/ Arw'l&rla, 'ller'on** dv

'Pwnn lurltgn
l,'lddrco Ciruiano
prof. i2523ó9i
Céd. 85ZA40t

EXAMEN MÉDICO DE INGRESO L8 -Gf.-r^,

1) Iicha de identiñcación:
SE PREVIENE AL SOLICITANTE QUE CONFORMIi A LA LEY, DEBE DECLARAR TODOS LOS HECHOS A QUE SE REFIERE
ESTE CUESTTONARIO, TAL COMO LOS CONOZCA O DEBA CONOCIIR [N EL MOMIJNTO DE FIRMARLO; DN LA
.A
INTELIGDNCIA, DE QUE LA NO DECLAIIACIóN, O LA INEXACT O trALSA DECLARACIóN DE UN IIECIIO QUE SE LTI
PRDGUNTE, PODRIA REPITESI'N'I'AR LA PERDIT'A DEL DERF]CIIO DEL TRABAJO. A QUE SE ME
PRACTIQUEN I-OS EXAMENES FÍSICOS Y DE LABORATOR.IO Y GABINETO PAR;\ MI
CONTITATACION,

1) f¡cha de FIRMA

* NOMBRE
SEXO
DOMICILIO
ESCO

2J antcced€ntes hcredofanliliares:
MÉDICOS F,{MII,IAIIES : sto
PADRE

HERMANOS
ABUELO PATEIINO: TERNA:
AI]UELO MATERNO MATERNA: cr*

AI,GUIIiN DE SU PADECE O
DEL CORAZON O BAJA PRESION ?

DE LOS DIABETES ?

CANCEI{ ? DE LOS NEITVIOS ?

ASMA O LOS LOS I]UESOS

DE LA PIEI, ? I IK(JIUts,S ?
DIJ LA FIIGADO']
MAI.FORMACIONES CONGENIT,
QUIEN DE SU

3)
CUANTOS CICAI{Ii.OS DIARIOS ? § Cr} c. . -
TOMA D Y FRECUENCIA?
I-IA USADO CUALES?

La siguiente sección o scrie d¿ prcguntas va dirigido hacia la nrujcr, donde sc deja a su elección responderlas ya quc la informacil¡n es dc
carr(ctcr scnsible y confitlcncial, antc la omisión, COPACHI§^, UI{BAN H UB Y tilL PIiOYEC'¡'O §e desllngan do cualquier respo nsabilidad
rclacionada con estc tem3.

0rnito sccción:
Firma y norntrre
EN CASO DE SER MU.IER, fu\TECEDENTES GINECOBSTETRICOS:
A QUE EDAD EMPEZO A REGLAR RECLA ?

?
IIA ES'IADO EMBARAZADA'! 'FECIIA ULTIMO PARTO ?

. PARA USO DI]i, MI1DICO

ENF. DE LOS PECIIOS ? ENF. DE LOS OVARTOS ?

ENF. DE LA MA'I'RIZ EMBARAZADA ?

OI]SERV

-
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ür i r) etz' !/g!;üt,'Üe¡ó nt¿a
'!*,tLu lt¡ñign
MÉdrco C¡ruJano
'12523ó91 ii5J0¿i09
Céú. Prcf.

Z& r?"-7\-
4) antecedentes patológicos y enl'ermedades
. PADECE ACTUALMENTE ALGI.-]NA
EN EL ULTIMO AÑO HA CONSULTADO ALCUN t¿?e n
ESTA USTED SUJETO A ALGI.IN rtrfS,, Cr*
SE CONSIDERA USTED SANO ? TlsrAMIENro?

PADECE O I"tA PADECIDO ¡ SI o N0)

EL CORAZON ?
DIABETES ?
HNPATITIS ?
INFARTOS ?
ENF. DEL ?
DOLOR EN EL PECHO ?
CANCER ?
OTR-{S ENF. DE EL PECHO ?
TTIN4ORES ?
ENF. DE LA CIRCULACION'?
DESMAYOS
HINCHAZONENLOS
PARALIS]S
ALTA.O BAJA
TP-A,STORNOS ?
BRONQUITIS O ASMA?
EPILEPSIA
ENF. PULMONARES?

ALERGIAS CISTICERCOSIS 0
? DE CABEZA
GASTRITIS DE LOS HUESOS
,l
ULCERAS DE
,l
ENF. DE EL HIGADO ? ANETES
ENF. DE VE BIEN?
.?
ESTREVMIENTO OYE BIEN ?
DIARREAS FRECUENTES DE o
ENF. DEL GARGANTA ?
COLON O RECTO ?
,/
ENF. DE RIÑONES O OTRAS
Ei{F. DELA PROSTATA ? TRANSFUSIONES ?
HAESTADO HOSPIT ? ESTADO INCAPACITADO?
CIRUGIAS ? u['
MANO DOMIÑANTE:

5) salud integral:
I-IA TENIDO O ALGL]NO DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS:
PARA DORMIR DOLOR DE ESPALDA ?
NO DESCANSAR ? DOLOR DE CABEZA
TALTA DE FUERZAS ? FALTADE ?
,?
ERRORES ? IRRITABILIDAD
IMPACIENCIA O ANSIEDAI) ENOJARSE FACILMENTE ?
DIFICULTADES CON LA GENTE O DEPRESION ?
D]FICULTAD PARA TRABAJAR

OBSERV
 "üFÉ4
: i;ir

:y-
{ürr». 'l@rh,'llwónim'
'l4l¡ntt, lrrtige
f,1áürco 0irujano
Céü. Prot 12523ó9i

, PARA DEI, MIíDICO EXPI,ORACTóN RÍSIC,{ :

TAILA SO
.kt
AR FREC.

Normal Normal Anormal

CRANEO: CARA: CUELLO:
FORMA
w, ( TABIQUE () MOVILIDAD ( )
TAMAÑO MUCOSAS () TIROIDES ( )

PELO () OIDOS () PULSOS ()

CARA W ( ) C.A.E. o
FASCIES ,P ) TIMPANOS o
BOCA: OJOS: PIEL YANEXOS:
MUCOSAS VISION () NEVOS o
DENTADURA o CONJUNT]VAS () CICATRICES o
LENGUA o PUPILAS () ) o
ENCIAS () PARPADOS ()
FARINCE () REFLEJOS ()
TORAX: ABDOMEN: RESULTADOS DE GABINETE:
FORMA 'É () PALPACION ( ) GLUCOSA_( ) o
C. PULMONAR Ih» PERISTALSIS ( ) UREA--( ) ()
R. CARDIACOS ) IVIEGALiAS (. ) ( ) CREATININA-( ) ( )
soPlos NfJ 8 ( ) HERNIAS
DOLOR IV
( ) ( ) AC. URICO-( ) ( )
RUIDOS
a ( ) ( ) ( ) E.G ) ( )
MAMAS

MIEMBROS TORACICO§:
I ( )

MIEMBROS
IOMETRIA_-.(
ANTIDOPINC-(
OTROS-
)
)
( )
( )

INTEGRIDAD () INTEGRIDAD )
FORMA () FORMA )
MOVILIDAD ( MOVILIDAD )
TONO TONO )
REFLEJOS () REFLEJOS ()
SENSIBILfDAD () SENSIBTLIDAD ()

COLUMNA VERTEBRAL:
o
()
(

)
( )
LORDOSIS o ( )
L o ( )

NOMBRE DELMÉDICO
DEL
REG. PRoFESToN Es*luuÍ)bk[-

f .rc- n e f,)-\"* ü ?o fa,,-/L &l*-.n-

- l- l?* y', ¿¿^.-¡ rt, SI )

- ó- b.us f"**' ñ tD't cn¿t¿"ef ,lwl^," n--lr,ert{, o-

'- . .l-.1

- P'l l* L lt¡*tr*--. Z 8- o P, -L,t-.