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I 6q e q`t 4
PROCESO
S, PROMOC16N Y PREVENCI0N
F1.G4.MO18.PP 05/04/2023
FORMATO FICHA DE CARACTERIZACION Soclo FAMILIAR
RTne Version 2 Pagina 1 de 2

Porfavordiliaencie comnlptamente el nrpcenteformulano mra oarantizarun ontimoan6|i5isde |a infomiaci6n Fecha de Dillgenciamiento I a fl I I C' I a |c, IZ 12
Modalidad de Atenci6n: Nombre del Servicio:
I N FORMACION EN TI DAD CONTRATISTA REGioNAL
I T3D1''Jdy
NombreEntidadcontratista /AAi'oul .T/„f,erfe/ 7a~~. /dt2S coo rsl`c2ic-i;+i/ Zc>'7>
Ntlmero de
TipoDocumento
Entjdadcontratista
. NIT
ORU T
Nlimerodeldentificaci6ndela
Entidad Contratista qlo I
i ig,.,a .+ 4 I-
.. ..`,.,">. ... .,. .... ....`....
4 Contrato
,-.. `.`1.
\3oa,,+iut.3
tlcMa..J< z
Pnmer Nombre prof Acompahamiento Famlllar| Gn/ a/

TipoDCH:,Prof AcompafiamientoFamiliar .CC O PA O CE Ndmero de identificaci6n Prof. Acompaf`amiento Famillar

? , I tl 3 ? lfl5l I I
iNFORMAcioN uRlcAcioN DE LA viviENDA FAunLiAR
Ttpodevtvlenda I.Ca sa OHabitacl6n o Cuarto OAlbergue (Vivienda Temporal) OApertamento Ovivienda lndlgena O palafito Olnquilinato ocasa lote

pai's |c2/„4d6fa Departamento I ¢o ///a/ MurNclplo I G| CJCwho Rancheria I

Nombre Cabecera / Centro poblado "podecabecera: O Localidad o comllna o NOAplica

Zona de ubicacl6n:Ocabecera®Fiesto
Nombre Localidad / Comuna Nombredel Barrio I

Nombre de la Zona Resto

/a erect Direcci6n
Ntimero de Te!efono |3
I Slur-lGIJl¢Iz tt z , [ae;:v:::ad:e 8 ::ocap:aa lv,v,gdEano::e=drsoona:nFa#;,:ar; 8 :;¥nrfume,onto. ,nvas,6n 8 :ua:ear:,:,tjroabaro
I:e#:,::C£Ss?c:os 0 Ague 0 AlcanlariHado . Energra E16ctrica a Gas Natural 0 lntemet 0 Rctoleccidn de basuras 0 Telefonia fiia 0 Telefoni.a mdvil 0 Ninguna de las Ante/iores

INFORMAC16N DEL JEFE DE GRUPO FAMILIAR A contlnuaci6n, per favor diligencie la informaci6n de quien eierce fa jefafura (con edad de 14 o mat ajlos)
Pri mer Nombre At/ A Segundo Nombre 0€' (}¢^€".
Primer Apellido D€ //C? Yo S SegundoApellido ®€ ( I PJ 1' .
TipoDc"mento RCO TI O CC. PAO CEO PEPO "FONtlmerodedck:umeTrto Zz a 15q-44
PPT O partlda/Acta Nac o|Correo electr6nico Ndmero de celular 31' 13 i A f Z-1 Z.
Fechadevinculacl6nalamodalidad I? Z| I |® I Z cl£ 3 Sexo: a H .M OIIltersex |FechadeNacimiento 2 G I 9 -+r
Si le reapuesta a La pregL)nfa anterior e5 afirrnative realice las siguientas dos preguntas. s`i no omltalas por (aror
£Desea re5ponder preguntas sobre sug€neroyorientaach sexual? I (j s| .NO
G¢ne,o Orlentaci6n sexiral (con edad de 14 o mss ahos)

Ofemenmo OMasculino OTrans Ootio ONodeseorespondei OHomosexual (Lesbiana -Gay) a Heteiosexual OBisexual Ootro ONo deseo responder
Pats de nacimiento.
/A4m 4^c` |Departamentodenaamiento. It. I ( Icy Miinicipio de nacimiento.
(, (. c`,`c.
Autoreconorimiento Grupo ftnico del Beneficiaho O palenquero O lndi.gena

8 ::r:uo::dT:,:::ra o yea;::i+:nAar:h,prctago de san Andr€s 8 RroosT:::onroeeonoreen n,nguno de ,os antenores

Temto,io, Consejo.
51 al beneficiano se autoreconoce coma afrocolombiano,comunidadnegra.pelenqueroaraizallndique:
Comunidad.

Pueblo Resguardo.
Si el Beneficlano se au`oreconoce con lndigena lndlque:
Comunided Flesideenla"isJT`azonadeongendelpueblo I.SI a NO

Si el Beneflciario se Autoreconoce coma Rrom/Gitano indique npo de 0 Madrelactante2#,:¥,fffistaasnyt:do,escentes y edulto

1a Kumpanla a la que pertenece beneficiano

Actualmenteasistea establecimientoeducativo I O sl .NO

`... ...... . ...,`.. .` [.`,.,"`,.*t` Ocupaci6n
Ad^^ 1 C* S4
|Si es Afiltado \nd`que la EPS I Sl es afihado indrtyue 6po de afiHactn
En el slstema de SegundadSocialenSalud(SGSSSJes..

O Afiliado R6gimen Especial O NO Afiliada(a). I t~r/ a / S c/ I. E£##an£PRA£:i;dean?ug=a ig8o a Benefi(Iano

tElbeneficiariopresentadiscapecidad7 I Osl .NO SI el beneficlano no presenra di5capacidad, no se deben dillgericiar las sigurentes proguntas

Entidad que certifica la discapacldadOIPSOEPSaEPSResctuci6n583

tEst6 .nscrl%7.,ca:f%::a#Pe,Son
a E' be!fn'g: ygil.3:lE neficianeneficiarieneficianneficia' o requiere la ayuda de otia persona.orequiereayudatecnica/Productode apoyo.ocuentaconlaayudat6cnica/Productodeapoyo.iorequiereterapiay/orehabilitaci6n.
!Ladiscapacidad Osl
esfacertlficada' ONO 0 instituto Nacional de Medicina Legal lNML
O Junta de calificac`6n de lnvalidez condiscaFLaadad? O E| benchciario recibe atenci6n en terapia y/o rehabilitaci6n.

.Tiene €La persona tiene una condici6n de discapacidadad? wiyEt ofoifKui"o DfDfsEwpan *
pfotesode O Fisl.Ca.|nterdicc16n'0Auditi 0 lnte'vaOVIsu
:,Ctua'. o ::i:d°::::a:era EG|obai I M°V"'dad HS::::

8 :,o 8 #:t;p::a,a 8 sp::;opr:::;ufo:o,fato,tacto o s,stem,ca ]Re,ac,ones I 2:I:,,daak:s ]part,c,pacton

Antes d€ irr)primi I. e5te documer)to. . . piense en €1 medlo ambiente.I
CLjalquiet copia mpreia d. eat. docLimcnto se conslctoa ccmo COPIA NO CONTROLADA

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERAN TRATA00S DE ACUEJ`DO A LA POu'TICA DE Tf\ATAMIENTO DE DATOS PERSONALES I,C,B I Y A IA IEY 1581 DE 2012
liiiiiiiiiiiE
pROMociiR°ycE€?vENci6N F1.G4.MO18.PP o5/o4/2o23FORMATOF|CHADECARACTERIZAC16NSOCIOFAMILIARversi6n2Paginalde2
I 4ffiJii#RTR

lNFORMAC16N INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR

BENEFICIARIO (se reDIte nor cada intearante de la familia`

Primer Nombre
Ma v`'a Segundo Nombre tz I E5+
tBa//..-5 Segundo Apellido
PrimerApellido D€ ItoY®3

:::e£,:sac:,;,::respectoa,jefede 8 :;:;:u{gro#r:e:I::tfir:,ota, i #e%;a7ota, 8:i;:;nt:,ta, 8 ;:;;a::,#M;::r,na oAm,gota,

O Hijastro(a) O Abuelo(a) O suegro(a) O pariente
Numerodeldentificacl6n / a jrz Jr4Lf7_4~/
TlpoDocumento :: : c"E 8 TCMCF8 PsEDP8 :aFTrt,9a/ActaNaco
Correo electr6nico

Numerodecelular I I I I Fecha deNacimiento I a I ¢ I © I Y( I ¢161 £\ P

11
I |Sexo oH.M olntersex
!Desea responder preguntas sabre su g€neroy orlentacl6n sexual? I O S| ONo Si la respuesta a la pregunt. antenor es afimatma rcalice las siguientes dos pngiintas, si no omitalas porfavor
G6nero Orientaci6n sexual (con edad de l4o m6sahos)

OFemenino OMasculino OTrans Ootro ONodeseoresponder OHomosexual(Lesbiana-Gay) OHeterosexual OBisexual OotrooNodeseoresponder

Pa/s de nacimiento (t) for` 6,nQ |Departamentodenacimiento I? o / , /c|/ Municiplodenaclmlento I f/ //Ch~
Autoreconocimiento Grupo Etnico del Beneficiario O palenquero O lndlgena
del Archipielagode san Andr6s O Qrom/Gitanoldencla®NoseAutore{ono{e en ninguno de los anteriores
8 !::Cu°::d::!anfra o yRa;:|
Territorio. Consejo. I
Sl el beneflciarlo se autoreconoce como afrocolomblano,comunidadnegra,palenqueroaralzallndique:
Comunidad.

Pueblo. Resguardo I
Sl el Beneflclarlo se autoreeonoce con lndigena lndique:
Comunidad. Resideenlamlsmazonadeorlgendelpueblo |OSI 0 NO

Sl el Beneflclarlo se Autore{onoce como F`rom/Gitano indlqueIaKumpeniaalaquepertenece.

T#e8:,ario I a %,#'::¢a:%nn;te:do,escentesyaduito

Nlveldeescolarldad
I g) ocupacl6n
„^ • |Si es Afiliado ind`que la EPS I
Actualmenteasiste a establecimiento educativo I O sl
Si es afiliado indique tipo de afiliaci6n
® NO

Social en salud (SGSSS/es.. O Afll|ado l`egimen Especial. O NOAflllado(a). |rtA/ti/a, ` I0

fa°#ZiiantdeefRA£'|#ncsau¥sfd,ego . Beneflclario
tElbeneficiarlopresentadlscapacldad7 I Osl .NO Si el berichciario no presenta dlscapacidad, no se deben dillge"-iar bs sigurentes preguntas

Entldad que certifica la discapacidad {Est6 lnscrlto en el 0 El benefl ciario requiere la ayuda de otra persona.
'egistroparalalocallzaci6n ycaracterlzacl6nde
OIPS OEPS OEPSResolucl6n5830lnstitutoNa(ionaldeMedicinaLegallNML O SI O El beneficiario requlere ayuda tecnlca/Producto de apoyo.
(Ladlscapacidad OSI ciario cuenta con la ayuda t6cnica/Prod ucto de apoyo.ciariorequiereterapiay/orehabilitaci6n.
estacertlficada? ONO
personascondlscapacidad7. oN.8::3::::
O Junta de camcacl6n de lnvalldez 0 El benefi ciario recibe atenci6n en terapia y/o rehabilitaci6n.
Nrve. D€ DIF\cu.i:^D OE OesE\.peno *
{Tiene €La persona tiene una condlci6n de discapacidadad?
proresode O Fjs(ca, O Intelectual. O psicosocial
Interdlcl:lan? Auditiva Visua
I O sordoce uera HG,oba,. I Mov„idad I:::d::.1.IRe,aciones.I£'#%Epart,c,pac,6n
O SI O Maltiple. O sensorlal,gusto,olfato,tacto O sist6mica.
O N0 0VozyHabla. O piel, Pe'O y ujlas

Antes de imprirr}ir este documento. . . piense en el medlo ambiente.I

Cualquler copla lmpresa de este dacumeuto se consldera come COPIA NO CONTROLADA.
ios DATOs pRoroRcioNADOs SERAN TRATADOs DE AcuERDO A LA poimcA DE TRATAMIENTO DE DATOs pERsONALfs I.c.B.F. y A iA LEW isei DE 2012