European J of Heart Fail - 2021 - Rosano - En.es

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Revista Europea de Insuficiencia Cardiaca (2021)23, 872–881 PAPEL DE POSICIÓN

hacer:10.1002/ejhf.2206
Perfilado de pacientes en insuficiencia cardiaca para adaptar

el tratamiento médico. Un documento de consenso de la
Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de
Cardiología
Giuseppe MC Rosano1†, Brenda Mora2,3*†, Marco Métra4, Michael Böhm5, Johan
Bauersachs6, Tuvia Ben Gal7, Stamatis Adamopoulos8, Magdy Abdel Hamid9, Vasilikí
Bistola10, Jelena Čelutkienė11, Ovidiu Chioncel12,13, Dimitrios Farmakis14, Roberto
Ferrari15,16, Gerásimos Filippatos17, Lorena Colina18, Ewa A. Jankowska19, Tiny Jaarsma
20,21, Pardeep Jhund22, Mitja Lainscak23,24, Yuri Lopatín25, Lars H. Lund26, Davor Milicic27,
Wilfried Mullen28,29, Fausto Pinto30,
Piotr Ponikowski31, Gianluigi Savarese26, Thomas Thum32, Mauricio Volterrani1,
Stefan D. Anker33, Petar M. Seferovic34,35y Andrew JS Coats36
1IRCCS San Raffaele Pisana, Roma, Italia;2Hospital de las Fuerzas Armadas, Oporto, Portugal;3Facultad de Medicina, Universidad de Porto, Porto, Portugal;4Departamento de Especialidades
Médicas y Quirúrgicas, Ciencias Radiológicas y Salud Pública, Universidad de Brescia, Brescia, Italia;5Hospital Universitario Saarland, Homburg, Alemania;6Departamento de Cardiología y
Angiología, Facultad de Medicina de Hannover, Hannover, Alemania;7Departamento de Cardiología, Centro Médico Rabin, Petah Tikva, Israel;8Centro de Cirugía Cardíaca Onassis, Atenas, Grecia;9
Facultad de Medicina, Departamento de Cardiología, Universidad de El Cairo, Giza, Egipto;10Departamento de Cardiología, Hospital Universitario Attikon, Facultad de Medicina de la Universidad
de Atenas, Atenas, Grecia;11Clínica de Enfermedades Cardíacas y Vasculares, Instituto de Medicina Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de Vilnius, Instituto Estatal de Investigación Centro
de Medicina Innovadora, Vilnius, Lituania;12Universidad de Medicina Carol Davila, Bucarest, Rumania;13Instituto de Urgencias de Enfermedades Cardiovasculares 'Prof. CC Iliescu', Bucarest,
Rumania;14Facultad de Medicina de la Universidad de Chipre, Nicosia, Chipre;15Hospital Maria Cecilia, GVM Care & Research, Cotignola, Italia;16Centro Cardiologico Universitario di Ferrara,
Universidad de Ferrara, Ferrara, Italia;17Universidad Nacional y Kapodistriana de Atenas, Escuela de Medicina, Hospital Universitario Attikon, Atenas, Grecia;
18Escuela de Enfermería y Obstetricia, Queen's University Belfast, Irlanda del Norte, Reino Unido;19Departamento de Enfermedades del Corazón, Universidad Médica de Wroclaw y Centro de Enfermedades del
Corazón, Hospital Universitario de Wroclaw, Wroclaw, Polonia;20Departamento de Salud, Medicina y Ciencias del Cuidado, Universidad de Linköping, Linköping, Suecia;21Centro Julius de Ciencias de la Salud y
Atención Primaria, Centro Médico Universitario de Utrecht, Utrecht, Países Bajos;22Instituto de Ciencias Médicas y Cardiovasculares, Glasgow, Reino Unido;23División de Cardiología, Hospital General Murska Sobota,
Murska Sobota, Eslovenia;24Facultad de Medicina, Universidad de Ljubljana, Ljubljana, Eslovenia;25Universidad Estatal de Medicina de Volgogrado, Centro Regional de Cardiología de Volgogrado, Volgogrado,
Federación Rusa;26Departamento de Medicina, Instituto Karolinska, y Tema Vascular y del Corazón, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia;27Facultad de Medicina de la Universidad de Zagreb, Zagreb,
Croacia;28Facultad de Medicina y Ciencias de la Vida, BIOMED - Instituto de Investigación Biomédica, Universidad Hasselt, Diepenbeek, Bélgica;29Departamento de Cardiología, Ziekenhuis Oost, Genk, Bélgica;30
Departamento de Cardiología, Hospital Universitario Santa Maria (CHULN), CAML, CCUL, Facultad de Medicina, Universidad de Lisboa, Lisboa, Portugal;31Centro de Enfermedades del Corazón, Facultad de Ciencias
de la Salud, Universidad Médica de Wroclaw, Wroclaw, Polonia;
32Facultad de Medicina de Hannover, Instituto de Estrategias Terapéuticas Moleculares y Traslacionales, Hannover, Alemania;33Departamento de Cardiología (CVK); y el Instituto de Berlín del
Centro de Salud para Terapias Regenerativas (BCRT); Sitio asociado del Centro Alemán de Investigación Cardiovascular (DZHK) Berlín; Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlín, Alemania;
34Departamento Facultad de Medicina, Universidad de Belgrado, Belgrado, Serbia;35Academia Serbia de Ciencias y Artes, Belgrado, Serbia y36Universidad de Warwick, Coventry, Reino Unido
Recibió16 de febrero de 2021;revisado17 de abril de 2021;aceptado el 29 de abril de 2021;publicación en línea antes de la impresión 20 de mayo de 2021
A pesar de las recomendaciones de las guías y la evidencia disponible, la implementación del tratamiento en la insuficiencia cardíaca (IC) es deficiente. A la mayoría de los pacientes no se les
recetan medicamentos en las dosis objetivo que se ha demostrado que tienen un impacto positivo en la morbilidad y la mortalidad. Entre otros, son responsables los problemas de tolerabilidad
relacionados con la presión arterial baja, la frecuencia cardíaca, la función renal alterada o la hiperpotasemia. La enfermedad renal crónica juega un papel importante ya que afecta hasta al 50%
de los pacientes con IC. Además, pueden ocurrir cambios dinámicos en la tasa de filtración glomerular estimada durante
* Autor correspondiente. Hospital de las Fuerzas Armadas, Av. Boavista, 4050-115, Oporto, Portugal. Teléfono: +351913 636848, Correo electrónico: brendamoura.c@gmail.com
†Estos autores contribuyeron igualmente a este manuscrito.
© 2021Sociedad Europea de Cardiología

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Perfilado de pacientes con insuficiencia cardiaca para adaptar el tratamiento médico 873
el curso de la IC, lo que resulta en una reducción de la dosis inapropiada o incluso en la interrupción de la terapia moduladora neurohormonal o
descongestiva en la práctica clínica. Dado que los pacientes con insuficiencia cardíaca rara vez son vírgenes a las terapias farmacológicas, el desafío
es priorizar adecuadamente o seleccionar el programa de aumento de la dosis más adecuado según el perfil del paciente. En este documento de
consenso, identificamos nueve perfiles de pacientes que pueden ser relevantes para la implementación del tratamiento en pacientes con IC y
fracción de eyección reducida. Estos perfiles tienen en cuenta la frecuencia cardíaca (<60 lpm o>70 lpm), la presencia de fibrilación auricular, presión
arterial baja sintomática, tasa de filtración glomerular estimada (<30 o
> 30 ml/min/1.73 metros2) o hiperpotasemia. También se aborda el paciente previo al alta, que con frecuencia todavía está congestivo.
Un enfoque personalizado, ajustando la terapia médica dirigida por las guías al perfil del paciente, puede permitir lograr una terapia
mejor y más completa para cada paciente individual que la titulación forzada más tradicional de cada fármaco.
.................. C.la.s.s.b.mi.para.r.mi..en.él.I a.t.en.gramo..tr.mi.a.t.m...mi.norte.t.w.él.h..el.mi..norte.ex.t...................................................... ...

Palabras clave Insuficiencia cardiaca•Terapia médica dirigida por guías•Perfiles clínicos•Ritmo cardiaco•Presión
arterial•enfermedad renal cronica•hiperpotasemia•Fibrilación auricular•Paciente previo al alta
chrane Chile, Wiley Online Library el [18/08/2023]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos de OA se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
Introducción mayoría.5,15,16Además, los pacientes con insuficiencia cardíaca son con frecuencia
ancianos, con varias comorbilidades que requieren farmacoterapia, y con esto el
El tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca (HF) y fracción de potencial de efectos adversos e interacciones farmacológicas aumenta
eyección reducida (HFrEF) está respaldado por ensayos clínicos aleatorizados ..................................................................................................................... significativamente (para el impacto de las comorbilidades en el uso de GDMT ver
(ECA) a gran escala que se reflejan en las pautas de la Sociedad Europea de Tabla 2).
Cardiología/Asociación de Insuficiencia Cardíaca (ESC/HFA),1y sus El objetivo de este documento de posición es identificar perfiles de pacientes que
actualizaciones.2–4Sin embargo, a pesar de las recomendaciones de las guías y puedan ser relevantes para la implementación del tratamiento en pacientes con
la evidencia disponible, la implementación del tratamiento es deficiente.5La ICFER. Esto implica, en primer lugar, la identificación de las causas del tratamiento
mayoría de los pacientes no reciben tratamiento con todos los medicamentos insuficiente y, en segundo lugar, la implementación adecuada del tratamiento
(o lo hacen solo en dosis por debajo del objetivo) y los dispositivos cuando sea posible. Las causas del tratamiento insuficiente pueden ser las
recomendados que han demostrado tener un impacto positivo en la relacionadas con "factores no médicos", como el bajo nivel socioeconómico, la falta
morbilidad y la mortalidad. Esto puede deberse a problemas de tolerabilidad de apoyo social y la mala adherencia, y las relacionadas con factores médicos y
relacionados con presión arterial baja, frecuencia cardíaca, insuficiencia renal biológicos, como la presión arterial baja, la disfunción renal y la congestión.
o hiperpotasemia.6–10(Mesa1). Acceso limitado a atención especializada,11,12
inercia del médico y organización de la atención13también contribuyen a la A través de criterios de inclusión y exclusión de ECA, análisis de
falta observada de penetración óptima de la terapia médica y de dispositivos subgrupos y metanálisis, y teniendo en cuenta perfiles específicos de
en la práctica clínica. Además, otros factores como el bajo nivel pacientes que pueden limitar la implementación de la terapia médica, es
socioeconómico, la falta de apoyo social y la mala adherencia a la medicación posible personalizar opciones de tratamiento específicas.
también pueden conducir a un tratamiento insuficiente en la IC.14 Se debe hacer todo lo posible para que todos los GDMT y dispositivos se
El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca ha evolucionado ofrezcan a todos los pacientes, y la personalización del tratamiento debe verse
en los últimos años, con nueva evidencia que respalda terapias novedosas. como un medio para lograr esto, o para lograr lo más cerca posible de la
Nunca antes ha existido una oportunidad como esta para impactar GDMT completa en pacientes que no toleran ningún fármaco.
positivamente en el pronóstico con la terapia farmacológica para pacientes
con HFrEF. Esto viene, sin embargo, con una mayor complejidad en la gestión.
Durante años, el tratamiento de los pacientes con ICFER requería tratar con Barreras para la implementación
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de
los receptores de angiotensina (ARB) si los IECA no eran tolerados debido a la
de la terapia médica.
tos, betabloqueantes (BB), antagonistas de los receptores de Los pacientes ingresados por descompensación de IC suponen un reto único
mineralocorticoides (ARM), digoxina, diuréticos y dispositivos. Sin embargo, en el momento del alta hospitalaria. Esta es la fase en la que tienen mayor
durante la última década, ivabradina, sacubitrilo/valsartán, inhibidores del probabilidad de ser readmitidos o incluso morir. El plan de alta juega un papel
cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i), carboximaltosa férrica y, en importante en la transición de la atención hospitalaria a la atención
menor medida, vericiguat y omecamtiv mecarbil, ambulatoria, y debe describir el cronograma para la titulación ascendente y el
control de GDMT, las indicaciones para revisar la necesidad y el momento de
La implementación y el aumento de la titulación de la terapia médica las terapias con dispositivos, la forma de un programa de ejercicios o
dirigida por guías (GDMT) en HFrEF es complejo, ya que muchos rehabilitación. y cambios en el estilo de vida. También debe incluir la
medicamentos tienen un impacto en la presión arterial, la función renal y los programación de visitas de atención primaria durante la primera semana
niveles de potasio. No es raro que los pacientes no toleren todas las terapias, posterior al alta y visitas domiciliarias de enfermeras especializadas (cuando
al menos en su dosis objetivo, y es posible que se deba tomar una decisión estén disponibles), así como el seguimiento especializado. Hay evidencia de
sobre qué medicamentos beneficiarán al paciente individual el que en un paciente con HFrEF, la GDMT tomada al alta mejora

18790844, 2021, 6, Descargado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.2206 por Cochrane Chile, Wiley Online Library el [18/08/2023]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos de OA se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
874 GMC Rosanoy otros.
Mesa1Efectos secundarios comunes de la terapia médica dirigida por las guías
Droga Efectos secundarios comunes

...........................................................................................................................................
diuréticos hipotensión; hipopotasemia; hipomagnesemia; hiponatremia; hiperuricemia; hipovolemia/deshidratación; aumento de creatinina, urea
ACEi/ARB Tos; hipotensión; aumento de urea, creatinina, potasio
ARNI hipotensión; aumento de creatinina, potasio; angioedema
Bloqueadores beta Empeoramiento de la IC; frecuencia cardíaca baja; hipotensión
ivabradina Frecuencia cardíaca baja; fenómenos visuales
ARM Aumento de creatinina, potasio; molestias en las mamas o ginecomastia

SGLT2i Infección genital (en pacientes diabéticos)
ACEi, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; ARNI, inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; IC, insuficiencia cardiaca; MRA, mineralocorticoide
antagonista del receptor; SGLT2i, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2.
Tabla 2Comorbilidades comunes observadas en la insuficiencia cardíaca e impacto en el uso de la terapia médica dirigida por las guías
comorbilidad GDMT Precaución Comentario

...........................................................................................................................................
Enfermedad de las arterias coronarias y angina ✓ Los betabloqueantes y la ivabradina pueden ayudar
controlar los síntomas

Diabetes ✓ GDMT han mostrado beneficios similares en
pacientes diabéticos
Enfermedad pulmonar El asma es una contraindicación relativa para Los bloqueadores beta se pueden administrar en la EPOC
betabloqueante; comenzar con dosis bajas de

betabloqueantes cardioselectivos puede permitir su uso
Depresión ✓ La depresión se asocia con baja
adherencia a la medicación
Disfunción eréctil ✓ Tiazidas, espironolactona y betabloqueantes
(se prefiere nebivolol) puede agravar
la disfunción eréctil
Deficiencia de hierro/ ✓
anemia Disfunción renal ACEi, ARB, ARNI, MRA pueden tener algunas limitaciones Los diuréticos pueden necesitar dosis más altas para ser
(ver texto) eficaz

caquexia ACEi, ARB, ARNI deben valorarse cuidadosamente
por hipotensión ortostática
ACEi, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; ARNI, inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
enfermedad; GDMT, terapia médica dirigida por guías; MRA, antagonista de los receptores de mineralocorticoides.
resultados, con una menor tasa de mortalidad tanto a los 90 días como1año. hospitalizaciones por IC en pacientes crónicos ambulatorios22–24. Las
Recientemente, los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) contribuciones de los profesionales del equipo multidisciplinario y la
......................................................
han demostrado que pueden introducirse de forma segura antes del alta, y el educación e interacción del paciente/familiar son fundamentales para superar
SGLT2i introducido durante la hospitalización ha demostrado que reduce las la mala adherencia a la medicación.25,26Estos programas brindan educación y
rehospitalizaciones y la mortalidad.17–20 ejercicio personalizados, consejos sobre el estilo de vida y educación para el
En la fase de transición, aproximadamente en los primeros 2 meses control de los síntomas y el autocuidado, incluida la adherencia. Además,
posteriores a la hospitalización por IC descompensada, existe una necesidad tienen la capacidad de funcionar en los sectores de atención hospitalaria y de
insatisfecha de implementar y titular GDMT. Esto se debe a un conocimiento atención primaria, proporcionando una ruta de tratamiento sin problemas. Se
inadecuado de las recomendaciones de las guías y a la falta de integración de recomienda la inscripción en programas de manejo de enfermedades, con
la evidencia de las guías y los ECA con la práctica clínica.13Esto es enfoque de equipo multidisciplinario, especialmente en pacientes de alto
especialmente relevante para los médicos generales (GP), que con mayor riesgo, siguiendo las guías ESC/HFA.
frecuencia están a cargo del seguimiento del paciente. El hecho de que en el La intolerancia a la GDMT, particularmente en pacientes muy sintomáticos, debe
ensayo HART, la mayor falta de cumplimiento de las guías por parte de los impulsar la evaluación para la derivación a un centro especializado en IC.
médicos fue en pacientes de mayor edad, con más comorbilidades y en En resumen, existen barreras médicas, de pacientes y organizacionales para la
minorías,21también puede revelar las lagunas en las pruebas. implementación de la terapia, y la fase posterior al alta o de transición representa un
No obstante, existe evidencia clara de que la adherencia a la momento particularmente vulnerable para los pacientes con insuficiencia cardíaca.
medicación se asocia con una menor mortalidad cardiovascular y menos

Optimización de la terapia médica en fenotipos a lo largo del espectro de HF. Dada la heterogeneidad de los
pacientes con IC, cualquier subdivisión del espectro por un solo
pacientes con enfermedad renal biomarcador es inexacta y exige una combinación de caracterización
crónica clínica, biomarcadores y tecnologías de imagen para mejorar la
........................................................................................................................................................................
estratificación de los pacientes.34,35
Enfermedad renal crónica (ERC), con una tasa de filtración glomerular estimada
El conocimiento cada vez mayor sobre los diferentes fenotipos de insuficiencia
(TFGe)<60 ml/min/1.73 metros2, afecta al 4,5% de la población general, pero hasta al
cardíaca, basados en la etiología o los mecanismos de la enfermedad, o en los
50% de los pacientes con IC.27La ERC conlleva un doble riesgo de mortalidad por
resultados y el bioperfil, puede permitir una evolución de los ensayos clínicos a gran
todas las causas, lo que la convierte en un predictor de pronóstico más potente que
escala realizados en pacientes heterogéneos clasificados con FEVI a ensayos
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Los cambios dinámicos en
mecanísticos personalizados en poblaciones pequeñas de pacientes homogéneos
eGFR pueden ocurrir durante el curso de la insuficiencia cardíaca, y su interpretación
con IC.
debe tener en cuenta la evolución del contexto clínico. La mala interpretación de la
Se necesitará una combinación de biomarcadores y tecnologías de imagen para
evolución de la TFGe a menudo da como resultado una reducción de la dosis
mejorar la estratificación de los pacientes. Los enfoques de 'ómica', inteligencia
inadecuada o incluso la interrupción de la terapia de modulación neurohormonal o
artificial y aprendizaje automático desempeñarán un papel importante en el futuro.
descongestiva en la práctica clínica (es decir, una caída de la TFGe con diuresis en
36,37Los enfoques guiados por biomarcadores pueden tener beneficios adicionales,
curso y una mejora en el estado de la insuficiencia cardíaca en la insuficiencia
como en la evaluación de la toxicidad, el rango de dosis, la estratificación de
cardíaca aguda, y una caída de la TFGe durante la titulación ascendente). de GDMT
pacientes y el control de la terapia.
en IC crónica; en ambas situaciones no se debe suspender la medicación9,27).
La integración multiómica junto con los avances en la tecnología de
imágenes y los nuevos algoritmos de aprendizaje automático e inteligencia
Los pacientes con ERC inicial (que tienen un mayor riesgo de cambios dinámicos
artificial pueden, en el futuro, conducir a una mejor comprensión de la
en la eGFR) en realidad podrían beneficiarse más en términos absolutos del
patología de la enfermedad, a una mejor estratificación de los pacientes y al
tratamiento con bloqueadores neurohormonales, ya que la ERC se asocia con una
uso optimizado de los candidatos a fármacos actuales y futuros en
tasa de eventos más alta. Un análisis del ensayo RALES mostró una reducción del
enfermedad cardiovascular.38
riesgo relativo de mortalidad del 30 % independientemente de la TFGe inicial, pero
una reducción del riesgo absoluto de mortalidad más alta en pacientes con una TFGe
inicial peor, cuando se los trató con espironolactona en comparación con placebo.28Si Terapia según perfiles de
pacientes
se produce un empeoramiento de la función renal durante el aumento de la
titulación del inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (descrito
como "pseudoempeoramiento de la función renal"), existe una indicación para Varias terapias mejoran los resultados en pacientes con HFrEF, según lo establecido
interrumpir temporalmente la medicación si se produce un aumento de la función por grandes ECA. Podrían surgir preguntas sobre la traducción de estos beneficios a
renal.>1Se produce el 00% de la creatinina sérica o los niveles de potasio aumentan la práctica del mundo real, involucrando poblaciones menos seleccionadas, como
hasta>5,5 mEq/L. Las dosis de SRAA pueden reducirse si la creatinina sérica aumenta pacientes mayores, mujeres, pacientes frágiles y multimórbidos que a menudo no
en<50% por encima de los niveles de referencia y sigue siendo<3 mg/dL, con eGFR> están incluidos en los ECA.39Las encuestas y los registros son importantes para llenar
25 ml/min/1.73 metros2. Se recomienda la readministración cuando la reacción este vacío en la evidencia.
adversa se haya resuelto. Un análisis de IMPROVE HF, con una población de 4128 pacientes de la cohorte
Es importante tener en cuenta que el FGe disminuye con la edad, y más en longitudinal mostraron un beneficio de supervivencia a los 24 meses con el uso
pacientes con IC (2-3 ml/min/1.73 metros2/año mayores de 50 años) y incremental de GDMT, alcanzando una meseta potencial en cuatro o cinco terapias.40
pacientes diabéticos con IC (5 ml/min/1.73 metros2/año por encima de los 50 En este análisis, algunas de estas terapias tuvieron una ventaja estimada de
años). Cuando se inician RAASi, se espera una caída en la TFGe, pero esto no supervivencia a los 2 años mayor que la observada en los ECA. Eventualmente, este
presagia un peor pronóstico. De hecho, los pacientes con IC medicados con grupo de pacientes con IC del mundo real, menos seleccionados que los de las
SRAA tienen una mortalidad más baja a pesar de una TFGe más baja.29,30 poblaciones de RCT, puede obtener un mayor beneficio de estas terapias
farmacológicas. Recientemente, los datos del estudio EPICAL2 mostraron que la
También se observa una caída inicial en eGFR en pacientes que adherencia a largo plazo a los medicamentos recomendados por las guías se asoció
comenzaron con SGLT2i, pero esta caída no está asociada con un con una menor mortalidad cardiovascular y por todas las causas a los 3 años en
empeoramiento establecido de la disfunción renal. Por el contrario, estos pacientes con HFrEF.41En el registro CALIFY examinando 611En 8 pacientes
fármacos han demostrado ser renoprotectores en pacientes con IC y/o ambulatorios con HFrEF, se evaluó la adherencia a cinco clases de medicamentos y
diabetes mellitus y/o ERC.31–33 dosis recomendados para la HF. Las muertes cardiovasculares y por IC se asociaron
significativamente con el cumplimiento de las directrices por parte de los médicos.22
Fenotipado de pacientes para terapias Entonces, a pesar de la falta de evidencia de ECA, los registros parecen sugerir
dirigidas beneficios de GDMT en una población más amplia.12,42–44

Los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen muchas presentaciones diferentes,
Con la introducción de nuevos fármacos eficaces para el tratamiento de la insuficiencia con respecto a la congestión, el estado hemodinámico y la función renal. Por lo
cardíaca, la demanda de fenotipado de los pacientes se ha vuelto cada vez más importante, tanto, ajustar o priorizar los medicamentos de acuerdo con el perfil del paciente
ya que algunos pacientes no pueden tolerar todos los medicamentos. La estratificación de parece una forma razonable de brindar a cada paciente individual el beneficio de la
los pacientes con insuficiencia cardíaca es un desafío, ya que existe una superposición de GDMT.

Cifra1La presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca (FC), la presencia de fibrilación auricular (FA), enfermedad renal crónica (ERC) o hiperpotasemia (HK) e hipertensión
arterial, son características importantes a la hora de considerar el tratamiento médico en pacientes con insuficiencia cardíaca. ACEi, enzima convertidora de angiotensina
inhibidor; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; ARNI, inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; MRA, antagonista del receptor de mineralocorticoides;
SGLT2i, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca rara vez son ingenuos con Todos los pacientes deben recibir el tratamiento básico para la IC, ya que reducirá
respecto a las terapias farmacológicas. Con mayor frecuencia, los las hospitalizaciones y la mortalidad, así como la necesidad de dispositivos. La
........................................................................
pacientes con IC ya están tomando IECA y/o BB o diuréticos debido a pregunta que surge es cómo se puede implementar esta terapia, ya que todas las
hipertensión concomitante, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular u terapias principales, excepto SGLT2i, afectan la presión arterial y la frecuencia
otras afecciones. El desafío es priorizar correctamente o seleccionar el cardíaca o los niveles de potasio, y requieren ajustes de dosis y una titulación
programa de titulación más adecuado según el perfil del paciente. Otro ascendente gradual. Por lo tanto, si bien SGLT2i se puede implementar más
escenario clínico frecuente es el paciente ingresado por IC, ya sea porde fácilmente en la terapia compleja de insuficiencia cardíaca, la identificación de los
novoIC o IC crónica descompensada, en quienes se redujo o retiró la fenotipos de los pacientes puede ayudar a determinar estrategias de tratamiento
GDMT, necesitando orientación sobre cómo iniciar la terapia médica o personalizadas (Figura 2). Sugerimos que se pueden identificar nueve fenotipos de
cómo realizar una titulación ascendente al alta. pacientes con necesidades individuales de aumento de la titulación. Reconocemos
Los fármacos utilizados en pacientes con IC para mejorar el pronóstico que los perfiles de pacientes elegidos son amplios, pero los médicos necesitan
afectan la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la función renal y los niveles asesoramiento sobre cómo implementar mejor las terapias en los perfiles de
de potasio, aunque de manera diferente. Teniendo esto en cuenta, se deben pacientes identificados. Por supuesto, los médicos reconocerán que los pacientes no
realizar esfuerzos hacia un abordaje personalizado para el tratamiento de la IC siempre pueden caracterizarse con precisión mediante datos demográficos simples,
(Cifra1). por lo que es posible que sea necesario buscar asesoramiento mediante la
El núcleo del tratamiento de HF incluye ACEi/ARB/ARNI, BB, MRA y comparación y las combinaciones de consejos para uno o más perfiles.
SGLT2i. Estos medicamentos deben iniciarse en todos los pacientes con

IC.
Se debe evaluar la presencia de congestión y administrar diuréticos en
Perfil1:Pacientes con presión arterial
el régimen correcto para lograr un estado euvolémico. Además de los
síntomas, la congestión puede tener un impacto negativo en la titulación
baja y frecuencia cardíaca alta.
adecuada de GDMT. La utilización adecuada de los diuréticos en la No existe una definición clara de lo que es la presión arterial baja en la IC. No
insuficiencia cardíaca no se abordará aquí, ya que ha sido el tema central obstante, una presión arterial sistólica<Con frecuencia se utiliza 90 mmHg. Sin
de otro artículo.45 embargo, en pacientes con enfermedad arterial coronaria subyacente,

Figura 2Adaptación de la terapia médica según perfiles clínicos. De acuerdo con algunas características del paciente: presión arterial (PA), frecuencia cardíaca (FC),
presencia de fibrilación auricular (FA), enfermedad renal crónica (ERC) o hipertensión, es posible que sea necesario reducir, suspender o agregar algunos medicamentos.
Negro: medicamentos que deben administrarse a los pacientes; rojo: medicamentos que se deben reducir o descontinuar; azul: medicamentos que deben agregarse.
* En pacientes con síndrome coronario crónico predominante, el umbral de PA es120/80 mm Hg. ACEi, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB,
bloqueador del receptor de angiotensina; ARNI, inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; MRA, antagonista del receptor de mineralocorticoides; SGLT2i, inhibidor
del cotransportador de sodio-glucosa 2.
una presión arterial sistólica>1Se recomienda 20 mmHg.46Este perfil no y después de considerar la retirada de medicamentos antihipertensivos
es frecuente en la práctica clínica ambulatoria, y su presentación debe innecesarios, puede ser necesaria la reducción o incluso la suspensión
.........................................................................
motivar una evaluación de las causas de la hipotensión arterial, como del BB. En esta situación, la ivabradina, cuyo único modo de acción es
hipovolemia, sangrado o infección. Se deben revisar todos los reducir la frecuencia cardiaca sin efecto sobre la presión arterial,
medicamentos que no sean para la IC, y se debe reconsiderar la representa un importante recurso terapéutico. Los MRA y SGLT2i tienen
necesidad de nitratos, bloqueadores de los canales de calcio y otros un impacto muy modesto en la presión arterial, por lo que su
vasodilatadores, y siempre que sea posible, suspenderlos ya que no interrupción no es obligatoria o rara vez es necesaria.50–52El uso de
tienen un beneficio pronóstico. Si el paciente está euvolémico, se puede sacubitrilo/valsartán está contraindicado en pacientes con presión
intentar la reducción o suspensión de los diuréticos y es necesario un arterial sistólica.<100 mm Hg. Omecamtiv mecarbil parece una opción de
control cuidadoso en los días siguientes para evitar la retención de tratamiento muy interesante en pacientes más afectados dentro de este
líquidos. La modificación de GDMT o su dosificación debe abordarse solo fenotipo.
si el paciente tiene hipotensión sintomática. Una frecuencia cardíaca más

baja se asocia con una mejor supervivencia en ICFEr y ritmo sinusal, y el
resultado más favorable se observa con una frecuencia cardíaca de
Perfil 2: Pacientes con presión arterial
alrededor de 60 lpm.47Los BB son parte del núcleo de la terapia de HFrEF
y deben aumentarse hasta la dosis objetivo o máxima tolerada. En el baja y frecuencia cardíaca baja
ensayo COPERNICUS, entre pacientes con una presión arterial sistólica Considere otras causas de hipotensión y otros medicamentos como en el perfil
de 85 a 95 mmHg, no hubo evidencia de disminución de la presión 1.La modificación de GDMT o su dosificación debe abordarse solo si el
arterial sistólica después del tratamiento con BB, en comparación con el paciente tiene hipotensión sintomática. Los MRA y SGLT2i tienen un efecto
placebo. Estos pacientes tenían el mayor riesgo de un evento y muy modesto sobre la presión arterial, por lo que no es necesario retirarlos.
experimentaron el mayor beneficio absoluto del tratamiento con BB.48 La reducción de BB puede ser necesaria si el paciente tiene una frecuencia
En el ensayo CARVIVA HF, la combinación de un BB con ivabradina permitió a cardíaca<50 lpm o bradicardia sintomática. Omecamtiv mecarbil es una opción
los pacientes alcanzar dosis más altas de ambos fármacos, que la titulación de tratamiento viable en estos pacientes en los que se puede utilizar GDMT
ascendente aislada.49En pacientes con hipotensión sintomática, limitado.

Perfil 3: Pacientes con presión arterial Perfil 7: Pacientes con enfermedad renal
normal y frecuencia cardíaca baja crónica
Los medicamentos con un efecto cronotrópico negativo deben reconsiderarse La mayoría de los ECA han excluido a los pacientes con ERC grave, lo que
cuidadosamente y, si es posible, suspenderlos, como los bloqueadores de los limita la evidencia disponible sobre el beneficio y la seguridad de los fármacos
........................................................................................................................................................................
canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo), la digoxina o en este contexto. Los datos de los registros muestran que los pacientes que
los medicamentos antiarrítmicos. Si el paciente está tomando ivabradina, su pueden beneficiarse de GDMT no pueden usarlo por razones no especificadas
dosis debe reducirse o suspenderse si la frecuencia cardíaca permanece<50 o razones no válidas, como CKD con eGFR>30 ml/min/1.73 metros2. Los ACEi/
lpm o el paciente tiene bradicardia sintomática. Además, los pacientes con ARB/ARNI solo deben interrumpirse si la creatinina aumenta en
bradicardia o frecuencia cardíaca<50 lpm también requerirán una titulación a > 100% o hasta>3.5 mg/dL, o eGFR<20 ml/min/1.73 metros2. Los BB se pueden
la baja de los BB. administrar de forma segura a los pacientes con una eGFR de 30 ml/min/1.73 metros
2, con un claro beneficio en la mortalidad. Los MRA también se pueden reducir a
eGFR de 30 ml/min/1.73 metros2, siempre que el potasio sea≤5,0 mEq/L, con un bajo
Perfil 4: Pacientes con presión arterial riesgo de hiperpotasemia y un aumento clínicamente importante de la creatinina.
normal y frecuencia cardíaca elevada Los análisis de sangre para los niveles de potasio deben realizarse en1y 4 semanas
después de comenzar o aumentar la dosis de MRA, y periódicamente a partir de
Estos pacientes deben ser tratados con dosis objetivo de BB. Si la frecuencia
entonces. Se puede usar sacubitrilo/valsartán hasta que se obtenga una TFGe.<30
cardíaca es alta (>70 lpm) en ritmo sinusal, el uso de BB en combinación con
ml/min/1.73 metros2. Se ha demostrado que la dapagliflozina y la empagliflozina son
ivabradina da como resultado un mejor control de la frecuencia cardíaca y una
eficaces y seguras para mejorar los criterios de valoración cardiovasculares y renales
mejor titulación de los BB con una menor incidencia de efectos secundarios.
en pacientes con eGFR>20–25 ml/min/1.73 metros2. Sin embargo, existe evidencia
Los ACEi/ARB o ARNI deben aumentarse hasta la dosis objetivo en pacientes
del beneficio de dapagliflozina también en pacientes con eGFR<20 ml/min/1.73
con HFrEF, ya que este siempre fue el objetivo en los ECA, y las dosis más altas
metros2. La pequeña caída de la TFGe en los primeros días después del inicio de un
han brindado un mayor beneficio que las dosis más bajas.53,54En pacientes
SGLT2i no debe conducir a la interrupción de esta terapia, ya que esta reducción
hospitalizados, se debe considerar el inicio de vericiguat antes del alta.
reversible de la TFGe se asocia con un efecto beneficioso a largo plazo sobre la
función renal.58Los nuevos agentes vericiguat y omecamtiv mecarbil pueden
administrarse a pacientes con eGFR>15 ml/min/1.73 metros2
Perfil 5: Pacientes con fibrilación auricular

y eGFR>20 ml/min/1.73 metros2, respectivamente. Otros medicamentos
y presión arterial normal
pueden empeorar la función renal (es decir, medicamentos antiinflamatorios
La frecuencia ventricular óptima en reposo en pacientes con IC y fibrilación no esteroideos), por lo que es importante asegurarse de que el paciente no los
auricular aún no se ha determinado claramente, pero puede estar entre 60 y tome innecesariamente.27Los quelantes de potasio (patiromer y ciclosilicato de
80 lpm.55A diferencia de los pacientes en ritmo sinusal, la frecuencia cardíaca sodio y zirconio) han demostrado eficacia en la reducción del potasio sérico en
no es un predictor de mortalidad en pacientes con ICFER y fibrilación auricular. pacientes con IC y ERC tratados con SRAA.59,60
No hay evidencia clara de un beneficio pronóstico de los BB en pacientes con Sin embargo, todavía no hay evidencia de su impacto positivo en el
IC y FA.56,57Los intentos de aumentar la titulación de los BB a la dosis máxima pronóstico.
tolerada pueden tener un efecto perjudicial, ya que las frecuencias
ventriculares<70 lpm se han asociado con un peor resultado. La
anticoagulación siempre está indicada para pacientes con FA a menos que los Perfil 8: Paciente previo al alta
riesgos excedan los beneficios potenciales o estos medicamentos tengan una
Durante la hospitalización, los pacientes pueden estabilizarse sin dejar de
contraindicación específica.
estar congestivos. Una proporción del 30% de los pacientes hospitalizados con
IC son dados de alta con signos clínicos de congestión residual, en particular
los pacientes con insuficiencia tricuspídea, diabetes o anemia.61Si estos
Perfil 6: Pacientes con fibrilación auricular y
pacientes no han recibido BB, o no están en tratamiento con BB en ese
presión arterial baja momento, estos no deben ser el tratamiento de primera línea, ya que
Como se indicó anteriormente, la evidencia del beneficio de los BB sobre la comenzar con BB en un paciente congestivo puede provocar un deterioro
mortalidad y la morbilidad es menos fuerte, por lo que los BB pueden clínico. ACEi o ARNI en pacientes que ya habían recibido un ACEi en dosis
reducirse o suspenderse si es necesario. La digoxina se puede utilizar en esta adecuada, debe iniciarse en pacientes con una presión arterial sistólica de>90
situación como alternativa a los BB para el control de la frecuencia cardíaca, ya o>100 mmHg, respectivamente18Los MRA y SGLT2i se pueden introducir de
que no tiene efectos sobre la presión arterial. un ritmo cardiaco>Se deben forma segura, incluso en pacientes con presión arterial baja y congestiva.
mantener 70 lpm. Esta estrategia puede permitir la introducción o aumento de La empagliflozina fue bien tolerada en estos pacientes y redujo el criterio de valoración
la titulación de medicamentos con impacto en la mortalidad y la morbilidad, combinado de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, rehospitalización por
como ACEi o ARNI. Los MRA y SGLT2i tienen un efecto muy modesto sobre la insuficiencia cardíaca o muerte a los 60 días. En pacientes diabéticos hospitalizados por IC,20
presión arterial, por lo que su retirada no es obligatoria ni necesaria. Los sotagliflozina, un SGLT1y el inhibidor de SGLT2, redujeron el punto final
pacientes con IC y FA siempre deben ser anticoagulados, preferiblemente con combinado de mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones y visitas urgentes
anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K, a menos que estén por insuficiencia cardíaca, cuando se iniciaron antes o justo después del alta.21
contraindicados. Omecamtiv mecarbil y vericiguat se pueden utilizar en pacientes seleccionados

antes del alta ya que se ha demostrado que reducen los eventos. Estos fármacos 4. Seferović PM, Fragasso G, Petrie M, Mullens W, Ferrari R, Thum T, Bauersachs J, Anker SD,
Ray R, Çavuşoğlu Y, Polovina M, Metra M, Ambrosio G, Prasad K, Seferović J, Jhund PS,
pueden contribuir a la descongestión, permitiendo eventualmente un inicio más
Dattilo G, Čelutkiene J, Piepoli M, Moura B, Chioncel O, Ben Gal T, Heymans S, Jaarsma
seguro de BB. T, Hill L, Lopatin Y, Lyon AR, Ponikowski P, Lainščak M, Jankowska E, Mueller C,
Cosentino F, Lund LH, Filippatos GS, Ruschitzka F, Coats AJ, Rosano GM. Actualización
........................................................................................................................................................................
de la Heart Failure Association of the European Society of Cardiology sobre los
Perfil 9: Paciente con hipertensión a inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 en la insuficiencia cardíaca.Eur J
Heart Fail2020;22:1984–1986.
pesar de la terapia médica dirigida por 5. Thorvaldsen T, Benson L, Dahlström U, Edner M, Lund LH. Uso de terapia basada
las guías en evidencia y supervivencia en insuficiencia cardíaca en Suecia 2003-2012. Eur J

Heart Fail2016;18:503–511
En pacientes con perfil hipertenso, es importante asegurarse de que el 6. Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, Filippatos G, Ponikowski P, Zannad F, Amir O,
Chioncel O, Leiro MC, Drozdz J, Erglis A, Fazlibegovic E, Fonseca C, Fruhwald F, Gatzov P,
paciente no esté tomando ningún medicamento que pueda aumentar la
Goncalvesova E, Hassanein M, Hradec J, Kavoliuniene A, Lainscak M, Logeart D, Merkely
presión arterial (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos, corticoides o B, Metra M, Persson H, Seferovic P, Temizhan A, Tousoulis D, Tavazzi L; Asociación de
broncodilatadores). Se debe asegurar la adherencia del paciente a la Insuficiencia Cardiaca de la ESC. ¿Los pacientes hospitalizados o ambulatorios con
insuficiencia cardíaca son tratados de acuerdo con las pautas de la Sociedad Europea
medicación y que se utilicen las dosis más altas recomendadas. Si el
de Cardiología? Evidencia de12.440 pacientes del Registro a Largo Plazo de
paciente sigue hipertenso a pesar de la GDMT a dosis óptimas, se debe Insuficiencia Cardíaca de la ESC.Eur J Heart Fail2013;15:1173–1184.
utilizar la combinación de dinitrato de isosorbida e hidralazina para 7. Crespo-Leiro MG, Barcaza-Caballero E, Segovia-Cubero J, González-Costello J,
lograr un perfil de presión arterial controlado. López-Fernández S, García-Pinilla JM, Almenar-Bonet L, de Juan-Bagudá J, Roig-
Minguell E, Bayés- Genís A, Sanz-Julve M, Lambert-Rodríguez JL, Lara-Padrón A,
Pérez-Ruiz JM, Fernández-Vivancos Marquina C, de la Fuente-Galán L, Varela-
Román A, Torres-Calvo F, Andrés-Novales J , Escudero-González A, Pascual-Figal
Conclusión DA, Ridocci-Soriano F, Sahuquillo-Martínez A, Bierge-Valero D, Epelde-Gonzalo F,
Gallego-Page JC, Dalmau González-Gallarza R, Bover-Freire R, Quiles-Granado J,
La terapia médica dirigida por las guías tiene un gran impacto en la Maggioni AP, Lund LH, Muñiz J, Delgado-Jiménez J. Hiperpotasemia en pacientes
con insuficiencia cardíaca en España y su impacto en las guías y
mortalidad y la morbilidad de los pacientes con IC. Por lo tanto, se deben
recomendaciones: ESC-EORP-HFA Heart Failure Long-Term Registry.Rev Esp
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usuarios de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides.Eur J Heart Fail2018;
congestión) y función renal, puede permitir lograr una terapia mejor y más
20:1217–1226.
completa para cada paciente individual mejor que la jerárquica más 9. Rossignol P, Lainscak M, Crespo-Leiro MG, Laroche C, Piepoli MF, Filippatos G, Rosano GM,
tradicional, paso a paso, titulación forzada estandarizada de cada clase de Savarese G, Anker SD, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ, Mebazaa A, McDonagh T, Sahuquillo
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fármaco antes de iniciar el tratamiento con la siguiente, en un enfoque
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Eur J Heart Fail2020;22:1378–1389.
con presión arterial baja, frecuencia cardíaca y eGFR, y han abordado la
10. Lainščak M, Milinković I, Polovina M, Crespo-Leiro MG, Lund LH, Anker SD, Laroche C,
titulación de la medicación de forma estandarizada. Existe una necesidad Ferrari R, Coats AJS, McDonagh T, Filippatos G, Maggioni AP, Piepoli MF, Rosano GM,
insatisfecha de ECA que incluyan más pacientes de la vida real y prueben Ruschitzka F, Simić D, Ašanin M, Eicher JC, Yilmaz MB, Seferović PM; Grupo de
investigadores del registro a largo plazo de insuficiencia cardíaca de la Sociedad
diferentes estrategias para lograr una medicación integral.
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Conflicto de intereses: ninguno declarado. los resultados de la insuficiencia cardíaca crónica: un análisis de pacientes del Registro
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Revista Europea de Insuficiencia Cardiaca (2021)23, 872–881 PAPEL DE POSICIÓN

Perfilado de pacientes en insuficiencia cardiaca para adaptar

†Estos autores contribuyeron igualmente a este manuscrito.

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.................. C.la.s.s.b.mi.para.r.mi..en.él.I a.t.en.gramo..tr.mi.a.t.m...mi.norte.t.w.él.h..el.mi..norte.ex.t...................................................... ...

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Mesa1Efectos secundarios comunes de la terapia médica dirigida por las guías

Droga Efectos secundarios comunes

ARM Aumento de creatinina, potasio; molestias en las mamas o ginecomastia

comorbilidad GDMT Precaución Comentario

controlar los síntomas

betabloqueante; comenzar con dosis bajas de

(ver texto) eficaz

medicación se asocia con una menor mortalidad cardiovascular y menos

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crónica clínica, biomarcadores y tecnologías de imagen para mejorar la

titulación del inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (descrito

dirigidas beneficios de GDMT en una población más amplia.12,42–44

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SGLT2i. Estos medicamentos deben iniciarse en todos los pacientes con

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