ASEGURADORA

F 0RMULARll 0 DE DENUNCIA DE ACCIDENTE

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''Póliza de Seguro de Accidentes Personales''

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1) DATOS DE LA POLIZA:
Toma·dor/As,egurrado de ta Pó iza ., Póliza N'º .
2) DATOS DEL ACCIDENTADO:
Nombre c,ormpleto· Richard ,.Alarcon Aranibar Edad: 39 C.I.:6474879 C,elutar Nº: .

B reve re l ,atio 1d el a ccid' ente: Mientras realizaba desmontaje de la pavimentadora GOMACO, para trasladar este a la Prog. 4+000, se notó
.
que un cilindro hidráulico no estaba en su lugar y al manipular para acomodarlo, el cilindro hidráulico se activó
provocándome atrapamiento del dedo índice y parte del dedo pulgar de la mano derecha, provocándome
un corte profundo en el dedo índice.
rii,til il il, l rii ii i,ri i rii il ilí i,,i .... il il li li 6,i i i, i ili ,91ri il i, li rii ii i,ri iiJ i rii i ,i il i, i íi ii i,rii i, li ti íi i,ri r9,ti il i, li ri ••• i •• ii ii,ri i ri il ilí i,,i i., i íi ii i,1i i, i li íi i1ri i, i ,i íi il,ri rii,li i i., i rii i ti il i, i íi ii i,ri i, li rii ,ii,ri il i, i Lil íi iiri i, i ii ii il,,i il li ii ili i,1i rii,til il ii i,1i ,91ri il ili i,ri ,i ,i i ilí i,,i i., i fi íi i, i ,iiiri il ili i,ri i, i ii ii i,,i rii,li,il ii, i ri i ,i il i, i íi •

Fedha die accidente: 20 / 05 l 2023Hora Del accidente 11:15 Lugar donde ecurrió el accidente: Potosí .
3) IPIER,S·o·. A DE IREFiERIENCIIA PA RA CU,ALQUIEiR CO,NSULTA REILAC'l 0INADA AL A.CCIDEINTE DENUINCIADO::
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Nombre com pi eto: . . . .Wilber

. . . . . . . . ..Arturo
. . . . . . . . ..Choque
. . . . . .. . . . . . Alegría
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . C el u I ar O, 73706777
iliii,iil,l<iiii,,I ,iii,i1,iiiiil111•

Relación laboral o paren esco con el accidentado: Compañero de trabajo .

"Al.. SER
- UNA
- PÓI.IZA
- CONTRA
- ACCIIJ.
- - E'NTES- PER.SONAtES
- _, LA ASEGURADORA
- - - - NO- .S- E HJ1RÁ CARGO
- - - DE NINGÚN
- - GASTO
- - - .RELACIONADO
- - - A ALGUNA
- - ENFERMEDAD. JJ ' ' ' . .

Firma del tomad,orlasegurado o persona denunciante

4) DATOS D:E ATENC,ION EDICA r(A ser llenado por el] .médico tratante)
Consulta D Re consulta D
Clínica Saint Jude
Nombre de la Clínica o Centro Miedica donde fue atendido: .
Nomlbre del Médic,o ·Q.ue brindo la atenciórn:....... . . . . . Dr.
. . . . .Juan
. .. . Cruz Mamani .
D iag 1n ósti co de I paci ente : Mano Traumatica derecha : El paciente es internado para manejo de dolor y antibioterapia además de .
ingresar a procedimiento quirúrgico por limpieza y reparación de herida.

F eidh a en ta que fue atendido: 20..1 •.•...•..

05 /.......
2023 .• . . . . . . Hora en la que tu e atendido: 12:00 .
'Estudios Solicitados: Labora· eros O
X Radiog raña D X Tomograña D Resonancia Magnética 1
11

Eocgraf'ía D
Oíros, especificar 1 1 1 ••••••••••••• i ••••••••••••••• ' ••••• i •••••••••••• 1 ••••••••••••••••••••• i ••••••••••••• riili,i,li,l,lilil,ti•

T ratam i en to a r1e al iza r: . . . .. . . . . .. . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . .. . . .. . . . .

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Firma y S·ello De:I Médico Tratante