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INSURANCE DE PANAMÁ, S.A. FORMULARIO DE RECLAMACIÓN

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Tei.: (507) 208-8000 . Fax: (507) 208-8100 RECLAM0 No.:
Correo electrónico: reclamos.pa@palig.com

PABA EVITAB DEMORAS EN EL PROCESO DE SU RECTAMO GONTESTE CADA PBEGUNTA DETATLADAMENTE

I. COMPLETAR SECCIÓN A
2. Solicite a su médic0 C0MPLETE SECCIÓN B

recetas) que c0rresp0ndan al diagnóstico.

4. Si la reclamacióñ es producto de una incapacidad deberá adjuntarse el informe dei patrono con el respectivo sello de la empresa junto con el Certificad0 de lncapacidad.

rENil I REGULAR
1, Nombre compieto del asegurado

[[¡eru Vr>su\d,utLZ
2. Co mpañía

\\ rlt j 3 ltr¡ de Pó: za 4 No de Cert f cado

:t'r :t.
5. Nombre del Reclamante 6. Fecha de lrac - eila f :^^^
8. Sexo L Pais o Lugar de Atención
dia,r:: r-l
ll. rf I L' .1.-r'-'.'''- t' | . ! .
ML)
10. Lugar de empleo, colegio o universidad del Reclamante 11. indique otras pólizas que el reclamante posea, colectir,es ¡dividuales o auto
P: t::¿ :"': s e ieclamo es por accidente)
COMPAÑÍA DE SEGURO NO, DE PÓLIZA

'12,
EI reclamo se hace a causa de

ENFERMEDAD ACCI DENTE

13. Reclamo a causa de enfermedad. Describa la enfermedad

Fecha de
primeros síntomas
DÍA I\4ES AÑO
14. Reclamo a causa de accidente
¿Cuándo ocurrió? a.m. p.m.

DíA MES Ai,io HORA

¿Dónde ocurrió? ¿Cómo ocurrió?

¿La persona responsable es un tercero? Sí tr NO tr En caso afirmatrvo. ind que:

Nombre del Tercero Responsable:

Te léfon o: CompañÍa de Seguro

15, ¿Ha recibido anteriormente tratam enio por esta incapacidad

cualquier otra incapacidad re acronada a ésta?
o
SíTNOI Fecha de primera v s'ta.
DíA MES Año
NOMBRE DEL PRII"4ER N,,1ÉDICO CONSULTADO CLINICA

NOMBRE DE OTROS N¡ÉD¡COS OUE ASISTEN EN ESTA LESIÓN CLÍNICA

16, ¿Estuvo hospitalizado por esta lesión? Sí NO tr En caso afirmativo, indique: DÍA AÑO

Nombre del Hospital: Fecha de lngreso

Totalmente incapacitado: D esde: Hasta:
Parcialmente incapacitado: D esde: Hasta:
Detalle de Cuenta:

Co nsu lta:
AS son
Med ic ina:
v que tenge calidad de de seguros o
La bo ratorios: el

Trata mientos: FIRI\IA DEL ASEGUBADO

Ravos X' NO. DE CÉDt]LA: TEL, RES,: TEL. 0FlC.:-

0tros: FECHA / CIUDAD:
II
TOTAL: CORREO ELECTRONICO: CEL.: -

SECCIóN B: PABA SER COMPTETADA POB EL MEDICO ENCARGADO (VEASE DORSO) [g

 RICAN IIFE 54085L1
INSURANCE DE PANAMÁ, S.A. FORMUTABIO DE RECLAMACIÓN
Compoñío miembro de pan-American L¡fe lnsurance
Group
PANA tA
Tel.: (507) 208-8000 .
Fax: (507) 208-8100 OBIGINATES
Coneo electrónico: reclamos.pa@palig.com RECLAM0 No.:

PARA EV! R DEMO EN Et PROCES ESU I.AMO NTESTE DA PRE NTA

1. COMPLETAfi SECCIÓN A
DAME
2. Solicite a su médico COMPLETE SECCIóN B

4, Si la reclamación es producto de una jnca pacidad

deberá adjuntarse ei informe del patron: con
ei respectivo sello de la empre sa
iunto con el Certificado de lncapacidad

1. Nombre completo del asegurado RED (COPAGO REGULAR

2. Ca
3. No. de Póliza 4 No de Cei-tifrcado
5he
5. Nombre del Reclamante
6. Fecha ce',:_
l1t,rrÁ
- a'.: ::._
CL::) :... :'.
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8. Sexo | 9. País o Lugar de Atención
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10. Lugar d e emp eo, colegio o universidad
del Reclamante :t'.s pólizas que el reclam nte p 0se 0 ec s, divi d U a ies
C n ut0
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COMPAÑíA DE SEGUR()
NO, DE PÓLIZA
12. El reclamo se hace a causa de

EN FERIM EDAD AC CI D ENIE

13. Beclam o a causa de enfermedad. Describa

la enfe:melad
Fecha de
primeros síntomas
14. Reclamo a causa de accidente

,,1 -='C: :':trrtó1 a.m. p.m

DíA MES A lJ' I] O RA

¿Dónde ocurrió?
¿Cómo ocurrró?

¿La persona responsable es un tercero? SÍ I NO

f En caso afirmativo, indique
Nombre del Tercero Responsab e

Te léfon o:
Compañía de Seguro
15. ¿Ha recibido antelorrnrente tratamiento por esta incapacidad
cuaiquier otra incaoac:idad relacionada a ésta?

NCIVlBRE DEL PRJMER

o
rí r NO
T Fecha de primera vtsita

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CO NSULTAD O
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NON4BRE DE OTROS I\4É DICOS OUE

ASISTEN EN ESTA LESIÓN
CLÍNICA

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CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
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POR FAVOR NO DEL CAMENTO PRESCRITO O RECETADO

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COPIA - CLIENIE
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