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2011

SISTEMATICAS DE CLINICA
Temas

Disnea Dolor abdominal

Dolor precordial Diarrea
Fiebre Vómitos
Foco motor Sincope
Cefalea Ictericia
Pancreatitis Palpitaciones
Deterioro del sensorio Dolor en un miembro

DISNEA

Causas: Cardiaca
Respiratoria
Mixta
Otras

 DISNEA CARDIACA: ►IC (factor natriurético atrial +).

►DISFUNCIÓN ISQUÉMICA (reactantes
de fase aguda: Troponina +, supra ST).

 DISNEA RESPIRATORIA: el paciente presenta RONCUS,

SIBILANCIAS, y a la auscultación DISMINUCIÓN DE LA
ENTRADA DE AIRE. Puede ser EPOC, NEUMONÍA, etc.

 MIXTA ► TEP (reactante de fase aguda: dímero D, si es – se

descarta).

CLÍNICA

ICC: R3 con ritmo de galope, rales crepitantes, RX con patrón intersticial.

NEUMONÍA: disminución de las vibraciones vocales, broncorrea,
leucocitosis, Rx intersticial.
TEP: disnea paroxística, factor protrombótico (obesidad, várices), Rx -.
DISTRESS: disminución de la PO2, shock, Rx intersticial.

ESTUDIOS QUE SE SOLICITAN:

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RX de tórax: en la que se pueden: DETERMINAR LOS PATRONES

Neumonía típica patrón alveolar
Derrame pleural Se diferencian por broncograma aéreo
Neumotórax (hiperclaridad)
Signos de IC, Neumonía atípica (ambas patrón intersticial)
Masas: Tumores, Abscesos: (Patrón nodular y cavitario)

ECG: Arritmias; fijarse en el ST para diferenciar procesos isquémicos

LABORATORIO: Troponina y FAN (este ultimo aumenta en la ICC). Si el
FAN es positivo se realiza un ECOCARGIOGRAMA. Factor natriurético
atrial para IC.
GASES EN SANGRE
ECOPLEURA: para confirmar derrame pleural

 DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA (DPN): se agrega a los

estudios mencionados anteriormente el DIMERO D. Si este es
negativo se descarta la TVP, pero si es positivo puede ser que
padezca DPN. Se pasa a realizar ECODOPPLER de miembros
inferiores. Si aún quedan dudas se realiza un CENTELLOGRAMA
VENTILACION-PERFUSIÓN, si aún hay dudas se realiza una
ANGIOGRAFÍA.

CEFALEA

CAUSAS
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
Meningitis
Migraña
Tumor Cerebral

CONDUCTA A SEGUIR
1) Examen Físico: Maniobras de KERNIG Y BRUDZINSKI (rigidez de nuca)
Búsqueda de foco motor con la maniobra de
Mingazzini-Barré (paresia y plejía).

2) TAC sin contraste: se puede hallar:

1. Sangre en el espacio subaracnoideo ►HSA (8% o tiene fractura).

Pudo haber sido producto de un TEC, pero si no se confirma, se pide
posteriormente una ANGIOGRAFIA para buscar las principales
causas: malformación arteriovenosa o ruptura de aneurisma. Toda
aneurisma diagnosticada se opera.
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2. Masa correspondiente a un Tumor (Corticoides intravenosos para

bajar el edema peritumoral y se deriva a oncología para su estudio y
tratamiento).
3. TAC NORMAL: puede ser una Meningitis.

3) Para confirmar si es una meningitis se hace una PL, el LCR puede ser:

1. Claro: viral (aciclovir)

2. Turbio: bacteriano (Ceftriaxona 2gr)
3. Si tiene HIV ► Agregar también fluconazol o anfotericina
4. Hemorrágico: si los GR son normales es por punción traumática, si
son crenados es una HSA.

Ver también a la presión que sale: si es GOTA A GOTA se descarta Sme.

de hipertensión endocraneana.

SINCOPE

Pérdida de conocimiento en forma brusca y con restitución absoluta.

CONDUCTA:

1) Interrogatorio
2) Causas:
Cardiaca: (taquiarritmias, Bradicardia, Estenosis aortica).
Hipersensibilidad del seno carotideo.
Neuronal (Vasovagal o vagovagal).
Ideopática: ES LA MÁS FRECUENTE.

Diagnóstico:

ECG
TAC sin contraste: para descartar traumatismos
ESTUDIOS ELECTIVOS: Ecodoppler: (de los 4 vasos del cuello y con
especial interés en las arterias vertebrales), EEG, Holter, Tilt test.

DETERIORO DEL ESTADO DEL SENSORIO

Causas:
Permanente: TEC, ACV, meningitis, Hiper e Hipoglucemias, intoxicación
con benzodiazepinas, opioides, alcohol.
Temporal: Accidente Isquémico Transitorio, síncope, epilepsia.
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Se realiza la prueba de Glasgow, ya que determina si está en coma o no.

Buscar foco motor: ►Si está despierto: realizar maniobras de Mingazzini
y Barré.
►Si está en coma: con un estímulo doloroso se
observa si decortica o si descerebra.
Interrogar y/o buscar signos de TEC: si hubo, en la TAC se verá
hematoma subdural, epidural o tan solo edema (con colapso de
ventrículos).

TAC:
1. Si hay sangre: ►Hematoma subdural
►Hematoma epidural
►Stroke intraparenquimatoso
►Hemorragia subaracnoidea (rotura de aneurisma)
2. Signos de Hipertensión Endocraneana: ► Hemorragia subaracnoidea
►Meningitis: realizar
PUNCIÓN LUMBAR (líquido claro, turbio o hemorrágico).
3. Tumor cerebral
4. Normal ►Con foco motor: ACV isquémico (trombótico o
embólico), si hay ventana terapéutica se trata con rT-PA en las
primeras 3 hs IV, y de 3-6hs supraselectivo con catéter.

Laboratorio: determinar la glucosa (hiper/hipoglucemia).

Si todo es normal administrar flumazenil (si responde fue causado por

intoxicación con benzodiazepinas) y naloxona (si responde fue causado
por intoxicación con opioides).

Interrogatorio: sobre drogas y consumo de alcohol (COMA

ALCOHÓLICO).

Si el deterioro es temporal pudo haber sido causado por:

1. Accidente isquémico transitorio (AIT): buscar foco embolígeno con
angiografía y ecodoppler.
2. Síncope: de causa cardíaca (estenosis aórtica o taqui/bradiarritmias)
o neurológica (vasovagal o vagovagal).
3. Epilepsia.

Si resulta que ninguna de las causas mencionadas es la que lo produjo,

estamos frente a una encefalopatía
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DOLOR PRECORDIAL

Dolor puede ser:

Extra-cardiaco
Cardiaco

►Tiene el dolor: ECG (intra-dolor es el estudio más sensible).

► Normal se va de alta
► Dudoso: 2 dosajes de troponina (una en el
momento y otro a las 6hs.): si es normal se va de alta.
Si es patológica: se interna. Determinar si es
supradesnivel (MONA más Estreptoquinasa/Angioplastía) o infradesnivel
(MONA más heparina).

►Tuvo dolor: ECG ►Patológico: se interna

►Normal: se pide troponina (mismo esquema
anterior).

Principales causas:
1. Síndrome coronario (agudo si se ve en monitor, en ECG no),
2. Disección aórtica: paciente en shock (pálido, sudoroso,
hipoperfusión periférica, livideces,) con hipertensión. Se le pide una
TAC con y sin contraste EV, viéndose zonas blancas en la pared de
la aorta. El gold standar no es la ECOGRAFÍA
TRANSESOFÁGICA.
3. Pericarditis: paciente joven, mucho ECG y poca clínica.

DOLOR ABDOMINAL

Donde /cuando/ como/determinar si hay íleo o no (RHA).

1. EX. FÍSICO: Lo más importante es el tiempo de evolución, lo

segundo son los ruidos hidroaéreos (RHA), ya que el hecho
semiológico trascendente es la auscultación (ILEO). La palpación
abdominal no aporta muchos datos.

Si los RHA son +, no se trata de una urgencia. Se realiza LABORATORIO:

hematocrito (por si hay hemorragia digestiva), leucocitos, hepatograma
(GOAT, GPT, colesterol, bilirrubina, TP), amilasa.
También: ionograma, creatinina, urea, glucemia, gases en sangre,
sedimento urinario.
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2. Rx de abdomen de pie: niveles hidroaéreos, distensión de las asas,

neumoperitoneo por perforación visceral.

3. Ecografía: imagen negra, líquido libre en cavidad.

4. Si no hay líquido libre en cavidad y se duda en el diagnóstico se

realiza una TAC abdominal (abscesos colección).

5. Un estudio electivo es la FEDA (si es dudoso o es de abdomen

superior).

6. Si todavía se continúa sin diagnóstico, se hace laparoscopía.

TX Quirúrgico

Causas:
1. Vía biliar: obstructiva o síndrome coledociano.
2. Páncreas: pancreatitis.
3. Gástrica: úlcera o gastritis.
4. Colon: FID, diverticulitis, obstrucción, angiodisplasia.
5. No abdominales: Riñón (ITU) o útero (EPI).

PALPITACIONES

Arritmias supraventricular (TSV, FA)

Ventricular (Taquicardia ventricular)

Se pide: ECG, Holter, Ergometría y Ecocardiograma. Si todos estos

estudios son normales:
Y hay comorbilidades y recurrencia: estudio electrofisiológico con
inducción de arritmias
Y si no tiene comorbilidades o recurrencia: se opera.

ICTERICIA

La ictericia se diagnostica más frecuentemente por el laboratorio

(bilirrubina elevada) que por la clínica (coloración amarillenta).

Clasificación:

 PREHEPÁTICA: ►Hemólisis: Ictericia + coluria + hipercolia

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Bilirrubina libre elevada

Prueba de Cooms +
►No hemólisis: defecto en la captación
Bilirrubina libre elevada
Ictericia + Sin coluria + acolia
 HEPÁTICA: Hepatitis (necrosis). Bilirrubinas libre y conjugada
elevadas, GPT y GOAT X10. Luego con la serología
(Ag y Ac) se diferencian: A, B, C, D, E.
 OBSTRUCTIVA: bilirrubina conjugada elevada, GOAT y GPT
elevadas (pero no X10), FAL muy elevada (signo de
colestasis).

Formas clínicas:

1. Fulminante: muere a los pocos días.

2. Común: a los 40 días se cura.
3. Anictérica: no tiene ictericia, no hace reposo, por lo que se
cronifica.
4. Prolongada: más de 40 días y no se cura.
Hepatitis crónica: ►Activa
(se diferencian con la biopsia)►Persistente

Conducta:

Patrón obstructivo:
 Obstrucción intrahepática: colédoco < 12 mm (por ECO). Se interna
en clínica médica. Causa más frecuente: colangitis.
 Obstrucción extrahepática: colédoco > 12 mm. Se interna en cirugía.
Causas: tumor en colédoco, páncreas, ampolla de Váter, etc..

Estudios: Hepatograma, Ecografía (dilatación de vías biliares), FEDA (que

evoluciona a colangiografía retrograda). Una alternativa es la colangio-
resonancia (si no se ve la dilatación en la ECO), TAC o colangio-
transparieto-hepática.

FOCO MOTOR

TAc de cerebro: descarto hemorragia

Intraparenquimatosa: asoc. HSA
Subaracnoidea
Epidural y subdural (asoc. a trauma)
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Si la TAc es normal se piensa en ACV isquémico: RMN delimita el área en

el lapso de 1 hs, Terapia trombolítica si el área es pequeña, ECOddopler de
carótida.

PANCREATITIS

Interrogatorio. Causas principales: alcohol, litiasis, hipercalcemia

DX: laboratorio (Amilasa/ lipasa, calcemia, tg, glucemia, Got, GPT)

Rx de abdomen
ECO
TAC

TX: SNG, Sonda vesical, reposo digestivo, PHP, mas opiáceos

DOLOR EN MIEMBRO INFERIOR

Buscar:
1. Aumento del diámetro del miembro (pensando en trombosis) ►
Ecodoppler, en el laboratorio dímero D (mucha sensibilidad para
trombos, descarta TVP).
2. Diámetro normal y temperatura fría ► ISQUEMIA
3. Diámetro normal y temperatura caliente ► INFECCIÓN
4. Buscar pulso pedio: si está no es vascular.
5. Ex. físico: Hommans (gemelos), pulso pedio, etc.