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PASE DE ATENCIÓN MÉDICA

FECHA EMISIÓN FECHA SINIESTRO

25/10/2023 25/10/2023
RAMO SUBRAMO OFICINA PÓLIZA INCISO MONEDA SINIESTRO FOLIO
NO. FOLIO
Año Siniestro
0090 9202 222 2012127 6 999F084033
2023 009 104911
NOMBRE DEL ASEGURADO COBERTURA TIPO SERVICIO COBRANZA PÓLIZA

DIGIT PHONE S DE RL DE CV CAMIÓN LIGERO AMBULATORIO Activos

COBERTURA AFECTADA TIPO DE RESPONSABILIDAD
GM CONDUCTOR GM OCUPANTES RC PERSONAS RC VIAJERO
AFECTADO
X ---- ---- ----
Lugar donde ocurrió el accidente: Calle Felipe Carrillo Puerto Esquina Calle Muyil, Nueva Creación, SOLIDARIDAD, QUINTANA ROO,
DATOSDATOS
DEL LESIONADOS INVOLUCRADOS
DEL LESIONADO INVOLUCRADO
Nombre
Nombre del
del Lesionado
lesionado Edad Sexo No. Afectado
JUVENTINO AGUILAR BARRIENTOS 53 H 2
Domicilio delAfectado
Domicilio Lesionado Teléfono
96, Luis Donaldo Colosio, SOLIDARIDAD, QUINTANA ROO, 77728 5575115002
LESIONES SUFRIDAS

1. ESGUINCE CUELLO POSTERIOR

OBSERVACIONES

PASE MÉDICO AMBULATORIO CLÍNICA COSTAMED PLAYA DEL

CARMEN

DETALLES DEL SINIESTRO

TIPO DE CHOQUE INTENSIDAD DETALLE DEL IMPACTO

Colisión Frontal Leve Posición dentro del Vehículo

Colisión Lateral X Moderado X Conductor Copiloto Pasajero Pasajero
Alcance Severo (CR) (CO) Derecho Izquierdo

Volcadura PT X
PRESENTARSE PARA LA ATENCIÓN MÉDICA EN DIRECCIÓN TELÉFONO
HOSPITAL AMERICANO (MEDICA VIAL) Calle Retorno Viento, 15 Sm 4 (998)2878023/287
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8 días a partir de la fecha de expedición y deberá presentar identificación oficial (INE, Pasaporte, acta de nacimiento en menores de edad).
En caso de solicitar atención vía REEMBOLSO: Los Recibos de gastos contarán con los requisitos que establece la Secretaría de Hacienda y por lo tanto quedarán sin validez copias, recibos provisionales,
estados de cuenta, etc. Los Recibos de Honorarios Médicos se acompañarán de los informes médicos correspondientes, y se anexarán tantos informes como médicos hayan participado. Las facturas por
Estudios practicados deberán contar con su debida interpretación y/o entregar imágenes y resultados rotulados de las mismas.
Autorizo al(los) Hospital(es) y al(los) médico(s) que me atiende(n) a proporcionar la información que le(s) sea solicitada por Seguros Banorte S.A de C.V., en relación con el padecimiento objeto
de la presente reclamación.
Nombre y Firma Asegurado Nombre y Firma Lesionado Nombre y Firma Ajustador

AJLC10-RAFAEL VAZQUEZ PAVIA (Tel. 9982932085)

JUVENTINO AGUILAR BARRIENTOS JUVENTINO AGUILAR BARRIENTOS

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