto precipitado. -Miomatosis uterina ms gestacin.
-Miomatosis -Adherencia anormal de la placenta. -Lbulo placentario aberrante.
-Placenta adherente.
Feto macrosmico Parto precipitado. Parto instrumentado. Extraccin podlica. Perin corte, fibroso.
Factores durante conduccin trabajo de parto
Mal uso de oxitcicos.
Mala conduccin del parto, mal manejo del alumbramiento.
Mala tcnica de atencin del alumbramiento. Mala tcnica de extraccin manual de placenta.
Mala tcnica de la atencin del expulsivo.
OPCIONES DE MANEJO 1. Manejo Expectante Se trata de una poltica de manos libres, lo que implica esperar el desprendimiento y Alumbramiento espontneo. Puede ser ayudada por la gravedad y/o estimulacin del pezn. Tambin se conoce como manejo conservador o fisiolgico. 2. Manejo Activo Se entiende por manejo activo la decisin clnica de intervenir en este proceso usando determinadas maniobras y /o frmacos que acorten el tercer perodo del parto. 2.a Maniobras que pueden usarse en forma aislada o en forma conjunta: Clampeo precoz del cordn Traccin controlada del cordn Masaje del fondo uterino 2.b Frmacos que pueden usarse en forma aislada o en forma conjunta: Oxitcica (IM. IV. I nasal) versus placebo. Metilergonovina posterior al alumbramiento. Asociacin de Ocitocina y Metilergonovina (Sintometrina) versus placebo Prostaglandinas versus placebo Ergotamina versus placebo Ocitocina versus sintometrina Ocitocina versus ergotamina Prostaglandinas versus otros uterotnicos Sintometrina versus ergotamine Posicin vertical versus horizontal en el Segundo estadio del trabajo de parto Dado los resultados analizados, se concluye que la administracin profilctica de ocitocina es beneficiosa para disminuir la hemorragia postparto, frente al manejo expectante. Existe una tendencia hacia un incremento del alumbramiento manual. De todas maneras seran necesarios estudios con mayores muestras para ser categrico en este aspecto. Las prostaglandinas son menos efectivas que otros oxitcicos para prevenir la HPP por lo cual no sern consideradas como droga de eleccin.
RECOMENDACIONES Se recomienda el manejo activo del alumbramiento, medicamentos y maniobras como mtodo de prevencin de la hemorragia postparto a pacientes institucionalizadas de alto y bajo riesgo para hemorragia), que finalicen su embarazo a travs de un parto vaginal. (Recomendacin A1) El manejo activo consiste en: traccin controlada, pinzamiento precoz del cordn y administracin de drogas. Con respecto a las drogas, el Frmaco de eleccin es la ocitocina, con dosis de 10 U.I. I/M a la salida de la cabeza fetal. (Recomendacin A1) En las pacientes hipertensas o en aqullas en las que no se conocen sus cifras tensinales, la droga de primera eleccin es la ocitocina, tanto EV como IM, en dosis de 5 UI a la salida del hombro fetal. (Recomendacin A1) En pacientes normotensas, la droga de primera eleccin es la Sintometrina (5 UI ocitocina + 0,5 mg de ergometrina IM a la salida del hombro fetal). (Recomendacin A1)
CUADRO CLINICO: Se caracteriza por los siguientes signos y sntomas: Sangrado por va vaginal de moderado a grave. Hipotensin. Taquicardia. Oliguria. Taquipnea. Palidez. tero flcido o con desgarros del canal del parto. Abdomen agudo. Alteracin del estado de conciencia.
Manifestaciones Iniciales
Hemorragia pos-parto inmediata tero blando y no contrado Hemorragia Postparto inmediata (grandes cogulos pueden estar en vagina) No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos despus del parto. Placenta incompleta. Dolor leve o intenso. Hemorragia Postparto inmediata. Shock neurognico. Se produce sangrado ms de 24 horas despus del parto Subinvolucin uterina. Hemorragia Postparto inmediata (el sangrado es intraabdominal y/o vaginal). Dolor abdominal severo (puede disminuir despus de la rotura.
Signos y Sntomas ocasionales

Hipotensin o shock Alumbramiento completo tero contrado Hemorragia Postparto inmediata. tero grande. Hemorragia Postparto inmediata. tero no contrado. No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal. Inversin uterina visible o no en la vulva o en vagina. Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y de mal olor, con fiebre o no. Anemia, palidez y mareos. Pulso materno filiforme. Abdomen sensible. Palidez y shock.
Diagnstico probable
Atona uterina. Desgarro de cuello uterino, vagina o perineo. Retencin de placenta. Retencin de fragmentos placentarios. Inversin uterina Hemorragia Postparto tarda. Descartar retencin de restos y endometritis. Rotura uterina.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS a). Laboratorio: Solicitar desde la evaluacin inicial: - Cuadro Hematico, Hb, Grupo y Rh - TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas - Creatinina, Glucosa - Protenas totales y fraccionadas - Gases arteriales - Electrolitos sricos - Examen completo de orina b). Imgenes: Solicitar el primer da. - Radiografa de Trax. - Ecografa abdomino-plvica. MANEJO Objetivos Teraputicos. a. Compensar el estado hemodinmico; manteniendo una PA sistlica mayor de 90 mm Hg. y una FC menor de 100 por minuto. b. Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora. c. Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr. d. Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones.
a.
Medidas Generales Abrir dos vas venosas con catteres N 16 e iniciar infusin rpida de Solucin salina. Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis. Administrar Oxgeno por canula nasal a (3 L) Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Interconsulta a UCIM. Medidas Especficas. 1. Liquidos endovenosos. Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin salina y 1000 cc de coloides, Repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones: 1.1 1.2 1.3 1.4 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min. Refiera sed o se observen extremidades fras Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y Se encuentre buena saturacin de Oxgeno al pulsoxmetro (mayor del 98 %) Considerar limitar la replecin volumtrica del intra-vascular en los siguientes casos: a) De saturacin en el pulsoxmetro ( < 98 % ) b) Sensacin de disnea u ortopnea. c) Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto. d) Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora. Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en forma transitoria, debe considerarse que hay sangrado activo. En ese caso se debe mantener la reposicin agresiva de lquidos asegurndose de mantener un flujo urinario mayor de 0.5 cc por kilo por hora. Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresin del sensorio, deber iniciarse la reanimacin con glbulos rojos desde el inicio si es posible. 2. Hemoderivados: Se usarn slo fracciones de la sangre, glbulos rojos empaquetados, plasma fresco congelado, plaquetas o crioprecipitado. Siguiendo las siguientes recomendaciones:
b.
2.1. 2.2. 2.3.
2.4.
Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rpido y ordenar la preparacin de 02 paquetes ms mientras llega el resultado inicial de la Hb. Despus de cada 04 paquetes globulares deber administrase una unidad de PFC. Despus de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deber administrarse 01 ampolla e.v. de Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una coagulopata por dilucin. Se transfundirn plaquetas slo si disminuyen por debajo de 20,000 o si hay evidencia de sangrado activo con una plaquetopenia menor de 100,000.
Ciruga: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploracin quirrgica en casos de hemorragia. En el caso de pacientes obsttricas o ginecolgicas toda hemorragia que lleve a un estado de choque es de necesidad quirrgica.
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TRAUMA OBSTETRICO
(BASADO EN LAS NORMAS DEL MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL 2009) CAPITULO XV
TRAUMA OBSTETRICO
INTRODUCCIN El trauma en la mujer embarazada debe ser un tema de manejo y dominio para cualquier mdico que trate pacientes en un servicio de urgencias; ms an, si se encuentra en un nivel de atencin en el cual no cuenta permanentemente con el obstetra, lo que genera una gran ansiedad al tener la responsabilidad no solo de uno sino, al menos de dos pacientes; es necesario tener conceptos claros y conocer las diferencias anatmicas y fisiolgicas para poder abordar con xito y a tiempo este tipo de paciente. El objetivo de este captulo es generar herramientas que permitan al mdico de urgencias ver ms all de lo evidente y adelantarse a las consecuencias ya que, como vamos a ver, cuando el cuadro clnico es expreso, las lesiones pueden ser irreversibles.
EPIDEMIOLOGA E INCIDENCIA No es un secreto que el trauma en Colombia es la principal causa de morbimortalidad. Segn las estadsticas ofrecidas por el DANE, en el 2005 murieron 180.536 personas, 32.974 (18%) de ellas por causa traumtica. En Estados Unidos, el trauma es la segunda causa de muerte despus de las enfermedades cardiovasculares; su principal fuente son los accidentes de trnsito. En el embarazo, el trauma es la primera causa de morbilidad no obsttrica. Entre 6 y 7% de las mujeres embarazadas sufren en el transcurso de su embarazo alguna lesin por trauma, en su gran mayora cerrado, secundario a accidente de trnsito en el 60% de los casos, seguido por cadas y lesiones; el trauma penetrante slo cubre cerca del 5%. Adems, 3 a 4 de cada 1.000 mujeres embarazadas requieren hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos por sus lesiones. En cuanto a mortalidad, el trauma se ha convertido en una de las principales causas no obsttricas en mujeres embarazadas; produce de 6 a 7% de todas las muertes maternas y aumenta con la edad de la gestacin. Sin embargo, en ciertos niveles socioeconmicos bajos se han reportado tasas de hasta 20 a 46%. La principal causa de mortalidad por trauma en el embarazo es el trauma craneoenceflico. En Colombia no hay estadsticas claras sobre la incidencia del trauma en mujeres embarazadas En el 2005, con base en diagnsticos CIE-10 para causas de mortalidad, el DANE arroj un total de 468 muertes, de las cuales 88 (18%) corresponde a otras enfermedades maternas clasificables en otra parte, pero que complican el embarazo, el parto y el puerperio, sin establecer una relacin directa con trauma. Hay una falta sentida de estudios en el pas. Se ha reportado trauma fetal en 61% de las mujeres con trauma mayor y en 80% si la madre presenta shock. El cinturn de seguridad es una gran herramienta en la prevencin, si es adecuadamente utilizado; se ha establecido gran morbimortalidad relacionada con la expulsin de vehculo, tanto en madre como en feto. La manera adecuada de usar el cinturn de seguridad es fijarlo en tres puntos: la correa del regazo debe ir por debajo del abdomen; la correa del hombro debe ir en medio de los senos y hacia afuera a un lado del abdomen. Las correas del cinturn de seguridad jams deben ir sobre la cpula abdominal. Actualmente, se incluye el trauma por violencia intrafamiliar y ocupa un puesto muy importante; causa 22 a 35% de las consultas por trauma obsttrico.
Cambios anatmicos y fisiolgicos en el embarazo Es importante conocer las diferencias fisiolgicas y anatmicas de la mujer durante el embarazo y entender la diferencia en su respuesta al trauma: los hallazgos esperados se vuelven ms tardos que en una paciente no embarazada. Muchos de los cambios son atribuidos a los efectos hormonales de la progesterona y la gonadotrofina corinica; los ms importantes son cardiovasculares, hematolgicos y respiratorios. Abdomen/aparato digestivo El tero grvido se convierte en un rgano intraabdominal a partir de la semana 12; alcanza los rebordes costales entre las semanas 34 y 38, eleva cerca de 4 cm el diafragma y desplaza los intestinos. Los efectos hormonales de la progesterona sobre el msculo liso disminuyen la presin del esfnter esofgico inferior, lo que, asociado a los cambios de posicin del estmago, la disminucin de su tono y la demora del vaciamiento, aumenta la posibilidad de reflujo y de aspiracin. La posicin abdominal del tero lo expone ms al trauma penetrante, al igual que a la vejiga al desplazarse con l en su crecimiento. Sistema cardiovascular El gasto cardaco materno se incrementa a partir del sexto mes de gestacin entre 30 y 50%. El objetivo de este cambio es suplir las necesidades del tero durante la gestacin, las que pueden llegar a ocupar el 30% del gasto cardaco, y prepararlo para el parto, en el cual puede haber prdidas de sangre de 500 a 1.000 ml. Las resistencias vasculares sistmicas estn disminuidas en 20%, por lo que la presin venosa central puede fisiolgicamente estar disminuida. La presin arterial disminuye en el embarazo; su menor valor se presenta en el segundo trimestre cuando disminuye entre 5 y 15 mm Hg. Durante el tercer trimestre nuevamente se eleva hasta cerca de los valores anteriores a la gestacin. La frecuencia cardiaca se eleva a partir del segundo trimestre y alcanza un valor de 10 latidos por minuto ms que en la no embarazada. Sistema respiratorio La capacidad pulmonar total se disminuye cerca de 4 a 5% por el ascenso del diafragma. El volumen ms alterado es la capacidad funcional residual, que disminuye 20% los volmenes de reserva espiratoria y residual. Esto se compensa con aumento del volumen corriente y la frecuencia respiratoria y de la ventilacin por minuto. Estos cambios llevan a una hiperventilacin normal en el embarazo, llegan a unas diferencias aceptables en los gases arteriales, con un pH normal entre 7,4 y 7,47, PaCO2 30 a 32, y PCO2 normal o levemente elevada. Los riones lo compensan parcialmente con aumento de la excrecin de bicarbonato dando unos niveles de HCO3 normales entre 18 y 21 mEq/L con base dficit de 3 a 4. En conclusin, el estado cido-base normal en el embarazo es una alcalosis respiratoria compensada con una acidosis metablica. El aumento en la necesidad de oxgeno asociado a los cambios anotados lleva a una disminucin en la reserva de oxgeno, que hace lbiles los periodos de apnea, con cadas rpidas de la saturacin de oxgeno. Hematologa El volumen sanguneo aumenta progresivamente durante el embarazo en 30 a 50% de su valor inicial, que corresponde en su mayora a plasma, ya que el volumen de los eritrocitos aumenta de 15 a 20%, lo que causa una anemia fisiolgica. Va area Las mucosas sufren cambios de hiperemia y edema secundarios al influjo hormonal asociado a un aumento de los tejidos blandos del cuello uterino y una relajacin muscular. Esto hace que la va area en la mujer embarazada sea ms angosta. Su asociacin con un mayor riesgo de reflujo y broncoaspiracin hace que requiera un manejo especial. Aparato renal Hay aumento de la filtracin glomerular con ms bajos niveles de creatinina y nitrgeno urico en sangre, lo que indica que los niveles de creatinina y BUN superiores a 0,8 mg/100 ml y 14 mg/100 ml, respectivamente, pueden corresponder a dao renal.
Respuesta fisiolgica al trauma Busca compensar las necesidades de oxgeno y de energa, y disponer del sustrato para la reparacin de los daos. Despus de un trauma se genera dao tisular e hipovolemia. La respuesta inicial del organismo es autonmica por medio de catecolaminas, lo que lleva inicialmente a vasoconstriccin y a taquicardia. Dados los cambios anotados, la mujer embarazada puede tener prdidas sanguneas hasta de 1.500 a 2.000 ml sin presentar cambios en sus signos vitales, lo que da una falsa tranquilidad; la primera circulacin sacrificada es la del lecho esplcnico. El tero pertenece a esta circulacin y, adicionando su falta de autorregulacin, es muy frgil ante la hipovolemia o hipotensin materna; se produce vasoconstriccin uterina, disminucin del flujo placentario e hipoxia fetal; todo esto, en principio, con signos vitales maternos normales. Otra causa de disminucin del flujo sanguneo uterino son las contracciones. La respuesta fetal a la hipoxia lleva igualmente a taquicardia y a redistribucin del flujo hacia el cerebro; se sacrifica la circulacin tero-placentaria, lo que reduce el intercambio gaseoso y lleva a acidosis metablica y, si es sostenida, a la muerte fetal. La taquicardia fetal es un signo temprano de shock materno. El manejo temprano con reanimacin dinmica est indicado, a pesar de los signos vitales maternos normales y evita el punto de no retorno por dao hipxico. Hay que recordar que la mujer embarazada tiene una reserva de oxgeno disminuida, lo que hace que no tolere pequeos periodos de apnea y la lleva rpidamente a la hipoxemia. Esto debe tenerse en cuenta en el trauma de trax, en el paro respiratorio y durante la intubacin. Manejo prehospitalario Segn los criterios del comit de trauma del American College of Surgeons, el embarazo se considera un criterio para transportar a un paciente de trauma. Los criterios evaluados son los mismos de los cursos de ATLS: puntaje de Glasgow menor de 14, frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto, presin arterial sistmica menor de 90 mm Hg, puntaje RTS (revised trauma score) menor de 11, ms cualquier otro hallazgo al examen obsttrico. El personal del servicio mdico de urgencias debe seguir los protocolos de trauma y tener especial cuidado en aspectos como: El manejo de la va area, pues existe gran riesgo de aspiracin por disminucin del vaciamiento gstrico. El aumento de la presin intraabdominal y disminucin del tono del esfnter esofgico inferior. La disminucin de la concentracin de pseudocolinesterasa, pues si se usa succinilcolina debe hacerse en pequeas dosis; El manejo de relajantes musculares debe ser especialmente cuidadoso, pues los despolarizantes y no despolarizantes atraviesan la barrera placentaria y deprimen al feto. En cuanto a la circulacin, toda materna debe ser reanimada en decbito lateral izquierdo o, por lo menos, con 15 de inclinacin. Para mayor ampliacin, sugerimos remitirse a las guas del Ministerio sobre atencin prehospitalaria.
Evaluacin inicial Tan pronto como la mujer embarazada llega al servicio de urgencias, se considera una paciente de trauma y requiere el mismo manejo que las lesiones que comprometan la vida. Es importante alertar a los otros especialistas involucrados (urgencias, obstetricia y ciruga) para que estn preparados. Corresponde a un nivel III de recomendacin, opinin de expertos, y los cursos tipo ATLS ensean que el mejor tratamiento inicial para el feto es la provisin de una reanimacin ptima a la madre y la evaluacin temprana del bienestar fetal. Va area. Es necesario revaluar la va area al llegar a urgencias; un puntaje de Glasgow de 8 o menos y hallazgos de falla respiratoria obligan a una intubacin con proteccin de la columna cervical. Los
cambios anotados hacen que toda paciente embarazada tenga una va area difcil, por lo que hay que tener preparado un segundo plan de aseguramiento y dispositivos alternativos. Adems, el tono gstrico y el del esfnter esofgico inferior estn disminuidos y la presin abdominal elevada, lo que aumenta el riesgo de broncoaspiracin; el tiempo de apnea debe ser corto por la rpida hipoxemia. No se recomienda el uso rutinario de cnulas nasogstricas u orogstricas. No se debe olvidar lo que se anot anteriormente con respecto a los relajantes musculares. Respiracin. Una vez se tenga despejada la va area, se deben evaluar lesiones fatales como neumotrax comunicante, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco o trax inestable. Debido a la escasa reserva pulmonar funcional, cualquier alteracin, incluso mnima, compromete la ventilacin de la paciente embarazada. Si hay que colocar un tubo de trax, este debe ubicarse uno o dos espacios intercostales ms arriba que en pacientes no embarazadas, para evitar lesionar el diafragma. Circulacin con control de hemorragias. La evaluacin de la circulacin y los signos vitales tambin debe hacerse en el contexto de la paciente embarazada, ya que desde el segundo trimestre cursan con abundante reserva fisiolgica para compensar la prdida de lquidos y hemorragias. Ellas demuestran pocos signos de hipovolemia y, cuando lo hacen, la prdida de volumen es altsima, con deterioro precipitado y catastrfico. Por lo tanto, la hipotensin en la mujer gestante traumatizada debe considerarse como un signo ominoso y requiere intervencin urgente. Frecuentemente, el sufrimiento fetal es el primer signo de compromiso hemodinmico materno y ocurre antes del cambio de los signos vitales de la madre; esto se debe a la baja resistencia de la circulacin placentaria que no compensa este dficit. El manejo inicial es la infusin activa de fluidos y la transfusin de productos sanguneos; no hay sustento de que los coloides o la albmina sean tiles en estos casos. Es importante recordar la posicin de la camilla a 15 o la desviacin del tero manualmente hacia la izquierda, para mejorar el retorno venoso. Dficit neurolgico. El trauma de crneo es la causa ms frecuente de muerte en mujeres embarazadas. Como en la mujer no embarazada, cualquier cambio en el estado mental, en ausencia de hipoxemia e hipovolemia, debe ser investigado para trauma craneoenceflico o lesin del sistema nervioso central. Adems, las convulsiones deben hacer pensar en eclampsia. Exposicin. Se realiza igual que con la paciente no embarazada, girando en bloque y revisando la regin posterior, la columna vertebral, la zona perineal, etc. Feto. Los temas con respecto a la cesrea perimortem se tratarn ms adelante en esta revisin. Revisin secundaria. Es el examen de cabeza a pies de la paciente; empieza luego de terminar la evaluacin inicial y de que se hayan completado las medidas de resucitacin; se analiza minuciosamente parte por parte del cuerpo. Debe incluir una historia detallada del incidente o accidente, del mecanismo de lesin, la altura de la cada, el elemento del trauma, la direccin del impacto, el nmero de ocupantes en el vehculo, etc. Trax. El manejo general es el mismo que para la mujer no embarazada, pero hay que tener en cuenta lo siguiente para evitar posibles errores: el tubo de toracostoma se coloca uno o dos espacios ms arriba para evitar lesin en el diafragma; la evaluacin del ECG no es confiable por los cambios elctricos inherentes al embarazo; se recomienda la toma precoz de un ecocardiograma; la elevacin del hemidiafragma causa engrosamiento del mediastino, que altera la evaluacin de los grandes vasos; hay ms riesgo de heridas penetrantes a abdomen por la posicin de las vsceras abdominales y el diafragma, y las contusiones requieren manejo minicioso por la escasa reserva de oxgeno. Trauma abdominal cerrado. Es la primera causa de muerte fetal y materna por trauma durante el embarazo; de ah que una medida de salud pblica importante es concientizar a la mujer embarazada en el correcto uso del cinturn de seguridad. Las lesiones esplnicas y los sangrados retroperitoneales son los ms frecuentes en lesiones maternas. Los estudios confirmatorios son el FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma) y el lavado peritoneal diagnstico. Hay que revisar el abdomen en busca de partes fetales y tono uterino, y es importante hacer un examen genital exhaustivo en busca de sangrado y cambios cervicales. Trauma abdominal penetrante. El compromiso es poco frecuente; las heridas por arma de fuego presentan 19% de riesgo de lesin visceral y muerte materna. Las lesiones fetales cursan con una mortalidad de 70% por los efectos directos del misil y los efectos de la prematuridad.
Estudios diagnsticos El estudio inicial de la paciente embarazada con trauma no difiere del de la mujer no gestante. Hay que recordar que se prioriza la vida de la madre sobre la supervivencia del feto. Shah et al. evidenciaron como factores pronsticos el dficit de base y el monitoreo fetal, con valores estadsticamente significativos entre muchas variables revisadas. Exmenes de laboratorio. Los exmenes de laboratorio que se deben solicitar a la paciente con trauma deben ser estandarizados en cada institucin. Hay que tener en cuenta los cambios fisiolgicos anotados para evaluar los resultados en contexto, dado que valores normales para pacientes no gestantes son anormales para embarazadas. En la tabla 1 se anotan algunos de los valores normales para la paciente embarazada. El test de KleihauerBetke identifica eritrocitos fetales en una muestra de sangre materna, lo que indica hemorragia fetomaterna, al menos, de 5 ml. Se realiza en madres Rh negativas con riesgo de isoinmunizacin en quienes se indica la administracin de inmunoglobulina anti-Rh. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de hemorragia fetomaterna estimada.
VALORES DE REFERENCIA NORMALES EN EL EMBARAZO Hematocrito Conteo de glbulos blancos Pruebas toxicolgicas pH arterial Bicarbonato PaCO2 Base Fibringeno Creatinina Nitrgeno urico 32%-42% 5.000 a 12.000 clulas por mm3 Negativas 7,40 a 7,47 18 a 21 mEq/L 25 a 30 mm Hg -3 a -4 >400 mg/dL <0,8 mg/100 ml <14 mg/dL
Monitoreo fetal. Es un examen valioso en el contexto de embarazo y trauma; los estudios realizados hablan de valor pronstico negativo alto. Connolly et al. demostraron un valor pronstico negativo de 100% para desenlaces adversos cuando hay ausencia de signos clnicos y monitoreos normales. Pearlman et al. estudiaron prospectivamente pacientes embarazadas con trauma y las monitorearon, por lo menos, durante cuatro horas. Se encontr que las pacientes sin evidencia clnica de desprendimiento placentario y menos de una contraccin cada 15 minutos fueron dadas de alta sin desenlaces adversos; el 100% de las pacientes con desprendimiento de placenta tena ocho o ms contracciones por hora en las primeras cuatro horas. Mattox propone las siguientes recomendaciones para el monitoreo fetal: Viabilidad del embarazo (>23 a 24 semanas). Monitoreo fetal continuo, mnimo, por 4 horas. Monitoreo continuo prolongado si hay contracciones uterinas (1 cada 10 minutos).
Intermitente si es normal en las primeras cuatro horas y pruebas en urgencias realizadas en cuatro horas. Imgenes. Existe un miedo generalizado a la toma de imgenes radiogrficas en la paciente embarazada. Se considera que la dosis de radiacin que puede generar malformaciones fetales est por encima de los 5 rad; una radiografa convencional produce entre 0,35 y 0,00007 rad y una tomografa de pelvis, cerca de 5
rad. Se insiste en la premisa de que la vida materna prima sobre la fetal, de tal forma que, de ser necesario, hay que realizar estos exmenes. FAST. Est dirigido a identificar nicamente lquido intraperitoneal en el trauma abdominal cerrado. Cumple con las mismas caractersticas de la paciente no gestante. Ecografa obsttrica. Tiene baja sensibilidad para detectar desprendimiento de placenta (50%); sin embargo, presenta ventajas como ausencia de exposicin a radiacin y valoracin rpida del feto utilizando algunos o todos los componentes del perfil biofsico y la edad de la gestacin. Lavado peritoneal diagnstico. El embarazo contina siendo una de sus indicaciones. Se lleva a cabo cuando hay un FAST dudoso mediante un abordaje supraumbilical (referirconsultar las guas de trauma de abdomen para la tcnica quirrgica).
Cesrea de urgencia Est indicada en pacientes con inestabilidad hemodinmica, para buscar el control de la hemorragia en caso de ruptura uterina, desprendimiento de placenta o hemorragia de origen no obsttrico. Cuando la indicacin sea solo estrs fetal sin otros hallazgos, hay que establecer la viabilidad del feto y la estabilidad hemodinmica. No hay una edad de gestacin establecida para considerar viabilidad fetal; se considera que a partir de las semanas 24 a 26 hay mayor probabilidad de supervivencia, pero realmente est limitada a la tecnologa disponible en cada institucin de salud, que puede ser desde las 20 semanas.
Cesrea perimortem Katz en 1986, despus de una revisin de la literatura, propuso que la cesrea perimortem mejoraba el pronstico materno en pacientes con paro cardiorrespiratorio, sin respuesta despus de cuatro minutos. Hay varias consideraciones fisiolgicas en las cuales se basa este procedimiento: el tero grvido tiene 30% del gasto cardaco (2% en el tero no grvido); las compresiones torcicas ofrecen una tercera parte del gasto cardaco; la compresin aortacava por parte del tero grvido disminuye a dos tercios del gasto cardaco, y a los seis minutos de paro se inicia el dao cerebral. Katz realiz un segundo estudio, publicado en 2005, en el que demuestra el cambio en el pronstico materno despus de este procedimiento, con una supervivencia fetal adecuada. En casos de trauma no es posible an soportar con estudios adecuados la realizacin de este procedimiento de forma habitual para la supervivencia materna, pero se debe considerar en el mbito adecuado como nica posibilidad para la supervivencia del feto.
Lesiones especiales Desprendimiento de placenta. Desde la perspectiva fetal, es una de las secuelas ms temidas del trauma; es la segunda causa ms frecuente de muerte fetal, con una incidencia entre 20 y 50% en mujeres que sobreviven al trauma mayor. Consiste en la separacin de la placenta del tero y la formacin de hematoma en este espacio. Inicialmente puede ser asintomtica; luego el proceso contina y, al expandirse, aumenta la actividad uterina, 8 a 10 por minuto, y el sangrado vaginal slo en el 35%. Ruptura uterina. Es una de las complicaciones ms serias del trauma abdominal cerrado en el embarazo; ocurre en menos de 1% y es ms frecuente cuando existe una cicatriz uterina previa. Los signos y sntomas son muy variables, desde molestia uterina hasta shock hipovolmico. Adems, es posible palpar fcilmente las partes fetales. La mortalidad es cercana a 100% para el feto y a 10% para la madre. Fractura de pelvis. Las que ms afectan a la madre son resultantes de accidentes autopedestres, y las que ms afectan al feto son los accidentes en los que la madre es el pasajero. La recomendacin en pacientes inestables no embarazadas con fractura plvica y lavado peritoneal negativo, sin otra fuente de sangrado identificable, es el FAST; se hace control de la hemorragia retroperitoneal o plvica con la embolizacin de vasos plvicos arterias epigstricas, aunque esto puede llevar a impedir futuros embarazos. Los traumas plvicos directos en el tercer trimestre deben llevar a interconsulta con el cirujano, el mdico de urgencias y el obstetra, por una posible lesin directa al feto.
Complicaciones Embolismo amnitico. Es un sndrome caracterizado por hipoxia, hipotensin con shock, estado mental alterado y coagulacin intravascular diseminada. Estas pacientes presentan deterioro rpido, con una mortalidad hasta del 50% en la primera hora. Su patognesis no est an muy bien esclarecida. El paso de liquido amnitico al torrente sanguneo venoso de la madre resulta, en el lugar del trauma placentario o uterino, por la ruptura de las membranas fetales y el desprendimiento de la placenta a travs de las venas endocervicales. Se desarrolla una respuesta inflamatoria, sepsis o anafilaxia, adems del componente hemodinmico del mbolo. El manejo es de soporte y va dirigido a la estabilizacin cardiopulmonar materna, la prevencin y el manejo de la hipoxia. La supervivencia neonatal est cerca del 70%. Coagulacin intravascular diseminada (CID). Es una complicacin secundaria a las grandes prdidas sanguneas asociadas a los hematomas retrocoriales en el desprendimiento de placenta. Est asociada con alta mortalidad y es por s misma un factor predictor de mal pronstico de la paciente.
Violencia domstica La violencia intrafamiliar se ha venido reconociendo en los ltimos aos; entre los factores de riesgo descritos para esta condicin estn el bajo nivel socioeconmico, el bajo nivel cultural, primera pareja, raza, vejez, embarazos en adolescentes y abuso de sustancias. Las consecuencias son descuido en el cuidado prenatal, bajo peso al nacer, feto pequeo para la edad de gestacin, anemia, incremento del riesgo por uso de alcohol y drogas, y pobre cuidado de la salud.
Recomendaciones finales Todas las mujeres embarazadas con ms de 20 semanas de gestacin que sufren un trauma deben recibir monitoreo cardiotocogrfico por seis horas, como mnimo. La prueba de hemoglobina fetal de Kleihaue- -Betke se debe realizar en todas las mujeres embarazadas con ms de 12 semanas de gestacin. Todas las mujeres en edad de procreacin que sufran un trauma deben tener valoracin de HCG. La exposicin a menos de 5 rad no se ha relacionado con aumento de las anormalidades fetales o prdida de peso. El ultrasonido es el examen de eleccin para la mujer embarazada; sobre la resonancia magntica no hay datos conclusivos y se recomienda no usarla en el primer trimestre. La cesrea perimortem debe considerarse en la mujer embarazada moribunda y con ms de 24 semanas de gestacin. La cesrea periparto debe ocurrir en los 20 minutos siguientes de la muerte materna, pero idealmente debe empezar desde los cuatro minutos del paro cardiorrespiratorio materno. Se debe considerar mantener a la paciente embarazada inclinada 15 sobre el lado izquierdo para prevenir la compresin de la vena cava y prevenir el sndrome de hipotensin supina. La interconsulta con obstetricia debe pensarse en todo trauma en mujer embarazada.
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MUERTE FETAL INTRAUTERINA

(OBITO FETAL)
CAPITULO XVI
MUERTE FETAL INTRAUTERINA (BITO FETAL)
DR. VICTOR GUERRERO M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom 1. DEFINICIN: Es la muerte fetal ocurrida luego de las 20 semanas de gestacin y antes del nacimiento.
2. ETIOPATOGENIA: Las causas son mltiples, entre ellas podemos mencionar: A. Reduccin de la perfusin sangunea teroplacentaria: Hipertensin arterial inducida o preexistente a la gestacin, Anemia aguda, Insuficiencia cardiaca, Cardiopata materna, Arritmia, Desprendimiento de placenta normoinserta. Reduccin del aporte de oxgeno al feto: Infartos, calcificaciones y hematomas placentarios, procbito y procidencia de cordn, eritroblastosis fetal por isoinmunizacin RH , Inhalacin de monxido de carbono, anemia materna grave. Aporte calrico insuficiente: Desnutricin materna, o por enfermedades caquectizantes. Desequilibrio metablico: Diabetes materna descompensada. Infecciones: del grupoTORCH, las virosis, las infecciones bacterianas graves y parasitarias de la madre, de las membranas ovulares y del feto. Intoxicaciones maternas y Drogadiccin: Ingesta accidental de plomo, mercurio, DDT, Benzol,etc. Malformaciones congnitas: Las incompatibles con el crecimiento y desarrollo fetal (cardiacas, del SNC, renales, etc). Alteraciones circulatorias fetales: Gemelos monocoriales (feto transfusor). Causa desconocida.
B.
C. D. E. F. G. H. I.
3. DIAGNSTICO: El diagnstico de muerte fetal suele sospecharse durante la consulta mdica y confirmarse con los estudios complementarios.
4. MANIFESTACIONES Y SIGNOS CLINICOS: La embarazada deja de percibir movimientos fetales. El peso materno se mantiene o disminuye. La altura uterina detiene su crecimiento o aun disminuye si la reabsorcin de lquido amnitico es importante. La auscultacin de los latidos cardiofetales es negativa. El signo de Boero: es la auscultacin de los latidos articos maternos con nitidez debido a la reabsorcin de lquido amnitico. El feto se hace menos perceptible a la palpacin a medida que avanza la maceracin. El signo de Negri es la crepitacin de la cabeza fetal al realizar la palpacin del mismo. Frecuentemente se constatan prdidas hemticas oscuras por vagina. Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinacin hormonal.
5 . E XAM E N EC O GR FI CO : Este mtodo es de gran utilidad por la precocidad y la exactitud con la cual se puede establecer el diagnstico. Por el mismo se constata la ausencia de actividad cardiaca y de los movimientos fetales, adems, permite valorar el tono y signos de maceracin. Los signos ecogrficos que podemos encontrar son: Signo de Spalding: Es el cabalgamiento de los huesos de la bveda craneana, por liquefaccin cerebral. Signo de Spangler: Es el aplanamiento de la bveda craneana. Signo de Horner: Es la asimetra craneal. Signo de Robert: Es la presencia de gas en el feto, grandes vasos y vsceras. Signo de Hartley: Es el apelotonamiento fetal, por la prdida total de la conformacin raqudea normal. Signo de Brakeman: Cada del maxilar inferior o signo de la boca abierta Signo de Tager: Dado por el colapso completo de la columna vertebral Curvatura de la columna vertebral por maceracin de los ligamentos espinales. Signo de Damel: Es el halo pericraneal translcido.
6. EXAMEN DE LQUIDO AMNITICO Es de utilidad para el diagnstico luego de la segunda mitad del embarazo. Si el feto ha muerto recientemente el lquido amnitico se encuentra teido en distintas tonalidades de verde (meconio). En cambio si el lquido es sanguinolento (por el paso de la hemoglobina fetal al lquido amnitico) podemos presumir que han transcurrido varios das; este ltimo es el signo de Baldi y Margulies. 7. CONDUCTA: Una vez realizado el diagnstico de certeza se debe proceder a la hospitalizacin de la paciente y evacuacin del tero. Se realizar evaluacin del estado de coagulacin, incluyendo fibringeno total y hemograma completo para evaluar hemoglobina, glbulos blancos y recuento de plaquetas. Ante la presencia de coagulacin intravascular diseminada se pedir concurso de medicina interna y remisin a nivel adecuado intentando mantener la volemia y oxigenacin. Se proceder a la evacuacin del tero de la siguiente forma: Induccin: Se podr realizar con prostaglandinas y/o oxitcica, pueden realizarse a dosis mayores a las utilizadas normalmente que en inducciones con feto vivo. La operacin cesrea Se realizar como ltimo recurso ante el fracaso de las medidas anteriores o por indicacin obsttrica diferente. Una vez que se produjo la evacuacin del feto ser importante evaluar los grados de maceracin fetal. De acuerdo con la permanencia en el tero se describen tres etapas de maceracin: Maceracin de primer grado: Aparecen en la epidermis flictenas que contienen un lquido serosanguinolento. Esto ocurre la primera semana de muerte fetal. Maceracin de segundo grado: Al romperse las flictenas el lquido amnitico se torna sanguinolento. La epidermis se descama y la dermis adquiere un color rojizo. Esto ocurre la segunda semana de muerte fetal Maceracin de tercer grado: La descamacin afecta la cara y la bveda craneana se reblandece. Hay destruccin de glbulos rojos e infiltracin de las vsceras y de las cavidades pleurales y peritoneales. La placenta y el cordn umbilical sufren la misma transformacin. El amnios y el corion son muy friables y adquieren un color achocolatado. Esto ocurre a partir de los 13 das de bito fetal.
8. COMPLICACIONES DE LA MUERTE FETAL: Coagulopata por consumo. Alteraciones psicolgicas. Infeccin ovular.
Por ltimo podremos concluir que la atencin posparto luego del nacimiento de un feto muerto incluye la determinacin de la causa de muerte, cuando ello es posible, con el fin de tranquilizar a la paciente respecto a los riesgos de recurrencia y brindar el apoyo emocional a la pareja en ese momento dificultoso. Por eso no se debe omitir: Mandar el feto muerto rotulado a la morgue y la placenta, el cordn y las membranas ovulares a Anatoma patolgica. Mostrar a la madre y al familiar directo el feto muerto previo consentimiento y explicar a los padres la necesidad de realizar la autopsia para llegar al mejor diagnstico y poder efectuar un pronstico para un futuro embarazo.
B IB LIO G R AF A 1. ALTHABE F,Oubia A, Sebastiani M. Muerte fetal: epidemiologa, causas, conducta mdica y estudio del feto muerto. Actualizaciones Tocoginecolgicas 2000; 2(3): 131 2. ALBERS LL, Savitz DA. Hospital setting and fetal death during labor among women at low risk. Am J Obstet Gynecol 2001;164: 868. 3. GIRZ BA, Divon NY, Merkatz WR. Journal of Perinatology 1992; 12: 229. 4. ZLATNIK FJ. Management of fetal death. Clinical Obstetrics and Gynecology 1996;29: 220. 5. CUNNINGHAM MD, Mac Donald MD y col. Williams Obstetricia, 21 edicin;2002;2: 29.Ed.Panamericana. 6. LVAREZ, Mara Constanza. Feto Muerto.2002.
ENFERMEDAD TROFLOBLASTICA
CAPITULO XVII
ENFERMEDAD TROFLOBLASTICA
DR. ANA Ma. RICCIARDONE M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
1. DEFINICION La neoplasia trofoblstica gestacional o enfermedad del trofoblasto (ET) es una enfermedad tumoral que tiene su origen en un huevo fertilizado. Su comportamiento biolgico incluye casos benignos hasta francamente malignos, de rpido crecimiento y muy metastizantes. Est asociada siempre a un marcador tumoral, la hormona gonadotrofina corinica humana (HCG). Es la misma molcula que se produce en los embarazos normales y tiene gran importancia en el diagnstico, pronstico y tratamiento de la ET. Es una enfermedad tumoral muy sensible a los agentes quimioterpicos y por ello es casi siempre curable. Universalmente su frecuencia se estima en 1 por cada 1500 partos. Es diez veces mayor en los pases orientales comparndola con occidente. En Chile es de alrededor de 1 caso cada 1000 partos.
2. CLASIFICACIONES 2.1 CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LA ENF. TROFOBLSTICA
Mola hidatidiforme
Constituye aproximadamente el 80% de los tumores del trofoblasto. Es un embarazo intrauterino, excepcionalmente extrauterino, en el que las vellosidades coriales estn dilatadas formando quistes. Macroscpicamente aparece como un tejido esponjoso, trabecular, lleno de cogulos y vesculas independientes, de tamao variable, hasta 2cm de dimetro y que se asemajan a granos de uva. Las vellosidades se presentan con grados variables de proliferacin del citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto. El embrin puede o no estar presente.
Mola invasora
Constituye aproximadamente el 15% de los tumores del trofoblasto. Es una mola hidatidiforme hidatidiforme en la que se reconoce invasin del miometrio en una muestra obtenida por raspado endometrial o histerectoma. Constituye aproximadamente el 5% de los tumores del trofoblasto. Es un tumor epitelial puro constituido por clulas de citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto. No hay estructuras vellosas. Se observan en forma variable reas necrticas que pueden estar ausentes. Cuando se presenta en una placenta de trmino se puede confundir con un infarto placentario. Las raras veces en que se presenta en la trompa, puede simular un embarazo tubarico ya que al igual que ste, tiene aspecto de masa hemorrgica y friable. Se calcula que el coriocarcinoma proviene la mitad de las veces de una mola hidatidiforme en un 25% de la placenta de un embarazo de trmino y en el otro 25% de un aborto.
Coriocarcinoma
2.2. CLASIFICACIN CITOGENTICA DE LA MOLA HIDATIDIFORME Tiene un cariotipo diploide, con ambas dotaciones cromosmicas de origen paterno. Se desarrolla a partir de un vulo anucleado o con un ncleo inactivo, que es fertilizado por un espermio que duplica su material cromosmico o por dos espermios diferentes. Las molas completas son XX en un 90% y XY en el 10%. Caractersticas morfolgicas: No se le reconocen tejidos embrionarios o fetales. Alteraciones morfolgicas se presentan en todo el tejido trofoblstico es decir, en forma difusa o "completa" Proliferacin excesiva del cito y sinciciotrofoblasto (hiperplasia del trofoblasto). Vellosidades coriales dilatadas con formacin de cisternas. Pleomorfismo nuclear aumentado. Vasos sanguneos en las vellosidades estn ausentes o colapsados y siempre vacios, lo que sugiere la ausencia de feto y circulacin fetal. Tiene generalmente un cariotipo triploide (69XXY, 69XYY). La dotacin haploide extra, proviene generalmente del padre. El embrin fallece en general antes de la dcima semana de gestacin. Si sobrevive se trata de mosaicos que puede tener malformaciones mltiples, ms frecuentemente aquellas relacionadas con trisomas como hidrocefalia, malformaciones cardacas, malformaciones urinarias, sindactilia, microftalmia y retardo de crecimiento intrauterino. Generalmente no evolucionan a formas malignas. Mola incompleta, Caractersticas morfolgicas: parcial o Se reconoce directa o indirectamente la presencia de un embrin o feto. embrionada Alteraciones morfolgicas se ven en algunas zonas del tejido trofoblstico. La proliferacin del estroma y la formacin de cisternas (vellosidades dilatadas) es igual que en la mola completa. Presencia de vasos sanguneos que contienen glbulos rojos nucleados (fetales). Vellosidades con borde dentado.
Mola completa, clsica o anembrionada
2.3. CLASIFICACIN CLNICA DE LA ENFERMEDAD TROFOBLSTICA (PERSISTENTE) Es la de mayor utilidad por estar orientada al tratamiento de las diferentes presentaciones de la enfermedad de acuerdo a su pronstico. Luego del diagnstico patolgico de ET , que se realiza casi siempre despus del vaciamiento y raspado de la cavidad uterina, se debe realizar un seguimiento del marcador HCG. Cuando no se produce un descenso y desaparicin del marcador segn patrones que se tratan ms adelante, decimos que la ET es persistente. Los casos de ET con desaparicin del marcador son aquellos de evolucin benigna y resolucin es pontnea y corresponden siempre a molas. Los casos de ET persistente se clasifican clnicamente en tres tipos que pueden corresponder a cualquiera de los tipos morfolgicos ocitogenticos:
No metastsica
No existe evidencia de tumor fuera del tero. Con tumor fuera del tero cumplindose todos los siguientes requisitos: Menos de 4 meses desde la ltima fertilizacin buen Menos de 40.000 mUI de HCG en plasma o menos de 100.000 mUI HCG en orina de 24 h Sin metstasis cerebrales o hepticas
Metastsica pronstico
de
Sin quimioterapia previa
Metastsica pronstico
de
Con tumor fuera del tero y uno o ms de los siguientes hechos: Ms de 4 meses desde la ltima fertilizacin. Ms de 40.000 mUI de HCG en plasma o ms de 100.000 mUI de HCG en orina mal de 24 h. Metstasis cerebrales o hpaticas Quimioterapia previa Embarazo de trmino que precede a su ET actual.
Tabla 1. Caractersticas diferenciales entre mola completa y mola parcial
Ploida Origen Embrin / feto
MOLA PARCIAL Triploide 69.XXY, 69.XXX, 69XYY Paterno y materno Presente (datos directos o indirectos) muerte precoz Notable festoneado que aumenta con la fibrosis de las vellosidades, no hay necrosis celucar mesenquimal.
MOLA COMPLETA Diploide 46.XX, 46XY Paterno Ausente
Carcter
Contorno redondo y ovoide, retraso de la maduracin, necrosis irregular de las clulas mesnquimales durante la formacin de las cirternas. Pronunciada; todas las vellocidades se afectan precozmente en la evolucin molar. Capilares formados in situ exanges que desaparecen al formarse las cisternas.
Tumefaccin, hidrpica Vascularizacin Vellosidades
Netamente focal, menos pronunciada y lenta en su evolucin. Ocapilares persistentes y funcionantes que tienden a desaparecer tardiamente de las paredes de las cisternas; a menudo eritroblastos fetales (nucleados) Inmaduro y focal; hiperplasia moderada, principalmente sincitial. levea
Trofoblasto
Importante hiperplasia del citotrofoblasto y sincitial de distribucin irregular. Imagen en panel de abejas o en nevada.
Ecografa
Aumento del tamao placentario con espacios qusticos: cambios vasculares focales; saco gestacional aumentado <10%
Secuelas malignas
15-20%
3. SEMIOLOGA DE LA ET En su inicio la ET presenta la sintomatologa y signologa que acompaa a una gestacin normal. En un tiempo variable algunos elementos clnicos permiten sospechar el diagnstico.
Hemorragia genital Hiperemesis gravdica Sndrome hipertensivo del embarazo precoz Sndrome hipertiroideo
Palidez Compromiso del estado general variable Tamao uterino mayor al esperado para la Debido al rpido crecimiento del trofoblasto, edema y hemorragia. edad gestacional Se producen en un 35% de los casos. Corresponden generalmente a quistes tecalutenicos producidos por estimulacin intensa de HCG en Tumores ovricos bilaterales los folculos ovricos. Pueden coresponder a metstasis trofoblsticas anexiales. Expulsin de vesculas por la vagina Signo patognomnico Ausencia de latidos cardiofetales Signo pocas veces ausente por la rara existencia de un feto vivo. Es el signo principal que permite sospechar aquellos casos de ET que se producen despus de un embarazo de trmino (Tumor del sitio de insercin placentaria) o despus de un aborto, en aquellos casos en que Hemorragia persistente del puerperio no se practic biopsia de los restos obtenidos por raspado. Es un (postparto o postaborto) diagnstico diferencial de la endometritis y la presencia de restos placentarios. Tumores que sugieren ser metstasis con En estos casos la sospecha puede confirmarse o descartarse rpidamente origen desconocido (pulmorares, cerebrales, con la determinacin de HCG en orina o plasma. vaginales) Es un cuadro raro, similar a un tromboembolismo pulmonar con disnea, alteracin de la relacin V/Q y ocasionalmente signos a la Rx de trax Embola pulmonar trofoblstica acompaado de una CID. Puede ser muy grave y llevar a la muerte. La presencia de HCG confirma el origen del cuadro.
Est presente casi siempre y su magnitud es variable. Presente en el 40% de los casos. En la primera mitad del embarazo. Se presenta en un 20% de los casos. Se presenta en el 7% de los casos. Es producido por la actividad tirotrfica de HCG. Este sndrome asociado fue descrito originalmente por el mdico chileno Luis Tisn Brousse. Secundario a anemia por hemorragia uterina que puede ser significativa. Secundario a anemia y deshidratacin.
4. DIAGNSTICO La sospecha clnica de ET por los sntomas o signos descritos se refuerza con una ecografa ginecolgica, en la que puede observarse una imagen caracterstica de trabculas y quistes mltiples como "panal de abejas" en la cavidad endometrial. Sin embargo, un nmero cada vez ms importante de ET son sospechadas antes de que se manifiesten sntomas o signos clnicos, durante ecografas de rutina en el primer trimestre. En los casos de ET que se presentan despus de un embarazo de trmino (Tumor del sitio de insercin placentaria) o despus de un aborto, la ecografa uterina puede no ser caracterstica, mostrando un contenido uterino que puede ser homogneo.
Con el diagnstico de sospecha de ET, adems de la ecografa se deber realizar: Puede obtenerse valores elevados en relacin a los esperados para la edad gestacional . La determinacin basal pre evacuacin uterina es el primer punto de la curva de HCG durante el seguimiento. Valores sobre 40.000 con ecografa sospechosa sugieren mal pronstico es decir, mayor probabilidad de desarrollo de una ET persistente. Puede mostrar anemia desproporcionada a la hemorragia genital debido a hemorragia intrauterina. Si la anemia es severa es necesario suplementar con sangre o glbulos rojos. Trombocitopenia secundaria a una CID debido al paso de material tromboplstico al espacio intravascular. Si hay un sndrome hemorragparo y se debe proceder a un procedimeinto quirrgico (raspado o histerectoma) habr que suplementar plasma fresco y/o concentrados plaquetarios. Fibringeno Disminucin en los casos con CID. Suplementar con plasma fresco. PIF (Productos de degradacin de la Aumentados en casos con CID. fibrina) Radiografa de trax Ecotomografa abdominal TAC cerebral Se realiza para el diagnstico de metstasis pulmonares. Se realiza para el diagnstico de metstasis hepticas. Se realiza solo ante la sospecha de metstasis cerebrales por signos neurolgicos.
Determinacin de HCG plasmtica
Hemograma
La confirmacin diagnstica es siempre con un estudio bipsico del material obtenido por evacuacin uterina y/o raspado (Mola hidatidiforme, Mola invasora, Coriocarcinoma, Tumor del sitio de insercin placentaria). Sin embargo, el diagnstico patolgico no siempre es seguro. Hay casos en que la microscopa no es evidente. En este grupo se incluyen especialmente aquellos casos de restos de aborto con la denominada "degeneracin hidrpica de las vellosidades". Estos en realidad no corresponden a una ET si no a restos de aborto retenidos, edematosos por fenmenos inflamatorios. Ante un diagnstico patolgico ms bien descriptivo como: "degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales", "hiperplasia del estroma trofoblstico", "hiperplasia trofoblstica", hiperplasia de las vellosidades", etc., el clnico debe considerar la posibilidad de que realmente se trate de una ET. Se deber realizar un seguimiento del marcador HCG hasta su desaparicin. Si se detecta un HCG anormal, se estar frente a una ET persistente. 4.1. DIAGNSTICO DE ET PERSISTENTE El coriocarcinoma en cualquier presentacin, la ET metastsica y el tumor del sitio de insercin placentaria tienen indicacin de tratamiento complementario con quimioterapia es decir, no se deber esperar la posibilidad de resolucin espontnea comprobada con una desaparicin del marcador HCG. En los otros casos es decir, las molas, se deber realizar un seguimiento de HCG Los de ET persistente debern ser tratados complementariamente. Un mtodo pnemotcnico para evaluar si el marcador es normal consiste en observar si se produce una disminucin de un dgito en la caracterstica del logaritmo del valor de concentracin de HCG cada dos semanas, por ejemplo: Valor basal 2 semanas 4 semanas 6 semanas 8 semanas 10 semanas 12 semanas 654.321 65.432 6.543 654 65 6 0,6
Los casos normal se seguirn con una determinacin mensual de HCG despus de la negativizacin, por un ao. Despus, la paciente podr embarazarce. La paciente, obviamente, deber evitar un nuevo embarazo durante el perodo de seguimiento. El autor recomienda la indicacin de anticoncepcin con anticonceptivos orales(ACO) microdosis o inyectables mensuales 5. TRATAMIENTO CIRUGA Dilatacin del cuello uterino con dilatadores metlicos y vaciamiento con equipo de aspiracin y legrado. Es recomendable una infusin continua de oxitcica luego de la Vaciamiento uterino y/o dilatacin hasta finalizar el legrado. Tambin est indicado de esta forma ante la legrado con tamao uterino presencia de una metrorragia tardia del puerperio (sospecha de tumor del sitio de menor a embarazo de 12 insercin placentaria post parto o post aborto) semanas Vaciamiento uterino y legrado con tamao uterino Dilatacin lenta del cuello con laminaria sinttica (24-48 h) mayor a embarazo de 12 semanas Histerectoma Considerarla en mayores de 40 aos con volmen uterino >16 semanas. Hay mejor control de la hemorragia, 5 veces menos probabilidades de necesitar quimioterapia y elimina el riesgo de futuros embarazos molares. Ocasionalmente es necesaria la reseccin de metstasis debido a hemorragia con peligro de shock hipovolmico (metstasis vaginales) o sndrome de hipertensin endocraneana en metstasis cerebrales.
Reseccin de metstasis
QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA MONODROGA: METROTEXATO Metrotexato 0,4 mg/Kg/da IM por 5 das cada 2 semanas si leucocitos >2000, segmentados >1000 y plauqetas >100.000 METROTEXATO-LEUCOVORINA Metrotexato 1 mg/Kg/da EV das 1,3,5,7 + Leucovorina 10% de la dosis de Metrotexato EV 24 horas despus del Metrotexato. ACTINOMICINA D 0,5 mg/da EV por 5 das cada 2 semanas si leucocitos >2000, segmentados >1000 y plaquetas >100.000. Igual a la ET no metastizante. QUIMIOTERAPIA ASOCIADA CISPLATINO-ETOPOSIDO Cisplatino 100 mg/mt2 da 1 Etopsido 150 mg/mt2 da 1 y 2 Cada 2 semanas si leucocitos >2000, segmentados >1000 y plaquetas >100.000.
Enfermedad trofoblstica no metastizante El tratamiento se contina hasta una cura despus de la negativizacin del marcador. Si no hay respuesta a Metrotexato se usa Actinomicina. Si falla Actinomicina se usa quimioterapia asociada. El seguimiento posterior a la negativizacin es cada 2 semanas por tres meses y luego mensual hasta completar un ao.
Enfermedad trofoblstica metastizante de buen pronstico Enfermedad trofoblstica metastizante de mal pronstico El tratamiento se contina hasta una cura despus de la negativizacin del marcador. El seguimiento posterior a la negativizacin es cada 2 semanas por tres meses y luego mensual hasta completar un ao.
RADIOTERAPIA En los casos de metstasis cerebrales o hepticas. Se aplican 2000 a 3000 Rad fraccionados en dos semanas de lunes a viernes.
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EMBARAZO GEMELAR
CAPITULO IXX
EMBARAZO GEMELAR
DR. FARID SESIN T. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom 1. DEFINICIN Es toda gestacin que curse con dos o ms fetos. 2. EPIDEMIOLOGIA Representan el 1 2% de todos los embarazos y contribuyen con el 12% de la mortalidad perinatal. La morbimortalidad perinatal en el embarazo gemelar aumenta 10 veces en relacin con el embarazo nico. 3. FACTORES PREDISPONENTES Raza: ms frecuente en la raza negra, presentndose en 1 de cada 80 embarazos. Contrario a los asiticos en los que se presenta en 1 de cada 155 embarazos. Edad materna: la frecuencia de embarazo gemelar aumenta en mayores de 40 aos de edad. Multiparidad. Herencia: el genotipo materno es mucho ms importante que el paterno como determinante de la gemelaridad. Si la madre es gemela tiene 1 en 25 de tener hijos gemelos. Induccin de la ovulacin.
4. CLASIFICACION MONOCIGOTICOS: corresponde a 1/3 de los embarazos gemelares, independiente de la raza, herencia, edad o paridad. Ocurre de la fecundacin de un solo vulo por un espermatozoide con una divisin celular precoz en dos masas celulares idnticas dando como resultado dos fetos con igual genotipo. Si la divisin es en las primeras 72 horas ser bicorinico - biamnitico. Si es en los 4 a 8 das siguientes ser monocorinico biamnitico, si es entre el 8 y 12 da ser monocorinico monoamnitico y si la divisin ocurre hasta el da 13 sern siameses. DICIGOTICOS: corresponde a 2/3 partes de todos los embarazos gemelares. Ocurre por la fecundacin de dos vulos por dos espermatozoides dando dos fetos de diferente genotipo, dos placentas y dos sacos amniticos.
5. COMPLICACIONES MATERNO FETALES MATERNAS: La morbilidad aumenta de 3 a 7 veces con relacin al embarazo nico. Se asocia entidades. Trastornos hipertensivos del embarazo que aumentan 2.5 veces en el embarazo gemelar. Abruptio de placenta, su riesgo aumenta 3 veces en relacin al embarazo nico. Ruptura Prematura de Membranas y sepsis secundaria. Anemia, cuyo riesgo aumenta 2.5 veces. Amenaza de parto pretrmino trabajo de parto pretrmino. Hemorragia post-parto. con las siguientes
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
FETALES Y NEONATALES Mortalidad perinatal, en un rango de 47 a 120 por cada 1000 nacidos vivos. Los monoamniticos tienen mortalidad del 50%, los monocorinicos del 26% y los dicorinicos, diamniticos del 9%. parto pretrmino que se puede presentar hasta en un 40%, siendo la principal complicacin. Sepsis Neonatal secundaria a la ruptura de membranas. aborto de uno o los dos gemelos. Restriccin del crecimiento intrauterino, en el 12 a 34% de todos los casos. Trauma en el parto. Patologas del cordn. Discordancia del crecimiento intergemelar, que se presenta en el 15 al 30 % de los embarazos gemelares. Sndrome de transfusin feto-fetal, en el 15% de los embarazos monocorinicos y la mortalidad sin tratamiento es del 80 al 100%. Muerte de uno de los gemelos. Acrdia en uno de los gemelos, en el 1% de los monocorinicos. Malformaciones congnitas. Parlisis cerebral. TRAP ( gemelo acardiaco) Entrecruzamiento del cordn.
6. DIAGNOSTICO Sospecha frente a factores de riesgo. Altura uterina mayor de lo esperado segn edad gestacional. B-HCG anormalmente alta. Auscultacin de dos fetocardias y palpacin de tres polos fetales. Exageracin de los sntomas simpticos del embarazo. CONFIRMATORIO: ecografa obsttrica entre las 7 y 14 semanas para confirmar la sospecha clnica y realizar diagnstico de corionicidad..
7. MANEJO 7.1. ANTEPARTO Los objetivos principales son prevenir el trabajo de parto pretrmino, evaluar crecimiento fetal y determinar la mejor va del parto. 1. Control prenatal: Los objetivos son: prevenir el parto prematuro, vigilancia en el desarrollo del crecimiento y bienestar de los fetos, definir la va y momento de la terminacin del embarazo. La frecuencia de los controles prenatales recomendada es: Primer trimestre: mensual. Segundo trimestre: quincenal. Tercer trimestre: semanal. Una vez realizado el diagnostico la paciente se refiere a la consulta de ARO. Educacin a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, autocuidado, consulta precoz ante la aparicin de morbilidad (dinmica uterina y rotura prematura de membranas). Ecografa obsttrica entre las 10 a 14 semanas para valorar corionicidad, nmero de fetos y anatoma fetal bsica, evaluacin de la longitud del cervix como predictor del trabajo de parto pre-trmino. Suplemento de calcio 1200 mg./da., hierro elemental 60 mg./da y cido flico 1 mg./da. Dx y tratamiento precoz de infecciones urinarias y cervicovaginales, diabetes gestaciona , preeclampsia. monitorizacin de los fetos semanalmente a partir de la semana 32. Perfil biofsico fetal segn indicacin a partir de la semana 32. Deteccin de diabetes gestacional: 24-28 semanas.
Deteccin precoz de preeclampsia: proteinuria, cido rico etc. Cervicometria a la semana 22 -24 predecir parto pretermino Programacin del momento del parto el cual se considera a las 37 semana. Prevencin del trabajo de parto Reposo en cama Vigilancia y control de las infecciones. Monitorizacin del crecimiento fetal. Ecografas cada 3 a 4 semanas despus de la semana 16. Control fetal preparto: perfil biofsico. Amniocentsis y maduracin pulmonar. Seguimento con Doppler Fetal, sobre todosi es monocorionico doppler cada 15 das si estos son normales , si es patolgico depender del resultado del mismo, el seguimiento. Manejo intrahospitalario en caso de trabajo de parto pretrmino ruptura prematura de membranas. En caso de muerte intrauterina de alguno de los dos fetos, se sugiere manejo expectante si el momento de la muerte no est determinado. Si el embarazo es mayor de 34 semanas debe considerarse la finalizacin del embarazo.
7.2 INTRAPARTO Decidir la va del parto, de acuerdo a la presentacin fetal al iniciarse el trabajo de parto, determinada mediante una ecografa. Si la presentacin es vrtice vrtice vrtice nalgas se puede dejar evolucionar trabajo de parto normal y en el segundo caso, posterior al nacimiento del primer producto, realizar una versin ceflica externa bajo monitorizacin permanente del segundo gemelo y slo se recomienda si ste pesa entre 1500 y 3000 gr. (Esta decisin est sujeta a disponibilidad de todo el equipo para realizar cesrea de urgencias al momento del parto. Si la presentacin del primer gemelo no es vrtice es un embarazo monoamnitico, se debe realizar cesrea. Atencin del segundo gemelo.
En la siguiente tabla se resume , la va del parto en las diferente situaciones del embarazo gemelar. 1er. feto 2do. feto Ceflica Pelviana Transversa Ceflica Pelviana* Transversa
Parto Parto** Parto Versin Int.**
Cesrea Parto Paro**
Cesrea Cesrea Cesrea
* En nulparas, cesrea. ** En general distintos autores mencionan un mayor riesgo de complicaciones en recin nacidos si se realizan maniobras en el parto de 2do. gemelar en caso de tener ste un peso estimado menor a 1.500 gramos, por lo que podra sugerirse una operacin cesrea.
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ICTERICIA Y EMBARAZO
CAPITULO XX
ICTERICIA Y EMBARAZO
DR. FARID SESIN T. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
INCIDENCIA Una amplia variedad de desordenes pueden causar ictericia durante el embarazo. La incidencia de ictericia est entre 1 en 500 y 1 en 5000 embarazos, y en la gran mayora de los casos (75% o ms) es causada por hepatitis viral aguda o colestasis intraheptica del embarazo.
FUNCIN HEPTICA DURANTE EL EMBARAZO
Caractersticas clnicas Las araas vasculares y el eritema palmar ocurren en un 60 70% de las gestantes normales y estn aparentemente relacionadas con un incremento en los niveles circulantes de los estrgenos. Son frecuentes en ausencia de enfermedad heptica, de ah que no se deban asumir como indicadores de enfermedad parenquimatosa o son de baja especificidad en el diagnstico. Aunque el flujo sanguneo heptico y el tamao no cambian significativamente durante el embarazo, el hgado tiende a desplazarse superior y posteriormente por el crecimiento uterino. Esto puede enmascarar una hepatomegalia leve o moderada. Como regla general, cuando un hgado es palpable, es un signo de anormalidad, particularmente en el tercer trimestre.
Parmetros bioqumicos Varias pruebas dentro del perfil de funcin heptica permanecen invariables durante la gestacin normal. Las transaminasas sricas (ALT-AST), gamma glutamil transpeptidasa y lactato deshidrogenada estn inalteradas, las bilirrubinas sricas se elevan solo ocasionalmente. Los niveles de tiempo de protombina tambin se encuentran normales. Otros componentes del plasma se encuentran alterados, reflejando el incremento en el volumen plasmtico y los efectos de la unidad fetoplacentaria. La fosfatasa alcalina total se encuentra elevada, como un reflejo de la isoenzima placentaria. Aunque la funcin de esta isoenzima no est claro, se conoce que es producida por el trofoblasto, el cual esta anatmicamente en contacto directo con la circulacin materna a travs del espacio intervelloso. Los niveles de albmina generalmente disminuyen, en parte como resultado de la expansin del volumen plasmtico. Un amplio nmero de protenas plasmticas tambin se encuentran incrementadas durante la gestacin normal (reactantes de fase aguda, PCR, fibringeno, etc.) Tambin ocurren cambios relevantes en los parmetros hematolgicos como leucocitosis (10.000-15.000), incremento en la VSG (20 50 mm/h)
PERFIL DE FUNCIN HEPTICA EN LA GESTACIN NORMAL NIVEL EN EL EMBARAZO Tiempo de Protorombina Bilirrubinas Totales AST ALT FA (Hgado) Gamma GT Fosfatasa alcalina total Globulina alfa y beta Lpidos Fibringeno Ceruloplasmina Transdferrina Albmina Globulina gamma
No cambia, pueden estar en lmite inferior normal
INCREMENTO Acelerado en el tercer trimestre Progresivamente al trmino
DISMINUYEN 20% Primer Trimestre Menor o sin cambio
CLASIFICACIN Las enfermedades hepticas que ocurren durante el embarazo pueden clasificarse en tres categoras: A. Exclusivas del embarazo Colstasis de embarazo Hiperemesis gravdica Hgado graso agudo del embarazo Relacionados con pre-eclampsia-eclampsia B. Enfermedades hepticas que coinciden con el embarazo Hepatitis viral Malaria Drepanocitosis Clculos biliares Hepatitis por medicamentos Sndrome Budd Chiari Otras enfermedades infecciosas C. Embarazo sobreimpuesto a enfermedades preexistentes del hgado Hepatitis crnica Cirrosis Hiperbilirrubinemia familiar Porfirio
COLESTASIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO Epidemiologa La colestasis intraheptica del embarazo es la causa ms comn de desorden heptico exclusivo del embarazo y es la segunda causa siguiendo a la hepatitis viral como causa de ictericia, ocurriendo en aproximadamente el 20% de los casos en algunas partes del mundo. El diagnstico, sin embargo, es todava poco frecuente, ocurriendo solamente en 1 de 100 a 10.000 embarazos. El sndrome no se ha descrito en la raza negra.
Etiologa y Fisiopatologa Existe evidencia considerable que indica que la colestasis intraheptica es el resultado de una alteracin metablica hereditaria que se manifiesta bajo condiciones del embarazo. Los sntomas clnicos tienden a incrementarse paralelamente con los niveles sricos de estrgenos y progesterona que fluctan a lo largo de la gestacin. El mecanismo por el cual aparecen el prurito y la ictericia no est del todo aclarado. El cuadro est relacionado con el metabolismo de los estrgenos, ya que puede ser reproducido en pacientes susceptibles mediante la administracin de estos compuestos hormonales. Hay especulacin en cuanto al mecanismo por el cual los estrgenos pueden producir colestasis e incluyen la posibilidad de cambios en la permeabilidad del epitelio biliar, una disminucin de la actividad de la sodio potasio ATPasa de membrana, un cambio de la fluidez de la membrana, alteraciones en el metabolismo de los estrgenos para generar productos colestticos o un cambio en los recptores de cidos biliares. Esto acarrea un bloqueo intraheptico de transporte y /o en la excrecin de bilirrubina.
DIAGNSTICO
Manifestaciones clnicas La ictericia y orinas oscuras, ocurren en aproximadamente el 75% de las pacientes despus de las 22 semanas de gestacin, aunque se ha reportado tempranamente como a la semana 6. antes de que la paciente note el tinte ictrico generalmente presenta prurito que frecuentemente precede a la ictericia en 1 a 2 semanas. El prurito coincide con la ictericia que en el 90% de los casos, pero puede ocurrir como nico sntoma de alteracin heptica en un 50%. El prurito es predominante en las extremidades y el tronco, llegando a ser progresivamente severo al trmino, y se resuelve en los das siguientes al parto. La esteatorrea puede documentarse en la mayora de las pacientes ictricas, la cual se resuelve 3 a 9 semanas despus del parto. Sin embargo, la esteatorrea no parece correlacionarse con las manifestaciones fetales. Aproximadamente 70% de las pacientes con colestasis intraheptica del embarazo tienen recurrencia en los embarazos siguientes. El examen fsico tpicamente no muestra anormalidades, excepto por la ictericia y las posibles escoriaciones por rascado. El hgado y el bazo usualmente no estn aumentados de tamao, ocasionalmente hay tendencia a presentarse hemorragia postparto, esto debido a sntesis inadecuada de protrombina debido a malabsorcin de sales biliares y Vitamina K liposoluble. Hallazgos de Laboratorio La evaluacin de la funcin heptica sugiere un patrn obstructivo, el aumento de las bilirrubinas es a expensas de la directa, con un valor total que usualmente es de 5 mg/dl o menor. La fosfatasa alcalina se incrementa moderadamente en la mayora de las mujeres. El incremento es predominante de origen heptico. Las transaminasas estn dentro de lmites normales o menores a 250 U. si las transaminasas se incrementan es evidencia de disfuncin heptica. Raramente hay prolongacin del TPT. Los niveles de albmina y globulina estn normales.
MANEJO Tratamiento de los sntomas El tratamiento de la colestasis intraheptica del embarazo es de soporte. El uso profilctico de vitamina K debe ser administrado cuando la ictericia ha permanecido por 2 semanas. 1. Antihistamnicos Hidroxicina Tabletas, 1 tab c/ 6-8 horas VO Polaramine Tabletas, 1 tab c/ 6-8 horas VO. 2. Acido Ursodeoxicolico (Ursofalk), 450 a 600 mg dia. Usualmente alivia los sntomas en 3 a 4 das Colestiramina es otra opcin que es efectiva en el tratamiento. Se requiere usualmente de 7 a 14 das para controlar completamente la sintomatologa. Aunque dosis de 12 a 16 g/d son comnmente efectivos, en ocasiones es necesario hasta 27 g/d. 3. Fenobarbital. Puede tambin disminuir los niveles de bilirrubina, pero este generalmente no es clnicamente eficaz en el sndrome. 1 tab 100 mg c/12 horas. 4. Dexametasona. Asociado a los medicamentos anteriores a dosis de 12 mg/dia por 7 das con disminucin progresiva los ultimos tres das. Esta asociacin ha demostrado mejora en los sntomas. 5. Vitamina k. Si PT se encuentra prolongado, aplicar 5 a 25 mg/dia IM o SC. Si PT es normal, se usara 1 amp IM semanal profilctico. Efectos fetales La colestasis intraheptica del embarazo incrementa el riesgo de distres fetal con meconio en l LA en el parto, trabajo de paro pretrmino y muerte. Las causas son desconocidas. Algunos implican un evento hipxico agudo ms bien que una insuficiencia uteroplacentaria crnica. El riesgo de distres fetal y muerte intrauterina se incrementa con la severidad de los sntomas. Una adecuada monitoria fetal es esencial, aunque no predice el riesgo de muerte intrauterina. Los elevados niveles sricos maternos de cidos biliares y sus derivados se correlacionan con la severidad del prurito y el riesgo de distress fetal. Algunos recomiendan PNS, Ecografa Obsttrica con perfil biofsico apartir de las 32 sem. El parto alrededor de las 36 semanas debe considerarse cuando existe una colestasis con ictericia previa amniocentesis para madurez. Si las pruebas son positivas, finalizar el embarazo. Ante la sospecha de distress fetal se finalizara el embarazo. El uso de la vitamina K inmediatamente post-parto reduce el riesgo de hemorragia intracraneal, particularmente si la madre recibi colestiramina. HIPEREMESIS GRAVDICA Esta subcategora de ictericia en el embarazo es distinguible de las otras formas debido a que frecuentemente ocurre en el primer trimestre. Se manifiesta clnicamente con nauseas y vmito, lo cual puede llevar a un estado de deshidratacin o malnutricin. Generalmente se presentan en pacientes primigestantes, jvenes, menores de 20 aos, de bajo peso, y puede asociarse con embarazos mltiples. Los niveles de bilirrubina generalmente son menores de 3.5 mg/dl, las transaminasas estn moderadamente elevadas (menor que tres veces), en casos se ha descrito hata 1.000 U. la albmina y tiempo protrombina estn normales. Todos los valores vuelven a su nivel normal una vez se corrige el estado nutricional y la deshidratacin. Manejo Hospitalizacin Suspender va oral. Restablecer hidratacin
Paraclnicos: Funcin heptica, renal electrolitos, cuadro hemtico, glicemia, electrolitos. Manejo farmacolgico. Metoclopramida, metopimazina, clorofenotiazinilscopina, antiemticos de accin central. Inicio paulatino de va oral
SINDROME HELLP Definicin y Epidemiologa La evidencia de disfuncin heptica es una manifestacin inusual en la preeclampsia leve, el hgado generalmente no se afecta en estadios tempranos de la enfermedad. Sin embargo el hgado llega a ser blanco de la injura como complicacin de la enfermedad severa, en estos casos puede afectarse hasta en un 50%. Ocurren principalmente en primigestantes jvenes, hacia el tercer trimestre o en la segunda mitad de la gestacin. El grado de alteracin heptica es paralelo a la severidad del sndrome clnico. La icteria ocurre solamente en el 25% de los casos. En el 10% de las pacientes con enfermedad severa ocurre una presentacin clnica que incluye hemlisis, elevacin de las enzimas hepticas y disminucin del recuento de plaquetas (HELLP). Las pacientes con preeclampsia y eclampsia se manifiestan en el 10% con alteraciones en la funcin heptica. Las complicaciones hepticas solamente se relacionan en un 16% con la mortalidad materna asociada a eclampsia y preeclampsia Etiologa y Fisiopatologa La secuencia de eventos que ocurren en la disfuncin heptica en la preeclampsia y eclampsia an son desconocida. Sin embargo, la disfuncin heptica se correlaciona con evidencia histolgica y clnica de vasculitis, depsitos de fibrina y hemorragia periportal con necrosis. La prominente injuria microvascular que se observa en la mayora de los casos severos, con o sin CID, sugiere que el dao heptico puede ser secundario a un efecto primario an no identificado, posiblemente factores placentarios o microvasculares. Tales factores pueden inducir vasoespasmo y dao en las clulas endoteliales del hgado, las cuales estimulan la cascada de la coagulacin, con formacin de microtrombos y necrosis heptica. Diagnstico Hallazgos de laboratorio Las transaminasas sricas usualmente estn elevadas desde 250 hasta 1.000 U. La fosfatasa alcalina se incrementa en valores superiores al rango considerado normal en la gestacin. La bilirrubina se encuentra elevada en aproximadamente el 20% de los casos, usualmente menos de 5 veces de su valor total. El tiempo d protrombina est entre los lmites normales. El recuento de plaquetas est disminuido y puede llegar a ser el signo ms temprano de complicacin. En pacientes con sndrome hellp la disminucin de las plaquetas se relaciona con una coagulopata que se caracteriza con una disminucin del hematocrito compatible con hemlisis microangioptica. El TP, el TPT y el fibringeno son normales. El dmero D se relaciona con enfermedad ms severa. En aproximadamente el 10% de los casos de preeclampsia severa y eclampsia, el recuento plaquetario bajo se asocia con evidencia de CID con disminucin del fibringeno y prolongacin del tiempo de protrombina.
Efectos en la gestacin Se debe realizar la evacuacin lo ms pronto posible. La morbimortalidad materna y perinatal se incrementa cuando la enfermedad es severa. Despus del parto, los signos de disfuncin heptica retornan prontamente a sus valores normales despus de una semana.
Pacientes con HELLP y preeclampsia pueden presentar complicaciones en un 75 a 80% en gestaciones posteriores, sin embargo, la recurrencia de sindrome Hellp es infrecuente, apareciendo en menos del 5% de las mujeres.
HGADO GRASO DEL EMBARAZO Definicin y Epidemiologa
Se presenta con mayor frecuencia en el tercer trimestre en la primera gestacin, despus de las 28 semanas de gestacin. El feto es masculino en ms del 75% de los casos, y embarazos gemelares en un 14%. Los sntomas de preeclampsia pueden presentarse en ms de la mitad de las pacientes con hgado graso del embarazo. Sin embargo, la preeclampsia por si sola raramente se asocia con dolor abdominal, nausea y vmito que son frecuentes en el hgado graso. Los sntomas se presentan sbitamente. La ictericia ocurre en ms del 70% de los casos. Otros sntomas incluyen fiebre, taquicardia en el 50%, oliguria en un 40% y hemorragia gastrointestinal en un 60%. Estos sntomas ocurren ms frecuentemente entre las 36 y 40 semanas, pero puede aparecer ms temprana como a las 28 semanas o en el perodo postparto. Puede haber un rpido deterioro con confusin y otros signos de descompensacin heptica como hipoglicemia, ascitis y coma. Despus del inicio de la ictericia, el paciente frecuentemente inicia espontneamente trabajo de parto, lo cual puede ser prematuro. La paciente puede mejorar o empeorar, y el sndrome puede aparecer al tiempo del parto. El parto puede asociarse con hemorragia o puede haber evidencia de sangrado de otros rganos principalmente gstrico. El patrn de hipofibrinogenemia y CID frecuentemente se presentan y pueden asociarse con una deficiencia severa de antitrombina III, la cual puede persistir cuando otros factores de la coagulacin se han normalizado. La hemorragia gastrointestinal, hipoglicemia, y fallas renales tambin son manifestaciones del deterioro asociados con el dao heptico progresivo. La falla renal se manifiesta con oliguria, pero la diabetes inspida con orina profusa tambin se ha descrito. Esta complicacin puede ser la responsable de la muerte de las pacientes. La ictericia y la hiperbilirrubinemia pueden continuar incrementando varios das despus del parto. Etiologa y Fisiopatologa
La etiologa exacta es desconocida an, no hay datos consistentes que impliquen factores genticos, no se han encontrado casos familiares ni recurrencia en embarazos subsiguientes. El hecho de encontrar cambios grasos microvesiculares en los hepatocitos sugiere una relacin posible con otras enfermedades grasas microvesiculares. Todas comparten presentaciones clnicas similares pero carecen de algunas relaciones comunes; en el caso del Sndrome de Reye hay relacin con infeccin viral previa, lo cual no se ha descrito en el hgado graso. Se han incriminado tambin trastornos metablicos y nutricionales, as como la ingestacin de hipoglucina. Se ha pensado tambin en una substancia vasoactiva presora pero nunca se ha identificado. Otras teoras implicadas: - Defectos de adenosilmetionina que producira acumulacin de lpidos en el hepatocito. - Coagulacin intravascular diseminada - Reduccin de relacin aminocidos ramificados/no ramificados - Inhibicin de gliclisis y gluconeognesis por accin de cidos grasos elevados - Anormalidades en las enzimas del ciclo de la rea - Deficiencia de carnitina Diagnstico Hallazgos de laboratorio Incremento de transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubinas. Las transaminasas usualmente promedian 300 500 U, pero pueden llegar a 1.000 U. La bilirrubina es usualmente menor de 10 mg/dl, pero puede llegar a 25 mg/dl. La hiperbilirrubinemia aparece como resultado de disfuncin heptica. La fosfatasa alcalina tambin se incrementa ms all del rango considerado normal de la gestacin. Otra evidencia de dao heptico incluye hipoglicemia e hiperamonemia. Adicionalmente se encuentra un recuento leucocitario elevado (20.000 30.000) y tiempo de protrombina prolongado.
Los laboratorios evidencian CID que puede estar asociado con diatesis hemorrgica caracterizada por trombocitopenia, aumento de los productos de degradacin de la fibrina, e hipofibrinogenemia. En casos severos hay deficiencia de antitrombina III. En insuficiencia renal se eleva el BUN, creatinina y cido rico. El ultrasonido y el CAT pueden ayudar en el diagnstico identificndose una disminucin de ecogenicidad debido al infiltrado de grasa en el hgado. Falsos negativos mayores del 20%. La biopsia heptica puede ser de utilidad en el diagnstico. Manejo El control de perfil de funcin heptica y el recuento plaquetario se debe realizar en toda paciente que se sospecha curse con HELLP o hgado graso del embarazo. Se debe realizar en una unidad de cuidados intensivos que facilite la monitorizacin de su funcin heptica, hematolgica y obsttrica. La mortalidad perinatal se incrementa en relacin con la cantidad de grasa en el hgado materno el cual est en relacin con la elevacin srica de cido rico e inversamente con el recuento plaquetario. El manejo general incluye reposos absolutos, estricto control de signos vitales principalmente Presin arterial, niveles de glicemia, perfil de coagulacin y equilibrio cido bsico. Manejo adecuado de cifras tensinales. Control estricto de funcin renal y signos de hemorragia o edema pulmonar. La transfusin de plaquetas, Vitamina K o plasma fresco congelado est indicado en caso de hemorragia o si se va a realizar un procedimiento quirrgico. Una vez hecho el diagnstico de hgado graso se debe interrumpir lo ms pronto posible la gestacin por la va ms indicado dependiendo de la estabilidad materna o indicacin obsttrica. El riesgo de ruptura heptica, infarto, hipoglicemia, pancreatitis o formacin de pseudoquiste, complicaciones neurolgicas continan en el post parto.
HEPATITIS VIRAL Infeccin viral causada por varios agentes que tienen compromiso predominante heptico, caracterizado por inflamacin y necrosis de hepatocitos en ocasiones con compromiso de otros rganos. La hepatitis viral permanece como la causa ms comn de ictericia en el embarazo. El diagnstico consiste en la deteccin de los marcadores serolgicos especficos de infeccin aguda y crnica las caractersticas pueden confundirse con colestasis, hepatitis alcohlica, obstruccin biliar, colestasis intraheptica del embarazo, drogas o enfermedades autoinmunes del hgado. Los principios de manejo son similares a los de la paciente no gestante. La presentacin clnica vara desde una enfermedad subclnica asintomtica hasta una falla hepticafulminante. El cuadro clnico es similar y tienen como consecuencia injuria del hepatocito. La presentacin de la hepatitis en la mujer embarazada como una regla, no es diferente de la no-embarazada.
Hallazgos de laboratorio Elevacin de transaminasas. (500 5.000 mU/mL fase pre ictrica) Elevacin de bilirrubinas a expensas de la directa e indirecta. (2 4 mg/mL, pico no superior de 10 mg/mL, en ocasiones hasta 20 mg/mL) Elevacin LDH Prolongacin de tiempo protrombina. Marcadores serologicos para Hepatitis (Ac hepatitis A, IgG, IgM, Ag S HB, Ac HC) .
COLELITIASIS Y COLECISTITIS En el embarazo son raras la colecistitis aguda y la colelitiasis que requieren ciruga, sin embargo despus de la apendicetoma, la colecistectoma es la segunda ciruga no obsttrica de mayor frecuencia en el embarazo. Al haber en el embarazo aumento de estrgenos y progesterona, se puede pensar en una mayor incidencia de formacin de clculos. Hay dos tipos de clculos, los de colesterol y los de bilirrubinato de calcio, siendo en la embarazada ms frecuente los primeros. Los estrgenos y/o progestgenos aumentan el riesgo de formacin de clculos al aumentar la secrecin biliar de colesterol y la saturacin del colesterol biliar. En estudios ecogrficos en el primer trimestre de la gestacin, se ve aumento del volumen de la vescula y vaciado menor del normal. En cuanto a sintomatologa es similar a la no-gestante. Los hallazgos de laboratorio se caracterizan por leucocitosis, aumento de fosfatasa alcalina, amilasas y ligeramente las aminotransferasas. El mejor mtodo diagnstico es la ecografa. La mortalidad fetal de la colecistectoma es menor del 5%, pero en caso de asociarse a pancreatitis secundaria a enfermedad de vas biliares se acerca al 60% En cuanto al manejo, si se presenta un cuadro agudo el manejo inicial es conservador con sonda nasogstrica, lquidos, electrolitos y analgsicos. En caso de requerir ciruga es preferible hacerla al final del segundo trimestre cuando todava el tamao uterino no dificulta el procedimiento y hay menos porcentaje de muertes fetales. La ciruga est indicada en caso de falla del manejo conservador o cualquier complicacin como ictericia obstructiva. OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA Es importante tener en cuenta que en el medio las principales causas de ictericia en el embarazo son entidades que en la literatura son poco frecuentes, como son la malaria y la depraocitosis, por lo tanto se deben tener en cuenta los mtodos diagnsticos paraclnicos y de laboratorios necesarios para descartarlas.
HEPATITIS VIRAL HEPATITIS B Aguda crnica AgS HB, AgE HB AcS HB e Ig G y M Para Hepatitis. Reciente AgS HB seguido AgE HB y AcCore HB 40 150 das Aguda 50% sntomas clnicos 90% evolucin favorable Subclnica: Portadores crnicos: 10% Fulminante 1% con 7080% de mortalidad. HEPATITIS C HEPATITIS D HEPATITIS E
HEPATITIS A
IgM anti HAV
Ac HC EIA IgM/IgG anti HDV. No establecen Acpos IgG crnica HDV antgeno. infeccin aguda o IgM aguda. Coinfeccin con HepB crnica.
Incubacin 4 semanas (14 50 das)
30 70 das
20 45 das
15 65 das Durante el embarazo la mortalidad es del 10-20% hipoglicemia y falla heptica severa. Hepatitis fulminante
Sntomas Inespecficos
Generalmente subclnica Asociacin con Coinfeccin manifestaciones superinfeccin extrahepticas (artritis, queratoconjuntivitis, glomerulonefritis)
Transmisin Fecal oral. No-transmisin Vertical.
Transmisin Transmisin parenteral parenteral-sexualTransmisin sexual perinatal. parenteral. Transmisin vertical Vertical 45-67% No vertical. Lactancia no es claro 85 - 90% exposicin intraparto o sangre o secreciones infectadas 5 15% trasplacentaria. Primer trimestre 8090%. Lactancia 71% AgS HB en leche. Posibilidad de infeccin neonatal no clara. Vacunacin en pacientes con riesgo. Vacunas recombinantes 3-4 dosis No est contraindicada en embarazo. En caso de exposicin IG HB 0.06 ml/Kg mensual por 2 meses. Tamizaje AgS HB. A RN dar IG HB 0.5 ml IM (12 hr) +. Inmunizacin activa (vacuna). No es ms severa durante la gestacin
Transmisin fecaloral. Reportes de transmisin vertical (heces maternas)
RN riesgo de contagio si la infeccin ocurre 2 sem anteparto.
Transmisin vertical 0-44%
Profilaxis IgG Acta por 3 a 6 meses. Uso seguro en embarazadas
No evidencia de efectividad con IGg
Profilaxis investigacin
en
Paciente embarazada igual pronstico a no embarazada. Parto pretrmino Manejo de soporte Manejo de soporte
Paciente embarazada igual pronstico
Alto riesgo de complicaciones fetales y muerte neonatal
Manejo sintomtico, control de ttulos, terapia antiviral reduce dao heptico. Complicaciones Complicaciones: Cirrosis, carcinoma Cirrosis, carcinoma hepatocelular. hepatocelular, anemia aplsica.
BIBLIOGRAFIA
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POLIHIDRAMNIOS
CAPITULO XXI
POLIHIDRAMNIOS
DR. FABIO MUIZ M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
I. DEFINICIN Acumulo patolgico en el volumen de lquido amnitico. - Un volumen superior a los 2000 cc de lquido amnitico en ausencia de gestacin mltiple. - El hallazgo de una bolsa de liquido igual o mayor a 8cm en su dimetro vertical en el estudio ecogrfico. - Cuando el ndice de liquido amnitico (ILA) es superior o igual a 18cm entre las semanas 26 y 39. - ILA mayor del percentil 97.5 para la edad gestacional. 2. CLASIFICACIN: Segn el momento de instauracin. 1. Agudo: siempre que se produce antes de las 24 semanas de gestacin. 2. Crnico: cuando se diagnostica en el 3 trimestre. Segn la cantidad de lquido amnitico por ILA: El ILA va de 8-18 1. 2. 3. Leve entre 16 y 18 cm. Moderado entre 18 y 22 cm Severo mayor a 22 cm.
Segn la medicin del lago vertical de mayor profundidad encontrado. 1. 2. 3. leve: 8 11 cms moderado: 12 15 cms. severo: > 16 cms.
Actualmente se utiliza la correlacin del percentil de liquido amnitico en la medicin de ILA, Dado que es la que mejor a demostrado correlacin patolgica.
3. INCIDENCIA: Vara entre 0.4% - 3.3% de los embarazos. Polihidramnios leve 79% de los casos. Moderado 10% de los casos. Severo 5% de los casos.
4. CAUSAS DE POLIHIDRAMNIOS: Maternos (15%) Isoinmunizacion Rh con hidrops fetal 7% Diabetes 5% Ingestin de litio (rara)
Placentarios (<1%) - Corioangioma placentario - Sndrome de la placenta circunvalada (placentomegalia) Fetal (19%) A. Anomalas fetales Alteraciones del SNC 26% - Anencefalia - Hidrocefalia - Encefalocele Alteraciones Gastrointestinales 39% - Gastroquisis - Onfalocele - Fistula traqueoesofagica - Atresia duodenal. Alteraciones Genitourinarias 13% Alteraciones Tracto respiratorio - Quistes pulmonares - Hipoplasia pulmonar - Quilotorax. Cardiovasculares 22%
B. Alteraciones cromosomicas 2 4% Trisomas 13,18, 21 estas trisomias son ms relacionadas con RCIU y con oligohidramnios, si tiene una alteracin del SNC o gastrointestinal de esa manera puede aparecer el polihidramnios. C. Aneuploidias Infecciones intrauterinas perinatal (TORCH-Toxoplasma-Citomegalovirus)
Miscelnea -Tanatoforia -Tumores faciales - Paladar hendido -Teratomas Hydrops inmunolgico o no Idiopticos (60%)
5. DIAGNSTICO: A. Clnico: El diagnostico puede sospecharse si se observa: Altura uterina mayor de la esperada para la edad gestacional, Si se observa un peloteo fcil del feto, Si existe dificultad para definir las partes fetales Si los tonos cardiacos estn apagados. El diagnostico clnico de polihidramnios siempre debe ser confirmado mediante ecografa.
B. Ecogrfico: El hallazgo de una bolsa de liquido igual o mayor a 8cm en su dimetro vertical en el estudio ecogrfico o cuando el ndice de liquido amnitico (ILA) es superior igual a 18 cm entre las semanas 26 y 39. Una vez el diagnstico de polihidramnios se ha realizado se debe evaluar el feto para determinar la presencia de anormalidades fetales estructurales como el hidrops, el grado de severidad del polihidramnios incrementa al grado de sospecha de anomalas fetales. Si se acompaa de hidrops, se debe realizar tamizaje de anticuerpos maternos. ( inmunoglobulinas anti D, Hell, Duffy y Hidd).
6. COMPLICACIONES MATERNO FETALES Hipertensin inducida por el embarazo Parto pretrmino Rotura prematura de membrana Una mayor incidencia de cesreas Muerte intrauterina Muerte neonatal. Presentaciones fetales anmalas Infecciones urinarias Molestias respiratorias maternas Abrutio placentae Prolapso de cordn Hemorragia posparto.
RR 2.7 2.7 3.0 4.0 7.7 7.7 2.5 2.8
7. MANEJO DE POLIHIDRAMNIOS 1. Ultrasonido de alta resolucin Confirmar diagnostico Evaluacin morfolgica fetal 2. Amniocentesis Anlisis de cromosomas Tratamiento sintomtico Maduracin pulmonar 3. Laboratorio Curva de tolerancia a la glucosa oral Anticuerpos Toxoplasmosis Citomegalovirus Isoinmunizacion Rh 4. Frmacos Calcioantogonistas (nifedipina) B-estimulantes Fenoterol Salbutamol Orciprenalina Terbutalina Antiprostaglandinas Indometacina Ibuprofeno
5. Amniocentesis Descompresiva Para investigar anormalidades cromosomicas del feto. Para extraer LA en cantidad suficiente para que la embarazada se torne asintomtica (usualmente de 1000 a 1500 ml). Igualmente se aprovecha el LA para realizar pruebas de maduracin fetal que le puede ayudar al obstetra en el manejo de esta patologa. La Amniocentesis se repite cada vez que sea necesario hasta llevar el embarazo lo ms cercano posible al termino. Complicaciones Riesgo de infeccin Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, causado por la brusca descompresin del abdomen. Amenaza de parto pretrmino. Manejo farmacolgico Este se hace cuando la evaluacin por ultrasonido no muestra alteraciones estructurales en el feto. Antes de las 36 semanas se administran estimulantes de los receptores 2 uterinos (o calcioantanista tipo nifedipina) para inhibir la contractilidad uterina, pues una de las complicaciones perinatales frecuentes es el parto pretrmino. Inhibidor de la prostaglandina sintetasa, tipo indometacina (100mg/da cada 12 horas) o ibuprofeno (1.200mg/da) para inhibir contractilidad uterina y, adems, reducir la produccin de lquido amnitico. Durante la administracin de los antiprostaglandinas debe hacerse ndice de LA cada semana y flujometria Doppler en el ductus arterioso. Descontinuarlo cuando se observe vasoconstriccin del ductus o el ndice de LA est en valores normales. Esta terapia nos permitir prolongar la gestacin en embarazos preterminos.
BIBLIOGRAFIA
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OLIGOHIDRAMNIOS
CAPITULO XXII
OLIGOHIDRAMNIOS
DR. FABIO MUIZ M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
I. DEFINICIN: Se considera oligohidramnios en general cuando el volumen de LA es inferior a 400ml o cuando hay un ndice de LA menor o igual a 5cm, un lago vertical < 2cm o un dimetro de 2 lagos menor de 15cc. Si el ILA est entre 5 y 8cm se debe manejar como un oligohidramnios leve desde el punto de vista de seguimiento fetal. El parmetro actual para diagnostico es la presencia de un ILA Menor del percentil 5 en relacin con la edad gestacional. La exposicin fetal prolongada a un oligohidramnios puede llevar a un sndrome de deformacin fetal que comprende anomalas de la cara, el crneo, el esqueleto e Hipoplasia pulmonar.
2. INCIDENCIA El oligohidramnios se da en aproximadamente el 3.9% de todos los embarazos.
3. CAUSAS En la mayora de los casos el Oligohidramnios se produce en el contexto del embarazo pos trmino o constituye un acontecimiento esperado de una RPM. La causa ms frecuente es la RPM no reconocida, el crecimiento intrauterino retardado grave (CIR), las alteraciones congnitas fetales, sobre todo las que comprometen al tacto urinario y las prdidas de lquido como consecuencia de la amniocentesis o de la biopsia de las vellosidades corinicas (BC) 1. Fetales Gestacin pos termino RPM Sufrimiento fetal crnico RCIU Embarazo prolongado Anomalas renales del feto Agenesia renal Obstruccin uretral Sndrome del vientre podado Riones multiquisticos displsicos bilaterales Valvas uretrales posteriores Alteraciones no renales del feto Triploidia Enanismo tanatofrico Agenesia de la glndula tiroides Displasias esquelticas Bloqueo cardiaco congnito
Anomalas mltiples Desprendimiento crnico de placenta Ruptura prematura de membranas Perdida del liquido despus de la Amniocentesis o post Biopsia Corial.
2. Maternas Insuficiencia uteroplacentaria Hipertensin arterial Anticuerpos antifosfolipidos Enfermedades del colgeno Diabetes vascular Hipovolemia 3. Drogas Inhibidores de las prostaglandinas Indometacina Ibuprofeno Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) Captopril Enalapril Dipirona 4. DIAGNOSTICO:
1. Clnico: El Oligohidramnios se sospecha cuando al examen fsico se encuentra: 1. 2. Altura uterina por debajo de lo esperado para la amenorrea confiable Al palpar el abdomen se puede palpar fcilmente las partes fetales.
2. Ecogrfico: El volumen de LA es inferior a 400ml Cuando hay un ndice de LA menor o igual a 5cm Un lago vertical < 2cm o un dimetro de 2 lagos menor de 15cc. Actualmente se utiliza la correlacin del percentil de liquido amnitico en la medicin de ILA menor de 5 , Dado que es la que mejor ha demostrado correlacin patolgica.
5. CONSECUENCIAS PERINATALES DEL OLIGOHIDRAMNIOS 1. Sndrome de deformacin fetal Anomalas faciales en crneo y esqueleto Hipoplasia pulmonar 2. Compresin de la cabeza fetal (dips I) y del cordn umbilical (dips variables) intraparto. 3. Perdida de la variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal 4. Eyeccin y broncoaspiracin de meconio
5. Infeccin carioamnitica 6. MANEJO DEL OLIGOHIDRAMNIOS: 1. Ultrasonido (de alta resolucin) Buscar signos ecogrficos de: Sufrimiento fetal crnico (RCIU PBF) Malformacin del tracto urinario RPM Eco Doppler para valoracin del grado de compromiso fetal 2. Monitoria electrnica (PNE con EVA) Para descartar Hipoxia fetal crnica 3. Amnioinfusion Para mejorar el diagnostico ultrasnico Disminuir la compresin feto umbilical. 4. Amniocentesis Anlisis cromosmico Maduracin pulmonar 5. Cordocentesis Cariotipo rpido
La amnioinfusion consiste en administrar solucin salina isotnica en la cavidad amnitica. Esto puede hacerse por dos vas: 1. Trans parieto abdominal si las membranas estn ntegras. Se administra la cantidad necesaria para llevar el ndice de LA a 16cm, usualmente de 500 a 1000cc. Para la administracin trancervical preferimos utilizar una sonda Nelaton delgada (N16) cuyo extremo proximal se coloca en cavidad amnitica y el extremo distal va unido al catter de venoclisis con la solucin salina isotnica a la temperatura de 37C.
2.
Actualmente no existe evidencia que mejore los resultados, sin embargo existen dos situaciones que se acepta su utilizacin como lo son para el estudio de detalle anatomico y durante el trabajo de parto si es pretermino.
BIBLIOGRAFIA
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5. 6. 7. 8.
DIABETES GESTACIONAL
CAPITULO XXIII
DIABETES GESTACIONAL
DR. FARID SESIN TANUS. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom DR. YEISMAN PINEDA L. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom DEFINICIN Es una alteracin de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo . Esta definicin es vlida independientemente del tratamiento que requiera, de si se trata de una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada o de si la alteracin del metabolismo hidrocarbonado persiste al concluir la gestacin.
EPIDEMOLOGA Ocurre en aproximadamente 1 a 3% de los embarazos.
FACTORES DE RIESGO Obesidad Historia familiar de diabetes Antecedentes de mortinatos Antecedentes de macrosoma fetal Glucosuria Historia de muerte neonatal no explicada Historia de malformaciones congnitas Historia de prematuridad Polihidramnios Abortadora recurrente Hipertensin arterial crnica Moniliasis recidivante grave Infecciones recidivantes del tracto urinario Gestante mayor de 30 aos Historia de diabetes en gestaciones previas
Dentro de los marcadores de alto riesgo en paciente con diabetes gestacional se encuentran : FISIOPATOLOGA Durante el embarazo normal, en ayunas hay un estado de hipoglicemia, hipoaminoacidemia, hipoinsulinemia, hiperlipidemia e hipercetonemia, todo esto debido a lso requerimientos de glucosa y aminocidos por parte del feto; en un feto a trmino la glucosa requerida es de 20 mg/min. Contrario al paso por difusin facilitada de glucosa, la insulina Historia de mortinatos Historia de muertes neonatales Historia de macrosoma fetal Obesidad y/o hipertensin arterial concomitantes Desarrollo de oligohidramnios, polihidramnios, macrosoma o toxemia.
materna no atraviesa la barrera hematoplacentaria y el feto produce su propia insulina a partir de las 10 semanas que, adems, acta como la hormona de crecimiento del feto. Durante el embarazo hay una resistencia marcada a la insulina por lo cual posterior a una carga de glucosa los niveles de insulina son mayores en la paciente embarazada y esta respuesta va aumentando con el paso del embarazo. Debido a esta exigencia aumentada sobre las clulas pancreticas, el embarazo puede desenmascarar una diabetes latente o empeorar una preexistente. Algunos factores involucrados en la resistencia perifrica a la insulina en el embarazo son: Cortisol Acido piridozin xantriurenico: aumentado en el embarazo. Se une a la insulina disminuyendo su accin. Estrgenos: Antiinsulnicos por antagonismo con ellos. Lactgeno placentario: Accin lipoltica y anablica, es diabetognico.
DIAGNSTICO PRUEBAS DE DETECCIN Historia clnica: Sensibilidad al interrogar los antecedentes 56% Test de OSullivan: A toda paciente embarazada sin factores de riesgo para diabetes debe someterse a esta prueba entre las 24 y 28 semanas de gestacin como prueba de tamizaje. Se da una carga de glucosa oral de 50 g y se determina la glicemia una hora despus. Una cifra mayor o igual a 140 mg/mL obliga a realizar una prueba diagnstica PRUEBA DIAGNSTICA Curva de tolerancia oral a la glucosa: Carga de 100 g de glucosa previo ayuno de 8 horas y se toma sangre venosa antecubital 1,2 y 3 horas posterior a la ingesta.
CRITERIOS MODIFICADOS PARA LAS PRUEBAS DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA, SEGN CARPENTER Y COUSTAN PLASMA (ACOG) [mg/dl] CARPENTER Y COUSTAN [mg/dl]
Hora
Ayuno 1 hora 2 horas 3 horas
105 190 165 145
95 180 155 140
FUENTE: National Diabetes data group
El diagnstico de diabetes gestacional se hace con dos valores alterados en la curva de tolerancia, un valor alterado diagnostica una intolerancia a los carbohidratos y un valor de glicemia prealterada hace el diagnostico de diabetes qumica. En nuestra institucin utilizamos la curva de Carpenter y Coustan la cual tiene menor sensibilidad pero muy alta especificidad, lo que permite estar seguro al tener un resultado normal, la paciente realmente no tiene la enfermedad.
Dos o ms concentraciones plasmticas deben exceder el punto de corte para realizar el diagnstico. El test se debe realizar en la maana despus de un ayuno nocturno de 8 a 14 horas y despus de al menos 3 das sin restriccin de dieta ( 150 g hidratos de carbono/da) ni de actividad fsica. El individuo debe permanecer sentado y sin fumar durante el test. En el primer trimestre del embarazo se deber tomar glicemia en ayunas con el fin de descartar tempranamente una diabetes qumica, lo ideal es una preconcepcional.
MANEJO La piedra angular del tratamiento de la paciente diabtica embarazada es la dieta. Con la administracin de insulina de accin rpida e intermedia cuando lo requiera. La normoglicemia como meta primaria en el manejo de la diabtica embarazada est dirigida a disminuir la morbilidad materna y morbimortalidad fetal.
Hipoglicemiantes orales : Todava genera polmica el uso de hipoglicemiantes orales en el embarazo y en diabetes gestacional. Los antiguos estudios con hipoglicemiantes orales se realizaron principalmente en pases en desarrollo porque no tenan acceso a la insulina. En estos estudios se trat a las diabticas tipo 2 con sulfonilureas de primera generacin, como la clorpropamida y la tolbutamida, y se vieron intensas hipoglicemias neonatales con complicaciones graves y malformaciones. Los principales temores del uso de hipoglicemiantes es su potencial teratognico; que sean ineficaces para controlar la diabetes en el embarazo; y el riesgo de efectos colaterales importantes. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que las malformaciones congnitas fueron secundarias a la hiperglicemia y no al uso de sulfonilureas. Con estos antecedentes se han realizado nuevos estudios con hipoglicemiantes orales. Uno de ellos el estudio en Nueva Zelanda y Australia que pretende evaluar el efecto en las complicaciones, el desarrollo y otros resultados, de la metformina en la diabetes gestacional Se public un informe preliminar de este estudio que incluy 33 mujeres, que en forma aleatoria recibieron insulina o metformina . Hasta el momento en el grupo que recibi metformina se ha observado una mayor incidencia de cesrea, ms hipoglicemias en los neonatos que han requerido apoyo con dextrosa, y mayor estada en la unidad neonatal. No hubo diferencias en preeclampsia. Sin embargo, todava hay muy pocos casos La Asociacin Australiana de Diabetes considera a la metformina una droga clase C, es decir, que parece ser segura y no teratognica en el embarazo, pero los datos son insuficientes para asegurar que este dao no se producir . Por lo tanto, no debe utilizarse de rutina en mujeres embarazadas con diabetes. Cuando los beneficios de su utilizacin superan los riesgos debera ser considerada despus de informar a la paciente. Hasta el momento no se han reportado efectos adversos con el uso de metformina en el embarazo. Sus principales indicaciones estn dadas en : La metformina se sugiere en embarazadas con sndrome de ovario poliqustico, pero debe ser discutido con la paciente. La glibenclamida requiere ms estudios.
CONTROL METABLICO Existe una relacin clara entre el incremento de la glicemia materna y el riesgo de morbilidad perinatal, predominantemente relacionado con el excesivo crecimiento fetal. Aunque no hay datos por ensayos controlados que identifiquen la glicemia ideal para prevenir los riesgos fetales, la evidencia muestra que concentraciones de glucosa en sangre capilar materna <95 mg/dL (5.3 mmol/L) en ayunas, <140 mg/dL (7.8 mmol/L) a la hora, y/o <120 mg/dL (6.7
mmol/L) a las dos horas puede reducir el crecimiento fetal excesivo en aproximadamente el riesgo de la poblacin general. Los principios que rigen la dieta de la diabtica embarazada no tiene como finalidad la reduccin de peso ni supresin de ingesta de carbohidratos. Sus efectos estn orientados a: Ingesta calrica adecuada que se representar en incremento de peso normal en el embarazo. Evitar la hiperglicemia y la cetosis Cuando la paciente no puede obtener un buen control de la glicemia con dieta, haga o no ejercicios, debe recibir insulinoterapia. Existen varias estrategias para la administracin de insulina, que incluyen, administracin profilctica, dosis mxima tolerada, dosis nica y esquema de inyecciones mltiples basada en los requerimientos fisiolgicos de la paciente, esta ltima tiene aceptacin ms amplia y es el que ms se recomienda. En casos de intolerancia a los carbohidratos se manejar igual a una paciente diabtica gestacional.
DIETA 25 a 35 cal/kg/da dependiendo del estado nutricional de la paciente, no siendo inferior a 1600kcal ni superior a 2.200 Kcal/da. 25 cal/kg para el peso corporal real en obesas con ndice de masa corporal de 37 o mayor 30 cal/kg para las no obesas con ndice de masa corporal de 20 a 26 35 cal/kg para las que tienen peso bajo, con ndice de masa corporal menor de 20
El contenido de la dieta se reparte en un 50% de carbohidratos, 30% de grasas y 20% de protenas. Divididas en las tres comidas: Desayuno: 20% de las caloras diarias totales Almuerzo: 25% de las caloras diarias totales Comida: 25% de las caloras diarias totales Tres colaciones despus de cada comida de 5% de las caloras totales cada una y una cuarta al acostarse del 15% de las comidas
El xito se mide por la cifra de glicemia y el patrn de ganancia de peso durante el embarazo, glicemia en ayunas y postprandiales. Toda paciente diabtica gestacional que requiera insulina y las pacientes con diabetes tipo I y II no controladas se deben hospitalizar para iniciar manejo segn protocolo. El clculo de la dosis de insulina se puede tambin realizar por la frmula de descrita ms adelante. INSULINA TIPOS Y TIEMPOS DE ACCION DE LA INSULINA TIPO Cristalina Lenta NPH Ultralenta COMIENZO DE ACCION [horas] 0.5 13 12 46 PICO DE ACCION [horas] 24 7 15 8 8 20 DURACION [horas] 68 8 22 12 18 24 28
El uso de insulina est indicado s: - No existe buen control metablico en la dieta estndar. - Pacientes con glicemia plasmtica en ayunas mayor de 95 mg/dl, mayor de 140 mg/dL a la hora, o 2 horas postprandial mayor de 120 mg/dL. Dosificacin de insulina: Se puede calcular 0,7 1,0 U/kg de peso/da Se prefiere la aplicacin de dosis mltiples, combinando insulina cristalina con NPH, lo que permite un mejor control metablico. El esquema de inicio es el siguiente:
7:00 a.m. 2/3
2/3 NPH 1/3 Cristalina
Maana Tarde
5:00 p.m. 1/3 2/3 NPH 1/3 Cristalina Noche Madrugada
Control de glicemia: 7:00 a.m., 11:00 a.m., 3:00 p.m. y 8 p.m. Se considera valores normales entre 60 95 mg/dL en ayunas y preprandial, menor de 140 mg/dL una hora postprandial y menor de 120 mg/dL dos horas postprandial.
MANEJO METABLICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Mantener un buen control glucmico intraparto disminuye la posibilidad de hipoglucemia neonatal Se recomienda mantener los valores glucmicos entre 70 y 120 mg/dl PACIENTE TRATADA SOLO CON PLAN DE ALIMENTACIN: Trabajo de Parto Espontneo o Inducido : 1- Infusin de dextrosa a razn de 6 10 g por hora 2- Control de Glucemia 3- Insulinizacin, si es necesario, para mantener los valores glucmicos establecidos Cesrea: 1- Infusin de dextrosa a razn de 6 a 10 g por hora. 2- Control de glucemia 3- Se recomienda mantener la glucemia entre 70 y 120 mg./dl.
PACIENTE TRATADA CON INSULINA : Trabajo de parto espontneo o inducido a) Si ya se inyect la dosis habitual de insulina: Tratamiento ideal 1. Infusin de dextrosa a razn de 6 10 g/h 2. Control de glucemia con tiras reactivas cada una a dos horas y proceder de la siguiente manera: Si la glucemia es menor 70 mg./dl, aumentar el aporte de glucosa Si la glucemia es mayor de 120 mg./dl., considerar disminuir el aporte de glucosa en el suero o indicar Insulina regular en infusin contnua de 1 3 unidades / hora.
b) 1234-
Si no se inyect la dosis habitual de Insulina: No aplicar la insulina. Infusin de dextrosa igual que en el caso anterior. Control de Glucemia y proceder segn lo explicado previamente Si est con goteo de Insulina, suspender dicho goteo luego del alumbramiento.
VIGILANCIA FETAL A partir de las 28 semanas : Ultrasonido con clculo de peso fetal. Perfil biofsico fetal. Prueba de no estrs semanal. Recuento diario de movimientos fetales. Valorar madurez pulmonar cuando sea necesario con fosfatidil glicerol o lecitina/esfingomielina mayor o igual a 2.5.
TERMINACION DEL EMBARAZO Al trmino: 40 semanas Antes si hay evidencia de madurez pulmonar o compromiso fetal o indicacin materna asociada. Va de evacuacin: Vaginal Operacin cesrea si hay indicacin obsttrica
CONTROL POSTPARTO Glicemias diarias durante el menos una semana. Cuirva de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa a las 6 semanas posparto, si es normal seguimiento cada ao.
COMPLICACIONES Maternas Mayor incidencia de cesreas (20.4%) Polihidramnios (4%) Hipertensin arterial (15%) Toxemia (10%) Pielonefritis (4%) Otras: Obesidad, hemorragia postparto, nefropata diabtica, retinopata diabtica, miocardiopata diabtica, cetoacidosis diabtica.
Fetales Macrosoma 18.5 41% Hipoglicemia 8 22% Hiperbilirrubinemia 19 35% Parto pretrmino 19 40% SDRA de recin nacido. Muerte deftal sbita Malformaciones congnitas (espina bfida, anencefalia, etc) Mortalidad perinatal 2%.
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INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO

CAPITULO XXIV
INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO

INTRODUCCION La infeccin urinaria (ITU) es la complicacin mdica ms frecuente durante el embarazo por los cambios que ocurren en la va urinaria de la mujer embarazada. ETIOLOGIA Flora entrica normal Escherchia coli en un 80 90% de los casos. Klebsiella, Proteus, enterobacterias, pseudomona. Estafilococo saproftico en el 10% de infecciones recurrentes. Clamidia en 34% de mujeres sintomticas y con bacteriuria no significativa debe pensarse en uretritis.
EPIDEMIOLOGIA La infeccin urinaria es 14 veces ms frecuente en mujeres que en hombres debido a: La uretra femenina es ms corta que la masculina. El tercio externo de la uretra femenina est contaminada por patgenos de la vagina y del recto. El vaciamiento vesical femenino es incompleto cuando hay patologa del piso plvico. Existe movilizacin de bacterias a la vejiga durante las relaciones sexuales. El 30% de las mujeres presenta un episodio de infeccin urinaria a lo largo de su vida y la incidencia se incrementa en un 1% por cada dcada de la vida. Durante el embarazo la bacteriuria asintomtica en embarazo tiene una incidencia del 2.5 al 11% y la pielonefritis del 2.5%. Los factores de riesgo para el desarrollo de ITU durante el embarazo son: Actividad Sexual Estado socioeconmico bajo Rasgo de clulas falciformes (Aumenta al doble la prevalencia) Diabetes mellitus Tratamientos farmacolgicos incompletos para ITU. FISIOPATOLOGIA Existe mayor incidencia de infeccin urinaria durante el embarazo; las modificaciones que el embarazo produce en el tracto urinario, consideradas como fisiolgicas, explican este aumento en la incidencia. Estas modificaciones en el tracto urinario durante el embarazo son: Aumento en la longitud renal: Aumento del flujo sanguneo y volumen vascular renal. Dilatacin pieloureteral asociado a hipomotilidad muscular mediado por progesterona y compresin del tero grvido. Disminucin del tono y aumento de la capacidad vesical (efecto hormonal) Desplazamiento anterior y superior de la vejiga por el tero lo cual facilita el reflujo vesicouretal y vaciamiento incompleto. Presencia de glucosuria y pH urinario alto. Unidad Materno Infantil , Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010
La diseminacin puede ocurrir por tres mecanismos: 123Ascendente: migracin desde uretra, rea periuretral o implantacin directa. Hematgena: con mayor susceptibilidad de la mdula renal. Se hace por siembra de bacterias, facilitada por el gran volumen de sangre que fluye en la zona (20 a 25% del gasto cardaco) Linftica: Se ha demostrado interconexin de los conductos linfticos, entre el intestino grueso y las vas urinarias, pero no se ha aclarado su significado clnico.
CLASIFICACIN Bacteriuria asintomtica Es la colonizacin de la va urinaria materna sin infeccin, sin invasin tisular y sin respuesta inflamatoria del hospedero. El diagnstica se hace por: Aislamiento del uropatgeno en cultivo de orina con ms de 100.000 UFC/mL Sensibilidad: > 90% Especificidad: 99% Este urocultivo se debe realizar en todas las pacientes al comienzo del segundo trimestre. Excepto si existen factores de riesgo para infeccin urinaria a repeticin, en cuyo caso se har en el primer trimestre. Gram de orina sin centrifugar con presencia de 1 o 2 bacterias: Baja sensibilidad.
Cistitis Inflamacin superficial de la mucosa vesical. Se presenta frecuentemente en el segundo trimestre de la gestacin. El cuadro clnico se caracteriza por disuria, urgencia vesical, polaquiuria, nicturia, dolor suprapbico, hematuria e incontinencia urinaria. El diagnstico se hace por historia clnica y el urocultivo positivo.
Pielonefritis Es la infeccin bacteriana del parnquima renal. Se presenta en un 60 a 75% de los casos en el tercer trimestre del embarazo y su incidencia disminuye si administra tratamiento para la bacteriuria asintomtica. En el cuadro clnico se encuentra: Fiebre, escalofros, dolor lumbar, dolor en ngulo costovertebral, nausea, vmito. Los sntomas de cistitis no son frecuentes en la pielonefritis. Puede manifestarse con diversos cuadros de severidad que puede ir desde la paciente ambulatoria hasta la paciente con falla multiorganica en caso de sepsis. Es la causa ms frecuente de sepsis por gramnegativos. El diagnstico se hace con: - Piuria, puede haber cilindros leucocitarios en el parcial de orina. - Urocultivo positivo (En el 20% de los casos hay menos de 100.000 UFC) - Presencia de bacterias en gram de orina sin centrifugar ms de una bacteria del mismo morfotipo por campo de alto poder. - Leucocitosis con neutrofilia en el hemograma, tambin puede encontrarse VSG O Protena C reactiva elevadas.
PRUEBAS DE LABORATORIO - Uroanlisis con Sonda - Gram de Orina sin Centrifugar con Sonda - Urocultivo - Pruebas Renales - Hemograma con VSG DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Hematuria durante el embarazo - Apendicitis Aguda - Hidronefrosis aguda e hidrourter - Sepsis durante el embarazo de otro origen. TRATAMIENTO Una vez hecho el diagnstico de cistitis, bacteriuria asintomtica o pielonefritis la paciente debe recibir el tratamiento adecuado para cada caso. Bacteriuria asintomtica Cistitis Manejo ambulatorio Adecuada ingesta de lquidos Tratamiento Antibitico durante 14 das Amoxacilina, 500 mg c/8 horas Cefalexina, 500 1000 mg c/6 horas Amoxicilina A.clavulnico, 250 500 mg c/6 horas Nitrofurantoina, 100 mg c/6 horas Ampicilina 1 gr c/6 horas Idealmente en la paciente embarazada el manejo debe hacerse en base a resultado del antibiograma. Seguimiento a la semana con urocultivo y posteriormente cada mes hasta el momento del parto. Si hay recurrencia de la bacteriuria se trata durante 10 das con un antibitico elegido de acuerdo al antibiograma y se debe realizar terapia profilctica con nitrofurantoina 100mg/da hasta el parto. Evaluacin fetal de acuerdo a la edad gestacional.
Pielonefritis Manejo hospitalario Monitoria estricta de: Control signos vitales Gasto urinario Actividad uterina Bienestar fetal Laboratorios: Hemograma urocultivo, hemocultivo, creatinina y de acuerdo a la severidad del compromiso, gases arteriales, electrolitos. Hidratacin adecuada para garantizar una adecuada perfusin a todos los rganos y adecuado flujo urinario. Terapia antibitica Cefalotina 1 g EV c/6 hras Si no hay adecuada respuesta a las 48 horas se adicionar un aminoglucsido o se iniciar una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona). O. Gentamicina, 3 5 mg/kg c/24 horas EV Ampicilina Sulbactam 1.5gr iv cad 6 Horas. Manejo antibitico parenteral las primeras 48 horas, si hay adecuada respuesta clnica se cambiar a va oral hasta completar 14 das. La paciente debe recibir profilaxis con: Nitrofurantona 100 mg/da durante todo el embarazo hasta el momento del parto.
Si no hay buena respuesta clnica en 48 horas se manejar segn resultado de antibiograma o en su defecto una cefalosporina de III generacin. Seguimiento con urocultivo mensual hasta el parto. Pacientes con pielonefritis amerita ecografa renal.
COMPLICACIONES Fetales Maternas Pielonefritis crnica Trastornos hipertensivos del embarazo Anemia Insuficiencia renal aguda o crnica Sepsis Muerte materna Parto prtermino Bajo Peso al nacer Ruptura prematura de membranas
Si la paciente esta ictrica, hipotensa, con cambios del sensorio, oliguria, dificultad respiratoria, aumento de la creatinina, mal llenado capilar, SO2< 90%, se debe Remitir para manejo en cuidado intensivo y el manejo inicial se debe hacer con un Cefalosporina de III generacin (Ceftriazona).
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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

BASADO EN EL CONSENSO NACIONAL COLOMBIANO DE DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DEL FETO CON RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU) Y DEL FETO PEQUEO PARA LA EDAD GESTACIONAL (PEG).
CAPITULO XXV
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

INTRODUCCION El recin nacido con un peso al nacer inferior al percentil 10 para la edad gestacional se considera un recin nacido con Bajo Peso al Nacer o producto de una RCIU. La tasa de mortalidad fetal por RCIU es 50% mayor que la tasa de mortalidad neonatal. En recin nacidos pretrminos con RCIU la tasa de mortalidad perinatal es 7 a 8 veces mayor que en los recin nacidos pretrminos sin esta complicacin. La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) y el feto pequeo para la edad gestacional (PEG) se presentan en 4% a 15% de los embarazos. Esta variacin tan grande en la frecuencia puede explicarse debido a las distintas definiciones utilizadas por los autores para hacer el diagnstico, a las curvas de crecimiento fetal utilizadas para evaluar cada caso y a las diferencias entre las poblaciones estudiadas.
Las causas del RCIU se pueden dividir en: Fetales Placentarias - Maternas
FETALES Son los trastornos genticos y las anomalas congnitas, tal como las cromosmicas, que corresponden al 7 % de los RCIU.
PLACENTARIAS Los factores estructurales macroscpicos placentarios que se relacionan con RCIU son: Arteria umbilical nica, insercin velamentosa del cordn, placenta bilobulada, hemangioma, placenta previa y la insuficiencia tero placentaria.
MATERNAS Malnutricin: peso materno subnormal al inicio de la gestacin, infecciones maternas que son responsables del 5 10% de RCIU De tipo viral: citomegalovirus, rubola, SIDA, varicela, herpes, protozoarias: malaria, toxoplasmosis, bacterianas: clamidia, sfilis, tuberculosis. Antecedentes patolgicos: hipertensin arterial: aumenta el riesgo 3 veces para RCIU. Diabetes: mayor incidencia de anomalas congnitas con RCIU Neuropatas: incidencia de RCIU del 23%.
Enfermedades del colgeno: Lupus Eritematoso Sistmico con un riesgo 8 veces mayor que la poblacin general, se aumenta a un 23 - 65% si la enfermedad est activa, Estados de hipoxia materna como cardiopatas, anemia crnica grave, EPOC asma Drogas: cigarrillo, tabaco, alcohol, uso de anticolvulsivantes, uso de warfarina, consumo de cocana y/o opiceos y el uso de drogas antineoplsicas.
DIAGNSTICO En el perodo antenatal, la medicin es indirecta y por lo tanto es ms difcil y menos exacta que la antropometra neonatal. El nico medio que permite de manera adecuada sospechar y diagnosticar las alteraciones en el crecimiento fetal es el ultrasonido. Para evaluar estas alteraciones, es necesario conocer la edad gestacional, calcular el peso fetal por ultrasonido y contar con curvas de crecimiento apropiadas para establecer los percentiles de crecimiento de cada feto. De otra parte, segn el consenso basado en las diferentes recomendaciones internacionales los fetos que presentan uno o varios de los siguientes parmetros son considerados como posibles casos de RCIU: Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional con signos de compromiso fetal que incluyen anormalidades de la circulacin feto placentaria identificadas por Doppler, disminucin del lquido amnitico o alteraciones en las pruebas de bienestar fetal (perfil biofsico fetal, monitoreo no estresante NST). El feto con un peso inferior al percentil 3 para la edad gestacional calculado por ecografa. Feto con circunferencia abdominal por debajo del percentil 2,5 para la edad gestacional sin alteraciones de otros parmetros biomtricos.
Un feto pequeo para la edad gestacional es aquel cuyo peso fetal est entre el percentil 3 y 10, muestra una valoracin anatmica por ultrasonido normal, presenta pruebas de bienestar fetal normales y al realizar una valoracin prospectiva persiste en similares percentiles de crecimiento Los parmetros a valorar por ultrasonido son: Clculo del peso fetal: se recomienda la frmula de Hadlock que utiliza la medicin del permetro ceflico, la circunferencia abdominal y la longitud del fmur. Tiene un error estimado de +/- 15% del peso real. Clculo del percentil de crecimiento: despus de estimar el peso fetal y conociendo la edad gestacional se calcula el percentil de crecimiento. Al comparar los valores obtenidos del peso fetal por ultrasonido con las curvas de Hadlock, se asignan los percentiles correspondientes a cada medicin. Valoracin del volumen de lquido amnitico: los valores del ndice de lquido amnitico (ILA) inferiores o iguales a 5 cm se considerarn como oligoamnios, entre cm-7 cm como lmite inferior de la normalidad y valores entre 8 cm-18 cm como lquido amnitico normal. Las personas que no tienen un entrenamiento adecuado en la valoracin del ndice de lquido amnitico en los cuatro
cuadrantes realizan falsamente diagnsticos de oligoamnios mientras que algunos autores prefieren la realizacin de la columna mxima, considerando oligoamnios exclusivamente cuando no existe una ventana de lquido amnitico superior a 2 cm. Seguimiento longitudinal del feto y evaluacin de la velocidad de crecimiento (en los casos en que sea posible): cuando no se cuenta con una edad gestacional por datos de ultrasonido temprano ni por amenorrea, es aconsejable realizar un ultrasonido con intervalos de dos semanas para poder establecer la tendencia de crecimiento. Se recomienda este tiempo, pues en un perodo ms breve resulta imposible diferenciar si los cambios observados en la medicin se deben a la variacin inter o intraobservador o a los cambios en el crecimiento fetal.
Una vez se hace el diagnostico de sospecha de RCIU, se debe remitir la paciente a una unidad de alto riesgo obsttrico para una valoracin integral de la madre y su feto que incluya: valoracin morfolgica fetal, bsqueda de signos ecogrficos asociados con enfermedad cromosmica y/o signos de infeccin y pruebas de bienestar fetal. Es indispensable adems, practicar pruebas de bienestar fetal que contengan al menos la valoracin del Doppler de la arteria umbilical, de la arteria cerebral media y de las arterias uterinas24-36. Asimismo, se debe realizar una bsqueda del factor desencadenante y ofrecer estudios genticos y/o estudios para infeccin de acuerdo con los hallazgos encontrados por medio del ultrasonido. Los fetos con malformaciones y con restriccin del crecimiento intrauterino sern considerados como RCIU, pero su manejo depender de las anomalas asociadas. CONTROL DEL FETO CON SOSPECHA DE RCIU El feto pequeo para la edad gestacional se diferencia del feto con verdadera RCIU por las ecografas de seguimiento y el Doppler de arterias uterinas y el Doppler fetal. El feto con crecimiento entre los percentiles 3-10, con pruebas de bienestar fetal normales, lquido amnitico en cantidad adecuada, Doppler fetal y de arterias uterinas normales se catalogar como feto pequeo para la edad gestacional y se recomendar seguimiento ecogrfico de crecimiento y Doppler cada 2 semanas. Estos fetos no se benefician de la induccin electiva del parto antes de la semana 40. Valoracin por estudios Doppler materno-fetales de la circulacin placentaria : Los fetos con RCIU secundaria a insuficiencia placentaria, los cuales constituyen el grupo de ms alto riesgo, presentan cambios progresivos de aumento de la resistencia placentaria, hipoxia y sospecha de asfixia, que pueden ser detectados mediante Doppler, perfil biofsico y monitoreo fetal electrnico (NST) En los embarazos complicados con RCIU secundario a insuficiencia placentaria se sugiere realizar un enfoque de valoracin de mltiples vasos que incluya: arteria umbilical, arteria cerebral media, arterias uterinas y en casos ms severos: ductus venoso, vena umbilical, istmo artico y posiblemente parmetros de funcin cardaca fetal. Se sugiere adoptar las siguientes tablas de referencia: Relacin cerebro-placentaria: Baschat A. UOG 2003.64 ndice de pulsatilidad en la arteria umbilical: Kiserud 2006.65,66 Doppler de arterias uterinas: Gratacos et al 2007.67 Ductus venoso: Kiserud 2006.68 Flujo en el istmo artico: Fouron 2003.69-70
SECUENCIA DE LA VELOCIMETRA DOPPLER EN FETOS AFECTOS POR RCIU.

Cambios iniciales en el Doppler : Aumento de la resistencia en las arterias uterinas: presencia de Notch (escotadura) bilateral o ndice de pulsatilidad (IP) promedio de las dos arterias superior al percentil 95. Aumento en el IP de la arteria umbilical (superior al percentil 95 para la edad gestacional), con presencia de distole umbilical y sin cambios en la circulacin cerebral.
*En estos casos, el informe ecogrfico-Doppler dir: feto con aumento de las resistencias placentarias sin signos de redistribucin hemodinmica. Cambios del Doppler sugestivos de hipoxia fetal : Alteracin de la relacin cerebro-placentaria. Vasodilatacin de la arteria cerebral media (ACM), con un IP de la ACM inferior al percentil 5. Aumento en el IP de la arteria umbilical con ausencia de flujo en distole.
En los casos anteriores es obligatorio realizar la valoracin de los vasos venosos, ductus venoso y vena umbilical, y el flujo en estos vasos debe ser normal. *El informe del ultrasonido dir: feto con signos de redistribucin hemodinmica. Cambios Doppler de posible asfixia fetal : Flujo diastlico reverso en la arteria umbilical. Ausencia de flujo atrial en el ductus venoso. Presencia de onda a reversa en el ductus venoso. Presencia de flujo venoso pulstil en la vena umbilical perifrica o intraabdominal.
*Al realizar el informe se catalogar como: feto con alteracin hemodinmica grave. En estos casos, se recomienda realizar una valoracin funcional cardaca fetal, con nfasis en la relacin e/a de las vlvulas tricspide y mitral, valoracin de existencia de regurgitacin tricspide, el ndice TEI y valoracin cualitativa y cuantitativa del istmo artico. Todo lo anterior con el objetivo de individualizar cada caso, particularmente en fetos pretrminos. Consenso Nacional Colombiano de RCIU, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 3 2009 (247-261)
SEGUIMIENTO La actuacin del obstetra para decidir el momento de la terminacin de la gestacin debe radicar en sopesar entre los riesgos de la prematuridad y los riesgos de dejar el feto en un ambiente hostil, que pueden llevar a complicaciones a corto y largo plazo. Criterios de Hospitalizacion : De otra parte, no existe evidencia de que el manejo hospitalario de la madre se asocie con mejores resultados perinatales, ni con un mayor peso neonatal; sin embargo, parece aconsejable recomendar reposo y eliminar posibles factores externos desencadenantes. Por lo tanto, es necesaria la hospitalizacin en los siguientes casos y es de anotar que la institucin para continuar el manejo de estos casos debe ser la que cuente con todos los recursos para la atencin materna y fetal de III o IV nivel de complejidad. En cuyo caso en nuestra institucin se solicitara la remisin a III nivel. : Presencia de sndrome hipertensivo asociado con el embarazo Cambios Doppler sugestivos de asfixia fetal Enfermedades maternas asociadas Dificultad para realizar un adecuado seguimiento ambulatorio o indicacin de terminacin de la gestacin
Los criterios para la induccin de la maduracin fetal con esteroides no cambian con respecto a las normas generales (24-34 semanas) y se deben utilizar cuando se piensa finalizar la gestacin entre los rangos establecidos.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO, VA DEL PARTO Y MONITORIZACIN DE DIFERENTES ESCENARIOS CLNICOS DE FETOS CON RCIU
RCIU sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria (Doppler normal): Hospitalizacin: no requerida. Seguimiento eco/Doppler: semanal. Control bienestar fetal: segn edad gestacional, pero se recomienda NST y perfil biofsico semanal. Terminacin de la gestacin: ante presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o a las 37 semanas. Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Se debe realizar vigilancia fetal intraparto con auscultacin intermitente como est indicada para embarazos de alto riesgo y segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS): fase latente, cada 30 minutos; trabajo de parto activo, cada 15 minutos; expulsivo, cada 5 minutos.
RCIU con aumento de la resistencia placentaria pero sin signos de redistribucin hemodinmica y flujo diastlico presente en la arteria umbilical: Hospitalizacin: no imprescindible. Seguimiento eco/Doppler: semanal. Control bienestar fetal: NST y perfil biofsico fetal semanal. Terminacin de la gestacin: ante la presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o a las 37semanas. Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Requiere vigilancia fetal intraparto con auscultacin intermitente para embarazo de alto riesgo segn OMS y/o monitoreo electrnico continuo o intermitente (niveles de evidencia Ia y III).
RCIU con aumento de la resistencia placentaria y con signos de redistribucin hemodinmica: Hospitalizacin: individualizar, se recomienda vigilancia ms estrecha. Seguimiento eco/Doppler: cada 48-72 horas. Control bienestar fetal: NST y PBF cada 72 horas. Terminacin de la gestacin: ante presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o a la semana 34 (nivel de evidencia III). Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Requiere vigilancia fetal intraparto con auscultacin intermitente para embarazo de alto riesgo segn Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y/o monitoreo electrnico continuo o intermitente. Si existe dificultad para la monitorizacin considerar el parto por cesrea.
RCIU con aumento de la resistencia placentaria y alteracin hemodinmica grave: Se considera que el feto presenta un estado de descompensacin grave y puede morir en das. Monitorizacin estricta. Hospitalizacin: requerida. Seguimiento eco/Doppler: diario. Control bienestar fetal: NST y PBF diario. Terminacin de la gestacin: Gestacin mayor de 34 semanas: terminacin inmediata. Gestacin de 28-34 semanas: maduracin pulmonar y terminacin a criterio mdico, teniendo en cuenta la disponibilidad de camas en la UCI neonatal y los resultados de las pruebas de bienestar fetal. Se recomienda tener en cuenta los parmetros de funcin cardaca fetal.} Gestacin menor de 28 semanas: analizar viabilidad fetal de acuerdo con el peso fetal calculado y los resultados perinatales de la UCI neonatal. Informar a los padres de los riesgos y los beneficios. Suministrar esteroides. Si el ductus venoso conserva la onda a positiva atrial se puede considerar esperar plazos cortos. Se recomienda tener en cuenta los parmetros de funcin cardaca fetal. En estos casos existe alta probabilidad de muerte neonatal complicaciones y secuelas (niveles de evidencia III y IV). Va del parto: se recomienda la cesrea en los casos en que se considere que el feto es viable (nivel de evidencia III). Consenso Nacional Colombiano de RCIU, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 3 2009 (247-261)
SEGUIMIENTO POSNATAL Se considera indispensable la valoracin mediante anatoma patolgica de la placenta en los casos de RCIU. Con respecto a la madre, la presencia de RCIU severa en forma precoz debe llevar a una valoracin materna en el posparto de los posibles factores desencadenantes como son: sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, enfermedades del colgeno, nefropatas y trombofilias. Es aconsejable una visita al especialista en medicina maternofetal o alto riesgo obsttrico, para la adecuada consejera y valoracin. En estos casos, se desaconseja la utilizacin de anticonceptivos orales hasta completar el estudio. Los nios propensos a la RCIU deben ser evaluados durante intervalos regulares, una vez superado el perodo posnatal, en bsqueda de alteraciones del desarrollo psicomotor. En la vida adulta, se han encontrado alteraciones tales como diabetes, hipertensin y sndrome metablico; por lo tanto, debera existir una intervencin sobre los factores de riesgo cardiovasculares.
Consenso Nacional de Expertos. Medelln (Colombia), septiembre de 2008.

Jos Enrique Sann-Blair, M.D. Gineco-obstetra. Coordinador del Consenso Colombiano de RCIU. Especialist a en Medicina Materno-Fet al. Clnica Universitaria Bolivariana, Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A, Medelln (Colombia). Correo electrnico: saninblair@yahoo.com. Jaime Gmez Daz, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A, Medelln (Colombia). Jorge Ramrez, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A, Medelln (Colombia). Carlos Alberto Meja, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A, Medelln (Colombia). scar Medina, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A, Medelln (Colombia). Jos Vlez, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A, Medelln (Colombia). Carlos Restrepo, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A, Medelln (Colombia). Jorge Gutirrez, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Clnica Universitaria Bolivariana. Especialista en Fetologa. Clnica del Prado, Medelln (Colombia). Arturo Cardona, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Fetologa. Clnica del Prado, Medelln (Colombia). Felipe Jaramillo-Daza, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Universidad CES. Hospital General de Medelln, Medelln (Colombia). Marco Duque, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Fundacin Universitaria Sanitas y Clnica de la Mujer, Bogot (Colombia). Andrs Sarmiento, M.D. Gineco-obstetra. Coordinador de Ginecologa y Obstetricia. Fundacin Santa Fe. Bogot (Colombia). Julin Delgado, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Hospital Universitario del Valle. Cali (Colombia). Jaime Lpez-Tenorio, M.D. Gineco-Obstetra. Especialista en Medicina Materno Fetal. Hospital Valle de Lili. Cali (Colombia). Mnica Beltrn, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga (Colombia). Carlos Becerra, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga (Colombia). Libardo Gmez, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Perinatologa. CEDIUL. Barranquilla (Colombia). Nelson Aguilar, M.D. Gineco-obstetra. Epidemilogo. Presidente de FECOPEN. Medelln (Colombia). scar Ordez, M.D. Gineco-obstetra. Universidad del Cauca. Popayn (Colombia). Gustavo Vsquez, M.D. Gineco-Obstetra. Especialista en Perinatologa. Universidad Libre de Cali. Cali (Colombia). Francisco Salcedo, M.D. Gineco-obstetra. Universidad de Cartagena. Cartagena (Colombia). Carlos Echeverri, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Pereira (Colombia). dgar Acua, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Fundacin Universitaria San Jos.Bogot (Colombia).
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ALOINMUNIZACION RH
CAPITULO XXVI
ALOINMUNIZACION RH
DR. ANA Ma. RICCIARDONE. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
DEFINICIN El sistema Rh Teora Fisher y Race (1948) Los antgenos Rh estn agrupados en 2 pares: CDE/cde. La presencia del antgeno D es la que va a determinar que una persona sea Rh+ y su ausencia que sea Rh-; estn codificados en dos genes del brazo corto del cromosoma 1. Segn la teora de Fisher la informacin gentica para estos antgenos es heredada en 2 grupos de a 3, donde cada grupo es aportado por cada uno de los padres. Para que una persona exprese el antgeno D basta con que slo uno de los padres le herede el D. Aproximadamente 45% de las personas Rh+ son homocigotos (DD) y 55% son heterocigotos (Dd); esto es de suma importancia ya que cuando la madre es Rh-(dd) y el padre es Rh (+) homocigoto (DD) todos sus hijos sern Rh+ (Dd), mientras que si el padre es heterocigoto (Dd), tiene la misma probabilidad de tener un hijo Rh+ (Dd) que de tener un hijo Rh- (dd) (50%). ISOINMUNIZACIN Cuando una mujer Rh negativa, es expuesta a sangre Rh positiva genera anticuerpos contra los antgenos Rh quedando sensibilizada. Una vez que se ha producido el contacto con la sangre fetal, la madre tiene dos tipos de respuesta:
Respuesta primaria Es lenta debido a la respuesta inmune deprimida de la mujer embarazada. Esta respuesta es dbil y principalmente mediada por la IgM la cual tiene un peso molecular de 900.000 daltons y no atraviesa la barra placentaria.
Respuesta secundaria Rpido incremento de IgG que atraviesa la barrera placentaria, se une a los Ag de membrana del eritrocito fetal para ser destruidos por el sistema retculo endotelial fetal. Si en una siguiente oportunidad entra sangre Rh positiva a la circulacin materna, los anticuerpos existentes destruirn los eritrocitos fetales. La produccin de sangre en el embrin se da a partir de la tercera semana de gestacin y el antgeno Rh ha sido demostrado desde la sexta semana. Durante el embarazo ocurren frecuentemente hemorragias feto-maternas o transplacentarias (HTP). 1.8% de las madres Rh (-) que gestan un feto Rh (+) llegaran sensibilizadas al parto. 75% de las embarazadas tienen evidencia de HTP durante el embarazo o inmediatamente despus del parto. En 60% de estos casos la cantidad de sangre fetal es menor de 0.1 cc, menos de 1% tienen ms de 5cc, y menos de 0.25% tienen ms de 30 cc, en circulacin materna. Si ese volumen HTP es menor de 0.1 cc la incidencia de inmunizacin Rh a los 6 meses postparto es 3%, si es mayor de 0.1cc es 14% y si es mayor de 0.4 cc es 22%. El riesgo real de inmunizacin despus de un embarazo Rh + ABO compatible es de 16%.
EPIDEMOLOGA De acuerdo con datos de la Cruz Roja, en la poblacin calea la incidencia de Rh se distribuye de la siguiente forma: 0+ A+ B+ AB+ 55% 24% 10% 2% 0ABAB5% 3% 0.7% 0.3%
MANIFESTACIONES CLNICAS La severidad de la enfermedad hemoltica est determinada por: Los niveles de IgG materna La avidez de la IgG materna por el antgeno Rh. La habilidad del feto para responder a la hemlisis Enfermedad hemoltica leve: Lo presentan el 50% de los fetos. Nivel de hemoglobina > 12 g/100 ml Los RN no requieren tratamiento y su pronstico es muy bueno.
Enfermedad hemoltica moderada: Se presenta en 25-30% de los fetos afectados, hay hemlisis ms severa pero la eritropoyesis de estos fetos es suficiente para mantener niveles adecuados de Hb. Los recin nacidos pueden desarrollar ictericia, y signos de disfuncin cerebral como letargia, hipertonicidad, succin pobre, desaparicin de reflejos de succin-oral y convulsiones (kernicterus). La hemoglobina se encuentra entre 7 y 12 g/100 mL Enfermedad hemoltica severa: 20-25% de los fetos desarrollan el grado ms severo de la enfermedad hemoltica; el hidrops fetal. Hemoglobina < 7g /100 mL Solo 10% de los fetos isoinmunizados requieren transfusin in tero.
DIAGNSTICO DE ANEMIA FETAL Coombs Indirecto. En la anemia hemoltica adquirida y en la eritroblastosis fetal, existen unos anticuerpos compuestos por Globulina Gamma, que se encuentran adheridos a la membrana del eritrocito. Se denominan anticuerpos incompletos, monovalentes, coaglutinantes, anticuerpos de la albmina o anticuerpos hiperinmunes. Tienen la propiedad de aglutinar en presencia de un suero antigamaglobulnico que se prepara inyectndole a conejos o cabras, globulina humana, obtenindose un suero contra dicha globulina. En los recin nacidos de madre Rh negativa, si tienen eritobrastosis o estn sensibilizados, sus anticuerpos revisten a los eritrocitos y aglutinan directamente con el suero antiglobulnico. Esto de denomina prueba de Coombs directa positiva. Cuando existen anticuerpos incompletos circulantes como en sensibilizacin por transfusin y especialmente en la inmunizacin materno-fetal por factor Rh, estos anticuerpos se pueden descubrir por medio del Test Coombs Indirecto, que detecta dichos anticuerpos desde los primeros meses de embarazo y cuya determinacin peridica en caso de encontrarse presentes, es de capital importancia para tomar una medida acertada al final del embarazo.
Espectrofotometra de lquido amnitico. Ha sido el mtodo indirecto ms usado para evaluar la severidad de la hemlisis fetal. Se basa en la cuantificacin de bilirrubina en el lquido amnitico la cual es un reflejo del grado de hemolisis en el feto. La sensibilidad de este mtodo para predecir la severidad de la enfermedad hemoltica es de 85%.
Ecografa. Es de gran valor para el manejo de la paciente isoinmunizada, y en el apoyo de los procedimientos invasivos, sin embargo, los hallazgos ecogrficos tienen baja sensibilidad para hacer diagnstico temprano.
Eco Doppler. La medicin de la velocidad mxima de la arteria cerebral media fetal tiene sensibilidad del 100% con un punto de corte de 1.5 mltiplos de la media para detectar la presencia de anemia moderada a severa, con 12% de falsos positivos. La velocidad mxima de la arteria cerebral media se incrementa en fetos con anemia, debido a una disminucin de la viscosidad sangunea fetal, y a la vasodilatacin cerebral compensatoria. El uso del doppler disminuye el nmero de fetos sujetos a amniocentesis y cordocentesis.
MANEJO Paciente Rh + con coombs +: Identificar el tipo de anticuerpos involucrados. (Kell, Duffy, Kid, E) corresponden al 3 5% de las pacientes isoinmunizadas (ver diagrama 4) Paciente Rh con esposo Rh -: No tiene riesgo. Paciente Rh con esposo Rh + y Coombs (-) Ver diagrama 1. Paciente Rh con esposo Rh + y Coombs (+) Ver diagrama 2. Despus del nacimiento se debe tomar muestras al RN para hemoclasificacin y coombs directo. Si hay disponibilidad se debe tomar muestras para el test de kleihauer con el fin de identificar las pacientes que han tenido una HTP mayor de 30 cc pues no sern protegidas con la dosis estndar de inmunoglobulina anti D.
PREVENCIN Prevencin de la sensibilizacin Rh. La prevencin se realiza con inmunoglobulina anti D administrada a la madre la cual bloquea los antgenos Rh + en la membrana del eritrocito fetal e impide el contacto del antgeno con el sistema inmune materno. La administracin de inmunoglobulina anti D a las pacientes no inmunizadas a las 28 semanas de gestacin reduce el riesgo de sensibilizacin de 1.8% a 0.2% Si se sospecha que en el parto ha habido gran HTP se realiza un test de Kleihauer y se administra 300 microgramos de inmunoglobulina anti D por cada 25 cc de sangre fetal hasta un mximo de 6.000. En casos de aborto o embarazo ectpico se debe administrar 50 microgramos. Despus de prdidas de embarazos en el segundo trimestre se aplican 300 microgramos. Despus de realizar biopsias de vellosidad corial amniocentesis se debe aplicar 300 microgramos y de todas maneras se aplicar la dosis profilctica a las 28 semanas. Es importante aclarar que la profilaxis protege solo para el siguiente embarazo y no en los posteriores.
Diagrama 1. Diagnstico y manejo de paciente no isoinmunizada
Coombs indirecto en primer control prenatal
Madre Rh -
Padre Rh +
Coombs indirecto en primer control prenatal
Coombs (-)
Coombs (+)
VER
Control de Coombs indirecto a las
Coombs (+)
D I
Coombs (-)
A G
Control de Coombs indirecto a las
Coombs (+)
Coombs (-)
Administrar inmunoglobulina anti D entre las 28 30 semanas
Parto Alumbramiento con mnima manipulacin
Recin nacido Rh+ /Coombs directo Administrar inmunoglobulina anti D a la madre
Sospecha de hemorragia feto materna severa durante el parto
Realizar test de Kleihauer Administrar a la madre, 300 mcg de inmunoglobulina anti D por cada 25 cc
La indicacion de aplicar inmunoglobulina anti D en el postparto requiere: 1. 2. Recien nacido Rh (+) Coombs directo (-)
Diagrama 2. Diagnstico y manejo de paciente isoinmunizada
Madre Rh -
Padre Rh +
Coombs Embarazo < 16 semanas Repetir Coombs a las 16 semanas Coombs Coombs cada 1 2 semanas Embarazo semanas
Coombs Reconfirmar Coombs
Paciente con factores de riesgo
Historia obsttrica positiva: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mortinatos o abortos tardios producidos por anemia fetal. Recin nacido con anemia moderada o severa. Manejo invasivo en embarazos (transfusionales intrauterinas) Monitoria fetal con ritmo sinosoidal Sospecha de hemorragia feto materna importante. Hidrops fetal en ecografa.
Enviar a unidad de medicina fetal para manejo (Diagramas 3 y 4)
Diagrama 3. Diagnstico y manejo de paciente isoinmunizada
Paciente con historia obsttrica positiva Mortinatos o abortos tardos producidos por anemia fetal.
Zigocidad paterna
Homocigoto DD
Heterocigoto Dd
Feto Rh +
Hemoclasificacin fetal en lquido amnitico a las
Rh Fin del manejo
Rh +
VER DIAGRAMA 4
Diagrama 4. Manejo en la Unidad de Medicina Fetal
Coombs Indirecto 1/16
Ecografa Obsttrica +
Doppler ACM
Normal
Hidrops fetal
ACM Anormal
Doppler ACM 1 2 veces/ semana
Muestra de sangre fetal
ACM Anormal
HTO < 30
Transfusin intrauterina 1 2 semanas Madurez pulmonar fetal
Finalizacin de la Gestacin En caso de Incompatibilidad Rh la gestante no tiene indicacin de induccin de parto. En presencia de isoinmunizacion Rh se realizara vigilancia de bienestar fetal hasta la semana 36 donde se realizara pruebas de maduracin pulmonar. Si estas son positivas se proceder a la finalizacin del embarazo por la va obsttrica indicada.
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CARDIOPATIA Y EMBARAZO
CAPITULO XXVII
CARDIOPATIA Y EMBARAZO
DR. FARID SESIN T. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
DEFINICION El embarazo es un estado dinmico que produce cambios constantes en el sistema cardiovascular que influyen en una u otra forma sobre el funcionamiento del corazn sano o enfermo. La incidencia global de cardiopata durante el embarazo es de 1%. FISIOPATOLOGIA Durante el embarazo ocurren modificaciones hemodinmicas como disminucin de la resistencia vascular perifrica, disminucin de la resistencia vascular pulmonar, disminucin de la presin coloidosmtica, aumento del gasto cardaco, aumento de la frecuencia del pulso.
Influencia hormonal durante el embarazo Los estrgenos producen un aumento de la contractilidad miocrdica aumentando el flujo cardaco. La progesterona produce disminucin de la resistencia vascular perifrica, aumentando la retencin de sodio y agua. Efectos del embarazo sobre la cardiopata materna Un aumento en el gasto cardiaco puede desencadenar insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar y muerte sbita. El porcentaje de mortalidad estimado es del 10%. El periodo crtico son las 12 semanas, 32 semanas, el trabajo de parto, el parto y el puerperio (Disminuye la resistencia vascular perifrica con cortocircuito de derecha a izquierda). Efectos de la cardiopata materna sobre el embarazo Se puede presentar muerte fetal por deterioro agudo materno. La morbilidad fetal se debe a partos prematuros y retardo del crecimiento intrauterino. Si la madre presenta adems una cardiopata congnita, la incidencia de anomalas congnitas cardacas en el feto es de 4 6%. La mortalidad perinatal global en los hijos de madres cardipatas alcanza el 20%, correlacionado con el grado de policetemia materna en respuesta a la hipoxia. CLASIFICACION FUNCIONAL EN LA ENFERMEDAD CARDACA DURANTE EL EMBARAZO SEGN LA NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA) Clase I Clase II Clase III Clase IV Asintomtica La sintomatologa aparece solo con esfuerzos intensos La sintomatologa aparece con esfuerzos ligeros La sintomatologia aparece en reposo
RIESGO DE MORTALIDAD ASOCIADO CON EMBARAZO Defecto atrial septal Defecto septo ventricular Grupo I Mortalidad < 1% Persistencia ductus arterioso Tetraloga fallot corregido Estensis mitral NYHA I II Estensis mitral con fibrilacin auricular Estensis mitral NYHA (III y IV) Grupo II Mortalidad 5 a 15% Estensis artica Coartacin aorta Sndrome de marfan con aorta normal Hipertensin pulmonar Coartacin aorta Gupo III Mortalidad 25 a 50% Sndrome de marfan con alteracin de la raz aortica Miocardiopatia Dilatada
DIAGNOSTICO Con el embarazo se agudizan los signos y sntomas de las afecciones cardiacas como son: Disnea Severa Sncope con el ejercicio Hemoptisis Disnea paroxstica nocturna Dolor pleural relacionado con el ejercicio Signos de enfermedad cardaca: soplos, arritmias y cianosis. Las pruebas diagnsticas comprenden: Electrocardiogramas: El cual puede presentar alteraciones del segmento ST, arritmias, alteraciones en la repolarizacin. Radiografa de trax: Aumento del ndice cardiotorxico. Se debe hacer con proteccin abdominal. Ecocardiograma: Debe solicitarse obligatoriamente en toda paciente con sospecha de cardiopatia. Puede presentar cambios en las dimensiones cardiacas, alteraciones anatmicas, compromiso de la fraccin de eyecin, hipertensin pulmonar, etc. Procedimientos invasivos: Se hace una vez la paciente este desembarazada.
MANEJO DE LA EMBARAZADA CON CARDIOPATA Consideraciones generales
La experiencia clnica demuestra que los cambios fisiolgicos del embarazo pueden ser mal tolerados en pacientes con determinadas cardiopatas. Entre las portadoras de valvulopatas, se asocian con un alto riesgo de complicaciones maternofetales durante el embarazo las siguientes:
Estenosis artica severa con o sin sntomas. Estenosis mitral en clase funcional III-IV o con rea valvular mitral < 1.5 cm2 Regurgitacin artica o mitral en clase funcional III-IV. Valvulopata mitral o artica asociada a hipertensin pulmonar severa (> 75% de la presin sistmica) Valvulopata mitral o artica asociadas a disfuncin del VI (fraccin de eyeccin [FE] < 40%). Prtesis valvulares mecnicas que requieren anticoagulacin. Insuficiencia artica en el sndrome de Marfan. Sin embargo, estas lesiones valvulares en distinta situacin funcional permiten el desarrollo del embarazo y parto a trmino sin complicaciones, considerndose de bajo riesgo: Estenosis artica con gradientes inferiores a 50 mmHg con buena funcin ventricular izquierda (FE > 50%) Regurgitacin mitral o artica en clase funcional I-II con buena funcin del VI. Prolapso valvular mitral con/sin insuficiencia mitral ligera-moderada con funcin sistlica del VI normal. Estenosis mitral con rea valvular mitral (AVM) > 1,5 cm, gradiente medio < 5 mmHg sin HTP severa. Estenosis valvular pulmonar ligera o moderada.
Siempre que sea posible, las lesiones valvulares severas o sintomticas deberan ser corregidas antes de la concepcin. Por otra parte, el manejo de estas pacientes puede llevarse a cabo con xito en la mayor parte de los casos con tratamiento conservador, orientado a optimizar el volumen intravascular y las condiciones de pre y poscarga. Se debe recomendar medidas sencillas, como el reposo en cama evitando la posicin de decbito supino, y restriccin de la ingesta de sal; adems, el tratamiento farmacolgico debera ser evitado siempre que sea posible.
Embarazo y Cardiopatas Congnitas
Riesgo de herencia de la cardiopata congnita La incidencia es 4 5 por 1.000 recin nacidos vivos, elevndose al 4 6% de los hijos de madres afectadas de cardiopatas congnitas. En el 18% de los casos el defecto se asocia a alteraciones cromosmicas y/o sndromes hereditarios que se consideran la causa de la malformacin, y en otro reducido grupo cercano al 2% se involucran factores medioambientales que requieren una pequea predisposicin gentica. No obstante, la mayora se asume que son debidas a interacciones genticas con factores ambientales, as como por la posible influencia hipxica o medicamentosa sobre el feto sin exhibir patrones hereditarios que hagan posible su prediccin. Existen evidencias de que la presencia de CC en familiares de primer grado es un factor de riesgo para el feto, incluso en ausencia de alteraciones genticas conocidas y en mayor grado cuando la afectacin es materna. As, en las cardiopatas congnitas en general, si la madre est afectada, la recurrencia en la descendencia es del 6,7% y si es el padre del 2,1%. En un nio con un solo hermano previamente afectado el riesgo de recurrencia es del 2,3% y con 2 previamente afectados es del 7,3%. En el conjunto de las CC es del 2-25%, siendo mayor en el sndrome de Marfan y en la miocardiopata hipertrfica. Riesgo materno Es necesario considerar la morbilidad, la mortalidad y el pronstico a largo plazo de la cardiopata basadas en la valoracin diagnstica y funcional de la madre. Los determinantes ms importantes son: Tipo de CC: El riesgo ms elevado se encuentra en CC ciangenas, HTP severa, sndrome de Eisenmenger, lesiones obstructivas severas y sndrome de Marfan. Lgicamente, la influencia ser diferente si ha sido corregida mediante ciruga de forma eficaz o con secuelas importantes. Las complicaciones ms importantes son insuficiencia cardaca (IC), HTP, HTA, arritmias, tromboembolismos, endocarditis y angina.
Presencia de cianosis: Implica la existencia de cortocircuitos intracardacos cuya direccionalidad puede alterarse debido a los cambios de precarga y/o postcarga que se producen en las diferentes fases del embarazo, parto y puerperio. Existen, adems, asociadas a la poliglobulia alteraciones de la coagulacin, con riesgos hemorrgicos y tromboemblicos. Clasificacin funcional: Del mismo modo que en la cardiopata valvular el riesgo se modifica en relacin directa con el grado funcional segn la clasificacin de cardiopatas congnitas de la Universidad de CaliforniaLos ngeles (UCLA), que presenta ligeras modificaciones respecto a la clasificacin de la NYHA, con un riesgo bajo para los grados I-II y alto para los grados III-IV: Clase I: asintomtica para todos los niveles de actividad. Clase II: sntomas presentes pero no limitan la actividad fsica diaria. Clase III: los sntomas reducen de forma significativa, pero no totalmente, la actividad fsica diaria. Clase IV: los sntomas reducen significativamente la actividad diaria e incluso existen en reposo.
Riesgo fetal La enfermedad cardaca materna expone al feto a los riesgos de interferir su viabilidad intratero y de desarrollar malformaciones. La viabilidad est influenciada por la clase funcional, cianosis y tratamiento anticoagulante maternos. La clasificacin funcional materna es el mayor determinante de la mortalidad fetal y materna, que alcanza el 30 50% en las gestantes en clase III-IV. La cianosis pone en peligro el desarrollo del feto, aumentando las prdidas fetales, inmadurez y prematuridad. La incidencia de aborto espontneo es alta y se incrementa paralelamente a la hipoxemia materna. Los riesgos remotos para el feto son la transmisin gentica y el efecto teratognico de ciertos frmacos. En las cardiopatas ms severas debe aconsejarse la prevencin del embarazo, y en el resto, realizar seguimiento cardiolgico y obsttrico muy estrecho. En caso de descompensacin hemodinmica se debe seleccionar los mtodos diagnsticos y teraputicos disponibles en orden de menor afectacin fetal; pero en caso de necesidad el ms eficaz para la madre. La reparacin quirrgica de la CC durante el embarazo mejora el pronstico materno, pero conlleva una mortalidad fetal elevada (16%) por los efectos deletreos de la hipoperfusin placentaria y el riesgo de parto prematuro (un 20% mortalidad antes de la semana 26). La ciruga debe anticiparse al embarazo, consiguiendo as reducir los riesgos maternos y fetales.
PLAN DE MANEJO El tratamiento clnico de la paciente cardipata embarazada debe ser multidisciplinario (Cardiologa, Perinatologia, Nutricin y Neonatologa). Ecocardiografia materna, electrocardiograma Ecografa obsttrica transvaginal semanas 11 14 (sonoluscencia nucal y hueso nasal) Ecografa obsttrica de nivel III semana 20 24. Monitoria fetal semanal a partir de la semana 32. Ecografa obsttrica cada 3 4 semanas para control de crecimiento fetal. Valoracin por Cardiologa trimestral. Control prenatal cada 4 semanas hasta la semana 28, despus cada 2 semanas hasta la semana 36 y despus semanal. Valoracin por Nutricin y Diettica para control de ganancia de peso mximo 9 kilos al finalizar el embarazo. Realizar monitorizacin e la funcin cardaca, vigilar los signos y sntomas de falla cardaca. Se debe guardar reposo ya que este aumenta el retorno venoso, mejora la perfusin renal y disminuye el trabajo cardaco.
Profilaxis Antibitica
Dieta hiposodica (Restriccin de sodio de 4 a 6 g da), hipocalorica con control de ganancia de peso estricto. Diurticos: Se usan en casos estrictamente necesarios (furosemida), ayudan a limitar el volumen intravascular cuando la restriccin de sal no es suficiente. Digitalizacin profilctica en pacientes con cardiopata grave para mejorar la contractilidad cardiaca, aliviar la ortopnea y debilidad. Durante el trabajo de parto se adoptarn medidar como el decbito lateral y en posicin semisentada, monitorizacin de la oximetra arterial evitando as el desarrollo del edema pulmonar. Colocar oxgeno por mascarilla. Adecuada analgesia con bloqueo con catter epidural. Acortamiento del periodo expulsivo (forceps de desprendimiento) Evitar el uso de oxitcica en bolos (usarla en goteo cuando sea necesario) Restriccin de lquidos endovenosos 75 cc/hora.
En pacientes con lesiones cardacas congnitas o adquiridas y portadores de prtesis para evitar el riesgo de una endocarditis bacteriana. Se realiza con: - Ampicilina 1 g EV c/6 horas - Gentamicina 3 5 mg/kg EV El esquema antibitico se inicia media hora antes del parto o la cesrea y se contina por dos dosis ms. En pacientes alrgicas a la penicilina, se debe dar profilaxis con vancomicina 1 g EV ms estreptomicina 1 g IM media hora antes del parto o la cesrea y se contina por una dosis ms. Prevencin del edema pulmonar Las pacientes con riesgo aumentado son aquellas con estenosis y gasto cardiaco restringido. Para evitar esta complicacin la paciente se debe: Permanecer en posicin semisentada en el postparto. No administrar oxitcica en bolo porque puede desencadenar una cada brusca de la resistencia vascular perifrica.
COMPLICACIONES Falla cardiaca Edema pulmonar agudo Arritmias cardacas Miocardiopata periparto: incidencia 1 x 4.000 nacimientos con feto vivo. Tromboembolismo pulmonar Muerte fetal Muerte materna
CRITERIOS DE INGRESO A UCI (REMISION A III NIVEL) Paciente que ingrese a la Unidad de Alto Riesgo Obsttrico cualquiera que sea la clase funcional y se encuentre cardiovascularmente descompensada. Toda paciente que requiera hospitalizacin por otras causas y se encuentre en clase funcional III IV. Toda paciente con clase funcional III IV y que se encuentre en trabajo de parto. Las dems pacientes con cardiopatia y embarazo en clase funcional I y II deben ingresar a Unidad de Alto Riesgo Obsttrico (Cuidado Intermedio) y permanecer bajo monitorizacin continua durante el puerperio inmediato (48 horas)
NORMA CARDIOPATA CLASE FUNCIONAL
NYHA I II Buen Funcionamiento
NYHA III - IV
Compensar Partos UCI Control: Dolor Analgesia epid. Contraindicacin del parto Reposo decbito lateral izq. Hipertensin pulmonar LEV a 75 cc/hora O2 a 3 litros x minuto
BIBLIOGRAFIA
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ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO

CAPITULO XXVIII
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO

DR. YEISMAN PINEDA L. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom DEFINICIN La disfuncin de la glndula tiroides causa uno de los desordenes endocrinos ms comunes en la mujer en edad frtil y principalmente en la gestante. Afecta significativamente la habilidad de la mujer para embarazarse, el curso del embarazo, la salud del feto y la condicin materna neonatal en el postparto. El hipertiroidismo es consecuencia del exceso de hormonas tiroideas con niveles de tirotrofina (THS) bajos, en casos menos frecuentes, se debe a un exceso de produccin de TSH por la glndula hipfisis, o por produccin excesiva de hormona liberadora de tirotropina (TRH) a nivel hipotalmico, en estos casos el nivel de TSH en sangre es alto. El dficit de hormonas tiroideas con niveles de TSH elevados se conoce como hipotiroidismo.
EPIDEMOLOGA La prevalencia del hipertiroidismo es aproximadamente del 1,9% en las mujeres adultas, su incidencia es de 1-2 de cada 1000-1500 mujeres embarazadas y dos de cada 100 mujeres embarazadas presentan tirotoxicosis. La causa ms comn es la enfermedad de Graves siendo, la responsable del 85% de los casos de hipertiroidismo en el embarazo. La prevalencia de hipotiroidismo es del 0.5-1% en la poblacin general, aproximadamente una de cada 100 mujeres en edad reproductora presentan hipotiroidismo y su incidencia es de 6 por cada 100 mujeres embarazadas.
FISIOLOGA TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO La mujer embarazada es considerada como eutiroidea ya que el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides funciona normalmente. Durante el embarazo se presenta una aumento progresido del tiroides a causa de una hiperplasia del tejido glandular y a un aumento de la vascularizacin. La concentracin de TSH srica basal disminuye en el primer trimestre, y se encuentran valores de TSH sricas entre 0.1 y 0.5 mR/L. La cada de la TSH srica en el embarazo temprano es probablemente una compensacin por el efecto tirtropico moderado de los altos niveles de hormona gonadotropina corinica humana. La TSH retorna a niveles normales en el segundo y tercer trimestre; concomitante la gestacin induce a un aumento pronunciado de los niveles circulantes de la protena transportadora de tiroxina, y la globulina (TBG) en respuesta a la elevada concentracin de estrgenos. Por lo tanto hay un incremento en las concentraciones sricas totales de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) debido a la fuerte unin a protenas plasmticas principalmente la TBG. Esta elevacin de la TBG ocurre al comienzo del primer trimestre y alcanzan un mximo a las 20 semanas. La T4 se incrementa bruscamente entre la sexta y novena semana y alcanza una meseta a las 18 semanas; el aumento de la T3 es ms pronunciado hasta las 18 semanas y se mantiene durante el resto del embarazo. A pesar de estos cambios, la gran mayora de las mujeres embarazadas tienen valores de T3 y T4 libres en el rango normal como la paciente no embarazada. La evidencia indirecta sugiere que el porcentaje de secrecin de T4 se incrementa durante el embarazo y llena los sitios adicionales de la TBG; adems la gestacin se asocia con una disponibilidad reducida de yodo para la glndula tiroides materna, esto se debe a un aumento de la depuracin renal y a escapes de yodo hacia la unidad feto-placentaria y conduce a un estado de carencia relativa de este elemento.
PLACENTA Y HORMONA TIROIDEA La placenta humana funciona como una barrera materno-fetal tiroideas. La maduracin del sistema tiroideo fetal es independiente de la influencia materna y aunque la placenta es impermeable a la TSH permite el paso de los yoduros ya que son los sustratos ms importantes para la sntesis de hormona tiroidea fetal. La TRH materna atraviesa fcilmente la placenta pero sus niveles bajos circulantes impiden la trasferencia masiva de esta hormona al feto, sin embargo, la TRH es sintetizada por la placenta, pncreas fetal y otros tejidos gastrointestinales. Los niveles de TRH en sangre fetal son relativamente altos en el primer y segundo trimestre ya que provienen en gran parte de la produccin de tejidos no hipotalmicos mencionados. La placenta tambin produce grandes cantidades de gonadotropina corinica humana cuya actividad es similar a la de TSH pero ms dbil, produciendo cambios mnimos en la funcin tiroidea materna durante el embarazo normal. Finalmente la placenta recibe enzima descodase tipo III que inactiva hormonas tiroideas convirtiendo T4 a triyodotironina reversa (rT3) y T3 a diyodotironina, por la cual la entrada de T4 y T3 materna en la circulacin fetal es limitada; esto hace que el exceso o deficiencia de hormona tiroidea tenga poco efecto tiroideo del feto. El propitiouracilo, el metimazol, el yodo inorgnico, los bloqueadores beta andrenergicos, la somatostatina, agonistas y antagonistas de dopamina utilizadas para el manejo de la enfermedad tiroidea materna atraviesan la placenta.
EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EN EL FETO Aunque muchos estudios sugieren que el crecimiento fetal es independiente de la hormona tiroidea materna y que el transporte placentario de hormona tiroidea es mnimo, datos recientes sugieren que juega un papel importante en el desarrollo fetal temprano y que el incremento de la T4 y TBG maternas puede jugar un papel protector en el desarrollo neural temprano. El feto depende completamente de la madre para la suplencia del yodo. La glndula tiroides es capaz de concentrar yoduro y sintetizar yodotironina a partir de la dcima semana de gestacin pero la produccin de hormona tiroidea est limitada hasta las 18 a 20 semanas, momento en el que se incrementa el consumo de yodo de las clulas foliculares tiroideas y aumentan los niveles de T4 sricos, este crecimiento es constante hasta el nacimiento. Las concentraciones sricas de T3 en el feto permanecen bajas hasta la semana 30 donde se divide en dos fases: una fase prenatal donde el incremento es lento y otra postnatal donde las concentraciones sricas de T3 y T4 aumentan dos a seis veces en el transcurso de las primeras 24 horas de vida.
CLASIFICACIN La enfermedad tiroidea en el embarazo se clasifica en hipertiroidismo, hipotiroidismo, ndulos tiroideos y cncer de tiroides. Estas normas se refieren al hipertiroidismo e hipotiroidismo por ser las entidades tiroideas ms frecuentes asociadas al embarazo.
HIPERTIRODISMO Y EMBARAZO Puede no ser diagnosticado debido a su similitud clnica con el estado hipermetablico del embarazo especialmente en el segundo y tercer trimestre.
Causas En general hay tres causas bsicas de hipertiroidismo: 1. Trastornos con hiperfuncin tiroidea - Produccin excesiva de TSH (rara) - Estimulante tiroideo anormal - Enfermedades graves - Tumor trofoblstico - Autonoma tiroidea intrnseca - Adenoma hiperfuncionante - Bocio txico multinodular Trastornos sin hiperfuncin tiroidea - Alteraciones del almacenamiento hormonal - Tiroiditis subaguda - Tiroiditis crnica con tirotoxicosis transitoria Fuente extratiroidea de hormona - Tirotoxicosis ficticia - Tejido tiroideo ectpico - Estruma ovrico - Carcinoma folicular funcionante
2.
3.
Signos Intolerancia al calor Taquicardia Vmito Temblor Presin de pulso amplia Prdida de peso Piel hmeda Onicolisis Diaforesis Oftalmopata infiltrativa Fatiga y ansiedad Labilidad emocional Tiromegalia Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minutos, que no responde a valsalva Otros: diarrea, miopata proximal, linfadenopata, infecciones, anemia
Complicaciones Maternas y Fetales Crisis tirotxicas Anemia Infeccin Falla cardiaca Preeclampsia Aborto en el primer trimestre Trabajo de parto pretrmino Restriccin del crecimiento intrauterino Muerte al nacer Tirotoxicosis fetal o neonatal Otros: diarrea, miopata proximal, linfadenopatia, infecciones, anemia
Pruebas de Laboratorio El tamizaje inicial debe incluir: T4 libre TSH Cuando el diagnstico no es claro se solicita T3 libre Si los valores son dudosos repetirlos en 3-4 semanas Medicin de anticuerpos antimicrosomales; su presencia indica enfermedad tiroidea o alta probabilidad que se encuentre en desarrollo. Su positividad al inicio del embarazo se correlaciona con tiroiditis postparto en el 50% de las madres y aumenta la probabilidad de aborto espontaneo. Las indicaciones para solicitar dichos anticuerpos durante la gestacin con el fin de pronosticar la posibilidad de disfuncin tiroidea fetal o neonatal son: 1. Hipertiroidismo fetal o neonatal en gestaciones anteriores. 2. Enfermedad de Graves activa con terapia antitiroidea. 3. Estado eutiroideo, despus de ablacin o remisin, si hay: Taquicardia fetal RCIU Bocio fetal diagnosticado despus por ultrasonido
DIAGNSTICO La elevacin de los niveles sricos de T4 libre y la supresin de TSH son diagnsticos de hipertiroidismo en ausencia de patologa hipofisiaria. Valores de TSH <0.05 mU/dl, valores de T4 libre >16 mcg/dl y valores de T3 > 220 mcg/dl. Cuando los niveles de TSH son bajos con T4 libre normal, se debe solicitar niveles de T3 libre para determinar la tirotoxicosis de T3. La anemia normocitica normocrmica, alteraciones del perfil heptico, hipercalcemia leve e hipomagnesemia son otras anormalidades de laboratorio que se asocian con tirotoxicosis especialmente en la enfermedad de Graves.
TRATAMIENTO Tratamiento mdico Es el tratamiento de eleccin. Los medicamentos usados son - Tionamidas: Propiltiuracilo (PTU) y metimazol - Bloqueadores beta adrenrgicos - Yoduros (lugol) Tionamidas La meta de la terapia es controlar la tirotoxicosis evitando el hipotiroidismo fetal o neonatal. Son las drogas ms usadas en el manejo de tirotoxicosis y embarazo. El PTU y el metimazol inhiben la iodonizacin de tiroglobulina y la sntesis de tiroglobulina, adems el PTU inhibe la conversin perifrica de la T4 en T3. La vida media de metimazol en suero es de 6-8 horas mientras que la de PTU es de 1 hora. El metimazol es diez veces ms potente que el PTU. Dosis
PTU 100-150 mg cada 8 horas con dosis mxima de 900 mg/da. Metimazol 20 30 mg 2 veces da La mejora clnica se obtiene a partir del final de la primera semana e inicio de la segunda semana, y el mximo efecto se obtiene entre las 6 a 8 semanas. Una vez la paciente se toma eutiroidea se controla con T4 libre mensual y se maneja con la menor dosis posible.
Efectos secundarios Prurito, rubicundez, sabor metlico, naseas, broncoespasmo, lceras orales, hepatitis y agranulocitosis que es el efecto ms frecuente en mujeres mayores de 40 aos que han recibido dosis altas de esta droga. El metimazol tiene una respuesta clnica similar al PTU y el tratamiento slo requiere pocas semanas para lograr niveles eutiroideos en la paciente, adems se cruza ms fcilmente la barrera placentaria que el PTU: Dentro de los efectos secundarios puede ocasionar hepatitis colestsica. En el neonato puede ocurrir aplasia cutnea congnita una lesin localizada en el rea parietal del cuero cabelludo y lesiones perforantes en forma de lceras que curan en forma espontnea, su incidencia en la poblacin generales es del 0.03%. Solo han sido reportados 11 casos de aplasia cutnea asociada con el uso de metimazol. El metimazol puede ser usado como frmaco de primera eleccin en los casos de intolerancia al PTU: Los niveles de tionamidas que logran el estado eutiroideo en la embarazada pueden ser excesivos para el feto, por lo cual ste debe ser evaluado ultrasonogrficamente y buscar signos de hipotiroidismo tales como bocio, bradicardia y restriccin del crecimiento intrauterino. Tambin son excretadas por la leche materna. Se debe tener estricto control de lquidos, manejar la fiebre con antipirticos y proveer a la paciente un adecuado soporte nutricional.
Betabloqueadores Se usan para el control rpido de los sntomas adrenrgicos de la tirotoxicosis; no alteran la sntesis de secrecin de la hormona tiroidea. Propranolol a 20-40 mg dos a tres veces al da y el atenolol a 50-100 mg da; manteniendo la frecuencia cardiaca materna entre 80-90 latidos por minuto. La terapia prolongada puede acarrear en el feto RCIU, bradicardia fetal e hipoglicemia, insuficiencia placentaria, una respuesta subnormal al estrs hipoxmico y elevacin en la frecuencia de abortos.
Yoduros A menudo son usados en combinacin con las tioureas y betabloqueadores solo en casos de tirotoxicosis severa o en casos de tormentas tiroideas. Generalmente se inicia despus de empezar el tratamiento con tionamidas. Los yoduros disminuyen el T3 y T4 sricos en un 30-50% a los 10 das del tratamiento, inhibiendo la liberacin de la hormona tiroidea almacenada. Los yoduros cruzan la placenta y el feto es sensible a los efectos inhibitorios de ste; el bocio ocurre con la terapia prolongada, adems son excretados por la leche materna. El yoduro de potasio se utiliza por 5-10 gotas dos veces al da por un periodo de tiempo corto no mayor de dos semanas. La ablacin tiroidea con yodo radioactivo est contraindicada en el embarazo debido a que cruza rpidamente la placenta y se concentra en la glndula tiroidea fetal.
CIRUGA La tiroidectoma se usa en caso de tirotoxicosis con severas complicaciones o pobre respuesta al tratamiento a dosis altas de tionamidas con riesgo de ocasionar hipotiroidismo fetal. Se recomienda practicarla en el segundo trimestre con previa preparacin prequirrgica con yoduros dos semanas antes con el fin de disminuir la vascularizacin de la glndula acompaado del manejo con tionamidas y betabloqueadores para el buen control bioqumico y sintomtico. Dentro de las complicaciones se encuentran el riesgo anestsico, hipoparatiroidismo y parlisis del nervio recurrente larngeo.
COMPLICACIONES Crisis tiroidea - Emergencia mdica - 1-2% de casos de tiroxicosis - Se desarrolla en condiciones de estrs: infecciones graves, induccin de anestesia, trabajo de parto, ciruga, sndrome de abstinencia a frmacos. TRATAMIENTO Hospitalizar en Unidad de Alto Riesgo Obsttrico Medidas generales y especficas Busca factores predisponentes Monitoria cardiovascular materna permanente Terapia de soporte - Bajar la temperatura: se puede emplear el paracetamol (325-650 meg cada 4 horas) o una manta trmica (debe retirarse cuando la temperatura descienda por debajo de 38 grados C). En casos de resistencia puede resultar til la clorpromacina (25-50 mg va oral o intramuscular cada 6 horas) - Hidratacin (5-6 litros) - Glucosa por va endovenosa para evitar o corregir la hipoglicemia. - PTU: 150-300 mg c/6 horas. No exceder los 1200 mg/da. - Yoduros: Inhiben la liberacin de hormona tiroidea en forma rpida y eficaz - Lugol: 1-3 horas post inicio de PTU/metimazol. 30 a 60 gotas/da en dosis divididas - Yoduro de potasio 2-5 gotas - Yoduro de sodio: 0.5-1 gr intravenoso c/8 horas Los Yoduros se utilizan por periodos cortos (48 72 horas) Otros medicamentos asociados - Dexametosona: 2mg c/6 horas (#4) - Hidrocortisona: 300 mg/da endovenosos - Propranolol: 1-2 mg/min por 2 a 10 min endovenosos, continuar con 40-60 mg c/6 horas va oral - Metoprolol: 1 a 2 mg EV cada 20 min, hasta conseguir control de la Frecuencia cardiaca materna - Fenobarbital: 30-60 mg c/6-8 horas MONITORIA EN EL EMBARAZO Si la medicin de anticuerpos antimicrosomales es elevada es mandatario un monitoreo cuidadoso del feto para la deteccin temprana de signos de sobreestimulacin tiroidea como FCF mayor de 170 latidos por min, oligoamnios, RCIU y bocio. Se debe realizar medicin por US de tiroides fetal Vs US con doppler a color en gestaciones mayores de 20 semanas. El diagnostico de hipetiroidismo fetal puede realizarse intrauterinamente mediante cordocentesis en gestaciones mayores de 25 semanas para analisis de hormonas tiroideas y TSH fetales. -
TORMENTA TIROIDEA La tormenta tiroidea (TT) es una urgencia mdica que se caracteriza por una exacerbacin aguda de los sntomas del hipertiroidismo y que se desarrolla en condiciones de estrs como infeccin grave, induccin anestsica, trabajo de parto, ciruga, sndrome de abstinencia de FAT o despus del tratamiento con I -131 en pacientes con hipertiroidismo intenso. El cuadro clnico incluye fiebre superior a 40C, dolor abdominal y alteraciones del SNC como irritabilidad, temblor intenso, delirio, obnubilacin y alteraciones del estado mental que van desde desorientacin hasta
psicosis o coma. Los sntomas cardiovasculares son muy notables e incluyen palpitaciones, signos de ICC y taquiarritmias que incluyen fibrilacin auricular. Puede haber nuseas, vmito y diarrea. Las pruebas de diagnstico no son tiles, ya que la diferenciacin con un hipertiroidismo grave no es fcil; otras pruebas de laboratorio son inespecficas y muestran leucocitosis, enzimas hepticas elevadas y en ocasiones hipercalcemia durante la gestacin. La TT aparece en el 1% a 2% de todos los casos de tirotoxicosis, con una frecuencia mayor en quienes no reciben tratamiento. Por lo general este trastorno se inicia por HIE, placenta previa, ICC, infecciones e induccin del trabajo de parto. Si se va a realizar ciruga durante el embarazo, deben normalizarse las pruebas de funcin tiroidea mediante la administracin de FAT antes del procedimiento, utilizando propranolol I.V. como coadyuvante de los FAT. El tratamiento de la TT incluye medidas generales y especficas e internar a la paciente en la UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO. Veamos:
1.
Tratamiento del fenmeno precipitante si lo hay, incluso con anlisis del LCR, si se sospecha enfermedad neurolgica subyacente. 2. Lquidos I.V. y multivitamnicos, para tratar el desequilibrio hidroelectroltico, con vigilancia de la reserva cardiovascular. 3. PTU, dosis de carga de 400 mg cada 6 horas por sonda nasogstrica o mediante supositorio rectal, para inhibir la sntesis de hormona tiroidea y bloquear la conversin de T4 a T3; luego se contina con 150 a 300 mg cada 6 horas. No se debe exceder 1200 mg da. Si hay alergia al PTU, se puede dar MTZ. 4. Yoduro de sodio, 250 mg cada 6 horas o 500 mg cada 12 horas I.V. Si la paciente tolera la va oral, se pueden administrar 30 a 60 gotas de solucin de lugol al da en dosis divididas o solucin saturada de yoduro de potasio, 3 gotas 3 veces/da por varios das o yoduro de sodio 0.5 - 1 mg IV cada 8 horas. El yoduro evitar la liberacin de la hormona tiroidea preformada, administrndolo 1 a 3 horas despus de los FAT. 5. Succinato sdico de hidrocortisona, 50 a 100 mg cada 6 horas IV o fosfato sdico de dexametasona, 8 mg/da en dosis divididas, eficaces para bloquear en forma aguda la conversin perifrica de T4 a T3 y para evitar el desarrollo de insuficiencia adrenal aguda. 6. Propranolol (en pacientes sin asma, bronquitis crnica o ICC) a la dosis de 10 a 40 mg cada 4 a 6 horas por va oral o una venoclisis lenta de 1 mg/minuto durante 2 a 10 minutos; o Metoprolol 1 a 2 mg EV cada 20 min, hasta controlar frecuencia cardiaca materna con vigilancia de la presin arterial y EKG. Los betabloqueadores pueden precipitar edema pulmonar en algunos pacientes con hipertiroidismo; son tiles para controlar la frecuencia del pulso. 7. Enfriamiento externo y acetaminofn, 500 mg 1000 mg cada 4 a 6 horas para la hipertermia grave. Como medida adicional para controlar la hipertermia se recomienda bloqueo del SNC con 25 a 50 mg de clorpromacina (Largactil) o 25 a 50 mg de meperidina cada 4 a 6 horas. NO USAR SALICILATOS, ya que aumentan las hormonas tiroideas libres y el consumo de oxgeno. 8. Digitalizacin para tratar la ICC y bloquear una respuesta ventricular rpida a una taquiarritmia auricular. 9. Oxgenoterapia, hemocultivos, cultivo de orina y otros cultivos necesarios. Considerar el uso de antibiticos de amplio espectro, al conocer los resultados de los cultivos. 10. Vigilancia continua fetal despus de las 24 - 28 semanas de gestacin. Una vez corregida la crisis, es necesario mantener a la paciente hospitalizada hasta que se normalicen las funciones metablicas y cardiovasculares. Con este enrgico tratamiento, la mortalidad se ha reducido a menos del 20%. La ablacin con I-131 o la tiroidectoma subtotal es recomendada luego del parto.
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO La mayora de los casos de hipotiroidismo son el resultado de un trastorno intrnseco de la glndula tiroidea. TSH en situacin lmite (entre 2.0 y 3.5 mcU/mL) TSH en situacin de alarma (3.5-7.0 mcU/mL). TSH alta (>7.0 mcU/mL) hay un hipotiroidismo. Segn el origen del hipotiroidismo las causas se pueden clasificar as:
Hipotiroidismo primario Deficiencia de yodo Sistancias bociogenas Consumo excesivo de yoduros Medicamentos antitiroideos Extirpacin quirrgica del tiroides Yoduros radioactivos Tiroides de Hashimoto Mixedema idiomtico Tiroiditis subaguada Agenesia de glndula tiroides Hipotiroidismo secundario Hipotiroidismo por tumores hipofisiarios Hemorragia o infarto hipofisiario (sndrome de Sheehan) Extirpacin quirrgica de la glndula tiroides Destruccin o enfermedad infiltrativa de la hipfisis Hipotiroidismo terciario Es aquel que se produce por alteracin hipotalmica y deficiencia de TSH. Tambin puede existir por resistencia perifrica a la accin de hormonas tiroideas.
CUADRO CLNICO Puede ser de inicio insidioso y las manifestaciones clsicas pueden tardar meses o aos en aparecer. En la forma leve de la enfermedad los sntomas pueden pasar desapercibidos, pues se pueden confundir con los sntomas normales en el embarazo. Las pacientes refieren: fatiga, cansancio, calambres musculares, retencin de lquido, cada fcil del cabello, piel seca e intolerancia al fro. En las formas de moderada a severa se encuentran: piel seca y engrosada, pelo grueso y quebradizo, voz grave y lengua engrosada, hipertensin, derrames serosos, pensamiento y habla lentos, apetito disminuido, reflejos retardados, en ocasiones sndrome del tnel carpiano que es frecuente en el embarazo. En la enfermedad ms severa: hipotermia, hipoventilacin, bradicardia y sensorio deprimido. Es comn observar anemia hasta en el 30-40% de las pacientes, casi siempre es normocitica debido a disminucin en la eritropoyesis. Sin embargo en ocasiones macrocitica a causa de deficiencia de vitamina B12 y folatos. Cuando se descubre anemia microcrtica lo ms probable es que se deba a deficiencia concomitante. Dentro de los riesgos fetales se encuentra aborto recurrente (por anticuerpos antifosfolpidos), malformaciones fetales como trisoma 21.
EXAMEN FSICO Voz grave Ictericia Prdida de cola de cejas Bradicardia Hiporreflexiva Uas frgiles Trastornos del ciclo menstrual Cansancio Calambres Parestesias Piel seca Estreimiento
EFECTOS MATERNO FETALES Hipertensin arterial Preeclampsia Hemorragia post parto Disfuncin ventricular Anemia Aborto espontneo Bajo peso al nacer Muerte fetal Desarrollo de anormalidades
LABORATORIO DIAGNSTICO Hipotiroidismo primario: Se encuentra TSH elevada y T4 libre baja Hipotiroidismo subclnico: TSH elevado y T4 libre normal Hipotiroidismo hipofisiario: TSH normal o baja y T4 libre baja. La TRH no es necesaria para el diagnostico y la T3 libre no es benfica para este propsito. El hipotiroidismo congnito se presenta en 1 en 4000 nacimientos Los anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina) son tiles en el diagnstico de la tiroiditis de Hashimoto, en predecir la ocurrencia de hipotiroidismo neonatal y en tiroiditis postparto. Otras anormalidades en el laboratorio que se pueden encontrar en el hipotiroidismo son la anemia, elevacin moderada de la CPK, y elevacin moderada de pruebas hepticas, colesterol, LDL, triglicridos. En el hipotiroidismo fetal se puede detectar bocio por ultrasonografa, y con rayos X retraso en la aparicin de la epfisis distal femoral y tibial proximal. Pero el mtodo ms eficaz es la determinacin de los niveles sricos de tiroxina y TSH en muestras de sangre de cordn umbilical tomadas por puncin percutnea, la cual es ms precisa que la medicin de stas en lquido amnitico. Se ha comprobado que el feto puede ser usado para el manejo del hipotiroidismo fetal y bocio tiroideo in tero. T4 libre disminuida: valores normales de 5 a 12 mcg/dl TSH elevada: valores normales de 7 a 10 mcU/mL T3 es variable Prueba de TSH post-estmulo con TRH Respuesta excesiva: hipotiroidismo primario Ausencia de respuesta: deficiencia hiposisiaria Respuesta parcial: defecto de secrecin hipotalmica de TRH Otras alteraciones de laboratorio: Elevacin de CPK y de LDH Colesterol total elevado Prolactina alta Anemia ferropnica, perniciosa, normocitica normocrmica
TRATAMIENTO El hipotiroidismo debe estar controlado durante el embarazo por el potencial impacto sobre el feto y el neonato y el desarrollo en la niez. Una vez realizado el diagnstico se inicia 0.1 a 0.15 mg/da de levotiroxina y la dosis debe ser incrementada cada 4 semanas hasta que la TSH retorne al rango normal bajo, la mujer que recibe terapia de reemplazo hormonal tiroidea debe continuar esta terapia durante el embarazo y si requiere reajustar la dosis, los niveles de TSH deben ser chequeados entre las 6 y 8 semanas, 16 y 20 semanas, 28 y 32 semanas.
Inmediatamente despus del parto la dosis de levotiroxina debe ser reducida a la dosis inicial antes del embarazo y los niveles de TSH deben ser medidos a las 6 y 8 semanas despus del parto. La levotiroxima oral T4 se inicia en dosis de 50 a 150 mcg/da dependiendo del peso corporal. Segn los trabajos de Toft y cols. Y Mander y Larsen en mujeres embarazadas con hipotiroidismo primario se debe hacer un incremento de cerca de 75% en la dosis de levotiroxina con respecto a la dosis pregestacional; generalmente se debe hacer un incremento de aproximadamente 50 mgr para alcanzar concentraciones sricas normales de TSH.
MONITORA EN EL EMBARAZO - Ecografa nivel III - Monitora fetal electrnica semanal desde la semana 28
COMPLICACIONES Alta incidencia de: Eclampsia Abruptio placentae Bajo peso al nacer Obito fetal
BIBLIOGRAFA
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VIH Y EMBARAZO
CAPITULO XXIX
VIH Y EMBARAZO
DR. GUSTAVO DEL R. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
INTRODUCCION El virus de inmunodeficiencia humana ( VIH ) es el responsable del sndrome de inmunodeficiencia adquirida ( SIDA ), enfermedad que afecta a cientos de miles de personas en USA y a muchas ms en todo el mundo. Los aspectos demogrficos de esta enfermedad estn cambiando, de manera que el HIV esta infectando a un nmero creciente de mujeres en edad frtil. Como consecuencia de esto, a su vez aumentan el nmero de nios nacidos de madres infectadas por el HIV.
INFECCION MATERNA Las mujeres representan aproximadamente el 10% de los casos de sida. El porcentaje de transmisin del HIV en el embarazo transparentara es del 30% del total de los casos, y durante el parto es del 10%. La gran mayora de mujeres afectadas son de raza negra o hispana, con edades comprendidas entre 15-35 aos. La infeccin materna por HIV se adquiere fundamentalmente por contacto sexual o mediante exposicin parenteral a sangre o derivados hemticos. La mayora de los casos de transmisin sexual proceden del coito receptivo vaginal o anal con compaeros infectados. La transmisin por exposicin a sangre o derivados hemticos suele deberse al hbito de compartir agujas entre drogadictos intravenosos. La infeccin inicial es asintomtica. Se puede tener evidencia serolgica al cabo de 2 a 8 semanas, pero en algunos casos transcurren 6 meses hasta que tiene lugar la respuesta de anticuerpos. Posteriormente pasan por un periodo prolongado asintomtico durante el cual se tiene potencial infectante al eliminar el virus por gran parte de sus lquidos corporales. En algn punto de la evolucin de la enfermedad, los sujetos infectados desarrollan sntomas y signos denominados complejo relacionados con sida o CRS. El CRS se caracteriza por adenopatas, fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso e infecciones recidivantes inhabituales, como herpes o candidiasis. Al CRS le sigue la fase final de la enfermedad, denominada SIDA, que se caracteriza por las consecuencias derivadas de una disfuncin grave del sistema inmunitario.
DIAGNOSTICO El diagnostico es serolgico, por cultivo de virus o a travs de la deteccin de ADN o ARN vrico utilizando la reaccin en cadena de la polimerasa PCR. El procedimiento de valoracin es la prueba de Elisa, todas las pruebas positivas debern seguirse de un anlisis de western blot. Una vez demostrada la presencia de infeccin, puede determinarse la presencia de niveles de CD4 para tener una constancia de la gravedad de la disfuncin inmunolgica. La transmisin del VIH al nio sucede por tres mecanismos diferentes: 1. Transmisin intra-parto. Representa entre 40 y 80% de los casos y es causada por el contacto fetal con la sangre y el lquido amnitico. 2. Transmisin in tero. Ocasionalmente se ha identificado VIH en el tejido fetal a la octava semana de gestacin. Es responsable del 10% al 25% de los casos. 3. Transmisin a travs de la leche materna. La lactancia materna es el mecanismo de transmisin en 14% a 30% de los casos.
ACCESO AL DIAGNSTICO En el caso que la mujer gestante no acceda al control prenatal, en el momento que sea captada, incluso en trabajo de parto, debe realizarse una prueba denominada rpida, y tiene una sensibilidad similar a las pruebas corrientes. En algunos casos se recomienda realizar la prueba de Elisa al recin nacido en las primeras 24 horas, para indicar la aplicacin de la profilaxis postnatal. Los test rpidos se utilizan para definir la conducta profilctica y deben ser confirmados, cuando son reactivos.
CONTROL PRENATAL DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH El control prenatal de la embarazada infectada con VIH debe incluir: Informacin sobre VIH y embarazo y riesgo de transmisin de VIH de madre a hijo. Informacin sobre formas de prevencin de la transmisin madre-hijo relacionadas con la gestacin, parto y puerperio; que incluya los efectos de los medicamentos anti-retrovirales y sus efectos en el feto. Evaluacin de antecedentes clnicos y factores de riesgo. Optimizacin del estado nutricional. Examen clnico completo que incluya cavidad orofarngea y especuloscopia. Buscar cervicitis muco-purulenta y lceras genitales, y proveer el tratamiento. Clasificacin del estadio de la enfermedad para establecer pronstico y plan de manejo. Indicacin a la gestante de su deber de informar al compaero sexual para su canalizacin a los servicios de asesora, consejera y prueba voluntaria para VIH. Cuantificacin de la carga viral de VIH, cada 3-4 meses o por lo menos en el momento de la deteccin y antes del parto. Recuento de linfocitos CD4+/CD8+, una vez por trimestre. Tamizaje para sfilis, toxoplasmosis, citomegalovirus, hepatitis B, hepatitis C y tuberculosis (PPD). El tamizaje ptimo debe realizarse en el primer y tercer trimestres. Realizacin de citologa cervico-vaginal, en lo posible con colposcopia. Repeticin a las 8 semanas de la primera. Ecografa para determinar edad gestacional. Administracin de la terapia anti-retroviral correspondiente con la consejera sobre los riesgos y beneficios de los medicamentos para el binomio madre-hijo. Monitoreo de la adherencia y las reacciones adversas a la terapia anti-retroviral. Seguimiento de pruebas de funcin renal y heptica. Profilaxis contra Mycobacterium tuberculosis (isoniacida y piridoxina), Pneumocystis carinii (trimetoprim sulfamethoxazol con CD4<200/mm>3), Mycobacterium avium complex (azitromicina con CD4<50/mm>3) y Toxoplasma gondii de acuerdo a los lineamientos para mujeres no embarazadas. Evaluacin del estado de inmunizacin. Evitar vacunas durante el embarazo, principalmente si se tienen cargas virales indetectables, pues pueden causar un rebote viral. Indicacin de consulta inmediata ante sntomas o signos relacionados con infecciones oportunistas. Indicacin de consulta precoz ante sntomas de parto prematuro o ruptura prematura de membranas. Programacin de la cesrea o indicaciones para el parto vaginal. Remisin para la atencin al nivel correspondiente. Informacin sobre el uso y suministro de preservativos. Los procedimientos diagnsticos prenatales invasivos estn contraindicados, tales como amniocentesis, cordocentesis y biopsia de vellosidad corial.
TERAPIA ANTI-RETROVIRAL Tabla 1. Protocolo PACTG 076 de administracin de zidovudina para prevenir transmisin madre a hijo de VIH Antes del parto ZDV 200 mg cada 8 horas VO, iniciar desde semana 14 de gestacin y continuar hasta el comienzo del trabajo de parto (opcin ZDV 300 mg cada 12 horas). Intraparto ZDV infusin de 2 mg/kg durante la primera hora y luego 1 mg/kg/hora hasta el parto. Al recin nacido ZDV suspensin 2 mg/kg cada seis horas VO; iniciar antes de las 48 horas de nacido. Pretrmino 1,5 mg/kg IV 2 mg/kg VO cada 12 horas; si tena ms de 30 semanas al momento del parto, a las 2 semanas continuar cada 8 horas y si tena menos de 30 semanas, a las 4 semanas continuar cada 8 horas. Modificado de: Public Health Service Task Force. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregant HIV-1 Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States. Disponible en http://AIDSinfo.nih.gov. Consultado 7 de enero de 2005.
ESQUEMAS DE MANEJO Escenario 1. Mujeres embarazadas infectadas con VIH sin terapia anti-retroviral previa. 1. 2. La mujer embarazada con VIH debe recibir evaluacin clnica, inmunolgica y virolgica. Los tres momentos de la profilaxis con ZDV (durante el embarazo, en el momento del parto y al neonato) deben tenerse en cuenta para todas las mujeres embarazadas infectadas con VIH as como para sus hijos o hijas, para disminuir el riesgo de transmisin perinatal. La combinacin de profilaxis con ZDV y otros medicamentos anti-retrovirales adicionales debe considerarse en mujeres con carga viral mayor de 1.000 copias/mm3 y segn estado clnico e inmunolgico. Para gestantes con cargas virales inferiores a 1.000 copias/mm3 puede considerarse la monoterapia con ZDV, en sus tres momentos. Las mujeres que estn en el primer trimestre del embarazo pueden retardar el inicio de la terapia hasta despus de la semana 10 a 14 de gestacin. En pacientes que recibieron ZDV por menos de diez semanas antes del parto, puede utilizar nevirapina, la cual disminuye del 6 al 2% la posibilidad de transmisin.
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Escenario 2. Mujeres infectadas con VIH que reciban terapia anti-retroviral previa al embarazo. 1. 2. 3. Mujeres infectadas que reciben terapia anti-retroviral y cuyo embarazo es diagnosticado despus del primer trimestre pueden continuar la terapia previa. Mujeres que reciben tratamiento anti-retroviral y se diagnostica embarazo durante el primer trimestre. Se debe evitar el uso de efavirenz o delavirdina en el primer trimestre de embarazo. Informar a la paciente sobre los riesgos para el feto de los medicamentos que se estn empleando al igual que los beneficios de continuarlos, y luego tomar la decisin.
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La ZDV debe ser un componente esencial en el tratamiento anti-retroviral prenatal tan pronto como sea posible. Tambin debe aplicarse endovenoso en el momento del parto y suministrarse va oral al neonato por seis semanas. De ser necesaria la suspensin del tratamiento se puede reiniciar despus de la semana 14. Esta estrategia puede producir rebote viral y aumento del riesgo de transmisin. Se recomienda suspender y reiniciar los tres medicamentos al mismo tiempo, excepto los inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa que deben ser suspendidos 7 das antes que los otros anti-retrovirales. Los casos de resistencia comprobada al tratamiento anti-retroviral se manejan igual que en mujeres no embarazadas. Los casos de infeccin aguda, falla virolgica o supresin subptima del virus despus del tratamiento se manejan igual que en las mujeres no embarazadas con casos idnticos. La nevirapina no est indicada en monodosis antes del parto y para el recin nacido.
Escenario 3. Mujeres infectadas con VIH, en trabajo de parto, que no han recibido previamente terapia anti-retroviral. Estn disponibles varios regmenes teraputicos que incluyen: 1. 2. 3. 4. Una dosis de nevirapina va oral (200 mg) a la embarazada al inicio del trabajo de parto y una dosis de nevirapina al recin nacido (2 mg/kg/dosis) en las primeras 48-72 horas de vida. Zidovudina y lamivudina (3TC) durante el trabajo de parto, seguida de una semana de ZDV-3TC al recin nacido. ZDV endovenoso a la madre, al menos, tres horas antes del parto y va oral por seis semanas al recin nacido.ZDV en el recin nacido debe iniciarse en las primeras 48 horas de vida. Combinacin del esquema 1 con el 3.
Escenario 4. Recin nacidos de madres que no han recibido tratamiento anti-retroviral durante el embarazo o intraparto. 2 3 Se informar a la madre sobre la opcin de iniciar ZDV o ZDV y 3TC por seis semanas. El tratamiento debe iniciarse a las seis-doce horas de nacido. Algunos mdicos recomiendan ZDV y la asociacin con otros medicamentos anti-retrovirales si hay sospecha de resistencia viral al ZDV. Sin embargo, se desconoce la eficacia para prevenir la transmisin y no est definida la eficacia para el recin nacido. En estos casos especiales, es responsabilidad del personal mdico ofrecer esta opcin de manejo al neonato.
Escenario 5. Recin nacido de madre a quien no se realiz prueba de VIH. 1. 2. 3. 4. Se debe realizar una prueba rpida (resultado en mximo dos horas) a la madre o al nio para decidir conducta profilctica. Si la prueba es reactiva se debe iniciar tratamiento con ZDV o ZDV+3TC y realizar prueba confirmatoria con Western Blot. Si la prueba confirmatoria es negativa suspender los medicamentos. Si la prueba confirmatoria es positiva continuar por seis semanas.
Escenario 6. Mujer infectada con VIH que consulta en el tercer trimestre (ms de 36 semanas), no ha recibido tratamiento. Tiene pendiente reporte de carga viral y recuento de linfocitos. 1. 2. 3. 4. 5. Inicio inmediato de tratamiento anti-retroviral, incluir al menos ZDV y seguir el protocolo PCTG 076. Recomendacin de cesrea programada a las 38 semanas, segn evaluacin clnica. Informacin a la paciente sobre los riesgos de la cesrea, incluyendo la posibilidad de infecciones asociadas. No dar leche materna al recin nacido. Segn el reporte de carga viral y recuento de linfocitos CD4/CD8 se definir el tratamiento a la madre.
Escenario 7. Mujer infectada con VIH que inicia control prenatal temprano en el primer trimestre y recibe tratamiento anti-retroviral completo. Tiene ms de 1.000 copias en la carga viral y 36 semanas de embarazo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Continuar tratamiento hasta que disminuya el nmero de copias. Programacin de cesrea a las 38 semanas. Informacin a la paciente sobre los riesgos de la cesrea, incluyendo la posibilidad de infecciones asociadas. ZDV endovenoso al menos tres horas antes de la cesrea. Continuar los otros medicamentos, incluso durante el parto y postparto. ZDV al recin nacido por seis semanas. No dar leche materna al recin nacido. Enfatizar a la paciente la importancia de la adherencia al tratamiento.
Escenario 8. Mujer infectada con VIH, tratamiento completo anti-retroviral y niveles indetectables de carga viral, con 36 semanas de gestacin. 1. 2. 3. 4. 5. Informacin a la paciente sobre la probabilidad de infeccin perinatal menor de 2% con estos niveles de carga viral, incluso con parto vaginal. Informacin a la paciente sobre los riesgos de la cesrea, incluyendo la posibilidad de infecciones asociadas. ZDV endovenoso al menos tres horas antes de la cesrea. ZDV al recin nacido por seis semanas. No dar leche materna al recin nacido.
Escenario 9. Mujer infectada con el VIH que tiene cesrea programada y presenta ruptura de membranas y trabajo de parto. 1. 2. 3. Iniciar inmediatamente ZDV endovenoso. Si el trabajo de parto evoluciona rpidamente se continuar el parto vaginal. Si la ruptura prematura de membranas ocurri antes de la semana 32, debe hacerse manejo conservador con terapia anti-retroviral continuada, intentar prolongacin del embarazo para reducir el riesgo de complicaciones por prematurez. Si el trabajo de parto se calcula con retardo y el cuello uterino est en dilatacin mnima, aplicacin de ZDV endovenoso y realizacin de cesrea. Mnima manipulacin y procedimientos invasivos. El recin nacido es tratado por seis semanas con ZDV. No dar leche materna al recin nacido.
4. 5. 6. 7.
7. RESISTENCIA A ANTI-RETROVIRALES La resistencia ms comn es registrada con el uso de monoterapias con nevirapina o de biterapias con ZDV+3TC. Si la paciente tiene antecedente de resistencia al ZDV, y el esquema de tratamiento no lo incluye, en el momento del parto se aplica ZDV endovenoso y se suministra ZDV va oral al recin nacido. En mujeres con tratamiento combinado, que por alguna razn deban interrumpirlo durante el embarazo, se suspender toda la medicacin y el reinicio se har con todas. Cuando el tratamiento incluye nevirapina, debe suspenderse sta primero y continuar con los otros dos medicamentos por 7 das ms, para disminuir la posibilidad de resistencia. 8. RECOMENDACIONES PARA EL PARTO Y PROFILAXIS DEL RECIN NACIDO EXPUESTO Las recomendaciones durante el parto van dirigidas a decidir sobre la realizacin de la cesrea, la prevencin del parto pretrmino, la reduccin del tiempo entre la ruptura prematura de membranas y el parto a menos de 4 horas y a minimizar la exposicin fetal a la sangre materna. En todos los casos se deben ajustar las decisiones segn las condiciones de cada paciente, sin embargo, con una carga viral reciente mayor de 1.000 copias puede estar indicada la cesrea, por la evidencia de la disminucin de la probabilidad de transmisin durante el parto. Por esta razn se recomienda realizar una carga viral a las 34-36 semanas de gestacin.
La programacin de la cesrea debe hacerse para la semana 38, para disminuir la posibilidad de inicio de trabajo de parto o de ruptura prematura de membranas, aunque debe preverse un aumento en el riesgo de dificultad respiratoria en el recin nacido. En el caso que se opte por parto vaginal, de todas maneras se debe asegurar la aplicacin endovenosa de ZDV, o tan pronto se diagnostique ruptura prematura de membranas. Deben evitarse la amniotoma, uso de electrodos en el cuero cabelludo fetal, toma de muestras de sangre de cuero cabelludo fetal, uso de instrumentos para asistir el parto (esptulas o frceps) y otros procedimientos que causen trauma en el nio. La no realizacin de episiotoma podra disminuir la exposicin del nio a la sangre materna. La ruptura prematura de membranas de ms de 4 horas de evolucin, dobla el riesgo de transmisin intra-parto. El midazolam y preparaciones con ergotamina no deben usarse en pacientes que reciben inhibidores de la proteasa (nelfinavir) o efavirenz, por interferencia entre medicamentos. El nio debe ser limpiado y baado antes de aplicar inyecciones (p.ej. vitamina K), tomar muestras o realizar otro tipo de procedimiento invasivo.
9. RECOMENDACIONES PARA LA LACTANCIA Y EL PUERPERIO La lactancia materna exclusiva tiene una probabilidad de transmisin de VIH postparto de 9,3% a los 18 meses de seguimiento, por lo que deben darse indicaciones sobre alimentacin con frmula lctea exclusiva hasta los 6 meses de vida del nio, sin olvidar el control de la galactorrea. En el caso de las mujeres y los recin nacidos que tuvieron diagnstico tardo con prueba rpida debe considerarse la posibilidad de reiniciar la lactancia materna si la prueba confirmatoria es negativa. En el postparto inmediato la paciente debe tener una adecuada evaluacin virolgica (carga viral), inmunolgica (CD4/CD8) y de su estado clnico, para ofrecer el mejor tratamiento. Durante el puerperio se debe brindar asesora acerca del acceso y adherencia al tratamiento, teniendo en cuenta la prdida de inters tras la prevencin de la transmisin madre-hijo de VIH, o la depresin postparto. Tambin requiere asesora para planificacin familiar, que incluya la posibilidad de ligadura y seccin de trompas. Los anticonceptivos orales que contienen estradiol, mantienen niveles ms bajos en sangre cuando la mujer recibe nevirapina, nelfinavir, ritonavir o amprenavir. El dispositivo intrauterino no se recomienda por el riesgo de otras infecciones de transmisin sexual.
10. VIGILANCIA DE LA TOXICIDAD POR MEDICAMENTOS Toxicidad en gestantes
Los sntomas relacionados con los efectos adversos de la nevirapina incluyen fatiga, malestar general, anorexia, nusea e ictericia; hasta en 4% de los casos, hay aumento de las transaminasas relacionado con rash. El nelfinavir ocasiona hiperglicemia, facilita la aparicin o exacerbacin de la diabetes mellitus y puede producir cetoacidosis, incluso aumenta el riesgo de hiperglicemia asociada con el embarazo. En general, deben evitarse los medicamentos anti-retrovirales durante el primer trimestre del embarazo.. Toxicidad in tero o postparto
La ZDV puede producir anemia en el recin nacido, alcanzando un pico mximo a las 6 semanas y resolviendo a la semana 12 sin tratamiento. Por esta razn se debe hacer control de hemoglobina y hematocrito al nacimiento, uno y dos meses despus; existe posibilidad de disfuncin mitocondrial (0,46%) y de convulsiones o enfermedad neurolgica (1,1%) pero son riesgos menores en comparacin con los beneficios de evitar la transmisin peri natal.
BIBLIOGRAFIA
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TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
CAPITULO XXX
TOXOPLASMOSIS EN EL EMBARAZO
Dra. YEISMAN PINEDA L. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
INTRODUCCIN La toxoplasmosis es una enfermedad sistmica causada por el Toxoplasma gondii que adquirida por primera vez durante la gestacin puede afectar gravemente al fruto de la concepcin. La exposicin a Toxoplasma gondii durante el embarazo es un evento relativamente comn que se traduce en infeccin nicamente en pacientes susceptibles, esto es, en las que no posean anticuerpos previos. En trminos generales, la toxoplasmosis deja una inmunidad permanente y no repite durante embarazos consecutivos, aunque se han descrito reactivaciones en pacientes inmunosuprimidas: corticodependientes, con lupus, o en pacientes con VIH. La incidencia de toxoplasmosis durante el embarazo vara del 1 al 10 por mil embarazos, dependiendo de la zona geogrfica, el estilo de vida y el nivel socioeconmico de la poblacin. Infeccin materna La infeccin aguda por toxoplasma en la embarazada se presenta en forma asintomtica en 90% de los casos. Los signos clnicos ms frecuentes son: Adenopatas. Fiebre. Malestar general. Cefalea. Mialgias. Odinofagia. Eritema mculo papular. Hepatomagalia. Esplenomegalia. La coriorretinitis raramente ocurre en la forma aguda, es ms frecuente en la crnica. El leucograma puede mostrar linfocitosis y linfocitos atpicos, lo que obliga a hacer diagnstico diferencial con infecciones virales como citomegalovirus y mononucleosis infecciosa. En pacientes inmunosuprimidas, puede presentarse compromiso pulmonar o del sistema nervioso central. 2. Infeccin fetal y neonatal La transmisin congnita se produce cuando la infeccin aguda se adquiere por primera vez durante la gestacin, excepto en pacientes con infeccin crnica activa. En la mayora de los casos, la transmisin se efecta por va transplacentaria. El periodo de tiempo entre la infeccin de la placenta y la transmisin al feto es variable, entre 4 y 16 semanas, por lo que la placenta infectada debe considerarse como una fuente potencial de infeccin al feto, durante todo el embarazo.
La tasa de infeccin fetal est relacionada inversamente con la edad gestacional: es mayor cuando la infeccin materna ocurre en el tercer trimestre (59%) que cuando se presenta en el segundo (29%) o en el primer trimestre (14%). Aunque la severidad de la infeccin es mayor cuanto menor sea la edad gestacional en la que se adquiere la toxoplasmosis. Al nacer, la toxoplasmosis es subclnica en 75% de los casos y slo en 8% se presenta con un severo compromiso del sistema nervioso central u ocular. Los signos clnicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son: Hidrocefalia Sordera Microcefalia Neumonitis Calcificaciones intracerebrales Miocarditis Convulsiones Hapato-esplenomegalia Retardo psicomotor Fiebre o hipotermia Microoftlamia Vmito Estrabismo Diarrea Cataratas Ictericia Glaucoma Exantema Coroidorretinitis Atrofia ptica La incidencia de secuelas en la poblacin asintomtica excede 85% y pueden ir desde leves a severas. Las principales manifestaciones son prdida auditiva neurosensorial, retardo del desarrollo psicomotor, coroidorretinitis, hidrocefalia, epilepsia, ceguera y retardo mental. Los signos y sntomas pueden manifestarse meses a aos despus del nacimiento. Diagnstico Interpretacin de los ttulos sricos maternos IgG preconcepcional Idealmente, el tamizaje con IgG para detectar pacientes susceptibles al toxoplasma debe hacerse en el periodo preconcepcional. Esto permite detectar a las pacientes que tienen ttulos positivos de IgG especfica y que, por tanto, ya han sufrido una primoinfeccin antes del embarazo. Este grupo de pacientes no requerir ms estudios para toxoplasmosis al embarazarse. Tamizaje de IgG durante el embarazo Toda gestante sin ttulos conocidos de IgG contra el toxoplasma deber someterse a tamizaje para la deteccin de IgG contra el parsito desde el primer control prenatal. De acuerdo con los resultados obtenidos pueden presentarse los siguientes casos: IgG negativa Interpretacin: ausencia de anticuerpos especficos. La gestante no ha adquirido previamente la enfermedad. Recomendaciones: debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la paciente sobre los cuidados preventivos: 1. No consumir carne cruda o poco asada. Consumir carne bien cocida (>60C) o congelada previamente. 2. Lavar las frutas, las legumbres y las plantas aromticas antes de consumirlas. 3. Lavarse las manos antes y despus de toda manipulacin de alimentos. 4. Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacin de los alimentos. 5. Limpiar y desinfectar regularmente la nevera. 6. En las comidas fuera de casa, evitar las legumbres crudas y preferir las cocidas. 7. Utilizar guantes para jardinera y para toda manipulacin de tierra. 8. No alimentar el gato con comida cruda. Hacer limpieza todos los das de la cubeta de heces del gato, o usar guantes.
IgG positiva IgG positivo preconcepcional Interpretacin: paciente inmunizada. Recomendaciones: no se contina estudio durante el embarazo. IgG positivo con IgG preconcepcional negativo Interpretacin: se considera seroconversin. Recomendaciones: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en lquido amnitico despus de la semana 20 de gestacin para descartar infeccin fetal. Si PCR es negativo, se contina tratamiento placentario durante todo el embarazo. Si PCR es positivo se inicia tratamiento pleno y se contina durante todo el embarazo.
IgG positiva en el embarazo y se desconoce IgG preconcepcional Interpretacin: La paciente est inmunizada o adquiri la infeccin durante el embarazo. Recomendaciones: solicitar IgG dos semanas despus y solicitar IgM preferiblemente en la misma muestra. Si los ttulos de IgG permanecen estables con IgM negativa, se considera infeccin pasada. No se requiere tratamiento ni ms controles. Si los ttulos de IgG se duplican y la IgM es positiva, se confirma infeccin reciente: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en lquido amnitico. Si los ttulos de IgG se duplican y la IgM es negativa, se solicita IgA y nueva IgM (si est disponible, puede realizarse el test de avidez para IgG): si los ttulos son positivos par cualquiera, se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en lquido amnitico. Un resultado de IgA negativo no descarta la enfermedad y debe procederse a iniciar el tratamiento placentario y solicitar PCR en lquido amnitico.
Si IgG es negativa y la IgM es positiva El examen debe repetirse a las tres semanas: Si la IgG es positiva, se demuestra toxoplasmosis reciente. En ciertos casos, la sntesis de IgG es evidente alrededor de una semana despus de una prueba negativa. El tratamiento placentario y un diagnstico prenatal estn justificados. Si la IgG persiste negativa puede excluirse la infeccin por toxoplasma, excepto en pacientes inmunosuprimidas, caso en el cual justifica tambin el tratamiento placentario y el diagnstico prenatal. 4. Diagnstico de infeccin congnita El diagnstico definitivo de infeccin congnita in tero se hace al aislar el parsito de la sangre fetal o de lquido amnitico; en presencia de una PCR positiva en el lquido amnitico o de la IgM especfica en sangre fetal positiva.
1. Se debe solicitar PCR en lquido amnitico a las mujeres gestantes con sospecha de toxoplasmosis: Seroconversin. Ttulos en ascenso de IgG. Ttulos positivos de IgM o IgA. 2 Si es posible, obtener muestras de sangre fetal o de lquido amnitico entre las semanas 20-26 de gestacin, para el aislamiento del parsito despus de la inoculacin al ratn, lo cual establecer el diagnstico prenatal definitivo de infeccin fetal.
La ecografa es un mtodo de gran ayuda en el diagnstico de toxoplasmosis y debe solicitarse, inicialmente con el estudio de PCR y, mensualmente, despus de la semana 30 de gestacin, para investigar compromiso fetal: hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales, aumento del grosor placentario, ascitis, RCIU, microcefalia, hepatomegalia, calcificaciones hepticas e hidrops fetal. Despus del parto debe enviarse la placenta de toda paciente que haya recibido tratamiento para Toxoplasmosis, para estudio microbiolgico y patolgico.
TRATAMIENTO Tratamiento placentario (infeccin materna sin evidencia de infeccin fetal) Espiramicina: a dosis de 9 M.U.I/da dividido en tres dosis. Esta droga es muy efectiva contra el Toxoplasma gondii y si bien sus niveles en sangre del cordn slo alcanzan 50% de los niveles sricos maternos, se concentra de manera importante en la placenta, alcanzando niveles de hasta cuatro veces los niveles sricos maternos. Adems, la toxicidad de esta droga es mnima y no se le han comprobado efectos teratgenos. El tratamiento con esta droga debe mantenerse a la dosis mencionada hasta el momento del parto. Tratamiento pleno (para la infeccin fetal comprobada). Una vez se ha comprobado la infeccin por Toxoplasma gondii, por medio de PCR en el lquido amnitico o por aislamiento del parsito en cultivo o inoculacin al ratn o por diagnstico serolgico en sangre del cordn fetal, debe instaurase el tratamiento pleno, que logra modificar el curso de la enfermedad y disminuir las secuelas fetales. Los esquemas recomendados para este tipo de tratamiento se elegirn segn la disponibilidad en cada sitio de trabajo y tolerancia de los respectivos medicamentos. Antes de la semana 20 de gestacin, por los peligros de teratognesis, se preferir el uso de Espiramicina a la dosis de 9 M.U.I./da, dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnstico. Esquemas de tratamiento para toxoplasmosis (tratamiento pleno) Se proponen los siguientes esquemas teraputicos, que se escogern segn la disponibilidad de medicamentos en el momento y segn la tolerancia de la paciente.
ESQUEMA 1. Ideal si se dispone de cada uno de los medicamentos
ESQUEMA 1.
SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + CIDO FOLNICO
SULFADIAZINA: 50-100 mg/k peso/da (3-4 gm/da), fraccionada en cuatro dosis al da. PIRIMETAMINA: 1 mg/k/da (mximo 75 mg/da). CIDO FOLNICO: 5 a 20 mg/da o LEVADURA DE CERVEZA: 10 gm/da.
Control semanal de cuadro hemtico. Se inicia en la semana 20 y se contina ininterrumpidamente hasta 2 semanas antes de la fecha probable del parto.
ESQUEMA 2. SI NO SE DISPONE DE LOS MEDICAMENTOS ANTERIORES
ESQUEMA 1. SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + CIDO FOLNICO
FALCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg): tabletas cada 4 das durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto. CIDO FOLNICO: 10 a 20 mg VO/ da durante todo el embarazo. Control semanal de cuadro hemtico
ESQUEMA 3. Alternativa del esquema anterior ESQUEMA 3 ESPIRAMICINA + SULFADIACINA + PIRIMETAMINA + CIDO FOLNICO
SULFADIACINA 500 mg VO c/6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c/6 horas durante tres semanas. ESPIRAMICINA 3 MUI c/8 horas durante una semana. CIDO FOLNICO 10-20 mg/da durante todo el embarazo. Este ciclo se repite durante todo el embarazo, desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto. Cuadro hemtico semanal
ESQUEMA 4. Alternativa del esquema anterior ESQUEMA 4 ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + CIDO FOLNICO ESPIRAMICINA 3 MUI VO c/8 horas durante tres semanas FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semana. CIDO FOLNICO 10-20 mg VO/da durante todo el embarazo. Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto. Cuadro hemtico semanal
ESQUEMA 5. Sugerido en caso de intolerancia a las sulfas ESQUEMA 5 ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + CIDO FOLNICO ESPIRAMICINA 3 MUI VO c/8 horas o CLINDAMICINA 300 mg VO c/8 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c/8h + CIDO FOLNICO 10 a 20 mg VO/da. Durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto.
BIBLIOGRAFA
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SIFILIS Y EMBARAZO
CAPITULO XXXI
SIFILIS Y EMBARAZO
DR. ALVARO CAMACHO S. M.D Gineclogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom
JUSTIFICACIN La gua de atencin para la sfilis congnita (SC) comprende los lineamientos para la orientacin de los procedimientos de: educacin para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento, y rehabilitacin de esta enfermedad. La gua de atencin determina los pasos mnimos a seguir y el orden lgico y secuencial de los mismos que aseguren la calidad de los servicios, incluyendo su oportunidad, para garantizar su impacto y la satisfaccin del usuario. La sfilis congnita en Colombia representa un grave problema de salud pblica; existe una necesidad interna y tambin un compromiso ante la comunidad internacional para llevar a cabo la eliminacin de la sfilis congnita como problema de salud pblica en el pas . El plan para la eliminacin de la sfilis congnita, adaptado del plan propuesto por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), tiene como propsito reducir la incidencia de la enfermedad para el ao 2000 por medio de la deteccin y el diagnstico precoz, y el suministro de tratamiento adecuado y oportuno a las mujeres gestantes infectadas y la reduccin de la prevalencia de sfilis en mujeres en edad frtil. Entre las estrategias fundamentales para lograr la eliminacin de la SC estn la optimizacin de la cobertura y la calidad de la atencin prenatal mejorando los procedimientos crticos relacionados, considerando que el objetivo del plan es prevenir la transmisin materna de la sfilis al fruto de la gestacin, o cuando menos tratarla in tero, y no tan solo detectar y tratar los casos de sfilis en el neonato cuando ya se ha transmitido la infeccin. Para lo anterior es fundamental la normatizacin de los procesos de atencin de la sfilis gestacional (SG) y de la sfilis congnita (SC) en el marco del plan obligatorio de salud. DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES Es una enfermedad de transmisin sexual (ETS). Transmitida de madre a hijo, durante la gestacin, el parto, o la lactancia, y/o a travs del contacto sanguneo.
HISTORIA NATURAL La sfilis es una enfermedad infecciosa exclusiva del humano de transmisin sexual, sangunea, y perinatal causada por la espiroqueta Treponema pallidum y que se desarrolla en etapas agudas asintomticas o sintomticas hasta infecciones crnicas causantes de graves secuelas y discapacidades si no es detectada y tratada adecuadamente. La SC es el resultado de la transmisin de la infeccin por va perinatal al fruto de la gestacin, que puede ocurrir in tero por paso transplacentario o durante el paso a travs del canal del parto, y que le es transmitida verticalmente por su madre infectada y quien no ha sido tratada adecuadamente. La probabilidad de que la enfermedad se transmita de una madre infectada que no ha recibido tratamiento a su hijo es de aproximadamente 70%, pero tiene rangos amplios (30-100%) dependiendo del tiempo de la primoinfeccin de la madre. La transmisin de la sfilis ocurre in tero pero las manifestaciones clnicas aparentes en el fruto de la gestacin son muy variables determinando el perodo de incubacin clnico en el fruto de la gestacin.
La infeccin sifiltica del feto produce, dependiendo de su severidad: aborto tardo espontneo (20 - 40%), mortinato (20 - 25%), parto pretrmino (15 - 55%) con infeccin congnita, recin nacido vivo a trmino con infeccin congnita (40 - 70%). La infeccin congnita puede manifestarse, segn su severidad, como muerte neonatal, enfermedad neonatal, o infeccin latente, pudiendo desarrollar secuelas tardas. La muerte prenatal es el resultado ms frecuente, pues ocurre entre el 40% y hasta el 70% de las gestaciones de mujeres con sfilis no tratada o tratada inadecuadamente; la mayora de los recin nacidos vivos son asintomticos pudiendo desarrollar manifestaciones tardas. Las manifestaciones clnicas pueden ser tempranas o tardas, su espectro es muy variado. Factores asociados a la adquisicin de la infeccin por la madre Contacto sexual de riesgo. Conducta sexual riesgosa. Presencia de mltiples compaeros sexuales en el pasado o en la actualidad. Enfermedad de transmisin sexual (ETS) de cualquier tipo en la actualidad o en el pasado. Consumo de drogas psicoactivas (marihuana, basuco, cocana, herona, alcohol, etc.) que disminuyan el control y la capacidad de juicio para protegerse de la transmisin de las ETS durante la relacin sexual. Nivel socioeconmico o educativo bajo, pues existe un menor nivel de educacin sexual, un desconocimiento del riesgo en que se incurre, una limitada capacidad de negociacin de la relacin sexual, una baja cobertura en los servicios de salud, una mayor incidencia al abuso y al trabajo sexual, y un menor nivel de la mujer en la familia.
Factores asociados a la transmisin vertical madre-hijo La ausencia de atencin prenatal oportuna y adecuada es el factor ms importante en la incidencia de sfilis congnita; el control adecuado incluye la bsqueda, tratamiento y seguimiento oportunos de la enfermedad. La oferta de los servicios en el proceso de atencin de la Sfilis Gestacional y la Sfilis Congnita, debe incluir los procedimientos de: Educacin para la prevencin Deteccin Diagnstico Tratamiento Seguimiento. Rehabilitacin
DETECCIN La deteccin de casos de sfilis gestacional y congnita se fundamenta en la bsqueda sistemtica en todas las gestantes durante el control prenatal, a travs de la realizacin de pruebas serolgicas no treponmica (RPR o VDRL) durante: La primera consulta de atencin prenatal. Si existen factores de riesgo se debe hacer prueba no treponmica en el tercer trimestre de gestacin. Al momento de la terminacin de la gestacin, sea un aborto, mortinato, parto pretrmino o parto a trmino por cualquier mecanismo (vaginal o por cesrea) para establecer el diagnstico del binomio madre e hijo. Si la terminacin de la gestacin no fue institucional la prueba debe realizarse en la primera consulta del puerperio o postaborto.
Si la prueba serolgica no treponmica es positiva, se evaluar la necesidad de prueba treponmica (FTA-Abs, TPHA).
DIAGNSTICO Los pilares del diagnstico de la sfilis congnita son la prueba de seleccin para sfilis (RPR o VDRL) en la madre al terminar la gestacin (aborto, parto o puerperio), la prueba de confirmacin en la madre (FTA-Abs o TPHA) y la historia del tratamiento y seguimiento de la sfilis materna. Caso de sfilis gestacional: Se define como una mujer gestante con prueba serolgica de seleccin para sfilis (RPR o VDRL) reactiva en 1:8 o ms diluciones, o en menor dilucin si ella tiene una prueba treponnima reactiva. Caso de sfilis congnita: Es el recin nacido, mortinato o aborto, de madre con sfilis gestacional con tratamiento inadecuado o sin tratamiento. Un tratamiento inadecuado consiste en: cualquier terapia materna con antibitico diferente a la penicilina, terapia administrada a la madre con menos de 30 das de anterioridad a la terminacin de la gestacin. Estudio del recin nacido con sfilis congnita Aunque la mayora de los casos de sfilis congnita son asintomticos, a todos los neonatos de madres con serologa positiva para sfilis se les har evaluacin clnica y de laboratorio que incluye: Examen fsico en bsqueda de evidencias de sfilis congnita Test serolgico no treponmico cuantitativo (no de sangre de cordn) Test treponmico si se considera necesario. LCR para anlisis de clulas, protenas y VDRL Radiografas de huesos largos Parcial de orina Otros estudios clnicamente indicados: Radiografa de torax, cuadro hemtico, recuento de plaquetas, pruebas de funcin heptica, examen oftalmolgico, potenciales evocados. Evaluaciones por exmenes complejos de los neonatos dependen de la presencia de anormalidades al examen fsico, y su realizacin debe efectuarse con criterio de utilidad, es decir, siempre que los resultados impliquen cambios en el tratamiento, seguimiento, o rehabilitacin. Diagnstico diferencial de la sfilis congnita Se debe diferenciar la sfilis congnita de las infecciones causadas por toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, y el herpes simplex (agentes causales del llamado sndrome "TORCH). TRATAMIENTO Tratamiento de la sfilis gestacional El tratamiento de la sfilis gestacional debe incluir el tratamiento farmacolgico, la bsqueda de otras ETS, y la educacin, segn lo establecido en la gua de atencin de las enfermedades de transmisin sexual. El tratamiento farmacolgico depende inicialmente de si la gestacin contina o no en curso, ya que, solo si la gestacin ya termin pueden ofrecerse terapias diferentes a penicilina. Si la gestacin contina en curso, el tratamiento farmacolgico debe hacerse siempre con penicilina, desensibilizando por va oral en caso de que sea probable la presentacin de reacciones de hipersensibilidad El esquema a elegir depende de s la edad gestacional. Si es mayor de 34 semanas, debe utilizarse penicilina cristalina endovenosa a 4 millones de UI cada 4 horas durante 10 a 14 das. Si existe amenaza de parto pretrmino se remitir por alto riesgo. Debe intentarse el diagnstico del compromiso fetal.
Si la edad gestacional es menor de 34 semanas, el esquema se seleccionar segn el estadio, as: Sfilis de evolucin indeterminada, o latente tarda, o terciaria excepto neurosfilis: penicilina benzatnica intramuscular a 24 millones de UI cada semana por tres dosis. Sfilis primaria, o secundaria, o latente temprana : penicilina benzatnica intramuscular a 24 millones de UI una dosis. Neurosfilis: penicilina cristalina endovenosa a 4 millones de UI cada 4 horas durante 10 a 14 das.
Adems como parte de la atencin de un caso de sfilis en una mujer gestante se debe garantizar el tratamiento de todos sus contactos sexuales con el fin de evitar la reinfeccin de la gestante. Todas las mujeres gestantes que han sido diagnsticadas con sfilis deben recibir un tratamiento integral y ser evaluadas para otras enfermedades de transmisin sexual incluyendo una prueba de tamizaje para VIH (ver gua de atencin de las ETS). El tratamiento debe iniciarse de inmediato despus de obtener el resultado de la prueba presuntiva, prioritariamente en el primer nivel de atencin a menos que las condiciones de la mujer exijan una atencin de mayor complejidad. Tratamiento de la sfilis congnita Los neonatos deben ser tratados para sfilis congnita si cumplen la definicin operativa de caso de sfilis congnita descrita anteriormente. Los dos esquemas antibiticos recomendados para el tratamiento estn basados en el uso del medicamento de eleccin que es la penicilina, y no existen otras alternativas que garanticen la curacin de la enfermedad. Por lo tanto slo la penicilina se debe usar para tratar un caso de sfilis congnita. Los esquemas antibiticos especficos son los dos siguientes: Penicilina Cristalina G acuosa 100,000 a 150,000 unidades/kg/da intravenosa, administrados en dosis fraccionadas de 50,000 unidades/kg cada 12 horas durante los 7 primeros das de edad, y cada 8 horas despus, por un total de 10-14 das. Si hay compromiso de Sistema Nervioso Central durante 14 das. O Penicilina G procanica 50,000 unidades/kg/dosis intramuscular, una vez al da durante 10-14 das. Si el tratamiento se interrumpe, debe reiniciarse. Este ltimo esquema de tratamiento con penicilina procanica no requiere atencin intrahospitalaria. Si el recin nacido tiene VDRL positivo en lquido cefaloraquideo, el tratamiento se har con penicilina cristalina durante 14 das. Tratamiento de la sfilis en lactantes y nios mayores A los lactantes (nios de 1 mes de edad a 2 aos) y nios mayores de 2 aos de edad en quienes se diagnostica sfilis deben ser examinados, se les debe revisar la historia clnica materna y perinatal para diferenciar si es congnita o adquirida. La evaluacin del caso es igual a la descrita anteriormente. El rgimen de manejo recomendado para todo nio mayor de un mes de edad con sfilis es el siguiente: Penicilina Cristalina G acuosa 200.0000 a 300.0000 unidades/kg/da intravenosa administrados en dosis fraccionadas de 50.000 U/kg/cada 4-6 horas por un total de 10-14 das Alergia a la Penicilina
Los pacientes peditricos o las mujeres gestantes que requieren de tratamiento para la sfilis, pero que tienen una historia de alergia a la penicilina deben ser desensibilizados y tratados con penicilina. Las pruebas cutneas de sensibilidad a la penicilina pueden ser tiles en algunos casos. No existen tratamientos alternativos a la penicilina con eficacia comprobada para tratar la neurosfilis, la sfilis congnita o la sfilis en la mujer gestante. En los Estados Unidos se ha reportado un 3 - 10% de la poblacin adulta que ha presentado urticaria, angioedema o anafilaxis (obstruccin respiratoria alta, broncoespasmo, o hipotensin) con tratamientos de penicilina. La readministracin de penicilina en estos pacientes, puede causar reacciones inmediatas de tipo severo. Ya que este tipo de reacciones alrgicas puede llegar a ser fatal, se debe remover la sensibilidad anafilctica mediante desensibilizacin aguda. Sin embargo, slo aproximadamente el 10% de las personas que reportan una historia de reacciones alrgicas severas a la penicilina son an alrgicas. Con el paso del tiempo despus de una reaccin alrgica severa, la mayora de las personas que han experimentado una reaccin severa paran de expresar IgE especfica contra la penicilina. Estas personas pueden tratarse con penicilina de manera segura.
Recomendaciones Muchos estudios han encontrado que las pruebas cutneas con determinantes mayores y menores, pueden identificar de manera confiable a las personas con alto riesgo de presentar alergias a penicilina. Aunque estas reaginas se producen fcilmente y han estado presentes en los centros acadmicos por ms de 30 aos, actualmente slo el peniciloil-poli-L-lisina (Pre-Pen, el determinante mayor) y la penicilina G se consiguen comercialmente. Los expertos estiman que hacer las pruebas nicamente con el determinante mayor y penicilina G detecta del 90 -97% de los pacientes que actualmente son alrgicos. Sin embargo, ya que las pruebas cutneas sin los determinantes menores dejan por fuera de un 3 a un 10% de los pacientes alrgicos sin detectar y se pueden presentar reacciones severas o fatales, se sugiere precaucin cuando no se dispone de la batera completa de pruebas cutneas con las reaginas listadas en la tabla. Si se dispone de la batera completa de reaginas, incluyendo los determinantes mayores y menores (ver pruebas cutneas de alrgica a penicilina), los pacientes que reportan una historia de reaccin alrgica y son negativos a la prueba de sensibilidad pueden recibir el tratamiento convencional. Los pacientes sensibles deben ser desensibilizados. Si no se dispone de la batera completa, incluyendo los determinantes menores, deber hacerse la prueba al paciente usando peniciloil (el determinante mayor Pre-pen) y penicilina G. Aquellos con resultados positivos deben ser desensibilizados. Algunos expertos creen que las personas con pruebas negativas de sensibilidad a la penicilina, en esta situacin, deben ser considerados como posiblemente alrgicos y ser desensibilizados. Otros sugieren que aquellos con prueba negativa pueden recibir desensibilizacin gradual con penicilina oral en un lugar donde se pueda realizar monitoreo del paciente y se disponga de tratamiento contra posibles reacciones anafilcticas. Pruebas Cutneas de Alergia a Penicilina Los pacientes en alto riesgo de anafilaxis (por ejemplo: historia de anafilaxis relacionada con penicilina, asma u otras enfermedades que haran de la anafilaxis algo ms peligroso, o terapia con agentes beta-adrenrgicos) deben ser probados con reaginas diluidas 100 veces ms que las pruebas usuales antes de ser probados con estas mismas. En estas circunstancias, los pacientes deben estar bajo situacin controlada, donde se disponga de tratamientos antialrgicos. De ser posible los pacientes no deben haber recibido drogas antihistamnicas, por ejemplo: maleato de clorfeniramina o terfenadina durante las 24 horas previas a la prueba, difenhidramina HCl o hidroxicina en los ltimos 4 das, o astemizol en las ltimas tres semanas. Procedimientos
Diluir los antgenos 100 veces para la prueba preliminar si el paciente refiere historia de alergia que haya amenazado la vida, o 10 veces si el paciente ha tenido otro tipo de reaccin generalizada inmediata, durante el ltimo ao. Pruebas epicutneas. Dos gotas de la reagina cutnea se colocan sobre la superficie anterior del antebrazo. La epidermis subyacente se pica con una aguja # 26 sin permitir sangrado. Una prueba epicutnea es positiva si el dimetro promedio de la reaccin despus de 15 minutos es 4 mm ms grande que los controles negativos; de otra manera, la prueba se considera negativa. Los controles con histamina deben ser positivos para asegurar que los resultados no son falsos negativos a causa del efecto de drogas antihistamnicas.
Pruebas de Induracin. Si la prueba epicutnea es negativa, dos inyecciones intradrmicas de 0.02 ml del control negativo y de la solucin antignica debern aplicarse sobre la cara anterior del antebrazo usando una jeringuilla con aguja 26 o 27. Los dimetros cruzados de las ampollas inducidas por las inyecciones deben ser registrados. Una prueba intradrmica es positiva si el promedio del dimetro de la ampolla despus de 15 minutos de la inyeccin es de 2 mm o ms grande que el tamao de la ampolla inicial y tambin es como mnimo 2 mm ms grande que los controles negativos. De otra forma la prueba se considera negativa. 5.3.4.5 Desensibilizacion Los pacientes que tienen las pruebas cutnea positiva a alguno de los determinantes a la penicilina, pueden ser desensibilizados. Este es un procedimiento directo, relativamente seguro que puede ser realizado por va oral o Intravenosa. Aunque las dos aproximaciones no han sido comparadas, la desensibilizacin oral se piensa que es ms segura, simple y fcil. Los pacientes deben ser desensibilizados en un entorno hospitalario a causa de las serias reacciones alrgicas mediadas por IgE, aunque es improbable que ocurran. La desensibili-zacin puede completarse en cerca de 4 horas, despus de haber administrado la primera dosis de penicilina (ver tabla). Se deben identificar los sitios de referencia donde la desensibilizacin pueda ser realizada. Despus de la desensibilizacin, los pacientes deben ser mantenidos constantemente con penicilina durante todo el curso del tratamiento.
Protocolo de desensiblizacin oral para pacientes con pruebas cutneas positivas Intervalo entre dosis, 15 minutos; tiempo a emplear 3 horas 45 minutos; dosis acumulada 1.3 millones de unidades. x La cantidad especfica de droga es diluida en aproximadamente 30 ml de agua y luego administrada oralmente.
Forma de hacer las diluciones con Penicilina V potsica La Penicilina V potsica viene en suspensin oral 250 mg por 5 ml (400,000 U), es decir, 80,000 UI / ml. Se deben preparar 3 diferentes soluciones as: Solucin No.1: 1 ml (=80,000 U) + 79 ml de agua, quedando una concentracin de 1,000 U/ml. Solucin No.2: 2 ml (=160,000 U) + 14 ml de agua, quedando una concentracin de 10,000 U/ml. Solucin No.3: solucin comercial de 80,000 U / ml sin diluir. 5.3.5 Infeccin por el Virus de inmunodeficienca Humana (VIH)
Los datos disponibles actualmente no permiten establecer si los nios con sfilis congnita y cuyas madres estn coinfectadas con VIH requieren una evaluacin o un tratamiento diferente al recomendado para los otros nios.
Soporte social
Se debe promover el soporte familiar de la gestante y de las mujeres desplazadas sin familia por parte de las instituciones adecuadas que se ocupan de mujeres solteras y con otros problemas sociales. SEGUIMIENTO Seguimiento de las mujeres con sfilis gestacional Todas las gestantes que fueron tratadas para sfilis deben ser seguidas con pruebas serolgicas no treponmicas cuantitativas (RPR o VDRL) a los 3 y 6 meses. Los criterios de curacin son: que la prueba se torne no reactiva, o el ttulo de la misma disminuya por lo menos en 2 diluciones (cuatro veces) a los 3 meses, y que sea menor de 1:8 a los 6 meses.
BIBLIOGRAFA 1. Becker, Junior E et al. Protocolo de eliminacin de la Sfilis congnita: La experiencia del grupo de Puerto Alegre, Brasil. Hospital de Clnicas de Puerto Alegre, 1992. 2. Guidelines for the treatment of sexually transmitted diseases. MMWR 1998; 47(RR-1): 41-48. 3. Desenclos, JA et al. Characteristics of mothers of live infants with congenital syphilis in Florida, 19871989. American Journal of Epidemiology 1992 136:657-61. 4. Kampmeier, RH. Essentials of Syphilology. 3a edicin. Philadelphia: JB Lippincott; 1943. 5. Mascola, L et al. Congenital syphilis: Why is it still occurring? The journal of the american medical association. Octubre 1984. 252 (13):1719-22. 6. May C, Allen J, Palomar-Petit F. Manual de las Enfermedades de los Ojos. 16 edicin. Editorial Salvat, pp 125-127. 7. Ministerio de Salud. Evaluacin de la Tendencia de la Sfilis Congnita en Colombia. 1976-1997. IQEN 1998; 3(15): 211-17. 8. Ministerio de Salud. Informe sobre el Anlisis de la Ficha de Notificacin del Plan de Eliminacin de Sfilis Congnita - Agosto de 1996 a Diciembre de 1997. IQEN 1998; 3(18): 255-60. 9. Ministerio de Salud. Manejo de las Enfermedades de Transmisin Sexual - Protocolo Bsico para el Equipo de Salud. Santa Fe de Bogot: Ministerio de Salud, 1995. 10. Musher, D. Syphilis, neurosyphilis, penicillin and AIDS. J. Infect. Dis 1991; 163:1201-1206. 11. Orozco, B. La sfilis. En: Enfermedades de transmisin sexual. Editores: Daz F, Ospina S. 12. Orozco B, Estrada, S. Corporacin para las Investigaciones Biolgicas (CIB): Medelln, 1995. pp Ministerio de Salud. Normas Tcnico Administrativas del Componente de Prevencin y Control de las Enfermedades de Transmisin Sexual / SIDA. Artculo 25: Sfilis. Resolucin 14081 de Noviembre 21 de 1991. Bogot: Ministerio de Salud. 1991. 13. Orozco, B. La sfilis. En: Enfermedades de transmisin sexual. Editores: Daz F, Ospina S, Orozco B, Estrada S. Corporacin para las investigaciones biolgicas (CIB): Mede-lln, 1995. pp 13-14.b 1314.b. 14. Parisi EA et al. Proyecto Sfilis congnita. Captulo Argentino, ULACETS. 15. Stokes JH, Beerman H, Ingraham NR. Modern clinical syphilology, diagnosis, treatment.Case study. 3a. edicin. Philadelphia: WB Saunders; 1945. 16. Zenker PN, Berman SM. Congenital syphilis: reporting and reality [Editorial]. Am J Pub Health. 1990; 80: 271-2.

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