Patología Neurológica Aguda

Rafael Cuervo Pinto

Ana M García García
Síndromes Neurológicos

Focalidad neurológica brusca

Cefalea, náuseas, vómitos y/ó
meningismo

El coma

Crisis comicial y otros movimientos
anormales

Patología traumática. TCE
Ubicación del Paciente

Valoración urgente en domicilio

Transporte en ambulancia
medicalizada

Traslado inmediato a hospital

Sifocalidad neurológica brusca menor
de 6 horas: Unidad de Ictus

Patología traumática: Neurocirugía

Resto: Hospital de Referencia
Valoración en Urgencias
ALGORITMO DIAGNOSTICO EN URGENCIAS
LLEGADA DEL PACIENTE CON FOCALIDAD NEUROLOGICA

AVISO A NEUROLOGÍA
ACTIVACION DE CODIGO
¿CÓDIGO ICTUS? PROBABLE O CONFIRMADO ICTUS
NO

Anamnesis (Hora de Inicio) EKG

Exploración sistémica Hemograma
Coagulación
Exploración neurológica
Bioquímica básica (incluida glucemia capilar) NO NRL
Enzimas cardíacos.
Gasometría venosa
< 1h Rx Tórax
A valorar:
Tensión Arterial Perfil hepático
Saturación O2 Gasometría arterial si saturación de O2< 90
Toxicología
Frec. Cardiaca y Respiratoria SNC / SNP
Test de embarazo
Temperatura

TAC CRANEAL
AVISO A NEUROLOGÍA
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA. DECIDIR TTO
¿RMN? +
Valoración en Urgencias (2)

Anamnesisdel episodio y
antecedentes (Médico)

Inicio
¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde?

Hablar con “Testigos” de lo ocurrido

Enfermedades previas y tratamientos

Constantes (Enfermero/a)

Saturación O2, FR,

TA,FC

Temperatura
Valoración en Urgencias (3)

Exploracion sistémica completa

Fundamental para descartar patología
sistémica no neurológica subyacente.

Exploración Neurológica

Pruebas complementarias

EKG

BMTest

SS, BQ, TIEMPOS COAGULACIÓN

GASOMETRIA VENOSA

RX TÓRAX
Valoración en Urgencias (4)

Otras pruebas complementarias indicadas
exclusivamente bajo determinadas
circunstancias son:

Enzimas hepáticos: Sospecha o certeza de
hepatopatía previa. Posibilidad de
encefalopatía hepática.

Gasometría arterial: Si hipoxemia severa,
sospecha de encefalopatía hipercápnica,
trabajo respiratorio importante

Test de embarazo

Toxicología
 Escalas Neurológicas
PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA PATOLOGÍA TRAUMÁTICA

• Alerta • Glasgow Coma

Obnubilación Scale:
O
Estupor
V
Coma
M
• Rigidez,
• Rigidez,
meningismo
meningismo
• Focalidad • Focalidad
Focalidad Neurológica
Comunicante
Cerebral Anterior
Anterior Cerebral Media

Cerebral Posterior

Basilar

Carótida Interna

Vertebral

Carótida Común

Subclavia
Caso 1
83 años

Traida por Summa 112 tras

avisar su familia por encontrarla
sin responder a estimulos,
desconectada del medio, tras ir
a despertarla de la siesta.
Referían que se había acostado
una hora antes con buena
situación neurológica. (Según
informe escrito de Summa 112)
SB: IABVD
AP: NAMC, DM2, HTA
esencial, osteoporosis
Tto: Insulina Novomix 30: 20-
0-14; Ameride 1/24;
Calcio Sandoz, Fosamax
semanal, Enalapril 10mg
Su hija refiere “que ese día comió poco,
estaba con algo de diarrea por la
mañana, por lo que sólo tomó un plato
de arroz y se echó un rato, estando bien.
Al despertarla estaba como ida, con la
mirada perdida, apenas se entendía lo
que decía”

A su llegada a urgencias, presenta

desviación oculocefálica izq, afasia,
heminegligencia derecha, desviación de
comisura bucal a la izquierda.
TA: 95/50, FC 100, Tª 36,6º
FR: 12 rpm
Sat O2 basal 97%
 BMTest: 23

TTO INMEDIATO
GLUCOSMON IV
Recuperación de su
situación neurológica
previa
Neuroimagen
A DWI
Admisión

B DWI
2h tras SG iv

C DWI
2 días después

Maruya, J. BMJ Case Reports 10.1136/bcr.07.2008.0514

Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd

Hipoglucemia

Síntomas adrenérgicos: Sudoración,
nerviosismo, temblor, palidez, palpitaciones,
hambre

Síntomas neuroglucopénicos: Cefalea,
confusión, convulsiones, focalidad
neurológica, trastornos conductuales y del
lenguaje, alteraciones visuales, coma

Considerar otras posibilidades metabólicas
(alteraciones Na, K, Ca, urea, hepatopatía,
hipoxemia)
Hipoglucemia

Es la gran simuladora

Es
DISCAPACITANTE y
MORTAL
Caso 2
Clínica

Mujer de 77 años

HTA

Ca ductal mama en HT

Trombosis mesentérica (clopidogrel)

Cuadro brusco a las 14:15h

Mareo, sudoración profusa, náuseas y
vómitos

Tendencia al sueño. Baja fluencia verbal
Protocolo de Actuación

Evaluación extrahospitalaria

Medicación previa ó durante el transporte

Elección tipo de transporte

Sí AAS

No insulina

No antihipertensivos
Neuroimagen
Fármacos Extrahospitalarios

Control de la TA NO

185/105 mmHg Antiagregación

Anticoagulación

Control de la FC
Trombólisis

Control glucemia
Neuroprotección

Hipoglucemia

Insulina cristalina

Temperatura

Saturación de O2

El dolor
Antiagregación Precoz??

Chen Z; on behalf of the CAST and IST collaborative groups

Stroke 2000; 31; 1240 - 1249
Vértigo

Periférico

Anamnesis

Romberg, Barany y Unterberger

Nistagmo

Dix-Hallpike

Control sintomático

PICA y BAS pueden debutar de inicio como
vértigo periférico
Caso 3
Clínica

Varón, 37 años

Exfumador. Bebedor de fin de semana

En el trabajo, tras golpe de tos,
hemiparesia izquierda brusca, desviación
de la comisura bucal a la derecha y
disartria
Protocolo Actuación

Evaluación extrahospitalaria

Tipo de transporte

Medicación durante el traslado al centro

Selección de centro

ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS

 Neuroimagen

TC basal TC postfibrinolisis
Ictus (Manejo Extra-Intrahospitalario)

CÓDIGO ICTUS
Código Ictus Área
(30 minutos)

Extrahospitalario
Llamada teléfonos de urgencia sanitaria (112)

Sospecha ictus < 6h

Evacuación prioritaria hospital Notificación al Neurólogo Protocolo manejo prehospitalario

Recepción por Neurólogo.

Gestión urgente de cama en la Unidad Código Ictus Hospital Aviso a Neurólogo
Preaviso a Enfermera de Unidad Tiempo puerta-aguja: 50 minutos si no preaviso.
Monitorizar (TA cada
15 min)
SERVICIO Glucemia capilar
Intrahospitalario URGENCIAS Plaquetas y tiempos
TAC craneal
prioritario
ANTE TODA FOCALIDAD NEUROLOGICA < 6H DE EVOLUCION AVISAR A
NEUROLOGÍA DE FORMA INMEDIATA Traslado inmediato
a Unidad Ictus
Ictus (Manejo Intrahospitalario)

ALGORITMO DIAGNOSTICO EN URGENCIAS

LLEGADA DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ICTUS

AVISO A NEUROLOGÍA
ACTIVACION DE CODIGO
NO ¿CÓDIGO ICTUS? PROBABLE O CONFIRMADO
ICTUS

Anamnesis (Hora de Inicio) EKG

Exploración sistémica Hemograma
Coagulación
Exploración neurológica NO ICTUS
Bioquímica básica (incluida glucemia capilar)
Enzimas cardíacos.
< 1h Gasometría venosa
A valorar:
Tensión Arterial Perfil hepático
Saturación O2 Gasometría arterial si saturación de O2< 90
Toxicología
Frec. Cardiaca y Respiratoria ICTUS
Test de embarazo PROBABLE O
Temperatura
CONFIRMADO

RX TÓRAX
AVISO A NEUROLOGÍA
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA. INGRESO
TAC CRANEAL +
Ictus (Manejo Intrahospitalario 2)
TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES (Comunes a isquemia y hemorragia)
• Oxigenoterapia: asegurar SatO2 >92%
• Posición semiincorporada y barras de protección
• Temperatura: si Tª≥37.5ºC extraer hemocultivos, sedimento de orina y administrar antitérmicos
(Paracetamol 1 gr iv; si alergia, metamizol vía oral ó en infusión intravenosa lenta)
• Nutrición: dieta absoluta + sueroterapia: 1500 – 2000 cc SSF 0.9%+ 60 mEq ClK /24 h. Los
glucosados están contraindicados en fase aguda excepto ante hipoglucemia. Valorar nutrición por SNG
o v.o tras 24-48h.
• Evitar sonda vesical y punciones arteriales en la medida de lo posible

GLUCEMIA
PARTICULARIDADES EN EL ICTUS
- 24-48 h de dieta absoluta.
- EN PRINCIPIO: No empleo de sueros glucosados en fase aguda (excepto en DM tipo 1)
- Insulina basal:
- En todos los pacientes diabéticos si glucemia en urgencias > 180mg/dl
- Siempre si insulinoterapia previa (Independientemente de la glucemia al ingreso)
- Insulina cristalina (IC) en sueros:
- En fase aguda normalmente no tienen glucosados. No precisan insulina en sueros
- En DM1 pautar glucosados para un aporte de 100-150g de H de C al día con 1 unidad de IC por
cada 10g de H de C (5 UI de IC en cada S. Glucosado al 10%)
- Bomba de Insulina (50 UI en 500 cc de SSF. 10ml = 1 UI): Monitorizar BMTest y TA cada hora
- En DM1 con glucemia al ingreso > 300mg/dl
- En pacientes con criterios de ingreso en UVI
 HIPERTENSION ARTERIAL: tratar si TAS > 185 y/ó TAD > 105 mmHg.

Realizar control tensional cada 30 min.Evitar via sublingual de inicio.

- Evitar descensos bruscos. En 1ª 24h no bajar TA > del 20% inicial.
- Preferible vía oral. Valorar vía I.V: Si mal control, contraindicada v.o y si TA de inicio > 230/120 mm Hg.
- Si vía IV: bolos de inicio lentos cada 10-30 min. Si tras 3 bolos iv mal control, iniciar bomba de perfusión.
- El uso de nitroprusiato se reserva para UVI.

Fármaco Presentación (mg) Vía D.Inicio (mg) Frecuencia D. Máx /24

Captopril 12’5, 25,50,100 Oral 12’5,25 8h 300

Doxazosina 2,4 Oral 0’5-2 24h 8

Atenolol 50, 100 Oral 25 12-24h 100

Fármaco Presentación (mg) Vía D.Inicio (mg) Mantenimiento D.Máx /24h

Labetalol Amp 100mg/20ml I.V 5-20 en 2’ 5 amp en 250cc SSF a 60 ml/h Perfusión a 300 ml/h

Urapidilo Amp 50mg/ 10ml I.V 12’5-50 en 1’ 5 amp en 250cc SSF a 10 ml/h Perfusion a 60-80 ml/h

Enalaprilato Amp 1mg/ml I.V 0’5-1’25 en 5’ 0’5-1’25 / 6h 5mg

Furosemida Amp 20mg/2ml, 250 mg/25ml I.V 25mg (2ml) 25 mg /6-8h 100 mg

HIPOTENSION ARTERIAL:
Descartar hemorragias, aneurisma/disección aórtica, IAM o TEP
Colocar al paciente en posición Trendelemburg + SSF 0.9%, agentes reológicos (hemoce, gelafundina) y
drogas vasoactivas: (preferible en UVI)
Dopamina:
- Preparación concentración (mg/ml): 2 amp (200mg) en 100 ml de SSF.
- Dosis: 5-10 ug/kg/min. Dosis máxima 20 ug/kg/min
Ictus (Manejo Intrahospitalario 3)
TRATAMIENTO ESPECÍFICO ICTUS HEMORRÁGICO
• Plaquetopenia. Si < 50.000/mm3, se transfundirá concentrado de plaquetas
• Asociado a tratamiento anticoagulante:
- Con Heparina sódica iv según el APTT (>2.5 - 3 veces) y si es con hbpm sc según el tiempo de la
última administración (<12h) valorar administrar sulfato de protamina
- Con Dicumarínicos. Se administrará vitamina K si el INR es > 2 y ≤ 3. Si > 3, vitamina K ( Konakion 10
mg/1ml amp) y plasma fresco congelado (10 ml/Kg). Alternativa: phrotomplex (Concentrado de factores
del complejo protrombínico)
• Asociada a tratamiento trombolítico: Determinar el fibrinógeno y plaquetas.Tras la admón de 1-2 viales
de 1 g de fibrinógeno (Dosis máxima: 3 g/día) valorar admón de 4 a 6 unidades de plasma fresco ó
crioprecipitados (1 unidad por cada 10 Kg de peso) ( ver codigo ictus)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE DE HEMORRAGIAS. ¿CUÁNDO?

* Considerar cirugía urgente si, tras valoración inicial por Neurología:
- Hemorragia cerebelosa > 3 cm o con deterioro neurológico asociado.
- Hematoma lobar moderado ó grande sin sospecha de angiopatía amiloide con empeoramiento neurológico
ó lesión estructural que puede ser resuelta en el mismo acto quirúrgico
Ictus (Manejo Intrahospitalario 4)

TRATAMIENTO ESPECÍFICO ICTUS ISQUÉMICO

- Antiagregación.
• No iniciar antes de 6 horas desde el inicio de la focalidad neurológica.
• De elección es AAS 300 mg vo cada 24h
• En pacientes alérgicos, considerar clopidogrel 75 mg /24h ó triflusal 300 mg/12h vo.
- Anticoagulación.
• Indicaciones restringidas en fase aguda: FA (conocida o de reciente diagnóstico), prótesis valvular
mecánica, IAM y TEP.
• Se recomienda heparina sódica i. v manteniendo TTPA entre 1,5-2,5.
• Evitar ante: déficit neurológico grave ( TACI); tensión arterial mal control y TAC con hipodensidad
extensa y si se valora trombolisis
• En pacientes anticoagulados previamente: En infartos hemorrágicos y en infartos isquémicos
extensos suspender anticoagulación. El periodo sin anticoagulación dependerá de la relación
Riesgo/Beneficio de este tratamiento.
- Trombólisis.
• Con rt-PA (activador recombinante tisular del plasminógeno, alteplasa) en Unidad de Ictus según
los criterios SITS-MOST (código ictus)
Unidad de Ictus

Eficacia con nivel I

Reducción de
mortalidad y
discapacidad

Menor tasa de
complicaciones

Beneficio persiste en
Fuentes B, Díez-Tejedor E
el tiempo Neurologia 2007
Protocolo Derivación
Time is Brain

NINDS. Neurology 2000

Caso 4
61 años

Acude a urgencias porque según

refiere, 30 minutos antes presenta
un cuadro de disartria y debilidad en
miembros superior e inferior
derechos que duró 10 minutos, tras
lo cual cedió. Refiere estar muy
asustado. El cuadro sucedió tras un
pequeño mareo después de hacer
deporte en el gimnasio
SB: IABVD
AP: NAMC, HTA esencial,
dislipemia
Tto: Olmesartan 1/24h,
norvas 10mg/24h,
atorvastatina 20mg/24h
Su mujer confirma la historia clínica
descrita por el paciente dado que ella
estaba con él en el gimnasio cuando
sucedió. Refiere que tras terminar de
hacer deporte, al salir de los vestuarios
refirió sentirse mareado, con aspecto
sudoroso, por lo que se sentó en un
banco, e inmediatamente notaron que no
podía hablar con claridad y al levantarse
le fallaba la pierna derecha y tenía
debilidad en el brazo derecho
A su llegada a urgencias el paciente no
presenta focalidad aparente (No FAST)
TA: 150/90, FC 110, Tª 36,6º
FR: 19 rpm
Sat O2 97% BMTest 123
Exploración sistémica normal
Exploración neurológica normal,
sin signos meningeos
Pruebas complementarias sin
alteraciones (Hemograma, Bq,
Coag, Gaso venosa, enzimas
cardíacos)
NORMALES
 Caso 4
(Variante 2)
Con todo lo anterior realizado,
durante su estancia en urgencias se
repite la clínica, estando el paciente
monitorizado...
 Caso 4
(Variante 3)
 Hemorragia

SIEMPRE TC
El AIT es una Emergencia

Equivale a la angina
IC 95% inestable

El riesgo de infarto
cerebral es del 8% a
los 7 días (IC 95%
2.3 - 13.7%)

Hasta un 25% de
pacientes pueden
Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM recurrir a los tres
BMJ 2004; 328: 326 - 328 meses
 Estudio EXPRESS

Fase 1: 634 pacientes

10.3% riesgo ictus (90 días)

Fase 2: 644 pacientes

2.1% riesgo ictus (90 días)
The Lancet, Volume 370, Issue 9596, Pages 1432 - 1442,
20 October 2007
Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack
and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS
study): a prospective population-based sequential
comparison
 Diagnóstico Diferencial
Síntomas no focales Síntomas aislados

Disminución del nivel de

Vértigo, con o sin
conciencia
náuseas y vómitos

Amnesia

Tinnitus

Debilidad generalizada

Escotoma centelleante

Mareo

Diplopia

Trastorno visual asociado

Disfagia
a alteración de la
conciencia
Disartria

Incontinencia vesical o
Drop attack

rectal
Caso 5
45 años
Traido por Summa 112 a
urgencias. El paciente consulta
por cuadro de debilidad súbita
en las piernas mientras se
duchaba con importante
dificultad para mantener la
bipedestación. Refiere además
dolor en región lumbar en días
previos que hoy ha sido más
intenso
SB: IABVD

AP: NAMC, HTA

Tto: Dieta pobre en sal

No hay acompañantes con el
paciente
A su llegada a urgencias el paciente
está postrado en camilla con
dificultad importante para la
movilización, por lo que debe de ser
ayudado por los celadores para
pasarse a la cama de urgencias
TA: 105/60; FC 123, Tª 36,6º
FR: 31 rpm
Sat O2 97% BMTest 123
Exploración Sistémica: Destaca en
exploración abdominal una masa
pulsatil y en miembros inferiores una
llamativa debilidad de pulsos
periféricos
Exploración Neurológica: Paraparesia
de miembros inferiores. MMSS
normales, no alteración de funciones
superiores
Gasometría venosa con un lactato de
7,3 y Hb de 11
Disección aorta abdominal
 Caso 5
(Supuesto 2)

Cefalea en trueno

Mareo
inespecífico

220/110 mmHg

Paresia MMII 3/5,

con RCPEB
 Caso 5
(Supuesto 3)

Antecedente
oncológico
(próstata en
varones o mama
en mujeres)

Dolor lumbar
mecánico intenso
acompañante
Caso 6
41 años

Paciente que acude por su

propio pie a la unidad de
primera asistencia con intenso
temblor y refiriendo
nerviosismo, cefalea y malestar
general. No refiere fiebre.
Refiere diarrea y vómitos los
días previos
SB: IABVD
AP: Alcohólico. Refiere llevar
3 días con abstención de
consumo de alcohol
Se inicia tto con tranxilium por
sospecha de deprivación. A
su llegada a Sala de Agudos
hace una crisis comicial
tónico-clónica
TA: 105/60, FC 123, Tª 38,3º
FR: 31 rpm
Sat O2 97% BMTest 123
Exploración Sistémica: Sudoración,
piloerección, bajo nivel de
conciencia con habla ininteligible
Exploración Neurológica: Paciente
con bajo nivel de conciencia, no
orientado, en estado postcrítico
cuando se inicia la exploración
Gasometría venosa con un lactato
de 12
¿Y AHORA
QUÉ.....?
 Neuroimagen pre-PL
CARACTERÍSTICA RR (IC 95%)
Edad avanzada (60) 4.3 (2.9-6.4)
Estudio observacional
Inmunodepresión 1.8 (1.1-2.8)
Prospectivo
Patología previa SNC 4.8 (3.3-6.9)

Clínica previa predice
Crisis comicial: 1 sem 3.2 (2.1-5.0)
normalidad TC
Bajo nivel conciencia 3.3 (2.2-4.4)
2 preg. consecutivas 3.8 (2.5-5.8)
301 pacientes
2 órden. consecutivas 3.9 (2.6-5.9)
TC pre-PL: 235 pacientes
Parálisis MOEs 3.2 (1.9-5.4)

NIHSS
Campimetría 4.0 (2.7-5.9)
Parálisis facial 4.9 (3.8-6.3)
NEJM 2001 Dec; 345 (24): 1727-1733
Paresia braquial 4.0 (2.7-5.8)
CT of the head before lumbar puncture in
Paresia crural 4.4 (3.0-6.5) adults with suspected meningitis
Lenguaje anormal 4.3 (2.9-6.5) Hasbun R, et al
Neuroimagen pre-PL II
Característica basal Resultado TC craneal

Normal
Número de pacientes (%)

Anormal Total
VPN 97%
Ninguna 93 (97) 3 (3) 96 (100)
Una ó más 86 (62) 53 (38) 139 (100)
Total 179 (76) 56 (24) 235 (100)

Muerte por herniación en 2 casos NINGUNO TRAS P. LUMBAR

Factor tiempo:

Realización P. lumbar (3 h vs 5.3 h, p<0.001)

Administración antibioterapia (2.9 h vs 3.8 h, p=0.09)
Cefalea Orgánica

De reciente comienzo, diferente a previas

En trueno

Interferencia con el sueño

Cambios con la postura, Valsalva

Focalidad neurológica, crisis ó bajo nivel
de conciencia

Signos meníngeos, cortejo vegetativo,
fiebre
Caso 7
62 años

Encontrada con bajo nivel de

conciencia en el baño de una
cafetería, tras lo cual son
avisados los servicios de
emergencia, quiénes la llevan al
hospital
SB: ???
AP: ???
Tto: ???
TA: 130/60, FC 86, Tª 36,6º
FR: 12 rpm
Sat O2 97% BMTest 98
Exploración sistémica normal
Exploración neurológica: Bajo
nivel de conciencia, estuporosa,
sin otros datos de focalidad
neurológica
Por su cartera se localiza la
identificación y se consigue localizar
a familiares, quiénes nos informan
de sus antecedentes de epilepsia en
tratamiento. Al parecer llevaba los
días previos con un proceso de
GEA con múltiples episodios de
vómitos y diarrea con disminución
de periodos de sueño en días
previos
Crisis Comicial

Postura

Intubar o no??

Cronómetro

Neuroimagen primera crisis

TRATAMIENTO. FAE.
ACTUACIÓN ANTE CRISIS EPILÉPTICA. Recomendaciones Generales.
1. Medidas generales.
2. Si duración mayor de 2 minutos: Benzodiacepinas IV.
• Elección en función del tipo de crisis y efectos adversos.
• Siempre monoterapia hasta dosis máxima tolerada.
GUÍA CLÍNICA
3. Si duración mayor de 5 minutos: añadir FAE IV.
4. Si duración mayor de 30 minutos: valorar IOT + VM,
• La terapia combinada en caso de fracaso tras 2 intentos
en monoterapia a dosis máxima.
MANEJO DE
sedación profunda e ingreso en UCI. Indicaciones: LA CRISIS COMICIAL
• Después de la segunda crisis o la primera si riesgo alto de
MEDIDAS GENERALES.
• Mantener vía aérea permeable.
recurrencia* (factores individuales del paciente).
ALTO RIESGO DE RECURRENCIA
EN URGENCIAS
• Edad menor de 16 o mayor de 60 años.
• Monitorización de constantes vitales.
• Inicio parcial o crisis generalizada de ausencia o mioclónica.
• Administrar oxigenoterapia. • Déficit neurológico congénito o adquirido.
• Canalizar vía venosa. • Focalidad neurológica tras crisis.
• Posición de seguridad y barras de seguridad. • Alteraciones en pruebas de neuroimagen (TAC / RMN cerebral).
• Descargas epilépticas en EEG intercrisis.
• Determinación de glucemia.
En caso de hipoglucemia administrar 100mg de tiamina seguidos de FAE de elección en función de tipo de crisis:
25gr de glucosa (50cc SG50% ó 250cc SG10%) Crisis no clasificables.
• Realización de pruebas complementarias básicas. • Levetiracetam, lamotrigina, topiramato y valproato.
*Tratar las alteraciones ácido-base y electrolíticas. Crisis parciales.
• Levetiracetam, lamotrigina, topiramato, carbamacepina,
BENZODIACEPINAS. oxcarbamacepina y gabapentina.
Crisis generalizadas.
Diazepam (Valium®):
• Levetiracetam, valproato y lamotrigina.
• Dosis: 0’2 mg/kg ( máximo 20 mg).
Se diluye 1 amp (2cc/10 mg) en 8 cc SSF y se administra 2-5cc (2-5mg) por min. Terapia combinada.
• Fenobarbital + Fenitoína.
Midazolam (Dormicum®):
• Valproato + Fenitoína o Carbamacepina o Lamotrigina.
• Dosis: 0’1 mg/kg ( máximo 0,4mg/kg).
Se diluye 1 amp (3cc/15 mg) en 12 cc SSF y se administra 2cc (2mg) por min.
FAEs Vía Oral Dosis Inicio Escalada Dosis Media

FAEs Vía Intravenosa D. Dosis Media y Max Levetiracetam 250-500mg 500- 1000-3000
1000mg por mg/d
Inicio(mg) (mg/d) Keppra (250,500,1000) cada 12h semana (2 tomas)

Levetiracetam
(Keppra) (500 mg/amp)
500mg en
15min
500-1500mg cada 12h
(1-3 amp / 12h)
A. Valproico
Depakine (200,500,Crono)
200mg
cada 8h
200mg/d
cada 3 días
1000-3000
mg/d
(2-3 tomas)
Grupo de Trabajo
A.Valproico
(Depakine) (400
mg/amp)
15mg/kg
en
5 min
1 mg/kg/h
(4 amp en 500cc SSF /
24h)
Fenitoina
Epanutin (100)
100mg
cada 8-12h
No
200-600 mg/d
(2-3 tomas) CEU
Fenitoína 20mg/kg 6mg/kg/24h
Carbamacepina
Tegretol (200,400)
100-200mg
cada 12-24h
100mg/d
cada 5 días
600-1600
mg/d
(3 tomas)
Servicio de Urgencias
en
(Fenitoina) (250
mg/amp) 30-60 min
(2 amp en 500cc SSF /
24h) Lamotrigina 25-50mg 25mg/d 200-500 mg/d Servicio de Neurología
Lamictal (25,50,100,200) cada 24h por semana (2 tomas)
Fenobarbital
Luminal
20mg/kg
en 30-60
1-4mg/kg/24h
(1 amp en 500cc SSF /
Gabapentina 300-400mg
400mg/d 900-3600
Servicio de Medicina Intensiva
FAE. (200mg/amp) min Neurontin (100,300,400 24h(1)-12h(2)- mg/d

Situaciones Especiales.
24h) 600,800) 8h(3)
por semana (2-3 tomas)
Servicio de Medicina Interna
Oxcarbacepina 150-300mg 150mg/d 600-2400
• Cardiopatía: precaución fenitoína y carbamacepina.
Trileptal (150,300,600) cada 12h cada 2 días
mg/d
(2 tomas) Servicio de Geriatría
• Hepatopatía: precaución FAEs clásicos y lamotrigina.
• Nefropatía: precaución gabapentina, levetiracetam,
Pregabalina
Lyrica (25,50,75,300)
150mg
cada 24h
150-
300mg/d
por semana
150-600 mg/d
(2-3 tomas) 2007
topiramato, oxcarbamacepina.
• Anciano: indicado levetiracetam, lamotrigina, gabapentina Topiramato 25-50mg 25-50mg/d 200-600 mg/d
Topamax (25,50,100,200) cada 24h por semana (2 tomas)
• Embarazo: indicado lamotrigina y carbamacepina.
Zonisamida 25-50mg 50-100mg 100-500 mg/d
Zonegran cada 24 h por semana (2 tomas)
DEFINICIONES.
CRISIS EPILÉPTICA: descarga neuronal hipersincrónica
paroxística que produce una disfunción neurológica repentina y
transitoria.
CRISIS NO EPILÉPTICA: cambios repentinos en la conducta
que se parecen a las crisis epilépticas pero que no se asocian con
los cambios neurofisiológicos típicos.
DIAGNÓSTICO.
SOSPECHA CLÍNICA DE CRISIS EPILÉPTICA.
• Semiología de crisis epiléptica: aura-crisis-postcrisis.
*Describir los síntomas tipo (motores, sensitivos, autonómicos, psíquicos),
la distribución (unilaterales o bilaterales), la duración y el nivel de conciencia.
*Recoged antecedentes familiares y personales (patología perinatal,
desarrollo psicomotor, antecedente crisis febril o traumatismo craneoencefálico).
ELECTROENCEFALOGRAMA.
*Es de utilidad en diagnóstico y clasificación tipo de crisis.
Indicaciones:
• Confirmar diagnóstico clínico de crisis epiléptica.
• En población sana EEG alterado en el 2-3% de los casos.
• En estado interictal EEG alterado en el 50% de los casos.

STATUS EPILÉPTICO: actividad epiléptica durante un tiempo • Diagnóstico de status epiléptico.

igual o superior a 5 minutos, caracterizada por una crisis duradera o PROBABLE CRISIS EPILÉPTICA. • Clasificar tipo de crisis (localizar y caracterizar).
dos o más crisis con recuperación incompleta de la conciencia entre • Descartar crisis no epilépticas. Tipos:
las mismas (excluye a los niños menores de 5 años). *Conjugar la historia clínica, exploración física y pruebas complementarias.
• Convencional.
EPILEPSIA: presencia de una crisis epiléptica junto con
la predisposición continuada a presentar crisis. DIAGNÓSTICO DE CRISIS EPILÉPTICA. • Durante el sueño.
• Indicar tipo de crisis, etiología y factores precipitantes. • Registros prolongados.
Hallazgos:
CLASIFICACIÓN.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. • Actividad epileptiforme (puntas y polipuntas,
PARCIALES
ondas agudas y complejos punta-onda).
*Responden a disfunción orgánica cerebral. CRISIS NO EPILÉPTICA.
• Simples (no alteración nivel de conciencia): • Síncope.
• Motoras, sensitivas, autonómicas o síntomas psíquicos. • Amnesia global transitoria. PUNCIÓN LUMBAR.
• Complejas (alteración nivel conciencia). • Accidente isquémico transitorio. *Siempre realizar tras excluir lesión estructural mediante
• Secundariamente generalizada. • Migraña. prueba de neuroimagen.
• Trastorno del sueño. Indicaciones:
GENERALIZADAS
• Vértigo. • Sospecha de infección del sistema nervioso central.
*Responden a alteraciones metabólicas, tóxicas o idiopáticas.
• Psiquiátrica. • Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
• Ausencias (típicas, atípicas), tónico-clónicas, clónicas, tónicas,
atónicas y mioclónicas. • Otros.
• Sospecha de carcinomatosis meníngea.
Hallazgos:
ETIOLOGÍA. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. • Es común objetivar tras crisis pleiocitosis (< 100 células
• Traumatismo craneoencefálicos. BÁSICAS. de predominio PMN) y discreta proteinorraquia.
• Enfermedad cerebrovascular. • Hemograma y números de leucocitos.
• Neoplasias. • Bioquímica (glucosa, electrolitos, perfil renal y hepático). CRITERIOS DE INGRESO.
• Tóxicos y fármacos. • Pulsioximetría y gasometría venosa / Gasometría arterial. SALA DE OBSERVACIÓN.
• Enfermedades degenerativas. • Radiografía de tórax. • Paciente con primera crisis*.
• Infecciones del sistema nervioso central. • Electrocardiograma. *Si recuperación precoz, no presenta focalidad neurológica, alteraciones en
las pruebas de neuroimagen o metabólicas valorar alta precoz.
• Trastornos metabólicos o hidroelectrolíticos. • Niveles de tóxicos en sangre y orina.
• Paciente epiléptico conocido si:
• Esclerosis múltiple. • Niveles de fármacos anticomiciales.
• Cambio en el tipo o frecuencia de la crisis.
• Factores genéticos y connatales. • Otras.
• Ajuste o modificación del tratamiento farmacológico.
• Idiopática.
• Otros. PLANTA CONVENCIONAL.
TAC CRANEAL.
• No control farmacológico.
*Se recomienda realizar siempre que sea posible RMN.
FACTORES PRECIPITANTES. • Alergia al tratamiento anticomicial.
Indicaciones:
• Incumplimiento o modificación del tratamiento. • Etiología o patología intercurrente que requiera ingreso.
• Sospecha de lesión estructural.
• Alteraciones del ritmo vigilia-sueño. *Crisis de inicio parcial, focalidad neurológica, alteración del nivel de conciencia,
• Status epiléptico (unidad de cuidados intensivos).
fiebre, neoplasia conocida, VIH/SIDA, antecedente de TCE, cefalea persistente
• Estrés físico o psíquico. o tratamiento anticoagulante. DERIVAR A UNIDAD ESPECIALIZADA.
• Menstruación. • Primera crisis. • Todo paciente con sospecha o evidencia de primera crisis
• Fiebre. • Crisis en paciente epiléptico conocido si se modifica excepto las secundarias a procesos metabólicos o tóxicos.
• Tóxicos. la frecuencia o la semiología de la crisis. • Todo paciente epiléptico con mal control farmacológico.
Manejo Estatus Epiléptico
Diacepam 0.15 mg/Kg i.v. (M‡ximo 20 mg), a una velocidad de 2 mg/min
—
Clonazepam 1mg i.v en 2 min (repetir cada 5 min hasta 4 mg m‡ximo)

Al mismo tiempo

Fenito’na 20 mg/Kg i.v en SSF. Ritmo de infusi—n <50 mg/min. Si no cede tras 20
mg/Kg, se puede administrar 5 Š 10 mg/Kg adicional (m‡ximo 30 mg/kg). Si tto previo
con DPH, administrar la mitad hasta tener niveles.

Si continuan las crisis

Asociar valproico a 15 mg/Kg a pasar en 3 Š 5 minutos, seguido de perfusi—n a 1

mg/Kg/hora

Persisten las crisis

ANESTESIA :
- Fenobarbital: 10Š 20mg/Kg, velocidadde infusi— n <100mg/min
- Midazolam: 0,2 mg/kg en bolo i.v (velocidad<4 mg/min) + perfusi—
n de 0,05Š 0,4 mg/Kg/hora.
- Propofol: 2mg/kgen bolo + perfusi— n (5Š 10mg/Kg/hora)
Estatus epiléptico Debe mantenerseel tratamiento con los antiepilˇpticos previos
A las 12 horas de iniciada la perfusi— n, disminuir la dosis y observar si reaparecen las crisis (cl’nica y/—elˇctrica). Si reaparece
n,
refractario reinstaurarla perfusi—
n y repetir la maniobra/12 - 24 horas.

Se realizar‡EEGlo antes posible y neuroimagen en cuanto se consiga la estabilidadcl’nica

Caso 8
El Coma
Exploración del Coma

Velocidad de instauración

GCS

Signos focales

“Valoración de funciones superiores”