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HISTORIA CLÍNICA PARA ADOLESCENTES

Ficha de identificación
Nombre del adolescente: Edad:
Sexo: Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento: Hospital en el que nació:
Escolaridad:
Nombre de la escuela:
Religión (practicante o no):
Domicilio particular:
Vive con:

Nombre del padre: Edad:

Escolaridad (últimos grados terminados): Ocupación:
Lugar de trabajo: Estado civil:
Religión (practicante o no):
Domicilio particular:

Nombre de la madre: Edad:

Escolaridad (últimos grados terminados): Ocupación:
Lugar de trabajo: Estado civil:
Religión (practicante o no):
Domicilio particular:

Fecha de inicio de tratamiento:

Número de sesiones a la semana:
Fuente de información:
Referido por:
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Nombre del entrevistador:

Motivo de consulta:
Manifiesto: Padres (madre y padre)
Manifiesto: Adolescente

Descripción física del adolescente:

Impresión que causa al entrevistador:

Evolución del problema

A partir de cuándo viene el problema y algunos antecedentes del mismo:

Historia familiar
a) Familiograma
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b) Descripción física y de relación con la familia (incluyendo tíos, abuelos o primos

significativos para el paciente)

Historia del Desarrollo Ficha de identificación

Concepción y embarazo:
Nacimiento Alimentación:
Sueño:
Entrenamiento de esfínteres:
Lenguaje Desarrollo motor:

Desarrollo psicosexual:

Historia escolar:

Historia de la salud:

Accidentes:
Desarrollo de la personalidad:
Patrones de juego:
Disciplina:
Relaciones interpersonales:
Eventos significativos: