Arritmias en el servicio de urgencias

Maria del Mar Castillo

Residente de medicina interna

Sistema de conducción
 El EKG en arritmias
 Ritmo (Onda P)
 Frecuencia
 Intervalo PR: 0.12-0.20seg
 Complejo QRS: <0.12seg
 Intervalo RR
 ARRITMIAS: CLASIFICACIÓN

 Taquiarritmias  Bradiarritmias
 Sinusal  Bradicardia Sinusal
 Supraventricular
 Bloqueos AV
 Fibrilación / Flutter Auricular
 Ritmo nodal
 Nodal
 Ventriculares  Ritmo Idioventricular

 Ritmos de paro
 Fibrilación ventricular
 TV sin pulso
 Asistolia / AESP
CONCEPTOS

¿La
¿Sintomática o inestabilidad es
Inestable? causada por la
arritmia?
 Definiciones
Inestable
Condicion en la que un organo
vital esta agudamente alterado
o el arresto cardiaco es
inminente.
La intervencion inmediata es
indicada
Sintomatica
Implica que la arritmia
produce sintomas
(palpitaciones, mareo o
disnea)
El paciente esta estable y no
hay riesgo inminente.
BRADIARRITMIAS
Definición

FC menor de 60 latidos/min
Si produce sintomas:
FC es menor de 50 latidos /min
Causa

 Hipoxemia
 Buscar signos de aumento del trabajo respiratorio
 Taquipnea, reatracciones intercostales, respiracion abdominal
paroxistica, saturacion.
 Bradicardia sinusal
 FC <60/min*
Intervalo PR constante
 Causas fisiológicas QRS angosto
 Onda P antes de QRS RR regular
Bloqueo auriculo ventricular
 Bloqueo Auriculo ventricular
 B. AV de 1° grado
 FC <60/min
 Onda P antes de QRS
QRS angosto
 PR prolongado >0.20seg RR regular
 Bloqueo auriculo ventricular
 B. AV de 2° grado I
 Wenckeback Onda P bloqueada
 PR progresivamente prolongado QRS angosto
RR irregular
 Bloqueo auriculo ventricular
 B. AV de 2° grado II
 Bloqueo de alto grado
QRS angosto*
 Onda P regular
 Onda P bloqueada indistinta RR irregular
 Bloqueo auriculo ventricular
 B. AV de 3° grado PP regular / RR regular
 FC <40/min
- P nunca se asocia con
 No hay relación A:V
 QRS >0.12sg* un QRS
Bloqueo de Alto grado
FÁRMACOS

Atropina:
• 0.5 mg cada 3 -5 Dopamina:
minutos • 2-10 mcg/kg/min
• Máxima: 3 mg

Epinefrina: Isoproterenol:
• 2-10 mcg/min. • 2-10 mcg/min.

2015 American Heart Association

 ALGORITMO BRADIRRITMIAS
MARCAPASOS TRANSCUTÁNEO:

2015 American Heart Association

TAQUIARRITMIAS
Definición

Arritmia con
FC > 100 latidos / min
Significacion clinica
FC > 150 latidos/min
Paciente estable el EKG…

1. •¿Tiene QRS ancho o estrecho?

2. •¿El ritmo es regular o irregular?

3. •Si tiene comple QRS ancho ¿Morfologia monomorfica o polimorfica?

QRS estrecho
 TAQUIARRITMIAS
 Taquicardia Sinusal
 FC >100/min
 Onda P antes de QRS
R-R regular
 QRS angosto Tratamiento de la causa, no
de la arritmia
 TAQUIARRITMIAS
 Fibrilación Auricular
 Ondas de fibrilación (f) Línea basal oscilante
 QRS ansgosto*
FC según respuesta
 R-R irregular
 Intervalo PR ausente
ventricular
Arritmia más común
 TAQUIARRITMIAS
 Flutter Auricular
 Ondas de flutter (F)
 QRS ansgosto
Relación A:V - 2:1; 3:1; 4:1
 R-R regular Difícil manejo
 TAQUIARRITMIAS
 T. Supraventricular
 Reentrada Atrial / Nodal
 Taquicardia Nodal
Onda P no visible
 R-R regular QRS angosto
FC >160/min
 TAQUIARRITMIAS
 T. Atrial Multifocal
 Focos Ectópicos atriales
 3 ondas P diferentes RR irregular
 QRS angosto FC >140/min
Patologías pulmonares
 TAQUIARRITMIAS
 Taquicardia Nodal
 Foco Ectópico del tejido nodal o
perinodal RR regular
 Onda P según vector de FC >100/min
despolarización
Síndrome Coronario Agudo
QRS ancho
Mayor de 0.12 seg
 TAQUIARRITMIAS
 Taquicardia Ventricular
 Zona isquémica
 Mono / Polimórfica
Onda P no visible
 FC >140/min QRS >0.12sg
Inestabilidad Hemodinámica
 TAQUIARRITMIAS
 Taquicardia ventricular
polimorfica en torsades de
pointes. FC 150-300 lat /min
 QT largo
 QRS anchos diferentes entre si
 Cambia alternadivamente
Respuesta a maniobras
vágales

Aumentar la presión Masaje seno

intratorácico carotideo

Rev Esp Cardiol. 2012;65(5):456–469

TRatamiento

 Adenosina
 6mg IV
 Si en 1-2 min no convierte dar 12mg IV + flush
Definición

 Cardioversión: Es la entrega de energía que esta sincronizada con el

complejo QRS, y evitar el periodo vulnerable de la onda T.

 Desfibrilar: Entrega de energia asincronica de forma aleatoria

durante el ciclo cardiaco.
 Dispositivos

 Es un dispositivo que administra

energía de manera programa y
controlada.

 Monitor de EKG: I, II, III

 Fuente de energía

 Palas
Indicaciones

 Arritmias que resultan de un circuito de reentrada único

 Flutter atrial
 Taquicardia de reentrada nodal
 Taquicardia de reentrada atrio ventricular
 Taquicardia ventricular monomórfica.

 Fibrilación auricular: controversia dado que se trata de un

mecanismo de múltiples circuitos de reentrada.

Ann Saudi Med. 29(3): 201-206

Crit Care Med 2000; 28[Suppl.]:N170 –N173
 Factores que afectan el éxito

 Orientación de los
electrodos
 Anterolateral
 Anteroposterior

 Tamaño: tamaño del

electrodo 12.8cm

 Impedancia trantoracica:
disipación de la energía en el
tórax

 Tipo de arritmia

 Duración de la arritmia.
Cardioversión eléctrica
 Fármacos QRS ancho

PROCAINAMIDA: 20 – 50 mg/min hasta suprimir arritmia, hipotensión, aumente

QRS > 50% o dosis máxima: 17mg/kg. Infusión de Mantenimiento: 1-4 mg/min.

AMIODARONA: Primera dosis: 150 mg en 10 minutos, repetir según necesidad.

Infusión de mantenimiento a 1 mg/min en las primeras 6 horas.

SOTALOL: 100 mg (1.5 mg/kg) en 5 min. Evitar en QT prolongado.

2015 American Heart Association

 Fármacos TSVP

BCC:
• Diltiazem: 15 – 20 mg en 2 min. Repetir a los 15 min si es
necesario.
• Mantenimiento: 5 – 10 mg/hora. Titular según respuesta.
• Verapamilo: Dosis inicial: 2.5 a 5 mg en 2 minutos; repetir 5 a 10
mg cada 15 minutos. Dosis máxima: 20 – 30 mg.
BETABLOQUEADORES:

• Metoprolol IV: 5 mg en 1 -2 minutos; repetir cada 5 minutos,

máximo 15 mg.

2015 American Heart Association

Taquicardia irregular

 SI el pte esta inestable: cardioversion electrica

 Pte estable: se puede realizar control de la FC

 Betabloqueador /calcio antagonista

 Se debe realizar un ECO TE y anticoagular antes de realizar una

cardioversion si el pte estable estable.
Taquicardia polimorfica

 Desfibrilacion

 QT prolongado:
 Detener medicamentos que prolonguen el QT
 Corregir el imbalance hidroelectrolitico
 Magnesio:

 QT normal
 Causa isquemica: amiodarona /betablqoeuador
P •Pacientes con taquicardia supraventricular (no FA ni Flutter)

I •Mabiobra de valsalva modificada

C •Maniobra de valsalva

O •Retornar a ritmo sinusal despues de un min de la intervencion

 c ia s !
Gr a