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NÚMERO DE FICHA

NOMBRE DEL BARRIO

CÓDIGO DEL BARRIO

DIRECCIÓN NACIONAL DE ARTICULACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y RED


INSTRUCTIVO BLOQUE 1 AL 5
HOJA 1 /ANVERSO BLOQUE 4: DATOS DEL HOGAR INSTRUCTIVO DE LLENADO
BLOQUE 1: DATOS DE IDENTIFICACION INSTRUCTIVO DE LLENADO 4.1. De cuántos cuartos dispone este hogar sin incluir cuartos de cocina,
REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
DE LA UNIDAD OPERATIVA RESPONSABLE baños, garajes o los dedicados para negocios?
Fecha de visita (dd/mm/aaaa) REGISTRAR LA FECHA DE LLENADO DE ESTA INFORMACION EN LOS CASILLEROS EN EL ORDEN INDICADO 4.2. De estos cuartos ¿Cuántos utiliza este hogar en forma exclusiva para
REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
dormir?
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA REGISTRAR EL NOMBRE DE LA ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, PUBLICA O PRIVADA SEGÚN NORMATIVA
4.3. ¿De dónde proviene principalmente el agua que recibe este hogar: REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
REGISTRAR EL NOMBRE Y TIPOLOGÍA DEL ESTABLECIMIENTO SEGÚN NORMATIVA DE LA DIRECCIÓN NACIONAL DE
NOMBRE DE LA UNIDAD OPERATIVA INFORMACIÓN 4.4. El agua que recibe esta hogar es: REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
DIBUJE UN MAPA DE LOCALIZACION DEL DOMICILIO MARCANDO VIAS, LOCALES COMERCIALES, O SECTORES QUE
CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA PERMITAN IDENTIFICAR UBICANDO LAS COORDENADAS GEOGRÁFICAS
4.5 Principalmente, ¿el tratamiento que le dan al agua que obtiene de
REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
(Pr. 4 ) antes de beberla es: los miembros del hogar
BLOQUE 2: IDENTIFICACION DE
INSTRUCTIVO DE LLENADO 4.6. El tipo de eliminación de aguas servidas con que cuenta el hogar es: REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
LA VIVIENDA / EL HOGAR/ UNIDAD DE SALUD
4.7. ¿El servicio higiénico con que cuenta el hogar esta ubicado: REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
2.1. UBICACIÓN GEOGRÁFICA
4.8. Cómo eliminan en este hogar la mayor parte de la basura
REGISTRAR EL CODIGO DE LA PROVINCIA DONDE SE ENCUENTRA LA VIVIENDA Y EL HOGAR SEGUN LA TABLA DE REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
PROVINCIA CODIFICACION INEC
de la vivienda
REGISTRAR EL CODIGO DEL CANTON DONDE SE ENCUENTRA LA VIVIENDA Y EL HOGAR SEGUN LA TABLA DE BLOQUE 5: DIAGNÓSTICOS DE LA FAMILIA-EVALUACION DE LOS
CANTÓN CODIFICACION INEC INSTRUCTIVO DE LLENADO
FACTORES DE VULNERABILIDAD DE LA FAMILIA
REGISTRAR EL CODIGO DE LA PARROQUIA DONDE SE ENCUENTRA LA VIVIENDA Y EL HOGAR SEGUN LA TABLA DE
PARROQUIA CODIFICACION INEC 5.1. RIESGOS MEDIOAMBIENTALES
5.1.1. CONTAMINACION DEL SUELO, AIRE, AGUA REGISTRAR EN CASO DE ENCONTRAR CONTAMINACION
2.2. IDENTIFICACIÓN CENSAL
REGISTRAR EL CODIGO DE LA ZONA ADMINISTRATIVO DEL ESTABLECIMIENTO SEGUN LA TABLA DE CODIFICACION DE LA 5.1.2. ANIMALES DOMESTICOS, MASCOTAS, VECTORES REGISTRAR SI O NO LAS OPCIONES PRESENTADAS
ZONA DIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN DEL MSP
5.2. RIESGOS SOCIODEMOGRAFICOS REGISTRAR SI O NO EN LAS OPCIONES
SECTOR
LOCALIDAD, COMUNIDAD, RECINTO/BARRIO 5.3. RIESGOS SANITARIOS REGISTRAR SI O NO EN LAS OPCIONES
2.3. UNIDADES CENSALES
REGISTRAR NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN HACE EL DIAGNÓSTICO, SEGUIMIENTO1, SEGUIMIENTO 2 Y
RESPONSABLES DE LLENADO SEGUIMIENTO 3
MANZANA REGISTRAR LOS DATOS DE LA MANZANA
EDIFICIO REGISTRAR LOS DATOS DEL EDIFICIO, NOMBRE DEL CONDOMINIO, NOMBRE DEL USUARIO
VIVIENDA
HOGAR
2.4. DIRECCIÓN
CALLE 1 REGISTRE EL NOMBRE DE LA CALLE O EL NUMERO DE LA CALLE
CALLE 2 REGISTRE EL NOMBRE DE LA CALLE DE INTERSECCION O SU NUMERO
No CASA, BLOQUE, EDIFICIO
LOTE
2.5. CONDICIÓN DE OCUPACIÓN ESCOJA LA OCUPACIÓN
2.6. TIEMPO QUE VIVE EN ESTA CASA REGISTRE EL TIEMPO QUE VIVE EN ESTA CASA
2.7. DATOS DE REFERENCIA REGISTRE EL NUMERO TELEFÒNICO DE ALGUNA REFERENCIA EN CASO DE NO TENER CELULAR PROPIO
BLOQUE 3: DATOS DE LA VIVIENDA INSTRUCTIVO DE LLENADO
3.1. TIPO DE LA VIVIENDA REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
3.2. VIA DE ACCESO PRINCIAL A LA VIVIENDA REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
3.3. Tipo y Tiempo de desplazamiento desde la unidad operativa al domicilio REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
3.4. CONDICIONES DE LA VIVIENDA REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
a. El materilal predominante del techo de la vivienda es REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
b. El material predominante del piso de la vivienda es de REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
c. El materila predominante de las paredes exteriores de la vivienda es de: REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
d. El estado del techo de la vivienda es: REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
e. El estado del piso de la vivienda es: REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
f. El estado de las paredes exteriores de la vivienda estan: REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
FICHA FAMILIAR BLOQUE 1 AL 5

BLOQUE 1: DATOS DE IDENTIFICACION DE LA UNIDAD BLOQUE 2: IDENTIFICACIÓN DE LA VIVIENDA / EL HOGAR / UNIDAD DE SALUD
1.2. Croquis de Ubicación de la Vivienda
OPERATIVA RESPONSABLE
2.1.Ubicación Geográfica 2.2. Identificación Censal 2.3. Unidades Censales 2.4.Dirección
Fecha de Visita
(dd/mm/aaaa) / / Provincia Zona Manzana Calle 1
Institución del Sistema
Cantón Sector Edificio Calle 2
Parroquia Localidad,
1.1. Identificación Geográfica de la Unidad de Salud Comnunidad Vivienda No casa, bloque, edificio
Recinto
Barrio/ Hogar Lote
Zona Código Distrito Referencia
2.5. Condición de Ocupación 2.6. Tiempo que vive en esta casa 2.7. Datos de Referencia

Ocupada (pase a la sgte.) 1 Meses Entrevistado


Nombre de la Unidad Operativa Desocupada 2 Fijo Celular
En Construcción 3
Destruida 4 Años Persona de Referencia
Temporal 5
Otra O Fijo Celular

BLOQUE 3: DATOS DE LA VIVIENDA (Encierre en un b. ¿El material predominante del piso de la vivienda es de: 4.7. ¿El servicio higiénico con que cuenta el hogar esta 5.2. Riesgos Sociodemográficos
4.2. De estos cuartos ¿Cuántos utiliza este hogar en
círculo el código de la respuesta) 201… 201… 201… ubicado:
Duela/ parket, tablón tratado, tabloncillo, piso flotante? 1 1 1
forma exclusiva para dormir? (responda 1= SI, 2= NO) 201… 201… 201…
Baldosa/ vinyl, cerámica? 2 2 2 201… 201… 201… Violencia intrafamiliar
3.1. Tipo de la Vivienda (por observación) Mármol/marmetón? 3 3 3 201… 201… 201… Dentro de la vivienda? 1 1 1 Desestructuración familiar
Cemento/ladrillo? 4 4 4 Fuera de la vivienda pero en el lote o terreno? 2 2 2
Número de 3 3 3
Problema graves en la familia
201… 201… 201… Tabla/ tablón (no tratada) 5 5 5 Fuera de la vivienda, lote o terreno? Problemas psico-sociales en la fami-
Caña 6 6 6 dormitorios lia pero no piden o no quieren ayuda
Casa/Villa 1 1 1 Tierra? 7 7 7 Familia con riesgo de auto-atención
Departamento 2 2 2 Otro material ? 8 8 8 4.8. Cómo eliminan en este hogar la mayor parte de la o aislamiento
Cuarto, cuartos 3 3 3 4.3. ¿De dónde proviene principalmente el agua que basura de la vivienda Número de miembros de la familia
c. ¿El material predominante de las paredes exteriores de la recibe este hogar: sin escolarización
Mediagua 4 4 4 vivienda es de: Número de niños en edad escolar
201… 201… 201…
Choza, covacha, rancho, otros 5 5 5 Servicio Municipal? 1 1 1 no incertados
201… 201… 201… 201… 201… 201… Número de miembros con
Hormigón, bloque/ladrillo? 1 1 1 La botan a la calle/quebrada/río/lote 2 2 2
Red pública? 1 1 1 alcoholismo
Bloque/ ladrillo rústico? 2 2 2 La queman? 3 3 3
3.2. Vía de Acceso Principal a la Vivienda (por observación) Pila/pileta o llave pública? 2 2 2 Número de miembros con
Asbesto/cemento (fibrolit)? 3 3 3 La entierran? 4 4 4
Otra fuente por tubería? 3 3 3 drogodependencias
Adobe/tapia? 4 4 4 Reciclan? 5 5 5
201… 201… 201… Madera? 5 5 5
Carro repartidor / triciclo? 4 4 4
Contratan el servicio? 6 6 6
Pozo 5 5 5
Carretera/calle pavimentada o adoquinada 1 1 1 Bahareque(caña y carrizo revestido)? 6 6 6 Río, vertiente o acequia 6 6 6
Otro? O O O 5.3. Riesgos Sanitarios
Empedrado 2 2 2 Caña/estera? 7 7 7
Agua de lluvia? 7 7 7
Otro material? 8 8 8
Lastrado/ calle de tierra 3 3 3 Otro? O O O (responda 1= SI, 2= NO) 201… 201… 201…
Sendero 4 4 4 d. El estado del techo de la Vivienda es: BLOQUE 5: DIAGNÓSTICOS DE LA FAMILIA Cocina está dentro del dormitorio
Río / mar 5 5 5 4.4. El agua que recibe esta hogar es: No hay sedazo en las ventanas (área
201… 201… 201… EVALUACION DE LOS FACTORES DE VULNERABILIDAD endémica de malaria)
Otros O O O Bueno 1 1 1
201… 201… 201… DE LA FAMILIA No usan mosquitero (área endémica
Regular 2 2 2 Por tubería dentro de la vivienda? 1 1 1 de malaria)
3.3. Tipo y Tiempo de desplazamiento desde la unidad Malo 3 3 3 Por tubería fuera de la vivienda pero dentro del edificio, 2 2 2 5.1. Riesgos Medioambientales
Uso de plaguicidas
Reconocen signos de peligro en AEPI
operativa al domicilio e. El estado del piso de la Vivienda es:
lote o terreno?
Personas de tercera edad y niños en
Por tubería fuera del edificio, lote o terreno? 3 3 3
No recibe agua por tubeía sino por otros medios? 4 4 4
5.1.1. Contaminación (Describir) estado de abandono
Tiempo 201… Tiempo 201… Tiempo 201… 201… 201… 201… Familia que rechaza acudir a
(min) (min) (min)
Tipo de Desplazamiento 1
Bueno 1 1 1 Contaminación del Suelo unidades de salud
Regular 2 2 2 4.5. Principalmente, ¿el tratamiento que le dan al agua
Motor 2 Malo 3 3 3 que obtiene de (Pr. 4 ) antes de beberla es:
Pie/Trocha 3 Contaminación del Aire Responsable del llenado
los miembros del hogar:
Canoa 4 f. El estado de las paredes exteriores de la vivienda estan: Diagnóstico:
Aereo 5 201… 201… 201… 201… 201… 201… Contaminación del Agua
Otro La hierven ? 1 1 1
O Bueno 1 1 1
Le echan cloro? 2 2 2 Nombre Firma Fecha
Regular 2 2 2 La filtran? 3 3 3
3.4. Condiciones de la Vivienda Malo 3 3 3 Seguimiento 1:
Compran agua purificada? 4 4 4 5.1.2. Animales
Ninguno, tal como la obtienen 5 5 5
a. ¿El material predominante del techo de la vivienda es: BLOQUE 4: DATOS DEL HOGAR (Encierre en un círculo 201… 201… 201…
(responda 1= SI, 2= NO) Nombre Firma Fecha
el código de la respuesta) 4.6. El tipo de eliminación de aguas servidas con que
201… 201… 201… cuenta el hogar es: Intradomiciliarios que representan Seguimiento 2:
Hormigón /loza /cemento? 1 1 1 4.1. De cuántos cuartos dispone este hogar sin incluir cuartos riesgo sanitario
asbesto/ eternit? 2 2 2 201… 201… 201… Presencia de vectores transmisores
de cocina, baños, garajes o los dedicados para negocios? Alcantarillado? 1 1 1 de enfermedad (zancudos, moscas, Nombre Firma Fecha
zinc? 3 3 3 Pozo séptico? 2 2 2 etc.)
Teja? 4 4 4 201… 201… 201… Pozo ciego? 3 3 3 Convivencia inadecuada con animales Seguimiento 3:
Descarga directo al mar, río, lago o quebrada? 4 4 4 si observa que los animales andan
Palma/paja/hoja? 5 5 5 Número de cuartos Letrina? 5 5 5 por todos lados en vivienda sin tener
Otro material ? O O O un lugar propio Nombre Firma Fecha
INSTRUCTIVO FAMILIAR BLOQUE 6
BLOQUE 6: DATOS DE IDENTIFICACION Y DIAGNOSTICOS DE SALUD DE CADA INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR INSTRUCTIVO DE LLENADO
A. IDENTIFICACION DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA: REGISTRAR PRIMERO AL JEFE DE FAMILIA
1. APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRAR EL PRIMER NOMBRE Y LOS APELLIDOS PATERNO Y MATERNO DEL MIEMBRO DE LA FAMILIA
2. CEDULA DE IDENTIDAD REGISTRAL LOS NUMEROS. SI ES EXTRANJERO COLOLAR LOS NUMEROS DEL PASAPORTE O DOCUMENTO DE NACIONALIZACION
3. QUE PARENTESCO TIENE CON EL JEFE DE FAMILIA REGISTRAR LA RELACIÓN GENEALOGICA O DE AFINIDAD DE CADA UNO DE LOS MIEMBROS CON EL JEFE DE FAMILIA. EL PRIMER REGISTRO SERA EL DEL JEDE DE FAMILIA. SEGUN LA TABLA DE CODIFICACION FF SE ENCUENTRA AL REVERSO DE LA FF.
4. FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA) REGISTRAR DÍA, MES Y AÑO DEL NACIMIENTO. VERIFICAR CON LA PARTIDA DE NACIMIENTO O CEDULA DE IDENTIDAD, SI APLICA. EN CASO DE NO TENER, PREGUNTE LA EDAD, CALCULE EL AÑO APROXIMADO DE NACIMIENTO
5. EDAD REGISTRAR LA EDAD ACTUAL. EN CASO DE NO SABER PONER LA EDAD APROXIMADA. DE LO CONTRARIO PONER NO SABE
MUJER REGISTRAR EL SEXO DE LA PERSONA DE ACUERDO AL CÓDIGO
6. SEXO
HOMBRE REGISTRAR EL SEXO DE LA PERSONA DE ACUERDO AL CÓDIGO
7. ESTADO CIVIL ACTUALMENTE ESTÀ? REGISTRAL EL ESTADO CIVIL ACTUAL DE LA PERSONA.
8. EN EL LUGAR INDICADO TRABAJA O TRABAJÓ COMO: REGISTRAR EL CODIGO DE LA OCUPACION ACTUAL SEGUN LA TABLA DE CODIFICACION FF SE ENCUENTRA AL REVERSO DE LA FF
9. CUAL ES EL NIVEL DE ESCOLARIDAD MAS ALTO AL QUE ASISTE O ASISTIÒ? REGISTRAR EL CODIGO DEL NIVEL EDUCATIVO ACTUAL SEGUN LA TABLA DE CODIFICACION FF SE ENCUENTRA AL REVERSO DE LA FF
10. CÒMO SE AUTOIDENTIFICA USTED? REGISTRAR UNA DE LAS OPCIONES INDICADAS. SOLO SE SOLICITA EN CASO DE SER ECUATORIANO. SE RESPETARA LA AUTOIDENTIFICACION PROPORCIONADA AUNQUE NO COINCIDA CON LO OBSERVADO POR EL PROFESIONAL QUE LLENE LA FICHA FAMILIAR
11. NACIONALIDADES REGISTRAR UNA DE LAS OPCIONES INDICADAS. SOLO SE SOLICITA EN CASO DE SER ECUATORIANO. SE RESPETARA LA AUTOIDENTIFICACION PROPORCIONADA AUNQUE NO COINCIDA CON LO OBSERVADO POR EL PROFESIONAL QUE LLENE LA FICHA FAMILIAR
12. PUEBLOS REGISTRAR UNA DE LAS OPCIONES INDICADAS. SOLO SE SOLICITA EN CASO DE SER ECUATORIANO. SE RESPETARA LA AUTOIDENTIFICACION PROPORCIONADA AUNQUE NO COINCIDA CON LO OBSERVADO POR EL PROFESIONAL QUE LLENE LA FICHA FAMILIAR
13. NACIONALIDAD REGISTRAR UNA DE LAS OPCIONES INDICADAS. SOLO SE SOLICITA EN CASO DE SER ECUATORIANO. SE RESPETARA LA AUTOIDENTIFICACION PROPORCIONADA AUNQUE NO COINCIDA CON LO OBSERVADO POR EL PROFESIONAL QUE LLENE LA FICHA FAMILIAR
14. SEGUROS DETALLAR EL SEGURO QUE TIENE SI ES DEL IESS, ISFA (FUERZAS ARMADAS), ISPOL (POLICIA)
15. SEGURO PRIVADO DETALLAR CUAL SEGURO PRIVADO TIENE
MORTALIDAD FAMILIAR
NOMBRE APELLIDO REGISTRAR LOS NOMBRES DE LOS MIEMBROS FAMILIARES FALLECIDOS EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS
PARENTESCO REGISTRAR LA RELACIÓN GENEALOGICA O DE AFINIDAD DEL FALLECIDO CON EL JEFE DE FAMILIA
FECHA DE MUERTE (DD/MM/AA) REGISTRAR EL DIA, MES Y AÑO DEL FALLECIMIENTO
EDAD AL MORIR MUJER REGISTRAR LA EDAD DE FALLECIMIENTO EN AÑOS O MESES CUMPLIDOS DE LA MUJER
(AÑOS CUMPLIDOS) HOMBRE REGISTRAR LA EDAD DE FALLECIMIENTO EN AÑOS O MESES CUMPLIDOS DEL HOMBRE
MUERTE NEONATAL DETALLAR EL TIPO DE MUERTE
MUERTE INFANTIL DETALLAR EL TIPO DE MUERTE
TIPO DE MUERTE
MUERTE MATERNA DETALLAR EL TIPO DE MUERTE
MUERTE TEMPRANA DETALLAR EL TIPO DE MUERTE
CAUSA DESCRIBIR LAS CAUSAS QUE PROVOCARON LA MUERTE, IDENTIFICARLAS EN EL PASO ANTERIOR
FICHA FAMILIAR BLOQUE 6

BLOQUE 6: DATOS DE IDENTIFICACION Y DIAGNOSTICOS DE SALUD DE CADA INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR

A. IDENTIFICACION DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA: REGISTRAR PRIMERO AL JEFE DE FAMILIA


¿Cuál es el nivel de SEGUROS SEGUROS PRIVADOS
¿Qué parentesco o rela- Estado Civil En el lugar indicad o (….) instrucció n más ¿Cómo se 1. GENERALI ECUADOR 17. TRANSMEDICAL
FECHA DE Nacionalidades Pueblos Nacionalidad (…) Está afiliado 2. ASME 18. PREVEMED
ción tien e (….) con el / la Sexo ¿Actualmente trabaja o trabajó como alto al autoidentifica
NACIMIENTO o cubierto por 3. ECUASANITAS S.A. 19. VIDASANA
jefe / a del hogar? (….) está que asiste o asistió usted…..? 1. IESS, Seguro 4. MEDIKEN 20. ONCOMEDICA
4 (….)? 5. SEGUROS BOLIVAR 21. BEST DOCTORS S.A.
General
2. IESS, Seguro 6. MAPFRE ATLAS 22. INMEDICAL
1 Jefe o jefa de hogar 1 Empleado/a u obrero/a del Estado, 1 Ninguno 7. PANAMERICAN LIFE 23. SEGUROS
2 Esposo(a) o conviviente
voluntario
Gobierno, 2 Centro de 8. MEDEC CONSTITUCION
CEDULA DE 1. Indígena (pase a la 1. Pastos 10. Kisapincha 3. IESS, Seguro

EDAD
3 Hijo (a) Municipio, Consejo Provincial, Juntas Alfabetización /(EBA 9. SALUD S.A. 24. ALFAMEDICAL
4 Hijastro (a) siguiente) 2. Natabuela 11. Tomabela Campesino
INDENTIDAD 1 Casado/a? Parroquiales? 3 Preescolar 1. Achuar 8. Secoya
3. Otavalo 12. Waranka
10. PLAN VITAL VITAPLAN S.A 25. BMI
5 Padre o Madre 2. Afroecuatoriano 2. Awa 9. Shuar 1. Ecuatoriana 4. Seguro ISSFA 11. PANAMERICANA DEL 26. BUPA
6 Suegro (a) 2 Unido/a? 2 Empleado /a u obrero/a privado? 4 Primario
/Afrodescendiente 4. Karanki 13. Puruhá 2. Colombiana 5. Seguro ISSPOL ECUADOR 27. BLUECARD
7 Yerno o nuera DIA MES AÑO 1. Hombre 3 Separado/a? 3 Jornalero/a o peón? 5 Secundario 3. Cofán 10. Siona
5. Kayambi 14. Kañari
8 Nieto (a)
3. Negro/a 4. Chachi 11. Tsáchila 3. Peruana 0. Ninguno 12. GENERALI 28. CAFESALUD
DD MM AAAA 2. Mujer 4 Divorciado/a? 4 Patrono/a? 6 Educación Básica
9 Hermano (a) 4. Mulato/a 6. Kitukara 15. Saraguro 4. Cubana 13. BMI 29. COLVIDA
5 Viudo/a? 5 Socio /a? 7 Bachillerato - 5. Epera 12. Shiwiar
10 Cuñado (a) 5. Montubio/a 7. Panzaleo 16. Paltas 5. Otra 14. SAME 30. PANAMERICAN LIFE
6 Soltero/a 6 Cuenta propia? Educación Media 6. Waorani 13. Zápara
11 Otro familiar 6. Mestizo/a 8. Chibuleo 17. Manta 15. CRUZ BLANCA 31. PLUSMEDICAL
12 No familiar 7 Trabajador/a no remunerado? 8 Ciclo Postbachillerato 7. Kichwa 14. Andoa
7. Blanco 9. Salasaka 18. Huancavilcas 16. HUMANA
13 Servicio Domestico 8 Empleado/a doméstico/a? 9 Superior (pase a la siguiente)
2 puertas adentro 3 5 6 7 9 No trabaja 8 10 Postgrado 9 10 11 12 13 14 15

TOTALES

SEXO TIPO DE MUERTE


FALLECIMIEMNTO

FECHA DE MUERTE
EDAD DE

1.HOMBRE 1. MUERTE NEONATAL 3. MUERTE MATERNA


(DESCRIBIR)
DD/MM/AAAA
2.MUJER 2. MUERTE INFANTIL 4. MUERTE TEMPRANA
INSTRUCTIVO FAMILIAR BLOQUE 7
BLOQUE 7: ACTIVIDAD DE DIAGNOSTICO FAMILIAR INSTRUCTIVO DE LLENADO
B DIAGNÓSTICO DE SALUD INDIVIDUAL USAR CODIGOS CIAP Y CIE 10
VISITA DE DIAGNOSTICO
FECHA REGISTRAR LA FECHA EN LA CUAL ESTA REALIZANDO LA PRIMERA VISITA AL GRUPO FAMILIAR
REGISTRAR CON UNA X A CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA DE ACUERDO A LA SIGUIENTE CODIFICACION DIAGNOSTICA:
CLASIFICACION DIAGNOSTICA AS= APARENTEMENTE SANO, PR= PERSONA CON RIESGO; PEC = PERSONA CON ENFERMEDADES CRONICAS; PD-S PERSONAS CON DISCAPACIDAD O SECUELA
UTILIZAR LISTA DE CÓDIGOS QUE SE ENUMERAN AL FINAL DE ESTE DOCUMENTO
DESCRIBIR EL PROBLEMA ACTUAL REGISTRAR UTILIZANDO EL CODIGO CIAP EL PROBLEMA DE SALUD, DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD IDENTIFICADO
VISITA 1 SEGUIMIENTO SUBTÍTULO 2 DEL BLOQUE D
FECHA REGISTRAR LA FECHA EN LA CUAL ESTA REALIZANDO LA PRIMERA VISITA DE SEGUIMIENTO AL GRUPO FAMILIAR
“REGISTRAR CON UNA X A CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA DE ACUERDO A LA SIGUIENTE CODIFICACION DIAGNOSTICA:
CLASIFICACION DIAGNOSTICA AS= APARENTEMENTE SANO, PR= PERSONA CON RIESGO; PEC = PERSONA CON ENFERMEDADES CRONICAS; PD-S PERSONAS CON DISCAPACIDAD O SECUELA”
UTILIZAR LISTA DE CÓDIGOS QUE SE ENUMERAN AL FINAL DE ESTE DOCUMENTO
DESCRIBIR EL PROBLEMA REGISTRAR EN FORMA TRIMESTRAL UTILIZANDO EL CODIGO CIAP EL PRINCIPAL PROBLEMA DE SALUD, DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD IDENTIFICADO EN UN MIEMBRO DE LA FAMILIA DURANTE LA VISITA DE EVALUACION.
DE SEGUIMIENTO
VISITA 2 SEGUIMIENTO SUBTÍTULO 3 DEL BLOQUE D
FECHA REGISTRAR LA FECHA EN LA CUAL ESTA REALIZANDO LA SEGUNDA VISITA DE SEGUIMIENTO AL GRUPO FAMILIAR
“REGISTRAR CON UNA X A CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA DE ACUERDO A LA SIGUIENTE CODIFICACION DIAGNOSTICA:
CLASIFICACION DIAGNOSTICA AS= APARENTEMENTE SANO, PR= PERSONA CON RIESGO; PEC = PERSONA CON ENFERMEDADES CRONICAS; PD-S PERSONAS CON DISCAPACIDAD O SECUELA”
UTILIZAR LISTA DE CÓDIGOS QUE SE ENUMERAN AL FINAL DE ESTE DOCUMENTO
DESCRIBIR EL PROBLEMA REGISTRAR EN FORMA TRIMESTRAL UTILIZANDO EL CODIGO CIAP EL PRINCIPAL PROBLEMA DE SALUD, DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD IDENTIFICADO EN UN MIEMBRO DE LA FAMILIA DURANTE LA VISITA DE EVALUACION.
DE SEGUIMIENTO
VISITA 3 SEGUIMIENTO SUBTÍTULO 4 DEL BLOQUE D
FECHA REGISTRAR LA FECHA EN LA CUAL ESTA REALIZANDO LA TERCERA VISITA DE SEGUIMIENTO AL GRUPO FAMILIAR
“REGISTRAR CON UNA X A CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA DE ACUERDO A LA SIGUIENTE CODIFICACION DIAGNOSTICA:
CLASIFICACION DIAGNOSTICA AS= APARENTEMENTE SANO, PR= PERSONA CON RIESGO; PEC = PERSONA CON ENFERMEDADES CRONICAS; PD-S PERSONAS CON DISCAPACIDAD O SECUELA”
UTILIZAR LISTA DE CÓDIGOS QUE SE ENUMERAN AL FINAL DE ESTE DOCUMENTO
DESCRIBIR EL PROBLEMA REGISTRAR EN FORMA TRIMESTRAL UTILIZANDO EL CODIGO CIAP EL PRINCIPAL PROBLEMA DE SALUD, DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD IDENTIFICADO EN UN MIEMBRO DE LA FAMILIA DURANTE LA VISITA DE EVALUACION.
DE SEGUIMIENTO
NOMBRE COMPLETO ESCRIBA EN LETRA IMPRENTA LOS NOMBRES Y APELLIDOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DE CADA VISITA
FIRMA DE RESPONSABLES FIRMA O RÚBRICA DE PERSONA RESPONSABLE EN CADA VISITA
FICHA FAMILIAR BLOQUE 7

BLOQUE 7. ACTIVIDAD DE DIAGNÓSTICO FAMILIAR. REGISTRE LOS FR DE ACUERDO A LOS CÓDIGOS DE LA PARTE POSTERIOR
B. DIAGNÓSTICO DE SALUD INDIVIDUAL USAR CODIGOS CIAP Y CIE 10
VISITA DE DIAGNOSTICO VISITA 1º SEGUIMIENTO VISITA 2º SEGUIMIENTO VISITA 3º SEGUIMIENTO

FECHA FECHA FECHA FECHA

Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
CLASIFICACION DIAGNOSTICA CLASIFICACION DIAGNOSTICA CLASIFICACION DIAGNOSTICA CLASIFICACION DIAGNOSTICA
1. AS: APARENTEMENTE SANO 1. AS: APARENTEMENTE SANO 1. AS: APARENTEMENTE SANO 1. AS: APARENTEMENTE SANO
2. PR: PERSONA CON RIESGO 2. PR: PERSONA CON RIESGO 2. PR: PERSONA CON RIESGO 2. PR: PERSONA CON RIESGO
3. PEC: PERSONA CON ENFERMEDAD 3. PEC: PERSONA CON ENFERMEDAD 3. PEC: PERSONA CON ENFERMEDAD 3. PEC: PERSONA CON ENFERMEDAD
CRONICA CRONICA CRONICA CRONICA
4. PD-S: PERSONA CON DISCAPACIDAD O NOMBRE COMPLETO 4. PD-S: PERSONA CON DISCAPACIDAD O NOMBRE COMPLETO 4. PD-S: PERSONA CON DISCAPACIDAD O NOMBRE COMPLETO 4. PD-S: PERSONA CON DISCAPACIDAD O NOMBRE COMPLETO
SECUELA SECUELA SECUELA SECUELA

FIRMA DE RESPONSABLES FIRMA DE RESPONSABLES FIRMA DE RESPONSABLES FIRMA DE RESPONSABLES

AS PR PEC PD-S DETALLAR SEGUN CIAP-CIE 10 AS PR PEC PD-S DETALLAR SEGUN CIAP-CIE 10 AS PR PEC PD-S DETALLAR SEGUN CIAP-CIE 10 AS PR PEC PD-S DETALLAR SEGUN CIAP-CIE 10
INSTRUCTIVO BLOQUE 8 Y 9
BLOQUE 8: DETALLE DE LAS INTERVENCIONES PLANIFICADAS, RESPONSABLES Y TIEMPOS DE SU EJECUCION BLOQUE 9: EVALUACION DE LAS INTERVENCIONES TITULO DEL BLOQUE 9
UTILIZAR CÓDIGOS DETALLADOS AL FINAL DE ESTE DOCUMENTO E INCLUIR Y DETALLAR OTROS EN EL CASO FECHA REGISTRAR EL DD/MM/AA EN EL CUAL SE REALIZA LA EVALUACION
ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN DE SER NECESARIO
REGISTRAR EL CODIGO DEL CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES SEGÚN TABLA DE CODIFICACIONES DE LA FICHA FAMILIAR AL
EQUIPOS DE SALUD CUMPLIMIENTO DE CUMPLE ACTIVIDADES FINAL DEL DOCUMENTO
ACTIVIDADES Y
TAREA REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE LAS TAREAS PROGRAMADAS, Y LUGAR DONDE SE REALIZARAN REGISTRAR EL CODIGO DEL RESULTADO OBTENIDO CON LA INTERVENCION SOBRE LOS PROBLEMAS DE SALUD INDIVIDUALES Y FAMILIARES
RESULTADOS DE RESULTADO DE RIESGO INTERVENIDO SEGÚN TABLA DE CODIFICACIONES DE LA FICHA FAMILIAR
REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE EL PLAZO PROPUESTO PARA LAS TAREAS PROGRAMADAS,
RIESGOS
PLAZO DESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS MOTIVOS DE INCUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES O DE RESULTADOS DEFICIENTES Y LOS OBSTÁCULOS
INTERVENIDOS CAUSAS Y DIFICULTADES ENCONTRADOS
FAMILIA
TAREA REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE LAS TAREAS PROGRAMADAS, Y LUGAR DONDE SE REALIZARAN DETALLE DE ACUERDOS
REGISTRAR LOS ACUERDOS PARA MEJORAR LA INTERVENCION Y PROGRAMAR LAS ACTIVIDADES EN LA SIGUIENTE FILA, A LA IZQUIERDA EMPE-
COMPROMISOS ALCANZADOS ZANDO UN CIICLO NUEVO DE PLANIFICACION DE ACTIVIDADES
PLAZO REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE EL PLAZO PROPUESTO PARA LAS TAREAS PROGRAMADAS,
COMUNIDAD
TAREA REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE LAS TAREAS PROGRAMADAS, Y LUGAR DONDE SE REALIZARAN
PLAZO REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE EL PLAZO PROPUESTO PARA LAS TAREAS PROGRAMADAS,
ARTICULACION INTERSERCTORIAL/INTERINSTITUCIONAL
TAREA REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE LAS TAREAS PROGRAMADAS, Y LUGAR DONDE SE REALIZARAN
PLAZO REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE EL PLAZO PROPUESTO PARA LAS TAREAS PROGRAMADAS,
TECNICO DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD - TAPS
y/o GESTORES COMUNITARIOS DE SALUD
TAREA REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE LAS TAREAS PROGRAMADAS, Y LUGAR DONDE SE REALIZARAN
PLAZO REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE EL PLAZO PROPUESTO PARA LAS TAREAS PROGRAMADAS,
INSTRUCTIVO CÓDIGOS
FACTORES DE RIESGOS PARA EL BLOQUE 7 (FR) ACTIVIDADES DE COMUNIDAD
RIESGOS BIOMEDICOS C01 DETERMINAR LOS ESPACIOS DE ENCUENTRO COMUNITARIO PARA LA SALUD C04 VIGILANCIA DE FUENTES DE AGUA
01 VACUNAS INCOMPLETAS 11 DESNUTRICION
C02 MINGAS C05 ACOMPAÑAR Y FORTALECER PROCESO DE PROMOCION DE LA SALUD A NIVEL .LOCAL
02 EMBARAZADAS 12 SOBREPESO
03 ENFERMEDADES CRONICAS (DB, HTA, ARTIRITIS ETC 13 OBESIDAD C03 APOYAR EL ESTABLECIMENTO DEL SITEMA D E REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA C06 OTRA
04 ENFERMEDADES TRANSMISIBLES (VIH, TB, SIFILIS ETC) 14 MALOS HABITOS HIGIENICOS
ACTIVIDADES DE ARTICULACION INTERSECTORIAL
05 DISCAPACIDAD 15 PATOLOGIAS MENTALES
A01 DOTACION O ARREGLO DE VIAS, CAMINOS VECINALES A04 CEDULAS DE IDENTIDAD
06 ALCOHOLISMO 16 VIOLENCIA
A02 MEJORA DE INFRAESTRUCTURA A05 ASILOS PARA ANCIANOS, ALBERGUES PARA MENDIGOS, BONOS DE DESARROLLO
07 DROGADICCION 17 PRESION ARTERIAL ELEVADA
A03 COORDINACION INTERINSTITUCIONAL, INTERSECTORIAL A06 SERVICIOS DE INCLUSION ECONOMICA Y SOCIAL
08 TABACO 18 GLUCEMIA ELEVADA
09 SEDENTARIAMO 19 COLESTEROL ELEVADO A07 ANALISIS SITUACIONAL PLAN INTERSECTORIAL COMUNITARIO A10 DOTACION DE SERVICIOS BASICOS: AGUA, ENERGIA ELÈCTRICA, SANEAMIENTO, TELEFONIA
10 MALOS HABITOS ALIMENTARIOS (dieta inadecuada) 20 SINTOMATICO RESPIRATORIO A08 CONTROL DE VECTORES A11 TECNOLOGÍAS APROPIADAS
RIESGOS SOCIO ECONOMICOS A09 MEJORAMIENTO DE VIVIENDA A12 OTRA
01 EXTREMA POBREZA Y BAJO NIVEL SOCIO ECONOMICO 04 HACINAMIENTO ACTIVIDADES DE LOS TECNICOS DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD
02 BAJO NIVEL DE ESCOLARIDAD - ANLFABETISMO 05 ANIMALES INTRADOMICILIO
TAP01 Desarrolla actividades de promociòn de la salud con enfoque multinivel y ecològico
03 DESEMPLEO 06 RURALIDAD EXTREMA
TAP02 Aplicar herramientas e instrumentos diagnósticos en su comunidad.
RIESGOS SANITARIO AMBIENTALES
01 VIVIENDA INSEGURA 04 DEFICIT ALCANTARILLADO TAP03 Contribuye a mejorar la nutrición de su comunidad
02 AGUA INSEGURA 05 MAL MANEJO DE BASURA Y EXCRETAS
Implementa acciones de curación (primeros auxilios), prevención, y rehabilitación en escuelas y colegios a nivel individual,
TAP04
03 CONTAMINACION AMBIENTAL 06 RUIDOS PERMANENTES O PARLANTES A ALTO VOLUMEN POR HORAS interpersonal, familiar, comunitario.
CÓDIGOS PARA EL BLOQUE 8
Implementar acciones de curación, promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en el marco de la APS para atender
ACTIVIDADES DE EAIS TAP05 condiciones prevalentes definidas por ciclos de vida en el escenario del hogar a nivel individual, interpersonal, familiar,
comunitario y gubernamental.
E01 ATENCION CURATIVA POR CICLOS DE VIDA (USO DE NORMATIVA DEL MSP) E07 INTERCONSULTA
TAP06 Implementar acciones para condiciones prevalentes definidas por ciclos de vida.
E02 ATENCION PREVENTIVA POR CICLOS DE VIDA (USO DE NORMATIVA DEL MSP) E08 ENTREGA DE MEDICAMENTOS
TAP07 Implementar un plan de emergencias en su comunidad para responder a emergencias y desastres.
E03 PROFILAXIS DENTAL (fluor, tenica ART, higiene, odontograma) E09 ENTREGA DE ALIMENTOS
E04 PROCEDIMIENTO MEDICO , TA, glicemia) E10 VACUNACION CÓDIGOS PARA EL BLOQUE 9
E05 PROCEDIMIENTO ENFERMERIA E11 CONSEJERIA
CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES
E06 REFERENCIA E012 OTRA
01 CUMPLE 03 NO CUMPLE
ACTIVIDADES DE FAMILIA
02 PARCIAL 04 NO SE SABE
F01 APLICAR NORMAS POR CICLOS DE VIDA INDUCIDAS POR EL PERSONAL DE SALUD E05 ASISTIR A GRUPOS DE APOYO
RESULTADOS DE RIESGOS INTERVENIDOS
F02 ENVIAR HIJOS A ESCUELA E06 CUMPLIR INDICACIONES MEDICAS
01 CONTROLADO 03 RESUELTO
F03 ASISTIR A VACUNACION E07 TOMA MUESTRA LABORATORIO
02 NO CONTROLADO 04 COMPLICADO
F04 ASISTIR CONTROL DE SALUD E08 OTRA
FICHA FAMILIAR BLOQUE 8

BLOQUE 8: DETALLE DE LAS INTERVENCIONES PLANIFICADAS, RESPONSABLES Y TIEMPOS DE SU EJECUCION (REGISTRE DE ACUERDO A LOS CÓDIGOS)

A. ACTIVIDAD DE INTERVENCION

ARTICULACIÓN TAPS / PROMOTORES DE SALUD U OTROS REPRESENTANTES DE


EQUIPOS DE SALUD FAMILIA COMUNIDAD
INTERSECTORIAL INTERINSTITUCIONAL LA COMUNIDAD

FECHA DE INICIO FECHA DE INICIO FECHA DE INICIO FECHA DE INICIO FECHA DE INICIO
TAREA / PLAZO TAREA / PLAZO TAREA / PLAZO TAREA / PLAZO TAREA / PLAZO
dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa

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