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Shaoet al. Trastornos cardiovasculares del BMC (2021) 21:574

https://doi.org/10.1186/s12872-021-02384-w

INVESTIGAR Acceso abierto

Accidente cerebrovascular de la terapia antiplaquetaria y

anticoagulante en pacientes con enfermedad de las arterias
coronarias: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios
Qiao Yu Shao1, Zhi JianWang1,2*, Xiao Teng Ma1, Xu Ze Lin1, Liu Pan1y Yu Jie Zhou1

Resumen
Fondo:Realizamos un metanálisis para investigar el riesgo de accidente cerebrovascular con terapias antiplaquetarias y
anticoagulantes entre pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC).

Métodos:Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios en PubMed, EMBASE y Cochrane Library desde enero de 1995 hasta
marzo de 2020. Se recuperaron los estudios si informaron datos de accidente cerebrovascular en pacientes con CAD y se asignaron al azar
para recibir terapias antitrombóticas intensivas versus conservadoras, incluidos antiplaquetarios y anticoagulantes orales ( COA). Los análisis
se agruparon mediante modelos de efectos aleatorios. En este análisis se incluyeron un total de 42 estudios con 301 547 sujetos.

Resultados:El tratamiento antitrombótico intensivo redujo significativamente el riesgo de todos los accidentes cerebrovasculares (RR 0,86, IC 95 % 0,80–0,94) y accidente

cerebrovascular isquémico (RR 0,80, IC 95 % 0,71–0,91), pero aumentó el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico (RR 1,36, IC 95 % 1,00– 1,86) y hemorragia intracraneal

(RR 1,46, IC 95% 1,17-1,81). Los análisis de subgrupos indicaron que los ACO producen más beneficios para todos los accidentes cerebrovasculares que la terapia antiplaquetaria

(ACO: RR 0,73, IC del 95 % 0,58–0,92; antiplaquetarios: RR 0,90, IC del 95 % 0,83–0,97; heterogeneidad entre gruposPAGSvalor=0.030). El beneficio de la terapia antiplaquetaria en

todos los accidentes cerebrovasculares y accidentes cerebrovasculares isquémicos se debió principalmente a los estudios que compararon una terapia antiplaquetaria dual de

duración más larga versus más corta (Todos los accidentes cerebrovasculares: RR 0,86, IC del 95 % 0,78–0,95; accidente cerebrovascular isquémico: RR 0,84, IC del 95 % 0,75 –0,94).

Conclusiones:Entre los pacientes con EAC que ya habían recibido terapia antiplaquetaria, el refuerzo de los tratamientos antiplaquetarios o anticoagulantes redujo

significativamente todos los accidentes cerebrovasculares, principalmente debido a la reducción del accidente cerebrovascular isquémico, aunque aumentó el riesgo

de accidente cerebrovascular hemorrágico y hemorragia intracraneal. OAC produce más beneficios para todos los accidentes cerebrovasculares que la terapia

antiplaquetaria.

Palabras clave:Enfermedad arterial coronaria, Accidente cerebrovascular, Antiplaquetario, Anticoagulante, Metanálisis

Fondo accidente cerebrovascular debido a enfermedad aterosclerótica

El accidente cerebrovascular es un evento clínico devastador asociado con
una mortalidad y morbilidad sustanciales.1]. Los pacientes con enfermedad
de las arterias coronarias (CAD) siempre tienen una alta prevalencia
* Correspondencia: zjwang1975@hotmail.com
1Hospital Anzhen, Universidad Médica de la Capital, Instituto de Enfermedades del
Corazón, Pulmón y Vasos Sanguíneos de Beijing, The Key Laboratory
concomitante del sistema vascular cerebral o embolia cardiogénica.2,3
]. Sin embargo, la fisiopatología y las causas del ictus son más diversas
que las de los síndromes coronarios isquémicos. El accidente
cerebrovascular isquémico o hemorrágico puede causar un mayor
deterioro de la calidad de vida en comparación con otros eventos
isquémicos o hemorrágicos, incluso si los pacientes sobreviven en el
período agudo.4]. Se cree que cualquier tipo de accidente

de Enfermedades Cardiovasculares Relacionadas con la Remodelación, Ministerio de Educación, cerebrovascular produce una reducción de por vida en la utilidad y
Beijing, China

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© El(los) autor(es) 2021.Acceso abiertoEste artículo tiene una licencia internacional de Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, el
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tienen un impacto mucho mayor en la calidad de vida, independientemente de la
gravedad del accidente cerebrovascular [5–9].
Los tratamientos antiplaquetarios y anticoagulantes juegan un papel
fundamental en la prevención de enfermedades cardiovasculares y
cerebrovasculares. Se ha recomendado la terapia antiplaquetaria dual
(DAPT) para pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) y
aquellos sometidos a una intervención coronaria percutánea dado su
beneficio en el riesgo de eventos isquémicos recurrentes espontáneos
y relacionados con el stent.10,11]. Sin embargo, considerando la
seguridad y eficacia mejoradas de los stents liberadores de fármacos
(DES) [12,13] y los avances en el tratamiento médico [14–dieciséis], la
duración óptima del TAPD en pacientes con SCA sigue siendo
controvertida. Si bien una estrategia antitrombótica más poderosa
podría ser beneficiosa para la reducción del accidente cerebrovascular
isquémico (IS), conduce a un mayor riesgo de accidente
cerebrovascular hemorrágico (HS) o hemorragia intracraneal (ICH). En
comparación con la HS espontánea, la hemorragia intracerebral
relacionada con anticoagulantes orales (OAC) tiene un volumen de
hematoma mayor.17] y un peor pronóstico [18–20]. Por lo tanto, es
esencial determinar la seguridad y la eficacia de la terapia
antitrombótica intensiva (ATT) para el accidente cerebrovascular de las
poblaciones con CAD. Además, la evidencia clínica apoyó a los
antiplaquetarios para la prevención de accidentes cerebrovasculares
no cardioembólicos, mientras que los anticoagulantes se recomiendan
más para la prevención de la mayoría de los tipos de accidentes
cerebrovasculares cardioembólicos.21]. Sin embargo, no está claro si la
terapia antiplaquetaria y los ACO producen el mismo beneficio en el
riesgo de accidente cerebrovascular entre la población con EAC.
Por lo tanto, llevamos a cabo una revisión sistemática y un
metanálisis para investigar si la escalada de ATT, incluida la
terapia antiplaquetaria y OAC, es beneficiosa en diferentes
tipos de accidente cerebrovascular entre pacientes con CAD.
Método
Diseño del estudio
Los estudios elegibles para este metanálisis fueron ensayos
controlados aleatorios (ECA) de pacientes con CAD tratados con OAC o
terapia antiplaquetaria y proporcionaron al menos 1 criterio de
valoración de cualquier tipo de accidente cerebrovascular. Los estudios
se incluyeron si compararon los efectos del tratamiento de ATT
intensivo versus conservador, incluyendo específicamente a largo plazo
versus a corto plazo, P novedoso2Y12inhibidor (ticagrelor o prasugrel)
versus clopidogrel, combinado (tratamiento antiplaquetario combinado
con TAPD o ACO) versus solo, (todos los anteriores están en el orden de
tratamiento intensivo versus tratamiento conservador). Además, los
estudios fueron excluidos si cumplían alguno de los siguientes
criterios: (1) ATT individualizado basado en función plaquetaria o
monitoreo genético; (2) Pacientes con fibrilación auricular (FA) u otras
enfermedades que necesitan recibir tratamiento OAC a largo plazo; (3)
el número total de participantes fue inferior a 1000 o la duración del
seguimiento fue inferior a 6 meses; (4) Clínica de fase I y fase II
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juicios; (5) Los pacientes no fueron asignados al azar en el
momento de recibir ATT.
Estrategia de búsqueda
Recuperamos RCT a través de PubMed, EMBASE y Cochrane
Library usando las palabras clave relacionadas con ATT
("plaqueta agregación inhibidores”, “anticoagulantes”,
“antitrombótico”, “NOAC”, “clopidogrel”, “aspirina”, “tienopiridina”)
y CAD (“síndrome coronario agudo”, “intervención coronaria
percutánea”). Las estrategias de búsqueda detalladas se muestran
en el archivo adicional1. Para minimizar la heterogeneidad debida
al rápido avance de las estrategias de tratamiento, solo se
incluyeron estudios publicados desde el 1 de enero de 1995 hasta
el 12 de marzo de 2020. Solo se incluyeron artículos escritos o
publicados en inglés.
Selección de ensayos y extracción de datos
Dos investigadores (QYS y XTM) examinaron de forma
independiente los títulos, los resúmenes y el texto completo para
autenticar si cumplían con los criterios de inclusión y clasificaron
de ATT a OAC o terapia antiplaquetaria entre cada ensayo, según
lo recomendado en las directrices [10]. Las terapias
antiplaquetarias también se subdividieron en TAPD a largo plazo
frente a corto plazo (que también incluye TAPD frente a
monoterapia), la nueva P2Y12inhibidor versus clopidogrel, y otros
(Orbofiban, Cilostazol, Vorapaxar) versus placebo. Los datos
registrados incluyeron el primer autor, la revista, el año de
publicación, el nombre del estudio, la población del estudio, las
características clínicas iniciales, las intervenciones y los resultados
de todos los tipos de accidente cerebrovascular. Se contactó a los
autores por correo electrónico cuando los datos no estaban claros
o necesitaban acceso a datos adicionales. El proceso de filtrado se
muestra en el diagrama de flujo (Fig.1). Si había varios artículos del
mismo grupo de sujetos, elegimos el que tenía los datos de
seguimiento más largos. Los conflictos entre los investigadores se
resolvieron por consenso y consultando a un tercer investigador
(ZJW). La calidad metodológica de los ECA se evaluó mediante la
herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo
de sesgo (archivo adicional1: Tabla S1).
Puntos finales y definiciones
El punto final primario de interés fue todo accidente
cerebrovascular. También extrajimos y analizamos IS, HS e ICH. Se
excluyeron aquellos estudios en los que la población del estudio se
superpuso total o parcialmente a menos que el estudio original
pudiera ser claramente información abstracta de diferentes
poblaciones y puntos finales. Los principales análisis se realizaron
en las poblaciones por intención de tratar.
análisis estadístico
Las características iniciales del estudio individual, las estimaciones de riesgo
y los datos de resultado sin procesar se extrajeron de cada ECA. Los datos de
todos los criterios de valoración se agruparon y analizaron utilizando
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Figura 1Diagrama de flujo de la selección de estudios
Modelos de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird [22]. El
porcentaje de variabilidad entre los estudios causado por la
heterogeneidad más allá del azar se evaluó con la prueba de Cochrane
y se calculó con I2estadística. Valores < 25 % que indican baja, 25–50 %
que indican moderada y > 50 % que indican alta heterogeneidad [23].
Dada la posible diferencia en los efectos del tratamiento entre el
tratamiento antiplaquetario y los ACO, se planificó un análisis de
subgrupos preespecificado según los tipos de ATT para todos los
criterios de valoración. PAGSlos valores de heterogeneidad entre
grupos fueron todos de metarregresión. Se realizó un análisis de
metarregresión para explorar las fuentes predefinidas de
heterogeneidad del accidente cerebrovascular. Las covariables
predefinidas incluyeron el tamaño de la muestra del estudio, el tiempo
de seguimiento, la edad media, la proporción de mujeres, fumadores y
diabetes. Los análisis de sensibilidad se examinaron excluyendo un
estudio a la vez. El sesgo de publicación se evaluó mediante la prueba
de regresión lineal de Egger [24], la prueba de Begg y la inspección
visual de los gráficos en embudo. Si el
Página 3 de 9
los resultados entre las herramientas de sesgo son diferentes,
utilizamos el método de recorte y relleno para evaluar y ajustar aún
más el sesgo de publicación. El análisis estadístico se realizó utilizando
Stata 12.0 (Stata Corp). Los resultados se consideraron
estadísticamente significativos a 2 colas.PAGS<0,05.
Resultados
Se recuperaron un total de 8259 artículos después de la eliminación de
la duplicación, de los cuales 264 artículos justificaron una revisión de
texto completo para obtener detalles. Finalmente identificamos 42
estudios (301 547 pacientes inscritos) que cumplieron con los criterios
de inclusión y proporcionaron al menos 1 criterio de valoración de
interés (Fig.1). Entre los 42 pacientes incluidos en ECA remitidos por
EAC, 15 estudios (153 856 pacientes incluidos) se aleatorizaron después
del diagnóstico de SCA, que combinaban angina inestable, infarto de
miocardio sin elevación del ST e infarto de miocardio con elevación del
ST; 2 estudios (37 498 pacientes reclutados) fueron sobre CAD estable;
23 estudios (89.569
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pacientes inscritos) eran pacientes con SCA o CAD estable que se
sometieron a una intervención coronaria percutánea, incluidos 18
con DES, 1 con stent de metal desnudo [25], 3 con DES o stent de
metal desnudo [26–28], y 1 no fue reportado [29]. Los 2 estudios
restantes incorporaron 1 específicamente para CAD que
acompaña a la insuficiencia cardíaca (IC) [30], 1 para enfermedad
cardiovascular o múltiples factores de riesgo [31]. Un estudio
inscribió solo a veteranos [32]. La evaluación de la calidad y
Figura 2Estimaciones del riesgo de todos los accidentes cerebrovasculares entre el tratamiento antitrombótico intensivo y el tratamiento antitrombótico conservador
(2021) 21:574 Página 4 de 9
las características de los estudios incluidos se presentan en
Archivo adicional1: Tablas S1 y S2.
En comparación con el ATT conservador, el ATT intensivo se asoció
con un riesgo significativamente menor de todos los accidentes
cerebrovasculares (RR 0,86, IC del 95 %: 0,80–0,94;PAGS=0,001) (fig.2).
Hubo una alta heterogeneidad entre los estudios dentro del grupo OAC
(yo2= 59,1%,PAGS=0,023), pero sin heterogeneidad dentro del grupo
antiplaquetario (I2= 0,0%,PAGS=0,571).
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Fig. 3Estimaciones del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico entre el tratamiento antitrombótico intensivo y el tratamiento antitrombótico
conservador
El ATT intensivo también redujo el riesgo de IS (RR 0,80, IC 95
% 0,71–0,91;PAGS=0,001) (fig.3), pero aumentó el riesgo de HS
(RR 1,36, IC 95 % 1,00–1,86;PAGS=0,051) (fig.3) e HIC (RR 1,46,
IC 95 % 1,17–1,81,PAGS=0.001) (Archivo adicional1: Figura S1).
Los análisis de subgrupos encontraron que OAC produjo más
beneficio en todos los accidentes cerebrovasculares que la
terapia antiplaquetaria (OAC: RR 0.73, 95% IC 0.58–0.92, PAGS=
0,006; Terapia antiplaquetaria: RR 0,90, IC 95% 0,83– 0,97,
PAGS=0,004;PAGSvalor de heterogeneidad entre grupos =
0,030). No hubo diferencias significativas en el efecto del
tratamiento de IS, HS o ICH entre los subgrupos de
antiplaquetarios y OAC (Tabla1).
Los análisis de subgrupos mostraron que los efectos de la terapia
antiplaquetaria fueron impulsados principalmente por DAPT a largo
plazo. El TAPD a largo plazo tuvo un beneficio evidente en todos los
accidentes cerebrovasculares (RR 0,86, IC del 95 % 0,78–0,95;PAGS=
0,002) y IS (RR 0,84, IC 95% 0,75–0,94;PAGS=0,002), pero no tuvo
ventaja sobre HS (RR 0,96, IC 95% 0,62–1,49;PAGS=0,858) e incluso
aumentó el riesgo de HIC (RR 1,37, IC 95% 1,08-1,75;PAGS=0,011) en
comparación con TAPD a corto plazo (Tabla1). Novela P2Y12inhibidor no
mostró un beneficio significativo para ningún tipo de accidente
cerebrovascular. El análisis de subgrupos predefinidos basado en el
tipo de CAD mostró que el ATT intensivo redujo significativamente
todos los accidentes cerebrovasculares en ambos SCA (RR 0,89, IC del
95 % 0,79–0,99;PAGS=0,033) y sin SCA (RR 0,73, IC 95% 0,63–0,85;PAGS<
0.001) poblaciones, y no hay heterogeneidad entre dos grupos (PAGS
valor de heterogeneidad entre grupos = 0,066) (Tabla2). La
metarregresión no encontró covariables a nivel de estudio que
explicaran la variabilidad de todos los accidentes cerebrovasculares, IS
o HS. No se encontró ningún sesgo sistemático aparente, y ningún
individuo
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estudio influyó indebidamente en las estimaciones de los efectos en los
análisis de sensibilidad.
Discusión
Presentamos un metanálisis de todos los ECA publicados que
evaluaron los resultados de accidente cerebrovascular de la ATT
intensiva versus conservadora que involucró a 301 547 pacientes con
EAC, con un seguimiento promedio de 20,6 meses. Encontramos que
entre los pacientes con CAD que ya habían recibido terapia
antiplaquetaria, el ATT intensivo, ya sea el aumento de la terapia
antiplaquetaria o la adición de OAC, redujo significativamente el riesgo
de todos los accidentes cerebrovasculares e IS, pero aumentó el riesgo
de HS e ICH en comparación con ATT conservador. OAC fue más eficaz
que la terapia antiplaquetaria en la prevención de todos los accidentes
cerebrovasculares.
El ictus tiene un profundo impacto en la mortalidad y morbilidad dado su
alto riesgo de muerte y secuelas irreversibles que disminuyen explícitamente
la calidad de vida. Además, las interacciones cerebro-corazón que conducen
a una lesión cardíaca posterior a un accidente cerebrovascular se
denominan "síndrome de accidente cerebrovascular-corazón" (SHS, por sus
siglas en inglés), que incluyen infarto de miocardio agudo, insuficiencia
cardíaca, fibrilación auricular y muerte cardíaca súbita.33]. Por lo tanto, si
bien es un evento raro, las pequeñas diferencias absolutas en el accidente
cerebrovascular son clínicamente significativas. En este análisis,
encontramos que entre los pacientes con CAD que ya habían recibido terapia
antiplaquetaria, el aumento de OAC o terapia antiplaquetaria redujo
significativamente el riesgo de IS, pero estuvo acompañado por un aumento
de HS e ICH. No sorprende que un ATT más intensivo resulte en un menor
riesgo de isquemia y un mayor riesgo de hemorragia.
Aunque está bien establecido que los ACO son más efectivos
que la terapia antiplaquetaria en la prevención de
Shaoet al. Trastornos cardiovasculares del BMC (2021) 21:574 Página 6 de 9

tabla 1Análisis de subgrupos de tratamientos antiplaquetarios y anticoagulantes para los resultados del accidente cerebrovascular

Variable Nº de estudios Estimaciones e IC 95%PAGSvalor yo2(%) PAGSvalor por PAGSvalor para la

dentro del grupo heterogeneidad entre gruposa

heterogeneidad

todo trazo 39 0,86 (0,80, 0,94) 0.001 25.1 0.083 0.030

OAC 7 0,73 (0,58, 0,92) 0.006 59.1 0.023
antiplaquetario 32 0,90 (0,83, 0,97) 0.004 0.0 0.571
TAPD a largo plazo frente a corto plazo 24 0,86 (0,78, 0,95) 0.002 0.0 0.672
Novel P2Y12inhibidor Otrosb 4 1,03 (0,87, 1,22) 0.701 0.0 0.584
4 0,88 (0,71, 1,08) 0.219 25.3 0.260
Accidente cerebrovascular isquémico 21 0,80 (0,71, 0,91) 0.001 48.8 0.007 0.298
OAC 7 0,73 (0,53, 1,01) 0.059 72.6 0.001
antiplaquetario 14 0,83 (0,76, 0,92) < 0.001 4,1 0,406
TAPD a largo plazo frente a corto plazo 10 0,84 (0,75, 0,94) 0.002 0.0 0.479
Novel P2Y12inhibidor Otrosb 2 1,00 (0,77, 1,30) 0.981 0.0 0.432
2 0,72 (0,58, 0,90) 0.003 0.0 0.388
Ataque hemorragico 12 1,36 (1,00, 1,86) 0.051 6,9 0,378 0.782
OAC 3 1,51 (0,80, 2,88) 0.204 2.0 0.360
antiplaquetario 9 1,32 (0,90, 1,94) 0.160 17.2 0.290
TAPD a largo plazo frente a corto plazo 7 0,96 (0,62, 1,49) 0.858 0.0 0.709
Novel P2Y12inhibidor Otrosb 1 1,76 (0,89, 3,47) 0.103 N/A N/A

1 2,75 (1,22, 6,17) 0.014 N/A N/A

Hemorragia intracraneal 19 1,46 (1,17, 1,81) 0.001 37.7 0.050 0.465

OAC 5 2,01 (1,00, 4,02) 0.049 63.4 0.027
antiplaquetario 14 1,39 (1,12, 1,74) 0.003 27,8 0.157
TAPD a largo plazo frente a corto plazo 7 1,37 (1,08, 1,75) 0.011 0.0 0.654
Novel P2Y12inhibidor Otrosb 4 1,15 (0,78, 1,71) 0.475 18.4 0.298
3 1,64 (0,77, 3,47) 0.197 73.4 0.023

Todas las estimaciones yPAGSlos valores se analizaron utilizando el modelo de efectos aleatorios

OACanticoagulante oral

aPAGSel valor de la heterogeneidad entre grupos se refiere a la heterogeneidad entre los grupos OAC y Antiplaquetarios

bOtros subgrupos que incluyen 1 estudio para Orbofiban, 1 estudio para Cilostazol, 2 estudios para Vorapaxar

Tabla 2Análisis de subgrupos de la población con SCA y sin SCA para los resultados del accidente cerebrovascular

Variable Nº de estudios Estimaciones e IC del 95 % PAGSvalor yo2(%) PAGSvalor para la heterogeneidad PAGSvalor para la
dentro del grupo heterogeneidad entre gruposa

todo trazo 20 0,84 (0,76, 0,92) < 0.001 41.7 0.027 0.066
ACS dieciséis 0,89 (0,79, 0,99) 0.033 32.3 0.104
No ACS 4 0,73 (0,63, 0,85) < 0.001 35,0 0.202
Accidente cerebrovascular isquémico 14 0,78 (0,67, 0,89) < 0.001 55,8 0.006 0.440
ACS 11 0,81 (0,68, 0,96) 0.015 52.3 0.021
No ACS 3 0,70 (0,54, 0,91) 0.008 71.5 0.030
Ataque hemorragico 7 1,51 (1,00, 2,27) 0.048 22.8 0.255 0.999
ACS 6 1,49 (0,90, 2,48) 0.123 35.6 0.170
No ACS 1 1,50 (0,67, 3,33) 0.324 – –
Hemorragia intracraneal 15 1,41 (1,11, 1,79) 0.005 48.1 0.019 0.517
ACS 12 1,51 (1,10, 2,09) 0.012 54,9 0.011
No ACS 3 1,27 (0,98, 1,66) 0.076 0,60 0.366

aPAGSel valor de la heterogeneidad entre grupos se refiere a la heterogeneidad entre los grupos OAC y Antiplaquetarios
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accidente cerebrovascular entre pacientes con FA [34,35], el beneficio
relativo de los ACO frente a los antiplaquetarios en el accidente
cerebrovascular entre los pacientes con EAC aún no está claro. En un análisis
de revisión Cochrane, no hubo diferencia entre los antagonistas de la
vitamina K y la terapia antiplaquetaria en el resultado de cualquier accidente
cerebrovascular recurrente entre pacientes con presunto origen arterial.36].
De manera similar, en los dos ensayos recientes, ni el rivaroxabán ni el
dabigatrán fueron superiores a la aspirina para prevenir el accidente
cerebrovascular recurrente después del accidente cerebrovascular embólico
de origen debilitado.37,38]. En nuestro estudio, encontramos que entre los
pacientes con CAD que ya habían recibido terapia antiplaquetaria, aunque
tanto OAC como la terapia antiplaquetaria mejorada redujeron
significativamente el riesgo de todos los accidentes cerebrovasculares, OAC
redujo un 17% adicional la ocurrencia de eventos de accidente
ni el prasugrel ni el ticagrelor se encontraron superiores al clopidogrel para
prevenir cualquier tipo de accidente cerebrovascular. Por lo tanto, se justifica
más investigación para determinar el régimen antiplaquetario óptimo para
la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con CAD. Además,
el análisis de subgrupos también demostró que la eficacia de la terapia
antiplaquetaria se vio impulsada principalmente por el subgrupo DAPT a
largo plazo, que redujo todos los accidentes cerebrovasculares en un 14 % y
redujo la IS en un 16 %. Y no logramos encontrar una heterogeneidad
significativa entre los pacientes con SCA y sin SCA en ningún criterio de
valoración.
Limitaciones del estudio
Existen ciertas limitaciones en este estudio. En primer lugar, los

cerebrovascular en comparación con la terapia antiplaquetaria. Se

datos agrupados de nuestro metanálisis se basaron en cohortes

desconoce el motivo de esta diferencia entre los ACO y la terapia

de pacientes, diseños y modalidades de diagnóstico heterogéneos,

antiplaquetaria. Está bien establecido que OAC previene eficazmente los

aunque se realizaron análisis de subgrupos predefinidos y

coágulos de fibrina "rojos" en áreas de flujo sanguíneo reducido o

metarregresión para explorar el origen de la heterogeneidad,

estancado, como la aurícula izquierda fibrilada, mientras que los

estos resultados del aumento del ATT simplemente explican

medicamentos antiplaquetarios son efectivos para prevenir los coágulos de

valores a nivel de estudio, pero no pacientes individuales. En

plaquetas "blancas" en áreas de alta tensión de cizallamiento. como la

segundo lugar, la definición de ATT intensivo varió entre los

aterosclerosis arterial tromboembolismo [39]. De acuerdo con la proporción

ensayos, incluidos TAPD a largo plazo versus TAPD a corto plazo,

constituyente de la clasificación TOAST de accidente cerebrovascular, el

novedoso P2Y12inhibidor versus clopidogrel, etc. Sin embargo,

accidente cerebrovascular cardioembólico representó el 21%, que es más

aunque los regímenes antiplaquetarios incluidos y los

que el accidente cerebrovascular con aterosclerosis de grandes arterias, que

participantes fueron mixtos, la heterogeneidad del antiplaquetario

representó el 18% [40]. Aunque excluimos los estudios que reclutaron

fue del 0% y la heterogeneidad total tampoco fue significativa, lo

exclusivamente a pacientes con FA u otras enfermedades que necesitan

que indica que los diversos regímenes no dieron lugar a una

recibir tratamiento con ACO a largo plazo, no todos los estudios excluyeron
heterogeneidad significativa.

por completo a los pacientes con FA. Golwala et al. [41] afirmó en un
metanálisis que la terapia antitrombótica doble (DATT) y triple (TATT) son
Conclusión
equivalentes en la prevención de eventos cardiovasculares, siendo la DATT
En conclusión, entre los pacientes con CAD que ya habían recibido
más segura al reducir aproximadamente a la mitad el riesgo de hemorragia.
terapia antiplaquetaria, los tratamientos antiplaquetarios o
Mientras que Gragnano et al. [42] no estuvo de acuerdo con la declaración
anticoagulantes mejorados redujeron significativamente todos los
concluyente debido a la heterogeneidad entre la duración de TATT en la
accidentes cerebrovasculares. El efecto terapéutico de los ACO para
población con FA. Por lo tanto, si la variedad en la proporción de pacientes
todos los accidentes cerebrovasculares fue más evidente que el de los
con FA, así como las fuentes de accidentes cerebrovasculares, pueden
antiplaquetarios. Si este beneficio adicional de los ACO versus la terapia
explicar nuestro hallazgo, merece más estudio.
antiplaquetaria es consistente entre pacientes con y sin FA merece más
estudio.
Con la introducción y adopción generalizada en la práctica
clínica de la nueva P2Y12inhibidores, se ha especulado que el
clopidogrel puede producir menos inhibición adicional de la abreviaturas
SCA: síndromes coronarios agudos; FA: fibrilación auricular; ATT: Terapia antitrombótica;
agregación plaquetaria y beneficio clínico en comparación con el
CAD: Enfermedad de las arterias coronarias; TAPD: terapia antiplaquetaria dual; DES:
nuevo P más potente2Y12inhibidores de los receptores En un stents liberadores de fármacos; HS: ictus hemorrágico; IS: ictus isquémico; HIC:
análisis post-hoc del ensayo Assessment of Dual Antiplatelet hemorragia intracraneal; ACO: anticoagulante oral; ECA: ensayos controlados aleatorios.

Therapy with Drug-Eluting Stents (ADAPT-DES), la alta reactividad

plaquetaria, indicada por la capacidad de respuesta al clopidogrel,
predijo de forma independiente un mayor riesgo de IS [43]. La
magnitud del aumento del riesgo de IS fue mayor cuanto menor
sea el grado de P residual2Y12inhibición del receptor, lo que
implica que los inhibidores más potentes de la agregación y
activación plaquetaria reducirían la frecuencia de los accidentes
cerebrovasculares. Sin embargo, esta suposición no ha sido
respaldada por evidencia clínica. En nuestro análisis de subgrupos,
Información suplementaria
La versión en línea contiene material complementario disponible enhttps://doi.
org/10.1186/s12872-021-02384-w.
Archivo adicional 1. Estrategias de búsqueda detalladas;Mesas S1. riesgo Cochrane de
sesgo para los estudios individuales incluidos; Tabla S2. Características de los estudios
incluidos;Figura S1. Estimaciones del riesgo de hemorragia intracraneal entre la terapia
antitrombótica intensiva y la terapia antitrombótica conservadora;Figura S2. Estimaciones
del riesgo de todos los accidentes cerebrovasculares entre intensivos
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antitrombótica conservadora para el subgrupo de SCA;Figura S7. Estimaciones del riesgo de
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Contribuciones de los autores
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ZJW, YJZ, QYS, XZL y LP contribuyeron al concepto y diseño del estudio; QYS y XTM
10. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto
contribuyeron a la adquisición de datos; ZJW y QYS hicieron el análisis estadístico;
U, et al. Guía ESC/EACTS 2018 sobre revascularización miocárdica. Eur Heart
QYS redactó el informe; ZJW contribuyó a la revisión crítica del manuscrito de
J. 2019;40:87–165 (Epub 2018/08/31).
contenido intelectual importante. Todos los autores leyeron y aprobaron el
11. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, et al. 2017 ESC se centró en la
manuscrito final.
actualización sobre la terapia antiplaquetaria dual en la enfermedad de las arterias
coronarias desarrollada en colaboración con EACTS: El grupo de trabajo para la terapia
Fondos
antiplaquetaria dual en la enfermedad de las arterias coronarias de la Sociedad Europea de
Proyecto financiado por el Programa Nacional de Investigación y Desarrollo Clave de China
Cardiología (ESC) y de la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS) ). Eur Heart
(2017YFC0908800), el plan de Misión de la Administración Municipal de Hospitales de Beijing
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liberadores de fármacos de nueva generación con stents de metal desnudo en pacientes con
financiadores no han tenido ninguna influencia en el diseño del estudio o la interpretación de los
infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: un análisis combinado de
resultados.
EXAMINATION (evaluación clínica del stent Xience-V en el INfArcIón agudo de miocardio) y
COMFORTABLE-AMI (comparación de biolimus eluido de un revestimiento de stent
Disponibilidad de datos y materiales.
erosionable con stents metálicos desnudos en ensayos agudos de infarto de miocardio con
Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el estudio actual están
elevación del segmento ST). JACC Cardiovascular Interv. 2014;7:55–63.
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