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Revisión analítica

Revista de Medicina de Cuidados

Intensivos 2021, vol. 36(8) 843-856

Terapia vasopresora e inotrópica en cuidados ªEl(los) autor(es) Directrices de

reutilización de artículos de 2020:

intensivos cardíacos
sagepub.com/journals-permissions DOI:
10.1177/0885066620917630
journals.sagepub.com/home/jic

Jacob C. Jentzer, MD, FACC, FAHA1,2 y Steven M. Hollenberg, MD3

Abstracto
Los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos cardíacos (UCIC) a menudo están en estado de shock y requieren apoyo
hemodinámico. Identificar y abordar los mecanismos fisiopatológicos que operan en un paciente individual es crucial para lograr un resultado
exitoso, mientras se inicia la terapia de apoyo circulatorio para restaurar la perfusión tisular adecuada. Los vasopresores y los inotrópicos son la
piedra angular de la terapia médica de apoyo para el shock, además de la reanimación con líquidos cuando esté indicado. El inicio oportuno de la
terapia vasopresora e inotrópica óptima es esencial para los pacientes con shock, con el objetivo final de restaurar la perfusión tisular efectiva
para normalizar el metabolismo celular. El uso de agentes vasoactivos para el soporte hemodinámico de pacientes con shock debe tener en
cuenta tanto la presión arterial como la perfusión tisular al elegir las intervenciones terapéuticas. Para la mayoría de los pacientes con shock,
incluido el shock cardiogénico o séptico, la norepinefrina (NE) es una opción apropiada como vasopresor de primera línea titulado para lograr una
presión arterial adecuada debido a un menor riesgo de eventos adversos que otros vasopresores de catecolaminas. Si la perfusión de tejidos y
órganos sigue siendo inadecuada, se puede agregar un inotrópico como la dobutamina para aumentar el gasto cardíaco a un nivel suficiente que
satisfaga la demanda tisular. Se pueden usar dosis bajas de epinefrina o dopamina como apoyo inotrópico, pero las dosis altas de estos fármacos
conllevan un riesgo excesivo de eventos adversos cuando se usan como apoyo vasopresor y deben evitarse. Cuando la NE por sí sola es
inadecuada para lograr una presión arterial adecuada, es razonable agregar un vasopresor no catecolaminérgico, como la vasopresina o la
angiotensina-II, además de las terapias de rescate que pueden mejorar la respuesta vasopresora. En esta revisión, discutimos la farmacología y el
uso basado en la evidencia de fármacos vasopresores e inotrópicos en pacientes en estado crítico, con un enfoque en la población de la UCIC.

Palabras clave
shock, vasopresor, inotrópico, norepinefrina, dopamina, epinefrina, CICU

Introducción sobre soporte circulatorio con fármacos vasoactivos para las formas más
comunes de shock que se encuentran en la práctica moderna de la UCIC,
El shock ocurre cuando la falla del sistema cardiovascular compromete
incluido el shock vasodilatador y cardiogénico.
la perfusión de tejidos y órganos y a menudo se diferencia en fenotipos
hipovolémico, vasodilatador y cardiogénico.1
Los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos cardíacos
Epidemiología y resultados con el uso de
(UCIC) a menudo están en estado de shock y requieren apoyo
hemodinámico.2La inestabilidad cardiovascular tiene varias causas
vasopresores e inotrópicos en la UCIC
potenciales, y la clasificación de los mecanismos que operan en un paciente Los datos observacionales multicéntricos sugieren que aproximadamente el 30% de los

individual es crucial para lograr un resultado exitoso. Antes de que esos pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) generales son tratados

mecanismos se hayan abordado por completo, a menudo se necesita una

terapia de soporte circulatorio para mantener una perfusión tisular
adecuada.3Aunque la identificación y el tratamiento de la etiología
subyacente son cruciales para lograr un buen resultado en el estado de
shock, por lo general es necesario mantener la presión arterial media (MAP)
1Departamento de Medicina Cardiovascular, Clínica Mayo, Rochester, MN, EE. UU.
2División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Intensivos, Departamento de Medicina
Interna, Mayo Clinic, Rochester, MN, EE. UU.
3Departamento de Cardiología, Centro Médico de la Universidad de Hackensack, Hackensack,

y el gasto cardíaco (CO) mientras se logra. La optimización previa del Nueva Jersey, EE. UU.

volumen de líquido intravascular es crucial, pero está más allá del alcance de
este manuscrito, al igual que las consideraciones sobre el papel potencial del
soporte circulatorio mecánico (MCS). En particular, los ensayos controlados
aleatorios no han demostrado un claro beneficio de supervivencia con MCS
sobre la terapia médica en el shock cardiogénico, lo que enfatiza la
importancia continua de la terapia vasoactiva en la práctica clínica.4Esta
revisión se centra
Recibido el 16 de diciembre de 2019. Recibido revisado el 11 de marzo de 2020. Aceptado el 18 de
marzo de 2020.
Autor correspondiente:
Jacob C. Jentzer, Departamento de Medicina Cardiovascular y División de Medicina
Pulmonar y de Cuidados Intensivos, Departamento de Medicina Interna, Clínica
Mayo, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, EE. UU.
Correo electrónico: jentzer.jacob@mayo.edu
844
con agentes vasopresores y que la norepinefrina (NE) es la elección
inicial en más del 90% de los pacientes en estudios contemporáneos.5,6
Está claro que la dosis, la duración y la cantidad de agentes vasoactivos
necesarios afectan los resultados clínicos en estado de shock, incluso
después de tener en cuenta la confusión por indicación en los estudios
observacionales. Las dosis más altas y el área bajo la curva tanto de NE
como de epinefrina (EPI) se asociaron con una mayor mortalidad en
una encuesta multicéntrica de UCI.7El shock refractario se define de
manera más reproducible por altas dosis de agentes vasopresores y se
ha asociado consistentemente con malos resultados.8
Aunque los requisitos de vasopresores son una medida simple de la
gravedad del shock, las asociaciones entre dosis altas de catecolaminas
y malos resultados no prueban la causalidad.
Los datos limitados a las UCIC son más escasos, pero un estudio reciente
mostró que 1 de cada 4 pacientes de la UCIC recibió un vasopresor o un
inotrópico, y estos pacientes tuvieron una mortalidad más alta.9Los
requerimientos máximos de vasopresores e inotrópicos se asociaron
fuertemente con la mortalidad hospitalaria, y el uso de NE se asoció con una
mortalidad más baja entre los pacientes que requerían dosis más altas de
vasopresores.9Entre los pacientes con shock cardiogénico, la EPI se ha
asociado con una peor supervivencia a corto plazo en múltiples estudios
observacionales.10,11Se ha observado un aumento gradual en el riesgo de
mortalidad con un número creciente de medicamentos vasoactivos en el
shock cardiogénico, incluso después de la institución de MCS percutánea.12El
shock cardiogénico sigue siendo la forma más prevalente de shock en la
práctica contemporánea de la UCIC, pero son comunes las formas
vasodilatadoras y mixtas.13,14
Fisiopatología del shock
El diagnóstico de choque circulatorio se hace al lado de la cama por la
presencia de hipotensión junto con una combinación de signos clínicos
indicativos de perfusión tisular deficiente, que incluyen oliguria,
sensorio nublado y extremidades frías y moteadas.1Medidas de
laboratorio como niveles de lactato sérico, saturación de oxígeno
venoso central o mixto (SVO2) y OCP arteriovenosa2(AVCO2) brecha
puede ayudar en la evaluación de la gravedad de los déficits de
perfusión.15
El shock se puede dividir en 4 categorías generales: hipovolémico,
cardiogénico, distributivo y obstructivo.1El shock hipovolémico resulta
de la disminución de la precarga y se trata mediante la reposición de
líquidos. El shock cardiogénico ocurre cuando el corazón es incapaz de
entregar suficiente CO para mantener una perfusión adecuada.dieciséis
El shock obstructivo puede considerarse una forma de shock
cardiogénico que resulta de la disminución de la precarga, como en el
taponamiento pericárdico o el neumotórax a tensión, o del aumento de
la poscarga, como en la embolia pulmonar; el tratamiento implica el
alivio de la obstrucción. El choque distributivo difiere en que el CO es
normal o está aumentado, pero la vasodilatación sistémica causa
hipotensión. La forma clásica de shock distributivo es la sepsis, pero la
anafilaxia y el shock espinal tienen presentaciones hemodinámicas
similares.
El shock cardiogénico se caracteriza por una espiral descendente en
la que la disfunción miocárdica reduce el volumen sistólico (SV), el GC y
la PAM, lo que compromete la perfusión miocárdica, exacerba la
isquemia y deprime aún más la función miocárdica.
Revista de Medicina de Cuidados Intensivos 36(8)
SV y perfusión sistémica.16,17Los mecanismos compensatorios incluyen
la estimulación simpática, que aumenta la frecuencia cardíaca (FC) y la
contractilidad, elevando el GC a expensas de una mayor demanda de
oxígeno del miocardio. La vasoconstricción compensatoria aumenta la
PAM a expensas de una mayor poscarga miocárdica, lo que deteriora
aún más el rendimiento cardíaco y aumenta la demanda de oxígeno del
miocardio. Ante una perfusión inadecuada, esta mayor demanda puede
empeorar la isquemia y perpetuar un círculo vicioso que puede
culminar en la muerte.17
El shock no siempre se limita a una presentación hemodinámica
clásica única; tales estados a menudo se denominanchoque mixto. El
desarrollo de una respuesta inflamatoria sistémica puede producir una
vasodilatación sistémica inapropiada en el shock cardiogénico que
contrarresta la vasoconstricción compensatoria necesaria para
mantener la presión arterial.dieciséisEn ocasiones, los pacientes con shock
cardiogénico pueden presentar hipovolemia, mientras que la
disfunción miocárdica durante otras formas de shock (por ejemplo,
debido a hipoperfusión coronaria o depresión miocárdica directa)
también puede causar un shock mixto.16,18Las anomalías de la
microcirculación pueden acompañar a las anomalías de la
macrocirculación en el shock, incluidas las perturbaciones en el flujo y
la disminución de la proporción de microvasos perfundidos en
pacientes con shock séptico y cardiovascular.19,20
Las anormalidades microcirculatorias que conducen a la heterogeneidad regional
en el flujo sanguíneo pueden desempeñar un papel importante en la patogenia de
la insuficiencia orgánica.
A medida que progresa el shock, surgen vías comunes que conducen a la
disfunción de tejidos y órganos, independientemente de la etiología original.
1Con la hipoxia celular prolongada, el trifosfato de adenosina (ATP) y las
reservas de energía intracelular se agotan, y las bombas de transporte de
iones dependientes de la energía activa finalmente fallan, lo que lleva a la
acumulación de sodio, hidrógeno y calcio intracelulares con la consiguiente
hinchazón celular debido a la ósmosis. Los cambios en el potencial de
membrana pueden desencadenar la liberación de citocromo C en el
citoplasma, lo que activa las caspasas y puede iniciar la apoptosis. Una vez
que se ha producido una caída crítica en el potencial transmembrana
mitocondrial, se forman poros de transición de permeabilidad mitocondrial,
disipando completamente el gradiente transmembrana y desacoplando el
transporte de electrones de la síntesis de ATP, después de lo cual la muerte
celular es inevitable.21
La activación de mecanismos inflamatorios es común a
diferentes formas de shock, con estrés oxidativo y liberación de
citocinas inflamatorias. Las cascadas inflamatorias activadas en
diferentes formas de choque pueden tener efectos similares en la
microcirculación, posiblemente mediados por una combinación de
los efectos de la óxido nítrico (NO) sintasa inducible, el estrés
oxidativo y el peroxinitrito. Numerosos mecanismos
vasodilatadores gobiernan el flujo sanguíneo tisular local y pueden
producir vasodilatación patológica, incluida la mejora del
monofosfato de guanosina cíclico a través del NO, subproductos
impulsados por la isquemia como la adenosina.8Varios procesos
fisiopatológicos pueden abrir el potasio sensible al ATP vascular (K
), lo que puede conducir a una vasodilatación refractaria en
atp
etapas posteriores del shock, incluso si hubo vasoconstricción en la
fase anterior.8,22
Jentzer y Hollenberg
Figura 1.Célula de músculo liso vascular simplificada que demuestra los mecanismos vasoconstrictores (arriba) y vasodilatadores (abajo), así como los
efectos de los fármacos vasopresores e inotrópicos sobre estos mecanismos.
Farmacología de Inotrópicos y Vasopresores
Los agentes vasoactivos los conceptualizamos como vasopresores,
cuyo objetivo es aumentar la PAM, e inotrópicos, cuyo objetivo es
aumentar el GC. Los inotrópicos y vasopresores más utilizados
estimulan directamente los receptores adrenérgicos y/o mejoran las
vías de señalización del posreceptor adrenérgico.2Aunque las
catecolaminas tienen acciones tanto vasopresoras como inotrópicas,
esta conceptualización puede ayudar a los médicos a centrarse en los
objetivos de la terapia vasoactiva y considerar cómo evaluar si se están
logrando esos objetivos. Lo más importante que hay que recordar es
que el objetivo final en un paciente individual, por supuesto, no es
lograr una PAM o un GC determinados, sino lograr una perfusión
tisular y celular adecuada.
Fármacos inotrópicos
Los inotrópicos aumentan la fuerza de contracción del miocardio,
incrementando el SV a una precarga dada; muchos inotrópicos aumentan la
FC, lo que puede aumentar aún más el CO.2,23Por lo general, es más
deseable aumentar el CO aumentando el SV que simplemente aumentando
la FC, especialmente en pacientes con potencial de isquemia miocárdica. Los
efectos inotrópicos de las catecolaminas están mediados por el corazón.b-
receptor adrenérgico (bvía AR)-monofosfato de adenosina cíclico (cAMP),
que aumenta la disponibilidad de calcio citosólico en los miocitos cardíacos
(Figura 1); elbLa vía AR-cAMP relaja las células del músculo liso vascular,
produciendo vasodilatación.23Mientras que otros mecanismos, como la
mejora de la sensibilidad al calcio miofibrilar, pueden producir efectos
inotrópicos,
845
todos los inotrópicos disponibles actualmente modulan esta vía común
final.23Se están desarrollando nuevos fármacos inotrópicos que pueden
aumentar la contractilidad miocárdica sin aumentar el calcio citosólico
en los miocitos cardíacos, que es un importante mediador de la
toxicidad de los inotrópicos actualmente disponibles.23Omecamtiv
mecarbil puede activar directamente la miosina cardíaca para producir
efectos inotrópicos independientes de la señalización del calcio y ha
mostrado efectos hemodinámicos favorables en estudios clínicos de
pacientes con insuficiencia cardíaca (IC).23-25Además, la modulación
metabólica puede mejorar la función miocárdica sin activar
directamente las vías inotrópicas.26
Fármacos vasopresores
Los vasopresores actúan a través de múltiples receptores que mejoran la
disponibilidad de calcio citosólico en los miocitos vasculares, lo que lleva a la
vasoconstricción periférica, al aumento de la resistencia vascular sistémica
(RVS) y, por lo tanto, a la MAP.2Las catecolaminas activan los vasosa-1
receptores adrenérgicos (a1AR) para aumentar la señalización del calcio
vascular (Figura 1), a lo que se oponebSeñalización AR-AMPc.2
El receptor de vasopresina-1a (V1aR) y el receptor de angiotensina-1 (AT
1R) activar mecanismos postreceptores similares, mejorando a1
Señalización AR.27,28Además, los vasosa1La densidad AR se puede
aumentar mediante la activación de los receptores de corticosteroides.
A diferencia de los miocitos cardíacos, los niveles elevados de cAMP de
bLa estimulación AR en los miocitos vasculares reducirá los niveles de
calcio intracelular y producirá vasodilatación.2
846 Revista de Medicina de Cuidados Intensivos 36(8)

Tabla 1.Farmacología Clínica y Uso de Vasopresores e Inotrópicos.

Mecanismo Rango de dosis habitual inotropía Uso Clínico

vasoconstrictores
Fenilefrina a1 0.1-1metrog/kg/min 0 Taquiarritmias, obstrucción dinámica del TSVI
vasopresina V1a 0,03-0,06 U/min 0 Taquiarritmias, vasoplejía
angiotensina-II EN1 10-40 ng/kg/min 0 Choque refractario
Inoconstrictores
norepinefrina a1>b1 0.01-0.3metrog/kg/min þ Primera línea para todas las formas de shock Vasopresor de
epinefrina b1/2>a1 0.01-0.3metrog/kg/min þþþ segunda línea o inotrópico Inotrópico de segunda línea o
dopamina b1>a1 2-10metrog/kg/min þþþ bradicardia (dosis baja)
inodilatadores
dobutamina b1/2>a1/b2 2-10metrog/kg/min þþþ Inotrópico de primera línea para
isoproterenol b1/2 0.01-0.1metrog/kg/min þþþ shock Bradicardia
milrinona PDE3I 0.1-0.5metrog/kg/min þþ Inotrópico de primera línea para la insuficiencia cardíaca No
Levosimendán PDE3Ia 0.05-2metrog/kg/min þþ aprobado por la FDA para uso clínico en EE. UU.

Abreviaturas: FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; PDE-3I, inhibidor de la fosfodiesterasa-3.
aTambién sensibiliza los miofilamentos al calcio.

Mecanismos barorreflejos Los biomarcadores más utilizados para la monitorización de la

El barorreflejo es un mecanismo homeostático que mantiene la PAM
ajustando el tono simpático para antagonizar las perturbaciones de la
PAM.29Una caída en MAP desencadenará la activación simpática
mediada por el barorreflejo para aumentar el CO y MAP a través de
inotropía y cronotropía cardíacas mejoradas, así como vasoconstricción
periférica y retorno venoso mejorado; esto puede potenciar el aumento
de CO producido por un vasodilatador.2Por el contrario, un aumento de
la PAM producirá un retiro simpático mediado por el barorreflejo, lo
que disminuirá el GC y la PAM al reducir la inotropía y la cronotropía
cardiacas y el tono vascular periférico; esto puede atenuar el aumento
de MAP producido por un vasoconstrictor.2
Monitoreo de la Terapia Vasoactiva
Para individualizar la terapia identificando el fármaco vasoactivo
óptimo para un paciente determinado y definiendo la respuesta clínica
a la terapia, se encuentran disponibles varios dispositivos de
monitorización hemodinámica y biomarcadores para complementar el
juicio clínico.30La monitorización de la presión arterial puede ser más
precisa para medir la PAM que la monitorización no invasiva de la
presión arterial con manguito y se ha recomendado para pacientes con
shock cardiogénico.16,31Los estudios en pacientes sin shock no han
demostrado un beneficio consistente del catéter de arteria pulmonar
(PAC), pero no existen estudios aleatorizados en pacientes con shock:
estudios observacionales.32,33La medición directa de las presiones de
llenado cardíaco, el CO y la RVS con un PAC puede proporcionar
información útil sobre el mejor enfoque farmacológico para revertir la
perfusión tisular alterada. Las guías recomiendan la monitorización de
la PAC en pacientes con un mecanismo de shock incierto, así como en
pacientes con shock cardiogénico de moderado a grave que no han
respondido al tratamiento inicial.31La monitorización hemodinámica
funcional mediante el análisis del contorno del pulso arterial es una
alternativa a la monitorización de la PAC, pero se sabe menos sobre la
precisión de esta modalidad en pacientes con shock cardiogénico y/o
aquellos que reciben SQM.30,34
perfusión en pacientes con shock son el lactato, SVO2y AVCO2, que
puede medirse en serie para evaluar la respuesta a la reanimación
con líquidos y/o fármacos vasoactivos; los niveles elevados de
renina plasmática son otro marcador de hipoperfusión propuesto
recientemente.15,35-37Un SVO bajo2y/o AVDCO elevado2
implica un suministro inadecuado de oxígeno a nivel sistémico o tisular,
y se deben considerar medidas para mejorar el flujo sanguíneo.15,35
El aclaramiento de lactato (una reducción en el nivel de lactato con el
tiempo) implica una perfusión tisular adecuada, y el fracaso en lograr este
objetivo de la terapia debe impulsar la evaluación de otros marcadores de
perfusión, como SVO2y AVCO2.36Entre los pacientes con shock séptico, la
reanimación puede guiarse por la depuración de lactato o la vigilancia del
llenado capilar; no existen estudios aleatorizados de reanimación guiada por
biomarcadores en shock cardiogénico, pero creemos que la titulación de
inotrópicos para aumentar SVO2es potencialmente más relevante en esta
población.36,38Por lo tanto, como se enfatiza en las pautas de consenso
recientes, se recomienda el monitoreo clínico continuo de la perfusión, con
el monitoreo de biomarcadores en serie utilizado para complementar la
evaluación clínica.31
Efectos clínicos y resultados con
vasopresores e inotrópicos específicos
Efectos clínicos de los vasopresores de catecolaminas
Los vasopresores de catecolaminas activan los vasosa1AR para aumentar
MAP (Tabla 1).2Las catecolaminas endógenas NE, EPI y dopamina (DOPA)
producen efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos en un grado variable
a través debActividad AR. Tanto NE como el sintéticoa1La fenilefrina agonista
de AR (PHEN) produce principalmente efectos vasoconstrictores, mientras
quebLos efectos AR dominan el perfil hemodinámico de DOPA y EPI,
aumentando HR, SV y CO.2La norepinefrina tiene una acción relativamente
débilbAR actividad, pero puede tener efectos inotrópicos y cronotrópicos
directos a través debEstimulación AR a dosis más altas.2,39Los efectos de la
NE sobre la FC y el GC dependen de la fisiología cardíaca subyacente y
pueden ser impulsados en mayor medida por los efectos vasculares sobre
Jentzer y Hollenberg 847

Tabla 2.Ensayos aleatorios de resultados de vasopresores en pacientes con shock.a

Estudio, Año Población Comparación Efecto sobre la mortalidad Eventos adversos

GATOS, 200749 Shock séptico PAIþplacebo frente a NEþDOB EPI Ninguna diferencia Ninguna diferencia
GATO, 200850 Choque no seleccionado frente a NE Ninguna diferencia Mayor con EPI
VAST, 200852 Choque séptico con vasopresores VASO contra NE Ninguna diferencia Menos AKI con VASO
SOAP-II, 201053 Choque no seleccionado DOPA contra NE Ninguna diferencia Mayor con DOPA
DESVANECER, 201654 Choque séptico sin vasopresores VASO contra NE Ninguna diferencia Menos RRT con VASO
VANCS, 201755 Vasoplejía de postaliotomía VASO contra NE Ninguna diferencia Menos con VASO
ATHOS-3, 201756 Choque vasodilatador con vasopresores en dosis altas AT-II frente a placebo Ninguna diferencia Menos con AT-II
SEPSIS-ACT, Choque séptico con vasopresores Selepresina vs placebo Ninguna diferencia Ninguna diferencia
201957

Abreviaturas: LRA, lesión renal aguda; AT-II, angiotensina-II; ATHOS-3, angiotensina II para el tratamiento del shock-3 de alto rendimiento; DOB, dobutamina; DOPA, dopamina; EPI,
epinefrina; NE, norepinefrina; TRS, terapia de reemplazo renal; SEPSIS-ACT, programa de evaluación de selepresina para ensayo clínico adaptativo al shock inducido por sepsis; SOAP-
II, ocurrencia de sepsis en pacientes con enfermedades agudas-II; VASO, vasopresina; ensayo VASST, vasopresina y shock séptico; VANISH, vasopresina vs norepinefrina como terapia
inicial en shock séptico; VANCS, vasopresina versus norepinefrina en pacientes con shock vasopléjico después de cirugía cardíaca.
aSolo se incluyen los estudios con >100 pacientes adultos y la mortalidad como criterio de valoración.

volumen efectivo de sangre circulante que por efectos inotrópicos
cardíacos directos: la NE puede aumentar el GC al aumentar el retorno
venoso si el corazón responde a la precarga, o puede disminuir el GC al
aumentar la poscarga.40No obstante, los efectos cardíacos directos deb
La estimulación AR puede contribuir a los efectos hemodinámicos y la
toxicidad de la NE en dosis más altas.2La fenilefrina aumenta la RVS sin
efectos inotrópicos, y esto puede reducir la FC y el GC, lo que conduce a
una menor eficacia para elevar la PAM.2
DOPA en dosis bajas (hasta 5metrog/kg/min) aumenta el flujo sanguíneo
renal y la filtración glomerular a través de los efectos hemodinámicos
intrarrenales, pero el aumento de la producción de orina con dosis bajas de
DOPA está mediado predominantemente por el aumento de CO y MAP.2,41
Los pacientes críticamente enfermos a menudo no responden a los efectos
renales de la DOPA, y la DOPA en “dosis renal” ha fallado consistentemente
en mejorar los resultados renales a pesar de que potencialmente aumenta la
producción de orina.41,42La DOPA en dosis bajas rara vez aumenta la diuresis
o mejora la función renal en pacientes con IC, excepto en algunos pacientes
con disfunción sistólica que responden a sus efectos inotrópicos.43-46Los
efectos de la DOPA en el pico de CO en el rango de dosis intermedia (5-10
metrog/kg/min), y la vasoconstricción predomina a dosis altas de DOPA (>10
metrog/kg/min), lo que conduce a un aumento de MAP sin aumentar más el
CO.2,39Los datos limitados sugieren efectos dependientes de la dosis
similares de EPI en comparación con DOPA (a dosis 100 veces más bajas),
potencialmente con menos taquicardia.2La elección de una catecolamina
basándose únicamente en los efectos hemodinámicos globales ignora los
posibles efectos intrarrenales y mesentéricos de estos fármacos, que
pueden ser importantes en algunos pacientes pero que no se han
relacionado de manera concluyente con los resultados clínicos.47,48
shock cardiogénico, quizás debido al aumento de la frecuencia cardíaca y el
consumo de oxígeno.58,59En general, estos datos respaldan el uso de NE
sobre EPI como vasopresor de primera línea. Usamos EPI clínicamente a
dosis bajas (hasta 0.1metrog/kg/min) como un inotrópico que puede no
producir hipotensión vasodilatadora (particularmente en estados de shock
mixto o después de un bypass cardiopulmonar) y en dosis más altas (>0.1
metrog/kg/min) como vasopresor de segunda línea para el shock severo que
no responde adecuadamente a la NE.
Los estudios que comparan DOPA con NE en poblaciones amplias
con shock han favorecido a la NE, con una incidencia de arritmias
marcadamente menor en comparación con DOPA (Tabla 2).53,60Los
metanálisis informaron una mayor mortalidad en pacientes con shock
séptico o cardiogénico que recibieron DOPA.60,61Muchos pacientes con
shock grave no logran cumplir los objetivos de MAP con DOPA solo,
probablemente porque su mecanismo de acción indirecto se basa en la
liberación de NE de las terminaciones nerviosas adrenérgicas, que
pueden agotarse.47,53,62Por estas razones, no creemos que la DOPA
desempeñe un papel como vasopresor en ninguna población común de
pacientes, y no usamos habitualmente dosis de DOPA >10metrog/kg/
min. Los efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos de dosis bajas a
intermedias de DOPA de hasta 5 a 10metrog/kg/min puede ser útil para
pacientes seleccionados.
Los estudios aleatorizados que comparan NE y PHEN en estado de
shock no han tenido suficiente poder para examinar la mortalidad y
han informado efectos hemodinámicos generales variables.63-65En
general, se espera que la FC y el CO sean más altos con NE, pero la
resistencia vascular pulmonar es más alta con PHEN, lo que aumenta la
poscarga ventricular derecha.63-66Debido a los datos de resultados
limitados y los posibles efectos nocivos en el ventrículo derecho,
creemos que PHEN no es un vasopresor de primera línea para
pacientes con shock. Un nicho de uso importante para PHEN es en
pacientes con proarritmia resultante de NE, ya que PHEN no tiene

Ensayos aleatorizados de vasopresores de catecolaminas efectos proarrítmicos.bEfectos AR.

En comparación con la NE en pacientes con shock séptico, la EPI se

asocia con una mortalidad similar a pesar de una mayor incidencia
de taquicardia, arritmias, acidosis láctica e hiperglucemia (tabla 2).
49-51A pesar del aumento de CO, EPI se asocia con peores
resultados clínicos en comparación con NE en pacientes con
Vasopresores no catecolaminérgicos
La vasopresina (VASO) y la angiotensina-II (AT-II) actúan sobre sus
receptores endógenos para producir vasoconstricción sin
848
efectos inotrópicos significativos, que producen efectos
hemodinámicos similares a los de la PHEN, incluida una reducción de la
FC y el GC. Los pacientes con shock grave pueden tener deficiencias
absolutas o relativas en la producción endógena de VASO debido al
agotamiento de las reservas de VASO en la hipófisis posterior, y esto
puede causar alteraciones vasculares. a1Capacidad de respuesta AR y
vasoplejía, lo que conduce a peores resultados y shock refractario.8,27,28
La infusión de dosis bajas de VASO "fisiológicas" (0,03-0,04 U/min)
puede mejorar la respuesta de MAP y vasopresores, lo que permite una
reducción significativa de las catecolaminas en aproximadamente la
mitad de los pacientes con sepsis.52La adición de VASO en pacientes
con shock séptico que requerían vasopresores se asoció con menos
daño renal agudo (AKI) y una mortalidad no significativamente menor
en comparación con NE (particularmente cuando la dosis inicial de NE
fue <15metrog/min y entre los que reciben corticosteroides).52,67,68El
uso de VASO o NE como vasopresor inicial en el shock séptico
temprano no produjo una diferencia significativa en la mortalidad o los
resultados renales importantes (Tabla 2).54En general, el uso de VASO
en pacientes con shock séptico no reduce claramente la mortalidad y el
efecto potencial sobre el riesgo de LRA debe interpretarse con cautela;
cuando se usa VASO, la suspensión de VASO antes de NE puede
aumentar el riesgo de hipotensión recurrente y peores resultados en
pacientes que requieren dosis altas de NE.69-71En comparación con las
catecolaminas, VASO se asocia con un menor riesgo de arritmias,
particularmente fibrilación auricular.72Los pacientes con síndrome de
vasoplejía poscardiotomía que reciben VASO pueden tener tasas más
bajas de complicaciones posoperatorias (incluidas LRA y fibrilación
auricular) y una mortalidad similar.55,73Usamos dosis bajas de VASO
como agente adjunto para el shock vasodilatador cuando los pacientes
requieren dosis altas de NE (es decir, >0.2-0.3metrog/kg/min), existen
preocupaciones sobre taquicardia o arritmias emergentes del
tratamiento, o sobre vasoplejía posterior a la postiotomía. Aunque
VASO puede reducir el GC, el uso de VASO en el shock cardiogénico
vasodilatador refractario puede mejorar la PAM.74,75A pesar de los
beneficios teóricos sobre VASO, el V selectivo1aEl agonista R selepresina
no logró mejorar los resultados cuando se agregó a NE en pacientes
con shock séptico.57
Los pacientes críticamente enfermos pueden tener deficiencia de AT-II
debido a la pérdida de la función de la enzima convertidora de angiotensina
endotelial pulmonar, lo que resulta en vasoplejía y AKI debido a la reducción
del tono arteriolar glomerular eferente.28Dichos pacientes pueden tener una
respuesta muy sólida a dosis bajas de infusión de AT-II, lo que da como
resultado una retirada rápida de otros vasopresores y un pronóstico
favorable.76A diferencia de otros vasopresores, AT-II parece contraer las
arteriolas postcapilares, mejorando potencialmente la perfusión tisular y
preservando la filtración glomerular.28La infusión de angiotensina-II puede
aumentar de forma segura y eficaz la PAM y reducir los requisitos de
vasopresores en aproximadamente el 70 % de los pacientes con shock
vasodilatador grave que requieren >0,2metrog/kg/min NE equivalente, con
una mortalidad no significativamente menor que el placebo.56Los pacientes
con LRA que requirieron terapia de reemplazo renal (TRR) que recibieron AT-
II tuvieron una mortalidad significativamente menor y mayores tasas de
liberación de la TRR.77Estos datos respaldan el uso potencial de la infusión
de AT-II para pacientes con shock vasodilatador severo (especialmente
aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda o AKI que requieren
TRS) que no responden bien a
Revista de Medicina de Cuidados Intensivos 36(8)
terapia inicial, siempre que el CO sea adecuado. Tanto VASO como AT-II
tienen costos de medicamentos asociados más altos que los vasopresores
de catecolaminas, aunque los análisis de costo-efectividad deben tener en
cuenta otros factores relevantes.78
inodilatadores
Los fármacos inotrópicos que producen efectos vasodilatadores se
denominan “inodilatadores” (Tabla 1). Estos incluyen dobutamina
(DOB), milrinona (MIL) y levosimendan (LEVO), que no está disponible
en los Estados Unidos.2La dobutamina es un directobAgonista AR, con
fuerteb1AR y más débil, dependiente de la dosisb2RA ya1Agonismo AR.
Al igual que con otros fuertesbAgonistas AR, DOB aumenta
significativamente la FC, lo que puede impulsar el efecto CO y puede
desencadenar taquifilaxia debido a la regulación negativa debAR.2,39La
milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa (PDE)-3, que aumenta
los niveles de AMPc citosólico y produce potencialmente una sinergia
conbagonistas de AR; Los inhibidores de la PDE-3 aumentan la FC
menos que los directosbagonistas AR y pueden seguir siendo efectivos
duranteb-bloqueo.79,80Levosimendán es un inhibidor de PDE-3 que
sensibiliza los miofilamentos al calcio y tiene efectos hemodinámicos
similares a MIL, pero puede aumentar el CO más que DOB o MIL.81
Todos los inodilatadores producen vasodilatación a través de aumentos en
el AMPc de los miocitos vasculares, aunque ela1Los efectos agonistas de AR
de DOB antagonizan este efecto.2Los efectos de los inodilatadores sobre la
PAM dependen del estado hemodinámico basal y de su farmacología. En
pacientes con RVS relativamente baja, todos los inodilatadores pueden
producir hipotensión vasodilatadora; la hipotensión por inodilatadores es
menos común en pacientes con GC bajo y RVS alta, y DOB puede aumentar
la PAM, mientras que los inhibidores de la PDE-3 normalmente no lo hacen.
La vasoconstricción periférica producida por DOPA y EPI limita su aumento
máximo de CO y aumenta las presiones de llenado cardíaco, pero también
puede limitar las disminuciones de PAM.
La dobutamina se elimina rápidamente en el torrente sanguíneo,
logrando efectos de estado estacionario en minutos. Tanto MIL como
LEVO tienen una vida media y una depuración renal más prolongadas,
lo que lleva a un inicio tardío de los efectos del estado estacionario y un
riesgo de acumulación e hipotensión prolongada en pacientes con
disfunción renal.2En comparación con DOPA, DOB aumenta el CO y
reduce más las presiones de llenado cardíaco, con menos aumento de
MAP; la combinación de ambos fármacos a dosis moderadas puede
producir un efecto hemodinámico mayor que cualquiera de los
fármacos a dosis altas.2,82,83La dobutamina produce una FC más alta y
un efecto inotrópico más fuerte que la MIL, mientras que la MIL se
asocia con una mayor vasodilatación que conduce a una PAM más baja
y presiones de llenado más bajas.84-86La combinación de dosis bajas de
MIL más DOPA o EPI puede producir efectos inotrópicos sinérgicos con
un efecto relativamente neutro sobre MAP.79
El uso de dosis DOB > 10metrog/kg/min pueden empeorar la
taquicardia sin aumentar el GC; del mismo modo, dosis de MIL > 0,5
metrog/kg/min o el uso de una dosis de carga a menudo produce
hipotensión problemática.87Ningún ensayo aleatorizado a gran escala
ha comparado los resultados clínicos entre los inotrópicos, mientras
que los estudios observacionales sugieren resultados similares entre
los pacientes con IC que reciben DOB o MIL.88,89Tanto DOB como MIL
parecen aumentar los eventos adversos (incluida la mortalidad) cuando
Jentzer y Hollenberg
comparado con placebo; los efectos nocivos de los fármacos inotrópicos
probablemente sean mayores en pacientes con miocardiopatía isquémica.90-
92Levosimendán no parece mejorar la mortalidad en comparación con
el placebo; se ha sugerido un posible beneficio de supervivencia en
comparación con DOB, sin una reducción definitiva de las arritmias.81,93
Los datos también son contradictorios con respecto a la capacidad de
LEVO para mejorar los resultados clínicos en el síndrome de bajo gasto
de cardiotomía, a pesar de los efectos hemodinámicos favorables.94-96
Sugerencias para el uso de inotrópicos y
vasopresores en la práctica clínica
Cuándo usar inotrópicos y vasopresores
En pocas palabras, los inotrópicos y los vasopresores solo deben usarse
cuando el CO o MAP críticamente bajos comprometen la función del
órgano final, lo que representa un estado de shock potencialmente
mortal que no responde a terapias menos tóxicas. Estos fármacos
deben titularse a la dosis eficaz más baja sin intentar alcanzar
parámetros hemodinámicos suprafisiológicos. La restauración de la
perfusión del órgano terminal es el objetivo del tratamiento de choque,
comenzando con la restauración de un MAP adecuado para permitir
una perfusión suficiente del órgano terminal y la autorregulación del
flujo sanguíneo, seguido de asegurar un CO adecuado para permitir el
suministro de oxígeno tisular global y regional. Para la mayoría de los
pacientes, se requiere un MAP de al menos 65 mm Hg para asegurar
una perfusión adecuada del órgano final y prevenir resultados
adversos.18,97-99Sin embargo, los pacientes con presión arterial
crónicamente baja, en particular aquellos con insuficiencia hepática o
insuficiencia cardíaca crónica, pueden tolerar un objetivo de PAM más
bajo, como 60 mm Hg, en el marco de un shock vasodilatador. Un
estudio reciente demostró una exposición más baja a los vasopresores
y resultados clínicos similares cuando los pacientes de 65 años o más
con shock vasodilatador fueron tratados con un PAM objetivo de 60 a
65 mm Hg en comparación con la atención habitual.100
La hipoperfusión persistente de órganos y la evidencia objetiva de CO
bajo a pesar de la restauración de la euvolemia y la PAM adecuada
generalmente justifican la terapia inotrópica, ajustada a la dosis más baja
que normaliza la perfusión de órganos (Figura 2). Para los pacientes sin CO
críticamente bajo, no se ha demostrado que los inotrópicos reduzcan la
mortalidad en comparación con el placebo y pueden aumentar los eventos
adversos.81,90-92Para los pacientes con hipotensión e hipoperfusión de
órganos críticos (es decir, shock), el objetivo inicial del tratamiento es
restaurar la PAM, por lo general con un vasopresor. Cuando se indica un
inotrópico en el escenario de shock, DOB (hasta 10 metrog/kg/min) se
prefiere debido a su mayor aumento de CO y efectos más favorables sobre
las presiones de llenado cardíaco que DOPA o EPI, reconociendo que las
propiedades vasodilatadoras de DOB pueden conducir a hipotensión en
pacientes con RVS más baja. Para pacientes con GC bajo y presión arterial
conservada sin hipoperfusión orgánica crítica, se prefieren vasodilatadores
cuidadosamente dosificados; cuando un MAP bajo acompaña a un CO bajo,
por lo general se indica un inotrópico.101Cuando se indica un inotrópico para
pacientes con IC de bajo gasto sin hipotensión severa o
849
hipoperfusión de órganos críticos (es decir, sin shock), generalmente
preferimos MIL debido a su efecto más favorable sobre las presiones de
llenado cardíaco y la capacidad de instituir potencialmente dosis bajasb-
bloqueo después de la estabilización.80,84,86
Selección de fármacos inotrópicos y vasopresores individuales
La norepinefrina es un vasopresor de primera línea apropiado para la
mayoría de los pacientes con shock debido a un menor riesgo de eventos
adversos y una mortalidad potencialmente menor en comparación con otros
vasopresores de catecolaminas.2La evidencia actual no apoya el uso de
primera línea de vasopresores sin catecolaminas para la mayoría de los
pacientes; una excepción puede ser el uso de VASO en la vasoplejía de
postcardiotomía.55,73Para los pacientes con shock séptico, la NE sigue siendo
el vasopresor de primera línea, con EPI o dosis bajas de VASO agregados en
pacientes que no responden adecuadamente a la NE.51
Para los pacientes con shock cardiogénico debido a disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo, la NE ajustada para restaurar la PAM seguida de DOB
ajustada para restaurar el GC y la perfusión de órganos es una estrategia
razonable de primera línea con mayor eficacia que el uso de dosis altas de
EPI solas.16,58,59Usando una dosis baja de DOPA (hasta 10metrog/kg/min) o
EPI (hasta 0,1metrog/kg/min), por el contrario, suele ser menos eficaz para
aumentar el CO, puede empeorar la congestión pulmonar y, a menudo,
produce taquicardia que limita la dosis.82,83,102Cuando el CO es críticamente
bajo y la RVS es muy alta, la NE por sí sola puede ser relativamente ineficaz
para aumentar la PAM hasta que se aumente el CO con un inotrópico. Para
los pacientes con shock indiferenciado o mixto, la NE sigue siendo un
vasopresor de primera línea razonable debido a su perfil de toxicidad más
favorable. Los inodilatadores pueden empeorar la hipotensión en estados de
shock mixtos y EPI en dosis bajas (hasta 0,1metrog/kg/min) se puede utilizar
como inotrópico en su lugar.
Para los pacientes con shock cardiogénico por insuficiencia ventricular
derecha, los efectos sistémicos y pulmonares de los inotrópicos y
vasopresores pueden contribuir a su eficacia clínica. Todo a1Los agonistas de
AR pueden contraer los vasos pulmonares, lo que aumenta la poscarga del
ventrículo derecho; VASO puede ser menos propenso a este efecto y puede
ser preferible.103,104La milrinona puede proporcionar una reducción
beneficiosa de la poscarga del ventrículo derecho a costa de la
vasodilatación periférica que a menudo requiere la adición de VASO o DOPA
o EPI en dosis bajas.85,103,104Se requiere un enfoque de tratamiento
paradójico para los pacientes con shock debido a la obstrucción del tracto de
salida del ventrículo izquierdo: reanimación intensiva con líquidos, evitar
cualquier fármaco inotrópico y el uso de vasoconstrictores puros como
PHEN o VASO que pueden desencadenar una reducción beneficiosa de la FC.
Choque refractario (vasodilatador) Definición y
fisiopatología del shock refractario
El shock severo se caracteriza por la necesidad de dosis altas de
vasopresores y terapias adyuvantes—pacientes que requieren >0.2metrog/
kg/min Los NE tienen una alta tasa de mortalidad y se puede considerar que
tienen shock severo.8,52,56El shock refractario se caracteriza por hipotensión
persistente a pesar de las intervenciones estándar, lo que requiere terapias
de rescate. Aunque las definiciones de shock refractario difieren, los
pacientes que requieren >0,5metrog/kg/min NE equivalente a
850
Figura 2.Aproximación clínica a la selección de la terapia vasopresora e inotrópica en estado de shock.
mantienen una PAM adecuada tienen un riesgo muy alto de muerte y se
puede considerar que tienen shock refractario.8,9,56El shock refractario es
más comúnmente causado por vasodilatación severa debido a vasoplejía
inflamatoria, a menudo como resultado de sepsis; el shock cardiogénico
refractario es una entidad diferente, que requiere consideración de SQM. La
vasoplejía en el shock vasodilatador refractario es multifactorial y está
impulsada por la activación patológica descontrolada de las vías
vasodilatadoras que involucran NO, adenosina y Katp, además de la
regulación a la baja o el desacoplamiento dea1AR que conduce a una
alteración de la capacidad de respuesta vascular a las catecolaminas.8Los
contribuyentes reversibles incluyen hipovolemia oculta, procesos
patológicos secundarios, trastornos metabólicos como acidosis grave o
hipocalcemia ionizada y deficiencias absolutas o relativas de
corticosteroides, VASO o AT-II.
Tratamiento del shock severo y refractario
El momento ideal para intervenir es antes del desarrollo de shock refractario,
cuando se produce una espiral descendente de empeoramiento de la hipotensión.
Revista de Medicina de Cuidados Intensivos 36(8)
y se produce hipoperfusión tisular. Para pacientes que requieren >0.2 a
0.3metrog/kg/min NE a pesar de abordar los contribuyentes
reversibles, la adición de un segundo vasopresor es útil (Figura 3). La
dosis baja de VASO (0,03-0,04 U/min) se usa con mayor frecuencia, pero
la dosis baja de EPI (hasta 0,1metrog/kg/min) es razonable en pacientes
con HR, CO o SVO relativamente más bajos2.51Entre los pacientes con
sepsis, el uso de VASO como vasopresor de segunda línea puede estar
asociado con mejores resultados en comparación con otros agentes.78
Las dosis más altas de VASO (hasta 0,06-0,08 U/min) pueden aumentar
aún más la PAM, pero el perfil de efectos adversos es incierto.105,106
Cuando se agrega este vasopresor de segunda línea, se recomienda agregar
hidrocortisona en dosis de estrés (200 a 300 mg/día), que es el tratamiento
complementario mejor establecido para el shock séptico grave.51,107
La hidrocortisona en dosis de estrés es segura y eficaz para acelerar la
reversión del shock y reducir los requisitos generales de vasopresores y
no aumenta la mortalidad a pesar de los efectos adversos predecibles.
107En pacientes con shock refractario, se ha propuesto que el ácido
ascórbico en dosis altas puede mejorar los requerimientos de
vasopresores y la tiamina puede mejorar la depuración de lactato, pero
Jentzer y Hollenberg
Figura 3.Selección de fármacos vasopresores y terapias adyuvantes en función de la gravedad del shock. Adaptado de Jentzer et al.Pecho.2018.8
estudios recientes hasta ahora no han podido demostrar mejoras
en los requisitos de vasopresores o resultados clínicos con estos
agentes adyuvantes.108-113Si no se observa una respuesta rápida al
segundo vasopresor, se puede intentar una combinación de 3
fármacos. Preferimos un régimen que incluya NE, VASO y EPI; en
nuestra experiencia, la adición de PHEN o DOPA por lo general no
será efectiva para pacientes con shock severo.2,8,62
Para pacientes que requieren dosis significativas de NE a pesar de la
adición de un segundo vasopresor (típicamente VASO) y agentes
adyuvantes (como hidrocortisona), la infusión de AT-II (comenzando
con una dosis de 10-20 ng/kg/min) debe considerarse como la
vasopresor de tercera línea.8,56Se pueden esperar mejores resultados y
una tasa de respuesta más alta cuando se agrega AT-II antes de que los
pacientes requieran 0.5metrog/ kg/min NE o equivalente, así como en
pacientes con FRA que requieran TRS.56,77Para los pacientes con shock
séptico severo que requieren altas dosis de NE, la adición de VASO y AT-
II como vasopresores de segunda y tercera línea puede mejorar la
presión arterial, y se sugiere que los resultados son mejores cuando
estos agentes se inician antes de que los pacientes requieran altas
dosis de NE (>0.5metrog/kg/min).56,78La teoría es que las dosis más
bajas de múltiples agentes maximizan la eficacia y minimizan la
toxicidad, pero hay pocos o ningún estudio de alta calidad que examine
la seguridad, la eficacia y los resultados clínicos asociados con
diferentes combinaciones de 3 o más vasopresores. Aumentar la dosis
de NE hasta niveles muy altos (>1-2metrog/kg/min) puede aumentar la
PAM en pacientes seleccionados con shock refractario a pesar del
hallazgo esperado de que la mortalidad en dichos pacientes es alta.8,9,99
Se pueden considerar terapias de rescate para pacientes que permanecen
hipotensos a pesar de altas dosis de vasopresores y lo anterior.
851
medidas, pero no está claro si estos agentes son beneficiosos en comparación con
simplemente aumentar las dosis de vasopresores existentes. Dada la importancia
de la producción excesiva de NO como factor que contribuye a la vasoplejía, los
antagonistas del NO, como el azul de metileno y la hidroxicobalamina, pueden
aumentar de forma efectiva la PAM en algunos pacientes.114-116
Desafortunadamente, el uso de antagonistas del NO aumentó la mortalidad en
ensayos aleatorizados previos en shock séptico y no logró mejorar los resultados
en shock cardiogénico.117,118
Elevar el calcio ionizado a niveles suprafisiológicos mediante una
infusión de cloruro de calcio puede aumentar la PAM, pero la seguridad
de este enfoque sigue siendo incierta.8,119
Efectos adversos de los inotrópicos y vasopresores
Los vasopresores y los inotrópicos tienen una relación dosis-respuesta
curvilínea, y la mayor parte del efecto terapéutico ocurre en dosis
relativamente bajas y la toxicidad se acumula en dosis más altas sin
aumentos sustanciales en la eficacia.2Esto puede ser particularmente
prominente con los vasopresores de catecolaminas.39
Se observaron tasas más altas de eventos adversos cardiovasculares
cuando se apuntó a un MAP más alto usando dosis más altas de
vasopresores en pacientes con sepsis.97b-Los agonistas de los
receptores adrenérgicos producen efectos cardiovasculares nocivos
dependientes de la dosis, como taquicardia sinusal, taquiarritmias
(incluidas fibrilación auricular y arritmias ventriculares), isquemia
miocárdica y toxicidad directa de los miocitos cardíacos.39
ExcesivobLa estimulación AR probablemente explica los resultados
adversos observados con dosis altas de EPI y DOPA, especialmente en
pacientes con shock cardiogénico, y subraya nuestra
852
recomendación de evitar el uso de estos fármacos como
vasopresores.11,53,58El riesgo de proarritmia es alto con DOPA,
DOB y EPI (quizás peor con DOPA); moderado con MIL, LEVO y
NE; y mucho menor con VASO, PHEN y AT-II; es importante
destacar que el sustrato cardíaco subyacente modificará el
riesgo de arritmia, y los pacientes con cardiopatía isquémica y
shock cardiogénico tienen un mayor riesgo.2,49,52,53,56,58
Los inhibidores de la PDE-3 normalmente no producen una taquicardia
importante, pero son claramente proarrítmicos. Cualquier agente
inotrópico puede producir isquemia miocárdica al aumentar la FC y la
demanda miocárdica de oxígeno; la vasoconstricción coronaria puede
modular estos efectos, y DOB puede tener efectos más favorables
sobre el flujo sanguíneo miocárdico que otrosbAgonistas de AR.39,102
Todos los vasopresores pueden producir una vasoconstricción excesiva
en cualquier lecho vascular objetivo, lo que lleva a complicaciones como
isquemia coronaria, mesentérica o digital; la mayoría de los estudios
grandes no han mostrado diferencias sustanciales en las tasas de estos
eventos adversos isquémicos entre diferentes fármacos.39,49,50,52,53,56La
epinefrina puede producir efectos adversos metabólicos como
hiperglucemia y acidosis láctica por activación deb2AR, aunque no está claro
si estos efectos son abiertamente dañinos.50
Las catecolaminas pueden producir efectos no cardiovasculares dañinos,
incluida la promoción del crecimiento bacteriano al aumentar la
disponibilidad de hierro bacteriano, aumentar los niveles de citocinas
antiinflamatorias y producir efectos inmunosupresores al disminuir la
actividad y la supervivencia de las poblaciones de células inmunitarias.120
Justificación de la terapia vasopresora combinada
ahorradora de catecolaminas
Una dosis alta de un vasopresor individual puede producir una menor
eficacia y un efecto más adverso, que podría mitigarse agregando un
segundo fármaco con un mecanismo de acción complementario. La
prevención de los efectos adversos de la estimulación adrenérgica excesiva
es un importante mecanismo potencial por el cual los vasopresores sin
catecolaminas podrían producir un beneficio clínico. Aunque los estudios
con VASO no han demostrado consistentemente una mejora en la
mortalidad, hubo una clara disminución en las tasas de arritmias cardíacas.
69,72Las catecolaminas pueden producir una fuerte vasoconstricción
intrarrenal, y una reducción de este efecto mediante el uso de VASO podría
explicar los mejores resultados renales observados en algunos estudios.70,73
La ocurrencia general de eventos adversos fue menor con AT-II que con
placebo en el ensayo de angiotensina II para el tratamiento del choque de
alto rendimiento-3 (ATHOS-3), lo que sugiere que la reducción de los
requisitos de catecolaminas por parte de AT-II previno la toxicidad mediada
por catecolaminas.56,121El desarrollo de taquicardia grave persistente o
arritmias emergentes del tratamiento justifica la consideración de
vasopresores ahorradores de catecolaminas, pero aún se especula si se
deben agregar estos medicamentos temprano para prevenir tales efectos.
Conclusiones
Los objetivos finales de la terapia hemodinámica en estado de shock son
restaurar la perfusión tisular eficaz y normalizar el metabolismo celular. La
hemodinámica en los pacientes de la UCIC puede ser compleja,
Revista de Medicina de Cuidados Intensivos 36(8)
que involucra disfunción cardíaca derecha e izquierda e interacciones de
perturbación vascular y miocárdica. La fisiopatología de la disfunción
orgánica en el estado de shock también es compleja, y la restauración de la
estabilidad hemodinámica después de que se establece la insuficiencia
orgánica puede no ser adecuada para asegurar un buen resultado.
A pesar de esta complejidad, el uso de agentes vasoactivos para el
apoyo hemodinámico de pacientes con shock puede guiarse por un
enfoque subyacente que tenga en cuenta tanto la presión arterial como
la perfusión tisular al elegir las intervenciones terapéuticas. La eficacia
de la terapia hemodinámica debe evaluarse monitoreando una
combinación de parámetros clínicos y hemodinámicos y adaptando la
terapia vasoactiva según la respuesta clínica. Los puntos finales
específicos para la terapia pueden variar en diferentes escenarios
clínicos y en diferentes pacientes y pueden evolucionar con el tiempo a
medida que avanza el curso clínico. No obstante, la idea de que los
médicos deben definir objetivos y criterios de valoración específicos,
ajustar las terapias a esos criterios de valoración y evaluar los
resultados de sus intervenciones de forma continua sigue siendo un
principio fundamental.
Declaración de Conflicto de Intereses
El(los) autor(es) declaró(n) que no existe(n) ningún conflicto de interés potencial con
respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
Fondos
Los autores no recibieron apoyo financiero para la investigación,
autoría y/o publicación de este artículo.
identificación ORCID
Jacob C. Jentzer, MD, FACC, FAHA https://orcid.org/0000-0002-
6366-2859
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